第一篇：中小學(xué)生視力情況精細(xì)化調(diào)查問卷

中小學(xué)生視力情況調(diào)查問卷

性別:

年齡:

學(xué)生目前的裸眼視力:

右眼:

左眼:

學(xué)生視力情況：

1.經(jīng)常吃甜食和經(jīng)常喝碳酸飲料嗎？

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

2.平時吃飯偏食挑食嗎？

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

3.經(jīng)常吃水果蔬菜和喝牛奶嗎？

A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

4.經(jīng)常吃油炸食品嗎？

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

5.父母經(jīng)常提醒和監(jiān)督你的用眼習(xí)慣嗎？

A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

6.在家看書字字的光線充足嗎？

A適宜

B過強(qiáng)

C偏暗

D暗

7.看電視的距離？

A＞4米

B3—4米

C2—3米

D＜2米

8.看電視電腦的時間？

A＜1小時

B1—2小時

C2—3小時

D＞3小時

9.每天回家后連續(xù)寫作業(yè)看書的時間？ A＜1小時

B1—2小時

C2—3小時

D＞3小時

10.每天睡眠幾小時？

A＞10小時

B8—10小時 C6—8小時

D＜6小時

11.課間休息時是否到戶外活動或做眼保健操？ A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

12.是否經(jīng)常躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書?

A從不

B偶爾

C經(jīng)常

D總是

13.平時寫字看書的姿勢正確嗎？

A總是

B經(jīng)常

C偶爾

D從不

14.父母有近視的情況嗎？

A都沒有

B母親或父親有

C父母都有

15.父母多長時間帶孩子檢查一次視力？

A一個月

B三個月

C六個月

D一年

16.您知道近視將影響選擇職業(yè)嗎？

A影響 B可能會 C不知

D不能防治

17.您認(rèn)為近視與哪些因素有關(guān)？

A遺傳和環(huán)境因素都有關(guān) B環(huán)境因素

C遺傳因素

D遺傳和環(huán)境因素都無關(guān)

18.您認(rèn)為近視能夠防治嗎？

A可以防治 B可防不能治 C不知道 D不能防治

19.您認(rèn)為看不清黑板就要馬上配眼鏡嗎？

A不應(yīng)該

B檢查再說 C不知道 D應(yīng)該配 20.近視防治應(yīng)采取怎樣的措施？

A綜合措施防治 B選擇單一產(chǎn)品 C配眼鏡

D不管不問

21.業(yè)余學(xué)習(xí)班？

A體育類 B書類 C棋類 D琴 E手工活動

F文化類 G無

22.您是否經(jīng)常在網(wǎng)上玩游戲？

A是

B不是

23.您的近視類型？

A正常

B近視

C遠(yuǎn)視

D弱視 E散光

非常感謝您的合作！祝您生活愉快！

第二篇：中小學(xué)生視力情況精細(xì)化調(diào)查問卷范文

中小學(xué)生視力情況精細(xì)化調(diào)查問卷

學(xué)生姓名性別年齡班級學(xué)校:學(xué)生目前的裸眼視力:右眼左眼聯(lián)系電話:學(xué)生視力情況：□正常□近視□遠(yuǎn)視□弱視□散光□其他眼病（請家長√用表示）

