第一篇：關(guān)于×××醫(yī)院升級為二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的請示

關(guān)于×××醫(yī)院升級為 二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院的請示

×××衛(wèi)計局：

×××醫(yī)院成于×年×月，是一所以婦產(chǎn)科為主的綜合醫(yī)院。醫(yī)院自成立以來一直以“平價醫(yī)療、服務(wù)社區(qū)”為宗旨，經(jīng)十多年的艱苦努力，在無任何廣告宣傳的情況下，在廣大患者中形成了良好口碑，贏得了患者的信任?，F(xiàn)是貴州省醫(yī)療保險定點(diǎn)單位，貴陽市醫(yī)保定點(diǎn)單位，貴陽新農(nóng)合定點(diǎn)單位。

醫(yī)院房屋建筑面積×m2，醫(yī)院開放床位為×張，設(shè)置了不同檔次的病房，以滿足患者的不同需求。

醫(yī)院現(xiàn)有員工×人，衛(wèi)生技術(shù)人員×人，占職工總數(shù)的×%，醫(yī)師與護(hù)理人員之比為 × ： ×，病房床位與護(hù)士數(shù)比 × ： ×

醫(yī)院設(shè)有婦科、產(chǎn)科（愛嬰?yún)^(qū)及高危產(chǎn)科）圍產(chǎn)監(jiān)護(hù)室、麻醉科、新生兒科、計劃生育科、急診科、預(yù)防保健科、產(chǎn)內(nèi)科、口腔科、針灸科等科室，年門診量×余人左右，年收治住院人約×人次。

通過一年多來思想準(zhǔn)備、人員培訓(xùn)、物資準(zhǔn)備、整改提高、重視環(huán)節(jié)管理、美化就醫(yī)環(huán)境、優(yōu)化服務(wù)流程、引進(jìn)人才、加強(qiáng)人才培養(yǎng)、更新設(shè)備、提升服務(wù)能力。為進(jìn)一步推進(jìn)我院標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化進(jìn)程，提升專業(yè)技術(shù)水平，增強(qiáng)服務(wù)能力,現(xiàn)向×提出我院升級為二級婦產(chǎn)?？漆t(yī)院。

當(dāng)否，請批示。

×

2017年11月27日

第二篇：二級醫(yī)院請示

汾中醫(yī)字[2013]5號

關(guān)于創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院有關(guān)問題

請 示

汾陽市衛(wèi)生局：

依據(jù)山西省衛(wèi)生廳辦公室關(guān)于開展全省二級中醫(yī)醫(yī)院評審工作的通知(晉衛(wèi)辦中?2013?2號)精神，我院計劃申報二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。按照評審標(biāo)準(zhǔn)要求，醫(yī)院床位配置、人員編制及急救設(shè)施目前存在以下問題，特向上級請示：

一、床位編制

我院目前編制床位為60張，實(shí)際開放病床60張。按照“二級甲等”醫(yī)院評審要求，醫(yī)院最少病床配置為100張床(缺40張)。該問題已向汾陽市衛(wèi)生局、汾陽市發(fā)展和改革局文件請示。我院新建醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)設(shè)置床位為120支。

二、人員編制

截止2013年3月，我院現(xiàn)有在編人員91人(汾編辦[2011]40號批準(zhǔn)編制為108人)。按照“二級甲等”醫(yī)院人員配備標(biāo)準(zhǔn)，編制床位至少100張,每張病床應(yīng)配備1.5人計算，總數(shù)需150人員，人員缺口59人。其中中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師13名，護(hù)理人員22名；醫(yī)技人員5名（檢驗技師2名；影像專業(yè)人員2名，心電圖技師1名）行政及工勤人員19名(行政管理3名、財會3名、網(wǎng)絡(luò)維護(hù)人員1名、信息人員1名、清潔人員7名、保安1名、水、電、醫(yī)療器械維修各1名)。

三、急救設(shè)施

按照二級甲等中醫(yī)醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)(應(yīng)急管理部分)要求，醫(yī)院能承擔(dān)突發(fā)公共衛(wèi)生事件醫(yī)療救援任務(wù)，救護(hù)車為重要救援設(shè)施，我院現(xiàn)有長安之星救護(hù)車一輛，為2003年年初購買，使用期已達(dá)十年，現(xiàn)已不能正常使用，為保障急診綠色通道暢通和突發(fā)事件應(yīng)急醫(yī)療救助的需求，急需配備救護(hù)用車一輛。

