第一篇：第二十九講 有關(guān)動態(tài)心電圖知識2

2、ST段改變的描述

這里講的就不是前晚講的ST段趨勢圖的描述了，是講實(shí)時圖ST段改變具體的描述。

1）ST段改變出現(xiàn)在那個通道。

我們用的動態(tài)心電圖有雙通道、三通道、十二通道及十八通道記錄系統(tǒng)，出現(xiàn)在不同的通道其意義不同。故ST段改變的描述首先要描述ST段改變出現(xiàn)在哪個通道。

其實(shí)十八通道記錄系統(tǒng)不必要，通道越多造成干擾記錄失敗幾率越大，需要定位心肌缺血部位，十二導(dǎo)聯(lián)足矣。

2）ST段改變的形態(tài)。

ST段改變形態(tài)不同其臨床意義也不一。因此ST段改變要認(rèn)真描述其形態(tài)特征。如ST段壓低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，還是斜上型（單純J點(diǎn)型）壓低。ST段改變描述與常規(guī)心電圖是一樣的。常規(guī)心電圖基礎(chǔ)部分已經(jīng)詳細(xì)解釋，這里就不重復(fù)了。

因?yàn)閯討B(tài)心電圖檢查時，不管是安靜狀態(tài)下自發(fā)性的或運(yùn)動時勞力性的無痛性心肌缺血致的ST段壓低，只有呈缺血型壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥1分鐘時才有明確診斷意義，如壓低＜0.1mV，持續(xù)時間＜1分鐘，則意義不大。持續(xù)時間＜1分鐘一般都是偽差。在網(wǎng)上常常因有十個八個QRS的ST段改變或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心絞痛爭論不休。就是不掌握這些基本知識。

如果是單純J點(diǎn)型壓低要求J點(diǎn)處壓低的幅值必須≥0.2mV或J點(diǎn)后0.06-0.08秒處仍壓低 ≥0.1mV，而且ST段指數(shù)＜0時才提示冠不全可能。

ST段指數(shù)=J點(diǎn)壓低毫米數(shù)（負(fù)值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J電壓低及陡度（坡度）測量方法示意圖： [

如為ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意義較大，斜上型或斜下型抬高局限出現(xiàn)在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，如不伴R波電壓降低或?qū)?yīng)面壓低一般無明顯意義。

3）ST段改變的幅值。

不管是ST段壓低還是抬高都要排除干擾，準(zhǔn)確描述壓低或抬高的幅值。即壓低或抬高多少個毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心絞痛），還是無痛性心肌缺血，其動態(tài)心電圖上ST段改變都是逐漸改變。不會突然由正常，即刻轉(zhuǎn)為ST段壓低0.1mV以上一般是偽差！

由于動態(tài)心電圖是在日常生活狀態(tài)下24小時記錄，描述時還要注意以下幾點(diǎn)：

①

全天ST段壓低，起碼有一個通道全天壓低。

此圖在三個通道上基本上屬于全天ST段壓低。僅通道1（MV5）在睡眠后有兩陣回到等電位線的。通道2壓低幅度多數(shù)小于0.05mV。意義不大。

一些左室肥大伴勞損者，常見全天ST段壓低。如全天全天ST段壓低又無短時明顯壓低，即ST段曲線呈比較平順的改變時，除了根據(jù)實(shí)時圖描述壓低形態(tài)外，僅需描述壓低的幅度從多少毫伏至多少毫伏即可，如壓低呈間斷性加重改變較明顯，如上圖，除描述全天全天ST段壓低的幅度范圍外，對短時壓低加重的情況，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少陣，持續(xù)時間多少分鐘（大約時間）要描述清楚，并從ST段曲線上點(diǎn)擊壓低處，出現(xiàn)實(shí)時心電圖進(jìn)行觀察ST段壓低的形態(tài)及持續(xù)時間（一般點(diǎn)擊該ST段曲線可以出現(xiàn)該處時間）。如心動過速呈間斷性輕度壓低又不達(dá)此值者要描述，一般不例入壓低的陣數(shù)統(tǒng)計。

此外，要對照生活日記觀察ST段壓低與胸痛、胸悶、運(yùn)動有無關(guān)系，并加以描述。適用于常規(guī)心電圖有ST段壓低者，如冠心病、心室肥大伴勞損、心肌病等致長期ST段壓低者。特別是患有高血壓病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段壓低者，準(zhǔn)確描寫有利于判別是否合并冠心病。

②時有ST段壓低，及偶見ST段壓低或間歇性ST段壓低。如下圖：

該ST段趨勢圖8次出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數(shù)分鐘～16分鐘。對照生活日記發(fā)現(xiàn)均在解小便時出現(xiàn)ST段壓低。你得認(rèn)真描述清楚，臨床診斷、治療才有依據(jù)！

一天大多數(shù)時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動（心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

時有ST段壓低。一天大多數(shù)時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動）心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

注意，要描述清楚壓低的形態(tài)，壓低的幅度，要排除基線不穩(wěn)或掃描時基點(diǎn)標(biāo)志線明顯移動造成的偽差。遇到可疑情況要重新掃描。適用于常規(guī)心電圖正常或時有ST段壓低伴胸痛、胸悶、氣緊等癥狀，臨床醫(yī)師想通過動態(tài)心電圖確診或排除這些癥狀是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高的描述基本與壓低相似。

全天有或偶有（即一過性的ST段抬高），抬高的通道、形態(tài)、幅度、持續(xù)時間、抬高陣數(shù)及與胸痛、胸悶及運(yùn)動的關(guān)系。凡突然抬高與壓低，持續(xù)時間小于1分鐘得，要考慮偽差----突然體位改變、肢體活動牽拉或電極接觸不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的檢測往往是做動態(tài)心電圖的主要目的，因此，描述心律失常要特別詳細(xì)。其內(nèi)容包括：

⑴ 24小時監(jiān)測出現(xiàn)何種心律失常，描述清楚其特征； ⑵心律失常發(fā)生的時間、次數(shù)或陣數(shù)、持續(xù)時間等；

⑶心律失常與患者所處的狀態(tài)(活動、休息、睡眠、飲食)有無關(guān)系。例如，心律失常是早搏，應(yīng)描述早搏種類，瀕發(fā)性還是偶發(fā)性，是單形性、多源性或多形性，早搏出現(xiàn)最多的時段，是否合并短陣心動過速及過速的陣數(shù)、性質(zhì)。

室性心動過速除了要描述出現(xiàn)的時間段、生活狀態(tài)外，特別要注意描述是否由R on T所誘發(fā)，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長。

如屬于結(jié)內(nèi)折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚誘發(fā)時的情況，逆行P波的特征及R-P間期長短等特征。

注意把陣發(fā)性心動過速與加速性逸搏心律或逸搏心律分開，不能混淆。早搏與日常生活及癥狀有無關(guān)系；如為房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯，是全天都有還是偶有，阻滯持續(xù)時間、陣數(shù)、與日常生活及癥狀有無關(guān)系。

象我給大家動態(tài)教案說的一個例子，一位工人一進(jìn)工廠車間就有早搏，離開就沒有！這個早搏就是與環(huán)境有關(guān)！

一個護(hù)士老出現(xiàn)心悸心慌，但每次心電圖都正常，做動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)6000多次室性早搏，都出現(xiàn)在上班時。離開醫(yī)院就沒有早搏了，也是與環(huán)境，可能是某種藥物氣味有關(guān)。

要治好這樣的患者的早搏，應(yīng)該改變工作，否則，難以治愈！這就是認(rèn)真描述異位心律失常與日常生活及癥狀有無關(guān)系的意義所在，也是記錄生活日記的意義所在。這種情況要對照生活日記，患者幾點(diǎn)上班，幾點(diǎn)下班，心律失常出現(xiàn)時間是幾點(diǎn)鐘，如符合上班時間就有早搏，下班就明顯減少消失。這樣就符合工作環(huán)境影響所致的早搏。有的人半晚1點(diǎn)上班，工作辛苦時可以出現(xiàn)早搏或竇性心動過速。沒有生活日記，你當(dāng)他是晚上來考慮，早搏意義就不同了，只在睡眠出現(xiàn)的早搏與只在活動出現(xiàn)的意義是不一樣的！而且睡眠時出現(xiàn)心動過速得認(rèn)真找原因。

4、T波改變描述。

T波改變一般與ST段改變同時發(fā)生，所以一把都是在描述完ST段改變是順帶說伴有T波低平、雙向或倒置即可。呈冠狀T波改變的也要描述清楚！

動態(tài)心電圖皮膚準(zhǔn)備不好，或電極固定不好，或佩戴動態(tài)心電圖后，上肢過度活動，使心電圖記錄不好，出現(xiàn)各種意想不到的干擾，T波變化異常，有時很難分辨。如果你描述清楚，T波寬窄高矮形態(tài)不一，別人一看就懂得是干擾！網(wǎng)上常為這樣的干擾爭論不休！實(shí)在沒有必要。

在愛愛醫(yī)上的這幅圖，不知大家看了沒有？

這里紅色方框內(nèi)的T波肯定是干擾的！絕對不是什么心絞痛還是電解質(zhì)異常所致。

T波描述時也是按照常規(guī)心電圖一樣，描述清楚那些導(dǎo)聯(lián)T波異常。伴隨或不伴隨ST段改變的T波改變也要描述其發(fā)生時間、持續(xù)時間與在什么狀態(tài)出現(xiàn)，什么狀態(tài)恢復(fù)正常等。T波的形態(tài)有無時寬時窄，時高時矮等。

5、異常Q波及其它次要內(nèi)容。

符合異常Q波時要描述其出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)、時間與日常生活的關(guān)系，特別短陣性或一過性超過1分鐘以上者要描述清楚。僅幾個Q波異常的肯定是干擾的

動態(tài)心電圖出現(xiàn)明顯的U波、Q-T延長、QRS電壓改變及電交替等也應(yīng)描述。特別ST段改變難以判斷其性質(zhì)者，以期通過非ST段改變參數(shù)確定其ST段改變的性質(zhì)。

五、下面講有關(guān)診斷問題

正常人動態(tài)心電圖表現(xiàn)及異常標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析，總的與常規(guī)心電圖基本一致。

1、正常心率及異常心率：張開滋等《心電信息學(xué)》中，正常人成人24h平均每分鐘心率：60（59)~87bpm。最高心率：活動時可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運(yùn)動員及強(qiáng)壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常與異常標(biāo)準(zhǔn)，竇速與竇緩等標(biāo)準(zhǔn)還是與常規(guī)心電圖相同。只是，動態(tài)是24小時記錄的，信息量大，任何人只要是處于正常生活狀態(tài)下，都會有竇速，有竇緩！沒有反而是不正常的。

（1）竇性心動過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇緩：某一時間內(nèi)HR<60bpm。一般僅出現(xiàn)在睡眠、休息時。這種心動過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般無臨床意義。也不用下竇緩診斷，僅做描述。

②持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次，即平均心率每分鐘<60bpm要給予竇緩診斷。

（2）竇性心動過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇速：某一時間內(nèi)HR>100bpm/分，一般都是運(yùn)動、激動時或高熱時出現(xiàn)。這種情況，有最大心率就行，不需特殊描述它。這是正常現(xiàn)象。

②持續(xù)性竇速：24h心搏總心搏數(shù)>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時平均心率等于大于100次/分做標(biāo)準(zhǔn)。大于此數(shù)值，就要診斷竇性心動過速。

這里還必要分出：白天或清醒狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性竇速，睡眠后心率基本正常----交感神經(jīng)興奮或β受體高敏癥引起可能性大；全天都高，一般與心衰、嚴(yán)重貧血等因素有關(guān)。

2、節(jié)律失常

一般正常人動態(tài)心電圖的節(jié)律在某一穩(wěn)定狀態(tài)是相對整齊的。但可出現(xiàn)各種類型的心律失常，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)心電圖診斷一致。

節(jié)律失常最常見的是心律不齊、早搏等。1）其它竇性心律失常

這是指出除了前面講的竇性心動過緩、竇性心動過速外，與竇性心律有關(guān)的心律失常。

①竇性心律不齊。一般竇性心律不齊在動態(tài)心電圖里相當(dāng)常見，一般不需要診斷。

②各種游走心律：青少年、兒童較常見。可惜很多動態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多數(shù)無法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律，得靠人機(jī)對話是分辨并確認(rèn)。

遇到這種情況常需要逐頁回放整個24小時心電圖來分辨，很麻煩！③竇性停搏：正常人在熟睡時可以見到長R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報告。若R-R間期 ≥2.0s常屬于異常要報告。說明出現(xiàn)的次數(shù)，出現(xiàn)的時間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。

這個一般電腦出的數(shù)據(jù)有的！只需加以校對！

④病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時應(yīng)疑及SSS：

a持續(xù)顯著的竇性心動過緩，總心搏數(shù)<8萬，平均心率＜50次/分。b反復(fù)頻繁出現(xiàn)>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。c快速的心律失常終止時停搏>3.0s。

d出現(xiàn)明顯的慢快綜合征等。一般要具備以上1、2兩條。

2）其它室上性心律失常：

造成節(jié)律異常的除了竇性心律不齊等竇性心律失常外，最常見的是各種早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可監(jiān)護(hù)到早搏，隨年齡增長增多。早搏以房早為多，多數(shù)人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

①

早搏：包括房早、室早與交界早搏。竇性早搏少見。

早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時內(nèi)出現(xiàn)30次以上直至720次，我習(xí)慣下偶發(fā)性早搏。24小時超過720次。就診斷頻發(fā)性早搏。各種早搏都用此標(biāo)準(zhǔn)。多源性的早搏的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動態(tài)心電圖更容易發(fā)現(xiàn)。

②

陣發(fā)性心動過速

動態(tài)心電圖中短陣心動過速較常見，特別是陣發(fā)性室上性心動過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動，較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時以內(nèi)可以報告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數(shù)十甚至數(shù)百陣速，也要報告較頻繁或頻發(fā)性短陣陣速或房顫、房撲等。

