第一篇：永德縣人民醫院感染管理科的日常工作

永德縣人民醫院

醫院感染管理辦公室的日常工作

我科按照《醫院感染管理辦法》和感染管理科的崗位職責要求，在院領導和醫院感染管理委員會的指導下具體開展了如下工作：

一、對各科室、各部門預防和控制醫院感染的有關規章制度的落實情況進行檢查和指導：

1．衛生部不斷加強醫院感染管理工作，不斷有新的規范頒布，這就要求我們專職人員不斷地學習和參加培訓，提高業務素質，然后貫徹落實好各項措施。具體包括制定全院性醫院感染管理各項規章制度（核心制度+一般制度），并根據新的標準不斷更新和督促實施。

2．按規范和上級要求制定各臨床醫技科室和重點部門如手術室、供應室、產房、內鏡室、口腔科、新生兒病房等考核標準，對照考核標準每周不定期抽查重點部門、每季度進行一次全院性全面檢查指導，并針對存在問題提出反饋包括合理化改進建議，然后復查，確保整改落實到位，做到醫院感染管理質量持續改進。

二、對醫院感染及其相關危險因素進行持續監測、分析和反饋，針對問題提出控制措施并指導實施。具體開展了如下監測：

1．全面綜合性監測

⑴日常監測（前瞻）：每周三次至全院各科室進行醫院感染病例調查，做好信息登記和消毒隔離指導工作。

⑵消毒滅菌效果監測：熟悉各項監測方法，對使用中的消毒劑、滅菌劑每月進行生物監測。對各科室的滅菌器每周進行生物監測、對消毒滅菌物品每月進行生物監測。

⑶環境衛生學監測：對全院各個重點部門的物表、空氣、手、消毒內鏡、無菌物品、壓力蒸汽滅菌鍋等進行生物監測，每月采取樣本約50多個，并查看采樣結果，不合格者進行原因分析、整改、重新采樣直至合格。

2．目標性監測

（1）手術部位感染監測：培訓，軟件已經安裝好，實行統一監測上報，感染管理科需要收集相關手術病人的信息，每天評估病人切口情況，填表錄入上報質控中心（我院暫無開展）。

（2）醫務人員針刺傷：開展了針刺傷等職業暴露的監測，對醫務人員針刺傷進行登記、跟蹤、指導用藥。

（3）抗菌藥物使用、細菌耐藥性監測（逐漸實施）：已制定了多重耐藥菌監測制度，要求細菌室發現多重耐藥菌感染病例及時通知相關科室和感染管理科，我們及時前往科室現場進行消毒隔離指導。

三、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染管理委員會和醫療機構負責人報告。統計學指標如下：

1．每月報表包括：每月根據收集信息完成考核匯總表、隔離消毒檢查表、院內感染匯總表、院內感染漏報率匯總表、感染病例菌檢率、抗生素使用率統計等報表。

2．每季度上報報表：每季度根據收集信息完成各科室感染部位分布匯總、各類疾病醫院感染部位分布、手術切口感染率、醫院感染

病原體感染部位分布、醫院感染病原微生物耐藥率分析表、各臨床科室醫院感染率、漏報率、漏檢率、抗菌素使用率等報表。

3．動態監控（有無感染爆發、流行跡象及相應的管理措施；病原學特點；重點部門重點部位調查分析狀況等）相關數據。

四、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢物管理等工作提供指導

1．掌握清潔、消毒滅菌與隔離的基本原則和方法并指導臨床如隔離措施、隔離分類標識等等。

2．掌握無菌技術操作規程，督查指導臨床。

3．掌握醫療廢物管理方法和醫療廢物處置流程，指導相關科室。

五、對醫務人員有關預防醫院感染的職業衛生安全防護工作提供指導

1．熟悉標準預防、三級防護的內容和措施包括生物安全防護、艾滋病職業暴露防護等。查看各科室的防護用品的備用使用情況，并給予指導。

2．制定了醫務人員發生職業暴露時的處理流程與措施。

六、對醫院感染暴發事件立即報告和進行調查分析，提出控制措施并協調、組織有關部門進行處理；

1．組織了醫務人員學習衛生部《醫院感染診斷標準》，明確醫院感染的定義，掌握各系統、各部位醫院感染診斷方法和要點，正確區分醫院感染和非醫院感染。

2．制訂了醫院感染暴發應急預案，做好突發事件應對措施并做

好培訓。要求臨床醫生及早發現醫院感染病例和醫院感染的暴發，及時做好醫院感染病例的診斷、治療和上報工作。出現醫院感染流行趨勢時，要求所在科室應立即報告醫院感染管理科，并上報分管院長和相關職能科室等部門，醫院感染管理科于第一時間到達現場進行調查處理，采取有效措施，控制醫院感染的暴發。

3．按照規定時間逐級上報，不得隱瞞。

七、對醫務人員進行預防和控制醫院感染的培訓工作，培訓對象包括：

1．醫院感染管理委員會成員

2．感染管理專職人員、感染管理監控小組成員 3．一般醫務人員

4．新上崗/實習生/進修生崗前培訓 5．工人

每年制定培訓計劃，每季度有培訓任務，培訓相關關醫院感染管理方面的知識。形式多樣如“手衛生宣傳周”、黑板報、宣傳海報、電子屏幕、ppt講課、視頻宣傳片等等。

八、參與抗菌藥物臨床應用的管理工作

1．參與臨床抗菌藥物使用的統計工作，統計上報，定期分析、每月匯總，每季度上報。

2．參與醫院藥事管理委員會組織的抗菌藥物臨床應用調查工作。

九、對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會

1．要求專職采購部門對所采購的消毒滅菌藥械審核相關批件，統一采購具有相關部門批準證件的產品。

2．深入使用科室，檢查使用前保管、檢查使用、使用后處理等。每季度一次抽查，有相關登記表格。

十、完成醫院感染管理委員會和醫療機構負責人交辦的其他工作 1．制定醫院感染管理委員會工作計劃、組織實施，及時總結。定時組織召開醫院感染管理委員會全體成員會議，提出會議內容和議題。定期研究協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

