第一篇：衛(wèi)生局放射衛(wèi)生督查的工作總結(jié)

為加強(qiáng)放射衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作，維護(hù)廣大放射工作者健康及其相關(guān)權(quán)益，防治職業(yè)病，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)發(fā)展，海滄區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督所根據(jù)《職業(yè)病防治法》、《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射工作人員健康管理規(guī)定》，認(rèn)真貫徹執(zhí)行省衛(wèi)生廳《關(guān)于印發(fā)2012年職業(yè)衛(wèi)生和放射衛(wèi)生重點監(jiān)督檢查實施方案的通知》相關(guān)要求，進(jìn)一步加強(qiáng)放射診療工作的監(jiān)管，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障發(fā)射診療工作人員、患者的健康權(quán)益，規(guī)范和促進(jìn)放射衛(wèi)生監(jiān)督管理工作，在本轄區(qū)范圍內(nèi)組織開展2012年放射衛(wèi)生防治監(jiān)督重點檢查工作，現(xiàn)將具體工作情況總結(jié)如下：

一、高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，認(rèn)真組織，明確任務(wù)、落實責(zé)任

為開展好放射衛(wèi)生重點監(jiān)督檢查工作，領(lǐng)導(dǎo)高度重視，召開監(jiān)督員工作會議，認(rèn)真?zhèn)鬟_(dá)上級文件，強(qiáng)調(diào)本次工作的重要性及其相關(guān)要求，并組織職業(yè)病監(jiān)督負(fù)責(zé)人到市監(jiān)督所學(xué)習(xí)放射衛(wèi)生專項重點監(jiān)督檢查工作的相關(guān)要求。設(shè)立專項檢查小組，根據(jù)文件要求結(jié)合本轄區(qū)實際情況制定2012年海滄區(qū)放射衛(wèi)生重點監(jiān)督檢查方案，并組織檢查小組認(rèn)真學(xué)習(xí)相關(guān)文件要求。

二、開展放射衛(wèi)生專項整治工作

依據(jù)《市衛(wèi)生局關(guān)于開展全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療許可專項監(jiān)督檢查工作的通知》文件精神，我局于2012年2月至2012年6月，在全區(qū)范圍內(nèi)組織開展對醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療許可專項監(jiān)督檢查工作；協(xié)調(diào)各個放射診療機(jī)構(gòu)與職業(yè)衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，促進(jìn)防護(hù)設(shè)施建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）控制效果評價工作的順利進(jìn)行，為下一步全區(qū)放射診療單位的《放射診療許可證》的辦理鋪平了前進(jìn)的道路。

三、開展重點監(jiān)督檢查工作情況

轄區(qū)內(nèi)共有6家診療單位有設(shè)有放射診療科室，其中1家婦幼保健院、1家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、1家私人診所診所，放射工作人員8人。我所于2012年10月開展對這設(shè)有放射診療科室的所有單位進(jìn)行放射衛(wèi)生重點監(jiān)督檢查工作，檢查內(nèi)容主要包括《放射診療許可證》、《放射工作人員證》辦理情況；新建、改建、擴(kuò)建的放射防護(hù)設(shè)施建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）預(yù)評價和控制效果評價及衛(wèi)生審查情況；放射診療設(shè)備行質(zhì)量控制和放射防護(hù)檢測情況；放射工作人員個人劑量監(jiān)測和職業(yè)健康檢查及其檔案建立等情況，放射工作人員與受檢者個人防護(hù)用品配備情況；輻射警示標(biāo)志設(shè)置、事故應(yīng)急預(yù)案制定情況五個方面

1、《放射診療許可證》、《放射工作人員證》辦理情況：放射診療單位6家已經(jīng)全部進(jìn)行了作業(yè)場所職業(yè)病危害項目申報并均已取得了《放射診療許可證》；8個工作人員均有參加了市衛(wèi)生監(jiān)督所舉辦的放射防護(hù)知識培訓(xùn)，6個工作人員取得了《放射工作人員證》，2名工作人員由于個人劑量監(jiān)測報告剛剛出來，目前《放射工作人員證》尚在辦理中。

2、前期預(yù)防工作開展情況：在2012年5月至6月份，我所積極協(xié)調(diào)各放射診療單位與市疾病預(yù)防控制中心間的工作，促使其順利完成了防護(hù)設(shè)施建設(shè)項目職業(yè)病危害（放射防護(hù)）控制效果評價工作。6家單位均完成職業(yè)病危害控制效果評價，并通過了放射防護(hù)設(shè)施竣工驗收審核。