③

折返性心律失常。常見有房室折返性心動過速（AVRT）、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）。偶見房內(nèi)折返性心動過速，竇房折返性心動過速。折返性心律失常一般都是呈陣發(fā)性的節(jié)律、頻率異常。

診斷AVRT、AVNRT，必須符合其誘發(fā)特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早誘發(fā)。房早誘發(fā)折返第一個P-R必須是延長的，其下傳的QRS后有明確逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早誘發(fā)一般應(yīng)該看到室早后的逆行P波，有很長的R-P間期后下傳P-R正常，其后出現(xiàn)逆行P波的連續(xù)長R-P間期的心動過速（快-慢型AVNRT），也可以見到室早后正常出現(xiàn)的竇性P波的P-R明顯延長后出現(xiàn)慢-快型AVNRT。

具體大家看心電圖折返性心動過速一節(jié)內(nèi)容。3）室性心律失常

50%的正常人可見室性早搏，隨年齡增長而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于無多大意義的偶發(fā)性室性早搏。

≤30/h，還屬于一般偶發(fā)早搏范圍。大于30個/h，即24小時大于720次屬于頻發(fā)性早搏范疇。

多型性、多源性的早搏，成對的早搏、R on T要認(rèn)真給予描述與報告。陣發(fā)性室速與室上速一樣描述！陣發(fā)性室速一般陣長持續(xù)30秒以內(nèi)的稱非持續(xù)性，超過30秒的稱持續(xù)性，要描述清楚！

4）心臟傳導(dǎo)阻滯：

一般正常人沒有明顯的心臟傳導(dǎo)阻滯，但在熟睡迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)下可以偶見。主要是短暫AVB，出現(xiàn)率約2-8%，多為I度、II度一型。運(yùn)動員特別多見，甚至可有房室分離，逸搏等。不久前，一位網(wǎng)友有一份動態(tài)，白天心電圖均無阻滯，一度都沒有，但睡熟后間歇出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖！如要診斷必須附說明其出現(xiàn)時間與狀態(tài)（熟睡）。僅熟睡有這種情況屬于迷走神經(jīng)張力過高所致！

心臟傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是與常規(guī)心電圖基本一樣，但三通道動態(tài)不能診斷左前、左后分支阻滯，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)由于動態(tài)使用的是模擬導(dǎo)聯(lián)，要診斷左前、左后分支阻滯，最好參考常規(guī)心電圖。

與其他心律失常一樣，心臟傳導(dǎo)阻滯在不同時間段表現(xiàn)可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動狀態(tài)時，可能是二度AVB（不是真正三度）。報告要描述清楚。這種情況可以診斷二度至三度AVB。一些運(yùn)動員，活動或訓(xùn)練時一切正常，心率多塊，都1：1傳導(dǎo)，無阻滯，但休息時間長了或睡眠時就出現(xiàn)竇緩，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滯的這種出現(xiàn)規(guī)律。診斷是要說明是這種情況下出現(xiàn)。

動態(tài)心電圖的診斷原則上均作圖象診斷，不作病因診斷，不能完全套用常規(guī)心電圖的診斷原則。

5）其它問題：還有個問題必須明白的！那就是：安裝動態(tài)心電圖后不是所有患者都出現(xiàn)安裝前有過的相關(guān)心律失常與臨床癥狀。

有統(tǒng)計多達(dá)30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動態(tài)心電圖時不出現(xiàn)心律失常或臨床癥狀。不要見一次動態(tài)心電圖正常就否定患者有心律失常。

相反一些無癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動態(tài)心電圖期間無癥狀發(fā)作，又未記錄到心律失常，需結(jié)合臨床評價，必要時復(fù)查動態(tài)心電圖或做運(yùn)動心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現(xiàn)。

六、偽差的鑒別：

我們可以用一些常規(guī)心電圖圖加以說明！因?yàn)閯討B(tài)心電圖同樣可以出現(xiàn)一般心電圖的偽差。一旦出現(xiàn)無法糾正。產(chǎn)生偽差的原因不外有：錯接導(dǎo)聯(lián)，肌電干擾，交流電干擾包括打電話與手機(jī)干擾，體位改變，活動幅度過大基線明顯不穩(wěn)等，個別是儀器本身缺點(diǎn)。

①有學(xué)者認(rèn)為ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%，即有ST段降低（偽差）的R波比正常高20%以上，可能體位改變引起。這點(diǎn)我沒有認(rèn)真注意總結(jié)。

①

突然發(fā)生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段壓低是漸進(jìn)性，突然發(fā)生的ST段下斜型下移可能偽差或體位改變。

②

QRS波高矮不一，寬窄不一，形態(tài)怪異一般都屬于偽差。

象這樣的房顫心電圖圖V1-V2的QRS變異這么大，V3-V5像所謂巨R波型ST段改變，其QRS一時呈R波型，一時有呈rS型，考慮有明顯的偽差成分，不排除都是偽差所致。這樣的圖必須重新記錄

這幅圖基線很不穩(wěn)定，有網(wǎng)友認(rèn)為是預(yù)激伴房顫。預(yù)激伴房顫主要是影響QRS前半部，而這里是多半是后半部有問題。這樣的圖必須重新記錄，否則難診斷。

④正常人出現(xiàn)不完整QRS樣波，如沒有T波考慮偽差

象這里第三個類似的QRS波，肯定是干擾！為什么？沒有T波。形態(tài)特征不符合QRS規(guī)律性！

⑤ T波高矮不規(guī)則，寬窄不一，形態(tài)異常，肯定是偽差。有時U波位置上也會出現(xiàn)類似異常。

剛才給過的那份T高矮寬窄不一就屬于這種情況！

象這幅圖雖然很規(guī)則！但還是偽差所致的異常！新手往往就報告U波異常了！遇到這種圖需要重做，重新安裝電極后記錄就很好了！

下面還有一份網(wǎng)上討論的圖！不少網(wǎng)友硬說是T波電交替！可惜樓主沒有認(rèn)識，所以沒有馬上復(fù)查！以為屬于T波異常！

⑥在類似房撲的大撲動波中有規(guī)則的QRS波，前后都是正常下傳的P-QRS波群，基本上是偽差。動態(tài)比較多見，也比較好鑒別。因?yàn)橛星昂髮Ρ龋?/p>

如下面的圖

⑦導(dǎo)聯(lián)接錯，最常見左右手接錯！

這是上下肢接錯！雖然是常規(guī)心電圖，動態(tài)中也可以見到！

這是糾正后圖！

這是胸導(dǎo)聯(lián)接錯到右胸！可能還接觸不好！是ICU護(hù)士做的圖，拿給我們發(fā)報告！怎么發(fā)？必須重做！

下面這是我們派人重做的圖！差別多明顯！

這個也是上下肢接錯的圖！

⑧與P波或QRS關(guān)系不固定的波型一般屬于偽差 電針治療出現(xiàn)類似起搏信號 [

這是進(jìn)行電針灸治療還去做心電圖得出的異常圖。所以佩戴動態(tài)心電圖后不能再去做電針治療！

下面這是去除電針后復(fù)查圖！（這份圖是QQ群討論的圖）

這幅圖特殊波形似乎很規(guī)則，但與P波或QRS均沒有關(guān)系，肯定屬于偽差。

動態(tài)心電圖中偽差特別多，要認(rèn)真注意識別偽差，審慎下診斷！有學(xué)者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。

導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響----這點(diǎn)我不是很理解！

總之，發(fā)現(xiàn)用一般心電圖難以解釋的圖片，首先要考慮偽差！馬上再復(fù)查常規(guī)心電圖就清楚了。別亂下報告！

好啦！動態(tài)動態(tài)就講這些，大家還可以看看我給你們的教案！動態(tài)心電圖檢查規(guī)范

一、申請與預(yù)約

由各臨床科室醫(yī)師根據(jù)臨床需要對病人提出動態(tài)心電圖的檢查申請，申請單項(xiàng)目應(yīng)填寫簡單病史，治療經(jīng)過與曾否服用對心臟有顯著影響藥物應(yīng)填寫詳細(xì)。

二、操作人員流程與職責(zé)

1）動態(tài)心電圖技術(shù)復(fù)雜，必須經(jīng)由專門的技術(shù)培訓(xùn)，有3年以上常規(guī)心電圖工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員才能上崗。

2）動態(tài)心電圖檢查設(shè)備貴重應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

3）檢查室內(nèi)室溫應(yīng)控制在22度左右，病人應(yīng)感覺舒適。按要求清潔皮膚安裝電極后準(zhǔn)確安裝電極，連接好導(dǎo)聯(lián)線。

4）安裝完畢后打開記錄盒電池倉，數(shù)據(jù)卡倉，依次安裝數(shù)據(jù)卡電池。啟動記錄盒檢查導(dǎo)聯(lián)連接情況及電阻大小，記錄盒的日期時間，確認(rèn)其在正常范圍情況下啟動記錄。

5）記錄器佩戴好后，交患者一張情況監(jiān)測記錄單（生活日記），向患者詳細(xì)交待應(yīng)記錄內(nèi)容的重要性與記錄方法，患者不能記錄的向陪護(hù)人員介紹。

6）非開放病房的檢查患者，與病房主班護(hù)士、巡回護(hù)士通報檢查情況。加強(qiáng)安全巡視，避免安全事故。

7）做好病例資料登記工作，便于隨訪。此外，為了防止記錄盒丟失，留下患者詳細(xì)地址與身份證號碼。必要時收取一定押金。

8）記錄滿24小時后取下記錄盒（應(yīng)按先關(guān)閉記錄器，取下電池，取下記錄卡順序進(jìn)行）部分患者對電極過敏嚴(yán)重者可起水泡，取電極時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，防止引起水泡破潰，已破潰的要進(jìn)行無菌處理，預(yù)防感染。

9）定期對設(shè)備記錄盒及導(dǎo)線做檢查保養(yǎng)工作，情理表面污垢。

三、數(shù)據(jù)分析與報告

1）動態(tài)心電圖經(jīng)過40年發(fā)展，加入計算機(jī)分析后已經(jīng)大大減輕的分析人員的勞動強(qiáng)度但是由于計算機(jī)的高誤報率一直是難以克服的問題，所以依然需要分析人員的耐心細(xì)致，本著對病人負(fù)責(zé)的精神，在保證分析準(zhǔn)確的情況下盡量縮短分析時間。

2）檢查報告中描述內(nèi)容應(yīng)盡量保證有打印圖例。

3）動態(tài)心電圖檢查報告于拆盒后當(dāng)天發(fā)放，最遲第二天發(fā)放。不能當(dāng)天發(fā)報告的，盡量在摘機(jī)后回訪，了解大概情況告訴患者，有嚴(yán)重問題需告訴患者或主管醫(yī)生，并由值班醫(yī)生盡快完成報告，即使交予患者。

4）檢查結(jié)果報告者應(yīng)具備本專業(yè)執(zhí)業(yè)資格2年以上的診斷醫(yī)師，不足2年的應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名發(fā)放。檢查結(jié)果報告中不應(yīng)有明確的病理性診斷。

四、資料與數(shù)據(jù)保全

患者的檢查信息與報告內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)登記、保管，動態(tài)心電圖分析設(shè)備應(yīng)專機(jī)專用，避免資料串拷引起病毒感染破壞存儲資料。定期做光盤的數(shù)據(jù)資料備份保全。

討論：

請問老師，動態(tài)心電圖中竇性停搏或是房顫時的心室長間歇24小時多少個算是偶發(fā)或頻發(fā)呢？

-----這個問題目前還沒有明確的標(biāo)準(zhǔn)。既往我是這樣定的：動態(tài)心電圖中短陣心動過速較常見，特別是陣發(fā)性室上性心動過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動，短陣房撲、短陣二度I型AVB等較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時以內(nèi)可以報告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數(shù)十甚至數(shù)百陣速，也要報告較頻繁或頻發(fā)性短陣陣速或房顫、房撲等。---山羊

第二篇：另類心電圖講義-17--動態(tài)心電圖2

2、ST段改變的描述

這里講的就不是前晚講的ST段趨勢圖的描述了，是講實(shí)時圖ST段改變具體的描述。

1）ST段改變出現(xiàn)在那個通道。

我們用的動態(tài)心電圖有雙通道、三通道、十二通道及十八通道記錄系統(tǒng)，出現(xiàn)在不同的通道其意義不同。故ST段改變的描述首先要描述ST段改變出現(xiàn)在哪個通道。

其實(shí)十八通道記錄系統(tǒng)不必要，通道越多造成干擾記錄失敗幾率越大，需要定位心肌缺血部位，十二導(dǎo)聯(lián)足矣。2）ST段改變的形態(tài)。

ST段改變形態(tài)不同其臨床意義也不一。因此ST段改變要認(rèn)真描述其形態(tài)特征。如ST段壓低是呈水平型（缺血型）、近水平型（近似缺血型）、下垂型，還是斜上型（單純J點(diǎn)型）壓低。ST段改變描述與常規(guī)心電圖是一樣的。常規(guī)心電圖基礎(chǔ)部分已經(jīng)詳細(xì)解釋，這里就不重復(fù)了。

因?yàn)閯討B(tài)心電圖檢查時，不管是安靜狀態(tài)下自發(fā)性的或運(yùn)動時勞力性的無痛性心肌缺血致的ST段壓低，只有呈缺血型壓低≥0.1mV，持續(xù)時間≥1分鐘時才有明確診斷意義，如壓低＜0.1mV，持續(xù)時間＜1分鐘，則意義不大。持續(xù)時間＜1分鐘一般都是偽差。在網(wǎng)上常常因有十個八個QRS的ST段改變或T波高大或倒置，是否心肌缺血、心絞痛爭論不休。就是不掌握這些基本知識。

如果是單純J點(diǎn)型壓低要求J點(diǎn)處壓低的幅值必須≥0.2mV或J點(diǎn)后0.06-0.08秒處仍壓低 ≥0.1mV，而且ST段指數(shù)＜0時才提示冠不全可能。

