第一篇：和諧家庭調查問卷

內江市和諧家庭建設調查問卷

尊敬的女士（先生）：你好！

感謝您參加本次調查活動。本次調查的主要目的是了解我市城鄉家庭基本狀況和對和諧家庭建設的需求。通過對調查結果的研究分析，改進工作，也為政府有關部門提供科學決策依據。

本卷共20題，請在選項前的字母上劃“√ ”，或在“——”上填寫答案，答案無對錯之分，請按您的實際情況真實填寫。

我們承諾：我們將嚴格遵守《中華人民共和國統計法》，保護您的隱私權。

感謝您的支持與合作！

**市和諧家庭建設調查問卷

1、您的性別：A、男 B、女

2、您的職業：————

3、您的年齡：

A、15-18歲 B、19-22歲 C、23-30歲 D、30-45歲 E、45歲以上

4、您的婚姻狀況：

A、已婚 B、再婚 C、離異 D、未婚 E、喪偶

5、您的文化程度？

A、小學 B、初中 C、高中 D、大專及以上

6、您覺得您的婚姻幸福嗎？

A、很幸福

B、幸福 C、一般 D、不幸福 E、說不清

7、您認為引發夫妻主要矛盾的原因有（可多選）：

A、收入低、生活困難 B、子女教育問題 C、配偶忙于工作，無暇顧家 D、贍養老人 E、夫妻性生活不和諧 F、家庭重大事項決定 G、家庭成員沒工作 H、住房擁擠 I、家務活分擔問題 J、其他（請注明）————

8、您家里經常會出現下列行為嗎？

A、虐待老人 B、打罵孩子 C、夫妻動手打架 D、夫妻生氣不理對方 E、家庭成員之間吵架 F、沒有以上行為

9、夫妻相處之間，你最不能接受的是（可多選）：

A、不忠誠，有外心或外遇 B、一方獨攬家庭財權，開支不民主 C、收入不透明，有小金庫 D、一方對其家庭經濟支出過大 E、對方沒有上進心，混日子F、對方經濟收入低 G、沒有生活情趣，夫妻生活平淡無味 H、對方不尊重你的加入，拒絕資助你有困難的加入 I、對方拒絕贍養和照顧老人 J、對方過多干涉你的社會交往，特別是異性交往 K、對方不分擔家庭勞動，不體貼、不關心L、其他（請注明）————

10、您的家庭最大的愿望是什么：————

11、您的家庭最需要哪些幫助（可多選）？

A、婚姻家庭關系指導B、子女家庭教育咨詢C、家庭成員的心理咨詢D、社區承辦老人照管E、家庭法律援助F、社區文體活動輔導G、幫助解決就業H、社區醫療服務I、社區開展嬰幼兒照料服務J、其他（請注明）————

12、您熟悉你的鄰居嗎？

A、熟悉 B、不熟悉 C、不想熟悉

13、您和鄰居之間能夠相互幫助嗎？

A、能夠 B、有可能 C、不能夠 D、不清楚

14、您知道家庭美德的主要內容是哪些嗎？

A、尊老愛幼 B、男女平等 C、夫妻和睦 D、勤儉持家 E、鄰里團結

15、您認為您的家庭關系和睦嗎？

A、平等交流 B、尊重孩子意見 C、在學習上不強求 D、逼迫孩子提高學習成績 E、教育孩子將來出入頭地 F、不聽話就打罵J、其他（請注明）————

16、您對子女的家庭教育方式有：

A、融洽 B、比較融洽 C、不融洽 D、不清楚

17、您是否參加過單位或社區組織的“五好文明家庭”創評或倡導家庭美德方面的教育實踐活動？

A、參加過 B、沒有參加 C、想參加但沒人組織

18、您愿意參加社區組織的家庭志愿者公益活動嗎？ A、非常愿意 B、一般 C、不愿意 D、看情況再決定

19、您知道婦聯組織開展的哪些活動？

A、五好文明家庭 B、學習型家庭 C、潔美家庭 D、平安家庭

E、和諧家庭

20、您認為和諧家庭應具備哪些條件（可多選）？ A．遵紀守法 B.E.保護環境 F.I.睦鄰友善 J.M.文明禮貌 N.夫妻恩愛 C.教子有方 G.平等尊重 K.生活健康 O.贍養老人 D.勤儉持家 H.敬業盡職 L.廉潔奉公 熱心公益 互幫互學 同甘共苦

