第一篇：新農合監管制度

新農合監管制度

一、縣內患者監管制度

1、每次抽查定點醫院5—10名患者，現場核查病人的身份證與合作醫療證是否一致；同時詢問定點醫療機構是否執行此工作，形成現場調查筆錄，最后由患者、監管人員簽字。

2、對縣直醫療機構每月抽查3—5次，對鄉鎮衛生院每月抽查1—2次。

3對存在不驗證或驗證不準確的單位，三次告戒不改者將停撥該單位合作醫療報銷基金，經驗收合格后，方可撥付。

二、外轉患者監管制度

1、對履行轉診手續的患者，院內合作醫療辦必須將對其進行復核驗證，方可進行申報。對肆意進行轉診、轉診項目填寫不齊全、不進行參合資格審查的醫療機構將給予通報批評，并扣除該單位本月5%的墊付基金。對無轉診手續的患者，由合作醫療局監管科每名患者必須進行登記、復核驗證。

2、外傷患者監管必須進行驗傷，查明致傷原因，符合條件方可報銷。

3、縣級經辦機構要加強對參合農民異地定點醫療機構住院報銷的審核工作，要針對參合農民縣外住院醫療費用總額達到1萬元及以上的，要嚴格參合農民身份核實、住院真實性的核查、醫療費用及費用清單的核對，可以通過信件、電話、現場查看等方式，加強與異地定點醫療機構的聯系，建立適合起與異地定點醫療機構的溝通平臺。

三、定點醫療監管制度

1、報銷資料“五查五對”審核制度監管人員在審核報銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進行操作：一查病人，核實參合身份；二查病情，核實是否屬于補償范圍；三查病歷，核實醫囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫囑、病程記錄、檢查單與費用清單，核實是否一

致；四對病志、處方、收款收據、報銷憑證、住院報銷月報表是否一致；五對現場檢查當天處方，看是否填寫齊全、真實情況，觀察詢問報銷流程是否正確，病志保管、按報銷月份（封皮、目錄）在監管過程中，嚴格按照監管程序，制作本縣統一的現場監管記錄，記錄中應該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負責人和現場監管簽字，記入定點醫療機構監管記錄。

四、帳面各項數據鉤稽關系是否正常

1、銷售額與報表醫療費的數據比較

2、結算金額與實際墊付

3、成本的結轉是否正常

4、庫存藥品、材料與帳面是否一致

五、處方與病志保管

1、按照月報表管理當月病志及對應處方

2、做好封皮、目錄。

六、監管資料的管理。按月分類、事先連續編號、交叉索引、對號入座。

七、同病不同價的監管。采集各定點醫院參合患者醫療

費用與非參合患者的收費數據比較，后者收費高于前者則視為同病不同價，一經查實，將依據相關管理規定給予嚴肅處理。

八、實時網絡監管制度

應指定專人進行網絡實時監管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛生材料的使用情況等，查看費用明細中的規定

單價與實際單價的一致性，找出存疑對象，作為重點現場監管對象。

九、住院參合農民回訪制度

縣級經辦機構每月須定期選擇一定數量的享受住院補償的參合農民，通過信函的方式對報帳情況進行核實，包括住院地點、時間、醫療費用總額以及應得到的補償金額，并征求他們對新農合工作的意見和建議。

十、信息管理與公示制度

縣級經辦機構要確定專人負責新農合信息管理，結合實際建立健全機房管理制度、計算機硬件管理制度、參合信息修改制度、網絡審核制度等；要配備固定的統計報表人員，對報表人員不得隨意更換。要建立和完善定點醫療機構的公示制度。明確定點醫療機構的新農合藥品目錄及價格、診療項目及價格、報銷程序及所需資料、分月門診和住院的報銷情況作為公示內容。對制度化落實情況實際分級監管

