醫院藥品郵購協議書

醫院藥品郵購協議書1

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的`名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據）后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內電話落實乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外）

五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應提供DNA檢測單）。

七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。

九、甲方藥品價格均含郵費。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

負責人（簽字）：_______負責人（簽字）：_______

銀行帳號：_____________銀行帳號：_____________

地址：_________________地址：_________________

郵編：_________________郵編：_________________

電話：_________________電話：_________________

傳真：_________________傳真：_________________

_________年____月____日_________年____月____日

醫院藥品郵購協議書2

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據）后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于____日內電話落實乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外）

五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應提供da檢測單）。

七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。

九、甲方藥品價格均含郵費。甲方（蓋章）：_________

乙方（蓋章）：_________負責人（簽字）：_______

負責人（簽字）：_______銀行帳號：_____________

銀行帳號：_____________地址：_________________

地址：_________________郵編：_________________

郵編：_________________電話：_________________

電話：_________________傳真：_________________

傳真：________年____月____日

________年____月____日附件

1．乙方要按照接診醫生指定的藥品，在本合同第八條序號內劃ο注明；

2．收費采取預付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。

3．藥品價格：________________________________________________。

返

醫院藥品郵購協議書3

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據）后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于_________日內電話落實乙方是否受到藥品。

三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外）。

五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應提供DNA檢測單）。

七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、_________；匯款_________元（大寫）。

九、甲方藥品價格均含郵費。

甲方（蓋章）：_________ 乙方（蓋章）：_________

負責人（簽字）：_________ 負責人（簽字）：_________

銀行帳號：_________ 銀行帳號：_________

地址：_________ 地址：_________

郵編：_________ 郵編：_________

電話：_________ 電話：_________

傳真：_________ 傳真：_________

_________年____月____日 _________年____月____日

甲方：_________________________________

乙方：_________________________________

一、甲方按照乙方的口述病歷和電傳檢驗資料，確定并準確告訴乙方所服藥品的名稱、價格、療程和服藥須知。

二、甲方保證在收到乙方匯款（或匯款票據）后的24小時內，將藥品以快件方式寄出，并于_____日內電話落實乙方是否受到藥品

三、甲方所寄藥品若發生丟失，必須負責追討或照價賠償。

四、甲方所寄藥品若造成乙方藥物中毒或影響乙方生命安全者，承擔全部醫療責任（乙方違反服藥禁忌或不按甲方規定服藥者除外）

五、乙方接受甲方治療時，必須準確回答甲方接診醫生提出的詢問內容。

六、乙方必須向甲方提供近期_________化驗單和_________化驗單（有條件的應提供dna檢測單）。

七、乙方決定購藥后必須準確告訴詳細地址和電話、郵編。

八、乙方所購藥品為：壹號（_________）、貳號（_________）、_________；匯款_________________元（大寫）。

九、甲方藥品價格均含郵費。

甲方（蓋章）：_________乙方（蓋章）：_________

負責人（簽字）：_______負責人（簽字）：_______

銀行帳號：_____________銀行帳號：_____________

地址：_________________地址：_________________

郵編：_________________郵編：_________________

電話：_________________電話：_________________

傳真：_________________傳真：_________________

_________年____月____日_________年____月____日

附件

1．乙方要按照接診醫生指定的藥品，在本合同第八條序號內劃ο注明；

2．收費采取預付款方式，乙方按照甲方指定帳戶將款匯出后，應及時電話告訴或將匯款單電傳給甲方。

3．藥品價格：________________________________________________。