第一篇：XX年度全文公布54起事故調查報告

XX年度全文公布54起事故調查報告

本報告根據《中華人民共和國政府信息公開條例》(國務院令第492號)的規定，由國家安全生產監督管理總局人事司(宣教辦)編制。本報告總結了XX年度國家安全生產監督管理總局及國家煤礦安全監察局(以下統稱總局)在履行安全生產監管、煤礦安全監察行政執法職責過程中，面向社會公眾發布安全生產信息的情況。全文包括信息公開工作總體情況、主動公開信息情況、依申請公開信息辦理情況和XX年信息公開工作思路四部分。

本報告所列統計數據的期限自XX年1月1日起，至XX年12月31日止。如對本報告有任何疑問，請與國家安全生產監督管理總局人事司(宣教辦)聯系(地址：北京市東城區和平里北街21號;郵編：100713;電話：010-64463090)。

一、信息公開工作總體情況。

XX年總局認真貫徹落實黨的十八大精神和黨的十八屆三中、四中全會，以及黨中央、國務院關于安全生產工作的一系列決策部署，加大依法治安和深化“打非治違”信息公開力度，有序推進生產安全事故信息、應急處置信息、事故調查報告以及安全生產預警、預報和預防信息公開等重點工作。積極主動發布安全生產重大新聞事件、突發事件信息，及時準確回應社會輿論中有關安全生產工作的熱點和疑點問題，有效維護了安全生產監管監察系統的政府公信力，為提升全民安全意識，切實形成全社會重視、參與和支持安全生產工作的良好輿論氛圍，發揮了重要作用。

二、主動公開信息情況。

(一)總體情況。

總局發布安全生產信息主要有政府網站、新聞發布會、網絡在線訪談和印發《國家安全生產監督管理總局國家煤礦安全監察局公告》、總局政務微博微信等多種途徑，同時通過主流媒體等其他方式發布安全生產相關信息。

1.政府網站。XX年，總局通過政府網站共發布安全生產信息16668條(其中總局網站16048條，煤礦安監局網站620條)。發布公文公告信息353條(其中安委會和安委辦信息70條、總局信息214條、煤礦安監局信息69條)。

此外，發布政務新聞380條、事故信息862條、安全分析124條、各地信息4577條、轉載媒體信息328條。對總局重要會議、事故現場、暗查抽查及各項重大活動共進行了182場采訪報道。網站日平均被訪問萬次。

2.新聞發布會。XX年，總局在國務院新聞辦舉辦了4場新聞發布會，都由總局新聞發言人出席。其中，總局黨組書記、局長楊棟梁發布1次。發布會內容主要為介紹當前工作重點和下一步重點工作，并回答記者提問。

為加強信息發布，XX年總局專門印發《國家安全監管總局新聞發布制度》，明確總局主要負責人每年至少參加一次國務院新聞辦發布會，總局新聞發言人每季度參加一次，每月自主召開例行新聞發布會。

3.網絡在線訪談。為加大信息公開力度，總局建立了總局司局長在線訪談制度，定期邀請有關司局負責人到中央政府網、新華網等做客訪談。XX年，總局相關司局長在中央政府網、新華網開展訪談9次，就當前熱點問題進行解讀，并與網友一起交流。解讀內容包括新《安全生產法》、勞動密集型企業消防安全專項治理、煙花爆竹監管、非煤礦山“雙十條”、全國安全生產月活動等。

4.《公告》。XX年，總局共編輯出版《公告》12期，收錄安全生產方面的法律、行政法規和總局發布的部門規章、政策規范性文件162篇，并分別向國務院辦公廳政府信息公開辦公室、國家圖書館、首都圖書館、國家檔案局、中央檔案館、北京市檔案館和北京市政府信息查閱中心等寄送了各期《公告》。各期《公告》電子版全文均在政府網站向社會發布。

5.總局政務微博微信。在人民網、騰訊網、新浪網分別開設總局官方微博，并建立了總局官方微信。到XX年12月底，共有粉絲280余萬人，累計更新微博微信900余篇，轉發評論5000多條，瀏覽逾5000萬人次。

6.其他方式。對新推出的安全生產法規規章、標準、制度，安全監管監察工作重大舉措，安全生產工作重要進展和成效，事故調查處理等信息，還通過《人民日報》、新華社、中央電視臺、中央人民廣播電臺等中央主流媒體及總局主管的媒體，向社會公開發布。

XX年，中央電視臺播發新聞255條。《人民日報》刊發常規稿件45篇、專刊5期共10個整版。新華社發稿164篇。中央人民廣播電臺發稿143篇。《經濟日報》《法制日報》《工人日報》《中國青年報》共發稿140余篇。

XX年總局進一步加大政策解讀力度。這一年總局出臺了5個方面的規章制度，包括非煤礦山“三個十條”，嚴防企業粉塵爆炸、有限空間安全作業“雙五條”，隧道施工安全九條、企業安全生產風險公告六條，都同步跟進政策解讀，在媒體廣泛發布。

(二)重點信息公開情況。

根據國務院辦公廳關于重點領域政府信息公開工作要求，XX年，總局在政府網站上對社會公眾普遍關注的決策、人事、財務和生產安全事故信息等進行了公開，主動回應社會公眾關注熱點。

1.生產安全事故信息公開。全年發布自然災害預警信息10 條、生產安全事故警示通報信息47條。發布了38條重大生產安全事故掛牌督辦和26條較大安全生產事故跟蹤督辦信息。

在XX年國務院安委會及其辦公室督辦的重大事故和非法違法較大事故中，共批復結案59起(包括34起重大事故和25起非法違法較大事故)，其中54起在政府網站向社會全文公布了事故調查報告。XX年發生的“3?1”、“7?19”、“8?2”、“8?9”4起特別重大事故的調查報告，全部全文在總局政府網站公布。

