第一篇：工傷等級鑒定

工傷等級鑒定

1、一級工傷與職業(yè)病鑒定標準

以下12種情況之一者可認定為一級工傷或職業(yè)病;

(1)極重度智能減退;

(2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者;

(3)雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者;

(4)四肢癱肌力3極或三肢癱肌力2級;

(5)重度運動障礙(非肢體癱);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關節(jié)部分功能喪失;

(7)雙肘關節(jié)以上缺失或功能完全喪失;

(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)雙下肢及一上肢瘢痕畸形，功能喪失;

(10)小腸切除90%以上;

(11)肝節(jié)除后原位肝移植;

(12)雙側腎切除或孤立腎切除術后，用透析維持或同種腎移植術后腎功能不全尿毒癥期，工傷等級鑒定。

2、二級工傷與職業(yè)病鑒定標準

以下34種情況之一者可認定為二級工傷或職業(yè)玻

(1)重度智能減退;

(2)精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或無光感，另眼矯正視力<=0.02，或視野<=8%(半徑<=5();

(4)雙側上頜骨完全性缺損;

(5)雙側下頜骨完全性缺損;

(6)一側上頜骨及對側下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損30平方厘米。

(7)靜止狀態(tài)下或僅輕微活動即有呼吸困難;

(8)三肢癱肌力3級或截癱、偏癱肌力2級;

(9)雙側前臂缺失或雙手功能完全喪失;

(10)雙下肢高位缺失;

(11)雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(12)雙膝雙踝僵直于非功能位;

(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢;

(14)雙膝、踝關節(jié)功能完全喪失;

(15)同側上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(16)四肢大關節(jié)(肩、髖、膝、肘)中四個以上關節(jié)功能完全喪失者;

(17)心功能不全三級;

(18)一側全肺切除并胸改術，呼吸困難3級;

(19)肺功能重度損傷;

(20)呼吸困難4級或paO24.1~8kpa或paCO27.9~6kpa;

(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(22)放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(23)肝功除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;

(24)肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生Budd-chiari綜合癥;

(25)慢性重度中毒性肝病;(26)膽道損傷致重度肚功能損害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植術后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障礙性貧血(ⅠⅡ型);

(31)食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者;

(32)小腸切除>3/4，未施行逆蠕動物吻合術;

(33)孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;

(34)腎功能不全尿毒癥期。

3、三級工傷與職業(yè)病鑒定標準

以下37種情況之一者可認定為三級工傷或職業(yè)玻

(1)精神病性癥狀表現(xiàn)為危險或沖動行為者;

(2)面部重度毀容;

(3)一眼有或無光感，另眼矯正視力<=0.05或視?lt;=16%(半徑<=10();

(4)雙眼矯正視力<0.05或視野<=16%(或半徑<=10();

(5)一側眼球摘除或眶內容剜出，另眼矯正視力<0.1或視野<=24%(或半徑<=15);

(6)同側上、下頜骨完全性缺損;

(7)一側上頜骨完全性缺損，伴顏面部軟組織缺損>30平方厘米;

(8)一側下頜骨完全性缺損，伴顏面部軟組織缺損>30平方厘米;

(9)呼吸完全依賴氣管套管或造口;

(10)截癱肌力3級;

(11)偏癱肌力3級;

(12)雙手全肌癱肌力3級;

(13)完全感覺性或混合性失語;

(14)一手缺失，另一手拇指缺失;

(15)雙手拇、食指缺失或功能完全喪失;

(16)一側肘上缺失(利側);

(17)利手缺失，另一手功能不全;

(18)利手功能完全喪失，另一手功能不全;

(19)雙髖、雙膝關節(jié)畸形，功能完全喪失;

(20)一側髖、膝關節(jié)畸形，功能完全喪失;

(21)非同側腕上，踝上缺失;

(22)非同側上下肢瘢痕畸形、功能完全喪失;

(23)Ⅲ度房室傳導阻滯;