第二篇：家庭農場調查問卷

問卷編號：______

關于南京市家庭農場發展的調查問卷

區.縣：______________________

鄉鎮：______________________

村：________________________

聯系電話：___________________

時間:______________訪談員:_____________

尊敬的被調查者：

您好！

我們是南京“家庭農場“課題組，這次調查的目的是為了準確掌握南京市家庭農場的發展情狀、存在問題及制約瓶頸，為市政府出臺相關扶持政策提供決策咨詢。希望您

不要有任何顧慮，如實填寫。

衷心感謝您的合作！

經營者性別，年齡______，聯系電話，家庭人口數

人，其中勞動力人，您的文化程度是（①小學以下;②小學;③初中;④

高中及中專;⑤大專及以上）。

一、家庭農場的經營主體

1.您的家庭農場是否進行過注冊？

A.是B.否

若注冊，注冊資本為萬元；若未注冊請跳到第4題。

2.您的家庭農場的經營形式是？

A.個體工商戶（非法人）B.個人獨資企業

C.合伙制（無限責任）D.公司制（有限責任）

3.您家庭農場的經營形式若是合伙制，合伙成員之間的關系？

A.朋友B.親戚C.其他_____

4.您是否是本地村民？

A.是B.否

5.您經營家庭農場多久了？年

二.經營規模.用途及土地來源

6.您的經營范圍是？（可多選）

A.純種植B.純養殖C.種養結合（種植用地____畝，養殖用地_____畝）

D.種植兼休閑E.養殖兼休閑F.種養兼休閑

7.您經營的土地面積________畝，土地地塊數量________塊。若家庭農場土地分散，則會給您生產經營帶來哪些困難？

8.您現有的流轉土地面積________畝。

9.您流轉土地的來源是？

A.村合作組織B.公開市場C.其他（自填）

10.您取得流轉土地的方式是？

A.租賃B.轉讓C.合作D.互換E.轉包F.入股G.拍賣

11.您的土地流轉價格為________(元/畝),如何確定土地流轉價格？

___________________________________________________________________________

12.最近一次流轉土地是否簽訂合同？

A.是B.否

13.此合同的年限為_______年？

14.在合同期限內，土地流轉價格是否隨糧食價格等市場因素的變動進行調整？

A.是B.否

如何調整？__________________________________________________________

15.您在土地流轉中遇到的最大問題是？

三.資金來源

16.目前，家庭農場的投資規模是萬元，其中自籌資金為萬元，政府

支農資金為萬元。

17.您的家庭農場經營資金的來源是（可多選）

A.自籌資金B.銀行貸款資金C.財政支農資金

D.外部投入資金E.民間借貸

18.如果您采用借貸方式籌集資金，是擔保還是抵押?

