第一篇：血液透析患者登記及病歷管理制度

血液凈化室患者登記及病歷管理制度

一、科室本配備電腦及上網(wǎng)條件，在完成每例血液透析治療后 3 天內(nèi)，登錄“全國(guó)血液凈化病例信息登記系統(tǒng)”按要求進(jìn)行病例信息報(bào)送，如實(shí)登記患者姓名、年齡、住址、身份 證號(hào)碼、聯(lián)系電話等。

二、保證血透病歷的完整性，一份完整的血透病歷包括首次透析病程記錄、血液凈化記錄單、病程記錄、長(zhǎng)期醫(yī)囑、臨 時(shí)醫(yī)囑、化驗(yàn)粘貼單、談話簽字單。

三、血透醫(yī)師接診新病人后必須認(rèn)真詢問(wèn)病史、仔細(xì)體格檢 查，血透前必須簽署血液透析治療知情同意書，8小時(shí)內(nèi)必須 書寫病程記錄，以后根據(jù)病人的病情變化、實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué) 檢查結(jié)果書寫病程記錄，至少每月一次，保留粘貼門診血透病人和各種化檢查單，長(zhǎng)期醫(yī)囑要體現(xiàn)治療方案，如透析處方、病人的飲食、長(zhǎng)期用藥，治療方案有更改時(shí)要隨時(shí)記錄。

四、血透護(hù)士必須按要求認(rèn)真完整填寫血液凈化記錄單。透析時(shí)生命體征變化、各項(xiàng)透析參數(shù)、不良反應(yīng)、透析時(shí)用藥情況等。

第二篇：血液透析室患者登記制度

血液透析室患者登記制度

1、建立血液透析患者登記制度，所有新入透析患者必須登記。

2、醫(yī)務(wù)人員要如實(shí)登記新入透析病人的基本情況，包括姓名、性別、年齡、診斷、ID號(hào)、身份證號(hào)、單位、職業(yè)、住址、既往病史及其它相關(guān)信息。保留原始資料。

3、按規(guī)定及時(shí)上報(bào)有關(guān)傳染病信息。

4、科室秘書負(fù)責(zé)將患者有關(guān)信息錄入“全國(guó)血液透析登記系統(tǒng)”。

參考文獻(xiàn)：《血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程》（2010版）

綏陽(yáng)縣人民醫(yī)院血液透析室 2016年7月

第三篇：血液透析室病歷管理制度

血液凈化中心管理制度——

血液透析中心病歷資料管理制度

1.所有在本透析中心接受血液透析治療的患者均應(yīng)建立血液透析病歷

2.根據(jù)病人病情不同，血液透析病歷分為臨時(shí)透析病歷和長(zhǎng)期透析病歷，其各自病歷要求如下：

1)臨時(shí)透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書、血液透析知情同意書（已歸入住院病歷者除外）及血液透析治療記錄單

2)長(zhǎng)期透析病歷：要求包括中心靜脈置管知情同意書（必要時(shí)）、血液透析知情同意書、病歷首次病程日志、醫(yī)囑單、血液透析治療記錄單、所有化驗(yàn)檢查及其它輔助檢查報(bào)告單及血液透析月小結(jié)

3.對(duì)于所有住院及急診留觀的透析患者，在每次血液透析結(jié)束后，應(yīng)由透析中心的醫(yī)生將患者的透析情況以透析記錄單的形式記錄于各自病歷中

4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家屬均應(yīng)簽署血液透析知情同意書及中心靜脈置管知情同意書（必要時(shí)）

5.對(duì)所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者，均應(yīng)詳細(xì)采集相關(guān)病史，包括導(dǎo)致腎衰竭的原發(fā)病因、既往病史、用藥史、藥敏史、首次查體結(jié)果及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以及醫(yī)療付費(fèi)方式等，并記錄到首次病程記錄中

6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均應(yīng)提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相關(guān)病毒學(xué)檢查結(jié)果，如近期未行上述檢查者，應(yīng)在血液透析開始前抽取血樣做以上相關(guān)檢查，并將結(jié)果歸入透析病歷中。對(duì)乙肝和丙肝患者的排班表、病歷及相關(guān)文件等作明確標(biāo)識(shí)。