3、放射診療設(shè)備行質(zhì)量控制和放射防護(hù)檢測情況：6家放射診療單位均委托了有資質(zhì)的計量測試機(jī)構(gòu)對放射診療儀器進(jìn)行防護(hù)性能檢測、評價，檢測結(jié)果均為合格。

4、放射工作人員健康監(jiān)護(hù)及工作人員和患者防護(hù)情況：6家單位的放射工作人員全部有佩戴個人劑量計，并定期檢測；所有放射工作人員均已向市疾病預(yù)防控制中心委托進(jìn)行職業(yè)健康體檢；6家放射診療單位都有設(shè)置了有效的防護(hù)設(shè)施，有5家配置工作人員的有效的、符合防治職業(yè)病要求的個人使用防護(hù)用品及受檢者的防護(hù)用品。

5、輻射警示標(biāo)志設(shè)置、事故應(yīng)急預(yù)案制定情況：6家單位均在放射科室明顯位置設(shè)有符合要求的輻射警示標(biāo)志；并制定了事故應(yīng)急預(yù)案。

6、放射衛(wèi)生檔案建立情況：6家放射診療單位均按規(guī)定建立完善的放射衛(wèi)生管理制度、放射衛(wèi)生管理檔案。

針對現(xiàn)場監(jiān)督檢查存在的問題，制作了現(xiàn)場檢查筆錄及其現(xiàn)場檢查意見書，對存在問題的單位進(jìn)行警告，并要求其限期整改。

四、今后工作打算

加強(qiáng)《職業(yè)病防治法》、《放射診療管理規(guī)定》、《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》、《放射工作人員健康管理規(guī)定》等法律法規(guī)和放射防護(hù)知識的宣傳、培訓(xùn)，提高放射工作人員和患者的健康權(quán)益意識和自我保護(hù)意識；增強(qiáng)醫(yī)院管理者的法制觀念和職業(yè)病防治意識，促使各醫(yī)院依法履行保護(hù)勞動者健康的義務(wù)；認(rèn)真開展兩證辦理工作，嚴(yán)格把關(guān)；加大放射衛(wèi)生經(jīng)常性監(jiān)督檢查力度，加強(qiáng)衛(wèi)生監(jiān)督員的培訓(xùn)，進(jìn)一步提高放射衛(wèi)生工作能力，使放射衛(wèi)生執(zhí)法工作進(jìn)一步制度化，規(guī)范化。

第二篇：放射衛(wèi)生工作總結(jié)

放射衛(wèi)生監(jiān)督工作情況匯報

我區(qū)職業(yè)放射衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法工作在各級黨政部門的領(lǐng)導(dǎo)和上級業(yè)務(wù)部門的指導(dǎo)下,按照市衛(wèi)生廳和市監(jiān)督所下達(dá)的工作計劃積極開展了工作,認(rèn)真貫徹實施了《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》及《放射診療管理規(guī)定》等法律法規(guī)，全面開展了執(zhí)法監(jiān)督工作，取得了一定的成效。現(xiàn)將工作情況匯報如下：

一、檢查內(nèi)容

重點檢查放射診療機(jī)構(gòu)的《放射診療許可證》和《放射工作人員證》辦理情況；新、改、擴(kuò)建放射診療項目預(yù)評價和控制效果評價及審查；放射防護(hù)用品配備、個人計量監(jiān)測、健康檢查及檔案建立情況；放射防護(hù)監(jiān)測、警示標(biāo)志設(shè)置情況；放射事故應(yīng)急預(yù)案情況等。

二、檢查情況

此次共檢查開展放射診療工作醫(yī)療機(jī)構(gòu)9家，其中《持放射診療許可證》9家，2家醫(yī)療機(jī)構(gòu)無《放射診療許可證》，其中1家正在申請辦理但未取得《放射診療許可證》，另1 家因設(shè)備防護(hù)不符合要求即不予許可，持證率為

%。檢查的9家醫(yī)療機(jī)構(gòu)共有x射線診斷設(shè)備

臺，CT 臺，有放射工作人員

人，持證

人，持證上崗率98%。放射工作人員均佩戴個人計量計，個人防護(hù)用品配備齊全。機(jī)房門外有明顯的電離輻射標(biāo)和工作指示燈，放射工作場所的防護(hù)設(shè)施大部分能達(dá)到防護(hù)要求，對達(dá)不到防護(hù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均當(dāng)場下達(dá)了衛(wèi)生監(jiān)督意見書責(zé)令其限期整改。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)防護(hù)管理制度和技術(shù)操作規(guī)程健全并按要求實施。

