第一篇：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全協議書

幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協議書

甲方：————幼兒園 乙方：

茲有乙方的孩子______________，因患有先天性癲癇病，而且在幼兒園有病發頻率，但在父親再三要求下，甲方同意其到————幼兒園小班隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現依據國家有關法律法規，經學校與家長雙方平等自愿協商，共同制定本安全責任協議，具體事宜如下： 甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒從事正常同學的勞動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、不安排該幼兒參與教室、清潔區等衛生打掃任務。

五、不要求該幼兒在正常教學時限外留校。

六、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。乙方責任：

一、乙方要經常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規章制度。乙方要經常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應對孩子上下學進行按時 接送。乙方應積極履行監護職責，避免安全事故的發生。

三、乙方應向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫院），以便甲方存檔。

四、__________小朋友如果在校生病或癲癇發作時，乙方須立即接

其回家休養。____________小朋友在日常在園期間，凡因癲癇而出現的任何事故，家長須承擔一切責任，幼兒園和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在園若請假須嚴格履行請假手續，未經請假擅自離校外出所產生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協議，由乙方將幼兒__________帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經教育無悔改表現的；

2、與其他學生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經教育無悔改表現的；

3、幼兒___________在園生病或癲癇發作時，甲方及時通知乙方，乙方沒有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協議，如違反己方責任，一切后果自負。此協議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

監護人（簽名）：

帶班老師（簽名）：

園長（簽名）：

****年**月**日

****年**月**日

****年**月**日

幼兒園家長安全協議書

尊敬的家長朋友：您好！

您的孩子來到我們幼兒園，從此，我們之間便架起了一道重要的橋梁。孩子們身心健康的發展是我們共同的心愿，我們將付出所有的愛心、耐心和細心，讓快樂伴隨孩子們成長的每一天?！鞍踩谝弧边@是貫穿于人們生活中的基本原則之一。做好幼兒園安全工作，確保每一位入園兒童的安全，是幼兒園義不容辭的責任。同時您的配合將保證您的孩子更安全，有以下各項事宜提醒您注意：

一、與班級教師保持密切聯系，及時向教師反饋幼兒的思想、生活及身體情況。家長必須詳細的把幼兒的健康狀況告知園方，以便能做好及時的處理工作，如有先天性的遺傳疾?。ㄐ呐K病、癲癇等），食物過敏，藥物過敏等。如發現有不符合幼兒入園的健康狀況要求的，請主動及時與園方溝通以采取應對策略。

二、早晨送孩子入園時，應自覺帶孩子接受保健老師的晨檢；配合幼兒園對幼兒進行安全教育、管理和保護。孩子入園時不準帶零食（糖果、水果凍等）、危險物品（如：刀、剪、小珠子、有毒及具有危險性的玩具和用具等）；一律不允許給孩子佩戴任何飾物（項鏈、手鏈、耳環、玉器等）。

三、為了您和孩子的生命財產安全，家長必須將幼兒親自送到教師手中。并且放學接幼兒時，必須主動向門衛、值班教師出示您的接送卡。沒有卡一律不得入園。接送卡由家長妥善保管，不得輕易將卡委托他人。離園主動簽字，接園后最好盡快離園。如需帶孩子在戶外場地玩耍，請家長做好安全防護工作。家長不能因聚在一起聊天而忽視對幼兒的看管，如在此期間發生意外（除園設施有問題外），一切責任將由家長承擔。以防意外事故的發生。接送幼兒，原則上由父母親自接送，如有困難委托爺爺奶奶或他人接送時，該人應具備完全行為能力（年滿18歲的正常人）。若臨時委托時，接送前打電話將委托人姓名、年齡、特征及與孩子之間的關系告訴給本班教師，方可履行接送手續。

四、如果您的幼兒需要喂藥，請將藥交與班級老師，并認真填寫喂藥委托單。不得口頭告知教師喂藥情況。如果您的孩子因某種原因不能來園，請您及時向老師請假，以便我們做好孩子的出勤記錄。

五、當您為孩子選擇衣物、鞋子的時候，要留意盡量讓您的孩子穿著簡單方便（最好不要穿高跟、綁帶、硬膠底的鞋和窄小的衣物）。班級里孩子衣物相同的較多，為了不放錯、不丟失，方便的話請您在孩子的衣物上繡上名字或貼上標志，最好能教幼兒自己辨認衣物的特征。