請領(lǐng)導(dǎo)審閱，批準(zhǔn)為盼！.二〇一三年四月十八日

抄 送: 汾陽市衛(wèi)生局 汾陽市中醫(yī)院 2011年4月18日

第三篇：二級中醫(yī)專科醫(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)評審標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)

二級中醫(yī)專科（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）醫(yī)院

評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設(shè)

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。

第三章

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

一、專科建設(shè)成效顯著，亞?？圃O(shè)置合理，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，?？漆t(yī)師應(yīng)熟練掌握本專科常用中醫(yī)診療技術(shù)。

四、?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、?？瓶瑟?dú)立開展?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)，具有?？萍卑Y的救治能力，現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。

七、加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

八、開展?？婆R床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的專科臨床研究工作。

第四章

臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求加強(qiáng)科室 2 建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度，并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。

第七章

文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章

治未病服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合《二級中醫(yī)專科醫(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床教學(xué)及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 6 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)專科醫(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗總結(jié)研究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人。科室質(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

2．有實(shí)驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5．實(shí)驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗室信息的服務(wù)。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

2．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。

（二）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實(shí)施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章

藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《護(hù)理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系，并實(shí)施。

第三部分 黨的建設(shè)

第一章

加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章

加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險防控。

三、加強(qiáng)對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第四篇：7.二級中醫(yī)?？漆t(yī)院(不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院)評審標(biāo)準(zhǔn)(2018年版)

二級中醫(yī)?？漆t(yī)院（不含中醫(yī)骨傷醫(yī)院）

評審標(biāo)準(zhǔn)（2018年版）

第一部分 中醫(yī)藥服務(wù)功能

第一章

發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢的措施

一、醫(yī)院堅持以中醫(yī)為主的發(fā)展方向，明確醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，有醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃并落實(shí)。

二、圍繞醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃制定醫(yī)院工作計劃，有發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的具體措施，并按定期評價。

三、醫(yī)院管理體系中建立引導(dǎo)發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效的考核和獎懲激勵機(jī)制，科室綜合考核目標(biāo)中將發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢和提高中醫(yī)臨床療效作為重要指標(biāo)。

四、積極開展中醫(yī)對口支援工作，并制定鼓勵措施。

第二章

隊伍建設(shè)

一、中醫(yī)醫(yī)院人員配備合理，符合國家有關(guān)規(guī)定。

二、制定中醫(yī)藥人員隊伍建設(shè)規(guī)劃、計劃和措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。

三、認(rèn)真開展醫(yī)師定期考核工作，積極開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育與培訓(xùn)。

第三章

重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)

一、?？平ㄔO(shè)成效顯著，亞專科設(shè)置合理，?？拼参弧⒃O(shè)備、人員等達(dá)到規(guī)定要求。

二、制定并實(shí)施?？平ㄔO(shè)發(fā)展規(guī)劃、工作計劃和發(fā)揮中醫(yī)藥特色優(yōu)勢及提高中醫(yī)臨床療效的具體措施。確定的優(yōu)勢病種應(yīng)具有明顯的中醫(yī)藥特色優(yōu)勢。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療行為規(guī)范，體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維，專科醫(yī)師應(yīng)熟練掌握本?？瞥Ｓ弥嗅t(yī)診療技術(shù)。

四、?？浦嗅t(yī)特色突出，優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主，充分利用中醫(yī)技術(shù)方法，優(yōu)勢病種服務(wù)量逐年增加。

五、開展中醫(yī)臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

六、?？瓶瑟?dú)立開展?？瞥Ｒ娕R床技術(shù)，具有?？萍卑Y的救治能力，現(xiàn)代診療技術(shù)應(yīng)與中醫(yī)診療技術(shù)相結(jié)合。

七、加強(qiáng)名老中醫(yī)學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承工作，培養(yǎng)專科學(xué)術(shù)繼承人。

八、開展專科臨床經(jīng)驗整理與應(yīng)用，積極開展提高中醫(yī)臨床療效的專科臨床研究工作。

第四章

臨床科室建設(shè)