2.決策公開情況。XX年，總局在政府網站上對21件涉及公民、法人和其他組織切身利益的安全生產制度、標準和工作部署面向社會廣泛征求意見。

3.清理行政審批事項。XX年取消下放行政審批事項6大項，加上XX年取消的安全培訓資質審批事項1大項，取消下放比例達到50%(小項比例達到%)，超額完成國務院提出的二分之一的目標任務。

4.財務信息公開。根據國家有關規定，及時通過政府網站向社會發布了XX年度部門預算和XX年度部門決算。預算決算公開到基本支出和項目支出，并細化到支出功能分類項級科目，詳細公開了財政撥款安排的“三公”經費。

5.推進公共服務信息公開。將總局直屬的華北科技學院的招生信息和財務信息，以及煤炭總醫院的醫療服務收費信息公開，納入公開工作范圍。在安全生產資質管理信息和安全生產評價報告信息公開方面，提出了及時公布安全生產監測檢驗、安全評價機構、考試機構的資質認定、變更、處罰信息，公開注冊安全工程師注冊信息，推動安全生產評價報告信息公開。

6.推進干部隊伍建設信息公開。明確任前公示制度，對擬提拔干部信息在總局政府網站和所在單位同時進行公示。對事業單位公開招聘相關情況做出了在總局政府網站發布的規定。XX年做到了全部人事任免信息向社會公布，接受群眾監督。XX年直屬事業單位公開招聘畢業生工作，做到了全程信息公開，網上報名、統一筆試及面試工作、網上公示等均進行了公開。

三、依申請公開信息辦理情況。

XX年共依法依規處理了依申請公開件50件。對現有依申請公開的網上辦理系統進行升級改造，進一步完善受理、審查、處理、答復以及保存備查等各個環節的工作流程。

1.申請情況。XX年，總局共收到21人提出的50件政府信息公開申請。

2.受理情況。經審核，總局共受理18人41件申請政府信息公開申請。有6人9件申請未予受理(其中，4人7件為重復申請，2人2件不屬于政府信息公開范圍)。

3.辦理情況。總局受理的41件政府信息公開申請中，都在法定期限內于XX年辦結。

4.行政復議情況。XX年，總局未收到與依申請公開政府信息相關的行政復議申請和行政復議終裁通知。

5.行政訴訟情況。XX年，總局未收到與政府信息公開有關的行政訴訟通知。

6.收費及減免情況。XX年，總局在政府信息公開工作中沒有發生相關收費和減免情況。

四、XX年信息公開工作思路。

XX年按照“以公開為常態，不公開為例外”的原則，進一步推進安全生產政府信息主動公開。在深入貫徹落實黨中央、國務院特別是黨的十八屆三中、十八屆四中全會、國務院常務會議關于政府信息公開工作的重要決策部署的基礎上：

1.大力宣傳總書記、xx總理關于安全生產工作的一系列指示批示精神，進一步加大黨和國家對安全生產決策部署、安全生產法律法規以及政策措施的信息公開力度，強化生命至上的紅線意識，強化安全生產底線思維，強化各級安全責任，強化依法治安。

2.進一步加大對嚴重忽視安全生產的企業、性質嚴重的非法違法行為和重大安全隱患公開曝光力度。堅持“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”，建立抓預防、抓治本、抓落實的機制。

3.在確保重大以上生產安全事故調查報告全部全文公開的基礎上，依法推進非法違法較大生產安全事故調查報告主動全文公開，進一步提高政府公信力，保障社會公眾知情權、參與權、監督權。

4.進一步采取措施，加大在財務、人事、公共服務信息等方面的公開力度。

此外，進一步加強信息發布、解讀回應、平臺建設，切實做好依申請公開工作，建立完善政府信息公開制度機制。

總局人事司(宣教辦)

XX年3月18日

第二篇：北京市公布6.6燃氣爆燃事故調查報告

北京市公布6.6燃氣爆燃事故調查報告

http://www.tmdps.cn 2013-08-16 09:33:32 北京市安監局

北京太陽宮燃氣熱電有限公司 “6.6”燃氣爆燃生產安全事故調查報告

2012年6月6日14時許，北京市朝陽區太陽宮地區北京太陽宮燃氣熱電有限公司廠區內啟動鍋爐房附屬建筑增壓站MCC控制間內發生燃氣爆燃事故，造成2人死亡、1人重傷。

事故發生后，市政府成立了由市安全監管局、市監察局、市公安局、市公安局消防局、市質監局、市人力社保局、華北電監局、市總工會和朝陽區人民政府等有關部門和單位組成的事故調查組，并邀請市人民檢察院同步參與，對事故全面開展調查處理，并經市政府批復結案。根據《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔2010〕23號）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：

一、事故基本情況

（一）事故單位基本情況

北京太陽宮燃氣熱電有限公司隸屬于北京能源投資（集團）有限公司，由北京能源投資（集團）有限公司和國電電力發展股份有限公司共同出資組建。建設規模為2臺350兆瓦級燃氣蒸汽聯合循環發電機組，年發電量34億千瓦時，供熱面積1000萬㎡，供熱區域40平方公里，占地9公頃，承擔奧運場館及其周邊地區供熱任務，同時為北京電網提供重要的支撐電源。2005年10月8日，太陽宮燃氣熱電有限公司廠區整體工程經北京市發改委核準，2006年7月13日正式開工建設，2007年12月29日1號燃機首次并網發電；2008年5月20日發電轉入商業運營。

2010年7月，該單位將780兆瓦燃氣聯合循環機組檢修維護工作外包給北京京豐熱電有限責任公司，雙方簽訂了《外委服務合同》。同月，北京京豐熱電有限責任公司將服務項下的保潔服務項目分包給北京路路通保潔服務有限公司，雙方簽訂了《保潔服務分包合同》。