ST段指數(shù)=J點(diǎn)壓低毫米數(shù)（負(fù)值）+ST段上升坡度（毫伏/秒，正值）J電壓低及陡度（坡度）測量方法示意圖：

如為ST段抬高，也要描述清楚抬高是斜上型、近水平型、弓背向上型、弓背向下型（凹面向上）或斜下型。

弓背型、凹面向上型、近水平型抬高意義較大，斜上型或斜下型抬高局限出現(xiàn)在V1-V3導(dǎo)聯(lián)，如不伴R波電壓降低或?qū)?yīng)面壓低一般無明顯意義。3）ST段改變的幅值。

不管是ST段壓低還是抬高都要排除干擾，準(zhǔn)確描述壓低或抬高的幅值。即壓低或抬高多少個毫米或毫伏。

注意不管是有痛性心肌缺血（心絞痛），還是無痛性心肌缺血，其動態(tài)心電圖上ST段改變都是逐漸改變。不會突然由正常，即刻轉(zhuǎn)為ST段壓低0.1mV以上一般是偽差！

由于動態(tài)心電圖是在日常生活狀態(tài)下24小時記錄，描述時還要注意以下幾點(diǎn)：

① 全天ST段壓低，起碼有一個通道全天壓低。

此圖在三個通道上基本上屬于全天ST段壓低。僅通道1（MV5）在睡眠后有兩陣回到等電位線的。通道2壓低幅度多數(shù)小于0.05mV。意義不大。

一些左室肥大伴勞損者，常見全天ST段壓低。如全天全天ST段壓低又無短時明顯壓低，即ST段曲線呈比較平順的改變時，除了根據(jù)實(shí)時圖描述壓低形態(tài)外，僅需描述壓低的幅度從多少毫伏至多少毫伏即可，如壓低呈間斷性加重改變較明顯，如上圖，除描述全天全天ST段壓低的幅度范圍外，對短時壓低加重的情況，前后相差是否≥0.1mV（或毫米）的有多少陣，持續(xù)時間多少分鐘（大約時間）要描述清楚，并從ST段曲線上點(diǎn)擊壓低處，出現(xiàn)實(shí)時心電圖進(jìn)行觀察ST段壓低的形態(tài)及持續(xù)時間（一般點(diǎn)擊該ST段曲線可以出現(xiàn)該處時間）。如心動過速呈間斷性輕度壓低又不達(dá)此值者要描述，一般不例入壓低的陣數(shù)統(tǒng)計。

此外，要 對照生活日記觀察ST段壓低與胸痛、胸悶、運(yùn)動有無關(guān)系，并加以描述。

適用于常規(guī)心電圖有ST段壓低者，如冠心病、心室肥大伴勞損、心肌病等致長期ST段壓低者。特別是患有高血壓病，心肌病，心肌炎、先心病等原有ST段壓低者，準(zhǔn)確描寫有利于判別是否合并冠心病。

② 時有ST段壓低，及偶見ST段壓低或間歇性ST段壓低。如下圖：

該ST段趨勢圖8次出現(xiàn)間歇性壓低，壓低幅度0.075～0.20mV，此時心率僅增加15～25次/分左右。每次壓低時間約數(shù)分鐘～16分鐘。對照生活日 2

記發(fā)現(xiàn)均在解小便時出現(xiàn)ST段壓低。你得認(rèn)真描述清楚，臨床診斷、治療才有依據(jù)！

一天大多數(shù)時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動（心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

時有ST段壓低。一天大多數(shù)時間ST段正常，僅心率加快時（說明加快的心率范圍）或休息、睡眠、輕度活動）心率增加〈20次/分〉及特殊體位時ST段壓低。描述與全天壓低基本相同。

注意，要描述清楚壓低的形態(tài)，壓低的幅度，要排除基線不穩(wěn)或掃描時基點(diǎn)標(biāo)志線明顯移動造成的偽差。

遇到可疑情況要重新掃描。適用于常規(guī)心電圖正常或時有ST段壓低伴胸痛、胸悶、氣緊等癥狀，臨床醫(yī)師想通過動態(tài)心電圖確診或排除這些癥狀是否由冠心病引起者。

③ ST段抬高 的描述基本與壓低相似。

全天有或偶有（即一過性的ST段抬高），抬高的通道、形態(tài)、幅度、持續(xù)時間、抬高陣數(shù)及與胸痛、胸悶及運(yùn)動的關(guān)系。凡突然抬高與壓低，持續(xù)時間小于1分鐘得，要考慮偽差----突然體位改變、肢體活動牽拉或電極接觸不良所致。

3、心律失常的描述

心律失常的檢測往往是做動態(tài)心電圖的主要目的，因此，描述心律失常要特別詳細(xì)。其內(nèi)容包括：

⑴ 24小時監(jiān)測出現(xiàn)何種心律失常，描述清楚其特征； ⑵ 心律失常發(fā)生的時間、次數(shù)或陣數(shù)、持續(xù)時間等；

⑶ 心律失常與患者所處的狀態(tài)(活動、休息、睡眠、飲食)有無關(guān)系。

例如，心律失常是早搏，應(yīng)描述早搏種類，瀕發(fā)性還是偶發(fā)性，是單形性、多源性或多形性，早搏出現(xiàn)最多的時段，是否合并短陣心動過速及過速的陣數(shù)、性質(zhì)。

室性心動過速除了要描述出現(xiàn)的時間段、生活狀態(tài)外，特別要注意描述是否由R on T所誘發(fā)，是否伴隨U波電壓增高或Q-T間期延長。

如屬于結(jié)內(nèi)折返性，房室折返性心律失常，要描述清楚誘發(fā)時的情況，逆行P波的特征及R-P間期長短等特征。

注意把陣發(fā)性心動過速與加速性逸搏心律或逸搏心律分開，不能混淆。早搏與日常生活及癥狀有無關(guān)系；如為房室傳導(dǎo)阻滯或束支阻滯，是全天都有還是偶有，阻滯持續(xù)時間、陣數(shù)、與日常生活及癥狀有無關(guān)系。

象我給大家動態(tài)教案說的一個例子，一位工人一進(jìn)工廠車間就有早搏，離開就沒有！這個早搏就是與環(huán)境有關(guān)！

一個護(hù)士老出現(xiàn)心悸心慌，但每次心電圖都正常，做動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)6000多次室性早搏，都出現(xiàn)在上班時。離開醫(yī)院就沒有早搏了，也是與環(huán)境，可能是某種藥物氣味有關(guān)。

要治好這樣的患者的早搏，應(yīng)該改變工作，否則，難以治愈！這就是認(rèn)真描述異位心律失常與日常生活及癥狀有無關(guān)系的意義所在，也是記錄生活日記的意義所在。這種情況要對照生活日記，患者幾點(diǎn)上班，幾點(diǎn)下班，心律失常出現(xiàn)時間是幾點(diǎn)鐘，如符合上班時間就有早搏，下班就明顯減少消失。這樣就符合工作環(huán)境影響所致的早搏。有的人半晚1點(diǎn)上班，工作辛苦時可以出現(xiàn)早搏

或竇性心動過速。沒有生活日記，你當(dāng)他是晚上來考慮，早搏意義就不同了，只在睡眠出現(xiàn)的早搏與只在活動出現(xiàn)的意義是不一樣的！而且睡眠時出現(xiàn)心動過速得認(rèn)真找原因。

4、T波改變描述。

T波改變一般與ST段改變同時發(fā)生，所以一把都是在描述完ST段改變是順帶說伴有T波低平、雙向或倒置即可。呈冠狀T波改變的也要描述清楚！

動態(tài)心電圖皮膚準(zhǔn)備不好，或電極固定不好，或佩戴動態(tài)心電圖后，上肢過度活動，使心電圖記錄不好，出現(xiàn)各種意想不到的干擾，T波變化異常，有時很難分辨。如果你描述清楚，T波寬窄高矮形態(tài)不一，別人一看就懂得是干擾！網(wǎng)上常為這樣的干擾爭論不休！實(shí)在沒有必要。

在愛愛醫(yī)上的這幅圖，不知大家看了沒有？

這里紅色方框內(nèi)的T波肯定是干擾的！絕對不是什么心絞痛還是電解質(zhì)異常所致。

T波描述時也是按照常規(guī)心電圖一樣，描述清楚那些導(dǎo)聯(lián)T波異常。伴隨或不伴隨ST段改變的T波改變也要描述其發(fā)生時間、持續(xù)時間與在什么狀態(tài)出現(xiàn)，什么狀態(tài)恢復(fù)正常等。T波的形態(tài)有無時寬時窄，時高時矮等。

5、異常Q波及其它 次要內(nèi)容。

符合異常Q波時要描述其出現(xiàn)導(dǎo)聯(lián)、時間與日常生活的關(guān)系，特別短陣性或一過性超過1分鐘以上者要描述清楚。僅幾個Q波異常的肯定是干擾的

動態(tài)心電圖出現(xiàn)明顯的U波、Q-T延長、QRS電壓改變及電交替等也應(yīng)描述。特別ST段改變難以判斷其性質(zhì)者，以期通過非ST段改變參數(shù)確定其ST段改變的性質(zhì)。

五、下面講有關(guān)診斷問題

正常人動態(tài)心電圖表現(xiàn)及異常標(biāo)準(zhǔn)，目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，變異大，影響因素多，應(yīng)綜合分析，總的與常規(guī)心電圖基本一致。

1、正常心率及異常心率：張開滋等《心電信息學(xué)》中，正常人成人24h平均每分鐘心率：60（59)~87bpm。

最高心率：活動時可達(dá)180bpm，隨年齡增加而降低。

最低心率：睡眠中多>40bpm，部分運(yùn)動員及強(qiáng)壯者可以低過40bpm/分，甚至30bpm/分。但正常與異常標(biāo)準(zhǔn)，竇速與竇緩等標(biāo)準(zhǔn)還是與常規(guī)心電圖相同。只是，動態(tài)是24小時記錄的，信息量大，任何人只要是處于正常生活狀態(tài)下，都會有竇速，有竇緩！沒有反而是不正常的。（1）竇性心動過緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇緩：某一時間內(nèi)HR<60bpm。一般僅出現(xiàn)在睡眠、休息時。這種心動過緩，如心率大過40次/分，全天平均心率60次/分以上的一般無臨床意義。也不用下竇緩診斷，僅做描述。②持續(xù)性竇緩：24h總心搏數(shù)<86400次，即平均心率每分鐘<60bpm要給予竇緩診斷。

（2）竇性心動過速的診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①一過性竇速：某一時間內(nèi)HR>100bpm/分，一般都是運(yùn)動、激動時或高熱時出現(xiàn)。這種情況，有最大心率就行，不需特殊描述它。這是正常現(xiàn)象。②持續(xù)性竇速：24h心搏總心搏數(shù)>140000次。接近平均每分鐘100次/分或者取24小時平均心率等于大于100次/分做標(biāo)準(zhǔn)。大于此數(shù)值，就要診斷竇性心動過速。

這里還必要分出：白天或清醒狀態(tài)下出現(xiàn)持續(xù)性竇速，睡眠后心率基本正常----交感神經(jīng)興奮或β受體高敏癥引起可能性大；全天都高，一般與心衰、嚴(yán)重貧血等因素有關(guān)。

2、節(jié)律失常

一般正常人動態(tài)心電圖的節(jié)律在某一穩(wěn)定狀態(tài)是相對整齊的。但可出現(xiàn)各種類型的心律失常，其診斷標(biāo)準(zhǔn)與常規(guī)心電圖診斷一致。

節(jié)律失常最常見的是心律不齊、早搏等。1）其它竇性心律失常

這是指出除了前面講的竇性心動過緩、竇性心動過速外，與竇性心律有關(guān)的心律失常。

①竇性心律不齊。一般竇性心律不齊在動態(tài)心電圖里相當(dāng)常見，一般不需要診斷。

②各種游走心律：青少年、兒童較常見。可惜很多動態(tài)心電監(jiān)護(hù)系統(tǒng)多數(shù)無法判斷R-R差別不大的竇性心律不齊及游走心律，得靠人機(jī)對話是分辨并確認(rèn)。遇到這種情況常需要逐頁回放整個24小時心電圖來分辨，很麻煩！③竇性停搏：正常人在熟睡時可以見到長R-R間期，多為1.5-2.0s，可以描述，但不用報告。若R-R間期 ≥2.0s常屬于異常要報告。說明出現(xiàn)的次數(shù)，出現(xiàn)的時間，伴有或不伴有逸搏與逸搏心律，有無P波后QRS脫漏。符合病竇綜合征的條件，要給予提示。

這個一般電腦出的數(shù)據(jù)有的！只需加以校對！

④病態(tài)竇房結(jié)綜合征：關(guān)于SSS的DCG診斷標(biāo)準(zhǔn)，無完全統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。具有下列變化時應(yīng)疑及SSS：

a持續(xù)顯著的竇性心動過緩，總心搏數(shù)<8萬，平均心率＜50次/分。

b反復(fù)頻繁出現(xiàn)>2.0s的竇性停搏或竇性靜止、II度竇房阻滯；一般伴有交界性或室性逸搏或逸搏心律。

c快速的心律失常終止時停搏>3.0s。d出現(xiàn)明顯的慢快綜合征等。

一般要具備以上1、2兩條。

2）其它室上性心律失常：

造成節(jié)律異常的除了竇性心律不齊等竇性心律失常外，最常見的是各種早搏、折返性心律失常等。

50-75%正常人可監(jiān)護(hù)到早搏，隨年齡增長增多。早搏以房早為多，多數(shù)人早搏<100次/24h或1/1000心搏。

① 早搏：包括房早、室早與交界早搏。竇性早搏少見。

早搏<100次/24h，可以描述，不下診斷。但在24小時內(nèi)出現(xiàn)30次以上直至720次，我習(xí)慣下偶發(fā)性早搏。24小時超過720次。就診斷頻發(fā)性早搏。各種早搏都用此標(biāo)準(zhǔn)。多源性的早搏的診斷也與普通心電圖是一樣的，只是動態(tài)心電圖更容易發(fā)現(xiàn)。② 陣發(fā)性心動過速