一、按照國家中醫(yī)藥管理局有關(guān)規(guī)定，合理設(shè)置臨床科室，醫(yī)院和科室命名規(guī)范。

二、參照《臨床科室建設(shè)與管理指南》的相關(guān)要求加強(qiáng)科室 2 建設(shè)與管理。

三、中醫(yī)類別執(zhí)業(yè)醫(yī)師門診診療行為規(guī)范,體現(xiàn)中醫(yī)理念和思維,得到患者認(rèn)同。

四、住院診療行為規(guī)范,中醫(yī)優(yōu)勢病種以中醫(yī)治療為主

五、積極采用中醫(yī)藥方法，提高常見病、多發(fā)病、慢性病診療能力和急危重癥的搶救能力，建立雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制。

六、加強(qiáng)中醫(yī)康復(fù)能力建設(shè)，提供中醫(yī)特色的康復(fù)服務(wù)。

七、開展臨床路徑管理工作，定期對臨床路徑實(shí)施情況進(jìn)行分析，不斷完善和改進(jìn)。

八、合理配置、應(yīng)用中醫(yī)診療設(shè)備。

九、積極開展中醫(yī)綜合治療，廣泛、合理應(yīng)用中醫(yī)診療技術(shù)。

十、研制和使用一定數(shù)量的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑；中藥飲片和中成藥使用達(dá)到要求。

第五章

中藥藥事管理

一、醫(yī)院藥事管理組織定期對臨床使用中藥進(jìn)行監(jiān)督、評價和指導(dǎo)，合理遴選醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)使用的中藥。

二、中藥房設(shè)置達(dá)到《醫(yī)院中藥房基本標(biāo)準(zhǔn)》。

三、醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范，采購、驗收、儲存、養(yǎng)護(hù)、調(diào)劑、煎煮符合要求。

四、加強(qiáng)中藥飲片處方管理，建立中藥飲片處方點(diǎn)評制度，并落實(shí)。

五、加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑管理。

六、積極開展個體化特色中藥服務(wù)，挖掘整理特色中藥療法和傳統(tǒng)中藥加工方法，并推廣使用。

七、臨床藥師參與中藥藥物治療，促進(jìn)安全與合理用藥。

第六章

中醫(yī)護(hù)理

一、護(hù)理管理組織體系健全，中醫(yī)護(hù)理管理職能及各層次護(hù)理管理崗位職責(zé)明確。

二、加強(qiáng)中醫(yī)護(hù)理隊伍建設(shè)，中醫(yī)護(hù)理人員配置合理。

三、積極開展辨證施護(hù)和中醫(yī)特色護(hù)理，提供具有中醫(yī)藥特色的健康教育和康復(fù)指導(dǎo)。

四、積極運(yùn)用中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，應(yīng)用人次逐年上升。

五、開展中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價，并持續(xù)改進(jìn)。

第七章

文化建設(shè)

一、醫(yī)院重視中醫(yī)藥文化建設(shè)。

二、醫(yī)院價值觀念體系體現(xiàn)中醫(yī)藥文化。

三、建立并不斷完善行為規(guī)范體系，形成富含中醫(yī)藥文化特色的服務(wù)文化和管理文化。

四、加強(qiáng)醫(yī)患溝通，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

五、參照中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象建設(shè)范例，開展中醫(yī)醫(yī)院環(huán)境形象體系建設(shè)。

第八章

治未病服務(wù)

一、醫(yī)院為發(fā)展治未病服務(wù)提供支撐。

二、治未病科功能定位準(zhǔn)確。

三、治未病科基本條件滿足業(yè)務(wù)需求。

四、按照要求規(guī)范提供治未病服務(wù)。

五、積極開展中醫(yī)健康宣教，為下級醫(yī)院提供技術(shù)指導(dǎo)。

第二部分 綜合服務(wù)功能

第一章

基本要求和醫(yī)院服務(wù)

一、醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)

（一）堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應(yīng)的社會責(zé)任和義務(wù)。

（二）醫(yī)院的功能、任務(wù)和定位明確，符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃要求，保持適度規(guī)模，醫(yī)院編制及實(shí)有床位數(shù)均≥80張，科室設(shè)置、每床建筑面積、人員配備和設(shè)備、設(shè)施符合《二級中醫(yī)?？漆t(yī)院基本標(biāo)準(zhǔn)》。

二、醫(yī)院服務(wù)

（一）醫(yī)院有改善診療環(huán)境，提高工作績效，優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)與流程，縮短平均住院日、縮短患者診療等候時間具體措施，支持醫(yī)務(wù)人員從事晚間門診和節(jié)假日門診。