(24)一側全肺切除并胸廓改形術后;

(25)一側胸改術后(切除6根肋骨以上);

(26)塵肺Ⅲ期;

(27)塵肺Ⅱ伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(28)塵肺Ⅰ期、Ⅱ期、合并活動性肺結核;

(29)放射性肺炎后，兩葉肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(30)肝切除2/3，并肝功能中度損害;

(31)粒細胞缺乏癥;

(32)全胃切除;

(33)小腸切除3/4，未施行逆蠕動吻合術;

(34)一側腎切除，對側腎功能不全失代償期;

(35)雙側輸尿管狹窄，腎功能不全失代償期;

(36)永久性尿管腹壁造瘺，工傷鑒定《工傷等級鑒定》。

4、四級工傷與職業(yè)病鑒定標準

以下58種情況之一者可認定為四級工傷或職業(yè)玻

(1)中度智能減退;

(2)精神病性癥狀致使缺乏社交能力者;

(3)癲癇重度;

(4)面部中度毀容，全身瘢痕面積>70%;

(5)眼有或無光感另眼矯正視力<0.2或視野<=32%(或半徑<=20();

(6)一眼矯正視力<0.05另眼矯正視力<=0.1;

(7)雙眼矯正視力<0.1或視野<=32%或半徑<=20(;

(8)雙耳聽力損失<=91Dbhl;

(9)牙關緊閉或因食管狹窄只能進流食;

(10)一側上頜骨缺損1/2，伴顏面部軟組織缺損>20平方厘米;

(11)下頜骨缺損長6cm以上的區(qū)段，伴口腔、顏面軟組織缺損>20平方厘米;

(12)雙側顳下登關節(jié)強直，完全不能張口;

(13)舌缺損>全舌的2/3;

(14)雙側完全性面癱;

(15)甲狀腺功能重度損害;

(16)甲狀旁腺功能重度損害;

(17)單肢癱肌力2級;

(18)雙手部分肌癱肌力3級;

(19)雙足全肌癱肌力2級;

(20)中度運動障礙(非肢體癱);

(21)雙拇指完全缺失或無功能;

(22)利手前臂缺失;

(23)利手功能完全喪失，另一手部分功能喪失;

(24)一側肘上缺失(非利側)，不能安裝假肢;

(25)一側膝以下缺失，不能裝假肢，另一側前足缺失;

(26)一側膝以上缺失，不能假肢;

(27)一側踝以下缺失，另一足畸形行走困難;

(28)雙膝以下缺失或無功能;

(29)食管重建術后吻合口狹窄，僅能進流食者;

(30)瓣膜置換術后;

(31)心功能不全二級;

(32)病態(tài)竇房結綜合癥(需安裝起博器者);

(33)一側全肺切除術后;

(34)肺功能中度損害;

(35)肺葉切除后并部分胸改術;

(36)塵肺Ⅱ期;

(37)塵肺Ⅰ期伴肺功能中度損傷;

(38)呼吸困難3級;

(39)肝切除2/3;

(40)肝切除1/2，肝功能輕度損害;

(41)膽道損傷致中度肝功能損害;

(42)胰次全切除，胰島素依賴;

(43)再生障礙性貧血;

(44)慢性白血病;

(45)小腸切除3/4，施行逆蠕動吻合術;

(46)小腸切除2/3，包括回盲部分切除;(47)全結腸、直腸、肛-門切除，回腸造瘺;

(48)外傷后肛-門排便重度障礙;

(49)腎修補術后，腎功能不全失代償期;

(50)輸尿管修補術后，腎功能不全失代償期;

(51)永久性膀胱造瘺;

(52)重度排尿障礙;

(53)神經(jīng)原性膀胱，殘余尿>=50mL;

(54)尿道狹窄，需定期行擴張術;

(55)雙側腎上腺缺損;

(56)未育婦女雙側卵巢切除;

(57)腎上腺皮質功能明顯減退;