三、存在的問題

（一）個別新參加工作的放射工作人員沒有經(jīng)過健康體檢和崗前相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)，沒有辦理《放射工作人員證》從事放射診療活動，沒有建立健康管理檔案。

（二）有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)的x射線診斷設(shè)備運行指標(biāo)和防護(hù)達(dá)不到要求，機(jī)房門口的工作指示燈已損壞沒有及時維修。

（三）大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)無受檢者防護(hù)用品，未制定放射事故應(yīng)急處理預(yù)案。

（四）x射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度不健全。

四、今后工作

對存在問題的單位均嚴(yán)格按照《中華人民共和國職業(yè)病防治法》、《放射防護(hù)條例》和《放射診療管理規(guī)定》的要求，當(dāng)場下達(dá)了衛(wèi)生監(jiān)督意見書責(zé)令限期改，并對整改情況進(jìn)行了驗收。

通過此次對全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療情況的全面檢查，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全了放射診療的各項規(guī)章制度，消除了各種放射安全隱患，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療活動。在今后的工作中，我所將不斷加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療活動的監(jiān)督管理，強(qiáng)化醫(yī)用射線裝置的管理，特別是要加強(qiáng)重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。指導(dǎo)規(guī)范其制定科學(xué)的診療計劃并嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，避免不必要的或重復(fù)的照射，保證照射定位和診斷的準(zhǔn)確性，保護(hù)工作人員和受檢者的健康安全。

第三篇：放射衛(wèi)生監(jiān)督工作總結(jié)

放射衛(wèi)生監(jiān)督工作總結(jié)

放射衛(wèi)生監(jiān)督工作總結(jié)

為認(rèn)真貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》等法律法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療工作的管理，根據(jù)放射診療監(jiān)督檢查工作方案的要求，我所于2012年1月起組織衛(wèi)生執(zhí)法人員對全縣放射診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項檢查。現(xiàn)將檢查情況小結(jié)如下：

一、基本概況

全縣現(xiàn)有醫(yī)療放射診斷機(jī)構(gòu)，放射工作人員。

二、檢查內(nèi)容

重點檢查放射診療機(jī)構(gòu)的《放射診療許可證》和《放射工作人員證》持證

情況；新、改、擴(kuò)建放射診療項目預(yù)評價和控制效果評價及審查；放射防護(hù)用品配備、個人計量監(jiān)測、健康檢查及檔案建立情況；放射防護(hù)監(jiān)測、警示標(biāo)志設(shè)置情況；放射事故應(yīng)急預(yù)案情況、放射診療制度的制定和執(zhí)行情況等。

二、檢查情況

全年分批次對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了放射診療工作監(jiān)督，結(jié)果所查醫(yī)療機(jī)構(gòu)均持有《放射診療許可證》。其中1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備更新，正在申請辦理《放射診療許可證》。

所有持《放射診療許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均正常開展放射診斷活動，全部建立了應(yīng)急預(yù)案、放射安全防護(hù)管理制度及操作規(guī)程。由于宣傳工作到位，檢查時各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射工作人員均佩戴個人計量計上崗，個人防護(hù)用品配備相對齊全，各放射診斷機(jī)構(gòu)均不同程度配備了鉛手套、鉛圍裙、鉛眼鏡等個人防護(hù)用品和受檢者個人防護(hù)用品。機(jī)房門外有明顯的電離輻射標(biāo)志和工作指示燈，()放射工作場所的防護(hù)設(shè)施大部分能達(dá)到防護(hù)要求，對達(dá)不到防護(hù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均當(dāng)場下達(dá)了衛(wèi)生監(jiān)督意見書責(zé)令其限期整改。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)防護(hù)管理制度和技術(shù)操作規(guī)程健全并按要求實施。

四、存在的問題

（一）個別新參加工作的放射工作人員沒有經(jīng)過健康體檢和崗前相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)，未辦理《放射工作人員證》從事放射診療活動，沒有建立健康管理檔案。

（二）少數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的x射線診斷設(shè)備運行指標(biāo)和防護(hù)達(dá)不到要求，機(jī)房門口的工作指示燈已損壞，沒有及時維修。

（三）大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受檢者防護(hù)用品不全，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定放射事故應(yīng)急處理預(yù)案。

（四）x射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度不健全。

五、處理措施

本次專項檢查中我所共出動執(zhí)法

人員*人次，執(zhí)法車輛*臺次，檢查了全縣所有**醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診斷機(jī)構(gòu)。對檢查中發(fā)現(xiàn)的存在機(jī)房警示標(biāo)志設(shè)置不規(guī)范、防護(hù)用品配備不齊全等問題的放射診斷機(jī)構(gòu)我所當(dāng)場下發(fā)了監(jiān)督意見書，要求限期整改。通過此次對全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療情況的專項檢查，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全了放射診療的各項規(guī)章制度，消除了各種放射安全隱患，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療活動。

在今后的工作中，我所將不斷加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療活動的監(jiān)督管理，強(qiáng)化醫(yī)用射線裝置的管理，特別是要加強(qiáng)重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。加大監(jiān)督檢查力度，把預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督和經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督相結(jié)合，不定期對放射診療設(shè)備、防護(hù)用品使用情況等進(jìn)行檢查，不斷提高各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對放射防護(hù)工作重要性的認(rèn)識，確保放射診療工作安全規(guī)范開展。特別是要加強(qiáng)重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。指導(dǎo)規(guī)范其制定科學(xué)的診療計劃并

嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，避免不必要的或重復(fù)的照射，保證照射定位和診斷的準(zhǔn)確性，保護(hù)工作人員和受檢者的健康安全。

第四篇：放射衛(wèi)生監(jiān)督工作總結(jié)

放射衛(wèi)生監(jiān)督工作總結(jié)

為認(rèn)真貫徹落實《放射診療管理規(guī)定》等法律法規(guī)，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療工作的管理，根據(jù)放射診療監(jiān)督檢查工作方案的要求，我所于2012年1月起組織衛(wèi)生執(zhí)法人員對全縣放射診療機(jī)構(gòu)進(jìn)行了專項檢查。現(xiàn)將檢查情況小結(jié)如下：

一、基本概況

全縣現(xiàn)有醫(yī)療放射診斷機(jī)構(gòu)，放射工作人員。

二、檢查內(nèi)容

重點檢查放射診療機(jī)構(gòu)的《放射診療許可證》和《放射工作人員證》持證情況；新、改、擴(kuò)建放射診療項目預(yù)評價和控制效果評價及審查；放射防護(hù)用品配備、個人計量監(jiān)測、健康檢查及檔案建立情況；放射防護(hù)監(jiān)測、警示標(biāo)志設(shè)置情況；放射事故應(yīng)急預(yù)案情況、放射診療制度的制定和執(zhí)行情況等。

二、檢查情況

全年分批次對所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了放射診療工作監(jiān)督，結(jié)果所查醫(yī)療機(jī)構(gòu)均持有《放射診療許可證》。其中1家醫(yī)療機(jī)構(gòu)因設(shè)備更新，正在申請辦理《放射診療許可證》。

所有持《放射診療許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均正常開展放射診斷活動，全部建立了應(yīng)急預(yù)案、放射安全防護(hù)管理制度及操作規(guī)程。由于宣傳工作到位，檢查時各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的放射工作人員均佩戴個人計量計上崗，個人防護(hù)用品配備相對齊全，各放射診斷機(jī)構(gòu)均不同程度配備了鉛手套、鉛圍裙、鉛眼鏡等個人防護(hù)用品和受檢者個人防護(hù)用品。機(jī)房門外有明顯的電離輻射標(biāo)志和工作指示燈，放射工作場所的防護(hù)設(shè)施大部分能達(dá)到防護(hù)要求，對達(dá)不到防護(hù)要求的醫(yī)療機(jī)構(gòu)均當(dāng)場下達(dá)了衛(wèi)生監(jiān)督意見書責(zé)令其限期整改。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)防護(hù)管理制度和技術(shù)操作規(guī)程健全并按要求實施。

四、存在的問題

（一）個別新參加工作的放射工作人員沒有經(jīng)過健康體檢和崗前相關(guān)法律法規(guī)知識培訓(xùn)，未辦理《放射工作人員證》從事放射診療活動，沒有建立健康管理檔案。

（二）少數(shù)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的x射線診斷設(shè)備運行指標(biāo)和防護(hù)達(dá)不到要求，機(jī)房門口的工作指示燈已損壞，沒有及時維修。

（三）大部分基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受檢者防護(hù)用品不全，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)未制定放射事故應(yīng)急處理預(yù)案。

（四）x射線檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度不健全。

五、處理措施

本次專項檢查中我所共出動執(zhí)法人員*人次，執(zhí)法車輛*臺次，檢查了全縣所有**醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診斷機(jī)構(gòu)。對檢查中發(fā)現(xiàn)的存在機(jī)房警示標(biāo)志設(shè)置不規(guī)范、防護(hù)用品配備不齊全等問題的放射診斷機(jī)構(gòu)我所當(dāng)場下發(fā)了監(jiān)督意見書，要求限期整改。通過此次對全縣醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療情況的專項檢查，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立健全了放射診療的各項規(guī)章制度，消除了各種放射安全隱患，規(guī)范了醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療活動。

在今后的工作中，我所將不斷加大對醫(yī)療機(jī)構(gòu)放射診療活動的監(jiān)督管理，強(qiáng)化醫(yī)用射線裝置的管理，特別是要加強(qiáng)重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。加大監(jiān)督檢查力度，把預(yù)防性衛(wèi)生監(jiān)督和經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督相結(jié)合，不定期對放射診療設(shè)備、防護(hù)用品使用情況等進(jìn)行檢查，不斷提高各醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人對放射防護(hù)工作重要性的認(rèn)識，確保放射診療工作安全規(guī)范開展。特別是要加強(qiáng)重點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和重點環(huán)節(jié)的監(jiān)督管理。指導(dǎo)規(guī)范其制定科學(xué)的診療計劃并嚴(yán)格按照操作規(guī)程執(zhí)行，避免不必要的或重復(fù)的照射，保證照射定位和診斷的準(zhǔn)確性，保護(hù)工作人員和受檢者的健康安全。

第五篇：肅州區(qū)衛(wèi)生局重點衛(wèi)生工作督查細(xì)則

肅州區(qū)衛(wèi)生局重點衛(wèi)生工作督查細(xì)則 第一章總則

為進(jìn)一步規(guī)范督查行為,提高督查質(zhì)量,根據(jù)肅州區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)精細(xì)化管理相關(guān)要求,制定本細(xì)則。

肅州區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)對區(qū)屬各醫(yī)療衛(wèi)生單位的工作督查。根據(jù)工作需要，各單位要按照衛(wèi)生局安排，選派符合條件的業(yè)務(wù)人員參加督查。

督查內(nèi)容包括衛(wèi)生系統(tǒng)承擔(dān)的各項業(yè)務(wù)工作、行政管理、政策落實、階段性工作任務(wù)等。第二章領(lǐng)導(dǎo)與職責(zé)

查看衛(wèi)生院院領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)及分工文件，無文件，會議記錄亦可。向部分單位領(lǐng)導(dǎo)提問，查看是否明確各自職責(zé)及分工項目。查看工作計劃和年中（終）總結(jié)。檢查是否落實目標(biāo)責(zé)任制和績效工資制、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)定期考評制度，目標(biāo)責(zé)任制重點考察醫(yī)院與科室簽訂的目標(biāo)責(zé)任書及實施責(zé)任書考核情況（如考核記錄或打分表、通報）。

檢查院長值班制度、值周制度、行政查房制度。檢查會議記錄檢查院長參加醫(yī)療質(zhì)量專題會議、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等情況。

檢查會議記錄、與職工座談，檢查“三重一大”“三不一末”執(zhí)行情況。檢查分管領(lǐng)導(dǎo)履職情況。

由督查組至少兩人獨立在門診或住院患者中發(fā)放至少10張調(diào)查表，由被調(diào)查人員匿名填寫，調(diào)查表由評審組事先準(zhǔn)備，填寫后應(yīng)保密，由督查組至少兩人統(tǒng)計。主要調(diào)查服務(wù)滿意度及存在的問題。

由督查組至少兩人獨立在職工中間發(fā)放至少10張調(diào)查表，由職工匿名填寫，調(diào)查表由評審組事先準(zhǔn)備，填寫后應(yīng)保密，由督查至少兩人統(tǒng)計。主要調(diào)查單位班子履職能力。第三章依法執(zhí)業(yè)

查看督查期內(nèi)單位學(xué)習(xí)會議記錄和職工學(xué)習(xí)筆記，看是否記載各項法律法規(guī)的學(xué)習(xí)記錄；抽查醫(yī)、護(hù)、藥各科室專業(yè)技術(shù)人員不少于5人，考察是否掌握相關(guān)專業(yè)核心法律法規(guī)。查閱核對《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》《母嬰保健技術(shù)服務(wù)許可證》《預(yù)防接種資格證》《放射診療許可證》等正本、副本（診療科目、有效期、校驗記錄等）、對照花名冊，逐一查驗人員資質(zhì)。

第四章新農(nóng)合管理

從信息平臺統(tǒng)計打印本單位相關(guān)數(shù)據(jù)、指標(biāo)，請本單位負(fù)責(zé)人核對簽字確認(rèn)。現(xiàn)場隨機(jī)抽查病歷及新農(nóng)合檔案資料中報銷清單，查看用藥和診療、告知及公示情況。并抽查至少5名已出院患者查看門診、住院費用及時結(jié)報等新農(nóng)合政策落實情況。查看分級診療政策落實情況。第五章設(shè)備管理

檢查設(shè)備檔案包括登記表、登記卡片、維修維護(hù)記錄等是否完整、登記及時。檢查急救設(shè)備：心電監(jiān)護(hù)儀、供養(yǎng)設(shè)施、洗胃機(jī)、吸痰器、氣管插管設(shè)施、簡易呼吸機(jī)或復(fù)蘇囊等是否正常運轉(zhuǎn)，條件允許，應(yīng)當(dāng)插電試運行。

檢查衛(wèi)生專網(wǎng)覆蓋情況，城市醫(yī)院HIS系統(tǒng)、基層醫(yī)療衛(wèi)生單位信息管理系統(tǒng)、村衛(wèi)生室信息管理系統(tǒng)、華東城鄉(xiāng)居民健康檔案管理系統(tǒng)、華東新農(nóng)合審計平臺等系統(tǒng)的運行及各系統(tǒng)的對接情況。第六章公共衛(wèi)生

包括：規(guī)劃免疫、傳染病管理、慢病管理、老年人管理、精神病患者管理等。重點指標(biāo)由疾控中心實現(xiàn)自管理平臺統(tǒng)計，由各單位審核、簽字、確認(rèn)。現(xiàn)場重點各項資料填寫規(guī)范、及時性及真實性、準(zhǔn)確性。抽查服務(wù)對象記錄資料不少于10名、且每個行政村抽查不少于5份，計算準(zhǔn)確、真實性、表格規(guī)范性。檢查門診日志、35歲以上患者首診高血壓檢查登記本、傳染病登記本登記情況。

婦幼保健（兒童健康管理、孕產(chǎn)婦健康管理）。重點指標(biāo)由婦幼站自管理平臺統(tǒng)計，由各單位審核、簽字、確認(rèn)。檢查各項資料填寫的規(guī)范、及時性及真實性、準(zhǔn)確性。抽查服務(wù)對象記錄資料不少于10名、且每個行政村抽查不少于5份，計算準(zhǔn)確、真實性、表格規(guī)范性。衛(wèi)生監(jiān)督與協(xié)管（健康檔案、中醫(yī)治未病、衛(wèi)生監(jiān)督與協(xié)管）。重點指標(biāo)由監(jiān)督所自管理平臺統(tǒng)計，由各單位審核、簽字、確認(rèn)。檢查各項資料填寫的規(guī)范、及時性及真實性、準(zhǔn)確性。抽查服務(wù)對象記錄資料不少于10名、且每個行政村抽查不少于5份，計算準(zhǔn)確、真實性、表格規(guī)范性。疾控、婦幼主要檢查相關(guān)重點人群的健康檔案質(zhì)量。監(jiān)督所主要檢查一般人群的健康檔案質(zhì)量。

健教所檢查健康教育相關(guān)資料的真實性、完整性。第七章臨床醫(yī)療

考核醫(yī)務(wù)人員不少于4名，考核內(nèi)容包括心肺復(fù)蘇、外傷急救、心腦血管急診處理、過敏反應(yīng)處置。沿山鄉(xiāng)鎮(zhèn)順路抽查村衛(wèi)生室鼠疫防控意識。

抽查2名醫(yī)生考核對創(chuàng)傷的止血、包扎、固定及搬運知識，其中1人為現(xiàn)場操作，1人不達(dá)標(biāo)扣2分。

考核業(yè)務(wù)副院長及相關(guān)科室負(fù)責(zé)人對循環(huán)、呼吸系統(tǒng)功能衰竭，失血性、過敏性休克，有機(jī)磷中毒、一氧化碳中毒、洋地黃中毒，熱源反應(yīng)，腹膜炎、急性胰腺炎、闌尾炎、肝脾破裂、臍帶脫垂等的診斷要點和維持生命的搶救處理措施，及轉(zhuǎn)診注意事項，其中業(yè)務(wù)副院長、門診主任、住院部主任分別各抽取不少于以上病種中5類疾病進(jìn)行提問。

抽查至少3名門診醫(yī)師，回答對手足口病、鼠疫、埃博拉出血熱、中東呼吸綜合征、甲型H1N1流感的診斷、治療和消毒隔離技術(shù)進(jìn)行提問。

從醫(yī)院管理系統(tǒng)，抽取計算門診處方中中藥方劑比例、處方次均費用、三個三分之

一、抗菌素處方占比、激素處方占比。檢查《抗菌藥物分級管理制度》：在藥房、進(jìn)貨資料核查抗菌素使用種類。查閱本單位抗菌藥物使用分級制度，在門診處方、住院病歷查處使用記錄，是否符合本單位分級管理制度。《處方點評制度落實情況》，查處點評制度資料、處罰結(jié)果。