動態(tài)心電圖中短陣心動過速較常見，特別是陣發(fā)性室上性心動過速、短陣房速、短陣室速、短陣心房顫動，較為常見。如果這些短陣陣速，特別是3-5個心搏組成的短陣陣速，短陣房顫、房撲在5陣/24小時以內(nèi)可以報告偶見短陣陣速，短陣房顫。如果24小時大于5陣以上，又不是很多，就下短陣陣速，短陣房顫、房撲可以了；如果陣速等很多，有數(shù)十甚至數(shù)百陣速，也要報告較頻繁或頻發(fā)性短陣陣速或房顫、房撲等。③ 折返性心律失常。

常見有房室折返性心動過速（AVRT）、房室結(jié)內(nèi)折返性心動過速（AVNRT）。偶見房內(nèi)折返性心動過速，竇房折返性心動過速。折返性心律失常一般都是呈陣發(fā)性的節(jié)律、頻率異常。

診斷AVRT、AVNRT，必須符合其誘發(fā)特征。如AVNRT，慢-快型一般由房早或室早誘發(fā)。房早誘發(fā)折返第一個P-R必須是延長的，其下傳的QRS后有明確逆行P波等慢-快型AVNRT特征。室早誘發(fā)一般應(yīng)該看到室早后的逆行P波，有很長的R-P間期后下傳P-R正常，其后出現(xiàn)逆行P波的連續(xù)長R-P間期的心動過速（快-慢型AVNRT），也可以見到室早后正常出現(xiàn)的竇性P波的P-R明顯延長后出現(xiàn)慢-快型AVNRT。

具體大家看心電圖折返性心動過速一節(jié)內(nèi)容。3）室性心律失常

50%的正常人 可見室性早搏，隨年齡增長而逐漸多。與房早一樣，一般<100次/24h，1/1000心搏，即≤5/h。屬于無多大意義的偶發(fā)性室性早搏。≤30/h，還屬于一般偶發(fā)早搏范圍。大于30個/h，即24小時大于720次屬于頻發(fā)性早搏范疇。

多型性、多源性的早搏，成對的早搏、R on T要認(rèn)真給予描述與報告。陣發(fā)性室速與室上速一樣描述！陣發(fā)性室速一般陣長持續(xù)30秒以內(nèi)的稱非持續(xù)性，超過30秒的稱持續(xù)性，要描述清楚！4）心臟傳導(dǎo)阻滯：

一般正常人沒有明顯的心臟傳導(dǎo)阻滯，但在熟睡迷走神經(jīng)興奮狀態(tài)下可以偶見。主要是短暫AVB，出現(xiàn)率約2-8%，多為I度、II度一型。運(yùn)動員特別多見，甚至可有房室分離，逸搏等。

不久前，一位網(wǎng)友有一份動態(tài)，白天心電圖均無阻滯，一度都沒有，但睡熟后間歇出現(xiàn)類似三度阻滯的心電圖！如要診斷必須附說明其出現(xiàn)時間與狀態(tài)（熟睡）。僅熟睡有這種情況屬于迷走神經(jīng)張力過高所致！

心臟傳導(dǎo)阻滯的診斷標(biāo)準(zhǔn)也是與常規(guī)心電圖基本一樣，但三通道動態(tài)不能診斷左前、左后分支阻滯，12導(dǎo)聯(lián)動態(tài)由于動態(tài)使用的是模擬導(dǎo)聯(lián)，要診斷左前、左后分支阻滯，最好參考常規(guī)心電圖。

與其他心律失常一樣，心臟傳導(dǎo)阻滯在不同時間段表現(xiàn)可以不一樣。如部分人睡熟情況下，符合診斷三度AVB，但活動狀態(tài)時，可能是二度AVB（不是真正三度）。報告要描述清楚。這種情況可以診斷二度至三度AVB。一些運(yùn)動員，活動或訓(xùn)練時一切正常，心率多塊，都1：1傳導(dǎo)，無阻滯，但休息時間長了或睡眠時就出現(xiàn)竇緩，一度或二度I型AVB，你就的描述清楚，房室阻滯的這種出現(xiàn)規(guī)律。診斷是要說明是這種情況下出現(xiàn)。

動態(tài)心電圖的診斷原則上均作圖象診斷，不作病因診斷，不能完全套用常規(guī)心電圖的診斷原則。

5）其它問題：還有個問題必須明白的！那就是：安裝動態(tài)心電圖后不是所有患者都出現(xiàn)安裝前有過的相關(guān)心律失常與臨床癥狀。

有統(tǒng)計多達(dá)30~50%有癥狀或心律失常的患者，在安裝動態(tài)心電圖時不出現(xiàn)心律失常或臨床癥狀。不要見一次動態(tài)心電圖正常就否定患者有心律失常。

相反一些無癥狀患者可記錄到明顯的心律失常。如配戴動態(tài)心電圖期間無癥狀發(fā)作，又未記錄到心律失常，需結(jié)合臨床評價，必要時復(fù)查動態(tài)心電圖或做運(yùn)動心電圖，部分心律失常在勞累情況下才出現(xiàn)。

六、偽差的鑒別：

我們可以用一些常規(guī)心電圖圖加以說明！因?yàn)閯討B(tài)心電圖同樣可以出現(xiàn)一般心電圖的偽差。一旦出現(xiàn)無法糾正。

產(chǎn)生偽差的原因不外有：錯接導(dǎo)聯(lián)，肌電干擾，交流電干擾包括打電話與手機(jī)干擾，體位改變，活動幅度過大基線明顯不穩(wěn)等，個別是儀器本身缺點(diǎn)。

① 有學(xué)者認(rèn)為ST段降低前的10個R波平均幅度高于ST段降低最顯著時的R波幅度的20%，即有ST段降低（偽差）的R波比正常高20%以上，可能體位改變引起。這點(diǎn)我沒有認(rèn)真注意總結(jié)。

② 突然發(fā)生的ST段下斜型下移：正常心肌缺血的ST段壓低是漸進(jìn)性，突然發(fā)生的ST段下斜型下移可能偽差或體位改變。

③ QRS波高矮不一，寬窄不一，形態(tài)怪異一般都屬于偽差。

象這樣的房顫心電圖圖V1-V2的QRS變異這么大，V3-V5像所謂巨R波型ST段改變，其QRS一時呈R波型，一時有呈rS型，考慮有明顯的偽差成分，不排除都是偽差所致。這樣的圖必須重新記錄

這幅圖基線很不穩(wěn)定，有網(wǎng)友認(rèn)為是預(yù)激伴房顫。預(yù)激伴房顫主要是影響QRS前半部，而這里是多半是后半部有問題。這樣的圖必須重新記錄，否則難診斷。

④正常人出現(xiàn)不完整QRS樣波，如沒有T波考慮偽差。

象這里第三個類似的QRS波，肯定是干擾！

為什么？沒有T波。形態(tài)特征不符合QRS規(guī)律性！

⑤ T波高矮不規(guī)則，寬窄不一，形態(tài)異常，肯定是偽差。有時U波位置上也會出現(xiàn)類似異常。

剛才給過的那份T高矮寬窄不一就屬于這種情況！

象這幅圖雖然很規(guī)則！但還是偽差所致的異常！新手往往就報告U波異常了！遇到這種圖需要重做，重新安裝電極后記錄就很好了！

下面還有一份網(wǎng)上討論的圖！不少網(wǎng)友硬說是T波電交替！可惜樓主沒有認(rèn)識，所以沒有馬上復(fù)查！以為屬于T波異常！

⑥在類似房撲的大撲動波中有規(guī)則的QRS波，前后都是正常下傳的P-QRS波群，基本上是偽差。動態(tài)比較多見，也比較好鑒別。因?yàn)橛星昂髮Ρ龋∪缦旅娴膱D ：

⑦導(dǎo)聯(lián)接錯，最常見左右手接錯！

這是上下肢接錯！雖然是常規(guī)心電圖，動態(tài)中也可以見到！

這是糾正后圖！

這是胸導(dǎo)聯(lián)接錯到右胸！可能還接觸不好！是ICU護(hù)士做的圖，拿給我們發(fā)報告！怎么發(fā)？必須重做！

下面這是我們派人重做的圖！差別多明顯！

這個也是上下肢接錯的圖！

⑧與P波或QRS關(guān)系不固定的波型一般屬于偽差 電針治療出現(xiàn)類似起搏信號

這是進(jìn)行電針灸治療還去做心電圖得出的異常圖。所以佩戴動態(tài)心電圖后不能再去做電針治療！

下面這是去除電針后復(fù)查圖！（這份圖是QQ群討論的圖）

這幅圖特殊波形似乎很規(guī)則，但與P波或QRS均沒有關(guān)系，肯定屬于偽差。

動態(tài)心電圖中偽差特別多，要認(rèn)真注意識別偽差，審慎下診斷！

有 學(xué)者Voller對一組健康志愿者的一過性ST段降低進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)造成假陽性的常見因素有：體位改變、儀器濾波特性、導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響、儀器調(diào)整不良、心電向量方向改變等。

導(dǎo)聯(lián)的負(fù)極電位影響----這點(diǎn)我不是很理解！

總之，發(fā)現(xiàn)用一般心電圖難以解釋的圖片，首先要考慮偽差！馬上再復(fù)查常規(guī)心電圖就清楚了。別亂下報告！

好啦！動態(tài)動態(tài)就講這些，大家還可以看看我給你們的教案！

動態(tài)心電圖檢查規(guī)范

一、申請與預(yù)約

由各臨床科室醫(yī)師根據(jù)臨床需要對病人提出動態(tài)心電圖的檢查申請，申請單項(xiàng)目應(yīng)填寫簡單病史，治療經(jīng)過與曾否服用對心臟有顯著影響藥物應(yīng)填寫詳細(xì)。

二、操作人員流程與職責(zé)

1）動態(tài)心電圖技術(shù)復(fù)雜，必須經(jīng)由專門的技術(shù)培訓(xùn)，有3年以上常規(guī)心電圖工作經(jīng)驗(yàn)的技術(shù)人員才能上崗。

2）動態(tài)心電圖檢查設(shè)備貴重應(yīng)有專人負(fù)責(zé)。

3）檢查室內(nèi)室溫應(yīng)控制在22度左右，病人應(yīng)感覺舒適。按要求清潔皮膚安裝電極后準(zhǔn)確安裝電極，連接好導(dǎo)聯(lián)線。

4）安裝完畢后打開記錄盒電池倉，數(shù)據(jù)卡倉，依次安裝數(shù)據(jù)卡電池。啟動記錄盒檢查導(dǎo)聯(lián)連接情況及電阻大小，記錄盒的日期時間，確認(rèn)其在正常范圍情況下啟動記錄。

5）記錄器佩戴好后，交患者一張情況監(jiān)測記錄單（生活日記），向患者詳細(xì)交待應(yīng)記錄內(nèi)容的重要性與記錄方法，患者不能記錄的向陪護(hù)人員介紹。

6）非開放病房的檢查患者，與病房主班護(hù)士、巡回護(hù)士通報檢查情況。加強(qiáng)安全巡視，避免安全事故。

7）做好病例資料登記工作，便于隨訪。此外，為了防止記錄盒丟失，留下患者詳細(xì)地址與身份證號碼。必要時收取一定押金。

8）記錄滿24小時后取下記錄盒（應(yīng)按先關(guān)閉記錄器，取下電池，取下記錄卡順序進(jìn)行）部分患者對電極過敏嚴(yán)重者可起水泡，取電極時應(yīng)小心謹(jǐn)慎，防止引起水泡破潰，已破潰的要進(jìn)行無菌處理，預(yù)防感染。

9）定期對設(shè)備記錄盒及導(dǎo)線做檢查保養(yǎng)工作，情理表面污垢。

三、數(shù)據(jù)分析與報告

1）動態(tài)心電圖經(jīng)過40年發(fā)展，加入計算機(jī)分析后已經(jīng)大大減輕的分析人員的勞動強(qiáng)度但是由于計算機(jī)的高誤報率一直是難以克服的問題，所以依然需要分析人員的耐心細(xì)致，本著對病人負(fù)責(zé)的精神，在保證分析準(zhǔn)確的情況下盡量縮短分析時間。

2）檢查報告中描述內(nèi)容應(yīng)盡量保證有打印圖例。

3）動態(tài)心電圖檢查報告于拆盒后當(dāng)天發(fā)放，最遲第二天發(fā)放。不能當(dāng)天發(fā)報告的，盡量在摘機(jī)后回訪，了解大概情況告訴患者，有嚴(yán)重問題需告訴患者或主管醫(yī)生，并由值班醫(yī)生盡快完成報告，即使交予患者。

4）檢查結(jié)果報告者應(yīng)具備本專業(yè)執(zhí)業(yè)資格2年以上的診斷醫(yī)師，不足2年的應(yīng)由上級醫(yī)師審核后簽名發(fā)放。檢查結(jié)果報告中不應(yīng)有明確的病理性診斷。

四、資料與數(shù)據(jù)保全

患者的檢查信息與報告內(nèi)容應(yīng)詳細(xì)登記、保管，動態(tài)心電圖分析設(shè)備應(yīng)專機(jī)專用，避免資料串拷引起病毒感染破壞存儲資料。定期做光盤的數(shù)據(jù)資料備份保全。

第三篇：動態(tài)心電圖操作規(guī)程

動態(tài)心電圖操作方法

1、動態(tài)心電圖檢查需提前預(yù)約，預(yù)約時向受檢者說明注意事項(xiàng)。

2、受檢者預(yù)約到動態(tài)心電圖室裝機(jī)，行動不便、年老體弱者應(yīng)由護(hù)士用輪椅或推車推送，危重病人可在床邊進(jìn)行。

3、記錄1份常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)心電圖，供分析動態(tài)心電圖時參考。