垣曲縣衛生局關于進一步加強新農合監管工作的通知

為了保證新農合基金安全高效運行，做到補償便捷、服務優質、監管嚴格、陽光透明、責任明確，現就進一步加強新農合監管工作有關事宜通知如下：

一、縣內新農合定點醫療機構 <一>鄉級

1、門診、慢性病補償的監管

①鄉鎮衛生院監管職責

門診補償：鄉鎮衛生院定點醫療單位一把手為第一責任人，負責組織安排、管理門診基金使用。各鄉鎮衛生院新農合管理人員負責對在衛生室門診明細的收集和報表匯總，逐月下臺帳基金，執行門診直補。對發現的大處方、惡意下帳行為，及時上報并扣除補償。

慢性病補償：根據要求收集申報慢性病參合患者的報表和病歷資料，建立慢性病檔案，初審慢性病各種證件。

②新農合派出管理人員職責

門診：對醫療單位收集的門診明細報表進行核對審核，按補償方案要求進行比例控制，嚴格控制處方額度，嚴厲查處惡意下帳行為，負責裝訂、保存報表和處方，監督門診基金做到略有結余。

慢性?。簩πl生院收集的資料再次審查、整理，經村委會、衛生院簽字蓋章后負責上報縣新農合管理中心。對已審批的慢性病治療手冊下發時，進行逐人簽字發放到患者手中，任何個人或醫療單位不準存放和扣留，監督直補。

2、對住院補償的監管

①鄉鎮衛生院監管職責

各鄉鎮衛生院新農合管理人員負責對住院患者證件的收集和保管，及時登記、簽字、復印證件、簽發知情同意書，要審核證件是否真實，證與人是否相符。要求每日下午5時前將當日新入院病人情況上報到縣新農合管理中心監管室，以便核查。

②新農合派出管理人員職責

對醫療單位收住的參合患者，每周必須做到兩次核對簽字，查驗證件，審核補償資料，匯總分析補償報表。

③縣新農合管理中心職責

管理中心每周要對各鄉鎮住院患者進行抽查一次，每次抽查做到參合患者、醫療單位配備人員、中心監管人員三方簽字。<二>縣級

1、對公立醫療單位住院患者補償的監管

①醫療單位新農合經辦人員職責

住院患者憑診斷建議書、入院證、身份證、醫療證到醫療單位新合辦辦理入院登記手續，提交身份證、醫療證復印件，建立補償資料檔案袋，簽發知情通知書。身份證、醫療證原件交患者由各科室護士長保管，各科室護士長為證件保管和證件、身份、患者確認第一負責人，對住院患者做到逐人簽字記錄，杜絕造假和冒名頂替。醫療單位新合辦人員負責每周對住院患者進行抽查核對一次，做到各科室護士長與抽查人雙方簽字確認。

②新農合管理中心

縣新農合管理中心要對住院患者必須每周抽查一次，做到患者、科室、監管人三方簽字記錄，實現科室、新合辦、管理中心三管齊下監督管理。

2、對民營醫療單位住院患者補償的監管

各醫療單位新農合辦管理經辦人員，為住院患者辦理登記入院手續時，收取患者身份證、醫療證原件、復印件，建立補償檔案信息，確認身份，實行患者（或家屬）、經辦人員雙方簽字后入院治療。

新農合管理中心每周必須到醫療單位抽查一次，做到患者、科室、中心監管人員三方簽字。

二、對縣外定點醫療單位住院患者補償的監管

1、市級定點醫療單位新合辦按方案要求及時對住院患者信息網上直報，負責證件審查，負責匯總報表。

2、需到市外住院的患者要在新農合管理中心及時開轉診轉院審批表，外出人員、急診患者三日內通過電話告知管理中心登記備案。

3、對到境外轉診轉院患者的病歷真偽的由監管室負責。對市級以上每一位住院患者進行住院前登記，住院中核實，出院后調查回訪，確定無誤后由具體調查人簽字，經主任審批后交審核室計算審核補償，財務室收審票據、匯總報表，完全實行收審分離、科室監督的管理模式，杜絕參合患者造假病歷，套用新農合基金。

三、實行新農合補償基金公示制度

縣、鄉、村三級要嚴格公示制度，建立固定公示專欄，要有專人負責，公示要按時間要求在固定地點及時進行，確保公示的真實性、效益性。

1、管理中心負責全縣每月住院病人補償總公示，將電子版傳送農廉陽光網公示，在電視臺進行當月撥付基金情況公示。

2、縣級各醫療單位負責對本院每月住院病人補償情況及時公示。

3、鄉鎮衛生院除對本院住院病人補償情況進行及時公示外，還要組織本院及各村衛生室對上月本轄區所有住院患者補償情況進行公示，每月補償公示名單由縣管理中心負責發至衛生院電子信箱，衛生院責承專人打印由新農合派出人員下發并監督執行。

4、管理中心負責每月住院補償名單報至衛生局。

5、對于查出沒有即時公示的醫療單位，一次警告、二次整改、三次取消定點單位，真正做到陽光操作、公開公示、社會監督。

四、嚴格執行責任追究

2012年新農合的基金管理、監督管理將已新的模式進行，做到層層把關，責任到人，檢查有記錄，校對有簽字，責任追究，一查到底，處罰到人，保證新農合基金在我縣陽光操作、安全運行

新農合審核人員職責

一、認真學習和研究新農合有關政策、法規和業務知識，不斷提高政策水平和業務素 質；

二、熟練掌握使用合作醫療系統軟件和辦公軟件，并做好管理工作；

三、負責對定點醫療機構專職核算人員的業務培訓和指導；

四、負責對區內定點醫療機構住院補償支付憑證的復審；

五、負責辦理參合農民住院轉診的審批登記及區外住院醫療費用補償的結算審核；

六、負責收集、整理參合農民門診、住院資料，定期向領導提交分析報告；

七、完成領導交辦的其他事宜。新農合審核工作人員職責

————秘書處———— 2010-06-14

一、對醫療費用的審核要認真、仔細，嚴格執行《山西省新型農村合作醫療基本藥物目錄》和《山西省新型農村合作醫療診療項目和醫療服務設施范圍目錄》。

二、認真學習和研究新型農村合作醫療有關政策、法規和業務知識，不斷提高政策水平和業務素質。

三、熟練掌握使用合作醫療系統軟件和辦公軟件，并做好管理工作。

四、負責辦理參合農民患者住院轉診的審批備案及醫療費用的結算審核。

五、負責做好參合農民的醫療服務工作，及時調整醫患雙方的矛盾，保障農民的基本醫療權益，為農民提供咨詢服務。

六、發現問題或疑問，須及時報告。

七、不得有意拖延審核時間及擅自更改補償標準，提高或降低補償比例。

八、完成領導交辦的其他事宜。認真審核，嚴格把關，杜絕漏審及各種差錯的發生。

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新農合監管員職責

一、在科主任及河津市市新型農村合作醫療管理中心的領導下工作，具體負責新農合患者在我院就醫的服務管理和核報工作。

二、深入科室了解新農合住院患者的治療、用藥和收費情況，定期檢查住院病歷及各種檢查申請單及補償資格。監督檢查各科室對新農合政策、規定、制度的執行情況，核查參合患者的身份，查看人、證、本是否一致。

三、負責新農合患者出入院的各種登記及審核，每天及時上傳新農合在院患者人數和病種及費用，對出院新農合病人進行審核補償。

四、負責審核意外傷害申報及費用補償。

五、負責住院低?；颊叩馁M用補助。

六、統計有關新農合信息報表，每月12日上報市新農合市直股并及時分析，提供醫院總量控制信息。

七、復印新農合報銷所需要的資料

八、愛崗敬業，積極學習新農合政策及相關法律法規、提高業務水平；堅持首問負責制，為病人答疑解惑，為臨床和患者提供按優質、專業、合規、高效的服務。

第二篇：新農合監管制度（定稿）

楊洲鄉新農合監管制度

一、鄉內患者監管制度

1、每次抽查定點醫院5—10名患者，現場核查病人的身份證與合作醫療證是否一致；同時詢問定點醫療機構是否執行此工作，形成現場調查筆錄，最后由患者、監管人員簽字。

2、對鄉直醫療機構每月抽查3—5次，對鄉鎮衛生院每月抽查1—2次。

3、對存在不驗證或驗證不準確的單位，三次告戒不改者將停撥該單位合作醫療報銷基金，經驗收合格后，方可撥付。

二、外轉患者監管制度

1、對履行轉診手續的患者，合作醫療辦必須將對其進行復核驗證，方可進行申報。對肆意進行轉診、轉診項目填寫不齊全、不進行參合資格審查的醫療機構將給予通報批評，并扣除該單位本月5%的墊付基金。對無轉診手續的患者，由合作醫療辦每名患者必須進行登記、復核驗證。

2、外傷患者監管必須進行驗傷，查明致傷原因，符合條件方可報銷。

3、經辦機構要加強對參合農民異地定點醫療機構住院報銷的審核工作，要針對參合農民縣外住院醫療費用總額達到1萬元及以上的，要嚴格參合農民身份核實、住院真實性的核查、醫療費用及費用清單的核對，可以通過信件、電話、現場查看等方式，加強與異地定點醫療機構的聯系，建立適合起與異地定點醫療機構的溝通平臺。

三、定點醫療監管制度

1、報銷資料“五查五對”審核制度

監管人員在審核報銷資料過程中，按照“五查三對”審核制度進行操作：一查病人，核實參合身份；二查病情，核實是否屬于補償范圍；三查病歷，核實醫囑的真實性；四查處方，核實用藥的合理性；五查檢查單，核實檢查項目的合理性；一對病歷醫囑和處方；二對病程記錄與檢查單；三對處方、醫囑、病程記錄、檢查單與費用清單，核實是否一致；四對病志、處方、收款收據、報銷憑證、住院報銷月報表是否一致；五對現場檢查當天處方，看是否填寫齊全、真實情況，觀察詢問報銷流程是否正確，病志保管、按報銷月份（封皮、目錄）在監管過程中，嚴格按照監管程序，制作本縣統一的現場監管記錄，記錄中應該包括存在的問題，提出的限期整改意見，并要求單位主要負責人和現場監管簽字，記入定點醫療機構監管記錄。

四、監管資料的管理。按月分類、事先連續編號、交叉索引、對號入座。

五、實時網絡監管制度

應指定專人進行網絡實時監管，針對患者出入院診斷，查看用藥、檢查、治療的合理性，衛生材料的使用情況等，查看費用明細中的規定單價與實際單價的一致性，找出存疑對象，作為重點現場監管對象。

六、住院參合農民回訪制度

鄉級經辦機構每月須定期選擇一定數量的享受住院補償的參合農民，通過信函的方式對報帳情況進行核實，包括住院地點、時間、醫療費用總額以及應得到的補償金額，并征求他們對新農合工作的意見和建議。

七、信息管理與公示制度

鄉級經辦機構要確定專人負責新農合信息管理，結合實際建立健全機房管理制度、計算機硬件管理制度、參合信息修改制度、網絡審核制度等；要配備固定的統計報表人員，對報表人員不得隨意更換。

要建立和完善定點醫療機構的公示制度。明確定點醫療機構的新農合藥品目錄及價格、診療項目及價格、報銷程序及所需資料、分月門診和住院的報銷情況作為公示內容。對制度化落實情況實際分級監管，即：鄉鎮衛生院監督村衛生站的公示，中心衛生院監督鄉鎮衛生院，縣級醫療機構分片監督中心衛生院分級監督制度。

八、通報制度。根據每一季度對各定點醫院檢查的總體情況，下發工作通報，基金管理規范的醫院則給予表揚，存在漏洞甚至弄虛作假的單位，不但要在全系統內給予批評，并給予處罰，并責令其限期整改。

楊洲鄉農醫所

第三篇：新農合相關制度

永清鎮中心衛生院

醫保、新型農村合作醫療

相關制度集

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療管理辦法

為維護參合農民合法權益，確保新型農村合作醫療制度的健康發展，根據上級政策結合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時，工作人員需詢問病人是否參加農村合作醫療。認真核對身份證明、合作醫療證和轉診證明，及時辦理住院手續，病歷首頁加蓋“新農合”印章，合作醫療證交納科室統一保管。發現所持證件與身份不符時，應暫扣其合作醫療證，及時通知新合辦。

2、及時詳細提供一日一清單，清單項目名稱、數量必須與醫囑單、治療單相吻合，并保證錄入項目名稱和費用信息的準確性，并交患者或家屬簽字認可。

3、嚴格執行新農和各項規章制度及《四川省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費藥品須告知患者，并經其簽字同意。

4、嚴格掌握大型設備檢查的指征，能用常規檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費的大型儀器設備檢查，應向患者說明清楚，并經其簽字同意，上級醫院已出具檢查結果報告的，下級醫院原則上予以認可，同級醫院互認，不得重復檢查。

5、嚴格把握入院、治療、手術、出院指征和標準，不接受不

符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人。

6、對已實行即生即補區域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農合證復印件、發票到新農合辦兌付補償，對未實行直補區域的參合患者，出院時及時提供疾病診斷證明、出院證、醫療費用匯總單、日清單、發票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時醫囑單復印件，方便患者回當地農合辦報銷。

7、嚴禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據騙取合作醫療補助金，違者依據執業法規嚴肅查處。

8、質量考核指標

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農合病人總費用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴格執行新農合的各項規定，努力提高醫療質量，服務水平合理提供醫療服務，確保農、醫、患三者的合法權益。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療工作制度

1、接受縣衛生局和“新型農村合作醫療管理辦公室”的雙重管理，嚴格執行其各項規章、制度。

2、設立合作醫療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項工作，并配備人員負責門診、住院參合人員醫藥費用的審核、報銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務。

4、嚴格掌握診療原則，堅持合理用藥，執行基本藥物目錄范圍。

5、各收費標準執行物價部門規定，嚴控開大方、亂檢查、亂收費等不合理現象。

6、嚴格審核住院參合人員相關證件，遇有涂改的證件要嚴加把關。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫藥費，實行每日核算，逐日輸入有關資料和費用，專人管理，單獨建賬。

9、患者出院時按政策規定由合作醫療專職人員及時核算出個人自付金額及統籌基金應報銷數額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報賬員定期與區合作醫療管理辦公室進行墊付補償

金的結算。

11、負責每月將在本院住院，并享受醫療費用補償的參合農民的情況在醫院公示欄進行公示。

12、不斷加強對職工的職業道德教育和技術培訓，增強服務功能，提高服務質量。

13、監督參合人員的住院行為，并主動接受區新農合管理辦公室的監督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關要求書寫規范。

15、制定內部考核制度，規范醫療和服務行為，獎懲分明。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療服務考核制度

為進一步完善新型農村合作醫療制度，提高農村居民醫療保障水平，結合我院實際情況，制定本考核制度

1、成立新型農村合作醫療領導小組負責本院新農合的組織、協調、管理和指導工作。

2、建立健全新農合信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新農合信息，做好新農合文書檔案管理工作。

3、參合農民在本院門診發生的醫療費用，直接獲得現場補償。

4、參合農民辦理出院手續時憑住院醫療費用發票、醫療費用清單、住院診斷證明書、身份證復印件，先期結算并及時墊付參合農民補償金。

5、參合農民住院時，必須執行驗證、登記制度，嚴格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務項目目錄》的規定，不得將超范圍費用納入新農合住院費用結算。

6、加強房屋、設備和隊伍建設與管理，增強服務功能，提高醫療技術水平和服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參合農民提供優質的醫療服務。

7、嚴格執行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，禁止分解收費、亂收費，嚴格執行國家物價政策

8、堅持首診負責制，沒有推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的現象。

9、嚴格執行新農合用藥規定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品。自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務項目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價格公開，每月公示補償名單及金額，及時將參合住院患者補償情況進行公示，向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題，做好詳細記錄

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

2012職工醫保定點醫院管理協議要求

1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

2.住院醫師應按廣元市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的1%以內。

4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參?；颊?，應開具市內轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛生負擔的。

8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入定額標準計算。參保人員在門診就醫，應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新農合患者外轉檢查操作流程

凡參合農民在我院住院期間，因限于本院設備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經治醫生填寫新型農村合作醫療參合農民外轉檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫務科審批農合辦蓋章傳真至各縣、市區合管辦

↓

各縣、市區合管辦審批后院農合辦通知經治醫生

↓

執行醫囑外出檢查

↓

發票、檢查結果報告單（復印件）交與

農合辦登記備案，費用隨本次住院流程報銷

注：

1、外轉檢查取得的發票不需計入本院醫療管理系統軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應在24小時內通知院農合辦同時完善審批手續。

3、外轉檢查不予報銷的縣區

4、凡未按以上流程操作審批的，院農合辦一律不予登記備案，由此產生的醫患糾紛經濟責任由經治醫生全額承擔。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單

↓

醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）

↓ 外出檢查

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護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章

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經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案

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經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款

憑據，記賬發票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

永清鎮中心衛生院醫?？?/p>

永清鎮中心衛生院 醫保、新農合扣款問題管理方案

自我院取得醫保、新農合定點醫院資格以來，多數醫護工作者對相關政策的學習、宣傳、執行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務患者，提供優質、平價的醫療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫保、新農合政策培訓要求

醫護人員對醫保、新農合政策的熟練掌握程度，是執行相關政策規范化、合理化的前提。對政策執行力的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。

1、主管我院醫保、農合工作的醫農辦，有責任將上級下發的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫生、科主任、護士長、相關人員進行系統培訓。參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫農辦有義務對院部人員、患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執行政策過程中不到位的現象進行現場檢查指正，提出整改方案，違規人員應及時改正。

2、醫農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓、做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護士長進行培訓引發的扣款由醫農辦負責。科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓引發的扣款由科主任、護士長負責。

4、未按規定時間參加醫保、農合政策培訓，在執行具體政策過程中發生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

二、醫保、農合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負責。

2、醫務科、農合辦在初審病歷過程中發現的違規行為要及時給予當事人提出改正意見，當事人應積極配合糾正。凡拒不執行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

3、經手轉賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉賬問題造成扣款的，由轉賬護士負責。

4、醫護人員有責任按照醫保、新農合相關管理規定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫保、新農合工作的順利開展。

5、我院醫農辦有權力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫農辦把關不嚴，未及時進行業務辦理，造成不能直補由醫農辦工作人員負責。

6、嚴格執行市物價局下發的藥品價格政策管理規定，未按規定執行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

三、在執行以下醫保、新農合政策中違反相關政策、制度行為造

成扣款的，由經治醫師全額承擔經濟責任。

1、在辦理患者入院時，經治醫師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫保、新農合政策。

2、醫務人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關政策規定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規定私自收治入院。

3、執行醫農辦下發的《新農合患者外轉檢查操作流程》、《醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程》、《職工醫保定點醫院管理協議要求》等相關政策；

4、違反職工、居民醫保單病種限價管理規定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執行院部下發的《河南省病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫生口頭下醫囑，護士已執行，但病歷無記載；②無適應癥進行大型檢查；③書寫不規范，涂改長期或臨時醫囑；④醫生下醫囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫患糾紛。

7、按醫保農合政策規定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認，在病人入院24小時內填寫《意外傷害傷情確認單》上報上級

部門審批。

此管理方案自文件下發之日起執行。

永清鎮中心衛生院

2011年9月1日

醫療保險科工作職責

1、在分管院長的領導下，全面負責本院醫保管理工作、制定相應的管理制度，并及時匯報和進行總結；

2、檢查臨床各科室醫保管理制度的執行情況；對醫保病人的醫療收費，要嚴格按照目錄規定的醫療收費標準執行；

3、掌握和了解醫保病人的出入院標準，對醫保病人的轉診、轉院條件進行審核；

4、負責醫保政策的宣傳和解釋工作；

5、負責和市醫保中心進行每月醫療費用核對工作；

6、努力學習，刻苦鉆研業務，掌握核算業務，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7、對待醫保病員要做到熱情微笑服務；

8、完成院領導交辦的其他工作。.永清鎮中心衛生院 2011年9月1日

第四篇：醫院新農合監管工作總結

醫院新農合監管工作總結

律回春暉漸，萬象始更新。我們告別了成績斐然的2011，迎來了充滿希望的2012。過去的一年，我們有付出也有收獲；我們有歡笑也有淚水。2011年，按照農合辦領導部署和小組分工，我組先后承擔了2家縣直醫院和3家**的新農合監管工作任務。一年來，我們以國家法律法規及新農合政策為準則，建立完善新農合管理監督機制，規范診療服務行為，強化監督管理，切實搞好服務，較好的完成了上級交辦的各項工作任務?，F總結如下：

一、工作開展情況

1、筑好思想防線，提高業務水平

一是加強思想建設。按照農合辦領導要求，自覺抵制不正之風，對所分管單位和參合群眾不搞“吃、拿、卡、要”，端正工作態度，維護農合形象，牢固樹立新農合的宗旨就是為參合群眾搞好服務的觀念。工作中嚴謹細致、一絲不茍，力求不讓每一個參合群眾的正當利益受到損害，也不讓每一個違規者套取農合資金的企圖得逞；二是加強業務學習。對新農合政策、管理規定、規章制度等內容加強學習，吃透精神，在工作中熟練運用、有章可依，不斷提高業務素質和管理水平，使新農合監管工作取得實實在在的效果。

2、搞好日常監管，保障新農合基金安全

新農合基金是新農合的生命線。加強基金監管，保證基金健康運行，是新農合制度實施過程中最關鍵的環節，是農民群眾最為關心的問題

一是絡監管。監管人員經常從新農合管理系統上瀏覽所分管的醫院的病人信息，一旦發現異常，及時采取措施進行處理；二是實地監管。我組工作人員堅持每周到所管定點醫療機構，深入科室，通過查證件、問病人、看病歷、對清單等多種方式，檢查是否有違反新農合管理規定的情況，對于有相對方、服毒、自殺、借證、醫療糾紛等不予報補情況的病人，如果院方將此類病人信息上傳至農合，責令其當場刪除，一年來，在現場監管中刪除的此類信息共有六百多人次，有效防止了新農合資金的流失；三是審核監督。對于各醫療單位每月送來的報補資料，監管人員根據文件規定，認真審核，對于可疑的病案我們采取上門走訪的方式進一步強化監督管理，發現問題向醫院及時反饋，并督促其及時整改，問題嚴重的不予報補，不但防止了農合資金的不合理流失，也促進了醫院規范診療行為，提高了醫療質量。一年來，共審核出存在違規病歷五百余份，涉及補償金額六十二萬元；四是社會監督。對于群眾舉報的問題，組織人員進行深入調查，按照有關規定進行認真處理，維護了人民群眾的利益和新農合的聲譽；五在為外診病歷送款的同時，走村入戶進行了解，防止不符合報銷條件的病歷參與報補，也在下鄉送款過程中廣泛宣傳了新農合政策。

