第一篇：幼兒園癲癇病免責任書范本

幼兒園癲癇病免責任書范本

篇一：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全協議書

幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協議書

甲方：————幼兒園

乙方：

茲有乙方的孩子______________，因患有先天性癲癇病，而且在幼兒園有病發頻率，但在父親再三要求下，甲方同意其到————幼兒園小班隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現依據國家有關法律法規，經學校與家長雙方平等自愿協商，共同制定本安全責任協議，具體事宜如下：

甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒從事正常同學的勞動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、不安排該幼兒參與教室、清潔區等衛生打掃任務。

五、不要求該幼兒在正常教學時限外留校。

六、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。

乙方責任：

一、乙方要經常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規章制度。乙方要經常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應對孩子上下學進行按時 接送。乙方應積極履行監護職責，避免安全事故的發生。

三、乙方應向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫院），以便甲方存檔。

四、__________小朋友如果在校生病或癲癇發作時，乙方須立即接

其回家休養。____________小朋友在日常在園期間，凡因癲癇而出現的任何事故，家長須承擔一切責任，幼兒園和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在園若請假須嚴格履行請假手續，未經請假擅自離校外出所產生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協議，由乙方將幼兒__________帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經教育無悔改表現的；

2、與其他學生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經教育無悔改表現的；

3、幼兒___________在園生病或癲癇發作時，甲方及時通知乙方，乙方沒有積極配合甲方進行及時處理的。甲、乙雙方要共同遵守本協議，如違反己方責任，一切后果自負。此協議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

監護人（簽名）： 帶班老師（簽名）： 園長（簽名）：

年 月日 年 月日 年 月 日

幼兒園家長安全協議書

尊敬的家長朋友：您好！

您的孩子來到我們幼兒園，從此，我們之間便架起了一道重要的橋梁。孩子們身心健康的發展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細心，讓快樂伴隨孩子們成長的每一天。“安全第一”這是貫穿于人們生活中的基本原則之一。做好幼兒園安全工作，確保每一位入園兒童的安全，是幼兒園義不容辭的責任。同時您的配合將保證您的孩子更安全，有以下各項事宜提醒您注意：

一、與班級教師保持密切聯系，及時向教師反饋幼兒的思想、生活及身體情況。家長必須詳細的把幼兒的健康狀況告知園方，以便能做好及時的處理工作，如有先天性的遺傳疾病（心臟病、癲癇等），食物過敏，藥物過敏等。如發現有不符合幼兒入園的健康狀況要求的，請主動及時與園方溝通以采取應對策略。

二、早晨送孩子入園時，應自覺帶孩子接受保健老師的晨檢；配合幼兒園對幼兒進行安全教育、管理和保護。孩子入園時不準帶零食（糖果、水果凍等）、危險物品（如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險性的玩具和用具等）；一律不允許給孩子佩戴任何飾物（項鏈、手鏈、耳環、玉器等）。

三、為了您和孩子的生命財產安全，家長必須將幼兒親自送到教師手中。并且放學接幼兒時，必須主動向門衛、值班教師出示您的接送卡。沒有卡一律不得入園。接送卡由家長妥善保管，不得輕易將卡委托他人。離園主動簽字，接園后最好盡快離園。如需帶孩子在戶外場地玩耍，請家長做好安全防護工作。家長不能因聚在一起聊天而忽視對幼兒的看管，如在此期間發生意外（除園設施有問題外），一切責任將由家長承擔。以防意外事故的發生。接送幼兒，原則上由父母親自接送，如有困難委托爺爺奶奶或他人接送時，該人應具備完全行為能力（年滿18歲的正常人）。若臨時委托時，接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續。

四、如果您的幼兒需要喂藥，請將藥交與班級老師，并認真填寫喂藥委托單。不得口頭告知教師喂藥情況。如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的出勤記錄。

五、當您為孩子選擇衣物、鞋子的時候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡單方便（最好不要穿高跟、綁帶、硬膠底的鞋和窄小的衣物）。班級里孩子衣物相同的較多，為了不放錯、不丟失，方便的話請您在孩子的衣物上繡上名字或貼上標志，最好能教幼兒自己辨認衣物的特征。

七、家長接送孩子上下樓時，要愛護樓道內的設施，提醒幼兒不跑不跳，不攀爬樓梯扶手。家長不能在園內吸煙，要配合幼兒園做好幼兒的安全工作。加強對幼兒安全意識的培養，教育幼兒不動手打人，不做不安全的游戲。

