第一篇：醫學實習生臨床思維的教與學

醫學實習生臨床思維的教與學

醫學生進入臨床實習，開始真正意義上的學以致用，邁出了從醫學生走向臨床醫師生涯的重要一步。這是一個嶄新的學習階段，豐富多彩既充滿著新鮮感和責任感，也具有挑戰性，會遇到些在校學習理論課時未曾有過的困難。如何使醫學生盡快適應臨床實習，融入臨床醫療實踐，由此印證、加深和鞏固其在課堂上所學的理論知識，并使之轉為自己真正掌握了的臨床技能？這就需要一些新的學習方法和理念，尤其是臨床思維能力的訓練，首先是思維模式的轉變。由順向思維向橫向思維、逆向思維轉變

眾所周知，醫學生在大學前四年的理論課學習中，已逐步適應并習慣了單一主題由上至下的學習模式。以闌尾炎為例，先了解闌尾炎的病理解剖，再敘述其臨床表現，最后講診斷和治療。這對醫學生了解掌握知識的完整性、準確性是很有幫助的。但另一方面，卻往往忽略了知識學習間的比較性、聯系性，容易孤立、片面地看待某一疾病而割裂了與之癥狀有共同性、差異性的其他病癥間的聯系比較。由此，如考試問闌尾炎典型的臨床表現是什么？恐怕無人答不出為“轉移性右下腹痛”的。但反之“轉移性右下腹痛”是否只見于闌尾炎？還有哪些疾病也具有“轉移性右下腹痛”的臨床表現？其與闌尾炎的鑒別要點是什么？答案就未必盡如人意了。而在臨床醫療實踐中，醫學生只能根據病人所呈現的癥狀、體征進行分析判斷，決無現成的答案去對號入座。這就要求醫學生對知識的掌握不僅要有深度，還要有廣度，在深刻理解的基礎上，具有良好的橫向和逆向思維的能力。還以闌尾炎為例，先由轉移性右下腹痛的機理講起：壁層腹膜受軀體神經支配，其疼痛為定位精確的銳痛；內臟器官受內臟神經支配，具有疼痛定位性差、一點受刺激其所支配的范圍全面反應、對牽拉敏感等網狀神經系統（在人體內只存于內臟器官中）的特點。當炎癥局限在闌尾粘膜層、肌層和臟層時，其刺激內臟神經產生定位說不清的臍周或上腹部鈍痛；炎癥侵及闌尾臟層腹膜時還可出現右下腹壓痛，這是壓右下腹時壁層腹膜與發炎的闌尾臟層接觸受刺激所致；當炎癥波及壁層腹膜時則出現局限性腹膜炎，表現為右下腹固定性疼痛；因機體對傷害性刺激常反射性的肌肉收縮，而壓右下腹時對炎癥腹膜的刺激遠沒有松手時伴隨腹壁復位所產生的持續震動對炎癥腹膜的刺激強烈，故此時右下腹的反跳痛常比壓痛更為劇烈并伴肌緊張。這就是“轉移性右下腹痛”的全過程，同時也很容易理解為什么闌尾炎常伴有胃腸道的激惹癥狀如惡心、嘔吐。隨著發炎的闌尾指向不同，還可以有不同的臨床表現，如指向后腹膜出現腰大肌刺激癥狀，指向膀胱則出現膀胱刺激癥狀，指向右上腹則癥狀類似膽囊炎。不難看出，闌尾炎不一定有轉移性右下腹痛，而有轉移性右下腹痛也不一定是闌尾炎，任何腹腔內的病變只要最后波及或刺激到了右下腹壁層腹膜，都能出現轉移性右下腹痛，如胃后壁穿孔、克隆氏病、腸穿孔等，而將宮外孕誤診為闌尾炎臨床上更是屢見不鮮。因此，臨床實習教學一定要根據這一醫療實踐的特點，適應臨床需要，深入淺出地幫助醫學生從具體病例入手，理論聯系實際，全面了解掌握疾病相關癥狀的多樣性、相似性和可比較性，由順向思維向橫向思維、逆向思維轉變，完成課堂教學向臨床實習教學的過渡。堅持由點及面，由面及點邏輯思維，摒棄先入為主，以點代面思維模式