2．研究并確定本院醫院感染管理工作年計劃，并對計劃實施進行考核評價。

3．積極配合醫院的中心工作和協助其他職能科室做好相關工作。4．及時應對公共衛生突發事件。

永德縣人民醫院感染管理科 二〇一三年六月十七日

第二篇：感染管理科護士范文

感染管理科護士

1.負責全院各科室的醫院感染病例的查詢、登記，并整理匯總上報。2.執行各項醫院感染管理制度，檢查督導各科室的消毒隔離措施，分析存在問題，提出整改措施。

3.發現醫院感染流行疫情時，配合相關人員進行流行病學調查，協助各科室建立控制流行的方案。

4.掌握各項消毒滅菌措施效果檢測的實驗方法，定期對醫院環境進行監測。

5.及時提供各科室消毒滅菌質量監控信息，對全院消毒滅菌工作進行管理。

6.學習醫院感染管理的新理論、新知識，定期組織醫院感染知識和技能的培訓與考核。

第三篇：2016感染管理科年終總結

2016年感染管理科年終總結

2016年在院領導的正確領導和各科室的大力配合下，感染管理科憑借著質量第一、病人第一、預防第一的理念，常規依托護理部、醫務科等科室全面開展醫院感染各項工作，狠抓落實、注重細節、抓住關鍵環節，深入學習和貫徹醫院感染各種法律法規，強化院內感染各項制度、措施，加強醫院感染質量控制與持續改進，使院內感染預防系統化、規范化、措施化，進一步預防和控制醫院感染的發生。現將工作總結如下：

一、針對院感薄弱環節，加強院感質量控制

2016年感染管理科在院領導及感染管理委員會的領導下，進一步規范了醫院感染控制工作及各項制度的落實，加強醫院感染知識的培訓，根據院感質控組要求每月制定工作安排，全面檢查和梳理有關醫院感染預防與控制的各方面工作，認真排查安全隱患，并進行針對性的檢查督導，切實抓好院感重點部門、重點環節的管理，特別是手術室、產房、檢驗科、治療室、急診科等重點部門的醫院感染管理工作，系統調查收集、整理、分析有關醫院感染情況，對存在問題及時反饋、整理，進行原因分析、總結，提出改進措施，并通過信息月報向全院醫務人員及時通報醫院感染情況動態，形成了醫院感染管理各司其職、各盡其責的標準、考核、獎懲為一體的有序的管理運作機制。

二、加強醫院感染監測及監管，提供安全的醫療環境

1、采集臨床感染病例，統計每月醫院感染發生率，感染部位及感染病例漏報情況，分析醫院感染危險因素，提出防控措施。全年總出院病人數 5540例，醫院感染病例 32例，醫院感染發病率為 0.6 %。內二科6例；內一科4例；針灸科15例；耳鼻喉科2例；肛腸科1例；外科3例；產科1例。下呼吸道感染17例；導尿管相關泌尿系統感染8例；泌尿系感染3例；手術切口感染3例；胃腸道感染1例。全年我院I類切口手術共422例，手術部位感染2例，I類切口手術部位感染率0.5%。

全年共抽查出院病歷4320例，發現醫院感染漏報病例1例，漏報率為3.1 %。

2、環境衛生學監測：監測對象以重點部門為主，每月對無菌物品及血透用水進行監測，每季度對空氣、物體表面、工作人員的手等標本進行監測，并將監測結果進行匯總分析，通過信息月報反饋給各科室。醫院環境衛生學監測情況：全年共監測空氣、物體表面、醫務人員手表面情況共227份，合格數226份，合格率99.6%。其中空氣69份，合格數69份，合格率100%;物體表面80份，合格80份，合格率100%;醫務人員手表面78份，采集的對象主要是醫生、護士、實習生、進修人員，合格數77份，合格率98.7%。消毒液52份，合格52份，合格率100%。無菌物品74份，合格74份，合格率100%。血透用水164份，合格164份，合格率100%。

3、紫外線強度監測：我科根據《醫院空氣凈化管理規范》要求，對全院各臨床科室、醫技科室、門診使用中的紫外線燈管強度進行監測，全年共監測紫外線燈管446盞，強度≥70uw/cm2以上418盞，合格率為93.7%，對不合格紫外線燈管聯系后勤部門立即更換后重新進行監測，結果全部合格。

4、一次性使用無菌醫療用品監測：為加強消毒藥械及一次性使用無菌醫療用品的管理，院感科從臨床科室采樣，到物質庫房索證，對其使用進行常規督查及定期抽查。本抽查潔芙柔免洗手消毒凝膠、疝修補補片、3M壓力蒸汽滅菌包內化學指示卡（爬行式）等物品，發現個別產品授權委托書過期、醫療器械注冊證與實際產品不符、經營企業經營許可期限過期、批次檢驗報告不全等現象，根據存在問題要求藥庫主任立即整改，對不合格產品或證件不全產品不得進入臨床使用，保證醫療安全。

5、根據全國醫院感染監控管理培訓基地、全國醫院感染監測網2016年工作計劃，貫徹落實《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》以及《醫院管理評價指南》的要求，我科針對本院9月28日0點至24點期間內住院病人的感染（包括社區感染和醫院感染）及相關情況進行橫斷面調查，調查前對參與調查人員進行相關知識培訓。并于10月份完成了相關數據的錄入工作，共錄入病例總數 103 份； 其中感染病例 17 份；感染記錄 17 條；病原體記錄 2 條。實查率100%。

6、重點部位的醫院感染監測管理：根據市質控中心監測要求，我院于2016年繼續開展手術部位感染病例監測，本我院I類切口手術共422例，手術部位感染2例，I類切口手術部位感染率0.5%。監測留置導尿管病人例次887例，導尿管留置日數1707日，發生導尿管相關泌尿系統感染8例，導尿管相關泌尿系統感染發生率4.7‰；全年我院無呼吸機使用及中心靜脈插管病人。

7、開展了多重耐藥菌的監測：感染科對全院醫務人員進行多重耐藥菌知識的培訓，及時了解致病菌檢測結果, 如發現多重耐藥菌感染，查明所住科室，通知科室主任、護士長進行隔離措施的指導，并不定期進行檢查，以確保防控措施落實到位，避免多重耐藥菌在院內暴發。全年全院細菌培養送檢標本共145份，檢出多重耐藥菌19例，多重耐藥菌發現率0.34%。

四、手衛生管理 根據《醫務人員手衛生規范》，加強醫務人員手衛生培訓及宣傳，完善手衛生設施，提高手衛生意識。并通過定期或不定期對各科室工作人員的手衛生情況進行抽樣、監測及考核，隨機提問手衛生相關知識，抽查洗手正確性，不斷增強醫務人員執行手衛生制度與規范的自覺性。