(58)免疫功能明顯減退。

5、五級工傷與職業(yè)病鑒定標準

以下60種情況之一者可認定為五級工傷或職業(yè)玻

(1)完全運動性失語;

(2)完全性失用、失寫、失讀、失認等;

(3)腦脊液瘺，不能修補;

(4)面部輕度毀容;

(5)一眼有或無光感，另眼矯正視力<0.3或視野<=40%(或半徑<=25();

(6)一眼矯正視力<0.05另眼矯正視力<=0.2;

(7)一眼矯正視力<0.1，另眼矯正視力等于0.1;

(8)雙眼視野<=40%(或半徑<=25();

(9)一側眼球摘除者;

(10)雙耳聽力損失>=81Dbhl;

(11)鼻缺損1/3以上;

(12)一般活動及輕工作時有呼吸困難(喉原性);

(13)一側上頜骨缺損1/4，伴口腔、顏面軟組織缺損>10平方厘米;

(14)下頜骨缺損長4cm以上的區(qū)段，伴口腔、顏面軟組織缺損>10平方厘米;

(15)上或下唇缺損>1/2;

(16)面頰部洞穿性缺損>20立方厘米;

(17)舌缺損<2/

3、>1/3’

(18)脊柱骨折后遺30(以上側彎或后凸畸形，伴嚴重根性神經(jīng)痛，或有椎管狹窄者;

(19)四肢癱肌力2級;

(20)單肌癱肌力3級;

(21)雙手部分肌癱肌力2級;

(22)利手全肌癱肌力3級;

(23)雙足全肌癱肌力3級;

(24)非得手前臂缺失;

(25)非利手功能完全喪失;

(26)肩、肘、腕關節(jié)之一功能完全喪失;

(27)一手拇指缺失，另一手除拇指外三指缺失;

(28)一手拇指無功能，另一手除拇指鉆研指功能缺失;

(29)一手功能完全喪失;

(30)雙前足缺失或雙前足瘢痕畸形，功能完全喪失;

(31)一髖(或一膝)功能完全喪失;

(32)莫氏Ⅱ型Ⅲ度房室傳導阻滯;

(33)病態(tài)竇房結綜合癥(不需安起博器者);

(34)瓣膜置換術后;

(35)雙肺葉切除;

(36)肺功能中度損傷;

(37)呼吸困難3級或paO278~10.7kpa;

(38)肝切除1/2;

(39)慢性中度中毒性肝病;

(40)青年脾摘除;

(41)胰切除2/3;

(42)血小板減少并有出血傾向(<=4×1010/L)

(43)胃切除3/4;

(44)小腸切除2/3，保留回盲部;

(45)直腸、肛-門、結腸產(chǎn)分切除，結腸造瘺;

第二篇：2011工傷鑒定等級

2011工傷鑒定等級

1、何種情況下職工工傷與職業(yè)病傷殘可評定為一級傷殘?

根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》的規(guī)定，下列12種情況的職工工傷與職業(yè)病可以評定為一級傷殘：

(1)極重度智能減退;

(2)面部重度毀容，同時伴有表B2中二級傷殘之一者;

(3)雙眼無光感或僅有光感但光定位不準者;

(4)四肢癱肌力3級或三肢癱肌力2級;

(5)重度運動障礙(非肢體癱);

(6)全身重度瘢痕形成，脊柱及四肢大關節(jié)部分功能喪失;

(7)雙肘關節(jié)以上缺失或功能完全喪失;

(8)雙下肢高位缺失及一上肢高位缺失;

(9)雙下肢及上一肢瘢痕畸形，功能喪失;

(10)小腸切除90%以上;

(11)肝切除后原位肝移植;

(12)雙側腎切除或孤立腎切除術后，用透析維持或同種腎移植術后腎功能不全尿毒癥期，2011工傷鑒定等級。

2、何種情況下職工工傷與職業(yè)病傷殘可評定為二級傷殘?