醫學生臨床診治病人，常缺乏主動思維，往往根據自己的第一印象或患者說什么病、老師說

什么病就照單全收做出診斷。但為什么是這一診斷？還有哪些癥狀、體征不支持該診斷？要確定或否定該診斷還需要行哪些進一步檢查？這就要求醫學生的臨床思維不僅應由順向思維向橫向思維、逆向思維轉變，還應培養訓練思維分析的能力，具體表現為由點及面，由面及點的邏輯思維方法。有這樣一道醫學生畢業考題：闌尾炎術后七天，弛張高熱，血象高，心率快，伴有粘液便，查體病人右下腹壓痛，未觸及包塊。問① 診斷；② 確診方法。決大多數的答案為闌尾周圍膿腫或闌尾殘端瘺及切口感染，亦有答敗血癥、菌痢等。確診方法更是五花八門，CT、B超、X線應有盡有。這說明同學們只會簡單地對號入座，想當然地“猜謎壓寶”，而在臨床醫療中如真這樣做，則后果實在堪憂。正確的思維過程應是這樣的：弛張高熱、心率快、血象高為感染的中毒征象，感染源在何處？會不會是中毒性菌??？臨床診斷學有一重要原則：盡可能地用一元論即同一疾病來解釋問題。聯系病史為闌尾炎術后七天，出現感染中毒征象應有其原發病灶，故感染可能與闌尾炎的術后并發癥有關，如無新的明確證據，而闌尾炎的術后并發癥又能解釋粘液便癥狀時，則暫不考慮菌痢。闌尾炎有哪些常見的感染性術后并發癥？① 切口感染；② 闌尾周圍膿腫和闌尾殘端瘺；③ 腸系膜間膿腫；④ 肝膿腫；⑤ 膈下膿腫；⑥ 盆腔膿腫。考題所給的條件“右下腹壓痛”無意義，闌尾炎術后切口處肯定有壓痛，關鍵的是“未觸及包塊”，則將前三項可能的診斷予以排除了。炎癥的局部表現為紅腫熱痛，即使是腹腔深處的感染，如闌尾周圍膿腫或腸系膜間膿腫，因其周圍大網膜或其他炎性增生肉芽的包裹，亦應能在體表觸到包塊。會不會是肝膿腫或膈下膿腫？考題未告知有肝區壓痛和呼吸受限等征象，應可暫予以除外。盆腔膿腫能否排除？水往低處流，闌尾炎的炎性滲出液可向下流入膀胱直腸凹或子宮直腸凹，形成炎性肉芽腫亦即盆腔膿腫。聯系考題描述的“伴有粘液便”可能為炎癥波及直腸所引起的直腸刺激征，故盆腔膿腫不能排除。排除不了即為可能診斷。確診應行肛門指檢，因如存在盆腔膿腫，通過肛門指檢一定能在直腸前觸及炎性包塊，理由同前。通過上述分析，可以看出該考題考得是醫學生的臨床思維分析能力，亦即由點及面，由面及點的邏輯思維方法，具體可表述為① 根據得到的條件列出可能的診斷，考慮到疾病癥狀的多樣性和相似性，可能的診斷也許有多個；② 由得到的條件列出各個可能診斷的支持點和不支持點，并決定還需行哪些進一步的補充檢查；③ 運用排除法，逐一比較、印證這些異同點，刪去條件不支持的診斷；④ 根據這些條件最后不能除外的診斷即為正確答案。臨床帶教老師應經常給醫學生講解類似的病例，堅持形象化教學，提高醫學生的臨床思維分析能力。鼓勵帶著問題學，學以致用的思維原則

理論聯系實際，這是最好的教學方法之一。臨床實習的目的，就是要通過接觸病人，印證醫學生在課堂上所學的理論知識，并在接觸病人的過程中，帶著所面臨的具體問題隨時復習，以將這些理論知識進一步加深和鞏固，使之轉為自己真正掌握了的臨床技能。但在醫學生臨床實習帶教中，卻經常發現醫學生們熱衷于坐在辦公室看書，很少主動下病房問病史查病人，或實習著腦外科，卻看著教科書有關普外科的章節，實習著普外科，卻又看著其他學科的內容，甚至還看著外語、計算機書，這種實習方式是很難令人恭維的，實際上也不可能獲得好的實習效果。這不是說其他學科不重要，對學有余力的同學更無可厚非，但實際上大多數人這樣做的是無用功，所學知識因無實際需求的壓力，不能反復強化，轉瞬即成為過眼煙云拋卻腦后。在信息時代，知識爆炸的社會，學無止盡，書是看不完的。如無好的學習方法，不能充分運用形象思維、聯想思維和邏輯思維進行教與學，是很難在腦海中形成記憶亮點的。而帶著問題學，學以致用，正是主動記憶行之有效的方法，也是進行形象思維、聯想思維、邏輯思維的源泉和載體。臨床帶教老師應有意識地鼓勵醫學生們帶著問題學，學以致用，也望醫學生們珍惜寶貴的實習光陰，善于在實習中發現問題，提出問題。如該患者罹患何病？

其癥狀體征有何特點？教科書對該病是如何描述的？其所講與該患者的病情發展有何異同？能否解釋患者現有的癥狀體征？是否有別的診斷可能？等等，然后再回到書中找答案。通過學以致用，學得扎實，記得深刻，并能切合臨床實際解決問題，何樂而不為？

目前在醫學生的臨床實習中，臨床思維的教學還存在著諸多問題。本文擬通過上述討論供同道們商榷，希望引起教與學各方的關注。目的在于訓練醫學生，使其具有良好的臨床思維觀，在臨床實習中能腳踏實地，自信自如，避免事倍功半，緣木求魚，從而在走向臨床醫師生涯的道路上，邁出堅實的一步。