A.擔保B.抵押

若是抵押，您的抵押物是

19.您的借款主要用途是

20.您所采用的融資方式能否滿足您的需求？

A.非常滿意B.基本滿意C.不滿意

21.您還希望通過何種途徑獲取資金

四.要素投入：人力.資本與技術

22.您現有總用工人數人，其中當地人數為人，工資水平元/天。

23.您平均每年的投入成本萬元，其中雇工成本萬元，生產資料（如

種苗、化肥、飼料、農藥等）投入萬元。

24.您現有多少農用機械？

A.耕作機械（）臺；B.農用排灌機械（）臺；C.收獲機械（）臺；D.田間

管理機械（）臺；E.林果業機械（）臺；F.畜牧養殖機械（）臺；J.漁業機械

（）臺；H.農副產品粗加工機械（）臺；I.運輸機械（）臺。

25.您是否聘用現代化農業生產的技術人員？

A.是B.否

26.是否與技術單位有相關技術合作？

A.是B.否

27.技術運用方面是否能滿足需求？

A.非常滿足；B.基本滿足；C.不滿足

28.技術運用方面還需要什么樣的支持和幫助？

五.收益情況與利潤分配

29.您每年的總收入約_______萬元，生產經營性收入________元，休閑經營收入

萬元。

30.每年家庭農場總收入中，用于再投資的金額或比重萬元（%），再投資

主要用于

六.銷售渠道

31.您當前農產品主要的銷售渠道是

A.企業收購B.網上電子平臺C.集貿市場D.合作組織

E.直接銷售（賣給消費者）其他

32.您與有關的農業企業、專業合作社有合作關系嗎？

A.從來沒有B.偶爾有C.經常有

33.您的產品主要通過哪些渠道銷售

A.企業收購B.網上電子平臺C.集貿市場D.合作組織收購E.專業

市場F.賣給銷售公司G.賣給銷售大戶H.直接銷售（賣給消費者）

I.其他

34.當前農場是否擁有自己的品牌（此處品牌指農場所生產的農產品的品牌）？

A.是B.否

35.您是否覺得知名的品牌能夠帶來相應的經濟回報？

A.非常不同意B.不同意C.無所謂D.同意E.非常同意

36.您在銷售方面存在哪些困難？

A.無人問津B.銷售價格太低C.沒有銷售渠道D.沒有知名

度E.產品附加值太低F.其他

37.在銷售方面，農場最需要哪些方面的幫助（）（限選三項）

A.拓展銷售渠道B.提高知名度C.增加產品附加值D.相關政策

支持E.提供銷售培訓其他

七.政策支持

38.當前家庭農場享受的政府補貼有哪些及補貼金額？

A． 土地流轉補貼(元/畝)B.建立家庭農場的補貼(元/畝)

C.良種補貼(元/畝)D.農業機械補貼(萬元)

E.其他補貼（如保險補貼、項目補貼等），補貼是金額是

39.您認為政府還需在哪些方面給予財政支持？

40.您認為保障家庭農場經營是否需要農業保險，需要在哪方面完善？ 41.您最需要政府在哪些方面給予扶持？

A.土地流轉B.基礎設施建設C.采用新技術D.農機補貼

E.建立示范基地的補貼F.相關培訓G.資金來源

42.您覺得有哪些補貼您應該拿而未拿到，是什么原因？

43.當前農場能夠得到相關的公共服務主要有哪些（）可多選

A.農產品的市場信息B.氣候預報C.農村信用貸款D.農產品的推廣 E.農業技術培訓F.農產技術指導G.蟲害防治H.農機服務 I.惠農政策解讀J.無其他

44.當前農場最需要的公共服務主要有（）（限選三項）

A.農產品的市場信息B.氣候預報C.農村信用貸款D.農產品的推廣 E.農業技術培訓F.農產技術指導G.蟲害防治H.農機服務

I.惠農政策解讀J.無其他

衷心感謝您的參與和支持！

第三篇：殘疾人家庭調查問卷

調查問卷編號

您好！我們是南京師范大學社會工作專業學生，也是南京愛德慈佑院的義工。

為了了解需要幫助人群的需要，更好的服務社會，我們特設計此次調查。此次調查的結果保密，只會用于學術研究和社會服務之用。謝謝！

南京師范大學

社會工作專業

2012-0

4請您認真填寫以下內容，如不說明都為單選，請在選定的答案前的序號上打“√”

⑷非正常失業⑹無工作

20.您家庭一個月收入為：⑴600元以下⑵600—800元⑶800—1000元⑷1000

—1500元⑸1500—2000元⑹2000—3000元⑺3000元以上

21.當你知道他是智障時是什么心情？____________________________________________________________________________________________________________________

22.你這樣的情緒狀態持續了多久？⑴1個月⑵1-6個月⑶7-12個月⑷1-2

年⑸2年以上

23.用多長時間來接受他是智障這個事實的？⑴半年以下⑵6-12個月⑶1-2年

⑷2-3年⑸3-4年⑹4-5年⑺5年以上⑻至今未接受

24.現在對被照顧者的具體期望？________________________________________________________________________________________________________________________