1.經(jīng)常吃甜食和經(jīng)常喝碳酸飲料嗎？□從不□偶爾□經(jīng)常□總是

2.平時吃飯偏食挑食嗎？□從不□偶爾□經(jīng)常□總是

3.經(jīng)常吃水果蔬菜和喝牛奶嗎？

4.經(jīng)常吃油炸食品嗎？

5.父母經(jīng)常提醒和監(jiān)督你的用眼習(xí)慣嗎？

6.在家看書字字的光線充足嗎？

7.看電視的距離？

8.看電視電腦的時間？

9.每天回家后連續(xù)寫作業(yè)看書的時間？

10.每天睡眠幾小時？

11.課間休息時是否到戶外活動或做眼保健操？

12.是否經(jīng)常躺著看書或在晃動的車內(nèi)看書？

13.平時寫字看書的姿勢正確嗎？

14.父母或親屬有近視的情況嗎？

15.父母多長時間帶孩子檢查一次視力？

16.您知道近視將影響孩子選擇職業(yè)嗎？

17.您認(rèn)為孩子的近視與哪些因素有關(guān)？

18.您認(rèn)為近視能夠防治嗎？

19.您認(rèn)為孩子看不清黑板就要馬上配眼鏡嗎？

20.近視防治應(yīng)采取怎樣的措施？

21.業(yè)余學(xué)習(xí)班？□總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □從不□偶爾□經(jīng)常□總是 □總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □適宜□過強(qiáng)□偏暗□暗 □＞4米□3—4米□2—3米□＜2米 □＜1小時□1—2小時□2—3小時□＞3小時 □＜1小時□1—2小時□2—3小時□＞3小時 □＞10小時□8—10小時 □6—8小時□＜6小時 □總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □從不□偶爾□經(jīng)常□總是 □總是□經(jīng)常□偶爾□從不 □都沒有□親屬有□母親或父親有□父母都有 □一個月□三個月□六個月□一年 □影響□可能會□不知道□不能防治 □遺傳和環(huán)境因素都有關(guān) □環(huán)境因素□遺傳因素□遺傳和環(huán)境因素都無關(guān) □可以防治□可防不能治 □不知道 □不能防治 □不應(yīng)該□檢查再說□不知道 □應(yīng)該配眼鏡 □綜合措施防治 □選擇單一產(chǎn)品 □配眼鏡 □不管不問 □體育類□書畫類□棋類□琴類

□手工活動□文化類□其他

第三篇：大學(xué)生視力調(diào)查問卷

大學(xué)生近視情況調(diào)查問卷

親愛的大學(xué)生朋友：

您好，為了更好的為大學(xué)生近視情況作出了解，我們正在進(jìn)行一項(xiàng)有關(guān)大學(xué)生近視情況的調(diào)查，請您準(zhǔn)確回答，您的資料我們會為您保密，請您放心填寫。希望得到您的合作。謝謝！

1、您的性別A男B女

2、請問您是近視眼嗎？A是B 不是(不近視請直接從第9題開始回答)

3、請問您覺得造成您近視的最主要的原因是

A、學(xué)習(xí)工作時坐姿不正B看電腦或電視時間過長C學(xué)習(xí)看書時用眼時間過長D遺傳

4.請問您從何時開始近視A、先天B、小學(xué)C、初中D、高中E、大學(xué)

5、您目前的近視程度為A50~150B150~250C250~350D350~450E450以上

6.你戴眼鏡的頻率是A一直戴B看書或上課時戴C偶爾戴著

7、戴眼鏡的時間為A2年以下B 2年~3年C 3年~4年D 4年以上

8、您覺得近視對您平時的生活影響大嗎

A、很大，造成很多不便B、還好，習(xí)慣了C、無所謂D、一點(diǎn)影響都沒有

9、請問您認(rèn)為近視和遺傳有關(guān)系嗎？A有一定關(guān)系B沒有任何關(guān)系C說不準(zhǔn)