第二篇：醫學實習生

實習醫學生

-------------------------實習之前，你需要知道---無論在那一個科室實習都要銘記:

1、眼明：在實習期間要想真正地學習到基礎臨床知識或經驗，必須把自己的眼睛擦亮，認真觀察指導老師的言行，舉止。

2、手快：主動幫助指導醫師干好自己力所能及的一切事務。記錄好一些好的經驗筆記。

3、心靈：把看到、聽到的臨床經驗銘記在心里，反復琢磨推敲，轉化為自己的經驗。

4、勤問：遇到不明白的問題要勤問指導醫師，及時化解，及時消化。實習的時候所備的參考書：

1.實習醫生手冊。是一本指導臨床的較好的參考書。從里面你可以很快知道如何開醫囑，如何開化驗單等，盡量走在前面，避免一些帶教老師認為應該掌握而在學校又沒有機會學到的東西事先掌握。

2.化驗單正常值參考手冊。這是一本很有用的手冊，因為我們剛上臨床，很多化驗單我們可能都沒見過，很多疾病應該開些什么化驗單我們也不知道。該手冊可以幫助你解決這方面的問題

3.就是根據你的專業來選擇參考書

作為一名老師我想給你們大四的學生提幾點意見：

1、大四期間一定要認真學習諸如：內科、外科、婦科、兒科、診斷學、影像學等臨床基礎學科，為將來的臨床工作打下扎實的理論基礎。

2、在見習過程中注意理論聯系實踐，例如遇見一個病例不能單單滿足于從其臨床表現作出正確診斷，還應該深層的考慮其例如在病理、生理等方面機體所出現的變化，做到知其然、知其所以然。這樣可以起到對以前的基礎知識查缺補漏的作用。對見習學生的綜合素質的提高起到關鍵的作用推動作用。

3、不要盲目的自己去臨床實習。因為實習階段的醫學生在臨床上能做的工作都是非常簡單的基本操作。即使是非正規醫學院校畢業的人經過1個月左右的培訓一樣可以做的很好。畢竟對于實習學生來講是需要理論來指導實踐的。過早過多的去臨床實習一定會耽誤大家的基礎理論實習。為什么學校會安排一年的實習期而不是兩年呢？一定是會有他的道理的。我們院就有很多這樣的例子。很多男同學在大四期間就跟隨臨床老師做一些手術、處理病人，這些工作都完成的非常出色深得臨床老師的喜愛。這樣他們就覺得飄飄然認為自己已經是個合格的醫生了，于是忽視理論學習，頭腦空空，到頭來畢業考試都無法通過。你能說他們是一個合格的醫學生嗎？病人會放心的給他們醫治嗎？所以理論知識的學習無論什么時候一定要擺在首位。這是一個優秀醫生成長的必經之路。-------------------以下舉例分科室介紹------------------兒科：

1、好好寫病歷，寫好每一份病歷和病程記錄，絕對有好處！

2、仔細掌握好小兒體格檢查的方法，因為兒童是個特殊的群體，與成人有比較大的差別。

3、學好兒童保健學

4、多看看醫囑，掌握兒童用藥的劑量特點

5、出科時至少要懂得兒童常見多發病的診治，如肺炎，腹瀉等。列舉幾個兒科常見多發病以及重要病理生理，建議掌握。1.小兒血象四六交叉規律 2.小兒體重升高計算公式

3.一周以內小兒生長發育監測（判斷有無發育落后，對早期發現腦癱，智障有意義）4.各階段正常呼吸心率心界大小以及各種原始反射何時消失（不消失或又重現者為異常）5.液體療法

6.新生兒黃疸病生（十分重要）7.佝僂病

8.HIE，NEC，硬腫癥 9.21綜合癥 10.風濕紫癜

11.各種出疹疾病傳染?。ㄒ夷X，腮腺炎，水痘，傳單，百日咳麻疹是重點0 12.各種病原體肺炎 13.病毒性心肌炎 14.腎炎腎病

15.化腦病腦瑞氏綜合癥 16.感染性過敏性休克 17.營養性貧血

另外對于血液內分泌我很不擅長，覺得難，如果你感興趣就鉆，不感興趣建議把有限的實習時間放到其他方面，這兩項在實習內科時再好好學習

普外科：

1、上班后跟著老師查完房，開完各種單子后有時間一定到門診多看看，幫助住院的病人辦手續，這樣一是讓病人對你產生好感，二是可以把病人安排在自己帶教老師的組里，然后要盡快的把病例寫出來，這樣的話你的老師很可能會帶你做手術。