八、家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，不多吃冷飲，更不能在游動攤點給幼兒買零食吃。

九、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產，培養幼兒愛清潔、講衛生的良好習慣。

十、幼兒園的小朋友玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執矛盾，產生些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不能擅自找孩子解決而因此造成不良的惡果。

十一、請每位家長每天認真填寫《家園聯系冊》，以便更好地與教師溝通。

此協議雙方簽字（蓋章）后生效，有效期至幼兒畢業離園為止。

甲方：（蓋章）乙方：（簽字）

園長電話：乙方聯系電話：

年 月 日 年 月 日

篇二：幼兒園預防傳染病責任書 甲方： 幼兒園法人代表: 乙方： 教師： 丙方： 家長： 幼兒是傳染病的主要易感人群。為了全面貫徹落實“安全第一，預防為主”的工作方針，嚴防傳染病的發生，不斷增強幼兒園和家長的安全責任意識，保證幼兒及家庭成員的健康，為他人負責，為幼兒園全體師生負責，為此，特簽訂如下責任書。一.幼兒園責任及要求 1.做好幼兒的思想教育工作，隨時掌握學生思想動態，加強學生的組織紀律和日常行為習慣的培養。2.定期對教室、玩具、床鋪、水杯、毛巾、以及幼兒能手觸摸的地方和廁所等公共場所進行消毒，落實晨檢和午檢制度，堅持每天了解幼兒健康狀況，并作詳細記錄，發現問題，及時解決，解決不了的，及時向有關部門匯報。4.認真做好傳染病防治知識、科普知識的宣傳，提高學生的自我防護能力。5.對于有發熱、流涕、惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀的幼兒，要聯系家長及時診治，并負責進行跟蹤記錄。6.積極開展園所環境整治，徹底清除衛生死角。7.教育幼兒不要吃過期或變質的零食、方便面和外賣。

8、組織幼兒積極參戶外活動，活躍幼兒的課余生活，增強學生體質。二.家長的責任及要求 1.每天為孩子兩次測量體溫，發現發熱、流涕、惡心、嘔吐、咳嗽等癥狀，務必馬上去醫院就診。2.家長要對孩子進行自我防護教育，掌握防治傳染病的知識，在疫情期間不帶孩子走親訪友，不帶孩子到人群聚集的公共場所，如電影院、商場等，以減少感染機會。3.保持家庭衛生，培養孩子良好的個人衛生習慣，預防感冒。4.家長應經常徹底清洗孩子的玩具或其他用品，要注意常開窗通風，保持空氣流通。

5.家長要求孩子飯前便后要用流動水將手洗凈。如雙手被呼吸系統分泌物，如鼻涕、唾沫污染后，應立即將手洗凈。6.督促孩子不要喝生水，不吃生冷食物，要給孩子充足陽光，增加 孩子免疫力。7.給孩子買食物時要檢查進貨渠道、加工過程、銷售成品等是否符合食品衛生要求，嚴禁讓孩子吃三無食品或變質食物。

8、家長要積極配合幼兒園做好傳染病預防工作。如果家長工作不到位，造成疫情傳播，將按照《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》的有關規定向有關部門舉報。本責任書自簽訂之日起在家在園均有效。幼兒：（簽名）班主任：（簽名）家長 ：（簽名）學 校：（蓋章）年 月 日 篇三：幼兒園安全責任書范本

幼兒園安全責任書范本

一、交通安全。家長全面負責孩子的接送途中安全，自覺遵守交通規則，給孩子從小樹立交通安全意識。

二、接送安全。孩子應由家長親自接送，或有固定人員接送，不要圖省事請他人為您順帶孩子、不隨意變換接送人，如有特殊情況：(1)請別人代接孩子，必須與班級老師聯系，并交《家長授權委托書》，接帶人須持身份證，方可帶孩子；本篇文章來自資料管理下載。(2)家長盡可能在幼兒園規定的時間內接送孩子，送孩子時一定要送進班級，交給老師；如早、中午提前入園的，家長須將孩子交到值班老師處，方可離開；(3)幼兒進出幼兒園大門時，家長請拉緊孩子的小手不要讓孩子獨自走出大門；(4)家長接送時孩子玩大型玩具的，須有家長陪護。以上幾點請家長遵照執行，如家長未遵守幼兒園規定發生意外的一切責任自負。幼兒交到家長手中后,出現的一切意外責任自負。