（二）爆燃區域建筑及相關管線情況

爆燃事故現場位于太陽宮燃氣熱電有限公司廠區西北角的啟動鍋爐房建筑樓房。該樓建設于2007年4月，2008年5月竣工，建筑面積308㎡，房屋整體采用鋼筋混凝土框架結構，部分部位為斜坡屋頂。該建筑共分為四個區域，自東向西依次為增壓站MCC控制間、氮氣瓶間、啟動鍋爐房以及啟動鍋爐MCC控制間。各房間隔墻及四周墻體均采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用實體灰渣磚斜放填充，內外墻與房屋立柱之間連接有鋼筋，房間窗戶為雙層玻璃塑鋼材質，門為鐵質防盜門（門邊有橡膠條密封）。

爆燃區域為增壓站MCC控制間，該房間為一層，建筑面積84㎡，與氮氣瓶間有墻體隔離。增壓站MCC控制間為無人值守遠程控制機房，主要控制啟動鍋爐房建筑樓房東側天然氣調壓、增壓站內的設備運轉。

增壓站MCC控制間東側（距外墻1米）地下有一條南北走向混凝土澆筑電纜溝。電纜溝呈“凹”字型，上蓋水泥蓋板，寬0.9米，深0.8米，由增壓站MCC控制間東側地下進入增壓站MCC控制間，在室內地下南北向呈“U”型布局，上蓋有水泥蓋板，東側電纜溝上擺放有兩組控制柜，西側電纜溝上擺放有五組控制柜。增壓站MCC控制間南側（距外墻0.6米）地下1.6米深處有一條東西走向DN100的天然氣管線，通往啟動鍋爐。

氮氣瓶間室內西南角部位有一DN180氮氣主管線入地，主閥門內側有一安全閥，連接有氮氣放散口，放散口設置于室內，設計排放壓力為0.99MPa。該管線由氮氣瓶間外南側地下向東進入調壓站和主廠區，用于燃氣管線的吹掃，管線設計工作壓力為0.6 MPa。

增壓站MCC控制間外北側約12米處地下有一條由調壓站至廠前區食堂的DN80天然氣管線，壓力為0.3 Mpa。

調壓站位于增壓站MCC控制間東側增壓機房內，調壓系統天然氣流向依次為，天然氣市政管線（管線壓力為2.2 Mpa）、天然氣粗精一體過濾器、流量計、電加熱器、調壓站、至啟動鍋爐和廠前區食堂。

（三）事故發生前爆炸區域周邊作業情況

2012年4月底，北京市燃氣集團有限責任公司按照《中華人民共和國計量法》中“貿易結算用流量計需定期標定”規定，對安裝在太陽宮燃氣熱電有限公司增壓調壓站內用于貿易結算的啟動鍋爐DN50流量計進行拆卸標定，5月底完成標定后，定于6月6日對流量計進行回裝。

經調查，由于流量計安裝在太陽宮燃氣熱電有限公司增壓機房，回裝流量計工作應當由太陽宮燃氣熱電有限公司人員配合完成。按照太陽宮燃氣熱電有限公司生產作業要求，市燃氣集團安排運營調度中心、燃氣集團高壓分公司、天環公司、佳華公司等7名人員在太陽宮燃氣熱電有限公司發電部3名工人配合下，于6日上午9時開始回裝作業。

6月5日17許，太陽宮燃氣熱電有限公司生產保障部樊凡在廠內計算機系統內提交熱工工作票（工作票編號：WT201206050023），工作內容為“啟動鍋爐管線流量計回裝”。該工作票的工作許可人為發電部運行丙值主值班員李興（其主要職責核實安全措施是否符合要求，工作完成后到現場確認工作終結）。發電部工作人員黃昕、劉暢負責現場安全措施的執行，吹掃天然氣管線。

6月6日上午8時30分左右，主值班員李興到流量計回裝現場下達了工作票。9時許，黃昕依次關閉天然氣流量計入口閥門、啟動爐ESD閥門和廠前區閥門，然后打開電加熱器放散閥門，待電加熱器壓力下降后，關閉電加熱器出口閥門，將流量計入口閥門至電加熱器出口閥門這段管線與其他管線隔離，打開電加熱器放空閥門，把這段管線內部的天然氣排空。隨后通過對講機通知位于氮氣瓶間的劉暢打開氮氣匯流排閥門，然后黃昕關閉電加熱器放散閥門，打開兩個電加熱器下方用于天然氣置換的氮氣一次閥（截止閥）和二次閥（手動球閥），待這段管線內氮氣充滿并達到一定壓力后，打開流量計后的天然氣管線放散閥門。在吹掃過程中，發電部副主任吳華，來到作業現場，要求黃昕在流量計回裝前，關閉流量計出口閥門，將氮氣充到電加熱器出口閥門至流量計出口閥門這段管線中，關閉電加熱器下兩個氮氣閥門保壓。在流量計回裝后，利用電加熱器出口閥門至流量計出口閥門這段管線內部的剩余氮氣，吹掃置換流量計入口閥門至出口閥門這段管線因更換流量計進入的空氣。黃昕3次吹掃該段管線后，打開電加熱器放散閥門和取樣閥門，用天然氣檢漏儀檢查天然氣濃度為0.5%，關閉電加熱器放散閥門和取樣閥門。隨后，按照吳華要求關閉了流量計出口閥門，把氮氣充到電加熱器出口閥門至流量計出口閥門這段管線，但并未關閉電加熱器下方一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥）。此時，黃昕通知位于氮氣瓶間的劉暢關閉氮氣匯流排閥門。此后，北京燃氣集團有限責任公司高壓管網分公司王悅、苗禹對作業現場環境燃氣濃度進行檢測，經檢測符合要求后，北京天環燃氣有限公司管道維護分公司徐六順、李文福對流量計進行拆裝，北京嘉華鑫業設備控制公司王克強、劉東對流量計二次儀表線進行拆接。9時42分左右，流量計回裝工作完成，黃昕打開流量計出口閥門，反復開關了幾次流量計后的放散閥門，將流量計入口閥門至出口閥門這段管線內空氣置換成氮氣。置換結束后，黃昕關閉流量計放散閥門，并打開流量計入口閥門和電加熱器放散閥門將該段管線內氮氣恢復為天然氣。9時47分，黃昕打開電加熱器旁取樣閥門，用檢漏儀檢測天然氣濃度為滿值后，關閉取樣閥門和電加熱器放散閥門，依次打開啟動爐ESD閥門、電加熱器出口閥門和廠前區一次閥門后，離開作業現場。