根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》的規(guī)定，下列34種情況的職工工傷與職業(yè)病可以評定為二級傷殘：

(1)重度智能減退;

(2)精神病性癥狀致使缺乏生活自理能力者;

(3)一眼有或無光感，另眼矯正視力≤0.02，或視野≤8%(或半徑≤5°);

(4)雙側上頜骨完全性缺損;

(5)雙側下頜骨完全性缺損;

(6)一側上頜骨及對側下頜骨完全缺損，并伴有顏面軟組織缺損>30平方厘米;

(7)靜止狀態(tài)下或僅輕微活動即有呼吸困難;

(8)三肢癱肌力3級或截癱、偏癱肌力2級;

(9)雙側前壁缺失或雙手功能完全喪失;

(10)雙下肢高位缺失;

(11)雙下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(12)雙膝雙踝僵直于非功能位;

(13)雙膝以上缺失，不能裝假肢;

(14)雙膝、踝關節(jié)功能完全喪失;

(15)同側上、下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(16)四肢大關節(jié)(肩、髖、膝、肘)中四個以上關節(jié)功能完全喪失者;

(17)心功能不全三級;

(18)一側全肺切除并胸改術，呼吸困難3級;

(19)肺功能重度損傷;

(20)呼吸困難4級或paO24.1～8kpa或paCO27.9～6kpa;

(21)塵肺Ⅲ期，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(22)放射性肺炎后，兩葉以上肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(23)肝切除3/4，并有常規(guī)肝功能重度損害;

(24)肝外傷后發(fā)生門脈高壓三聯(lián)癥或發(fā)生Budd??chiari綜合癥;

(25)慢性重度中毒性肝病;

(26)膽道損傷致重度肝功能損害;

(27)全胰切除;

(28)全胰切除胰腺移植術后;

(29)急性白血病;

(30)重型再生障礙性貧血(Ⅰ、Ⅱ型);

(31)食管閉鎖或切除后，攝食依賴胃造瘺者;

(32)小腸切除>3/4，未施行逆蠕動吻合術;

(33)孤腎部分切除后，腎功能不全失代償期;

(34)腎功能不全尿毒癥期，工傷鑒定《2011工傷鑒定等級》。

3、何種情況下職工工傷與職業(yè)病傷殘可評定為三級傷殘?

根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》的規(guī)定，下列37種情況的職工工傷與職業(yè)病可以評定為三級傷殘：

(1)精神病性癥狀表現(xiàn)為危險或沖動行為者;

(2)面部重度毀容;

(3)一眼有或無光感，另眼矯正視力≤0.05或視野≤16%(半徑≤10°);

(4)雙眼矯正視力<0.05或視野≤16%(或半徑≤10°);

(5)一側眼球摘除或眶內容剜出，另眼矯正視力<0.1或視野≤24%(或半徑≤5°);

(6)同側上、下頜骨完全性缺損;

(7)一側上頜骨完全性缺損，伴顏面部軟組織缺損>30平方厘米;

(8)一側下頜骨完全性缺損，伴顏面部軟組織缺損>30平方厘米;

(9)呼吸完全依賴氣管套管或造口;

(10)截癱肌力3級;

(11)偏癱肌力3級;

(12)雙手全肌癱肌力3級;

(13)完全感覺性或混合性失語;

(14)一手缺失，另一手拇指缺失;

(15)雙手拇、食指缺失或功能完全喪失;

(16)一側肘上缺失(利側);

(17)利手缺失，另一手功能不全;

(18)利手功能完全喪失，另一手功能不全;

(19)雙髖、雙膝關節(jié)中，有一個關節(jié)缺失或無功能及另一關節(jié)功能不全者;

(20)一側髖、膝關節(jié)畸形，功能完全喪失;

(21)非同側腕上，踝上缺失;

(22)非同側上下肢瘢痕畸形，功能完全喪失;

(23)Ⅲ度房室傳導阻滯;