（二）急診綠色通道管理規(guī)范，急危重癥患者得到及時救治。

（三）維護(hù)患者合法權(quán)益，加強(qiáng)投訴管理。

（四）為住院患者提供營養(yǎng)指導(dǎo)、配餐、煎藥等相關(guān)服務(wù)。

（五）執(zhí)行《無煙醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)（試行）》及《關(guān)于2011年起全國醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)全面禁煙的決定》。

三、應(yīng)急管理

（一）根據(jù)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》等相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)傳染病的發(fā)現(xiàn)、救治、報告、預(yù)防等任務(wù)，主管部門對傳染病管理定期監(jiān)督檢查、總結(jié)分析，持續(xù)改進(jìn)傳染病管理，無傳染病漏報，無管理原因?qū)е聜魅静〔ドⅰ?/p>

（二）遵守國家法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行各級政府制定的應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真執(zhí)行國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于在衛(wèi)生應(yīng)急工作中充分發(fā)揮中醫(yī)藥作用的要求，承擔(dān)突發(fā)公共事件的醫(yī)療救援和突發(fā)公共衛(wèi)生事件防控工作。

（三）有醫(yī)院應(yīng)急工作領(lǐng)導(dǎo)小組，建立應(yīng)急隊伍，落實(shí)責(zé)任，建立并不斷完善醫(yī)院應(yīng)急管理的機(jī)制。

（四）明確醫(yī)院需要應(yīng)對的主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院的應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定和完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。

（五）開展應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。

四、臨床教學(xué)及科研

（一）承擔(dān)政府分配的培養(yǎng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村 6 衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)）中醫(yī)藥人才的指令性任務(wù)，制定相關(guān)的制度、培訓(xùn)方案，并有具體措施予以保障。

（二）承擔(dān)醫(yī)學(xué)院校醫(yī)學(xué)生的中醫(yī)臨床教學(xué)和實(shí)習(xí)，承擔(dān)本地區(qū)中醫(yī)?？漆t(yī)師培養(yǎng)任務(wù)。

（三）開展中醫(yī)藥繼續(xù)教育和師承教育工作，有具體規(guī)劃、實(shí)施方案，提供培訓(xùn)條件及資金支持。

（四）有鼓勵醫(yī)務(wù)人員參與中醫(yī)藥科研工作的制度和辦法，開展與本區(qū)域常見病、多發(fā)病相關(guān)臨床研究與臨床經(jīng)驗總結(jié)研究等，并提供適當(dāng)?shù)慕?jīng)費(fèi)、條件與設(shè)施。

第二章

患者安全

一、確立查對制度，識別患者身份。

二、確立特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟。

三、確立手術(shù)安全核查管理制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤。

三、有臨床“危急值”管理制度，妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件。

五、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件和壓瘡發(fā)生。

六、有醫(yī)院感染風(fēng)險防范機(jī)制，保障患者安全。

第三章

醫(yī)療質(zhì)量

一、醫(yī)療質(zhì)量管理組織與制度

（一）建立健全本機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全與風(fēng)險管理體系，按照《醫(yī)療質(zhì)量管理辦法》等相關(guān)要求，細(xì)化并嚴(yán)格遵守18項醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全核心制度，院長為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，切實(shí)履行醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能。

（二）合理設(shè)置醫(yī)院質(zhì)量管理組織，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題，記錄質(zhì)量管理活動過程，為院長決策提供支持。

（三）有醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案；有醫(yī)療關(guān)鍵環(huán)節(jié)與重點(diǎn)部門管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。醫(yī)療、護(hù)理等職能部門負(fù)責(zé)實(shí)施全面醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案，承擔(dān)指導(dǎo)、檢查、考核和評價醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

（四）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理制度、操作規(guī)范與臨床診療指南；有醫(yī)療技術(shù)（包括限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、重點(diǎn)醫(yī)療技術(shù)和新技術(shù)、新項目）管理制度；設(shè)立專門的醫(yī)療質(zhì)量管理部門，負(fù)責(zé)對全院醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技質(zhì)量實(shí)行監(jiān)管，并建立多部門醫(yī)療質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。

（五）科室負(fù)責(zé)人為科室質(zhì)量與安全第一責(zé)任人?？剖屹|(zhì)量與安全管理小組成員接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能，開展質(zhì)量管理工作。