2、千萬要和手術室的護士搞好關系，多幫他們干點活，這樣你觀察手術的機會就會大很多。

3、勤練習外科的各種基本功。

骨科：

進科前應該做個準備：夯實自己的基礎，如骨科的一些基本概念、骨科的查體、骨與肌肉的局部解剖、骨科常見多發病的診斷和鑒別診斷等等。進科后應該 A多動腦、B多動手（換藥、檢查病人、練習寫病程記錄、在筆記上記錄歸納一個病人的病程和多個同樣疾病病人的異同點－如腰間盤突出病人術后恢復情況、盡可能爭取多上手術臺、多做手法復位、石膏固定和小縫合……）、C多動口（問問題、問病史、和大家討論問題）、D多看（別人的操作、專業書）、E少說醫學以外的話、F少公開評價病人療效－－與同學老師的討論除外、G少向病人和家屬解釋病情、H少提過于簡單的問題－能在書上找到答案的問題不要提

腎內科： 1腿要勤，多跑 2嘴要乖，多問 3眼要快，多做 4手要動，多寫

影像：

1.就是多看，所謂熟能生巧。

在影像科實習的時候。可以每天晚上或者休息時間。

看所在醫院的片庫看以前的片子。先自己下診斷。然后看老師在申請單背后的復寫。看看老師是下什么診斷。一天能看個100--200張片子更好。

其實影像學是很抽象的東西。經驗很重要。。理論知識是很重要。重要的是多做。多看。

2.是要多結合臨床。臨床知識很重要。為什么現在的影像學醫生都是要先讀臨床以后再讀影像學呢。就是這個道理。。結合了臨床。。影像學就不抽象啦。。要學會想象。比如你在看一張骨折的片子的時候。你從正側位上必須能想象到它的三唯立體是怎么樣的

第三篇：醫學實習生必須牢記的臨床數據

醫學實習學生必須牢記的臨床數據正常心率：每分鐘75次

健康成年人安靜狀態下，心率平均為每分鐘75次。正常范圍為每分鐘60-100次。成人安靜時心率超過100次/分鐘，為心動過速；低于60次/分鐘者，為心動過緩。心率可因年齡、性別及其他因素而變化，比如體溫每升高1℃，心率可加快12-20次/分鐘，女性心率比男性心率稍快，運動員的心率較慢，可低于每分鐘60次等。正常體溫：36.3℃-37.2℃（口測法）

臨床上通常用口腔溫度、直腸溫度和腋窩溫度來代表體溫。口測法（舌下含5分鐘）正常值為36.3℃-37.2℃；腋測法（腋下夾緊5分鐘）為36℃-37℃;肛測法（表頭涂潤滑劑，插入肛門5分鐘）為36.5℃-37.7℃。在一晝夜中，人體體溫呈周期性波動，一般清晨2-6時最低，下午13-18時最高，但波動幅度一般不超過1℃。只要體溫不超過37.3℃，就算正常。

3.血紅蛋白（HbB）：成年男性（120-160克/升），成年女性（110-150克/升）

臨床上以血紅蛋白值佐為判斷貧血的依據。正常成人血紅蛋白值90-110克/升屬輕度貧血；60-90克/升屬中度貧血；30-60克/升屬重度貧血。

貧血原因或類型不同，治療方法迥異一旦發現貧血，應去醫院就診，在明確了貧血原因（原發性還是繼發性）和類型（缺鐵性還是巨幼細胞性）之后，再行針對性治療切莫自行購買補血保健品，以免延誤病情。

4.白細胞計數（WBC）：4-10*（10的9次方）個/升

白細胞計數大于10*（10的9次方）個/升稱白細胞增多，小于4*（10的9次方）個/升稱白細胞減少。一般地說，急性細菌感染或炎癥時，白細胞可升高；病毒感染時，白細胞會降低。感冒、發熱可由病毒感染引起，也可由細菌感染引起，為明確病因，指導臨床用藥，醫生通常會讓你去查一個血常規。

5.血小板計數（PLT）：100-300*（10的9次方）個/升

血小板有維護血管壁完整性的功能。當血小板數減少到50*（10的9次方）個/升以下時，特別是低至30*（10的9次方）個/升時，就有可能導致出血，皮膚上可出現瘀點瘀斑。血小板不低皮膚上也常出現“烏青塊”者不必過分緊張，因為除了血小板因素外，血管壁因素，凝血因素，以及一些生理性因素都會導致“烏青塊”的發生，可去血液科就診，明確原因。6 尿量：1000-2000毫升/24小時

24小時尿量>2500毫升為多尿。生理性多尿見于飲水過多或應用利尿藥后。病理性多尿見于糖尿病、尿崩癥，腎小管疾病等。

24小時尿量＜400毫升為少尿，多見于飲水過少脫水腎功能不全等。

24小時尿量＜100毫升為無尿，多見于腎功能衰竭休克等嚴重疾病。

如果感覺自己最近尿量明顯增多，特別容易口渴，應去醫院檢查，排除自己是否有糖尿病或腎小管疾病若發現自己最近飲水不少，但尿量偏少，身上還有點腫，更應及時檢查，排除腎臟疾患。

7.血壓值：正常的血壓范圍是收縮壓在90-140mmHg(12.0-18.7kpa)之間，舒張壓在60-90mmHg(8.0-12.0kpa)之間

高于這個范圍就可能是高血壓或臨界高血壓，低于這個范圍就可能是低血壓。在安靜未用抗高血壓藥的情況下測量血壓，至少三次發現收縮壓140毫米汞柱和（或）舒張壓90毫米汞柱，可診斷為高血壓。收縮壓≥140毫米汞柱，但舒張壓<90毫米汞柱，稱為單純收縮期高血壓。