抽取不少于10住院病歷，檢查病歷書寫質(zhì)量，檢查診療規(guī)范落實情況。檢查住院病歷質(zhì)量控制制度落實情況。

檢查核心醫(yī)療制度落實情況，包括疑難病例討論、查房制度、手術(shù)安全核查、危急值制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術(shù)分級管理制度、查對制度、醫(yī)師交接班制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、臨床用血審核制度、手術(shù)安全核查制度、病歷管理制度、知情同意告知制度，分別通過查看病歷、登記本逐項查看、記錄。第八章護(hù)理質(zhì)量

護(hù)理管理：查看護(hù)理文件，主要查閱護(hù)理管理組織、護(hù)理制度是否完善。查看護(hù)理技能與理論：重點抽查護(hù)理常規(guī)操作和護(hù)理文書書寫合格率，其中對護(hù)理技術(shù)操作合格率抽查不少于30%的護(hù)士，現(xiàn)場操作靜脈輸液、心肺復(fù)蘇、六部洗手等項目，項目考核標(biāo)準(zhǔn)由考核組事先準(zhǔn)備，不少于6項。查看在崗護(hù)士技術(shù)培訓(xùn)和考核資料。

查看護(hù)理核心制度落實：護(hù)理質(zhì)量管理制度、查房制度、護(hù)理查對制度、分級護(hù)理制度、護(hù)理交接班制度、病房管理制度、搶救制度、給藥制度、患者健康教育制度、護(hù)理會診制度、病房一般消毒隔離管理制度、護(hù)理安全管理制度、護(hù)理差錯事故報告制度、術(shù)前患者訪視制度等。按照制度逐項實地檢查或查看資料。第九章醫(yī)技檢查

分別隨機(jī)抽查10份報告單和病歷查看放射、B超、心電圖診斷符合率。檢查x檢查、B超、檢驗、心電圖檢查登記本，是否齊全、及時、準(zhǔn)確？

檢查x檢查、B超、檢驗、心電圖檢查申請單填寫是否完整？管理、歸檔是否整齊？ 檢查x檢查、B超、檢驗、心電圖相關(guān)設(shè)備的檔案卡片、維修記錄、室內(nèi)質(zhì)控記錄是否完整？ 檢查x線、B超、檢驗、心電圖報告單或登記記錄，分別連續(xù)查閱不少于1個月時間，計算檢查陽性率。

檢查x線光片、B超耦合劑及記錄紙、檢驗試劑、心電圖記錄紙購進(jìn)記錄，計算成本。第十章保障措施

行政管理制度至少包括：社會監(jiān)督制度、會議制度、學(xué)習(xí)制度、考勤制度、考核獎懲制度、值班制度、質(zhì)量管理制度、請示報告制度、控制感染制度、消毒隔離制度、安全保衛(wèi)制度、環(huán)境衛(wèi)生制度、交接班制度、會診及轉(zhuǎn)診制度、儀器設(shè)備管理制度、一次性醫(yī)療用品管理制度、繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育制度、醫(yī)療質(zhì)量控制制度、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件登記報告制度、醫(yī)療文書書寫制度、差錯事故登記報告制度、人事管理制度、行風(fēng)及精神文明建設(shè)制度、后勤管理制度、檔案及病案管理制度、醫(yī)療登記統(tǒng)計制度、預(yù)防保健工作制度、醫(yī)療器械管理制度、物資管理制度。業(yè)務(wù)管理制度至少包括：急診工作制度，搶救室工作制度，急診觀察室制度，門診工作制度，處方制度，病歷書寫制度，查房制度，醫(yī)囑制度，醫(yī)療質(zhì)量管理制度，抗菌素及激素合理使用制度、醫(yī)院感染管理制度，查對制度，會診制度，轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度，病例討論制度，值班、交接班制度，手術(shù)室管理工作制度，圍手術(shù)期管理，麻醉科工作制度、附：麻醉恢復(fù)室管理，重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度，醫(yī)療技術(shù)管理制度，臨床檢驗危急值報告制度，檢驗標(biāo)本采集、運送制度，患者評估管理制度，手術(shù)（有創(chuàng)操作）分級管理制度，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，危重病人進(jìn)行高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度，首診負(fù)責(zé)制，急危重病人搶救及報告制度，預(yù)防保健科工作制度，公共衛(wèi)生科工作制度，健康咨詢室工作制度、中醫(yī)科工作制度，針灸室工作制度、皮試簽字制度及輸液卡制度、一次性醫(yī)療用品處置登記制度。護(hù)理工作制度包括：護(hù)理部工作制度，病房管理制度，早會制度，交接班制度，夜班督導(dǎo)工作制度，執(zhí)行醫(yī)囑制度，分級護(hù)理制度，護(hù)理會診，病房消毒隔離制度，病房安全制度，健康教育制度，探視、陪伴管理制度，注射室工作制度，治療室工作制度，換藥室工作制度，患者入院、出院工作制度，物資、器材管理制度，病人外出檢查制度，護(hù)理查房制度，護(hù)理查對制度，護(hù)理人員技能定期評估制度，護(hù)理新技術(shù)準(zhǔn)入制度，護(hù)理制度、操作常規(guī)變更批準(zhǔn)制度，護(hù)理應(yīng)急管理預(yù)案，護(hù)理差錯、事故登記報告制度，護(hù)理文書書寫基本規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度，特殊科室管理制度，手部衛(wèi)生規(guī)范與質(zhì)量監(jiān)管制度等；醫(yī)院感染管理制度，醫(yī)院感染監(jiān)測管理制度，醫(yī)院感染的消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一次性使用無菌醫(yī)療用品管理制度，醫(yī)療廢物管理制度，醫(yī)院感染的分級防護(hù)管理制度，預(yù)防重點部位醫(yī)院感染的制度。

藥品管理：至少包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理委員會工作制度、臨床用藥管理制度，劑科工作制度，調(diào)劑室工作制度，藥房值班工作制度、藥庫工作制度、藥品采購工作制度、藥品驗收和保管制度、藥品質(zhì)量監(jiān)控制度、住院病人自備藥品制度、麻醉藥品、一類精神藥品管理制度落實情況等。

財務(wù)工作管理：至少包括經(jīng)費審批及報銷制度、醫(yī)療收費制度、票據(jù)管理制度、門診收費工作制度、財務(wù)會計檔案管理制度、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度等。

檢查藥品采購、鄉(xiāng)村醫(yī)生藥品采購制度執(zhí)行情況，檢查藥品管理情況，檢查醫(yī)療收費情況。鄉(xiāng)村醫(yī)生管理制度、值班制度、臨聘人員管理制度，職工休假制度，檢查臨聘人員合同簽署情況。工作人員崗位職責(zé)至少包括行政管理人員崗位職責(zé)，業(yè)務(wù)科室人員崗位職責(zé)，醫(yī)技科室工作人員崗位職責(zé)，藥劑科人員崗位職責(zé)，院長崗位職責(zé)，辦公室主任職責(zé)，預(yù)防保健科科長職責(zé)，病案管理員職責(zé)，醫(yī)療統(tǒng)計人員職責(zé)，臨床科主任職責(zé)，臨床主治醫(yī)師職責(zé)，臨床住院醫(yī)師（士）職責(zé)，門診部主任職責(zé)，醫(yī)療器械科科（組）長職責(zé)，放射科醫(yī)師職責(zé)，理療科醫(yī)師職責(zé)，后勤人員工作職責(zé)，護(hù)士長工作職責(zé)，門診護(hù)士工作職責(zé)、住院部護(hù)士工作職責(zé)、消毒供應(yīng)室人員工作職責(zé)、手術(shù)護(hù)士工作職責(zé)。安全管理。重點查看各項規(guī)章制度的落實和是否開展應(yīng)急演練，至少抽查5名職工對預(yù)案的掌握情況和對消防器材使用知識的掌握情況，抽查消防器材有效期。重點看醫(yī)療廢物的處置是否符合標(biāo)準(zhǔn)。第十一章院容院貌

第十八條院內(nèi)環(huán)境衛(wèi)生、醫(yī)務(wù)人員儀容儀表，重點檢查廁所衛(wèi)生、醫(yī)技檢查科室衛(wèi)生、消毒供應(yīng)室衛(wèi)生。

第十九條醫(yī)務(wù)人員儀容儀表及掛牌上崗情況，重點檢查護(hù)理人員儀容儀表。第十二章檢查事項

第十二條除醫(yī)療文書、護(hù)理文書檢查中出現(xiàn)的書寫差錯，每一處扣0.05分外，其余檢查出現(xiàn)一處差錯扣0.1分。沒處扣分必須記錄清楚，經(jīng)被檢查人員簽字認(rèn)可。

第十三條檢查人員要認(rèn)真記錄，對檢查中發(fā)現(xiàn)的好的工作方法和經(jīng)驗要逐一記錄。

第十四條檢查完畢后，實行統(tǒng)一、集中反饋，單位職工全部參加，市二院由科室主任全部參加。