二、事故經過和搶險救援情況

2012年6月6日14時左右,由京豐熱電廠聘用的北京路路通保潔服務有限公司保潔工人田愛珍、鄭淑梅、董文彥和桂行君4名人員，到增壓站MCC控制間進行保潔作業。14時0分25秒，田愛珍打開增壓站MCC控制間門進行入房間，鄭淑梅、董文彥在門外做準備工作，桂行君在增壓站MCC控制間東側路旁休息，14時02分55秒，增壓站MCC控制間發生爆燃，爆燃沖擊波將在門外做準備工作的鄭淑梅、董文彥拋至增壓站MCC控制間20余米外路面死亡，室內人員田愛珍受重傷。

爆燃產生的沖擊波造成增壓站MCC控制間屋頂隆起，四面墻體被炸毀。北側廠區鐵制柵欄墻、東側18米處調壓增壓站外墻、南側14米處循環水PC間外墻、東南側約60米處的1號發電機組外墻均不同程度被破壞。啟動鍋爐房與氮氣瓶間隔墻最南端氮氣放散口及上部墻體位置有過火燃燒痕跡。

事故發生后，太陽宮燃氣熱電有限公司立即開展搶險和滅火工作。市、區公安、消防、醫療衛生、安全監管、城管、質監等部門和屬地政府以及市燃氣集團接到報警后迅速趕赴現場投入搶險救援工作。北京市公安局迅速抽調警力，布置警戒，封鎖現場、疏散周邊群眾。市公安局消防局組織總隊特勤大隊、朝陽消防支隊全勤指揮部、左家莊中隊、望京中隊9部消防車63名消防官兵對事故現場開展搜救和滅火工作。市燃氣集團和太陽宮燃氣熱電有限公司緊急關閉了相關燃氣閥門，啟動鍋爐房內的火勢得到控制。

經全力搜救，14時30分，事故現場共發現2名死亡人員和1名重傷人員，重傷人員被立即送往積水潭醫院醫治。現場搜救工作于19時10分結束。本次事故共造成2人死亡，1人受傷。

三、事故原因及性質

事故調查組依法對事故現場進行了認真勘查，查閱了有關資料，對事故目擊者和涉及的相關人員進行了詢問，同時結合專家分析及技術鑒定結論，查明了以下情況：

第一，事故現場氮氣瓶間內氮氣安全閥放散口及其上部墻體有燃燒過火現象存在，確認事故發生后，此放散口仍有天然氣泄漏，并存在噴射狀火焰。第二，通過調閱調壓站流量計（以下簡稱流量計）運行記錄證實，流量計從6月6日9時47分至14時02分存在約2500 m3（標準大氣壓下體積）的天然氣流過。經過此表的天然氣一路供廠前區食堂，一路供啟動鍋爐，其下游再無其他用氣設備。根據調取食堂日常用氣量分析，每天食堂用氣量在100m3左右。當天啟動鍋爐沒有工作。通過對流量計的遠傳數據與流量計回裝作業起始及結束時間比對，流量計回裝工作結束時間與當天流量計讀數變化起始時間一致，同時，流量計讀數結束時間與事故發生時間吻合。由此認定從此流量計流出的2500m3天然氣是此次爆燃事故的氣體來源。

第三，國家特種泵閥工程技術研究中心對止回閥檢測證實，止回閥不能密封，反端無法建壓。止回閥流道基本處于暢通狀態，不能達到阻止天然氣逆流氮氣管線的目的。經計算，電加熱器下手動球閥和止回閥在2.2MPa壓力下流通能力為801.40kg/h空氣，相應壓力下的體積流量為30.07m3/h，約合標準大氣壓下（P=0.101MPa（A），T=0℃）體積流量619.80 m3/h。在事故發生前4小時的氣體泄漏量與調壓站前流量計顯示的約2400m3天然氣（不包含廠前區食堂燃氣用量）基本一致。由此認定天然氣由增壓機房調壓站電加熱器下的二次閥（手動球閥）、止回閥和一次閥（截止閥）逆流進入氮氣系統，從氮氣瓶間內安全閥放散口泄漏至氮氣瓶間內，與實際泄漏量基本一致。

第四，太陽宮燃氣熱電有限公司發電部運行丙值巡檢員黃昕違章操作，未按照太陽宮燃氣熱電有限公司《S209FA聯合循環機組運行規程》Q/JYRD-113.11-01-2011 13.2.2.1 3)管路天然氣置換氮氣的要求關閉電加熱器下一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥），便離開現場；發電部運行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工作結束后也未親自到現場檢查驗收。