不過，最新高血壓標準對收縮壓介于一百二十至一百三十九毫米汞柱，或舒張壓介于八十至八十九毫米汞柱的民眾，已被視為可能發展高血壓的高危險群。

高血壓是心腦血管疾病的重要危險因素，高血壓患者應在醫生指導下應用降壓藥物把血

壓控制在正常范圍，有糖尿病、腎病者，最好將血壓控制在130/80毫米汞柱以下。

8.糖尿病診斷標準：空腹血糖>7.0毫摩/升，和（或）餐后2小時血糖>11.1毫摩/升

如果符合上述標準，則已是糖尿病患者，應當在醫生指導下進行降糖治療，千萬不要因為糖尿病“沒什么感覺”而拒絕治療。血糖如果不好好控制，全身各器官都會受累。

9.糖尿病排除標準：空腹血糖>6.1毫摩/升，和（或）餐后2小時血糖>7.8毫摩/升

10.糖尿病前期診斷標準：6.1毫摩/升11.1毫摩/升

如果血糖值高于正常，但還未達到糖尿病的診斷標準，說明正處于糖尿病前期，如不提高警惕，不積極干預，很快會發展為糖尿病。

11.糖尿病預警信號：空腹血糖>5.6毫摩/升

當空腹血糖超過該標準時，糖尿病的發病率會顯著增加，缺血性心臟病等心血管時間及糖尿病視網膜病變的發生率明顯增加。

空腹血糖>5.6毫摩/升者應盡快去醫院查一次糖耐量試驗（OGTT），以確定是否有餐后血糖升高因為在糖尿病早期或糖耐量受損階段，空腹血糖可完全正常。

12.糖化血紅蛋白正常值≤6.5%

糖化血紅蛋白是紅細胞內的血紅蛋白與葡萄糖結合的產物，能反映采血前三個月的年個斤微億血糖水平，是目前反映血糖控制好壞最有效、最可靠的指標。糖尿病患者應將糖化血紅蛋白≤7.0%作為治療達標的標準之一，老年人可略放寬標準（7.0%-7.5%），中青年人應將糖化血紅蛋白控制在≤6.5%或更低。糖化血紅蛋白每下降1%，糖尿病相關并發癥可減少20%。

13.每人每日用油25克為宜

烹調時最好用植物油，以為植物油含對心臟有益的不飽和脂肪酸較多。由于油的熱量比較高，因此用量不宜過多，否則熱量過剩，也會轉化為體內脂肪，讓人變胖。

14.每天食鹽量不宜超過6克

鹽是引發高血壓的重要危險因素，口味較重的人應特別注意。每天的食鹽量還應包括醬油、腌菜、咸蛋等中的含鹽量。

15.每天吃蔬菜400-500克

每天實用的蔬菜一半以上應為有色蔬菜，如綠葉蔬菜、紅黃色蔬菜。蔬菜富含維生素、礦物質、纖維素、熱量又很低。

16.每日攝入鈣：健康成人600-800毫克

中國營養學會推薦的鈣供給量：成人600-800毫克/天，孕婦1200毫克/天，乳母2000毫克/天。乳及乳制品含鈣豐富，吸收率高。水產品中，蝦皮、海帶，豆制品含鈣較多。為促進鈣的吸收，應適當補充維生素D并多曬太陽。

17.每天飲水1500毫升以上

飲水量包括每天攝入的茶水、湯、水果等食物的總含水量。飲水的方式很有講究，口不渴也要飲水，不要一次大量飲水，應飲白開水或清茶，不要用含糖飲料代替水等。

18.超檢查：40歲以上，每年一次

超聲檢查具有無創、無輻射、便捷及準確等優點，不僅可發現結石、囊腫、脂肪肝等常見疾病，還能早期發現某些腫瘤。受超聲波無力性質所限，超聲檢查較適合實體器官，如肝、脾、腎等，一般不適合含氣器官（比如腸胃）和骨骼系統。

第四篇：如何培養醫學實習生的兒科臨床思維能力

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如何培養醫學實習生的兒科臨床思維能力 作者：郭琳

來源：《維吾爾醫藥》2013年第06期

摘要：兒科臨床實習是兒科醫學理論聯系臨床實踐的橋梁，在兒科臨床帶教中應加強醫學實習生的醫患溝通能力培養，加強醫學實習生的臨床思維和臨床技術操作能力的培養，為培養合格醫學人才奠定基礎。

關鍵詞：兒科；實習生；臨床思維

兒科臨床實習是醫學生臨床思維能力培養的關鍵環節，是兒科學基礎理論與臨床實踐相結合的“橋梁”[1]，也是一個醫生成長不可或缺的重要階段。在兒科臨床帶教中應通過加強醫學實習生人文醫學技能的提高，促進良好醫患關系的形成；通過強化臨床思維和臨床技術操作能力培訓，培養學生分析問題、解決問題的能力，為培養合格醫學人才奠定基礎。加強醫學實習生的醫患溝通能力培養