七、家長接送孩子上下樓時，要愛護樓道內的設施，提醒幼兒不跑不跳，不攀爬樓梯扶手。家長不能在園內吸煙，要配合幼兒園做好幼兒的安全工作。加強對幼兒安全意識的培養，教育幼兒不動手打人，不做不安全的游戲。

八、家長應注意幼兒的飲食衛生安全，教育幼兒不帶零食入園，不多吃冷飲，更不能在游動攤點給幼兒買零食吃。

九、家長應勤給幼兒剪指甲，教育幼兒不在園內亂扔果皮、紙屑、愛護公共財產，培養幼兒愛清潔、講衛生的良好習慣。

十、幼兒園的小朋友玩耍的過程中，難免有這樣那樣的爭執矛盾，產生些小的摩擦，家長之間要相互包容。如有特殊情況要盡快找老師反映，不能擅自找孩子解決而因此造成不良的惡果。

十一、請每位家長每天認真填寫《家園聯系冊》，以便更好地與教師溝通。此協議雙方簽字（蓋章）后生效，有效期至幼兒畢業離園為止。

甲方：（蓋章）

乙方：（簽字）

園長電話：

乙方聯系電話：

****年**月**日

****年**月**日

第二篇：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協議書1

兒童中心特殊疾病幼兒家長安全責任協議書

甲方： 乙方：

茲有乙方的孩子＿＿＿＿＿，因患有先天性癲癇病，而且在幼兒園有突發病現象，考慮到乙方孩子的實際情況，甲方同意其到＿＿＿＿＿＿＿隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現依據國家有關法律法規，經大拇哥兒童中心與家長雙方平等自愿協商，共同制定本安全責任協議，具體事宜如下：

甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒參與戶外大型教學活動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。乙方責任：

一、乙方要積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應對孩子上下學進行按時 接送。乙方應積極履行監護職責，避免安全事故的發生。

三、乙方應向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫院），以便甲方存檔。

四、__________小朋友如果在校生病或癲癇發作時，乙方須立即接其回家休養。____________小朋友在日常在園期間，凡因癲癇而出現的任何事故，家長須承擔一切責任，大拇哥兒童中心和教師概不承擔責任。

五、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協議，由乙方將幼兒__________帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經教育無效的；

2、幼兒___________在園生病或癲癇發作時，甲方及時通知乙方，乙方沒有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協議，如違反己方責任，一切后果自負。此協議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

監護人（簽名）：

帶班老師（簽名）：

園長（簽名）：

****年**月**日

第三篇：幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協議書

幼兒園特殊疾病幼兒家長安全責任協議書

甲方：青城鎮大孫幼兒園 乙方：史平平

茲有乙方的孩子史嘉樂，因患有再生障礙性貧血，在家長再三要求下，甲方同意其到青城鎮大孫幼兒園隨班就讀，為了使該幼兒能更好地在園安心就讀，現依據國家有關法律法規，經學校與家長雙方平等自愿協商，共同制定本安全責任協議，具體事宜如下： 甲方責任：

一、認真貫徹上級有關安全工作的法規、政策，加強宣傳力度，做到安全警鐘長鳴，常抓不懈。

二、不組織或者安排該幼兒從事正常同學的勞動。

三、不安排該幼兒參與運動量較大的體育活動。

四、不安排該幼兒參與教室、清潔區等衛生打掃任務。

五、不要求該幼兒在正常教學時限外留校。

六、做到在該幼兒犯病時第一時間通知家長。乙方責任：

一、乙方要經常教育孩子遵紀守法，遵守學校一切規章制度。乙方要經常到校了解孩子學習情況、精神狀況，積極支持并配合甲方對孩子進行安全教育。

二、為了確保該幼兒的人身安全，乙方應對孩子上下學進行按時 接送。乙方應積極履行監護職責，避免安全事故的發生。

三、乙方應向甲方提交孩子的病例證明（縣級以上醫院），以便甲方存檔。

四、史嘉樂小朋友如果在校生病或再生障礙性貧血發作時，乙方須立即接其回家休養。史嘉樂小朋友在日常在園期間，凡因再生障礙性貧血而出現的任何事故，家長須承擔一切責任，幼兒園和教師概不承擔責任。

