第一篇：養(yǎng)老院有關(guān)調(diào)查問卷

1.請問你的性別

A.男B.女

2.請問你的年齡

A.0~25B.26~50C.51~60D.61~70E.70以上

3.請問你是否有意向在退休之后去養(yǎng)老院養(yǎng)老？

A.沒有B.有C.暫不明確

4.如果您選擇養(yǎng)老院您會(huì)選擇？

A.在城區(qū)B.城鄉(xiāng)交接C.在鄉(xiāng)下

5.您選擇養(yǎng)老院的價(jià)格區(qū)間是

A.500以下B.500~1000C.1000~1500D.1500~2000 E.2000以上

6.你選擇養(yǎng)老院的條件是（多選）

A.設(shè)施齊全B.環(huán)境優(yōu)美C.交通便利D.管理服務(wù)規(guī)范

E.安靜F.價(jià)格低G.其他______________

7.您對中國/本市養(yǎng)老院現(xiàn)狀是否了解？

A.了解B.一般C.不怎么了解D.完全不了解

8.您對目前養(yǎng)老或者養(yǎng)老院的現(xiàn)狀是否滿意

A滿意B不滿意，如可能寫出原因____________________________

第二篇：養(yǎng)老院調(diào)查問卷

養(yǎng)老院調(diào)查問卷

希望給老人們一個(gè)舒適和諧的地方安享晚年，為年輕人承擔(dān)一些責(zé)任讓他們更好地追逐夢想

A 基本信息

1、請問您的年齡是（）

A.25-35

B.36-45

C.46-55

D.56-65

E.65以上

2、您的性別（）A.男

B.女

3、您現(xiàn)在（以前）的職業(yè)是（）

A.農(nóng)民

B.機(jī)關(guān)單位職工

C.企業(yè)單位職工

D.自謀職業(yè)

4、您的月收入總和是（）

A.1000以下

B.1000-2500 C.2500-5000

D.5000-10000 E.10000以上

5、您的教育文化程度（）

A.未受教育 B.小學(xué) C.初中 D.高中 E.大學(xué) F.碩士及以上

5、您的戶籍是（）A.城市

B.鄉(xiāng)鎮(zhèn)

C.農(nóng)村

B 對養(yǎng)老院的看法

1、您周圍是否有養(yǎng)老院（）A.有

B.無

2、您周圍是否有認(rèn)識(shí)的人住養(yǎng)老院（）A.有

B.無

3、您認(rèn)為養(yǎng)老院是否有利于老人安度晚年（）A.有利

B.無利

C.無影響

4、您會(huì)選擇的度過晚年的地方是（）A.自家中

B.養(yǎng)老院 C.兒女家中

D.私人療養(yǎng)院

5.您認(rèn)為讓父母住進(jìn)養(yǎng)老院是不孝的行為嗎（）A.是

B.不是

E.無職業(yè)

6、您認(rèn)為失能失智的老年人是否應(yīng)該進(jìn)養(yǎng)老院（）A.應(yīng)該

B.不應(yīng)該

7、您認(rèn)為老年生活應(yīng)注重哪些方面（）A.飲食與醫(yī)療

B.家庭生活 C.休閑及娛樂

D.其他

8、您認(rèn)為養(yǎng)老院的員工的哪項(xiàng)重要（）A.技能

B.品行

9、您對養(yǎng)老院的設(shè)施的要求是（）A.基本滿足老年人生活需求 B.可提供娛樂設(shè)施和交流空間 C.環(huán)境優(yōu)雅，空間大，設(shè)施齊全

10、您認(rèn)為的養(yǎng)老院的樣子是：

11、您對養(yǎng)老院的意見是：

第三篇：養(yǎng)老院滿意度調(diào)查問卷

養(yǎng)老院滿意度調(diào)查問卷

1、所在敬老院。

2、姓名：，年齡，性別，在養(yǎng)老院住了 年。

3、是否能生活自理？如果生活不能自理，誰為你提供服務(wù)？

4、早餐吃什么？中餐幾個(gè)菜？什么菜？晚上幾個(gè)菜？是否能吃的習(xí)慣？能不能吃飽？

5、生日有沒有生日餐？生日餐吃的是什么？

6、一周加餐幾次？什么時(shí)候加餐？加餐吃什么菜？

7、節(jié)假日會(huì)不會(huì)加餐？節(jié)假日加餐吃幾個(gè)菜？

8、工作人員會(huì)不會(huì)打罵老人？會(huì)不會(huì)體罰老人？有沒有老人欺負(fù)老人的現(xiàn)象？

9、每個(gè)月發(fā)多少零用錢？每年有沒有新衣服、新鞋子？

10、對養(yǎng)老院工作人員的工作滿不滿意？你對你們院養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量滿不滿意？