兒科是整個臨床醫療實踐中必不可少的重要組成部分，并具有其特殊性。兒童的生長發育是個連續不斷的動態過程，每個年齡階段的小兒的生理、病理、免疫和心理特點都不相同，兒科臨床工作主要與小孩打交道，兒科曾有“啞科”之說，再加上小兒的認知能力有限，年齡小的患兒多不會敘述其病情及感受，而年長兒有時因為怕打針、吃藥常常有意隱瞞病情，且嬰幼兒在體格檢查時常常不合作。因此，兒科臨床診療工作要求醫生必須具有高度的責任心，在工作中要求做到細心、耐心和愛心。兒科實習醫生在臨床實踐中將不可避免地與患兒接觸，患兒與其家屬的配合是實習醫生順利完成實習工作的保證。實習醫生應具備良好的醫患溝通能力，才能掌握患兒的心理，取得患兒的信賴，讓患兒主動配合，達到治療疾病的目的。要提高實習醫生醫患溝通能力，首先需要設立相關課程加強與醫師職業有關的人文科學、社會科學及相關的法律法規教育。人文科學教育的目的主要是提高學生人文素養，引導實習生如何做人，要由傳統的以“病”為中心轉向以“人”為中心。在兒科的醫療工作中應當尊重患兒的人格，保障患兒的根本利益，具有愛心和同情心，比如在兒科進行病史詢問和體格檢查時一定要充分體現醫生對病人的人文關懷，與患兒.和家屬溝通時應態度和藹可親，語言通俗易懂，接觸患兒先拿一小玩具或甚至聽診器充當玩具和小孩子逗樂，打消孩子的疑慮、防備心理，避免患兒哭鬧，取得家長信任后再開始詢問病史或體格檢查，耐心傾聽家屬的傾訴，從家長或監護人提供的信息中發現對病情診斷有用的線索，不要中途打斷話題，給家屬必要的尊重，舒緩他們的情緒，獲得他們的信任和配合，尤其不能用暗示的言語或語氣來誘導家長主觀期望的回答，這樣會給診斷造成困難。為增加患兒的安全感，檢查時應盡量讓孩子與親人在一起，嬰幼兒可坐或躺在家長的懷里檢查，檢查者順應患兒的體位。檢查的順序不應象成人一樣從頭到腳，可根據患兒當時的情況靈活掌握。由于嬰幼兒注意力集中時間短，因此在體格檢查時應特別記住以下要點：安靜時應先進行心、肺聽診檢查，因為心率、呼吸次數、心臟雜音和肺部啰音等易受小兒哭鬧影響，一般在患兒開始接受檢查時進行；對患兒有刺激而患兒不易接受的部位最后查，如口

腔、咽部等。檢查時態度和藹，動作輕柔，冬天時雙手及所用聽診器要先溫暖后再接觸患兒。檢查過程中既要全面仔細，又要注意保暖，不要過多暴露身體部位以免著涼。對年長兒還要照顧他（她）們的害羞心理和自尊心。對急癥或危重搶救病例，應先重點檢查生命體征或與疾病有關的部位，全面的體檢最好在病情稍穩定后進行，也可邊搶救邊檢查。小兒免疫功能差，為防止交叉感染，檢查前后均應清洗雙手，使用一次性或消毒后的壓舌板；檢查者的工作衣和聽診器要勤消毒。兒科實習生不僅要掌握患者的病情，還應將可能影響診療進程的情況及時與患者和家屬溝通，杜絕醫療糾紛。醫學實習生在進入臨床時都滿懷期望地想從病人身上將書本上所學的理性認識變成感性認識，但是這個過程如果沒有病人的配合是永遠辦不到的，所以每一個醫學實習生都應該學會感謝病人給自己提供了機會，在實習時應多換位思考，理解家屬，與其產生共鳴，有利于醫患溝通。培養兒科醫學實習生的臨床思維和臨床技術操作能力