7.對(duì)所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者，應(yīng)用醫(yī)囑單詳細(xì)記錄患者的用藥情況，根據(jù)病情變化調(diào)整藥物的使用，并如實(shí)記錄在醫(yī)囑單上

8.所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療的患者，在我院所做所有化驗(yàn)結(jié)果及其他輔助檢查結(jié)果應(yīng)完整保存于血液透析病歷中，并標(biāo)注檢查時(shí)間及檢查項(xiàng)目 9.血液透析中心的醫(yī)生每月應(yīng)根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)及相關(guān)輔助檢查結(jié)果，對(duì)所有在本透析中心接受長(zhǎng)期血液透析治療患者的透析質(zhì)量做出月小結(jié)。月小結(jié)內(nèi)容應(yīng)包括：患者透析充分性評(píng)估、透析方案的修改建議、并發(fā)癥的防止建議及相應(yīng)的飲食生活指導(dǎo)

10.透析記錄單需要記錄內(nèi)容包括：

1)患者姓名、性別、年齡、病例號(hào)、床號(hào)及病人來(lái)源 2)透析日期、時(shí)間，透析次數(shù) 3)應(yīng)用的透析機(jī)及透析器的型號(hào)

4)透析方式（血液透析、血液濾過(guò)、血液透析濾過(guò)、血液灌流等）及透析通路 5)抗凝方式

6)干體重、透前及透后體重，設(shè)定脫水量及實(shí)際脫水量

7)透析液流量或血液濾過(guò)置換液量；透析液或置換液中鉀離子、鈣離子及碳酸氫鹽的濃度

8)透析中血流量、靜脈壓、動(dòng)脈壓、跨膜壓及單位時(shí)間超濾量監(jiān)測(cè)結(jié)果 9)透析中其它特殊治療及處理：應(yīng)用可調(diào)鈉、可調(diào)超濾、在線尿素監(jiān)測(cè)、血容量監(jiān)測(cè)、再循環(huán)測(cè)定、內(nèi)瘺血流量測(cè)定等，緊急通路溶栓，吸氧、換藥等操作，所有透析過(guò)程中及透后即可給予的藥物治療

10)監(jiān)測(cè)并記錄患者在透析過(guò)程中血壓、心率情況，對(duì)于透析過(guò)程中患者出現(xiàn)的各種癥狀給予相應(yīng)的描述，并記錄處理措施及其結(jié)果 11)由護(hù)士記錄透析過(guò)程中透析通路的相關(guān)情況

所有透析患者的病歷資料均由透析中心負(fù)責(zé)統(tǒng)一保管，所有透析病歷資料概不外借。任何人不得將患者透析病歷帶離透析中心。如需了解患者相關(guān)透析情況，有透析中心醫(yī)生出具相關(guān)內(nèi)容的病歷摘要。在患者由于各種原因退出透析后，將其全部病歷資料整理后統(tǒng)一收存保管，資料保存3年。

第四篇：血液透析患者護(hù)理計(jì)劃

血液透析患者護(hù)理計(jì)劃

血透患者氣色好，全面護(hù)理很重要 科學(xué)護(hù)理最有效，按照程序定計(jì)劃 護(hù)理診斷先提出，診斷依據(jù)要確鑿 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)體液多，進(jìn)行活動(dòng)無(wú)耐力 發(fā)生感染伴焦慮，知識(shí)缺乏易受傷 皮膚完整性受損，自我認(rèn)知功能差 九項(xiàng)診斷已羅列，護(hù)理目標(biāo)也設(shè)定 護(hù)理措施再跟進(jìn)，護(hù)理計(jì)劃來(lái)完成 飲食護(hù)理為首要，三高四低把控好 足夠營(yíng)養(yǎng)需攝入，營(yíng)養(yǎng)狀況應(yīng)達(dá)標(biāo) 監(jiān)測(cè)血清電解質(zhì)，代謝紊亂應(yīng)糾正 水腫患者應(yīng)臥床，減輕腎臟的負(fù)擔(dān) 下肢抬高多休息，促進(jìn)回流水腫輕 進(jìn)行活動(dòng)需評(píng)估，有無(wú)疲勞及胸痛 出現(xiàn)頭暈和氣喘，觀察血壓的變化 舒張壓若明顯高，適當(dāng)控制活動(dòng)量 感染發(fā)生很危險(xiǎn)，采取措施可避免 病室消毒又通風(fēng)，無(wú)菌操作應(yīng)執(zhí)行 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，口腔會(huì)陰護(hù)理好 公共場(chǎng)所宜少去，限制探視應(yīng)采取 注意保暖防感冒，皮膚清潔應(yīng)保持 防止皮膚受損傷，護(hù)理措施要得當(dāng) 床鋪平整無(wú)碎屑，預(yù)防跌倒和墜床 緊身衣褲要避免，寬松棉質(zhì)來(lái)著裝 臥床休息換體位，按摩受壓的部位 水腫皮膚保護(hù)好，清洗時(shí)候勿用力 倘若皮膚有瘙癢，護(hù)膚精油來(lái)對(duì)抗 透析患者多焦慮，擔(dān)心預(yù)后有顧慮 護(hù)理人員應(yīng)努力，說(shuō)服教育消疑慮 耐心細(xì)致做宣教，相關(guān)知識(shí)傳播到 合理進(jìn)食控體重，出入液量平衡好 能夠正確測(cè)血壓，內(nèi)瘺護(hù)理掌握好

規(guī)律透析要做到，充分透析毒素少 護(hù)患協(xié)作配合好，透析人生也美妙

第五篇：血液透析患者入院須知

血液透析患者入院須知

您好，因?yàn)榛剂四蚨景Y，您即將開始血液透析腎臟替代治療，為了更好保證治療的有效性，并有助于提高您的生活質(zhì)量，以下是您透析期間必須注意和遵循的問(wèn)題，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀：

1、血管通路是血透病人的生命線。對(duì)深靜脈導(dǎo)管應(yīng)該保持局部清潔干燥，盡量減少插管處肢體的屈曲，注意固定縫線有無(wú)脫落。對(duì)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺每次治療結(jié)束后按壓時(shí)間和力度要適當(dāng)。保持內(nèi)瘺血管有震顫，禁止在內(nèi)瘺上進(jìn)行注射、抽血，不能測(cè)量血壓及穿緊袖口衣服。發(fā)現(xiàn)內(nèi)瘺血管震顫減弱或消失應(yīng)盡早就醫(yī)。

2、血透患者的長(zhǎng)期存活率與每周透析次數(shù)和每次的透析時(shí)間直接相關(guān)，充分的透析治療能保證有效的血壓控制、鈣磷代謝平衡、飲食開放等。因此，尿毒癥患者應(yīng)保證至少每周三次，每次4小時(shí)的透析。透析間期應(yīng)嚴(yán)格控制體重增加，體重增加過(guò)多，會(huì)增加心臟負(fù)擔(dān)和心血管疾病的發(fā)生率。透析間期體重增加一般應(yīng)控制在體重的3-5%以內(nèi)。低鹽飲食和限制水的攝入是透析間隙期控制體重增加的重要措施。

3、保證足夠的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入是血透患者提高長(zhǎng)期存活率較為重要的因素，血透患者的飲食應(yīng)做到：低鹽高蛋白飲食，蛋白質(zhì)的攝入量至少每天每公斤體重1.2g；保證足夠的熱量攝入；適當(dāng)控制鈉、鉀和磷的攝入；適當(dāng)注意休息，戒煙酒，若情況良好，可參加較輕松的工作，適宜的運(yùn)動(dòng)有利于增加血透患者的食欲和體力。

4、按醫(yī)囑服藥，特別是降壓藥，不可隨意變動(dòng)，血透患者需常規(guī)服用葉酸、B族維生素、鐵劑、維生素D或復(fù)合維生素制劑。長(zhǎng)期低蛋白飲食的患者往往合并較重的營(yíng)養(yǎng)不良，在飲食中增加蛋白質(zhì)攝入的同時(shí)，必須有合理的營(yíng)養(yǎng)治療，如口服開同，靜脈應(yīng)用氨基酸、脂肪乳劑、左卡尼汀。