第五，天然氣在氮氣瓶間和增壓站MCC控制間擴散模擬計算分析。由于氮氣瓶間和增壓站MCC控制間的隔斷墻體完全損毀，無法找到氮氣瓶間內泄漏的天然氣擴散至增壓站MCC控制間的直接證據。事故調查組委托勞動保護科學研究所對氮氣瓶間內氮氣管道安全閥放散口處天然氣流量進行計算，并委托北京理工大學爆炸科學與技術國家重點實驗室結合現場爆燃后情況對增壓站MCC控制間內的參與此次爆燃事故的天然氣進行模擬分析，經模擬分析認定，氮氣瓶間內氮氣管道安全閥放散口天然氣泄漏量約為480 m3/h；在增壓站MCC控制間的內部參與爆燃的天然氣量為42 m3時，爆燃破壞情況與現場情況最為吻合。

第六，事故發生前，聚集在氮氣瓶間內的天然氣具備擴散進入到增壓站MCC控制間并形成聚集的能力。事故調查組委托專家組結合上述計算和模擬結果進行綜合論證得出以下結論：一是啟動鍋爐房整體采用混凝土框架結構，各房間隔墻及四周墻體均采用充氣水泥磚填充砌筑，充氣水泥磚墻體與混凝土梁之間采用實體灰渣磚斜放填充。由于氮氣瓶間與增壓站MCC控制間之間墻體在設計時未考慮隔絕氣體，采用的充氣水泥磚、實體灰渣磚和混凝土梁各自膨脹系數不同，在填充墻體沉降和溫度變化影響下，填充墻體頂部與混凝土梁的交接處出現通體裂縫。專家對太陽宮熱電廠相同年代和結構建筑物進行驗證，證實類似結構墻體均存在無法對氣體形成有效隔絕的裂縫，氮氣瓶間內安全閥放散口泄漏的天然氣的泄漏量約480m3/h，在氮氣瓶間擴散達到一定壓力后，經墻體的裂縫向增壓站MCC控制間滲透后形成天然氣聚集；二是當保潔人員打開MCC控制間門后，室內天然氣經約2分30秒擾動，達到爆炸極限（濃度約為9.5％V/V），遇配電柜處點火源，發生爆燃。

調查組根據上述調查事實和分析結論，認定了事故的原因和性質。

（一）事故直接原因

防止天然氣逆流的止回閥損壞失靈；太陽宮燃氣熱電有限公司發電部運行丙值巡檢員黃昕違章操作，在實施管線燃氣置換作業后，未按要求關閉一次閥（截止閥）、二次閥（手動球閥），致使天然氣逆流至氮氣管線系統，在氮氣瓶間放散，并通過墻體裂縫擴散至增壓站MCC控制間，遇配電柜處點火源發生爆燃，是造成此次事故的直接原因。

（二）事故間接原因

太陽宮燃氣熱電有限公司安全管理存在漏洞，對本單位從業人員進行安全生產教育和培訓不到位，致使作業人員未能熟練掌握氮氣置換的操作規程；對燃氣設施的日常巡查不到位，未能及時發現用于防止天然氣逆流的止回閥失靈的情況；工作票制度管理流于形式，未能認真督促相關人員嚴格按照工作票制度要求到作業現場實施檢查驗收。

（三）事故性質

鑒于上述原因分析，根據國家有關法律法規的規定，事故調查組認定，該起事故是一起由于安全設施損壞和作業人員違章操作導致的生產安全責任事故。

四、事故責任單位和責任人員處理情況

根據相關法律、法規和標準規定，調查組依據事故調查核實的情況和事故原因分析，對事故涉及的相關責任單位和責任人員給予了相應處理。具體處理情況如下：

（一）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發電部運行丙值巡檢員黃昕未按照《S209FA聯合循環機組運行規程》（Q/JYRD-113.11-01-2011）13.2.2.1 3)管路天然氣置換的要求關閉手動球閥和截止閥,對事故發生負有直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其留用察看處分。

（二）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發電部運行丙值主值班員李興，作為工作票許可人，在工作結束后未按照《工作票管理標準》（Q/JYRD-210.08-16-2011）5.1.6.12.1的要求持工作票到現場檢查驗收，系統恢復過程中監督、檢查不到位，在存在安全隱患的前提下，許可終結該項工作，對事故發生負有直接責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其留用察看處分。

（三）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發電部運行丙值值長丁廣良，作為發電部運行丙值負責人，未按照崗位職責要求，嚴格監督工作票制度的執行，致使工作票制度流于形式，管理存在漏洞，未認真審核工作許可人是否工作完全結束的情況下，盲目終結許可工作，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其撤職處分。

（四）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發電部副主任吳華，在日常管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培訓不到位；在實際置換作業過程中，未按照操作規程要求指揮現場作業；未嚴格落實工作票制度，管理存在漏洞，對作業人員長期不按工作票內容組織驗收行為失管失查，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其撤職處分。

（五）北京太陽宮燃氣熱電有限公司發電部主任李俊，作為發電部負責人，在日常管理中存在漏洞，對本部門人員安全教育、技能培訓不到位，沒有嚴格落實工作票制度，管理存在漏洞，對工作人員長期存在的不按工作票內容組織現場驗收行為失管失查，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其撤職處分。

（六）北京太陽宮燃氣熱電有限公司生產保障部主任唐仁宗，作為生產保障部負責人，未按照崗位職責要求認真有效開展隱患排查整改工作，及時發現止回閥損壞，致使安全隱患存在，對事故發生負有管理責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成太陽宮燃氣熱電有限公司給予其降職處分。

（七）北京太陽宮燃氣熱電有限公司副總經理潘惠，未嚴格履行崗位職責要求，在日常管理工作中存在漏洞，對本單位人員安全教育不到位；對于生產區域內的發供電、供熱主輔設備的檢修管理和隱患排查整改工作重視不夠；對生產部、發電部在檢維修環節中的工作出現的工作驗收職責不清問題協調不夠，對事故發生負有主要領導責任。依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成北京京能集團有限公司給予其記大過處分。

（八）北京太陽宮燃氣熱電有限公司總經理崔銘，未嚴格履行崗位職責要求，在日常管理中督促、檢查本單位安全生產工作不到位，對本單位人員安全教育流于形式、生產區域內的發供電、供熱主輔設備的檢修管理存在問題及工作票制度執行不嚴格等事故隱患監督檢查不到位。其行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第十七條第（四）項的規定，對事故發生負有領導責任。依據《中華人民共和國安全生產法》第八十一條第二款的規定，由安全生產監督管理部門給予其4萬元罰款的行政處罰。同時，依據《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條，責成北京京能集團有限公司給予其記過處分。

（九）北京太陽宮燃氣熱電有限公司對本單位從業人員進行安全生產教育和培訓不到位，致使作業人員掌握本崗位的安全操作技能不熟練，導致事故發生。其行為違法了《中華人民共和國安全生產法》第二十一條的規定，對事故發生負有主要管理責任。依據《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條第（一）項的規定，由安全生產監督管理部門給予其19萬元罰款的行政處罰。

此外，責成北京京能集團有限公司針對該起事故暴露出對所屬單位安全生產工作管理中存在的問題，向市國資委作出書面檢查。

五、建議和措施

該起事故給人民生命財產帶來了巨大損失，社會負面影響嚴重，教訓深刻。為防止類似事故再次發生，事故調查組結合調查的情況，針對事故中暴露的問題，對北京太陽宮燃氣熱電有限公司提出如下整改建議措施。

（一）組織專業力量對廠區內的生產環節進行安全預評價，針對生產各環節制定有針對性的安全措施。

（二）依照國家標準GB26164.1-2010對公司的工作票管理標準重新修訂，同時，舉一反三對公司內部其他相關標準進行完善，完善《檢修管理制度》加強廠區內設備的日常巡護保養工作，定期對天然氣系統和與其連接管道上的閥門進行嚴密性試驗。

（三）進一步完善監護制度和加強企業安全培訓教育，提高對現場作業人員管理。

2013年8月14日

第三篇：事故調查報告

鎮運字〔2018〕105號 簽發人：XXX

XXXXX有限公司

XXXX一般道路交通事故調查報告

一、基本情況

（一）事故車輛駕駛人情況

XXX，男，漢族，家住XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX大型普通客車，持“A1A2”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。XXX，男，漢族，XX省XX縣XX鎮XX行政村XX自然村X號，身份證號：622XXXXXXXXXXX06XX，駕駛甘MXXXX普通二輪摩托車，持“C4”機動車駕駛證，聯系方式：1XXXXXXXXXX。

（二）事故車輛情況

甘MXXXXX，大型普通客車，保險公司：中國人壽財產有限公司，投保強制險、第三者商業險50萬，車輛登記所有人：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司，實際所有人：XXX，檢驗有效期止：20XX年X月XX日。

甘MXXXXX，普通二輪摩托車，未投保保險，車輛登記所有人：李浩東，實際所有人：XXX，車輛檢驗有效期止20XX年X月XX日，機動車狀態：逾期未檢驗。核載180KG，實載57.3KG。

（三）事故道路情況

事故現場位于XX公路68KM+400M，道路由北向南呈右向彎道，南往平XX方向，北往XX方向。干燥瀝青，路面完好。道路東側為溝壑，西側為山體，彎道半徑R=52米，坡度i=1.5。

（四）事故單位情況

XXXXXXXXX集團鎮原XXXXX公司組建于20XX年7月，位于XX縣XXXXX號，占地面積XXX畝，注冊資金XXX萬。公司的前身是國營鎮原縣汽車運輸公司，20XX年改制為民營XXXXXXXX有限責任公司，20XX年加盟XXXXXX運輸集團，更名為XXXXX運輸集團鎮原XXXX公司。公司原有股東XX人，有專業技術管理人員XX人，其中汽修技師2人。20XX年1月1日公司再次改制，由原來的68位股東變為三人，企業轉入民營化。

公司營業執照統一社會信用代碼：XXXXXXXXXXXXXXXX，營業期限自至20XX年X月2X日至20XX年X月XX日。法定代表人：XX，公司經營范圍：省際班車客運、市際班車客運、縣際班車客運、縣內班車客運、省際包車客運、市際包車客運、出租客運、普通貨物運輸、二類機動車維修。經營期限至2XXX年X月X日。

現有營運客車XX輛，其中省際班線4輛，市際班線XX輛，縣際班線34輛，縣內班線XX輛，因經濟糾紛停運1輛，實投入營運XX輛。

（五）檢驗鑒定情況

1、尸體檢驗情況

XX公安局尸表檢驗報告書：證明XXX死因為呼吸循環衰竭；

2、車輛技術檢驗鑒定；

XX民政司法鑒定書：甘MXXXXX大型普通客車轉向、制動正常，肇事時車輛行駛速度為32-36KM/H。

3、駕駛人血液酒精含量檢驗情況； XXX司法鑒定書：證實XXX肇事前未飲酒。

二、事故經過及應急處置情況

（一）事故經過

20XX年X月XX日XX時XX分許，XXX駕駛甘MXXXXX號“嘉陵”牌普通二輪摩托車（上載57.3千克帆布）沿XX公路由北向南行駛至68KM+400M右向彎道處，與對向XXX駕駛的甘MXXXXX號“宇通”牌大型普通客車會車時相碰撞，造成XXX受傷，XXX后經鎮原縣人民醫院搶救無效于20XX年XX月XX日6時20分死亡，兩車受損的道路交通事故。

（二）應急處置情況

事故發生后，甘MXXXXX車輛駕駛員XXX及時撥打120急救電話，及時將肇事傷員送往XX縣第一人民醫院進行救治，并進行報警。同時將事故上報公司，公司安全經理XXX協同公司工作人員XX、XX于201X年X月XX日9時許趕赴現場后，聯系保險公司進行定損。并及時調配車輛轉送乘客，維持現場秩序，事故現場得到有效控制。