二、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)院提供與功能和任務(wù)相適應(yīng)的醫(yī)療技術(shù)服務(wù)，符合法律、法規(guī)、部門規(guī)章和行業(yè)規(guī)范的要求，符合醫(yī)學(xué)倫理原則，技術(shù)應(yīng)用安全、有效。

（二）有醫(yī)療技術(shù)管理制度，醫(yī)療技術(shù)管理符合國家相關(guān)規(guī)定與管理辦法。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（三）制定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制和醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，并組織實(shí)施。對新開展醫(yī)療技術(shù)的安全、質(zhì)量、療效、經(jīng)濟(jì)性等情況進(jìn)行管理和評價，及時發(fā)現(xiàn)并采取相應(yīng)措施降低醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險。

三、醫(yī)技科室質(zhì)量管理

（一）臨床檢驗質(zhì)量管理

1．臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供24小時急診檢驗服務(wù)。

2．有實(shí)驗室安全流程，制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作流程，遵照實(shí)施并記錄。

3．由具備臨床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢查結(jié)果。

4．檢驗報告及時、準(zhǔn)確、規(guī)范，嚴(yán)格審核制度。5．實(shí)驗室與臨床建立有效的溝通方式和途徑，保證臨床咨詢及時受理與處理，為臨床醫(yī)師提供合理使用實(shí)驗室信息的服務(wù)。

6．開展室內(nèi)質(zhì)控，參加室間質(zhì)評；對床旁檢驗項目按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格比對和質(zhì)量控制。

（二）醫(yī)學(xué)影像質(zhì)量管理

1．醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供24小時急診影像服務(wù)。

2．建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私；實(shí)行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價。

3．提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點(diǎn)病例隨訪與反饋制度。

4．制定醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護(hù)、受檢者防護(hù)、工作人員職業(yè)健康防護(hù)等相關(guān)制度，遵照實(shí)施并記錄。

四、其他科室質(zhì)量管理

（一）感染性疾病管理

1．執(zhí)行《傳染病防治法》及相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范，健全傳染病防治與醫(yī)院感染管理組織架構(gòu)，完善管理制度并組織實(shí)施。

2．感染性疾病科或傳染病分診點(diǎn)設(shè)置符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定，有重點(diǎn)傳染病防治專家組。

3．根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施,為醫(yī)務(wù)人員提供符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，并按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理廢物。

4．開展對傳染病的監(jiān)測和報告管理工作。有專門部門或人員負(fù)責(zé)傳染病疫情報告工作，并按照規(guī)定進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。

5．定期對工作人員進(jìn)行傳染病防治知識和技能培訓(xùn)；向公眾開展傳染病預(yù)防知識的教育、咨詢。

（二）醫(yī)院感染管理

1.有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合《醫(yī)院感染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。

2.開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。

3.按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。

4.執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動。

5.有多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，有多部門共同參與的多重耐藥菌管理合作機(jī)制，對多重耐藥菌醫(yī)院感染實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)。

6.應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。7.消毒供應(yīng)中心符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)》及《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求。

8.醫(yī)院感染管理組織監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染發(fā)病率和（或）患病率及其變化趨勢改進(jìn)診療流程；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。

五、住院診療管理

（一）由符合法定資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員按照制度、質(zhì)量管理要求、診療指南與規(guī)范，對住院患者提供同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù)。

（二）科室負(fù)責(zé)人全面負(fù)責(zé)本科室住院診療，各級醫(yī)師職責(zé)明確并落實(shí)，加強(qiáng)入院檢診與患者病情評估，落實(shí)知情同意制度。

（三）對急危重癥搶救患者實(shí)施多專業(yè)綜合診療，有適宜的院內(nèi)外會診制度與流程管理。

（四）規(guī)范激素、腸道外營養(yǎng)、抗菌藥物、化學(xué)治療藥物等重點(diǎn)治療藥物的使用。

（五）有規(guī)范的出院管理制度，向患者提供規(guī)范的出院小結(jié)、出院醫(yī)囑、出院后的治療康復(fù)與隨訪方案。

六、病歷（案）質(zhì)量管理

（一）病案科（室）設(shè)置滿足醫(yī)院醫(yī)療需求；病案管理符合相關(guān)法規(guī)、規(guī)范。

（二）按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。

（三）建立病歷書寫質(zhì)量的評估機(jī)制，定期提供質(zhì)量評估報告。

（四）采用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫(yī)病證分類與代碼（TCD）與手術(shù)操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進(jìn)行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢功能。