(24)一側全肺切除并胸廓改形術后;

(25)一側胸改術后(切除6根肋骨以上);

(26)塵肺Ⅲ期;

(27)塵肺Ⅱ期伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(28)塵肺Ⅰ、Ⅱ期合并活動性肺結核;

(29)放射性肺炎后，兩葉肺纖維化，伴肺功能中度損傷或呼吸困難3級;

(30)肝切除2/3，并肝功能中度損害;

(31)粒細胞缺乏癥;

(32)全胃切除;

(33)小腸切除3/4，未施行逆蠕動吻合術;

(34)一側腎切除，對側腎功能不全失代償期;

(35)雙側輸尿管狹窄，腎功能不全失代償期;

(36)永久性輸尿管腹壁造瘺;

(37)膀胱全切除。

4、何種情況下職工工傷與職業(yè)病傷殘可評定為四級傷殘?

根據(jù)《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定標準》的規(guī)定，下列59種情況的職工工傷與職業(yè)病可以評定為四級傷殘。

第三篇：2011工傷等級鑒定標準

2011工傷等級鑒定標準

工傷鑒定標準：勞動能力鑒定—職工工傷與職業(yè)病致殘等級分級(GB/T 16180-2006)

GB/T 16180—2006

前 言

本標準的全部內容為推薦性的，2011工傷等級鑒定標準。

本標準參考了世界衛(wèi)生組織有關“損害、功能障礙與殘疾”的國際分類，以及美國、英國、日本等國家殘疾分級原則和基準。

根據(jù)《工傷保險條例》(中華人民共和國國務院第375號令)制定本標準。本標準代替舊工傷鑒定標準GB/T 16180 —1996《職工工傷與職業(yè)病致殘程度鑒定》。

本標準參考與協(xié)調的國家文件、醫(yī)學技術標準與相關評殘標準有：殘疾人標準，革命傷殘軍人評定標準等。

為使勞動能力鑒定適應我國當前社會經(jīng)濟發(fā)展的要求，保障因工作遭受事故傷害或者患職業(yè)病的勞動者獲得醫(yī)療救治和經(jīng)濟補償，對工傷或患職業(yè)病勞動者的傷殘程度做出更加客觀、科學的技術鑒定，在總結分析10余年工傷評殘實踐經(jīng)驗基礎上，對GB/T 16180 —1996進行了修訂與完善，并與我國勞動能力鑒定法規(guī)制度相配套，將原標準更名為《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》，并對以下技術原則作了調整：

——增加了總則中4.1.3醫(yī)療依賴的分級判定;

——取消了總則中關于工傷、職業(yè)病證明的規(guī)定;

——取消了總則中關于重新鑒定的規(guī)定;

——傷殘類別增加了十二指腸的損傷，同時取消了單列的耳廓缺損;

——智能減退改為智能損傷，增加記憶商(MQ)判定指標;

——取消了利手與非利手的表述;

——增加了低氧血癥的判斷標準;

——增加了活動性肺結核診斷要點的判定;

——增加了大血管的界定;

——增加了瘢痕診斷的界定;

——增加了貧血診斷標準與分級;

——修訂了6.4.1肝功能損害的判定與分級;

——修訂了6.5.4中毒性腎病和6.5.5腎功能不全的判定指標;

——取消了輔助器具如安裝假肢的表述;

——修訂了人格改變的判定基準指標;

——全身瘢痕的最低下限由≤30%修改為<5%，但≥1%;

——對附錄A判定基準補充的A.1智能損傷表述內容作了調整;

——取消了判定基準補充的A.3人格障礙與人格改變的表述，同時增加了“與工傷、職業(yè)病相關的精神障礙的認定”的表述;

——傷殘條目由470條調整為572條;

——根據(jù)國家工傷保險法規(guī)及有關文件精神，對“于國家社會保險法規(guī)所規(guī)定的醫(yī)療期滿后……”的表述改為“于國家工傷保險法規(guī)所規(guī)定的停工留薪期滿……”，達到與相關法規(guī)相銜接，以便于判斷與執(zhí)行，工傷鑒定《2011工傷等級鑒定標準》。