4、患者取坐位或平臥位，并剃去貼放電極位置處的體毛。

5、用75%酒精棉球涂擦電極安置部位局部皮膚表面，并用小砂片輕磨皮面，以清潔皮膚，降低皮膚電阻。

6、選用優(yōu)質(zhì)的動態(tài)心電圖專用電極，將導(dǎo)線與電極扣好。

7、將電極牢固貼粘在相應(yīng)的位置上，最好貼于所選部位的胸骨或肋骨上，以減少呼吸運(yùn)動影響及肌電干擾，并用膠布固定。

8、準(zhǔn)備好記錄盒，裝上5號南孚電池，將記錄盒裝進(jìn)專用套子，背在受檢者身上，調(diào)整背帶長短。

9、囑患者詳細(xì)記錄活動日志及自覺癥狀。10、24小時后，從病人身上按順序拆卸記錄盒，擦凈受檢者身上的導(dǎo)電糊。

11、將連接計算機(jī)，輸入病人信息。

12、將數(shù)據(jù)解壓并掃描到計算機(jī)里，并結(jié)合日志進(jìn)行認(rèn)真細(xì)致的分析，最后將診斷條圖及結(jié)論打印、裝訂。

第四篇：動態(tài)心電圖簡介

動態(tài)心電圖

動態(tài)心電圖是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法。動態(tài)心電圖儀

動態(tài)心電圖技術(shù)于1947年由Holter首先應(yīng)用于監(jiān)測心臟電活動的研究，所以又稱Holter監(jiān)測心電圖儀，目前已成為臨床心血管領(lǐng)域中非創(chuàng)傷性檢查的重要診斷方法之一。與普通心電圖相比，動態(tài)心電圖于24小時內(nèi)可連續(xù)記錄多達(dá)10萬次左右的心電信號，這樣可以提高對非持續(xù)性心律失常，尤其是對一過性心律失常及短暫的心肌缺血發(fā)作的檢出率，因此擴(kuò)大了心電圖臨床運(yùn)用的范圍。動態(tài)心電圖儀器

動態(tài)心電圖(Dynamic Electrocardiography DCG)于1949年由美國Holter首創(chuàng),故又稱Holter心電圖.國外80年代已在臨床廣泛應(yīng)用，國內(nèi)近幾年迅猛發(fā)展，其儀器由磁帶式記錄發(fā)展為固態(tài)式記錄、閃光卡記錄，由單導(dǎo)、雙導(dǎo)發(fā)展為12導(dǎo)聯(lián)全記錄。DCG可連續(xù)記錄24小時心電活動的全過程，包括休息、活動、進(jìn)餐、工作、學(xué)習(xí)和睡眠等不同情況下的心電圖資料，能夠發(fā)現(xiàn)常規(guī) ECG不易發(fā)現(xiàn)的心律失常和心肌缺血,是臨床分析病情.確立診斷.判斷療效重要的客觀依據(jù)。近半世紀(jì)以來，隨著動態(tài)監(jiān)護(hù)領(lǐng)域的進(jìn)一步拓展，如動態(tài)血壓、動態(tài)腦電、動態(tài)睡眠呼吸監(jiān)測等技術(shù)在醫(yī)學(xué)臨床及科研中的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)今，Holter的全新詮釋應(yīng)包括：動態(tài)心電/動態(tài)血壓/動態(tài)睡眠呼吸等多種參數(shù)。以往診治的局限或失誤提醒人們，無論是預(yù)防、治療疾病，還是判斷疾病預(yù)后者需要充分證據(jù)。但人類疾病往往是繼發(fā)或同時并存的，如睡眠呼吸暫停綜合癥可引發(fā)高血壓、肺心病、心律失常、心肌缺血等，高血壓可引發(fā)冠心病、心衰等，而多數(shù)降壓藥物又會對呼吸產(chǎn)生不同程度的抑制，由此可見，睡眠呼吸暫停綜合癥（SAS）、高血壓（Hypertension）與心臟病（Heart Disease）之間DCG有著廣泛的因果聯(lián)系。同步多參數(shù)Holter可有助于我們準(zhǔn)確甄別出原發(fā)病灶與繼發(fā)改變。

由于Holter是個英文名字，不好理解，但是記錄儀是背在身上的，很多人就把它形象的稱其為“背包”。

動態(tài)心電圖可確定病人的心悸、頭暈、昏厥等癥狀是否與心律失常有關(guān)，如極度心動過緩、心臟停搏、傳導(dǎo)阻滯、室性心動過速等，這是目前24小時動態(tài)心電圖最重要、應(yīng)用最廣泛的情況之一。24小時動態(tài)心電圖也是監(jiān)測心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)化方法之一。動態(tài)心電圖臨床使用

1.檢出隱匿性心律失常：短暫的,特定情況下始出現(xiàn)的心律失常，常規(guī)ECG易漏診,而DCG可以捕捉到短暫的異常心電變化, 了解心律失的起源.持續(xù)時間、頻率、發(fā)生與終止規(guī)律，可與臨床癥狀，日常活動同步分析其相互關(guān)系。

2.監(jiān)測快速性心律失常：可進(jìn)一步了解其發(fā)生與終止規(guī)律.是否伴有SSS綜合征或預(yù)激綜合征(尤其間歇性)以及其分型。

3.觀察緩慢性心律失常：了解其主要表現(xiàn)形式及有無竇房結(jié)功能不全。對快一慢綜合征，通過DCG觀測,協(xié)助選擇抗心律失常藥,調(diào)整劑量或考慮其它治療方法,為安裝起搏器及類型選擇提供客觀依據(jù)。4.協(xié)助判斷不同類型異位節(jié)律或傳導(dǎo)阻滯的臨床意義：通過DCG監(jiān)測其發(fā)生頻度與嚴(yán)重程度,和生活或活動的相應(yīng)關(guān)系,確定治療方針。5.評價抗心律失常藥物的療效：DCG是研究評價抗心律失常藥物可靠的臨床指標(biāo)。

發(fā)現(xiàn)猝死的潛在危險因素

心性猝死最常見的原因是室速或室顫，發(fā)生前常有心電活動不穩(wěn)的室性心律失常，它僅能依靠DCG才易發(fā)現(xiàn)其發(fā)生規(guī)律。對有可能發(fā)生猝死的二尖瓣脫垂、肥厚性或擴(kuò)張性心肌病、Q-T延長綜合征患者，DCG可及時并比較全面地發(fā)現(xiàn)猝死危險因素,有助于及時采取有力治療措施。協(xié)助判斷

動態(tài)心電圖能協(xié)助判斷間歇出現(xiàn)的癥狀如胸悶、心悸、眩暈、黑朦或暈厥是否心源性。診斷缺血性心臟病

DCG連續(xù)監(jiān)測12導(dǎo)聯(lián)的ECG，對心肌缺血的檢出率高，還可進(jìn)行定位診斷，尤其癥狀不典型的心肌缺血。心肌梗死或無癥狀心肌缺血具有無可代替的臨床價值。ST-T改變與時間同步的活動相關(guān)分析，有助于判斷其心肌缺血的類型和選擇藥物。此外，還能檢出心肌缺血時伴隨的心律失常類型及頻率，以及預(yù)測發(fā)生心源性猝死的可能性，便于及早采取防治措施。檢測人工心臟起搏器

DCG可監(jiān)測患者在活動或休息時的起搏心電圖變化，了解起搏器的脈沖發(fā)放與感知功能，以及有無心律失常的發(fā)生。心電圖儀器組成

動態(tài)心電圖因其是對活動狀態(tài)下的患者進(jìn)行長時間心電圖記錄而得名，俗稱“毫特”(Holter)。它是普通心電圖檢查的一種補(bǔ)充方法。動態(tài)心電圖是利用高科技手段，對大量的心電圖數(shù)據(jù)進(jìn)行快速分析、診斷的一種檢查方法，它能在15-30分鐘內(nèi)對一個人24小時記錄的全部心電圖進(jìn)行分析，作出診斷并打印出書面報告。

動態(tài)心電圖機(jī)主要由3部分組成，即記錄器、分析單元和打印機(jī)。記錄器又有固態(tài)式和磁帶式之分。固態(tài)式記錄器是利用大規(guī)模集成電路制成的，將圖形信息存儲在一個不大的芯片上，待記錄結(jié)束后交分析單元分析、編輯、診斷和打印報告。有的記錄器本身就帶有分析功能，這樣可以節(jié)省分析單元的工作時間；另一種記錄器是磁帶式，它很像一個小型錄音機(jī)，但又不盡相同，一是它只記錄心電信號，二是它的走帶速度極慢，只有普通錄音機(jī)的1/50，24小時的心電信號只記錄在一盤普通的錄音帶上，而且不需換盤，記錄結(jié)束后再放到分析單元進(jìn)行分析、編輯和打印報告。目前最新的記錄器普遍采用大容量的CF卡或者SD卡，能夠保證24小時最多可以連續(xù)記錄7天的動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)； 動態(tài)心電圖用途

動態(tài)心電圖的用途很廣，主要用于捕捉陣發(fā)性心律失常，如有陣發(fā)性心動過速和早搏，記錄它們的發(fā)生時間、數(shù)量及分布狀態(tài)；有無一過性的心絞痛、心肌缺血以及發(fā)作的誘因和發(fā)生時間。還可對一些經(jīng)常出現(xiàn)心血管病癥狀(普通心電圖沒有陽性發(fā)現(xiàn))的患者進(jìn)行鑒別診斷。在這部分患者中，有的是心臟病引起的癥狀，也有相當(dāng)一部分人是因?yàn)樾呐K異常而引發(fā)癥狀，如部分自主神經(jīng)功能紊亂或更年期綜合征患者等，這對臨床醫(yī)生作出正確診斷并有針對性進(jìn)行治療，有很大的幫助。

概括起來動態(tài)心電圖具有五方面的作用：

1、觀察正常人（包括小兒）心電圖中心率和心律的動態(tài)變化。

2、對各種心律失常患者可檢測出有無威脅生命的心律紊亂，以便得到及時合理的治療。如室性早搏患者進(jìn)行Holter動態(tài)心電圖檢查時，常見檢測出成對或室性心動過速。

3、常用于各種心血管疾病如心肌梗塞、心肌病、心肌炎等心臟病所致各種心律失常的檢測。

4、動態(tài)心電圖廣泛用于抗心律失常藥物的療效的評價研究工作。

5、動態(tài)心電圖可應(yīng)用于暈厥病人的研究，以發(fā)現(xiàn)心源性暈厥的病例，便病人得到及時治療。動態(tài)心電圖優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)勢

動態(tài)心電圖的特點(diǎn)就是能記錄患者二十四小時內(nèi)心電圖形。它相比普通心電圖來說有許多優(yōu)點(diǎn)，普通的心電圖只是用電極記錄患者在極短時間內(nèi)的一段心電波形，一般來說是兩三分鐘，但是有些患者的心電圖波形并只是在某些時刻出現(xiàn)異常，所以如果讓這樣的患者做心電圖是看不出什么問題來的，只有動態(tài)心電能發(fā)現(xiàn)這樣隱藏得比較深的身體的缺陷。所以動態(tài)心電是判別心臟問題的比較可靠的一種方法。不足

動態(tài)心電圖雖然應(yīng)用廣泛，但不能解決所有的問題。一是因?yàn)樗挠涗泴?dǎo)聯(lián)有限(2－3個)，不能反映整個心臟的情況；二是因?yàn)椴∪颂幱诨顒訝顟B(tài)，多少都會給心電圖的記錄質(zhì)量帶來影響。這些不如普通心電圖，因?yàn)槠胀ㄐ碾妶D記錄的圖形質(zhì)量很高，導(dǎo)聯(lián)最多可記錄到22個。因此，動態(tài)心電圖是普通心電圖的補(bǔ)充，二者缺一不可，不能互相代替，何時需要做哪種檢查，要由醫(yī)生確定。動態(tài)心電圖的診斷分析

動態(tài)心電圖（DCG）能夠記錄全部的異常電波，能檢出各類心律失常和病人在24h內(nèi)各種狀態(tài)下所出現(xiàn)的有或無癥狀性心肌缺血，為多種心臟病的診斷提供精確可靠的依據(jù)。在臨床應(yīng)用中，尤其對早期冠心病有較高的檢出率。對36例住院病人的觀察結(jié)果分析報告如下。對象與方法

對象資料36例均為疑有心臟病的住院病人，其中男33例，女3例；年齡最小50歲，最大81歲（平均64.7歲）。臨床表現(xiàn)中，典型心絞痛8例，胸悶或胸痛6例，心悸13例，其他癥狀（頭暈、暈厥等）9例。1.2 方法 對同一例病人分別做普通心電圖（ECG）和動態(tài)心電圖（DCG）。詳細(xì)記錄24h中病人的活動、情緒、癥狀等變化，并進(jìn)行核對分析，以ST段水平型和下斜型壓低≥1mm，持續(xù)≥1min列為間隔≥1min心肌缺血，并仔細(xì)分析心律失常情況，提出有臨床意義的心律失常，如聯(lián)律早搏、室上速、室速、房顫、室顫、Ⅱ°以上房室傳導(dǎo)阻滯。凡動態(tài)心電圖出現(xiàn)異常電波，均列為陽性。對正常和大致正常的普通心電圖為便于統(tǒng)計均列為陰性。動態(tài)心電圖使用書籍

動態(tài)心電圖與普通心電圖陽性檢出率的比較在36例中，普通心電圖診斷心肌缺血7例，心律失常9例；動態(tài)心電圖診斷心肌缺血14例，心律失常15例。動態(tài)心電圖陽性檢出率80.6%（29/36），而普通心電圖陽性檢出率為44.4%（16/36），兩者經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異有非常顯著性（P<0.01）。

兩種心電圖診斷結(jié)果符合情況36例病人中，兩種心電圖檢查結(jié)果均為正常或大致正常有4例，臨床癥狀3例為心悸，1例為陣發(fā)性暈厥。檢查結(jié)果為異常，結(jié)果相符有13例。其中診斷為心肌缺血7例，心律失常6例；7例心肌缺血病人，臨床表現(xiàn)為典型心絞痛有6例，1例表現(xiàn)為胸悶；6例心律失常病人，有4例感覺心悸，1例感到胸痛，1例感到胸部不適。兩種心電圖檢查結(jié)果總的符合率為47.2%（17/36）。

動態(tài)心電圖優(yōu)于普通心電圖情況在普通心電圖中結(jié)果為正常或大致正常的20例中，動態(tài)心電圖監(jiān)測結(jié)果為心肌缺血7例（其中5例為運(yùn)動后出現(xiàn)ST段下移，2例為餐后出現(xiàn)ST段下移）；心律失常（陣發(fā)性）9例（其中竇性心律失常3例，房性心律失常4例，室性心律失常2例）。動態(tài)心電圖陽性檢出率80%（16/20）。討論