11、您知道有哪些可以提升視力的食物嗎？

A知道不少B知道一些C很少D幾乎一點(diǎn)不知道

17.你是否在熄燈后還會玩電腦或手機(jī)嗎？A經(jīng)常B偶爾C絕不會

13、您對于保護(hù)視力的意識程度怎樣？

A、很強(qiáng)B、一般C、很低D、幾乎沒有

14．請問您做眼保健操嗎？A天天做B偶爾會做C完全不做

15.您認(rèn)為看書是否需要保持一定的看書姿勢？A需要B不需要C隨便

16.您班級里近視的人多嗎？A多B很少C不清楚

17、您認(rèn)為如何才能保護(hù)視力或預(yù)防近視？（多選）

A堅(jiān)持做眼保健操 B規(guī)范用眼，衛(wèi)生用眼 C定期視力檢查 D合理飲食，睡眠不足E其他

18.您有以下不良習(xí)慣嗎？（可多選）

A經(jīng)常揉眼睛B不愛吃蔬菜C不做眼保健操 D躺著看書E在強(qiáng)光下看書

感謝您抽空接受我們的問卷調(diào)查！祝您學(xué)業(yè)有成！

第四篇：中小學(xué)生調(diào)查問卷

中小學(xué)生調(diào)查問卷

姓名：

性別：

學(xué)校：

班級：

這次調(diào)查問卷，旨在了解目前中小學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣及學(xué)習(xí)時間安排等方面的情況，請大家按實(shí)際情況填寫，從各選項(xiàng)中選擇一個，填在每個題目后面的括號里。謝謝！

1、你放學(xué)以后最先做的事情是什么？

（）

A看電視

B玩游戲

C吃飯

D寫作業(yè)

2、雙休日誰陪你時間最多？

（）

A媽媽

B爸爸

C爺爺奶奶或外公外婆

D同學(xué)、朋友

E獨(dú)自一人在家

3、你雙休日一般都做什么？

（）

A在家自我學(xué)習(xí)

B參加藝術(shù)興趣班

C參加課外輔導(dǎo)班

D和爸爸媽媽一起玩

4、你雙休日的時間安排是（可多選）

（）

A大部分時間獨(dú)立學(xué)習(xí)、看書

B看電視3小時以上

C玩電腦或手機(jī)3小時以上

D和同學(xué)一起玩3小時以上

E參加興趣班3小時以上（樂器類、舞蹈類、繪畫類、棋類、體育運(yùn)動類、計(jì)算機(jī)）

F參加課外輔導(dǎo)班3小時以上（語文、數(shù)學(xué)、英語、物理、化學(xué))

5、你平時作業(yè)不會做怎么解決的？

（）

A及時問老師

B問家長

C上網(wǎng)查

D空著，回學(xué)校看同學(xué)的

6、你平時作業(yè)最晚幾點(diǎn)完成？

（）

A在學(xué)校就完成了

B晚上8點(diǎn)前

C晚上九點(diǎn)半前完

D晚上10點(diǎn)半以后

7、你學(xué)習(xí)的動力是

（）

A讓家長高興

B喜歡被崇拜的感覺

C考個好學(xué)校找份好工作

D別人學(xué)我就學(xué)

8、你最喜歡的老師是

（）

A語文老師

B數(shù)學(xué)老師

C英語老師

D物理老師

E化學(xué)老師

F政治老師

G歷史老師

H地理老師

I生物老師

J跆拳道老師

K計(jì)算機(jī)老師

L圍棋老師

M音樂老師

N美術(shù)老師

O體育老師

P舞蹈老師

9、對你成績影響最大的是

（）

A家長的情緒態(tài)度

B學(xué)習(xí)環(huán)境

C任課老師

D自己的興趣

E意志力

10、讓你最高興的事是

（）

A考出好成績

B家長的表揚(yáng)

C老師的認(rèn)可

D同學(xué)羨慕的眼光

E其他

謝謝參與！祝你學(xué)習(xí)進(jìn)步！

第五篇：中小學(xué)生社會安全調(diào)查問卷

中小學(xué)生社會安全知識調(diào)查問卷

親愛的同學(xué)：

你好！這是一份關(guān)于中小學(xué)生安全知識的調(diào)查問卷，我們需要你的參與，你的誠實(shí)做答將是對我們最大的協(xié)助。本次調(diào)查采取不記名的形式，請?jiān)谀阏J(rèn)為合適的答案的數(shù)字代碼上打“√”。