本標準的附錄A、附錄B是規(guī)范性附錄。

本標準的附錄C是資料性附錄。

本標準由勞動和社會保障部負責解釋。

第四篇：工傷九級等級鑒定

工傷九級等級鑒定

》 九級工傷與職業(yè)病鑒定標準 以下43種情況之一者可認定為九級工傷或職業(yè)玻(1)癲癇輕度;(2)顱骨缺損>=25平主厘米，無功能障礙;(3)腦子葉切除術后無功能障礙者;(4)第V對腦神經(jīng)眼支及第Ⅳ對腦神經(jīng)麻痹;(5)發(fā)際邊緣瘢痕性禿發(fā)，需戴假發(fā)者;(6)鼻或同部有明顯畸形或>3平方厘米的增生性瘢痕;(7)頸部瘢痕畸形;(8)全身瘢痕面積30%~39%;(9)鼻再造術后;(10)瞼外翻、唇外翻植皮術后;(11)一眼矯正視力>=0.3另眼矯正視力>0.4;(12)雙眼矯正視力等于0.5;(13)職業(yè)性(含放射性)及外傷性白內障Ⅲ期(或重度);(14)淚器損失，手術無法改進溢淚者;(15)雙耳聽力損失>=31Dbhl或一耳損失>=71Dbhl;(16)發(fā)聲及言語不暢;(17)食管切除術后，進食正常者;(18)一耳或雙耳廓缺損>1/5，<1/3;(19)鉻鼻病有醫(yī)療依賴;(20)牙槽骨損傷長4cm，牙脫落4個以上;(21)二個以上橫突骨折后遺腰痛;(22)三個節(jié)段性疹柱內固定術后;(23)脊椎壓縮前緣高度<1/2者;(24)一拇指末節(jié)部分1/2缺失;(25)一手食指兩節(jié)缺失;(26)一拇指指關節(jié)功能不全;(27)一足拇趾末節(jié)缺失;(28)除拇趾外其他二趾缺失;(29)除拇趾外其他二趾瘢痕畸形，功能不全;(30)足庶骨或跗骨骨折影響足弓者;(31)患肢外傷后一年仍持續(xù)存在下肢中度以上凹陷性水腫者;(32)骨折內固定手術，無功能障礙者;(33)心臟、大血管修補術;(34)心臟異物滯留或異物摘除術后;(35)肺修補術;(36)支氣管成形術;(37)肺內異物滯留或異物摘除術后;(38)乳腺成形術后;(39)隔肌修補術后;(40)慢性隱匿型中毒性腎病;(41)子宮修補術后;(42)一側卵巢部分切除;(43)陰-道修補或成形術后，工傷九級等級鑒定，工傷鑒定《工傷九級等級鑒定》。百分網(wǎng)九級傷殘待遇 《工傷保險條例》第三十七條 職工因工致殘被鑒定為七級至十級傷殘的，享受以下待遇：(一)從工傷保險基金按傷殘等級支付一次性傷殘補助金，標準為：七級傷殘為13個月的本人工資，八級傷殘為11個月的本人工資，九級傷殘為9個月的本人工資，十級傷殘為7個月的本人工資;(二)勞動、聘用合同期滿終止，或者職工本人提出解除勞動、聘用合同的，由工傷保險基金支付一次性工傷醫(yī)療補助金，由用人單位支付一次性傷殘就業(yè)補助金。一次性工傷醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金的具體標準由盛自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。百分網(wǎng)九級傷殘賠償 九級傷殘具體的賠償為按照當?shù)厣弦怀擎?zhèn)居民人均可支配收入或農(nóng)村居民人均收入標準賠償四年的傷殘賠償金，(如是城鎮(zhèn)戶口就按城鎮(zhèn)標準，如是農(nóng)村戶口就按農(nóng)村標準);另外就是醫(yī)藥費、住院伙食補助費及護理費等全部應由其賠償