三、飲食安全。孩子入園禁止帶飲料、零食入園，注意飲食衛生，不吃油炸、膨化食品等，養成良好飲食習慣。

四、每天上學前檢查孩子的口袋，除手帕外，不帶其他任何物品入園，(如：玩具、玻璃球、牙簽、硬幣、)等危險品；女孩頭上不帶有尖銳的夾針、珠子等飾品。

五、請如實告知：孩子(有 無)先天性心臟病，(有 無)癲癇病等或其他特殊疾病的，以便老師觀察、調整孩子的活動量，如有以上疾病而家長故意隱瞞的一切責任自負。

六 孩子身體如有不適，請及時告知本班老師，便于老師觀察，并采取相應的預防措施。如需喂藥的，請填寫好喂藥委托單并注明服用劑量。老師按劑量喂藥，不填寫喂藥委托單或幼兒自行帶藥入園的老師一律不予喂藥。

七、家長積極配合老師(幼兒園)做好防范意識：(1)教育、提高孩子的安全防范、辨別能力；(2)教育孩子與同伴友好相處，不推人、打人、咬人等；(3)培養孩子的分享、合作、交流意識，知道有事會求助。

八、孩子是易感人群，如孩子發熱或患有水痘、腮腺炎、手足口、麻疹等傳染病應在家休息隔離，本篇文章來自資料管理下載。并告知老師加強消毒。

九、請記下班級老師的電話號碼，家長電話號碼更換的，要及時到老師處更改，便于老師有事聯系。

安全教育無處不在，孩子的安全關系到一個家庭的幸福，我們幼兒園將不斷加強教育與管理，家長應積極配合，確保孩子平平安安!請家長仔細閱讀，簽名后交給本班老師。

第二篇：癲癇病學生安全責任書

學生安全責任書

針對李張華同學患有癲癇病的情況，現就他在我校就讀期間家庭和學校各自應承擔的安全教育管理工作和相應的責任進行明確如下，請您務必詳細學習并嚴格執行本責任書：

1、學生應服從學校的管理，遵守《核桃村明德小學學生安全管理制度》及其它各種規章制度。

2、李張華同學每天上學、放學家長必須由家長按時接送，不得讓孩子獨自上學、回家。家長有事必須委托親屬接送。否則發生一切事故，學校和教師不承擔任何責任。

3、要張華同學不得騎車上學，否則發生一切事故，學校和教師不承擔任何責任。

4、學生因病或有事不能及時上學時，家長要在學校教師上班之前與班主任老師取得聯系，以免影響學校正常的教學秩序。

5、學生經檢查得了傳染病以后，家長務必及時通知學校，學校在了解情況后，及時采取安全措施，如果因家長通知不及時所發生的一切安全事故，傳染病源學生家長將承擔一切責任。學生若有先天性疾病，如癲癇病等必須告知學校，學校登記（并做好保密）。

6、學生有嚴重疾病影響正常學習活動的，家長在與學校和班主任聯系后，可請假進行治療，不要讓學生帶病堅持上學；學生上學之前如有身體不適或生病及其他情況時，家長要將相關情況提前告訴班主任老師，否則發生事故，家長承擔一切責任。學校和教師概不負責。