五、加強對抗生素使用的管理

按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》中規定，醫院感染管理科積極參與臨床合理使用抗菌藥物的管理，協助醫務科、藥劑科做好合理應用抗菌藥物監督管理工作，定期對臨床科室抗菌藥物應用情況進行檢查督導,使我院I類切口手術預防應用抗菌藥物使用率為13.3%。每個月匯總各科抗菌藥物使用率、病原學送檢率、特殊性使用抗菌藥物標本送檢率；清潔手術用藥情況等情況，于每月15號之前將抗生素應用監測數據進行網絡直報；并每月向全院通報結果。

六、加強醫療廢物管理

院感科不斷完善各項規章制度，明確醫療廢物管理人員職責，落實責任制，重點加強日常對醫療廢物收集、轉運和處置工作的督導，使醫療廢物在產生科室做到分類收集，規范包裝，標識清楚，醫療廢物收集專職人員按時密閉轉送，并隨時下科室檢查此類制度的落實情況，發現問題，及時反饋整改，確保醫療廢物管理的有效性。

七、加強宣傳和培訓，提高醫務人員感染意識

結合本院實際，營造氛圍，院感辦組織開展了一系列的專題講座和院內感染培訓，了解國內外醫院感染的現狀和原則，控制方法的新進展，對全院醫務人員人員進行預防、控制醫院感染相關知識培訓。通過培訓把一些新觀念、新思想吸引了進來，提高了醫務人員的感控意識和感染知識，增強大家預防、控制醫院感染意識；提高醫院預防、控制醫院感染水平，使醫院感染工作規范化。

八、2017重點工作安排

1、進一步推進天津市醫療機構手衛生和安全注射專項工作實施方案（2016-2018）在我院的實施，完成階段性的手衛生和安全注射的目標，提高醫院感染整體防控水平，避免醫院感染暴發事件的發生。

2、繼續努力爭取實現滅菌物品的完整下收下送工作，能高壓滅菌的手術器械必須高壓滅菌，腹腔內鏡等采用低溫等離子滅菌，滅菌合格率為100%，杜絕高危物品采取浸泡消毒。

3、繼續加強對多重耐藥菌的監測管理，特別是重點科室、高危人群的監測和控制，建立符合我院實際的SOP；

4、加強與醫務科的協作，進一步提高各臨床科室對病原微生物的送檢率，爭取達標。

5、加強抗菌藥物的監管，使得臨床抗菌藥物的使用更加趨于合理化和規范化，減少多重耐藥菌的產生。

6、配合做好醫院新建中的醫院感染防控工作。

醫院感染工作涉及多學科、多部門，并且貫穿于醫療活動的整個過程，因此在2017年工作中，醫院感染工作更需要得到院領導及廣大醫務人員的廣泛支持，營造“人人參與、共同關注”的感染文化，共同把我院感染管理工作深入開展下去，保證醫療安全，提升醫療質量，使醫院感染工作再上一個新臺階。

感染管理科 2016.12.31

第四篇：感染管理科

附件1 醫院感染管理質量控制指標（2015年版）

一、醫院感染發病（例次）率

定義：醫院感染新發病例是指觀察期間發生的醫院感染病例，即觀察開始時沒有發生醫院感染，觀察開始后直至結束時發生的醫院感染病例，包括觀察開始時已發生醫院感染，在觀察期間又發生新的醫院感染的病例。醫院感染發病（例次）率是指住院患者中發生醫院感染新發病例（例次）的比例。

計算公式：

醫院感染發病（例次）率= ×100% 意義：反映醫院感染總體發病情況。一般指月發病（例次）率和年發病（例次）率。

二、醫院感染現患（例次）率

定義：確定時段或時點住院患者中，醫院感染患者（例次）數占同期住院患者總數的比例。

計算公式：

醫院感染現患（例次）率= ×100% 意義：反映確定時段或時點醫院感染實際發生情況，為準確掌握醫院感染現狀，判斷變化趨勢，采取針對性干預措施及干預效果評價提供基礎。

三、醫院感染病例漏報率

定義：應當報告而未報告的醫院感染病例數占同期應報告醫院感染病例總數的比例。

計算公式：

醫院感染病例漏報率= ×100% 意義：反映醫療機構對醫院感染病例報告情況及醫院感染監測、管理情況。

四、多重耐藥菌感染發現率

定義：多重耐藥菌主要包括：耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐碳青霉烯鮑曼不動桿菌（CRABA）、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌（CRPAE）。多重耐藥菌感染發現率是指多重耐藥菌感染患者數（例次數）與同期住院患者總數的比例。

計算公式：

多重耐藥菌感染發現率= ×100% 意義：反映醫院內多重耐藥菌感染的情況。

五、多重耐藥菌感染檢出率

定義：多重耐藥菌檢出菌株數與同期該病原體檢出菌株總數的比例。計算公式：

多重耐藥菌感染檢出率= ×100% 意義：反映醫院內多重耐藥菌感染的總體情況和某種特定菌種多重耐藥菌感染情況。

六、醫務人員手衛生依從率

定義：受調查的醫務人員實際實施手衛生次數占同期調查中應實施手衛生次數的比例。

計算公式：

醫務人員手衛生依從率= ×100% 意義：描述醫務人員手衛生實際執行依從程度，反映醫務人員手衛生執行情況。

七、住院患者抗菌藥物使用率

定義：住院患者中使用抗菌藥物（全身給藥）患者數占同期住院患者總數的比例。

計算公式：

住院患者抗菌藥物使用率= ×100% 意義：反映醫院內住院患者抗菌藥物使用及管理情況。

八、抗菌藥物治療前病原學送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數占同期使用抗菌藥物治療病例總數的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。

計算公式：

抗菌藥物治療前病原學送檢率= ×100% 意義：反映抗菌藥物使用的規范性。

九、I類切口手術部位感染率

定義：I類切口手術部位感染是指發生在Ⅰ類（清潔）切口，即手術未進入炎癥區，未進入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及閉合性創傷手術符合上述條件的手術切口的感染，包括無植入物手術后30天內、有植入物手術后1年內發生的手術部位感染。I類切口手術部位感染率，是指發生I類切口手術部位感染病例數占同期接受I類切口手術患者總數的比例。

計算公式：

I類切口手術部位感染率= ×100% 意義：描述Ⅰ類切口手術患者發生手術部位感染的頻率,反映醫院對接受I類切口手術患者醫院感染管理和防控情況。

十、I類切口手術抗菌藥物預防使用率

定義：I類切口手術預防使用抗菌藥物的患者數占同期I類切口手術患者總數的比例。

計算公式：

I類切口手術抗菌藥物預防使用率= ×100% 意義：反映I類切口手術患者抗菌藥物預防用藥使用及管理情況。

十一、血管內導管相關血流感染發病率

定義：使用血管內導管住院患者中新發血管內導管相關血流感染的發病頻率。單位：例/千導管日。

計算公式：

血管內導管相關血流感染發病率= ×1000‰

意義：反映血管內導管相關血流感染情況和院感防控能力。

十二、呼吸機相關肺炎發病率 定義：使用呼吸機住院患者中新發呼吸機相關肺炎的發病頻率。單位：例/千機械通氣日。

計算公式：

呼吸機相關肺炎發病率= ×1000‰

意義：反映呼吸機相關肺炎情況和院感防控能力。

十三、導尿管相關泌尿系感染發病率

定義：使用導尿管住院患者中新發導尿管相關泌尿系感染的發病頻率。單位：例/千導尿管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映導尿管相關泌尿系感染情況和院感防控能力。

附件2 重癥醫學專業醫療質量控制指標（2015年版）

一、ICU患者收治率和ICU患者收治床日率

定義：ICU患者收治率是指ICU收治患者總數占同期醫院收治患者總數的比例。ICU患者收治床日率是指ICU收治患者總床日數占同期醫院收治患者總床日數的比例。同一患者同一次住院多次轉入ICU，記為“多人次”。

計算公式：

ICU患者收治率= ×100% ICU患者收治床日率= ×100% 意義：反映全部住院患者ICU患者的比例及收治情況。

二、急性生理與慢性健康評分（APACHEⅡ評分）≥15分患者收治率（入ICU24小時內）

定義：入ICU 24小時內，APACHEⅡ評分≥15分患者數占同期ICU收治患者總數的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映收治ICU患者的病情危重程度。

注：具有信息化自動收集能力的醫院建議直接提取APACHEⅡ評分，并按照<10分，10-15分，15-20分，20-25分，>25分進行分層分析。

三、感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克3h集束化治療（bundle），是指感染性休克診斷后3小時內完成：測量乳酸濃度；抗菌藥物治療前進行血培養；予以廣譜抗菌藥物；低血壓或乳酸≥4mmol/L給予30ml/kg晶體液進行目標復蘇。感染性休克3h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克并全部完成3h bundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。

計算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。

四、感染性休克 6h集束化治療（bundle）完成率

定義：感染性休克6h集束化治療（bundle），是指在3h集束化治療（bundle）的基礎上加上：低血壓對目標復蘇效果差立即予以升壓藥；膿毒癥休克或乳酸≥4mmol/L容量復蘇后仍持續低血壓，需立即測量CVP 和 ScvO2；初始乳酸高于正常患者需重復測量乳酸水平。感染性休克6h集束化治療（bundle）完成率，是指入ICU診斷為感染性休克全部完成6h bundle的患者數占同期入ICU診斷為感染性休克患者總數的比例。不包括住ICU期間后續新發生的感染性休克病例。

計算公式： = ×100% 意義：反映感染性休克的治療規范性及診療能力。

五、ICU抗菌藥物治療前病原學送檢率

定義：以治療為目的使用抗菌藥物的ICU住院患者，使用抗菌藥物前病原學檢驗標本送檢病例數占同期使用抗菌藥物治療病例總數的比例。病原學檢驗標本包括：各種微生物培養、降鈣素原、白介素-6等感染指標的血清學檢驗。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者抗菌藥物使用的規范性。

六、ICU深靜脈血栓（DVT）預防率

定義：進行深靜脈血栓（DVT）預防的ICU患者數占同期ICU收治患者總數的比例。深靜脈血栓預防措施包括藥物預防(肝素或低分子肝素抗凝)、機械預防(肢體加壓泵、梯度壓力彈力襪等)以及下腔靜脈濾器等。

計算公式： = ×100% 意義：反映ICU患者DVT的預防情況。

七、ICU患者預計病死率

定義：通過患者疾病危重程度（APACHEⅡ評分）來預測的可能病死率。患者死亡危險性（R）的公式：In（R/1-R）=-3.517+（APACHEⅡ評分×0.146）+0.603（僅限于急診手術后患者）+患者入ICU的主要疾病得分（按國際標準）。ICU患者預計病死率是指ICU收治患者預計病死率的總和與同期ICU收治患者總數的比值。

計算公式：

ICU患者預計病死率= ×100% 意義：反映收治ICU患者的疾病危重程度，用來計算患者標化病死指數。

八、ICU患者標化病死指數（Standardized Mortality Ratio）定義：通過患者疾病危重程度校準后的病死率，為ICU患者實際病死率與同期ICU患者預計病死率的比值。ICU實際病死率為ICU死亡患者數（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）占同期ICU收治患者總數的比例，除外入院時已腦死亡，因器官捐獻而收治ICU的患者。

計算公式：

ICU患者標化病死指數= ×100% 意義：反映ICU整體診療水平。

九、ICU非計劃氣管插管拔管率

定義：非計劃氣管插管拔管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總數的比例。

計算公式：

ICU非計劃氣管插管拔管率= ×100% 意義：反映ICU的整體管理及治療水平。

十、ICU氣管插管拔管后48h內再插管率

定義：氣管插管計劃拔管后48h內再插管例數占同期ICU患者氣管插管拔管總例數的比例。不包括非計劃氣管插管拔管后再插管。

計算公式： = ×100% 意義：反映對ICU患者脫機拔管指征的把握能力。

十一、非計劃轉入ICU率 定義：非計劃轉入ICU是指非早期預警轉入，或在開始麻醉誘導前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。非計劃轉入ICU率是指非計劃轉入ICU患者數占同期轉入ICU患者總數的比例。非計劃轉入ICU的原因應進行分層分析(缺乏病情惡化的預警、麻醉因素和手術因素等)。

計算公式：

非計劃轉入ICU率= ×100% 意義：反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。

十二、轉出ICU后48h內重返率

定義：轉出ICU后48h內重返ICU的患者數占同期轉出ICU患者總數的比例。

計算公式：

轉出ICU后48h內重返率= ×100% 意義：反映對ICU患者轉出ICU指征的把握能力。

十三、ICU呼吸機相關性肺炎（VAP）發病率

定義：VAP發生例數占同期ICU患者有創機械通氣總天數的比例。單位：例/千機械通氣日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、有創機械通氣及管理能力。

十四、ICU血管內導管相關血流感染（CRBSI）發病率

定義：CRBSI發生例數占同期ICU患者血管內導管留臵總天數的比例。單位：例/千導管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、血管內導管留臵及管理能力。

十五、ICU導尿管相關泌尿系感染（CAUTI）發病率

定義：CAUTI發生例數占同期ICU患者導尿管留臵總天數的比例。單位：例/千導尿管日。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映ICU感控、導尿管留臵及管理能力。

注：本重癥醫學專業醫療質量控制指標適用于包括PICU、EICU、CCU等所有重癥醫學救治單元。

附件3 麻醉專業醫療質量控制指標（2015年版）

一、麻醉科醫患比

定義：麻醉科固定在崗（本院）醫師總數占同期麻醉科完成麻醉總例次數（萬例次）的比例。

計算公式：麻醉科醫患比= ×100% 意義：反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結構性指標之一。

二、各ASA分級麻醉患者比例

定義：根據美國麻醉醫師協會(ASA)分級標準，對于接受麻醉患者的病情危重程度進行分級。各ASA分級麻醉患者比例是指該ASA分級麻醉患者數占同期各ASA分級麻醉患者總數的比例。

計算公式：各ASA分級麻醉患者比例= ×100% 意義：體現醫療機構接診不同病情危重程度患者所占比重，是反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結構性指標之一。

三、急診非擇期麻醉比例

定義：急診非擇期手術所實施的麻醉數占同期麻醉總數的比例。計算公式： 急診非擇期麻醉比例= ×100% 意義：反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結構性指標之一。

四、各類麻醉方式比例

定義：各類麻醉方式比例是指該麻醉方式數占同期各類麻醉方式總數的比例。

計算公式：

各類麻醉方式比例= ×100% 意義：體現醫療機構應用各類麻醉方式所占比重，是反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結構性指標之一。

注：麻醉方式分為5類：

（一）椎管內麻醉：包括硬膜外麻醉，腰麻，腰硬聯合麻醉，骶麻，鞍麻；

（二）插管全麻：包括支氣管插管全麻，氣管插管全麻，喉罩全麻，喉罩+氣管插管全麻；

（三）非插管全麻；

（四）復合麻醉：包括插管全麻+椎管內麻醉，非插管全麻+椎管內麻醉；插管全麻+神經阻滯，非插管全麻+神經阻滯，椎管內麻醉+神經阻滯；

（五）其他麻醉方式：包括神經阻滯，局麻強化MAC，其他。

五、麻醉開始后手術取消率

定義：麻醉開始是指麻醉醫師開始給予患者麻醉藥物。麻醉開始后手術取消率是指麻醉開始后手術開始前手術取消的數占同期麻醉總數的比例。

計算公式：

麻醉開始后手術取消率= ×1000‰

意義：體現麻醉計劃性和管理水平，是反映醫療機構醫療質量的重要過程指標之一。

六、麻醉后監測治療室（PACU）轉出延遲率

定義：入PACU超過3小時的患者數占同期入PACU患者總數的比例。計算公式：= ×1000‰

意義：體現手術和麻醉管理水平，是反映醫療機構醫療質量的重要過程指標之一。

七、PACU入室低體溫率

定義：PACU入室低體溫是指患者入PACU第一次測量體溫低于35.5℃。PACU入室低體溫率，是指PACU入室低體溫患者數占同期入PACU患者總數的比例。體溫測量的方式推薦為紅外耳溫槍。

計算公式：PACU入室低體溫率= ×100% 意義：反映圍手術期體溫保護情況，是反映醫療機構麻醉醫療質量的重要過程指標之一。

八、非計劃轉入ICU率

定義：非計劃轉入ICU是指在開始麻醉誘導前并無術后轉入ICU的計劃，而術中或術后決定轉入ICU。非計劃轉入ICU率，是指非計劃轉入ICU患者數占同期轉入ICU患者總數的比例。

計算公式：

非計劃轉入ICU率= ×100% 意義：反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。

九、非計劃二次氣管插管率

定義：非計劃二次氣管插管是指在患者術后氣管插管拔除后6小時內，非計劃再次行氣管插管術。非計劃二次氣管插管率，是指非計劃二次氣管插管患者數占同期術后氣管插管拔除患者總數的比例。

計算公式：

非計劃二次氣管插管率= ×100% 意義：非計劃二次氣管插管提示在麻醉復蘇階段，對于拔管指征的掌握可能存在問題，或者患者出現其它問題需要再次進行氣管插管,是反映醫療機構麻醉質量管理和/或手術質量的重要過程指標之一。

十、麻醉開始后24小時內死亡率

定義：麻醉開始后24小時內死亡患者數占同期麻醉患者總數的比例。患者死亡原因包括患者本身病情嚴重、手術、麻醉以及其它任何因素。計算公式：

麻醉開始后24小時內死亡率= ×100% 意義：麻醉開始后24小時內死亡與患者本身病情輕重、手術質量和麻醉質量等密切相關，是反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。

十一、麻醉開始后24小時內心跳驟停率

定義：麻醉開始后24小時內心跳驟停是指麻醉開始后24小時內非醫療目的的心臟停跳。麻醉開始后24小時內心跳驟停率，是指麻醉開始后24小時內心跳驟停患者數占同期麻醉患者總數的比例。患者心跳驟停原因包括患者本身病情嚴重、手術、麻醉以及其它任何因素。

計算公式： = ×100% 意義：麻醉開始后24小時內心跳驟停是圍手術期的嚴重并發癥，是反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。

十二、術中自體血輸注率

定義：麻醉中，接受400ml及以上自體血（包括自體全血及自體血紅細胞）輸注患者數占同期接受400ml及以上輸血治療的患者總數的比例。

計算公式：

術中自體血輸注率= ×100% 意義：自體血的應用可以顯著降低異體輸血帶來的風險，是反映醫療機構醫療質量的重要結構性指標之一。

十三、麻醉期間嚴重過敏反應發生率

定義：嚴重過敏反應是指發生循環衰竭和/或嚴重氣道反應（痙攣、水腫），明顯皮疹，需要使用腎上腺素治療的過敏反應。麻醉期間嚴重過敏反應是指麻醉期間各種原因導致的嚴重過敏反應。麻醉期間嚴重過敏反應發生率，是指麻醉期間嚴重過敏反應發生例數占同期麻醉總例數的比例。

計算公式：

= ×1000‰

意義：麻醉期間嚴重過敏反應是圍手術期的嚴重并發癥，是反映醫療機構醫療質量的重要結果指標之一。

十四、椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生率

定義：椎管內麻醉后嚴重神經并發癥，是指在椎管內麻醉后新發的重度頭痛、局部感覺異常（麻木或異感）、運動異常（肌無力甚至癱瘓）等，持續超過72小時，并排除其他病因者。椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生率，是指椎管內麻醉后嚴重神經并發癥發生例數占同期椎管內麻醉總例數的比例。

計算公式：

= ×1000‰

意義：反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結果指標之一。

十五、中心靜脈穿刺嚴重并發癥發生率

定義：中心靜脈穿刺嚴重并發癥是指由中心靜脈穿刺、臵管引起的氣胸、血胸、局部血腫、導管或導絲異常等，需要外科手段（含介入治療）干預的并發癥。中心靜脈穿刺嚴重并發癥發生率，是指中心靜脈穿刺嚴重并發癥發生例數占同期中心靜脈穿刺總例數的比例。

計算公式： = ×1000‰

意義：反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結果指標之一。

十六、全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發生率

定義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞，是指新發的、在拔管后72小時內沒有恢復的聲音嘶啞，排除咽喉、頸部以及胸部手術等原因。全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發生率，是指全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞發生例數占同期全麻氣管插管總例數的比例。

計算公式：= ×1000‰

意義：全麻氣管插管拔管后聲音嘶啞是圍手術期的嚴重并發癥，是反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結果指標之一。

十七、麻醉后新發昏迷發生率

定義：麻醉后新發昏迷是指麻醉前清醒患者麻醉手術后沒有蘇醒，持續昏迷超過24小時；昏迷原因可包括患者本身疾患、手術、麻醉以及其它任何因素，除外因醫療目的給予鎮靜催眠者。麻醉后新發昏迷發生率，是指麻醉后新發昏迷發生例數占同期麻醉總例數的比例。

計算公式：

麻醉后新發昏迷發生率= ×1000‰

意義：麻醉后新發昏迷是圍手術期的嚴重并發癥，是反映醫療機構麻醉醫療質量的重要結果指標之一。

附件4 急診專業醫療質量控制指標（2015年版）

一、急診科醫患比

定義：急診科固定在崗（本院）醫師總數占同期急診科接診患者總數（萬人次）的比例。

計算公式：

急診科醫患比= ×100% 意義：反映醫療機構急診醫療質量的重要結構性指標之一。

二、急診科護患比

定義：急診科固定在崗（本院）護士（師）總數占同期急診科接診患者總數（萬人次）的比例。

計算公式：

急診科護患比= ×100% 意義：反映醫療機構急診醫療質量的重要結構性指標之一。

三、急診各級患者比例

定義：急診患者病情分級：Ⅰ級是瀕危患者，Ⅱ級是危重患者，Ⅲ級是急癥患者，Ⅳ級是非急癥患者。急診各級患者比例，是指急診科就診的各級患者總數占同期急診科就診患者總數的比例。

計算公式：

急診各級患者比例= ×100% 意義：反映醫療機構急診醫療質量的重要結構性指標之一。

四、搶救室滯留時間中位數

定義：搶救室滯留時間是指急診搶救室患者從進入搶救室到離開搶救室（不包括死亡患者）的時間（以小時為單位）。搶救室滯留時間中位數是指將急診搶救室患者從進入搶救室到離開搶救室（不包括死亡患者）的時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：

搶救室滯留時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 搶救室滯留時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為急診搶救室患者數，X為搶救室滯留時間。意義：反映急診搶救室工作量、工作效率的重要指標。

五、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間及門藥時間達標率 定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門藥時間是指行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者從進入急診科到開始溶栓藥物治療的平均時間。急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標是指在溶栓藥物時間窗（發病12小時）內，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間在30分鐘內。急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標率是指急性心肌梗死（STEMI）患者門藥時間達標的患者數占同期就診時在溶栓藥物時間窗內應行溶栓藥物治療的急性心肌梗死（STEMI）患者總數的比例。

計算公式： = ×100% = ×100% 意義：反映急診綠色通道的效率。

六、急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間及門球時間達標率 定義：急性心肌梗死（STEMI）患者平均門球時間是指行急診PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者，從進入急診科到開始PCI的平均時間。急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標是指在PCI時間窗（發病12小時）內，就診的急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間在90分鐘內。急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標率是指急性心肌梗死（STEMI）患者門球時間達標的患者數占同期就診時在PCI時間窗內應行PCI的急性心肌梗死（STEMI）患者總數的比例。

計算公式：

= ×100% = ×100% 意義：反映急診綠色通道的效率。

七、急診搶救室患者死亡率

定義：急診搶救室患者死亡是指患者從進入急診搶救室開始72小時內死亡（包括因不可逆疾病而自動出院的患者）。急診搶救室患者死亡率是指急診搶救室患者死亡總數占同期急診搶救室搶救患者總數的比例。

計算公式：

急診搶救室患者死亡率= ×100% 意義：反映急危重癥患者救治成功率。

八、急診手術患者死亡率

定義：急診手術患者死亡是指急診患者接受急診手術，術后1周內死亡，除外與手術無關的原發疾病引起的死亡。急診手術患者死亡率是指急診手術患者死亡總數占同期急診手術患者總數的比例。

計算公式：

急診手術患者死亡率= ×100% 意義：反映急診手術救治成功率。

九、ROSC成功率

定義：ROSC（心肺復蘇術后自主呼吸循環恢復）成功是指急診呼吸心臟驟停患者，心肺復蘇術（CPR）后自主呼吸循環恢復超過24小時。ROSC成功率是指ROSC成功總例次數占同期急診呼吸心臟驟停患者行心肺復蘇術總例次數的比例。同一患者24小時內行多次心肺復蘇術，記為“一例次”。

計算公式：

ROSC成功率= ×100% 意義：反映急診心肺復蘇成功率。

十、非計劃重返搶救室率

定義：因相同或相關疾病，72小時內非計劃重返急診搶救室患者總數占同期離開急診搶救室（出院或轉其他區域）患者總數的比例。

計算公式：

非計劃重返搶救室率= ×100% 意義：反映急診醫師對患者病情評估的準確性。

附件5

臨床檢驗專業醫療質量控制指標（2015年版）

一、標本類型錯誤率

定義：類型不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：標本類型錯誤率= ×100% 意義：反映所采集標本的類型是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。標本類型符合要求是保證檢驗結果準確性的前提條件。

二、標本容器錯誤率

定義：采集容器不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：標本容器錯誤率= ×100% 意義：反映用于采集標本的容器是否符合要求，是檢驗前的重要質量指標。

三、標本采集量錯誤率

定義：采集量不符合要求的標本數占同期標本總數的比例。計算公式：

標本采集量錯誤率= ×100% 意義：反映標本采集量是否正確，是檢驗前的重要質量指標。標本采集量不足或過多都可能影響檢驗結果。

四、血培養污染率

定義：污染的血培養標本數占同期血培養標本總數的比例。計算公式：

血培養污染率= ×100% 意義：反映血培養過程是否操作正確，是檢驗前的重要質量指標。

五、抗凝標本凝集率

定義：凝集的標本數占同期需抗凝的標本總數的比例。

計算公式：

抗凝標本凝集率= ×100% 意義：反映標本采集過程抗凝劑是否正確使用的情況，是檢驗前的重要質量指標。

六、檢驗前周轉時間中位數

定義：檢驗前周轉時間是指從標本采集到實驗室接收標本的時間（以分鐘為單位）。檢驗前周轉時間中位數，是指將檢驗前周轉時間由長到短排序后取其中位數。

計算公式：

檢驗前周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數 檢驗前周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為檢驗前周轉時間。

意義：反映標本運送的及時性和效率，檢驗前周轉時間是保證檢驗結果準確性和及時性的重要前提。

七、室內質控項目開展率

定義：開展室內質控的檢驗項目數占同期檢驗項目總數的比例。計算公式：

= ×100% 意義：反映實驗室開展的檢驗項目中實施室內質控進行內部質量監測的覆蓋度，是檢驗中的重要質量指標。

八、室內質控項目變異系數不合格率 定義：室內質控項目變異系數高于要求的檢驗項目數占同期對室內質控項目變異系數有要求的檢驗項目總數的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映實驗室檢驗結果精密度，是檢驗中的重要質量指標。

九、室間質評項目參加率

定義：參加室間質評的檢驗項目數占同期特定機構（國家、省級等）已開展的室間質評項目總數的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃進行外部質量監測的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十、室間質評項目不合格率

定義：室間質評不合格的檢驗項目數占同期參加室間質評檢驗項目總數的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映實驗室參加室間質評計劃的合格情況，是檢驗中的重要質量指標。

十一、實驗室間比對率（用于無室間質評計劃檢驗項目）定義：執行實驗室間比對的檢驗項目數占同期無室間質評計劃檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映無室間質評計劃的檢驗項目中實施實驗室間比對的情況，是檢驗中的重要質量指標。

十二、實驗室內周轉時間中位數

定義：實驗室內周轉時間是指從實驗室收到標本到發送報告的時間（以分鐘為單位）。實驗室內周轉時間中位數，是指將實驗室內周轉時間由長到短排序后取其中位數。計算公式：

實驗室內周轉時間中位數=X(n+1)/2, n 為奇數

實驗室內周轉時間中位數=（Xn/2+Xn/2+1）/2，n為偶數 注：n為檢驗標本數，X為實驗室內周轉時間。

意義：反映實驗室工作效率，是實驗室可控的檢驗中和檢驗后的重要質量指標。

十三、檢驗報告不正確率

定義：檢驗報告不正確是指實驗室已發出的報告，其內容與實際情況不相符，包括結果不正確、患者信息不正確、標本信息不正確等。檢驗報告不正確率是指實驗室發出的不正確檢驗報告數占同期檢驗報告總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映實驗室檢驗報告正確性，是檢驗后的重要質量指標。

十四、危急值通報率

定義：危急值是指除外檢查儀器或試劑等技術原因出現的表明患者可能正處于生命危險的邊緣狀態，必須立刻進行記錄并第一時間報告給該患者主管醫師的檢驗結果。危急值通報率是指已通報的危急值檢驗項目數占同期需要通報的危急值檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報情況，是檢驗后的重要質量指標。

十五、危急值通報及時率

定義：危急值通報時間（從結果確認到與臨床醫生交流的時間）符合規定時間的檢驗項目數占同期需要危急值通報的檢驗項目總數的比例。

計算公式：= ×100% 意義：反映危急值通報是否及時，是檢驗后的重要質量指標。

附件6 病理專業醫療質量控制指標（2015年版）

一、每百張病床病理醫師數

定義：平均每100張實際開放病床病理醫師的數量。計算公式：

每百張病床病理醫師數=

意義：反映病理醫師資源配臵情況。

二、每百張病床病理技術人員數

定義：病理技術人員是指進行病理切片、染色、免疫組化及分子病理等工作的專業技術人員。每百張病床病理技術人員數，是指平均每100張實際開放病床病理技術人員的數量。

計算公式：

每百張病床病理技術人員數=

意義：反映病理技術人員資源配臵情況。

三、標本規范化固定率

定義：標本規范化固定是指病理標本及時按行業推薦方法切開，以足量10%中性緩沖福爾馬林充分固定。有特殊要求者可使用行業規范許可的其它固定液。標本規范化固定率是指規范化固定的標本數占同期標本總數的比例。

計算公式：

標本規范化固定率= ×100% 意義：反映處理標本是否及時規范的重要指標。

四、HE染色切片優良率

定義：HE染色優良切片是指達到行業優良標準要求的HE染色切片。HE染色優良切片優良率，是指HE染色優良切片數占同期HE染色切片總數的比例。

計算公式：

HE染色切片優良率= ×100% 意義：反映病理科HE染色、制片質量的重要指標。

五、免疫組化染色切片優良率

定義：免疫組化染色優良切片是指達到行業優良標準要求的免疫組化染色切片。免疫組化染色優良切片優良率，是指免疫組化染色優良切片數占同期免疫組化染色切片總數的比例。

計算公式：

免疫組化染色切片優良率= ×100% 意義：反映病理科免疫組化染色、制片質量的重要指標。

六、術中快速病理診斷及時率

定義：在規定時間內，完成術中快速病理診斷報告的標本數占同期術中快速病理診斷標本總數的比例。規定時間是指單例標本術中快速病理診斷報告在收到標本后30分鐘內完成。若前一例標本術中快速病理診斷報告未完成，新標本術中快速病理診斷報告在收到標本后45分鐘內完成。

計算公式：= ×100%

意義：反映病理科術中快速病理診斷及時率的重要指標。

七、組織病理診斷及時率

定義：在規定時間內，完成組織病理診斷報告的標本數占同期組織病理診斷標本總數的比例。規定時間是指穿刺、內窺鏡鉗取活檢的小標本，自接收標本起，≤3個工作日發出病理報告；其他類型標本自接收標本起，≤5個工作日發出病理報告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測的標本，按照有關行業標準增加相應的工作日。

計算公式：

組織病理診斷及時率= ×100% 意義：反映病理科組織病理診斷及時率的重要指標。

八、細胞病理診斷及時率

定義：在規定時間內，完成細胞病理診斷報告的標本數占同期細胞病理診斷標本總數的比例。規定時間是指自接收標本起，≤2個工作日發出細胞病理診斷報告；需特殊處理、特殊染色、免疫組化染色、分子檢測的標本，按照有關行業標準增加相應的工作日。

計算公式：

細胞病理診斷及時率= ×100% 意義：反映病理科細胞病理診斷及時率的重要指標。

九、各項分子病理檢測室內質控合格率 定義：分子病理檢測室內質控合格是指檢測流程及結果達到行業標準要求。各項分子病理檢測室內質控合格率，是指各項分子病理檢測室內質控合格病例數占同期同種類型分子病理檢測病例總數的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科分子病理診斷質量的重要指標。

十、免疫組化染色室間質評合格率

定義：免疫組化染色室間質評合格，是指參加省級以上病理質控中心組織的免疫組化染色室間質評，并達到合格標準。免疫組化染色室間質評合格率，是指免疫組化染色室間質評合格次數占同期免疫組化染色室間質評總次數的比例。

計算公式：

= ×100% 意義：反映病理科免疫組化染色質量的重要指標。

十一、各項分子病理室間質評合格率

定義：分子病理室間質評合格，是指參加省級以上病理質控中心組織的分子病理室間質評，并達到合格標準。各項分子病理室間質評合格率，是指各項分子病理室間質評合格次數占同期同種分子病理室間質評總次數的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科分子病理診斷質量的重要指標。

十二、細胞學病理診斷質控符合率

定義：細胞學原病理診斷與抽查質控診斷符合的標本數占同期抽查質控標本總數的比例。抽查標本數應占總陰性標本數至少5%。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科細胞學病理診斷質量的重要指標。

十三、術中快速診斷與石蠟診斷符合率 定義：術中快速診斷與石蠟診斷符合是指二者在良惡性病變的定性診斷方面一致。術中快速診斷與石蠟診斷符合率，是指術中快速診斷與石蠟診斷符合標本數占同期術中快速診斷標本總數的比例。

計算公式： = ×100% 意義：反映病理科術中快速診斷準確率的重要指標。

第五篇：2014人民醫院質量管理科工作計劃

2014人民醫院質量管理科工作計劃

1.進一步完善和豐富醫療質控管理工作內涵，積極組織創建系統配套的文件材料。貫徹在實際工作中應用，切實把我院質量管理工作，在實踐中不斷發展。

2、加強醫院質量管理控制體系建設，充分發揮管理職能。督促各委員會，每年召開兩次以上工作會議，分析和討論工作中存在的問題，督促各委員會下設辦公室，健全會議紀要和工作報告，落實整改意見。

3、規范各項質量管理制度并認真督導實施。（1）各職能部門將運行的檢查標準、考核細則，報質量管理科存檔，同時對檢查標準、考核細則等有變更時，將批準稿件復印簽字后，報質量管理科備案。

（2）醫患關系辦和相關職能部門，對有效投訴處理終結后，將處理情況記錄表復印簽字后，報質量管理科備案。（3）護理部將各科室配備的急救藥品信息詳單，將批準稿件復印簽字后，報質量管理科備案。（4）經濟核算辦將運行的全院績效考核和扣分標準方案，經院領導同意批準，稿件復印簽字后，報質量管理科備案。

4、重點健全醫療、醫技、護理各“專業技術標準”，“疾病診療規范”及“技術操作指南”。落實醫療、護理核心制度的工作，并協助職能科室組織實施與執行。

5、督促經濟核算辦及相關部門更新績效考核內容，督促職能科室健全、完善部門考核措施細則，督導各部門嚴格實行以“標準”和“流程”管理工作。

6.開展醫院全面質量管理控制工作，將行政、后勤、設備、器械工作，增加到質量管理控制。將醫療安全不良事件報告管理工作，納入質量管理控制。

7.強化專業技術人員“三基三嚴”學習培訓工作，在醫務科、護理部、感染管理科做好相關知識培訓、考核的基礎上，對各類醫務人員進行定期抽查閉卷考試，成績存檔，已達到應試人員100%合格率。

8、實施日常監控，深入科室監督各項醫療衛生法律、法規、部門規章、診療護理規范的執行情況，提出合理化建議，促進醫療質量的提高。

9.每月采集門診和各部門終末醫療質量統計信息結果，進行分析、確認。督促職能科室做好每月檢查工作的“全面性”和分析總結的“規范性”質量工作，匯集具有真實反映醫院運行的信息資源，以不斷提升與豐富“質量管理簡報”的質量和內涵，為醫院改進和提升工作質量提供科學依據。

10、督促醫務科和各科室做好醫療文書的書寫和管理工作，抓好病歷質量的評價。達到甲級病例90%以上，丙級病例為零的標準。做好病歷的三級管理質控工作，發生丙級病歷上報質量管理科備案。

11、根據工作情況，申請科室全員及相關部門人員，到上級單位參加短期參觀學習2-3次。以進一步提高質量管理工作水平，提升解決困難問題的實際工作能力。