第五篇：工傷等級鑒定申請

工傷等級鑒定申請

重慶市工傷職工勞動能力鑒定(確認)表

被鑒

定人姓 名 性別 年齡 照

片

身份證號 參加工

傷保險時間

聯(lián)系電話 地點

通訊地址及郵編

申請人姓名或名稱 與被鑒定人的關系

通訊地址及郵編 聯(lián)系電話

用人

單位單位名稱

聯(lián) 系 人 聯(lián)系電話

通訊地址及郵編

工傷認定部位 初次鑒定結論 受傷時間

申請鑒定、確認時間治療狀況

1、傷情治愈

2、傷情穩(wěn)定

3、停工留薪期滿

主要受傷和

治療經(jīng)過或

職業(yè)病病史

申請鑒定類別

1、初次

2、再次

3、復查

4、委托

5、關聯(lián)

6、其他

鑒定目的申請人(簽章)年 月 日

勞動鑒定委

員會辦公室

受理意見

年 月 日

送件人簽字： 送件時間： 年 月 日

受件人簽字： 受件時間： 年 月 日

傷

情

狀

況

及

專

家

結

論

年 月 日

鑒

定

結

論

年 月 日

專

家

組

簽

名姓 名職 稱單 位

勞動能力

鑒定委員

會鑒定確

認結論被鑒定人傷殘狀況符合《職工工傷與職業(yè)病致殘等級》(GB/T16180--2006)標準

鑒定確認結論為：

(蓋章)

二○ 年 月 日

備 注

申請人:

受傷害職工:

申請人與受傷害職工關系:

郵政編碼:

聯(lián)系電話:

填表日期: 年 月 日

填表說明

1,用鋼筆或簽字筆填寫,字體工整清楚.2,申請人可以是用人單位,工會組織或受傷職工,直系親屬.如申請人為用人單位或工會組織的,需加蓋公章.3,申請人與受傷害職工關系一欄如申請人為傷者本人,則填本人;如為直系親屬,則填寫父,母,兄,弟,姐,妹,子,女等;如為工會組織則填寫工會;如為用工單位則填寫單位.4,傷害部位一欄填寫受傷的具體部位;如為相關疾病,填寫疾病名稱.5,診斷時間一欄.職業(yè)病者,按職業(yè)病確診時間填寫;受傷或死亡的,按初診時間填寫.6,職業(yè)病名稱按照職業(yè)病診斷書填寫;接觸職業(yè)性危害崗位填寫崗位名稱;接觸職業(yè)病危害時間按實際接觸時間填寫.不是職業(yè)病的不添.7,受傷者事故經(jīng)過簡述,應寫清事故時間,地點,當時所從事的工作,受傷害的原因以及傷害部位和程度.職業(yè)病患者應寫清在何單位從事何種有害作業(yè),起止時間,確診結果.8,受傷害職工或親屬意見欄應寫明是否同意工傷認定,以上所填內容是否真實.9,用人單位意見欄,單位應簽署是否同意申請工傷,所填情況是否屬實,法定代表人簽字并加蓋單位公章.職工姓名

性別

出生日期年 月 日

身份證號碼

家庭詳細住 址

職業(yè),工種或工作崗位

入廠時間年 月 日

工作單位

單位工傷保險參保日期年 月 日

職工工傷保險參保日期年 月 日

申請認定工傷或視同工傷

事故時間年 月 日

診斷時間 年 月 日

傷害部位或疾病名稱

傷害程度輕傷□重傷□死亡□

接觸職業(yè)病危害時間

接觸職業(yè)病危害崗位

職業(yè)病名稱

單位工傷保險參保編號

職工個人養(yǎng)老保險編號

受傷害經(jīng)過簡述:

受傷害職工或親屬意見:

簽字

年 月 日

用人單位意見: