第一篇：工傷行政復議申請書

工傷行政復議申請書

（一）申請人：某集團天津房地產開發公司

住所：天津經濟技術開發區某某路某某號

法定代表人：×××，總經理

聯系電話：***

被申請人：天津經濟技術開發區勞動人事局

復議請求：

撤銷天津經濟技術開發區勞動人事局做出認定某某右眼受傷為工傷的具體行政行為。

事實與理由：

**×××××的《天津經濟技術開發區工傷確認通知書》，該通知書認定了某某右眼負傷為工傷，并載明某某所在單位為某集團天津房地產開發公司。申請人認為，被申請人做出上述具體行政行為缺乏事實依據和法律依據，且認定事實和適用法律都存在多處嚴重錯誤，故依法申請撤銷其具體行政行為。事實與理由如下：

一、被申請人認定某某右眼受傷為工傷無事實依據。某某右眼受傷一事，被申請人并沒有經過認真的調查研究，在沒有查明事實真相的情況下就認定了某某為工傷，是不符合實際情況的。某某右眼受傷一事，某某本人曾經在**年9月份與天津開發區泰達醫院進行過訴訟，但經過法院審理，并沒有辦法認定某某右眼受傷系在該醫院受傷，此事實說明了某某受傷一事很難被認定為是在履行單位安排的任務時受傷的情況，對其受傷認定為工傷缺乏事實依據。

二、被申請人認定某某的工作單位為某集團天津房地產開發公司屬。

認定事實錯誤。某某的工作單位為天津開發區某某賓館，而非申請人，被申請人的認定存在錯誤。

三、被申請人的行政行為適用法律法規錯誤。

**年11月26日做出的編號為××××的《工傷確認通知書》中，援引了《天津經濟技術開發區工傷保險辦法》（以下簡稱《辦法》）的相關規定，認定某某受傷屬于工傷。但是，該《辦法》為**年十二月十九日經天津經濟技術開發區管理委員會第24次主任會議審議通過，自**年四月一日起實施，也就是說，在被申請人做出該工傷認定時，該辦法根本還沒有出臺，更沒有開始實施。因此，被申請人做出的工傷認定屬于適用法律法規錯誤。

工傷行政復議申請書

（二）申請人:汪某某，男，1969年5月9日生，漢族，無業，住南京市xxxxx.被申請人：南京市勞動和社會保障局

法定代表人：刁**，職務：局長。

請求事項：

請求依法撤銷被申請人作出的寧勞社工認字（20**）第0750號工傷認定的具體行政行為，并確認申請人于20**年9月27日發生的事故傷害屬于工傷。

事實與理由：

**年3月28，申請人收到被申請人作出的寧勞社工認字（20**）第0750號《工傷認定決定書》，對汪學明于20**年09月27日發生的事故傷害認定為不屬于工傷。申請人認為：

一、該工傷認定書認定事實不清，證據不足。

申請人在事故發生時就職于南京**餐飲管理有限公司，從事廚師長一職，此一、二審法院判決書業已認定。而被申請人將申請人職業定為生產運輸工人，此為認定事實錯誤。被申請人作出的工傷認定書認定的案情為：在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。此與實際事實不符。實際情況是：申請人身為廚師，他的工作職責就是為學校師生提供飲食，因此，別人休息的時候正是他們工作的時間。事故發生當天，大概在8點多，學生早餐時間也接近尾聲。申請人看食堂就餐人員不多了，()也不太繁忙了，因申請人自己尚未吃早飯，就準備乘這段空閑時間抓緊弄點吃的。就在申請人從食堂窗口拿好飯菜轉身離開時，因食堂地面有積水，不小心滑倒受傷。而被申請人認為申請人吃飯時間為個人休息時間，對此申請人不服。吃飯、上廁所為一個人最根本的本能需求，不應將此時間段定為工作休息時間，況且吃飯也是為了上午的工作需要做準備。根據《工傷保險條例》等相關法律規定申請人的此種情況應認定為工傷。