（五）電子病歷管理符合規(guī)定要求。電子病歷個人信息有嚴(yán)格的安全保護(hù)措施。

第四章

藥事管理

一、加強(qiáng)藥劑管理，有效控制藥品質(zhì)量，保證用藥安全。

二、執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點(diǎn)評，促進(jìn)合理用藥。

三、按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制。

四、有藥物安全性監(jiān)測管理制度，按照規(guī)定報告藥物不良反應(yīng)。

第五章

護(hù)理質(zhì)量管理

一、加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量管理，制定護(hù)理制度、常規(guī)和操作規(guī)程。

二、護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致。

三、根據(jù)《護(hù)理分級》（WS/T431-2013）的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施。

四、實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理，為患者提供全面、全程、專業(yè)和人性化護(hù)理服務(wù)，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

五、按照特殊護(hù)理單元的相關(guān)管理規(guī)范進(jìn)行質(zhì)量管理與監(jiān)測。

第六章

醫(yī)院管理

一、強(qiáng)化法律法規(guī)意識，依法開展執(zhí)業(yè)活動。

二、建立健全醫(yī)院管理制度，合理設(shè)置管理組織。

三、加強(qiáng)醫(yī)院信息化建設(shè)，滿足醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務(wù)需要。

四、加強(qiáng)財務(wù)與價格管理，規(guī)范醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行。

五、成立醫(yī)學(xué)裝備管理部門，建立并完善醫(yī)學(xué)裝備管理制度。

六、建立健全行風(fēng)建設(shè)組織體系和工作機(jī)制，完善社會評價指標(biāo)體系，并實(shí)施。

第三部分 黨的建設(shè)

第一章

加強(qiáng)黨的領(lǐng)導(dǎo)

一、健全并完善黨委（黨總支，或黨支部）工作制度，落實(shí)“一崗雙責(zé)”要求。

二、建立重大事項管理制度，落實(shí)黨務(wù)公開。

三、堅持黨管干部、黨管人才的原則。

四、加強(qiáng)對統(tǒng)戰(zhàn)群團(tuán)工作的領(lǐng)導(dǎo)，推進(jìn)精神文明與文化建設(shè)。

五、加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)班子和干部隊伍的作風(fēng)建設(shè)。

第二章

加強(qiáng)基層黨的建設(shè)

一、加強(qiáng)基層黨支部建設(shè)，認(rèn)真落實(shí)“三會一課”制度，完善工作機(jī)制。

二、發(fā)揮黨支部戰(zhàn)斗堡壘作用和黨員先鋒模范作用。

三、加強(qiáng)對黨員的教育、管理、監(jiān)督和服務(wù)功能，提高黨員素質(zhì)。

第三章 反腐倡廉建設(shè)

一、建立健全黨風(fēng)廉政建設(shè)責(zé)任制度和體系。

二、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政、反腐倡廉的宣傳教育，完善對權(quán)力的制約和監(jiān)督，實(shí)行廉潔風(fēng)險防控。

三、加強(qiáng)對廉潔自律各項制度執(zhí)行情況的監(jiān)督。

第五篇：申請創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)院的請示

成都市溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院

溫中字[2010]21號簽發(fā)人：李建偉

溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 關(guān)于創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院的請示

區(qū)衛(wèi)生局：

我院于1998年創(chuàng)建為國家二級乙等中醫(yī)醫(yī)院，2009年經(jīng)成都市中管局組織醫(yī)院等級評審委員會對我院等級復(fù)審復(fù)查合格。近年來，在上級領(lǐng)導(dǎo)的指導(dǎo)和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部、職工的不 1

懈努力下，醫(yī)院始終以創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院為目標(biāo)，認(rèn)真對照四川省中醫(yī)管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)院分級管理標(biāo)準(zhǔn)》作了大量的工作，使醫(yī)院在規(guī)模、管理水平以及醫(yī)療質(zhì)量等方面都有了較大的進(jìn)步和發(fā)展。為此，我院特向上級主管部門申請創(chuàng)建為二級甲等中醫(yī)醫(yī)院。

妥否，請批示！

二○一○年七月十五日

主題詞：創(chuàng)建二級甲等中醫(yī)醫(yī)院請示

主送：區(qū)衛(wèi)生局

溫江區(qū)中醫(yī)醫(yī)院辦公室2010年7月15日印發(fā)