事故發生后，事故救援先期響應迅速、現場處置得當、救援行動開展有序，對該路段車流做好疏導，事故應急處置到位，救援過程未發生次生事故，符合相關法律法規及事故處理工作規范的要求。

三、事故原因和性質

（一）交警部門出具的事故責任認定結論

依據《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第九十一條“公安機關交通管理部門應當根據交通事故當事人的行為對發生交通事故所起的作用以及過錯的嚴重程度，確定當事人的責任。”之規定，認定XXX承擔本起事故的主要責任，XXX承擔本期事故的次要責任。

（二）直接原因 根據當事人詢問材料及證人證言。經現場調查，證實事故發生經過及車輛來源及狀態。分析結果如下：XXX準駕車型不符，甘MXXXXX號車未投保保險且逾期未檢驗，駕駛機動車行徑彎道逆向行駛是造成本起事故的主要原因。

（三）間接原因

XXX未佩戴安全頭盔加重損害后果，XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。

（四）事故性質

經調查認定：甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司201X年X月XX日發生的道路交通事故是一起道路交通事故。

四、對事故有關責任人員及責任單位的處理結果

（一）介于XXX駕駛機動車行徑危險路段未降低行駛速度是造成本起事故的次要原因。司法機關未對責任人員進行追究。

（二）XXX縣道路運輸管理局按照《XXX市道路運輸行業安全生產懲戒措施》第一條規定處理如下：

1、對事故企業XXXXX公司停辦企業車輛新增、重新許可等業務2個月；

2、事故車輛甘M-XXXXX號大型客車停班15天，停業期間公司組織當班駕駛員進行安全教育學習，并上報學習結果；

3、事故車輛當班駕駛員XXX從業資格證扣5分； 4、201X 年質量信譽考核行車事故項作扣分處理。

五、事故防范、整改措施及整改落實情況 通過本次事故反應出我公司從業人員對事故的針對，預見性不夠，安全意識淡薄。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安委會，對事故情況進行通報，同時公司安委會要求，嚴肅處理相關從業人員，組織駕駛員XXX認真學習相關法律法規。同時積極配合交警、運管、保險公司，盡快做好事故處理工作。

我公司于20XX年X月XX日組織召開安全例會，會議對事故情況進行通報，要求加強道路旅客運輸車輛及從業人員管理。提供從業人員憂患意識，認真汲取“XX”交通事故教訓，舉一反三，切實抓好事故預防工作措施落實。全面研究道路交通安全形勢，仔細分析近年來道路交通事故和交通違法行為發生的規律和特點，深入排查公司管理工作中存在的漏洞和薄弱環節，采取積極有效的措施及時整改，切實加強重點車輛、重點違法的監管，堅決遏制類似事故再次發生，全力以赴確保道路交通安全、暢通、有序。

同時要求公司于近期組織開展一次安全隱患大排查，認真吸取事故教訓，切實抓好事故預防工作措施落實，堅決遏制類似事故再次發生。

XXXX運輸集團XXXX有限公司

20XX年X月XX日

主題詞： 8.22 一般道路交通事故

調查

報告

報送：運管局

甘肅亨星交通運輸集團鎮原馳成有限公司 2018年9月21日印發

共印2份

第四篇：事故調查報告

釜蓋致人受傷事故調查報告

2011年10月18日16時許，山東省威海金泓高分子有限公司CPE老車間發生一起釜蓋致人受傷事故，造成1人受傷。

一、事故發生過程：

威海金泓高分子有限公司CPE車間實行“三班倒”制度。2011年10月18日，CPE氯化老車間氯化組老工人林樂偉，下午16時接班，佩戴好勞保用品后，即對2號氯化反應釜進行操作。氯化反應釜采用壓縮空氣放料，內部壓力較高。在放料過程中，出料口被堵，林樂偉為了把堵死的出料口頂開，只用2個卡子擰住釜蓋后開始加壓，壓力增大后釜蓋被頂開，砸向林樂偉的左半身。打中安全帽，造成嘴巴和左眼部位受傷。工友發現情況后，緊急通知有關領導，將林樂偉送至威海市立醫院救治。

二、事故發生原因： 直接原因：

1.操作人員雖然佩戴好了勞保用品，但放料時違規加壓，出料口被堵越加壓，堵得越實；且釜蓋上卡子數量遠遠少于規定最低數10個。嚴重違反了安全操作規程，是這起事故的直接責任人。間接原因：

1.工人缺乏安全操作技術知識，安全意識薄弱。

2.公司的安全教育力度不夠，雖然廠規、廠制齊全，車間班組記錄完備，但安全操作規程實施不到位。

綜合以上原因，可以認定這起事故的性質是一起因個人的不安全行為引起的生產安全責任事故。

三、事故責任劃分及處理：

1.1.氯化操作工林樂偉，違規擅自加壓，且釜蓋上卡子數量不足，導致事故發生。違反了《CPE車間崗位安全操作規程》下屬規程《氯化崗位安全操作規程》中的第25條“在放料過程中，盡量保證壓料壓力在0.1Mpa左右，防止壓力過大。”及第20條“上卡子時，每釜不低于10個卡子，并且每個卡子擰緊、擰均勻。”的規定，屬于嚴重違章操作，應對事故負主要責任。根據公司的《安全生產事故責任處罰條例》，對林樂偉給予行政警告處分，罰款200元。