2.1學會觀察分析，培養兒科臨床思維能力

兒科學范圍涉及系統多、疾病廣，專科特點明顯。小兒并非成人簡單的縮影，在疾病的種類（如嬰幼兒患先天性疾病、感染性疾病較成人為多）、臨床表現（小嬰兒表現常不典型）等方面都具有特殊性。我們在指導實習生進行臨床病例分析時應充分調動學生主觀能動性。典型病例的選擇和問題的設置帶教老師都應事先做好精心的安排，并使實習生面對真實病人，研究病因、臨床表現、診斷、治療。使實習生們由原來的被動學習變為主動去研究、去探索。例如，針對小兒肺炎的病例討論，首先讓實習生復習課堂理論知識，多方面收集有關資料，明確小兒肺炎的病因、發病機制及臨床表現；再讓實習生到臨床查看典型肺炎患兒，由實習生獨立完成病史采集和體格檢查，直觀地掌握由于肺炎導致典型的臨床表現，并根據臨床表現提出初步診斷，制訂出合理的治療方案，使書本上的理論知識與臨床病例有機結合。由于兒科專業臨床教學的特點，帶教老師往往扮演著病人與學生之間聯系紐帶的角色，病房一旦有典型病例，帶教老師則盡可能在第一時間讓實習生從病史詢問、臨床表現、體格檢查等方面進行現場觀摩，并與實習生一起分析輔助檢查結果，提出初步診斷，制定相應的治療方案。這種直接面對病人的臨床帶教模式會讓學生對帶教內容產生深刻的印象，激發學生的學習興趣，有助于學生系統全面地掌握老師課堂上所講的有關理論知識。因此，在帶教過程中不僅要給實習生傳授知識與技能，更重要的是要培養實習生分析問題和解決問題的能力，使他們經過反復的臨床實踐和不斷的分析、歸納和總結，提高自身的臨床思維能力。

2.2 加強訓練，培養和提高臨床技術操作的能力

兒科是一門實踐性很強的學科，無論診斷還是治療都有許多技術操作。對進入兒科實習的學生鼓勵并安排他們參加各種實踐活動，首先應規范病歷書寫，學會進行正常人體體格檢查。病歷書寫是實習生進入臨床后的第一課，也是臨床基本功，更是對實習醫生臨床思維能力的考核，通過采集病史和歸納病例特點，可培養實習生的概括能力，邏輯思維能力和文字表達能力等，它能夠有效反映實習醫生的臨床思維活動[2]。因此，在臨床實習帶教中，教師應教導實習醫生重視病歷書寫，病歷既是明確診斷和制定治療方案的依據，又可為醫學科研提供重要資

料，在碰到醫患糾紛時，病歷便成為一種法律文書，即解決醫患糾紛的重要法律依據。所以，實習醫生必須以實事求是的科學態度，嚴肅、認真書寫病歷。收集病史和體格檢查是從患者直接獲得的第一手資料，是醫生進行臨床思維的根據[3]。在實習生詢問病史前帶教老師首先應將兒科病史采集和體格檢查的一些特殊要求告訴實習生，實習生在進行病史詢問和體格檢查時，帶教老師不能對學生的操作聽之任之，而要時刻關注學生的實習進程，及時做出指導，老師主要是觀察學生詢問病史的系統性、體格檢查方法的正確與否。帶教教師要有足夠的耐心，運用提示、暗示、糾正、引導等多種手段來幫助實習醫學生學會正確的病史采集方法和體格檢查。通過收集病史，實習醫生對病情已有初步了解，進一步通過查體尋找陽性體征，可使診斷更加接近實際病情。臨床帶教教師應幫助實習醫生掌握對患者的主要癥狀和陽性體征分析方法，然后就患兒的臨床特點進行總結歸納，從而得出初步診斷和治療方案。病歷完成后帶教老師要及時批改并糾正病歷書寫中存在的問題，以便進一步提高實習生病歷書寫的質量。

其次，對于一些兒科常見的操作如胸腔穿刺術、腹腔穿刺術、腰椎穿刺術、骨髓穿刺術、安置胃管、灌腸、吸氧、吸痰等也要求實習生學習和掌握。在臨床實踐中，學生應做到勤觀察、勤動手，不斷提高臨床技術操作的能力。實習生入科后如有臨床操作，則盡可能第一時間讓學生進行現場觀摩，掌握各種操作的正確步驟和方法，并樹立良好的無菌觀念。實習生入科一段時間后如有上述臨床操作應當鼓勵學生自己親自動手操作，當然帶教老師必須在旁邊指導，如有問題及時指出，做到“放手不放眼”，只有通過學生親自動手操作才能讓其真正掌握這些臨床技能。培養醫學實習生自我調整能力

作為實習醫生進入臨床后，應盡快在心理上完成由學生到醫生角色的轉變，應處處以醫生的標準嚴格要求自己，除嚴格遵守醫院的規章制度外，還應在查房時做到態度認真，語言溫和，表情自然，服飾整潔大方，以贏得患兒和家屬的信任和尊重。在兒科臨床實習過程中，實習生每天面對的是14歲以下的不同年齡段的患兒，而這些患兒的家長通常具有不同文化程度和性格特征，不可避免地會遇到各種沖突和矛盾，如診療操作不順利、與患者溝通失敗或被誤解時，要正確地面對，正確、客觀地評價自我，要學會與各種年齡段的患兒和不同文化程度的患兒家長相處，應教育實習生培養自我調節能力，在工作中不斷認識自我，調整和改善與他人的關系，培養良好的社會適應能力。

總之，兒科臨床實習是從兒科理論到兒科臨床實踐的重要過渡時期，是醫學生成長為合格醫師的重要階段，在實習期間只有加強實習生良好的醫患溝通能力的培養，加強實習生臨床思維能力的培養，注重提高實習生臨床技術操作能力，才能提高醫學生的崗位能力和社會競爭力，為社會輸送合格的醫學人才。

參考文獻：

[1]王東紅，孫麗君.論婦產科實習中的啟發式教學[J].遵義醫學院學報，2007，30（3）：426-427.[2]楊偉毅，蘇海濤等.培養醫學實習生臨床思維能力帶教方法探索[J].醫學教育探索，2008，7（4）：382-383.[3]李實，安治國.臨床思維與臨床診斷[J].中國實驗診斷學，2007（11）：285-286.