五、乙方須教育孩子在園若請假須嚴格履行請假手續，未經請假擅自離校外出所產生的一切責任和后果，由其本人及其家長承擔。

六、有下列行為的，甲方可通知乙方終止此協議，由乙方將幼兒史嘉樂帶回家接受教育，造成的一切后果并由其本人和乙方承擔，幼兒園和教師概不承擔責任。

1、幼兒不聽從甲方管理，經教育無悔改表現的；

2、與其他學生瘋趕打鬧等可能造成嚴重后果，經教育無悔改表現的；

3、幼兒史嘉樂在園生病或再生障礙性貧血發作時，甲方及時通知乙方，乙方沒有積極配合甲方進行及時處理的。

甲、乙雙方要共同遵守本協議，如違反己方責任，一切后果自負。此協議書一式二份，具備同等法律效力。甲乙雙方各執一份，自簽字之日起生效。

監護人（簽名）：

帶班老師（簽名）：

園長（簽名）：

2018年9月10日

2018年9月10日

2018年 9月10日

第四篇：幼兒疾病協議書

幼兒疾病協議書編號

幼兒姓名出生年月是否有過往病史：無□有□。有以下幾種過往病史的請注明：

先天性心臟病□癲癇□哮喘□驚厥史□過敏史□

其它（）。

家長（監護人）根據幼兒情況如實填寫以上信息，如果孩子在園期間非因人為因素以及法律規定校方責任以外造成疾病的復發，家長（監護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

若家長（監護人）因主觀原因未如實填寫以上信息，孩子在校期間因疾病復發未能及時有效處置造成嚴重后果，家長（監護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

此協議一式兩份，幼兒園和幼兒監護人各執一份，自簽字之日起生效，有效期為幼兒在園學習期間。

家長簽字（蓋章）學校簽字（蓋章）

年月自閉癥□

學生疾病協議書編號

幼兒姓名出生年月是否有過往病史：無□有□。有以下幾種過往病史的請注明：

先天性心臟病□癲癇□哮喘□驚厥史□過敏史□

其它（）。

家長（監護人）根據幼兒情況如實填寫以上信息，如果孩子在校期間非因人為因素以及法律規定校方責任以外造成疾病的復發，家長（監護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

若家長（監護人）因主觀原因未如實填寫以上信息，孩子在校期間因疾病復發未能及時有效處置造成嚴重后果，家長（監護人）愿意承擔由此引起的一切后果。

此協議一式兩份，幼兒園和幼兒監護人各執一份，自簽字之日起生效，有效期為幼兒在園學習期間。

家長簽字（蓋章）學校簽字（蓋章）

年月自閉癥□

第五篇：幼兒園特殊幼兒安全責任書

幼兒園家長安全監護責任書

為密切家長與幼兒園聯系，促進我園安全教育工作，特擬定家長安全教育監護責任書，請家長認真閱讀后親筆簽名，一份張貼家中，并時常督促幼兒嚴格遵守，確保幼兒安全。

1、家長要充分認識到幼兒安全的重要性，牢固樹立“安全第一”的思想，服從“安全第一”的原則，不能有絲毫的麻痹和僥幸心理。在幼兒園進行安全教育的基礎上，家長應通過經常性教育，提高幼兒的安全意識，杜絕發生任何傷亡事故。

2、家長應按幼兒園制定的作息時間表及相關要求護送或監督幼兒按時入園，杜絕尖銳、危險物品現象。

3、子女如患慢性病、癲癇、自閉癥、多動癥等特殊疾病需要幼兒園在各項活動中予以相應合理照顧的，家長應主動出具醫院證明并向班主任報告，由班主任通知相關老師，相關老師應視活動要求做出合理安排。如家長沒有提前告知老師，有任何情況發生的，幼兒園一律不負責任。

4、放學時間，所有家長應持接送卡接送，為保證園門口道路的暢通，家長接孩子時不能堵在幼兒園門口，不可在幼兒園門口等候孩子，家長送孩子入園的車輛不能妨礙幼兒正常通行。如本人不能來接幼兒的，應提前打電話告知老師。

5、幼兒如有特殊情況不能到幼兒園活動，家長應及時來幼兒園或打電話向班主任辦理請假手續。

6、幼兒在園期間禁止私自離開，如有特殊情況，應向班主任辦好請假手續，方可離園。

7、節假日前夕，教師對幼兒進行假期安全教育。節假日期間，家長應對幼兒在家或外出活動期間存在安全隱患予以重視，嚴禁幼兒私自外出活動。

8、星期天及節假日嚴禁幼兒到幼兒園內從事任何活動。

9、幼兒在家期間，家長應對幼兒進行防火、防水、防電、防拐騙等方面的教育，提高子女自護自救能力。

10、如發現幼兒有異常情況，家長及時通報、施救。

各位家長，一切為了孩子，讓我們攜起手來，共同關注幼兒的安全。

注：本責任書一式兩份，幼兒園、家長各存一份。

王子幼兒園

2013年10月23日