通過36例觀察結(jié)果表明動態(tài)心電圖（DCG）在臨床上有很大應(yīng)用價值。

其一是對陣發(fā)性胸悶、頭暈、心悸、胸痛病人進(jìn)行連續(xù)觀察，可以把普通心電圖異常和日常生活及出現(xiàn)癥狀聯(lián)系起來，常可以找出引起癥狀的原因。如：例1，男，63歲，常發(fā)生夜間胸悶，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖提示睡眠性竇性停搏；例2，男，61歲，時而感到心悸，普通心電圖正常，動態(tài)心電圖診斷為運(yùn)動后心肌缺血。

其二是動態(tài)心電圖能對臨床各種心律失常的診斷和對抗心律失常藥物的應(yīng)用及療效評價提供精確的結(jié)果。如有一部分心絞痛病人為陣發(fā)性室上速和短暫房顫所致，因而在治療上應(yīng)區(qū)別對待。

其三是臨床典型心絞痛，普通心電圖和動態(tài)心電圖檢查結(jié)果差別不明顯，而對可疑冠心病或癥狀不典型，動態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)心肌供血不足和短暫性心律失常陽性率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于普通心電圖檢查結(jié)果，就提示動態(tài)心電圖在捕捉一貫性心肌供血不足和心律失常，診斷早期冠心病的臨床價值遠(yuǎn)高于普通心電圖。尤其在普通心電圖正常者仍發(fā)現(xiàn)大量動態(tài)心電圖異常者。

因此，臨床工作中對一些不典型的胸悶、心悸、頭暈者，普通心電圖正常，應(yīng)及早做動態(tài)心電圖檢查，以便及早查出原因，對癥治療。動態(tài)心電圖注意事項(xiàng)

動態(tài)心電圖是通過貼在病人前胸的7個電極，將受檢者24小時靜息、活動以及立、臥、坐位等不同時間不同狀態(tài)的心電波形，連續(xù)不斷地記錄于記錄儀中，再將記錄儀儲存的資料輸入電腦，經(jīng)過綜合分析得出結(jié)論。在佩帶記錄儀時應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)： 宜動不宜靜

佩帶記錄儀后，日常起居應(yīng)與佩帶前一樣，受檢者應(yīng)做適量運(yùn)動。根據(jù)病情和檢查目的，住院病人可慢步、上下樓等；疑心絞痛者則可選擇可能誘發(fā)疾病發(fā)作的較為激烈的運(yùn)動，以便觀察運(yùn)動量與心肌缺血、心律失常的關(guān)系，供醫(yī)生診斷參考。不過病情嚴(yán)重者應(yīng)遵循醫(yī)生吩咐。

皮膚宜干燥不宜潮濕

電極貼在前胸皮膚上經(jīng)導(dǎo)線與記錄儀相連，如果皮膚濕漉漉的，電極與皮膚的接觸就不好，甚至造成電極脫落，受檢者只得重做。因此檢查日不能洗澡、避免出汗。臨床上常見有些受檢者運(yùn)動得大汗淋漓，結(jié)果不是部分電極脫落就是心電圖干擾波太多無法分析。遠(yuǎn)離電磁場

較早的記錄儀都是用磁帶記錄心電波形，故磁場對此干擾頗大。從接聽過手機(jī)的心電圖上可以看到，接聽時段已無正常心電波形了，分析圖形時只得把這個時段裁去。不過現(xiàn)在的記錄儀已為數(shù)字化的，不受磁場干擾了。宜記日記 常記錄對動態(tài)心電圖的研究結(jié)果有著幫助。將24小時內(nèi)身體不適和運(yùn)動時間詳細(xì)登記，就可找出此時間段的心電圖看有無變化，為醫(yī)生診治提供可靠依據(jù)。診斷適應(yīng)癥

早搏、房室傳導(dǎo)阻滯、竇房傳導(dǎo)阻滯、間歇性心房顫動（撲動）、病態(tài)竇房結(jié)綜合征等心律失常以及間歇性束支傳導(dǎo)阻滯、間歇性預(yù)激綜合征、心絞痛有特異性診斷價值，動態(tài)心電圖檢查

心律失常的病因相當(dāng)復(fù)雜，對其確診和治療，必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病專科醫(yī)生進(jìn)行。

檢查結(jié)果及血壓情況如果發(fā)現(xiàn)心律不齊患者的血脂、血黏度、血膽固醇明顯增高，或血壓顯著增高，同時年齡又偏大，應(yīng)提高警惕，要考慮心血管病變的可能，及早進(jìn)行全面、系統(tǒng)檢查。

心電圖檢查結(jié)果凡曾經(jīng)出現(xiàn)過非生理性心律失常者，都應(yīng)進(jìn)行心電圖檢查。最好做一次動態(tài)心電圖，持續(xù)觀察24小時而未發(fā)現(xiàn)異常者，則基本上可以排除器質(zhì)性心律失常。相反，若心電圖明顯異常，則不可掉以輕心。

心律失常的病因相當(dāng)復(fù)雜，對其確診和治療，必須由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科醫(yī)生，尤其是心血管病專科醫(yī)生進(jìn)行。Android手機(jī)將成為動態(tài)心電圖接收器

動態(tài)心電圖是一種可以長時間連續(xù)記錄并編集分析人體心臟在活動和安靜狀態(tài)下心電圖變化的方法，通常醫(yī)生會給患者佩戴一個生物數(shù)據(jù)的收集器來持續(xù)收集數(shù)據(jù)，而現(xiàn)在Android手機(jī)加上傳感器就可以代勞，這款設(shè)備由Interuniversity Microelectronics Centre(IMEC)設(shè)計，由一個兼容Android系統(tǒng)的，可穿戴的無線心電圖傳感器構(gòu)成。

這種輕量級的傳感器可以收集生物數(shù)據(jù)，經(jīng)過微處理器處理后通過低功耗的nRF24L01無線電臺傳輸?shù)紸ndroid手機(jī)miniSD插槽上的模塊，并通過3G或者Wi-Fi直接傳送到醫(yī)院甚至是Facebook上的朋友，由此實(shí)現(xiàn)了動態(tài)心電圖數(shù)據(jù)的實(shí)時轉(zhuǎn)發(fā)。

第五篇：動態(tài)心電圖臨床應(yīng)用規(guī)范

動態(tài)心電圖是將患者晝夜日常活動狀態(tài)下的心臟電活動，用３通道或多導(dǎo)聯(lián)記錄器連續(xù)２４ｈ，有的可４８ｈ或更長時間記錄，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計算機(jī)分析處理，并打印出圖文分析報告和各類明細(xì)數(shù)據(jù)。動態(tài)心電圖則可對日常活動中心臟增加負(fù)荷時的心肌供血狀況、心肌細(xì)胞缺氧后的狀況以及夜間深睡時自主神經(jīng)調(diào)節(jié)失衡狀態(tài)的心律狀況進(jìn)行檢測。它不僅是心律失常、無癥狀心肌缺血首選的無創(chuàng)性檢查方法，而且也可用于藥物療效的評價和起搏器功能的評定。尤其是它可捕捉復(fù)雜疑難心電圖，是臨床心血管疾病診斷無可替代的重要手段。２ 動態(tài)心電圖的臨床應(yīng)用范圍

① 對間歇性或陣發(fā)性的癥狀進(jìn)行檢測，并對患者有癥狀時相關(guān)的心律失常進(jìn)行診斷以及對運(yùn)動時胸痛患者加以評估。② 對不明原因的暈厥、先兆暈厥頭暈、黑蒙現(xiàn)象以及發(fā)作性心律失常的患者進(jìn)行定性和定量分析，并對心律失常患者給予危險性評估。③ 協(xié)助鑒別冠心病心絞痛的類型，如：變異型心絞痛、勞力型心絞痛、臥位性心絞痛，尤其是無癥狀性心絞痛。④ 對已確診的冠心病患者進(jìn)行心肌缺血的定性定量及相對定位分析。⑤ 對心肌梗死或其他心臟病患者的評估以及生活能力的評定。⑥ 評定竇房結(jié)功能，并可對心臟的變時性功能作初步評估。⑦ 評定抗心律失常和抗心肌缺血藥物的療效。⑧評定ＩＣＤ和起搏器的起搏與感知功能以及起搏器的參數(shù)和特殊功能對該患者適宜與否。⑨ 檢測長ＱＴ綜合征、心肌病等患者出現(xiàn)的惡性心律失常。瑏瑠可進(jìn)行心率變異性、心室晚電位、ＴｐＴｅ間期、Ｔ波電交替、竇性心率震蕩、ＤＣ（心率減 速力）、ＤＲ以及睡眠呼吸暫停綜合征等檢測分析，并可根據(jù)這些無創(chuàng)的高危預(yù)測指標(biāo)為患者進(jìn)行危險分層和風(fēng)險評估，以便給予有效的干預(yù)性治療。３ 基本技術(shù)指標(biāo)

動態(tài)心電圖系統(tǒng)是由記錄系統(tǒng)、回放分析系統(tǒng)和打印機(jī)３部分組成。專業(yè)人員應(yīng)該對記錄器影響心電圖波形質(zhì)量的關(guān)鍵指標(biāo)大概了解，即頻率響 應(yīng)、采樣率和分辨率。３．１ 頻率響應(yīng)頻率響應(yīng)是電子學(xué)領(lǐng)域中用來衡量線形電子學(xué)系統(tǒng)性能的主要指標(biāo)。目前多數(shù)記錄器的頻響范圍是０．５～６０Ｈｚ，低頻下限頻率過高時，可使動態(tài)心電圖波形的ＳＴ段產(chǎn)生失真；如高頻的上限不夠高時，動態(tài)心電圖的影響表現(xiàn)為Ｑ波、Ｒ波和Ｓ波的波幅變低，形狀變得圓滑，Ｒ波的切跡和δ波可 能消失。

３．２ 采樣頻率

采樣頻率是指記錄器每秒鐘采集心電信號電壓的點(diǎn)數(shù)。采樣頻率越高，心電圖波形的失真就越小，所采集的數(shù)據(jù)就會更加精確地描述連續(xù)的心電圖波形。當(dāng)采樣頻率過低時，Ｑ波、Ｒ波、Ｓ波的波幅都會減小，波形呈階梯狀，心電圖將會丟失部分有意義的信息。因此應(yīng)用適當(dāng)?shù)牟蓸宇l率是必要的。目前多數(shù)記錄器的采樣率為１２８、２５６、５１２Ｈｚ，但對頻響上限達(dá)１００Ｈｚ的系統(tǒng)來說，合適的采樣頻率應(yīng)達(dá)到，而對于有起搏信號通道的記錄器，其采樣頻率的要求更高。

３．３ 分辨率

分辨率是指運(yùn)算采樣數(shù)據(jù)并進(jìn)行模－數(shù)轉(zhuǎn)換采集信號的能力，用數(shù)碼的二進(jìn)制位數(shù)表示，最小分辨率為８ｂｉｔ。分辨率３２ｂｉｔ時方可達(dá)到計算機(jī)運(yùn)算水平。分辨率可決定ＱＲＳ復(fù)合波振幅測量的準(zhǔn)確性。記錄器的頻率響應(yīng)、采樣頻率和分辨率應(yīng)該是一個和諧的統(tǒng)一，如果采用較低的分辨率，則會使ＱＲＳ復(fù)合波振幅精確性減低；如果追求太高的采樣頻率，則會使記錄的數(shù)據(jù)成倍增加，為數(shù)據(jù)的下載和存儲帶來較大的負(fù)擔(dān)，并影響分析效率。４ 動態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)

動態(tài)心電圖的導(dǎo)聯(lián)從２通道、３通道已發(fā)展到１２導(dǎo)聯(lián)（１８導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)）。１２導(dǎo)聯(lián)可有助于確定室性期前收縮、室速和旁路的定位，以及明確心肌缺血部位但根據(jù)美國心臟協(xié)會和麻省理工學(xué)院的數(shù)據(jù)庫并經(jīng)這些年的臨床實(shí)踐證明，１２導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)Ｈｏｌｔｅｒ并沒能取代３通道的系統(tǒng)（尤其在國外），只是兩種記錄方式和系統(tǒng)各有側(cè)重的選擇，在臨床應(yīng)用上可互補(bǔ)。目前動態(tài)心電圖記錄器采用的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)分以下幾類。４．１ ３通道雙極導(dǎo)聯(lián)

４．１．１ ７條電極組成 ① Ｆｒａｎｋ導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)采用７條電極構(gòu)成心電向量圖的正交導(dǎo)聯(lián)Ｘ、Ｙ和Ｚ導(dǎo)聯(lián)。Ｘ導(dǎo)聯(lián)：正極（Ａ）左腋中線第５肋間負(fù)極（Ｉ）右腋中線第５肋間Ｙ導(dǎo)聯(lián)：正極（Ｆ）左下肢負(fù)極（Ｈ）后頸近軀干處Ｚ導(dǎo)聯(lián)：正極（Ｅ）前正中線第５肋間負(fù)極（Ｍ）后脊柱第５肋間Ｃ點(diǎn)：左前胸Ａ和Ｅ之間的中點(diǎn)② 目前臨床最常用的７條電極構(gòu)成的ＭＸ導(dǎo)聯(lián)（胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)）：其選擇的３個導(dǎo)聯(lián)是ＣＭ５導(dǎo)聯(lián)（ＱＲＳ波群振幅最大，對ＳＴ段抬高及壓低最敏感）；ＣＭ１導(dǎo)聯(lián)（能較清楚地顯示Ｐ波）；ＣＭａＶＦ導(dǎo)聯(lián)（能顯示右冠或左回旋支血管病變引起的ＳＴ段抬高、壓低），因此，左室面＋右室面＋下壁模擬導(dǎo)聯(lián)已成為目前動態(tài)心電圖最常用３通道雙極導(dǎo)聯(lián)的最佳組合。

４．１．２ ５條電極（或４條）組成 ＥＡＳＩ導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)由５個電極構(gòu)成，是沿用了Ｆｒａｎｋ導(dǎo)聯(lián)的Ｅ、Ａ和Ｉ電極，另加了Ｓ點(diǎn)電極。Ｓ點(diǎn)的位置是胸骨 體中央上端，無關(guān)電極的位置是右肋弓處或其他任何位置（圖１）。

圖１ ＥＡＳＩ導(dǎo)聯(lián)示意圖

４．１．３ ２通道雙極導(dǎo)聯(lián)＋起搏通道 在３通道雙極導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上，將其中１個通道用于起搏脈沖專用通道。

４．２ 動態(tài)心電圖１２導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)（改良１２導(dǎo)聯(lián)）動態(tài)心電圖應(yīng)用的１２導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)為衍生導(dǎo)聯(lián)，它是運(yùn)用數(shù)學(xué)推導(dǎo)方法，可以從少數(shù)幾個導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１２導(dǎo)聯(lián)，由此形成了衍生的１２導(dǎo)聯(lián)心電圖。衍生的心電圖可以近似于但不完全等同于標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖。ＥＡＳＩ正交導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)是最常用于衍生１２導(dǎo)聯(lián)心電圖的導(dǎo)聯(lián)系統(tǒng)，是在Ｆｒａｎｋ導(dǎo)聯(lián)基礎(chǔ)上改良的（１９６６年ＲＥＭａｓｏｎ和ＩＬｉｋａｒ提出了改良１２導(dǎo)聯(lián)）。改良１２導(dǎo)聯(lián)和常規(guī)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖的比較如下：① ＱＲＳ波電軸右偏（Ⅰ導(dǎo)聯(lián)Ｒ／Ｓ≤１）；② Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)中Ｒ波振幅增大；③ Ⅰ、ａＶＬ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波振幅減小；同時可有ＳＴ段和Ｔ波的改變。在臨床醫(yī)療應(yīng)用中已被驗(yàn)證：ＥＡＳＩ導(dǎo)聯(lián)衍生的１２導(dǎo)聯(lián)心電圖與標(biāo)準(zhǔn)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖之間，存在有價值的相關(guān)性，用衍生導(dǎo)聯(lián)心電圖檢出標(biāo)準(zhǔn)導(dǎo)聯(lián)心電圖中ＳＴ段壓低或抬高，平均敏感性和特異性分別為８９％和９９．５％（但是診斷時需鑒別呼吸和體位的影響）。運(yùn)用數(shù)學(xué)推導(dǎo)方法，可以從１２導(dǎo)聯(lián)所記錄的心電數(shù)據(jù)合成１８導(dǎo)聯(lián)心電圖，由此形成衍生的１８導(dǎo)聯(lián)心電圖（添加了后壁和右胸聯(lián)）。５ 動態(tài)心電圖安裝流程 ５．１ 安裝前的準(zhǔn)備工作

專業(yè)技術(shù)人員根據(jù)臨床醫(yī)生的申請單內(nèi)容將患者的病案號、姓名、性別、年齡、臨床診斷等相關(guān)資料填寫在Ｈｏｌｔｅｒ資料袋封面上；再根據(jù)病情需要或臨床要求選用３通道、１２導(dǎo)聯(lián)或起搏記錄器，并準(zhǔn)確寫明記錄器或閃存卡的編號，以便次日拆除記錄器時進(jìn)行核對；并把拆下的閃存卡裝入袋內(nèi)，回放分析后打印的患者資料也需裝入此袋內(nèi)（用資料袋的目的是使患者的資料不易相互混淆）。５．２ 物品準(zhǔn)備

記錄器、患者導(dǎo)線、閃存卡（或固態(tài)的記錄盒）、堿性電池、優(yōu)質(zhì)的電極片、膠布、繃帶、９５％乙醇紗條、專用砂紙、患者監(jiān)測日記。５．３ 皮膚處理

用９５％乙醇紗布擦拭需貼電極片的部位，再用專用砂紙輕擦，砂紙?jiān)谄つw表面的角化層刻劃出多條致密小槽，使導(dǎo)電液能更快更好地滲入角化層，阻抗能很快下降，使偏移電壓趨向穩(wěn)定（偏移電壓的起伏與心電信號疊加可導(dǎo)致基線漂移和偽差）。

５．４ 動態(tài)心電圖電極片貼放位置

５．４．１ ３通道ＭＸ導(dǎo)聯(lián) 胸骨柄垂直導(dǎo)聯(lián)粘貼位置（圖２），第１通道ＣＭ５（相當(dāng)于Ｖ５導(dǎo)聯(lián)）：紅色“＋”位于左腋前線第５肋，白色“－”位于胸骨柄側(cè)；第２通道ＣＭａＶＦ（相當(dāng)于ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)）：棕色“＋”位于左鎖骨中線第七肋，黑色“－”位于胸骨柄處白色和藍(lán)色中間（有的廠家是黑色“＋”，棕色“－”，可根據(jù)圖形而定）；第３通道ＣＭ１（相當(dāng)于Ｖ１導(dǎo)聯(lián)）：橙色“＋”位于胸骨右緣第四肋，藍(lán)色“－”位于胸骨柄右側(cè)；地線：綠色位于右鎖骨中線第６肋。

圖２ ３通道雙極導(dǎo)聯(lián)電極的貼放位置

５．４．２ １２導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置（圖３）ＲＡ：位于右鎖骨中線第２肋；ＬＡ：位于左鎖骨中線第２肋；ＬＬ：位于左鎖骨中線第７肋緣；ＲＬ：位于右鎖骨中線第７肋緣；ＣＭ１：位于胸骨右緣第４肋；ＣＭ２：位于胸骨左緣第４肋；ＣＭ３：位于ＣＭ２和ＣＭ４連線的交叉點(diǎn)；ＣＭ４：位于左鎖骨中線第５肋；ＣＭ５：位于左腋前線第５肋；ＣＭ６：位于左腋中線第５肋。

圖３ １２導(dǎo)聯(lián)動態(tài)心電圖電極片粘貼位置 ５．５ 電極片的粘貼和固定

將電極導(dǎo)線按規(guī)定顏色扣牢在電極片上，膠布固定后再用繃帶將胸前導(dǎo)線捋順系牢，以減少或避免發(fā)生偽差。最后把繃帶順腰圍固定好。５．６ 安裝電池

將測量好的電池置入記錄器，觀察確保記錄器的運(yùn)行正常后，向患者囑咐注意事項(xiàng)及填寫監(jiān)測日記的要求和拆機(jī)時間。最后將記錄器裝入盒套，斜肩佩戴即可。５．７ 裝機(jī)后需告知患者的事項(xiàng)

① 囑咐患者按監(jiān)測日記內(nèi)容做記錄。② 患者佩戴記錄器后，可正常活動，但應(yīng)避免出汗過多和接觸強(qiáng)磁場環(huán)境，以免造成干擾偽差影響心電圖分析診斷。③ 患者在動態(tài)心電圖檢測過程中務(wù)必不要做其他影響胸部電極的檢查項(xiàng)目。④ 請患者要愛護(hù)記錄器，注意防水、防震、防擠壓、防磕碰，不要擅自將記錄盒從背套中取出。⑤ 請患者按規(guī)定時間到指定地點(diǎn)由醫(yī)務(wù)人員拆除記錄盒。５．８ 造成干擾偽差的因素 ５．８．１ 儀器設(shè)備抗干擾的指標(biāo)是否達(dá)標(biāo) 心電圖機(jī)的儀器設(shè)備標(biāo)準(zhǔn)是按２００３年制定的國際標(biāo)準(zhǔn)“ＩＥＣ６０６０１２５１”版本，主要項(xiàng)目有：抗基線漂移（輸入６０ｍＶ／ｓ的脈沖后位移不超過２０μＶ），最小位（ｂｉｔ）的分辨率＜５μＶ，采樣率５００ｓａｍｐ／ｓ／ｃｈ，頻率響應(yīng)范圍在０．０５～１５０Ｈｚ，提供高質(zhì)量的模（Ａ／Ｄ）轉(zhuǎn)換技術(shù)，信噪比（即分辨率、共模抑制比≥８９ｄＢ，低噪聲電平＜１５μＶｐｐ，抗肌電干擾（ＥＧＭ２５４５Ｈｚ－３ｄＢ）時間常數(shù)≥３．２ｓ，抗交流電干擾（５０／６０Ｈｚ －２０ｄＢ）等。

５．８．２ 電極片粘貼位置

５．８．３ 導(dǎo)線固定 導(dǎo)線紐扣扣在電極片上后需用膠布貼牢，以免脫扣；松亂的導(dǎo)線必須用繃帶集中束縛，環(huán)腰系牢，以免做動作或體位變動時使導(dǎo)線隨意牽動電極片的紐扣，造成干擾偽差。

５．８．４ 防止靜電并遠(yuǎn)離磁場 要求患者穿著棉織品內(nèi)衣，以免產(chǎn)生靜電，避免到強(qiáng)磁場處。

６ 動態(tài)心電圖的回放分析

完成一份高質(zhì)量的動態(tài)心電圖報告，回放分析是關(guān)鍵，一定要細(xì)心、耐心地分析，認(rèn)真確認(rèn)、鑒別、修改和編輯。報告摘要和分頁報告必須與其他各項(xiàng)表格（直方圖、趨勢圖）內(nèi)容、數(shù)據(jù)保持一致。心電圖的采集留圖要確保圖形質(zhì)量，采集的條圖盡可能避開干擾偽差，這直接關(guān)系到動態(tài)心電圖的最后 診斷與評估。

６．１ 記錄器采集數(shù)據(jù)后應(yīng)做的工作

首先要把記錄的數(shù)據(jù)傳輸?shù)接嬎銠C(jī)中，主機(jī)需用性能良好的計算機(jī)或工作站，其硬件設(shè)施必須能支持動態(tài)心電圖分析軟件的運(yùn)行，通常以１６～１９英寸高分辨率的彩色顯示器，在專業(yè)技術(shù)人員干預(yù)下經(jīng)計算機(jī)分析處理，采用鼠標(biāo)／鍵盤輸入?yún)?shù)和指令，對心電數(shù)據(jù)的圖形分析、各類明細(xì)數(shù)據(jù)、圖表（直方圖、趨勢圖等）進(jìn)行分析、刪改和編輯，并打印出圖文分析報告和各類明細(xì)數(shù)據(jù)。在回放分析時，首先要通過模板和對應(yīng)的條圖對ＱＲＳ波群進(jìn)行分

析、定性（目前由于干擾偽差所致，對Ｐ波、ＰＲ間期還不能客觀反映），其內(nèi)容還包括各類心律失常以及ＳＴＴ的評估、起搏心電圖的分析評估以及心率變異性等預(yù)測指標(biāo)的評估。由于當(dāng)前動態(tài)心電圖的硬件／軟件系統(tǒng)還達(dá)不到滿意的準(zhǔn)確度，在分析過程中人工的干預(yù)質(zhì)量非常重要，所以只有規(guī)范操作才能給臨床提供可靠的資料和診斷線索，從而更好地診斷治療。６．２ 留圖時須注意的問題

① 分析編輯時，對Ｐ波形態(tài)發(fā)生的改變要留下變化過程，以鑒別是起搏點(diǎn)的改變還是自律性不穩(wěn)定所致，注意排除呼吸與體位的影響。② ＰＲ間期的變化，要盡可能捕捉到縮短和延長變化的過程，給臨床提供診斷的信息，例如，旁路、房室結(jié)雙徑路或是迷走張力所致。③ 監(jiān)測中如有長間歇，可將“Ｐａｕｓｅｓ”的默認(rèn)值調(diào)至長間期中的最短值（通常默認(rèn)值為２ｓ），這樣就可以將監(jiān)測中的長間歇數(shù)目完整的計數(shù)，并要留出最長ＲＲ間期的心電圖。④ 監(jiān)測中如有房性或室性快速心律失常，要完整描記發(fā)作前和終止時的心電圖。例如，陣發(fā)房撲或房顫發(fā)作前心率的快慢、期前收縮是否增多、終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間。⑤ 陣發(fā)性或短陣的心動過速（包括房撲和房顫），要將其發(fā)生最長一陣起始和終止的 心電圖提供給臨床。⑥ 監(jiān)測中ＳＴ段發(fā)生壓低或抬高時，盡可能捕捉到改變的過程和程度最嚴(yán)重的圖形。⑦ 在出報告時要下的各類心律失常或不正常的診斷，在留圖中必須要有證據(jù)。⑧ 監(jiān)測中無論ＳＴＴ有無異常改變，均應(yīng)留一份ＳＴ段趨勢圖。如監(jiān)測中有期前收縮，應(yīng)留一份直方圖，以便直觀地觀察期前收縮的分布。⑨ 患者監(jiān)測日記所述有癥狀時的心電圖無論正常與否，應(yīng)提供實(shí)時條圖。⑩監(jiān)測中的最快、最慢心率要留圖。７ 關(guān)于報告的書寫

根據(jù)編輯后打印的“報告摘要”和“小時列表”所提供的每小時數(shù)據(jù)，給臨床提供一份完整的動態(tài)心電圖報告，報告的書寫分３部分：第１部分：簡述監(jiān)測全程的總時間和一晝夜的總心跳數(shù)，以及最快、最慢心率和平均心率和發(fā)生的具體時間。概括監(jiān)測中檢測到的各類心律失常的數(shù)據(jù)及發(fā)生時間。第２部分：動態(tài)心電圖診斷及評估結(jié)果。動態(tài)心電圖診斷需簡明扼要，必須使用心電圖診斷名詞術(shù)語并按以下順序規(guī)范書寫：① 基本心律類別，如：竇性心律或異位心律、起搏心律或自身心律等。② 與竇房結(jié)和房室相關(guān)的阻滯及各類停搏，如：竇房阻滯、房室阻滯、竇性停搏。③ 期前收縮類，從心臟高位往下排列，如：房性期前收縮、交界性期前收縮、室性期前收縮。④ 逸搏類，同期前收縮，由高位向下排列。⑤ 其他，如：心室預(yù)激、束支阻滯、室內(nèi)阻滯。⑥ ＳＴＴ改變。第３部分：報告的補(bǔ)充說明。報告的補(bǔ)充說明是動態(tài)心電圖報告書寫的重要組成部分，凡不屬于心電圖診斷名詞術(shù)語而又需要對臨床進(jìn)行提示及詳細(xì)說明的內(nèi)容均可在補(bǔ)充說明中書寫。尤其是在診斷較為難的情況可在此描述，通常需要補(bǔ)充的具體內(nèi)容如下：① 患者有癥狀時的心電圖表現(xiàn)需要詳細(xì)描述。② 監(jiān)測中的心率最快低于９０次／ｍｉｎ，最慢低于４０次／ｍｉｎ，總平均心率低于５５次／ｍｉｎ或快于９０次／ｍｉｎ（有基礎(chǔ)心臟病時為８０～８５次／ｍｉｎ），２４ｈ總心搏小于８萬，均應(yīng)向臨床提示。③ＳＴ段壓低、抬高的形態(tài)描述，以及與心率增快和癥狀有無相關(guān)性。尤其是一過性的ＳＴＴ改變需詳細(xì)描述形態(tài)、程度和持續(xù)時間。④ 報告摘要中“Ｐａｕｓｅｓ”的性質(zhì)類別和最長ＲＲ間期及發(fā)生的具體時間，例如“Ｐａｕｓｅｓ”指大于１．８ｓ的長ＲＲ間期，最長２．８ｓ，發(fā)生在０２：２６，系陣發(fā)心房撲動終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間。⑤ 報告摘要中“心動過緩”的性質(zhì)和最緩心率及發(fā)生的具體時間，例如：心動過緩系二度房室阻滯心室脫漏呈２∶１下傳所致，最緩心室率３５次／ｍｉｎ，發(fā)生在次日凌晨０３：２３。⑥ 起搏器心電圖報告在補(bǔ)充說明中可寫明起搏器的工作方式。⑦ 尤其是有些圖形診斷不宜定奪，而又不能忽視時，可在補(bǔ)充說明中對圖形現(xiàn)象給予描述。

報告書寫的診斷名詞和補(bǔ)充說明中，動態(tài)心電圖檢測比常規(guī)心電圖容易捕捉到心律失常的演變過程，而且在一晝夜中常會出現(xiàn)多類心律失常，所以在結(jié)論評定時對一些診斷名詞和補(bǔ)充說明的用語需加以規(guī)范化：① 逸搏心律（指異位自主心律）可根據(jù)其自主心律的特征、頻率范圍寫出交界性（或室性）逸搏心律；如超出各自主心律的頻率范圍，可寫為“加速性交界性或室性心律”。② 在期前收縮性的心動過速時，以持續(xù)３０ｓ為界，可分為“短陣”與“陣發(fā)性”，如是陣發(fā)性的，在報告結(jié)論的補(bǔ)充說明中需將最長一陣的起始與終止時間及持續(xù)時間進(jìn)行描述。③ 與頻率無相關(guān)性的診斷，如傳導(dǎo)阻滯和心室預(yù)激等不是持續(xù)性地，而是不規(guī)律地出現(xiàn)，可寫為“間歇性”。如間歇性束支阻滯、間歇性心室預(yù)激、間歇性一度房室阻滯、心房感知不良等。８．１ 關(guān)于竇緩與竇速 在常規(guī)心電圖中，竇性頻率小于６０次／ｍｉｎ是竇緩的定義，但在動態(tài)心電圖中卻并不適宜。正常成年人在夜間睡眠中或凌晨０４：００～０６：００的竇性頻率常見于４０～６０次／ｍｉｎ，甚至小于４０次／ｍｉｎ；而竇速在常規(guī)心電圖中的定義是１００次／ｍｉｎ，可是在Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測中，隨著情緒的激動和體能活動量，正常成年人竇性心率常可達(dá)１１０～１５０次／ｍｉｎ，所以此時評定結(jié)論中一般不診斷竇緩和竇速。但是，如果最快心率小于８０次／ｍｉｎ，總平均心率小于５０～５５次／ｍｉｎ，診斷竇緩不會有大爭議；也有學(xué)者提出２４ｈ總心搏大于１４萬方可診斷竇速。另外有一種情況，當(dāng)患者在靜息狀態(tài)或輕微活動時，竇率則大于１００次／ｍｉｎ，活動時可顯著加快，同時，心率變異性也減低，臨床用藥后效果不佳；在排除右房房速和竇房折返性心動過速的情況下，方可診斷不適當(dāng)竇速。８．２ 關(guān)于游走心律

游走心律在Ｈｏｌｔｅｒ檢測中多較易檢出，但Ｈｏｌｔｅｒ監(jiān)測中又常易受體位和呼吸的影響，致使Ｐ波和ＱＲＳ波群圖形產(chǎn)生不同程度的變化，所以，當(dāng)Ｐ波的形態(tài)或振幅出現(xiàn)無規(guī)律的改變時，不要輕易診斷游走心律，變化無常的Ｐ波形態(tài)往往是過度換氣造成的。另外，竇律過緩不齊伴有房性或交界性逸搏心律時要與游走心律注意鑒別，竇緩不齊出現(xiàn)逸搏時，房、室會出現(xiàn)心律競爭的現(xiàn)象；而游走心律時起源點(diǎn)始終只有一個。８．３ 關(guān)于期前收縮性的心律失常在動態(tài)心電圖中，期前收縮是常見的心律失 常，尤其是房性與室性期前收縮，交界性少見。按２４ｈ發(fā)生的期前收縮數(shù)量，可將≥３０次／ｈ的期前收縮稱為頻發(fā)；房性期前收縮、室性期前收縮在人群中發(fā)生率高，可見于器質(zhì)性心臟病患者，也可見于健康人群。孤立的無癥狀的期前收縮多見于健康人，但期前收縮數(shù)量在２４ｈ中通常少于１００次，其發(fā)生率可隨著年齡增長而升高。因室性期前收縮可誘發(fā)室速、室顫等致命心律失常，故對其更加重視。室性期前收縮的危險性不單純的取決于數(shù)量，更重要的是取決于發(fā)生的病因、基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重程度、心功能狀況、對血流動力學(xué)的影響，其中對血流動力學(xué)的影響又取決于室性期前收縮的頻率、期前度和室性期前收縮發(fā)生的部位。如果是器質(zhì)性心臟病，即便數(shù)量不多也要予以重視。鑒別室性期前收縮是病理性還是功能性很重要，常規(guī)１２導(dǎo)聯(lián)心電圖有助于鑒別室性期前收縮的性質(zhì)。功能性室性期前收縮臨床較常見，分為兩種：一種是起源于右心室流出道的室性期前收縮，心電圖表現(xiàn)為胸導(dǎo)聯(lián)呈左束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)呈電軸右偏，室性期前收縮呈陣發(fā)出現(xiàn)；另一種起源于左心室心尖部，在胸導(dǎo)聯(lián)呈右束支阻滯圖形，肢體導(dǎo)聯(lián)電軸呈左偏。上述兩種圖形的室性期前收縮如無器質(zhì)性心臟病，多為功能性。室性心律失常藥物療效的評價可采用ＥＳＶＥＮ 標(biāo)準(zhǔn)，即患者治療前后自身對照，達(dá)到以下標(biāo)準(zhǔn)才能判定治療有效：① 室性期前收縮減少≥７０％；②成對室性期前收縮減少≥８０％；③ 短陣室速消失≥ ９０％，１５次以上的室速及運(yùn)動時≥５次的室速完全消失。經(jīng)動態(tài)心電圖復(fù)查，若室性期前收縮增加數(shù)倍以上、出現(xiàn)新的快速心律失常或非持續(xù)性室速轉(zhuǎn)為持續(xù)性室速，并出現(xiàn)明顯的房室阻滯及ＱＴ間期延長等，均應(yīng)注意藥物的致心律失常作用。

８．４ 病態(tài)竇房結(jié)綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)

動態(tài)心電圖是評價竇房結(jié)功能較可靠的檢查方法，它能證實(shí)竇緩、竇房阻滯、竇性停搏以及快速心律失常（慢－快綜合征）的存在，并能證實(shí)心律失常與癥狀之間的相關(guān)性，其參考指標(biāo)如下：① 持續(xù)緩慢的竇性心律，２４ｈ總心搏數(shù)小于８萬次，２４ｈ平均心率小于５５次／ｍｉｎ，最快心率小于９０次／ｍｉｎ，最慢心率小于３５次／ｍｉｎ。② 竇性停搏甚至短暫的全心停搏。③ 二度Ⅱ型竇房阻滯伴交界性或室性逸搏及逸搏心律。④ 竇緩伴有短陣或陣發(fā)的心房撲動、心房顫動或室上速，終止時的竇房結(jié)恢復(fù)時間大于２ｓ以上。⑤ 常伴有過緩的交界性逸搏心律或室性逸搏心律（提示雙結(jié)病變）。８．５ 關(guān)于心肌缺血的評價標(biāo)準(zhǔn)

８．５．１ 評價標(biāo)準(zhǔn) 動態(tài)心電圖能連續(xù)監(jiān)測２４～４８ｈ，有作者報道，其對心肌缺血的敏感性和特異性已超過７０％，對已確診的不穩(wěn)定性心絞痛、變異性心絞痛、心肌梗死后的心肌缺血都有助于明確診斷，尤其是無痛性心絞痛。評價標(biāo)４準(zhǔn)通常選用美國國家心肺血液研究所提出的“三個一”診斷標(biāo)準(zhǔn)，即ＳＴ段呈水平型或下斜型壓低≥１ｍｍ，持續(xù)≥１．０ｍｉｎ，兩次間隔≥１．０ｍｉｎ。８．５．３ 心肌缺血負(fù)荷測算 可根據(jù)心肌缺血及缺血負(fù)荷檢測對冠心病的心肌缺血做定量分析，評價其療效。根據(jù)ＳＴ段異常改變的幅度×發(fā)作陣數(shù)×持續(xù) 時間＝總負(fù)荷，在描記ＳＴ段趨勢曲線的基礎(chǔ)上，計算ＳＴ段壓低的面積（－ｍｍ ×ｍｉｎ）。Ｎａｄｅｍａｎｅｅ等研究發(fā)現(xiàn)心肌總?cè)毖?fù)荷負(fù)值＜－６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者，７０％預(yù)后佳；而≥ －６０ｍｍ·ｍｉｎ／２４ｈ者僅有６％預(yù)后佳。

動態(tài)心電圖檢測中的ＳＴ段和Ｔ波的改變，可以出現(xiàn)在冠心病患者，也可出現(xiàn)在沒有冠心病的健康人，因?yàn)轶w位的改變、過度換氣、屏氣、排便、心率變化均可引起ＳＴＴ的改變；另外，低血鉀、二尖瓣脫垂患者以及藥物作用等諸多因素也會引起ＳＴＴ的改變。因此對其改變的解釋和對其反映心肌缺血的可靠性存在著分歧，一定要密切結(jié)合臨床，慎重和客觀地給予評價。

８．6 動態(tài)心電圖監(jiān)測中長間歇的診斷在長程的動態(tài)心電圖檢測中，常易捕捉到２ｓ以上的ＲＲ間期，戚文航教授曾經(jīng)指出顯著竇緩不齊的長ＲＲ間期也可達(dá)２ｓ。竇性過緩不齊的心電圖特征是：ＰＰ間期長短無規(guī)律；基本心律慢而不齊；慢相ＰＰ間期不是快相ＰＰ間期的整倍數(shù)，而且小于倍數(shù)，所以在分析時要對長ＰＰ或長ＲＲ間期加以認(rèn)真鑒別。下面將常見的長間期鑒別歸納如下：

① 當(dāng)長ＰＰ間期小于基本ＰＰ間期的兩倍時可參考以下３種診斷（圖６），二度Ⅰ型竇房阻滯，ＰＰ間期呈反文氏縮短又繼以延長；房性期前收縮未下傳，長ＰＰ間期中可見期前的房性Ｐ′波，有時可見于Ｔ波內(nèi)；如排除以上兩種診斷，方可診斷為竇性心律不齊，但基本心率過慢，遠(yuǎn)大于２ｓ的ＲＲ間期則不能排除竇性停搏。② 當(dāng)長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。③ 當(dāng)長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。

② 當(dāng)長ＰＰ間期與基本竇性ＰＰ間期成整倍數(shù)，基上是一種診斷，即二度Ⅱ型竇房阻滯。

③ 當(dāng)長ＰＰ間期大于基本ＰＰ間期兩倍以上，而不成整倍數(shù)，基本上也就是一種診斷，即竇性停搏。

當(dāng)長ＰＰ間期遠(yuǎn)大于３ｓ，可診斷為短暫的全心停搏（因室性逸搏心律系４類起搏點(diǎn)中最低頻率為２０～４０次／ｍｉｎ，心率為２０次／ｍｉｎ時長ＰＰ間期為３ｓ，當(dāng)長ＰＰ間期遠(yuǎn)大于３ｓ時，可以說心臟的４類起搏點(diǎn)的自律性均已喪失）。

④ 房室阻滯時，如心室脫漏的長ＲＲ間期遠(yuǎn)大于３ｓ，期間可見規(guī)律的ＰＰ間期后無繼以ＱＲＳ波群，那么可診斷為房室阻滯伴短暫的心室停搏。

⑤ 發(fā)生在動態(tài)心電圖監(jiān)測中的室上性心動過速、心房撲動、心房顫動終止時出現(xiàn)的長間歇，應(yīng)描述為陣發(fā)心房顫動終止后的竇房結(jié)恢復(fù)時間，機(jī)制上是由超速抑制所致。如要診斷為竇性停搏，從機(jī)制上應(yīng)為繼發(fā)性竇性停搏。

⑥ 起搏器心電圖中出現(xiàn)長ＲＲ間期，并且等電位線上肌波明顯，此時不要診斷竇性停搏。這種現(xiàn)象是起搏器過度感知時，感知肌電后起搏脈沖被抑制所致的長ＲＲ間期。