第五篇：臨床思維學習心得

臨床思維學習心得

教學點：沭陽衛校

專業：護理

姓名：周偉娣

學號：15050634

基于學校的課程安排，在網絡課程中學習了有關臨床思維的分析和講解，作為一名工作兩年的普通護士，我受益匪淺，通過學習，我了解到臨床思維在護理日常工作中的重要性。同時也深深意識到了作為一名和病患直接打交道的護理工作者具備臨床思維在護理方面的重要性。我所從事的護理工作在臨床工作中占有十分重要的地位，護士是天天最直接、最經常接觸病患的，每天經過查房、交接班，和病患的談心交流，對患者很了解。因此，患者每天的病情變化我們都能夠直接的感受到、接觸到。所以，我們在日常的護理工作中要善于運用臨床思維來發現病患的問題，及時配合醫生來幫助病患盡快康復，這樣也能幫助我在工作中更加得心應手。課程中講到，合格的臨床醫生，必須具備：淵博的醫學知識、豐富的臨床經驗、高尚的職業道德、嚴謹的工作態度和科學的思維方法。對于我們護士，同樣需要這些職業道德和素質。

對于護理，護理診斷是關于個人、家庭或社區對現存的或潛在的健康問題以及生命過程的反應的一種臨床判斷，是護士為達到預期結果選擇護理措施的基礎。包括首優問題、中優問題、次優問題。如何確定護理診斷?病史采集是臨床診斷思維的起步、第一步。病人入院后，我們護士給患者測量生命體征，0詢問基本情況，包括姓名、年齡、民族、婚否、工作等等；生活習慣，包括大小便、飲食、是否抽煙喝酒等；過敏史、家族史等等。課程中舉了很多例子，下面，我也舉個例子。

我科一個支氣管擴張繼發感染的患者，湯某，因“反復咳嗽、咯血60年，一周前受涼后再次出現咳嗽、咳吐鮮紅色血約20ml入住我科，對于這樣的患者，通過直覺思維斷定，患者的護理診斷是1.有窒息的危險：大咯血引起氣道阻塞有關。2.焦慮或恐懼：與大咯血有關。另外一名外傷術后繼發肺4部感染的患者，入院時，患者處于植物狀態，對于這樣的病人，采集資料，需要通過家屬。疾病資料的全面獲取，是臨床思維的根基。要重視病人、家屬的參與作用，把病人、家屬放在疾病診治的主體地位，是現代醫學的重要標志，也是科學的臨床思維的重要表現，重視病人、家屬，可以充分調動他們的積極性，使采集的資料更真實、更全面。從家屬口中得知，患者于工地墜傷，顱內出血。進行顱腦手術后，并發肺部感染，患者氣管插管，還帶有鼻飼管、尿管。對于這樣的病人，要通過動態思維來確定護理診斷，剛入院時，患者的護理診斷是：清理呼吸道異常、有感染的危險、有受傷的危險。經過一段時間的康復治療，醫生給患者去除了氣管插管、鼻飼管、尿管?；颊叩淖o理診斷：意識障礙、言語障礙、軀體活動障礙、有受傷的危險。再經過一段時間的言語功能訓練、運動功能訓練，患者已經能在家人攙扶下下床活動，已經能說些簡單的詞語。此時的護理診斷：軀體活動受限、有受傷的危險、言語障礙。

課程中講到，要以思維方法轉向指導學習，而我們護理就是這樣的一個過程，根據患者的病情恢復情況，指導患者相應的健康指導。

例一中的咯血患者，我們指導其飲食護理，進食溫涼流質飲食，指導患者臥床休息，告知患者使用止血藥物時的的不良反應，如靜脈泵入垂體后葉素時患者可能會出現頭痛、腹痛、便意及血壓升高等情況。不同時期的護理重點不同，例二中的患者，我們給與患者吸痰、各種管道護理，予患者肢體處于功能位，預防關節攣縮和足下垂，指導家屬給患者做各個關節被動關節活動?；颊咭庾R清楚后，給與患者飲食護理、排泄護理，指導患者進行肢體的主被動運動，從床邊坐起，到下床活動，讓患者逐漸恢復日常生活能力。

在有些人眼里，護士是白衣天使，純潔美麗；在有些人眼里，護士只是從事打針發藥等簡單工作的初級勞動者。在中國目前醫療改革的關鍵時刻，作為醫療從業者中最大的一個職業群體，似乎略顯沉默。但我仍然會以我的一腔熱血去對待日復一日的工作，力取做到更好。