另外，被申請人僅根據南京**餐飲管理有限公司提供的證人證言而認定申請人是在工作休息期間，因個人原因滑倒受傷。對此，申請人想作以下說明：

在一、二審訴訟階段，南京**餐飲管理有限公司否認與申請人存在勞動關系，且不承認申請人在南京**餐飲管理有限公司承包的江蘇警官學院二食堂從事廚師一職。為了證明其主張，南京**餐飲管理有限公司向南京市中級人民法院提交了2份經律師調查取證的書面證言。一份為中國傳媒大學南廣學院食堂一員工的證言，一份為南廣學院門衛的證言，2份證言均證明申請人20**年8月至10月在南廣學院工作。另外，南京**餐飲管理有限公司在二審階段申請了一證人出庭作證，且此證人與**公司法定代表人張國珍有親屬關系。此證人出庭作證，否認申請人20**年9月份在南京**餐飲管理有限公司工作，且其稱并不認識申請人。但，事后事實證明，申請人20**年9月份在南京**公司工作與其存在勞動關系。因此，申請人認為，南京**公司在一、二審訴訟階段向法院提供了虛假的證人證言。此次工傷認定階段，南京**公司又向被申請人提供了證人證言，且證人均與**公司法定代表人存有利害關系，故申請人認為**公司提供的證人證言不足采信。而被申請人卻單方采信了**公司提供的證人證言而認定申請人所受事故傷害不屬于工傷。

現申請人對該工傷認定不服，特依法向貴局提起行政復議，請求依法支持申請人的復議請求。

此致

江蘇省勞動和社會保障廳

申請人：

工傷行政復議申請書

（三）申請人:XX縣XX中板廠,住所地:XX縣XX鎮XX號。

負責人:XXX,職務:廠長。

被申請人:XX縣人事勞動和社會保障局,住所地:

負責人:,職務:局長

申請人因不服被申請人**年12月2日作出的XX字[20**]XX號關于認定XXX為因工負傷的決定,現依法提出復議申請。

復議請求:

一、請求復議機關撤銷被申請人作出的X人勞社字[20**]XX號關于認定XXX為因工負傷的決定;

二、請求復議機關依法作出XXX的受傷不屬于工傷或不視同工傷的認定決定。

事實與理由:

一、XXX的受傷不符合認定為工傷的條件。

(一)XXX并非是在工作時間受傷。申請人生產工人實行計件工資,開工受天氣及原材料影響,工作時間是不確定的,開機才能開工,開機時間就是生產組工人的工作時間,不開機就不是工作時間。20**年10月8日上午XXX受傷當時,XXX所在的生產組因為機長XXX去維修機器,完全關閉了旋切機,并未開工,XXX住在廠內,尚處于休息狀態,并不是在工作時間受傷。

(二)XXX在廠內受傷并不等同于《工傷保險條例》規定的在工作場所內受傷。XXX吃住均在廠內,只要他呆在廠內,他的任何受傷都是在廠內,如果不分清具體情況就一律認定是在工作場所受傷是不符合法律基本原則和精神的,也是極不公平和極不科學的。

(三)XXX受傷并不是因工作原因受傷。

1、工作是按照用人單位的安排完成一定勞動并能創造勞動價值的行為。申請人有嚴格的崗位分工,任何人不得越崗操作,XXX的工作崗位是鋸木,而不是切板,XXX剛到申請人廠里工作20多天,根本就不會操作旋切機,申請人更不會安排XXX操作旋切機,XXX擅自操作機器的行為屬嚴重違紀行為,其行為不是為了工作,不能創造勞動價值,反而是破壞申請人生產的行為。

2、XXX開機主觀上不是為了工作。申請人所有生產組都是需要相互配合的,特別是機長不開機時,生產組根本無法工作,XXX在沒有工作安排的情況下,擅自開機的目的顯然不是為了工作,不是為老板加工木材,完全是為了好奇、學習等個人目的而去違規開機。

二、被申請人認定XXX為因工負傷證據不足,程序嚴重違法,沒有任何事實依據和法律依據。

(一)被申請人所依據的證據僅是幾個不明身份的人的證詞,所有證詞雷同,其證人據申請人調查均與XXX存在親屬等利害關系,完全是刻意捏造事實、信口雌黃、惡意串通,證詞不可信,不能作為證據使用。

(二)被申請人未向申請人作任何調查,甚至連申請人法定代表人及管理人員都沒有聯系,直到看到被申請人的認定書,申請人及申請人的法定代表人才知道被申請人已經啟動了工傷認定程序,被申請人僅憑XXX等人的一面之詞就輕率認定,是嚴重違反法律規定的。

(三)被申請人在向XXX等人單方調查核實的過程中經常只有一人進行,嚴重的違反了《工傷認定辦法》第十一條及相關法律法規的規定。

綜上所述,XXX的受傷并不符合認定為工傷或視同工傷的條件,其受傷完會是自己的過錯造成的,應當自行承擔全部責任,被申請人認定XXX為因工負傷的決定沒有任何事實依據和法律依據,程序嚴重違法,嚴重偏袒XXX一方,應當予以撤銷,請求復議機關在查清事實的基礎上依法重新作出認定,支持申請人的全部復議請求。

此致

XX縣人民政府

申請人:XX縣XX中板廠

第二篇：工傷行政復議申請書

工傷行政復議申請書（范本）

工傷行政復議申請書（范本）

工傷行政復議申請書

申請人：姓名、性別、民族、年齡、職業、住址、聯系方式（法人或者其他組織的名稱、地址、法定代表人姓名、職務）

被申請人：名稱，地址，聯系方式，法定代表人姓名、職務

申請人不服被申請人____年____月____日做出的________（具體行政行為），現向你局（廳）申請行政復議。

復議請求（對具體行政行為的處理和行政賠償的要求）：

________________________________________

____________________________________________________________________________________________

主要事實和理由：

________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

此致

（勞動保障復議機關名稱）

?

申請人：________（簽名或蓋章）

年月日

附：

1、申請書副本____份。

2、其他有關材料____份。

工傷行政復議申請書（范本）

申請人：康桂英，女，1955年2月14日出生，漢族，天津求實科工貿成人中等專業學校教師，住天津市河北區靖江路義江里66門201號，公民身份證號：***846，電話：***被申請人：河東區人力資源和社會保障局

申請人不服被申請人2012年8月6日做出編號12010220120256《工傷認定申請不予受理通知書》，現向天津市人力資源和社會保障局申請行政復議。

復議請求：撤銷河東區人力資源和社會保障局做出的工傷認定不予受理通知書。

事實與理由：被申請人于2012年8月6日做出的編號為

S***號《工傷認定申請不予受理通知書》認定康桂英的工傷申報不符合《工傷保險條例》第十七條

（二）款規定的受理條件，而不予受理。申請人對此不服，故依法申請撤銷其具體行政行為。理由如下：

申請人于2000年1月5日在單位工作，下樓請示課程問題時被開放樓梯口自來水池旁的冰雪滑出撞到墻垛子上隨后倒地，單位隨即派人送到醫院治療。有醫院：腰扭傷的診斷證明，腰4/5椎間盤膨出伴后突出，梨狀肌拉傷，左胯扭傷，椎管狹窄的 X光片，CT報告單，病歷記錄。有律師對證人尚淑華，趙嵩，李冰，李婉，路霞等人的調

查筆錄，有2001年6月天津市勞動鑒定委員會“喪失勞動能力”的鑒定。有單位在（2012）東民初字2289號民事判決書上申請人“自2000年1月5日開始休息，一直到2000年9月，期間按照工傷待遇對待，之后按照吃勞保對待。”的記錄。由此可見，申請人工傷事實存在。只是因為單位沒有在規定時間內申報過了時效，之后又隱藏申請人的醫療資料，隱瞞申請人受傷的事實真相，拒不申報造成申請人至今無法得到工傷保險救濟。申請人在法律規定的一年時間內向人事局申報，人事局答復：事業單位工傷執行津人工（93）24號文件，申報期限兩個月，只接受單位申報，不接受個人申報。

十幾年來，申請人一直在維權。向各級領導反映情況，上訪信訪，雖然從中央到地方，出臺一系列維護勞動者權益的政策文件，但因天津市事業單位工傷遺留問題仍執行津人工（93）24號文件，只接受單位申報，不接受個人申報。單位拒不申報，個人無法申報。無法申報無法認定無法仲裁，無法進入法律渠道解決。無法維護合法權益。

2012年3月26日申請人主管局調解未達成協議，申請人在市信訪得知天津市成立勞動人事仲裁委員會，受理事業單位勞動人事爭議。申請人4月11日申請仲裁時得知可以以書信方式個人申報，遂于4月25日向市勞動和社會保障部工傷保險處信件申報工傷。6月11日，市勞動和社會保障局鄭斌同志電話答復申請人“拿回信件申報資料，到人力資源促進發展中心窗口來申報”。6月28日，鄭斌同志在與申請人單位協商無果后，對申請人工傷認定指定河東區勞動

和社會保障局管轄，7月24日，申請人向河東勞動保障局提交工傷認定資料。8月6日河東勞動保障局以“不符合《工傷保險條例》第十七條

（二）款規定的受理條件決定不予受理”下達不予受理通知書。

申請人認為：2011年1月1日執行的《工傷保險條例》第十七條

（二）款規定：用人單位未按前款規定提出工傷認定申請的，工傷職工或者其近親屬、工會組織在事故傷害發生之日或者被診斷、鑒定為職業病之日起1年內，可以直接向用人單位所在地統籌地區社會保險行政部門提出工傷認定申請。是針對2011年1月1日以后出現的新工傷而言。對于2000年發生的老工傷，早已經過了申報時效。但是，國務院法制辦在《關于對<工傷保險條例>第十七條，第六十四條關于工傷認定申請時限問題請示的復函》（國法秘函）【2005】39號）中指出，工傷認定申請時限應扣除因不可抗力耽誤的時間。這說明一年的申請時效非不可變期間。也說明《條例》第十七條第二款規定的一年申請期間可以適用時效的中止，中斷等規定，符合國家從保護工傷職工利益的立法原則和關懷弱勢群體的立法精神。

申請人的工傷認定問題，主要是政策上的不可抗力造成。自2012年6月28日市人力資源和社會保障局對申請人的工傷認定指定河東區人力資源和社會保障局管轄，政策上的不可抗力排除，恢復申請人工傷認定申請期間始，到申請人2012年7月24日進行工傷申報，沒有超過工傷認定一年的時效。為此特提起行政復議，請依法撤銷河東區人力資源和社會保障局S***號《工傷認定申請不予受理通知書》。依法為申請人認定工傷。此致

天津市人力資源和社會保障局法規處

天津市求實成人中專學校教師康桂英2012年8月9日 附：有關證據和材料：

1.康桂英身份證工作證

2，2000年1月5日第三中心醫院診斷證明，X光報告單和病歷 3，2000年1月10日天津醫院CT報告單及病歷

4，2000年3月25日空軍醫院手術病歷卡

5，證人證言五份

6,2001年6月天津市勞動鑒定委員會“喪失勞動能力”申報表及鑒定結論

7,（2012）東民初字（2289）號民事判決書。

8，我發生工傷的經過和維權經歷。

9，信訪回復六份，人事仲裁書兩份。

第三篇：工傷行政復議申請書

工傷行政復議申請書

申請人： 地址：

委托代理人： 職務：

被申請人：青島市人力資源和社會保障局 地址：青島市市南區福州路8號 第三人：

性別：

身份證號： 地址：

申請人因不服被申請人2016年6月2日作出的青人社傷不認決字【2016】第號關于認定非因工負傷的決定，現依法提出復議申請。

復議請求：

請求復議機關撤銷被申請人作出的青人社傷不認決字【2016】第號關于認定非因工負傷的決定；

事實與理由：

是公司的員工。2016年4月24日，根據公司的安排要求，參加了公司舉辦的季度例行培訓中的團隊拓展訓練。在訓練期間，不慎摔傷左肘部。后經醫院診斷為左肘部粉碎性骨折。

勞動保障部門認為，團隊拓展訓練是公司組織的觀光休閑性質的活動，并非因工外出，與工作無關，所以不屬于工傷認定情形，作出不予認定工傷的決定。

公司在進行例行的季度培訓過程中，因企業工作特點部分員工相互交流機會較少，公司出于提升企業員工凝聚力的目的，特意于培訓方案中制定了團隊拓展訓練計劃，希望通過該訓練進一步提升員工的團隊溝通與協作能力、激勵團隊精神。相關培訓計劃（包括團隊拓展訓練）是公司事先制定的、有計劃的工作學習行為（不準請假），該員工也是于本次公司計劃內的訓練中受到傷害的。

根據《工傷保險條例》第十四條和《最高人民法院關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定（法釋(2014)9號）》第四條、第五條的相關規定，的受傷情況應屬于《工傷保險條例》中規定的因工外出期間，因工作原因受傷的情形。

綜上所述，受傷符合認定為工傷的條件，被申請人的決定主要事實認定不清，故請求復議機關予以撤銷，并在查清事實的基礎上依法重新作出認定，支持申請人的復議請求。

此致 青島市人民政府

申請人：

二0一六年八月二十三日

第四篇：工傷認定行政復議申請書

行政復議申請書

申請人：XXXX有限公司 住所：XX縣XX鎮XX村 法定代表人：XXXX 身份證號碼： 電話：XXXXXX 郵政編碼：XXXXX 被申請人：XX市人力資源和社會保障局 法定代表人：XXX 地址： 復議請求：

1、請求依法裁定被申請人作出的內人社工決【2015】6-977號《工傷認定決定書》無效。

事實與理由：

1、當班一起工作的同事XXX、XXX證明在工作時間，工作現場死者尹江華沒有受傷。

2、當班同事XXX、XXX在出班后和尹江華一同洗澡，在澡堂里沒有看見尹江華身上有外傷痕跡。而尹江華身上出現青紫發紅的痕跡是在3天后在XXX鎮衛生院住院時才有的，充分說明，尹江華身上的外傷不是在工作中受的。

3、根據我公司“人員定位卡”記錄信息，查看進出井口錄像，與尹江華進出工業廣場錄像，尹江華進出井口和工業廣場時步履輕松，神態穩健，沒有受傷的表現。

4、工傷認定申請人朱某華提供的證據有瑕疵：證人徐某忠與朱某華系男女朋友關系，尹江華死后不久兩人即生活在一起。證人朱某忠，因一直和徐某忠關系較好，有較密切的經濟往來，在徐某忠與朱某華的關系中起了一定的聯系作用，因此，此3人有較強利益關聯，其證據的客觀性值得懷疑。

5、作為工傷認定申請人，朱某華提供的材料不能直接證明尹江華是在工作中受傷。在尹江華下班回家后，家屬、朋友沒有人證明那個時候其身上有傷。

6、對于尹江華死亡時身上有傷的問題，作為其工作的單位，無舉證責任、也根本沒有必要去證明其傷的來源，因為他和工傷認定無關。

綜上所述：我們認為：尹江華在工作時間、工作場所沒有受傷是客觀的、真實的。所有證據都可以證明排除尹江華在工作時間工作地點受過傷。

我公司認為：被申請人作出的內人社工決【2015】6-977號《工傷認定決定書》是不符合客觀事實的，應當予以糾正。

此致：

XX市人民政府

申請人：XXXX煤業有限公司

XXXX年X月XX日

第五篇：工傷認定行政復議申請書

工傷認定行政復議申請書

行政復議申請書

申請人：中國口口銀行口口市支行，地址：口口區口口街46號，負責人：口口，職務：行長。

委托代理人：口口, 中國口口銀行口口市支行組織人事部經理。

委托代理人：口口，中國口口銀行口口市支行個人業務部副經理。

被申請人：口口市口口區勞動和社會保障局，地址：口口區口口處江城大道236號，負責人：口口，職務：局長。

申請人因不服被申請人二00七年六月七日作出的工傷認定決定(口口勞社傷險認決字

[2007]803號)，向口口區人民政府提出復議申請，請求：撤銷被申請人作出的口口勞社傷險認決字[2007]803號《工傷認定決定書》關于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。

事實及理由：

申請人計劃財會部員工口口受申請人指派于2007年3月2日前往口口市參加口口農行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，當日晚飯后8時許口口與同事散步返回住宿樓(口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓)時不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。被申請人在口口勞社傷險認決字[2007]803號《工傷認定決定書》中認為：口口是因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的，其受傷情形不符合工傷保險條例第十四條、第十五條應當認定工傷或視同工傷的任何條款，故認定口口的受傷不屬于工傷或視同工傷。申請人認為，被申請人作出“因工外出期間在休息期間因意外受傷，而不是由于工作原因受到事故傷害的”是對《工傷保險條例》第十四條規定的“因工作原因”的片面理解（轉載自中國教育文摘http://，請保留此標記。），不符合《工傷保險條例》保障受傷職工獲得醫療救治和經濟賠償的立法目的,屬于認定事實和適用法律錯誤。理由如下：

口口受申請人指派于2007年3月2日前往口口市參加口口行組織的全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查。按要求，為執行檢查任務做準備，包括口口在內的所有參加人員必須于3月2日集中在口口分行報到并接受統一培訓和安排，包括吃、住、行等。當日晚飯后8時許口口與同事(檢查組成員)上住宿樓時，不慎摔傷右膝，經西南醫院診斷為右膝脛骨髁間后棘骨折。上述事實已經被申請人調查確認。根據工傷保險條例第十四條第五款規定，因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷。無疑，在因工外出期間，只要是由于工作原因受到傷害就應當認定為工傷。申請人認為，是否“工作原因”要結合因工外出期間的具體情況分析。執行全系統財務、安全保衛、業務交叉大檢查，必然要為該任務做許多必要的準備工作，為此口口分行要求檢查人員接受統一安排，包括吃、住、行等，這些活動和真正的檢查工作構成整個外出工作期間的工作行為，在這些行為中受到傷害，應當屬于因工作原因受到傷害，不應該排除在工作范圍之外。口口與同事散步并一

起返回住宿樓，正是其按分行要求統一行動的具體表現，應為工作原因。被申請人將“口口因工外出期間與同事外出散步返回口口行口口市分行干部培訓中心住宿樓，上樓時不慎摔傷右膝”認定為“因工外出期間在休息期間意外受傷”并排除在“因工作原因”之外，顯然模糊了《工傷保險條例》第十四條第五款“因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發生事故下落不明的，應當認定為工傷”的適用條件，是不恰當的。《工傷保險條例》第十六條規定了不認定工傷或視同工傷的三種情形，即因犯罪或者違反治安管理傷亡的、醉酒導致傷亡的、自殘或者自殺的。口口的受傷不屬于這三種情形中的任何一種。

綜上，口口在因工外出期間，由于工作原因受到傷害，應當認定為工傷。根據《工傷保險條例》第五十三條及《行政復議法》規定，請求撤銷被申請人作出的口口勞社傷險認決字

[2007]803號《工傷認定決定書》關于口口不屬工傷或視同工傷的決定并重新認定為工傷。此致

口口區人民政府

申請人:公章

二00七年七月十七日

附：申請書副本壹份。

證據材料()份。

本文《工傷認定行政復議申請書》來自中國教育文摘，查看更多與相關文章請到http://。