謝謝你的誠意參與！

一

1、你的性別：1）男2）女

2、你正在讀：1）小學(xué)2）初中

3.你認(rèn)為自己對社會安全常識了解程度如何？

1）非常了解2）比較了解3）一般4）不是很了解5）一點(diǎn)都不了解

4.你平時有下意識的去獲取社會安全知識的嗎？

1）經(jīng)常有2）不常有3）沒有

5.你的學(xué)校有開設(shè)專門的社會安全教育課程嗎？

1）有2）沒有3）正在籌劃中

二

1、你上學(xué)（放學(xué)）是怎樣回家的？

1）走路2）騎自行車3）坐公共汽車4）家人接送

2、請問你有沒有試過闖紅燈？

1）經(jīng)常2）有時3）從來沒有

3、如果上學(xué)快遲到了，在過馬路時正好趕上紅燈，你會怎么辦？

1）趕緊過馬路2）旁邊有人過就跟著過

3）車輛少了，就小心地穿過馬路

4）站在原地等待綠燈亮?xí)r再過馬路

4、放學(xué)回家路上，你發(fā)現(xiàn)有陌生人跟著你，應(yīng)該怎么做？

1）撒腿就往家跑2）想辦法擺脫對方跟蹤3）報警

5、當(dāng)家用電器在使用時突然著火了，你首先怎么辦？

1）切斷電源2）打電話報警3）趕緊去找大人

4）不知道怎么辦5）從來沒有遇到這種情況

6、每年夏天，有很多同學(xué)喜歡游泳，當(dāng)你發(fā)現(xiàn)同伴溺水時，你怎么辦？

1）下水營救2）趕緊離開現(xiàn)場3）給溺水者拋救生圈或樹

枝、繩索等工具，并及時向大人求救4）不知道怎么辦

7、你是否食用過期變質(zhì)食物？

1）身體好，不用怕2）對身體有害不能食用3）不知道什么食物是

否過期

8、夏天打雷下雨天時，你通常會怎么辦？

1）留在室內(nèi)，關(guān)閉門窗2）習(xí)慣了，沒有什么可怕的3）躲到大樹底下，避一陣再說

9、當(dāng)你的合法權(quán)益被他人侵犯時，你選擇向誰報告？

1）公安部門2）學(xué)校保衛(wèi)部門3）班主任4）家長

5）自行處理6）從來沒有遇到這種情況

10、最近一年，你遭受過下列哪些傷害？

1）交通事故2）網(wǎng)絡(luò)陷阱3）溺水4）觸電

5）食物中毒6）性侵害7）以外傷害8）沒有遭受過

11、學(xué)生之間發(fā)生矛盾糾紛引起打架時，你該怎么做？

1）報告學(xué)校保衛(wèi)部門2）報告班主任3）學(xué)習(xí)要緊，不關(guān)我的事

4）從來沒有遇到這種情況

12、當(dāng)網(wǎng)友詢問你的家庭住址、電話、經(jīng)濟(jì)狀況時，你怎么辦？

1）告訴對方2）欺騙對方3）不理會對方

4）看情況再說5）不知道6）從來沒有遇到這種情況

13、當(dāng)遇到不了解的網(wǎng)友約你見面時，你怎么辦？

1）欣然前往2）無所謂3）保持高度的警覺，不能去約見

4）從來沒有遇到這種情況

14、下列行為你認(rèn)為哪一項(xiàng)最值得提倡？

1）不隨意約見網(wǎng)友2）不打開陌生郵件

3）不在網(wǎng)絡(luò)上泄露自己的用戶名及密碼4）不瀏覽不健康網(wǎng)站

5）上網(wǎng)時間不宜過長

三

1.當(dāng)?shù)卣鸢l(fā)生時，如果我們正在教室上課應(yīng)該怎樣避震？

2.你認(rèn)為你們學(xué)校目前還存在哪些安全問題？

3.你對學(xué)校安全教育有哪些建議？

感謝你的配合調(diào)查O(∩_∩)O