7、學生除了帶齊必備的學習用品外，不得攜帶其他任何與學習無關的物品，家長要檢查好學生學生所帶物品（特別是危險物品）。

8、在學校中，凡因癲癇而出現的任何事故，學校和教師不承擔任何責任。

9、李張華同學在學校中吃中午飯，凡因食物而引起他身體的不適或出現病發的情況，學校和教師、食堂工作人員不承擔任何責任。

家長簽字： 學校主管領導簽字： 班主任簽字： 2012年8月26日

第三篇：免責任書怎么寫

免責任書怎么寫

篇一：免 除 責 任 書

安全責任狀

社團活動為非盈利性質的健康活動、具有一定的危險性。本責任書為日后社團活動的

責任豁免、權利放棄、風險承擔和賠償責任放棄的義務。請仔細閱讀后由本人簽字，并按本

責任書涉及的內容進行自我約束。

1、參加者具有完全民事行為能力，必須成年（滿十八歲者）。

2、活動組織者和領騎及其所有成員均非職業的戶外運動領隊、所有其他成員可能并沒有參

加過戶外領隊的課程、或急救（包括野外）的培訓和經驗，彼此不承擔安全法律責任。

3、日后社團活動包括但不限于自行車，戶外騎行活動可能對身體和精神方面都有嚴酷的要

求，包括在崎嶇地帶和惡劣天氣中進行，可能遠離救助和醫療服務，所有救援和醫療的費用

由本人承擔。戶外騎行活動時，有可能面對真實的風險而受到傷害，甚至死亡。這些風險包

括但不限于不可預見的自然災害如落石，冰崩，車禍，失溫，凍傷等等。理解以上所列的風

險并不完全含括了此次活動中的所有可能的風險，并且同意免責和放棄權利的責任并不僅限

于以上所列的風險中。

4、日后參加社團活動的裝備前提是護具完備（包括頭盔、運動鞋、水壺、手套）與自行車

車況正常，參加社團活動，意味著已確認裝備達到要求并同意為此負責。理解裝備可能會缺

陷，而這些缺陷可能會導致受傷甚至死亡。參與活動人員應當意識到護具不完備所帶來的風

險，并獨立承擔責任。

5、身體活動和裝備的使用是有潛在危害的。健身和休閑的活動也包含有導致受傷，心臟病

和甚至死亡的風險。因此，同意承擔和接受任何和所有的傷害的風險，甚至死亡的風險，并

且免除此次活動所有其他同行成員的法律責任。

6、同意承擔由于個人原因受到傷害的風險，包括身體因素和身體狀況。這些風險是可能發

生在往返參加活動的過程中，或者是在參加活動的時候。清楚獲知已經被提供了自由選擇的

權利，可以選擇往返活動地點的交通方式與線路。同意承擔選擇的交通方式與線路往返活動 地點而引起的相關的風險和責任。

7、參加活動人員應當沒有那些會影響參加活動或使用裝備的不適、損傷、病痛或其它不可

告知的疾病。并且參加那些自己精神和身體能力之內的活動，并聽從其他人員的建議和勸告。

在任何時候相信條件是不安全的，那么會立刻中斷活動的進一步參加。

8、在社員需要協助的時候，應當在自己力所能及的范圍內，并且不會給自己帶來不合理危

險的情況下協助。協助行為是一種友情互助行為，不產生法律上的權利義務關系。

9、日后社團活動中，如果由于個人行為而導致了第三方的財產損失或個人傷害，由當事人

獨立承擔責任，免除所有其他同行成員的賠償責任。

10、由于戶外運動的不可預知性和風險的存在，應當明白意外傷害保險和健康保險的意義，并獨立承保。

11、參加活動的人員應獨立承擔和接受自己在此次活動中可能發生的人身傷害、財產損失和

所有風險。若發生人身傷害和財產損失，無條件放棄追究和要求所有其他同行成員賠償的權 利和法律責任。

12、此《安全責任狀》未盡事宜可以增加補充條款，補充條款具有同等效力。

13、《安全責任狀》后備注社團活動的具體內容，請仔細閱讀。簽字：

篇二：托 管 免 責 責 任 書

托 管 免 責 責 任 書

甲 方：直羅中心小學

乙 方：托 管 中 心

為了加強校外住宿生的安全管理，確保學生的正常生活與學習，明確雙方責任，經雙方協商，特制定此安全免責責任書。

1.乙方應確保所使用房屋的居住安全，堅決不把危房給學生住。

2.室內電線架設規范，不裸露，學生所使用各種電器如電熱器、電褥子等應經常性檢查，保證學生用電安全。3.乙方應監督學生的飲水，飲食衛生安全，教育學生不吃生、冷、過期、霉變食品。

4.室內取暖火爐應架設煙窗，保證室內通風，嚴防煤氣中毒和火災發生。

5.乙方應監督教育學生按時回家，晚上不要外出，不吸煙、不喝酒、不賭博、不留宿外人，認真復習功課，按時休息。

6.關注居住學生的言行及表現，關心學生身體健康，經常性與學生家長和學校聯系，共同教育，確保學生身心正常發展。

7.乙方不得在學生居住房屋中存放易燃易爆物品。8.乙方不得私自拉臨時電線，如有需要須找專業電工安裝。

9.乙方應教育孩子不上山、下河。凡放學、午休期間發生的不安全事故與學校無關。

甲 方（單 位 蓋 章）：乙 方（負責人簽字）： 年月日 篇三：免除責任書

免除責任書（高空瑜伽）

報名參加活動的人員，均視為具有完全民事行為能力的人，均視為你已經仔細閱讀和完全理解并同意接受以下《高空瑜伽免責協議書》的全部條款，并要在參加本次活動前（集合時）均應該在本協議上簽名（真實姓名）。方可參加本次活動。