25.當初是如何決定由您來照顧？_______________________________________________

__________________________________________________________________________

26.您照顧期間的困難是什么？（選出最困難的三項）⑴周圍人的眼光⑵相關護理

知識的缺乏⑶身體的疲憊⑷自己情緒的低落⑸照顧效果不明顯⑹經濟緊張 ⑺配偶或家庭成員的不理解⑻其它___________________

27.您照顧方面的知識技能是通過什么渠道了解的？⑴報紙⑵電視⑶網絡⑷

書籍 ⑸講座⑹殘聯相關活動⑺其他________________

28.是否到相關組織、機構或親友處尋求過幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：尋求幫助的過程是否順利？⑴非常順利⑵順利⑶有些困難

⑷很困難

選⑵者答：原因是什么？________________________________________________

_____________________________________________________________________

_

29.每天的照顧時間多長？⑴1-3小時⑵4-6小時⑶7-9小時⑷10-12小時

⑸12小時以上

其他照顧者照顧的時間：________________________

30.您的身體狀況：⑴有嚴重疾病史⑵有疾病史⑶有慢性病⑷無疾病疾病名稱______________________是否需要每天吃藥？⑴否⑵是 費用______元/月

31.您經常感覺到疲憊么：⑴是⑵不是

32.您容易情緒波動么？⑴經常⑵偶而⑶從不

33.您感覺的到自己照顧的這些年里自己身體的變化么？⑴明顯力不從心⑵有些吃

力⑶沒有感覺⑷越來越有勁

34.是否因為照顧與其他家人關系發生變化？⑴是⑵否

選⑴者答：有什么樣變化？⑴配偶關系不和⑵與長輩沖突⑶與親友疏遠

⑷被親友誤會⑸其它___________________________

35.照顧期間工作是否有變動？⑴晉升⑵降職⑶調職⑷辭職⑸下崗⑹無變

動⑺其它________

以上變動是否是因為(需要)照顧他？⑴是⑵否

36.照顧期間是否通過一些方式提升自己？⑴是⑵否

選⑴者答：參加過：⑴自考 ⑵職稱考試⑶工作相關培訓 ⑷閱讀⑸其它

_____________

選⑵者答：原因是：___________________________________________________

37.您上一次參加親戚朋友聚會是什么時候？⑴上周⑵上個月⑶2、3個月前⑷

半年前⑸一年前⑹幾年前⑺從不參加

38.您有哪些興趣愛好？

________________________________________________________

閑暇時間如何度過？______________________________________________________

39.您現在的人際交往群體有哪些?(可多選)⑴家人⑵親戚⑶鄰居⑷同事⑸

同學⑹好友⑺照顧者協會⑻志愿者群體⑼殘聯組織⑽網友⑾社區干部⑿類似境遇者⒀其他___________

上述中最密切的是：______________________

40.您是否愿意擴大自己的人際交往圈？ ⑴迫切希望⑵愿意⑶無所謂⑷不愿

意

41.您遇到不順心的事情會選擇：⑴找人傾訴⑵睡覺⑶購物⑷發泄⑸憋在心里⑹其它

42.您希望外出參加一些活動放松自己么？⑴很希望,有一定去⑵希望,去不去看

情況⑶無所謂⑷不希望,也不會去

43.是否需要相關組織、機構提供一些幫助？⑴是⑵否

選⑴者答：希望得到哪些幫助？⑴金錢⑵物品⑶康復保健服務⑷家政

服務⑸精神慰藉⑹政策照顧⑺其它___________

44.是否了解政府關于智障人的一些優惠政策和舉措？⑴非常了解⑵了解一些

⑶不太了解⑷一無所知

45.您是否知道愛德慈佑院？⑴非常了解⑵聽說過⑶不清楚

46.您希望周圍社區及相關機構開展哪些活動使您及家人受益（可多選）⑴健康咨詢

⑵康助日間照顧⑶親子培訓⑷知識講座⑸義工入戶幫扶⑹相關職業培訓⑺其它____________

47.您希望活動開展的時間是：（可多選）⑴周一至周五上午⑵周一至周五下午⑶

周一至周五晚上⑷周六上午⑸周六下午⑹周六晚上⑺周日上午⑻周日下午⑼周日晚上

48.對于我們這次問卷調查您還有哪些意見和建議？

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

再次感謝您的配合！

第四篇：家庭困難調查問卷

貧困生問題調查問卷

貧困生作為大學校園里的“弱勢群體”，面臨著生活和學業的雙重壓力，嚴重阻礙了其學業的順利完成和自身的全面發展。為了較確切地了解我校貧困生的生活、學習狀況，為有關政策、方法的制定提供依據，特做此調查問卷。請您仔細閱讀以下相關問題，客觀真實地在所選項目上打√，謝謝您的合作!（本卷選擇題為單選題，做“多選”字樣標記的除外）

年級____________ 性別___________

一、基本情況

1、您家庭所在地A 大城市；B中等城市；C小城市；D鄉鎮；E農村 2.您家主要經濟來源

A 種田； B打工；C種田兼打工；D工資收入；E經商； F辦企業

3、您的家庭每月總凈收入約為

A 500元以下； B 500—1000元； C1000-2000元； D 2000—3000元； E 3000元以上

4、您每月的生活費是多少？

A 200以下；B 200—400元；C 400—600元；D 600—800元；E 800元以上

5、您是貧困生嗎？（該處貧困生以客觀實際而論，并非以是否享受困難補助而論）A.是，一直享受困難補助；B.是，曾經享受過困難補助；C.是，申請過困難補助但未獲批準；D.是，但未申請過困難補助；E 不是，也沒申請過

6、您家庭貧困的原因

A貧困地區生活水平所限； B多子女； C因病致貧； D自然災害； E其他； F不貧困

7、您覺得怎樣的學生才能算貧困生

A吃不飽穿不暖；B吃的不好穿的不好；B經濟條件低于一般水平的二、消費觀念

8.消費心理

A從不與他人攀比；B習慣與他人攀比；C 想攀比但無條件；D 更愿意以學業、能力上的優秀證明自己

9、有些貧困生擁有類似mp5、高檔手機、電腦等物品。您對此現象的態度是 A貧困生也有權擁有；B無所謂，他有錢就讓他買唄；C 這樣的做法和貧困生太不相稱了，我懷疑他是否真的貧困；D 他們不應該有；D 視具體情況而定

10、生活費基本用于____？（可多選）

A吃飯；B日常用品；C學習；D 娛樂；E 其它

11、在學校食堂打飯時，您會

A只要便宜，味道過得去就行；B 營養與經濟達到平衡；C 人是鐵、飯是鋼，每頓都要營養豐富；D 無所謂，隨心所欲，隨便吃

12、在自己的穿衣打扮方面，您的態度是

A家境貧寒，有什么穿什么；B 過得去就行，不最差C一定要時尚到位；D 其他

三、人際關系問題

13、您樂意和貧困大學生交往嗎？

A、很樂意；B、樂意；C、不是很樂意；D、不樂意

14、如果遇到困難，您會找誰尋求幫助？

A 室友；B 輔導員；C 自己解決；D 其他同學；E 不清楚

15、您有沒有主動跟周圍同學交往、擴大自己的人際交往圈，使自己也像他們那樣快樂地學習和生活？

A.有想法也有行動；B.想過但沒付諸行動；C.沒想過；D 不清楚；E 有過但受排擠

16、您認為自己有幾個知心朋友？

A 1、2 個；B 3、4 個；C 5、6 個；D 7個以上；E一個也沒有

17、您有沒有覺得班上老是有人和您過不去？

A從來沒有；B偶爾有；C 總有；D 沒考慮過；E拒絕回答

18、您與宿舍同學關系如何？

A非常好；B一般；C比較好；D不太好；E 受歧視

19、您有沒有擔任過學生干部？（可多選）

A有；B做得很好；C做得不好；D沒有；E不感興趣；F沒時間

四、解決困難的方式方法問題

20、您認為貧困生最需要的反貧困機制是____？

A救濟式；B開發；C政策幫扶；D社會資助；E自我脫貧

21、您對給貧困大學生捐款的看法是____。(可多選)：

A.很不好，捐助是變相的施舍，會養成學生不勞而獲的習慣；B沒用，.捐助解決不了貧困根源的問題； C.有必要，使貧困大學生能安心學業；D有必要，能使貧困大學生感受到社會的愛心，擺脫心理上的陰影；E好，但數目不能過多

22、您為解決困難而打過工嗎？

A沒有；B有過但不多；C有過并很多；D沒時間；E找不到事

23、您覺得公布受資助情況是否侵犯您的隱私權？

A不覺得，應該公布；B不覺得，但不應公布；C覺得，讓人不好意思；D無所謂；E不知道

五、對目前資助政策的評價

24、您認為貧困助學做得最好的兩項是____？（限選兩個）

A 助學金；B 獎學金；C 助學貸款；D學費減免；E勤工助學；F生活補貼

25、以下您認為最不好，最不實際的方式是哪三項（限選三個）

A 助學金；B 獎學金；C 助學貸款；D學費減免；E勤工助學；F生活補貼

26、您認為助學金能幫助您解決問題嗎？

A 非常能；B 還可以；C 很少一部分；D 根本沒用；E沒感覺

27、您認為當前貧困生和助學金等資助比例匹配嗎？

A 比較匹配；B 貧困生多資助少；C貧困生少資助多；D 不知道，沒研究過；

28、您認為助學貸款能真正解決問題嗎?

A非常能；B還可以；C太麻煩，手續太多；D不清楚；E 數目太少

29、您在大學里獲得過以下哪幾種方式的幫助？（多選）

A生活補貼；B 獎學金；C助學貸款；D助學金；E勤工助學；F學費減免 30、您所在的班級的貧困生評選是如何進行的？(可多選，沒有符合的請填空)A 全班公選；B班主任/班委決定；C 貧困證明；D 不知道；E_____________