四、事故教訓和整改措施

近期內公司發生了多起安全事故，雖然損失不大，但應該敲響警鐘，建議進行一次全廠安全生產教育培訓。1.安全管理沒有落到實處

雖然公司進行了安全生產整頓工作，但是一些地方的安全生產工作仍有死角，總公司的要求沒有真正得到落實。其原因時：一些領導在思想意識上沒有把安全生產提高到應有的高度，更沒有研究如何落實總公司的要求，而習慣于用文件傳達文件、用會議傳達會議，工作不落實，留有死角，作風漂浮。

整改措施：要求各級主管必須按照總公司“安全第一，預防為主”的重要思想，提高對安全生產工作重要性、緊迫性的認識，以安全生產為重，切實抓好安全生產，要改進工作作風，落實“一崗雙責”制度。要實行各級主管安全生產目標管理，把安全生產工作與主管的考核和經濟利益掛鉤，從組織上形成安全生產的保障機制，各部門要認真落實上級的要求，不能打折扣。2.安全意識薄弱

一些傳統危險區域的工人對危險物品熟視無睹，對事故隱患麻木不仁，安全意識差，這是此起事故血的教訓之一。

整改措施：要加大安全生產工作的宣傳力度，宣傳安全生產科學技術知識和法規知識，形成人人關心安全的濃厚氛圍，特別是在CPE車間，要深入宣傳并普及有關安全知識，用事故案例教育工人，發動工人舉報各類事故隱患。增強安全意識，做到防患于未然。3.存有僥幸心理

林樂偉憑經驗進行操作，從事故發生的情況看，他對氯化反應釜的危險性不夠重視，存在著僥幸心理。這是此起事故又一血的教訓。

整改措施：操作人員必須專門培訓考試合格，經有關部門培訓及考核發證，堅持持證上崗制度。并且定期對工人進行安全教育培訓。4.設備因素

老車間設備老化情況比較普遍，存在安全隱患，這是安全檢查的重點。作業場地狹小，一旦出現緊急情況，工人無法有效規避。生產車間噪聲較強，工人聽不清楚，在發生事故時躲閃不及，存在安全隱患。

整改措施：加快新車間的建設工作，逐步取替老車間。現階段定期檢查老車間所有設備，及時維修和更換損壞設備，落實安全操作規程。

第五篇：事故調查報告

泰安煤業有限公司關于 2014年9月6日主運巷皮帶

機頭配電點電纜事故調查報告

一、事故基本情況

單位：機運隊

時間：2014年9月6日16時05分

地點：主運大巷750米處配電點

原因：在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

傷亡情況：無

直接經濟損失：一臺KBZ16-630饋電開關接線腔燒毀，一臺QBZ-80電磁啟動器接線腔燒毀。

二、事故詳細經過

2014年9月6日下午16點05分，主運大巷皮帶司機王小瑜匯報：皮帶無法運轉，1140饋電開關跳閘。中央變電所呂濤匯報：井下12號高爆過流跳閘。

16:30分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往中央變電所，現場對12#高爆（供掘進）進行閉鎖、掛牌處理，并準備好各類相關絕緣用具。16:40分，機運隊黨少敏與陳乾軍趕往主運大巷750米配電點，進行現場分析和故障診斷。

17:00分，通過開蓋檢查及工具測量，確定1140V饋電開關接線端電源側已明顯燒損、負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供抱閘使用的80開關接線端經開蓋檢查發現電源側已明顯燒損，負荷側同時受到較嚴重的電弧損壞，控制回路一切完好無異常；1140饋電供80開關的連接導線多處受到損壞，有明顯的崩口處，但未發現短路點；1140饋電電源側連接導線接線端內明顯損壞，但其他位置完好無損，經搖測該線路正常。

17:10分，聯系隊組值班隊長和調度室，要求從地面領取一臺630饋電開關及80真空開關和10米6平方電纜線入井。

17:30分，分析故障原因后，經陳乾軍對變壓器對1140饋電的輸出線進行拆除后，由黨少敏審核后，聯系中央變電所對變壓器進行試送電，運行5分鐘觀察高爆開關一切數據正常，變壓器運行正常。由黨少敏在變電所進行拉閘操作，并停電、掛牌。

17:40分，拆除損壞的電纜，并重新做頭。

18:30分，損壞開關拆除完畢。

18:40分，新饋電和真空開關到位。

18:50分，損壞開關升井。

20:50分，所有線路恢復供電。

21:20分，饋電及真空饋電各項整定調試完畢，主運大巷皮帶起車。

三、事故原因分析

在皮帶啟動時，供抱閘開關負荷側接線腔內由于電纜相間絕緣損

壞，造成相間短路，接線腔內引起電弧，同時造成開關電源側接線柱短路，瞬間，短路電流較大，造成饋電開關電源側相間擊穿，造成電源側電纜短路，導致中央變電所12#高爆開關過流二段跳閘。

四、對事故責任者的處理意見

1、包機責任人王潤生，日常檢查不到位，沒有及時發現隱患，負主要責任，對其給予500元罰款。

2、機運隊長張志偉，日常管理不到位，配電點管理松懈，負主要管理責任，對其給予300元罰款。

3、機運隊長黨少敏，現場管理不到位，對其給予300元罰款。

4、機電科長王愛國，監管不到位，對其給予300元罰款。

五、預防事故重復發生措施

1、此次事故進行全礦通報批評，相關人員加強學習，認真吸取事故教訓，防止此類事故再次發生。

2、加強配電點的日常管理維護，加大日常檢查力度。

3、對于750米處機電硐室，制定相關制度，閑雜人等不得入內。

4、硐室周圍加設柵欄、上鎖，鑰匙由專人進行保管。

5、加強職工專業技能培訓，提高業務水平。

6、重要配電點專人專管，制定專項的巡查和檢修計劃，加強日常巡檢工作。

附件：

1、調查人員名單（簽字）

2、事故現場照片

調查人員（簽字）：

現場照片：

KBZ16-630饋電開關接線腔QBZ-80啟動器接線腔