5、應(yīng)定期檢查，有時(shí)并發(fā)癥出現(xiàn)的早期自我感覺(jué)無(wú)異常反應(yīng)，但可通過(guò)化驗(yàn)及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，有利于及時(shí)調(diào)整透析治療方案和及早地藥物干預(yù)治療，以預(yù)防和減少長(zhǎng)期并發(fā)癥。至少每個(gè)月測(cè)定血常規(guī)；1-3個(gè)月測(cè)定血尿素氮、肌酐、鉀、鈣磷、血糖、肝功能，血清鐵蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度、IPTH、C-反應(yīng)蛋白；至少每6個(gè)月檢查胸片和心臟彩超，測(cè)定乙肝和丙肝標(biāo)志物及梅毒和艾滋病感染指標(biāo)

6、請(qǐng)按時(shí)支付透析費(fèi)用，不得拖欠。何時(shí)停止付費(fèi)，視為自動(dòng)放棄透析治療或轉(zhuǎn)他院治療而不再為您排班。而您每次透析治療時(shí)，請(qǐng)帶齊就診卡、病歷本，并備少量現(xiàn)金，以備透析治療期間臨時(shí)用藥。并請(qǐng)?zhí)嵝岩晃恢毕涤H屬務(wù)必保持電話暢通。如電話更改，也請(qǐng)及時(shí)告知。

7、為了病友有一個(gè)舒適、安靜和衛(wèi)生的治療環(huán)境，血透室實(shí)行相對(duì)隔離，原則上血透時(shí)患者家屬不能陪護(hù)，如有神志不清、躁動(dòng)等特殊情況，經(jīng)醫(yī)務(wù)人員許可方可換鞋入內(nèi)陪護(hù)，陪護(hù)者請(qǐng)勿隨意走動(dòng)、閑談，以免影響患者治療和休息和分散工作人員注意力。病友到血透室的時(shí)間上午班8：15，下午班1:30，請(qǐng)您準(zhǔn)時(shí)到院，積極配合治療，服從血透中心為您安排的透析機(jī)器和透析時(shí)間

8、由于特殊原因，您需要臨時(shí)改變您的透析治療時(shí)間安排，請(qǐng)至少提前一天與我們?nèi)〉寐?lián)系，并得到認(rèn)可。否則，因此造成的損失將由您來(lái)負(fù)擔(dān)(因?yàn)橥肝鍪褂玫牟牧衔覀冺毺崆皽?zhǔn)備，而且都是一次性使用的)。

9、為保證您的安全，透析過(guò)程中原則上不能因故下機(jī)后再上機(jī)，這樣會(huì)增加出血和感染機(jī)會(huì)；如需大小便，可在協(xié)助下床上解決，執(zhí)意下機(jī)離開透析室，由此造成的后果須由您自己負(fù)責(zé)。

10、根據(jù)您的疾病程度、用藥情況及身體狀況等，您屬于墜床跌倒高風(fēng)險(xiǎn)人群，特給予告知。我們也會(huì)采取相關(guān)的措施，并希望得到您的配合：（1）穿合適的褲子，并穿防滑鞋。濕性拖地后避免不必要的走動(dòng)。（2）透析期間我們會(huì)將您的床欄拉起，請(qǐng)不要自行放倒。（3）血透結(jié)束后臥床至少10分鐘以上再起床。如果你感到頭暈等不適，必須延長(zhǎng)臥床時(shí)間，經(jīng)過(guò)醫(yī)務(wù)人員評(píng)估同意后方可下床。（4）經(jīng)醫(yī)護(hù)人員評(píng)估，您不適合行走時(shí)，必須坐輪椅或平車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。（5）改變體位應(yīng)遵守“三部曲”即坐起30秒、站立30秒、再行走，避免突然改變體位。（6）如您在行走時(shí)出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無(wú)力、步態(tài)不穩(wěn)和不能移動(dòng)時(shí)，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫他人幫助。

11、如果您有任何緊急情況，您應(yīng)該到距離您最近的醫(yī)院就診，同時(shí)和我們聯(lián)系，聯(lián)系電話：工作時(shí)間，休息時(shí)間請(qǐng)聯(lián)系本院急診室：。

本須知僅提供您基本的血透知識(shí)，為了提高您的生活質(zhì)量，您應(yīng)該經(jīng)常學(xué)習(xí)有關(guān)的知識(shí)或向我們工作人員詢問(wèn)。希望通過(guò)您的配合以及我們的努力，您在本中心不僅僅得到了疾病的治療，而且能重新樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

第一次 日期： 宣教護(hù)士： 患者或家屬簽名