31、您所在的班級的貧困生評選公平嗎？

A 非常公平；B 還可以；C 不公平；D 非常不公平；E同學們怨氣很大

32、您覺得貧困生應該怎樣評出。

A 全班公選；B班主任/班委決定；C 貧困證明；D 不知道；E_____________

六、心理問題

33、畢業后，如果有能力，您是否愿意資助他人？ A愿意；B不知道；C無所謂；D不愿意；E可能

34、上大學后，您覺得您最大的挫折是什么？

A學習成績不理想； B不成功；C適應宿舍生活； D經濟困難； E就業競爭太激烈

35、您是貧困生，但未申請過困難補助的原因是（可多選）？

A.自尊心強，不愿以貧困示人；B.相信自己能克服困難；C.有人比我更需要補助；D.擔心申請不能被批準；E.獲得批準后，消費行為上會受到無形約束

36、您認為當前貧困生面臨的主要問題和壓力是什么？ A經濟；B學習；C心理；D情感；E技能

37、假如您拿到了工資、愛心補助或獎學金時，您會

A作為生活費買一些必需品，彌補家用；B來個瘋狂消費，買點名牌商品；C存起來以備后患；D其他

38、您對今后就業有何設想？

A自己創業；B 選擇自己專業相關工作；C沒考慮過；D 今后再看；E 考研

39、您怎樣看待您的家境？

A 溫馨和諧，富足的理想家庭；B 溫馨但是生活比較貧困的避風港；C 家徒四壁且家庭成員關系冷漠；D 瞧不起自己的家庭和出身

40、您有沒有勇氣在幾百名同學面前承認自己卑微貧寒的出身呢？

A 不敢；B 沒機會講；C 理直氣壯地說過；D 私下可以承認和泄露給他人

41、如果您能改變自己，您最希望改變的是什么？

A 知識； B 能力； C 財富；D性格；E外貌；F出身G；身體健康

七、學業問題

42、您對自己學習還滿意嗎？

A非常滿意；B一般；C不滿意；D非常不滿意；E無所謂

43、您有沒有想過拿獎學金？

A 想過并且拿過；B想過但沒拿過；C沒想過； D 沒想過也沒拿過；E拒絕回答

44、您認為影響您學業的主要因素是什么？

A生活貧困；B同學隔離；C 營養差導致身體不好；D自身問題；E 其他原因

45、您身邊的貧困生整體上的學習成績怎樣

A比非貧困同學成績偏好；B和非貧困同學差不多；C比非貧困同學成績偏差

八、問答題

46、假如給您1000元，您最想做的事是。

47、為解決自己的貧困問題，您覺得您能做些什么。

48.你認為我校貧困生資助中目前存在的最大問題是什么？

49、十分希望您能寫出關于貧困生問題的評論或設想。

第五篇：學習型家庭調查問卷

關于學習型家庭聯合調查問卷

尊敬的家長，您好！

“家長才是孩子最好的老師”，家庭教育影響孩子的一生！創建學習型家庭是家庭教育適應時代需要的必然選擇。我們將在市圖書館和黃岡中學網校陸續開展免費專題活動，咨詢電話：2181008。為了更好地服務大家，請各位家長認真填寫，謝謝！

1、您的職業是：

□教師 □企事業職員 □商人 □其他

2、您家里有沒有電腦？

□有電腦，有寬帶 □有電腦，無寬帶 □都沒有

您電腦主要用來做什么？ □孩子學習需要 □工作需要 □娛樂需要 □沒用起來

3、您平時獲取知識的途徑是（可多選）： □網絡 □圖書館 □報刊雜志 □其他＿＿（請寫）

4、您知道圖書館開放了公益性質的電子閱覽室嗎？ □使用過 □知道，但沒用過 □不知道

您和孩子到圖書館借閱過書刊嗎？ □借閱過 □沒有

5、您有沒有為了更好地教育孩子而學習家庭教育方面的知識？

□有，主要通過網絡和書籍 □有，主要是和別的成功家長交流經驗 □有，主要是咨詢家庭教育方面的專家 □暫時沒有

6、孩子愿意和您分享他 / 她在學校里的經歷嗎？ □孩子經常說 □孩子很少說 □孩子從來不說

您和孩子一起討論問題嗎？ □經常會 □有時候會 □不會討論

7、您的孩子在住校嗎？ □住校 □沒住校

在激烈的升學壓力下，您對孩子放學后的安排是？ □放學后，還是學 □讓孩子自己決定 目前，您孩子正在＿＿＿？ □請家教 □上輔導班 □其他 □都沒有

8、您孩子在學校之外，采用哪些途徑獲取知識？（可多選）

□網絡 □電視 □課外書籍 □其他＿＿＿＿＿（請寫）

9、您對孩子目前的學習成績滿意嗎？

□很滿意 □基本滿意 □不滿意 □不清楚

您覺得孩子在學習上需要提高或改進的是（可多選）：

□學習興趣 □學習習慣 □學習方法 □學習態度 □其他＿＿＿（請寫）

10、您希望孩子升入一所怎樣的學校？

□重點 □一般 □?？?/ 中專 □無所謂

11、您有沒有正確的方法引導孩子利用網絡進行學習而不是沉迷于游戲？ □有 □沒有

您是否了解遠程教育？ □了解 □不了解 您希望遠程教育幫您孩子（可多選）：

□查漏補缺 □鞏固知識 □拓展知識面 □解決偏科 □其他＿＿＿＿＿（請寫）

12、于節假日舉辦的公益性活動，您愿意參加嗎？

□愿意 □不愿意

您想參加的是（可多選）：

□如何利用網絡學習□黃岡中學學習方法指導 □學生心理咨詢

□家庭教育講座 □樂山的歷史與文化 □其他＿＿＿＿＿＿（請寫）

12、家長認為是什么因素阻礙了孩子更好地學習？（學生可自己補充）＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

孩子姓名： 孩子性別： 孩子班級：

家長簽字： 電 話：