在工作中，我們繼承并發揚愛崗敬業的優良傳統和不怕吃苦的奉獻精神，時常頂風冒雨，加班加點的趕任務，有時由于車輛緊張，就騎自行車或乘三輪趕到醫療單位進行監督檢查，有時還要面對醫院、病人和群眾的不理解、不配合，對此工作人員總是以耐心、熱心和責任心予以解決。

二、下步工作建議：

加強對省、市直補醫院的監管力度。每月通過上審核對住院費用金額大、住院時間長、自費項目多的病歷，要求定點醫療機構寄原始病歷進行審核，如有條件農合人員也可不定期的現場監管，確保農合基金安全。

第五篇：新農合基金監管現狀

新農合基金監管現狀新農合基金的籌集及管理

從收入的角度看，新農合基金主要由四部分組成，一是各級財政補助資金，二是參合農民繳費，三是集體經濟資助，四是社會捐助等資金，目前大部分地區主要是前兩項。其中的財政補助資金使新農合基金具有了公共財政資金性質，因此，新農合基金的運作需遵循社會公共基金的一般規律：第一，新農合基金必須依法構成和使用，基金的分配和支付比例必須遵守法律的規定，任何社會組織和個人都不能隨意更改。第二，新農合基金運作管理形式可以多樣化。第三，新農合基金運作和使用必須公開、公正和透明，接受公眾的監督和相關職能部門的管理。新農合基金監管的現狀

政府通過各種政策法規明確規范新農合制度的實施，并提出加強和完善新農的基金監管。

新農合基金的安全運行是新農合工作的重中之重，基金支付的管理是新農合基金管理中最為繁雜的一個環節，其出現風險的因素也顯得較為復雜。2009年新農合管理能力建設項目主要是在2008年項目基礎上的延續，包含人員培訓、縣級信息化建設和監測點實施的補助資金;近年來新農合管理部門在監管中發現，相當一部分新農合定點醫院業務收入的上漲，都有“變相套取新農合資金”的因素在內。由中央和地方財政及農民個人籌集，用于保障農民看病住院報銷的新農合基金，被一些不法醫療機構視為個人創收和醫院謀求發展的“捷徑”。

在這樣的背景下，提出加強和完善農村合作醫療基金管理，促進新型農村合作醫療制度健康運行，具有一定的現實意義。

3新農合基金監管的方法

我國對新農合基金的監管方式主要是基金的封閉運行。所謂的基金封閉運行是指在基金運行中做到管用分開、錢賬分離、收支兩條線。

①管用分開，管用分開是指新農合基金的管理與使用要由不同的部門操作。新農合基金的管理部門是財政和衛生部門的合作醫療管理辦公室。在基金撥付過程中，縣財政局對基金撥付履行監督管理職權?？h合管辦則是對定點醫療機構給

農民墊付的醫療費用報銷單據進行初審，審核無誤后傳遞給同級財政部門，行使具體的管理責任；而基金的使用部門主要是各定點醫療機構，由其在農民就醫發生醫療費用后，根據當地的新農合補償方案為農民辦理補償。

②錢賬分離，錢賬分離是指在基金運行中管錢的部門不管賬，管賬的部門不管錢?？h財政局通過對專戶的控制，管理基金的收支，全部收支都通過銀行結算；而縣合管辦則承擔對基金收支進行會計核算的職能，實現了錢賬分離，有利于避免不規范的財務行為。

③收支兩條線，收支兩條線是指基金籌集過程的各環節與基金撥付使用過程的各環節不交叉重迭，包括農民繳費、各級財政補助、其他資助在內的各個渠道的收入都進入財政專戶，而對參合農民的補償則通過專戶對定點醫療機構的結付實現。這樣，有利于財政部門和縣合作醫療管理辦公室對基金規模流向的全面把握，有效地避免了基金透支等混亂現象的發生。