本人確認了解高空瑜伽存在的安全危險性，亦知道可以選擇不參加該活動（高空瑜伽）。現確認本人選擇遵循高空瑜伽課程的課程安全規則。

協議為相關責任的豁免，權利的放棄，風險的承擔和免賠的協議。你如果在此協議上簽字，你就已經完全知曉、理解和同意接受《高空瑜伽免責協議書》全部條款，你就放棄了向活動發起者和其他參加成員提起訴訟的權利；永遠免除此次活動的發起者和同行成員的賠償及法律連帶責任。

聲明：

我了解本次活動具有一定的危險性，在整個活動期間，我將對自己的安全負責。

我保證在本次活動中遵守團隊紀律，服從領隊，遵守有關環境保護方面的約定。

整個活動期間，我保證攜帶合適的裝備、并對自己的一切行為負責。

我自愿參加本次活動并同意以上聲明！

真實姓名: 聯系電話: 緊急聯系電話: 同意免責條款簽字: 活動發起者（或組織者或領隊）簽名： ______年__月__日

第四篇：域名過戶免責任書

域名過戶免責任書

本人（本公司）現在是域

名的所有者，由于注冊域名的時候（胡亂填寫的域名所有者信息，沒有填寫域名中文信息，填寫的域名所

有者信息不完整），填寫的：實際上就

是，現在欲將域名過戶到真實的域名所有者名下，在此過程中產生的一切后果，相關法律責任均由

承擔，與成都西維數碼科技有限公司無關。且新所有者自愿在過

戶兩年內不轉出，且若發生糾紛，西維數碼科技有限公司有權根據實際

情況決定是否將所有者還原為過戶前狀態，特此聲明。

公司名稱（加蓋公章）：

日期：

第五篇：癲癇病學生安全協議（推薦）

竇有鵬同學安全責任協議書

甲方：打柴溝小學

乙方： 身份證號： 身份證號： 茲有乙方的兒子竇有鵬，因常年患有癲癇，而且病發頻率較高，但在父母再三要求下，甲方同意其到打柴溝小學三年級隨班就讀，為了使竇有鵬同學更好地在校安心就讀，現依據國家有關法律法規，經學校與家長雙方平等自愿協商，共同制定本安全責任協議，具體事宜如下：

甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排竇有鵬同學從事正常同學的勞動。

三、不安排竇有鵬同學參與運動量較大的體育活動，諸如運動會等。

四、不安排竇有鵬同學參與教室、清潔區等衛生打掃任務。

五、不要求竇有鵬同學在正常教學時限外留校。

六、做到在竇有鵬同學犯病時第一時間通知家長。

乙方責任：

一、乙方要經常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規章制度。乙方要經常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保竇有鵬同學的人身安全，乙方應對竇有鵬同學上下學進行按時接送。乙方應積極履行監護職責，避免安全事故的發生。

三、乙方應向甲方提交竇有鵬同學的病例證明（縣級以上醫院），以便甲方存檔。

四、竇有鵬同學如果在校生病或癲癇發作時，乙方須立即接其回家休養。竇有鵬同學在日常在校期間，凡因癲癇而出現的任何事故，家長須承擔一切責任，學校和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在校若請假須嚴格履行請假手續，未經請假擅自離校外出所產生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、竇有鵬同學在校內違反校紀校規，私自翻越欄桿、攀爬、與學生瘋趕打鬧、玩火、購買校外食品等造成安全問題的，甲方概不負責。

八、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協議，由乙方將竇有鵬帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，學校和教師概不承擔責任。

1、學生不聽從甲方管理，經教育無悔改表現的；

2、與其他學生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經教育無悔改表現的；

3、竇有鵬同學在校生病或癲癇發作時，甲方及時通知乙方，乙方沒有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協議，如違反己方責任，一切后果自負。

此協議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

監護人簽名： 學生簽名：

****年**月**日

班主任簽名：

學校簽章：

****年**月**日