11、你對養(yǎng)老院服務(wù)質(zhì)量有哪些建議？

第四篇：養(yǎng)老院調(diào)查問卷

養(yǎng)老院調(diào)查問卷

1、性別：

a.男

b.女

2、年齡：

a.50-60 b.60-70 c.70-80 d.80-90

3、文化程度a.初中及以下 b.高中 c.大專 d.本科及以上

4、目前的婚姻狀況a.已婚 b.離異 c.喪偶 d.無婚姻經(jīng)歷

5、當(dāng)前生活的收入來源主要是： a.退休金 b.兒女供給 c.社會(huì)補(bǔ)助

6、目前的身體健康狀況

a.很好，還可以照顧別人 b.較好，一般不需要?jiǎng)e人照顧 c.一般，有些事情需要?jiǎng)e人照顧 d.較差，完全需要?jiǎng)e人照顧

7、為什么來到養(yǎng)老院？

a.認(rèn)為養(yǎng)老院條件更適合老年人居住，自愿前來 b.子女無法照顧或無子女

c.不愿意與子女同住且不能自理 d.家里住宅面積小 e.其他__________

8、目前法定監(jiān)護(hù)人是誰？

a.子女、養(yǎng)子女

b.外甥、侄子女等其他近親屬 c.居委會(huì)、原工作單位 d.沒有監(jiān)護(hù)人

9、監(jiān)護(hù)人是否能幫助您處理事務(wù)？

a.能

b.不能

10、知道“意定監(jiān)護(hù)”制度嗎？

a.知道b.不知道

新《民法總則》(10月1日實(shí)施)第三十三條：具有完全民事行為能力的成年人，可以與其近親屬、其他愿意擔(dān)任監(jiān)護(hù)人的個(gè)人或者組織事先協(xié)商，以書面形式確定自己的監(jiān)護(hù)人。協(xié)商確定的監(jiān)護(hù)人在該成年人喪失或者部分喪失民事行為能力時(shí)，履行監(jiān)護(hù)職責(zé)。

11、這個(gè)“意定監(jiān)護(hù)”制度對您的生活有什么影響嗎?（如處理身后事、財(cái)產(chǎn)分配或特殊需求）

a.有，考慮信得過的朋友作為監(jiān)護(hù)，因?yàn)?b.暫時(shí)不需要另外確定監(jiān)護(hù)人。

第五篇：護(hù)理院養(yǎng)老院問題調(diào)查問卷

XXXX連鎖養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)問卷調(diào)查——第一期

為了向老人提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，提高我們的工作效率，也為了讓您把老人更放心的交給我們，我們專門設(shè)計(jì)了這一份問卷，麻煩您抽出寶貴的幾分鐘，認(rèn)真的填寫，您的真摯聲音就是今后我們工作的方向，針對每次問卷，我們都將在本院期刊《XXXX》上及時(shí)刊登調(diào)查結(jié)果及處理方式，歡迎大家監(jiān)督我們的工作。1.您是否知道上海紅星連鎖養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)？ □知道

□不知道

2.您的家人或者親友住在紅星連鎖養(yǎng)護(hù)機(jī)構(gòu)旗下的哪家機(jī)構(gòu)？

□上海XXXX養(yǎng)老院

□上海市XXXX養(yǎng)老院

□上海XXXX護(hù)理院 □上海XXXX護(hù)理院

□上海XXXX養(yǎng)老院 3.您是通過什么方式了解到我們醫(yī)院的？

□電視廣告

□報(bào)紙廣告

□搜索引擎推薦

□親友推薦

□其他_______________ 4.您是否知道養(yǎng)老院和護(hù)理院的區(qū)別？ □知道

□不知道

5.您覺得衡量養(yǎng)老院或者護(hù)理院好壞最重要的標(biāo)準(zhǔn)有哪些（最多可以選擇三項(xiàng)）？

□病人每個(gè)月開銷的多少（如每個(gè)月的護(hù)理費(fèi)、伙食費(fèi)、治療費(fèi)等）□居住環(huán)境是否整潔（如垃圾是否去傾倒及時(shí)，病房能否聞到異味等）□醫(yī)生護(hù)工是否專業(yè)

□服務(wù)設(shè)施是否齊全（如是否有老人娛樂器材、是否有專門為不方便行走的老人設(shè)置的扶手等）□服務(wù)是否到位（遇到醫(yī)療或者非醫(yī)療問題，相關(guān)人員是否處理及時(shí)等）□收費(fèi)公開透明（所有收費(fèi)項(xiàng)目公正，公開）

□周圍交通是否便利，看望老人是否方便□其他_________________________ 6.您一個(gè)月大約來看望家人或者親友幾次？ □1-2次

□3-4次

□5-6次

□7次以上 7.您平時(shí)都是什么時(shí)間過來看望家人或者親友的？ □工作日

□周末 8.每次探望大約持續(xù)多久？

□2小時(shí)以內(nèi)

□2-4小時(shí)

□4-6小時(shí)

□6小時(shí)以上

9.您覺得把家人或者親友安置在我們醫(yī)院或者養(yǎng)老院，您是否完全放心？ □完全放心

□比較放心

□比較擔(dān)心

□非常擔(dān)心

10.您覺得造成您對我們醫(yī)院或者養(yǎng)老院不能完全放心的因素是什么（最多可以選擇三項(xiàng)）？

□老人到處亂走可能會(huì)受傷

□醫(yī)生護(hù)士不夠?qū)I(yè)，治療不及時(shí)

□怕老人因特殊原因受到不公平的對待□老人日常生活或者身體出現(xiàn)問題護(hù)工、護(hù)士和醫(yī)生不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)□老人在這里沒有人陪著說話，可能會(huì)心情不好

□環(huán)境衛(wèi)生不好

11.您覺得我們院目前在哪些方面做的還不夠好？（最多可以選擇三項(xiàng)）□醫(yī)生護(hù)士職業(yè)技能

□服務(wù)人員服務(wù)態(tài)度

□環(huán)境衛(wèi)生

□解決問題的效率

□合理收費(fèi)

□老人娛樂

□收費(fèi)公開

□投訴建議

□其他________________