第一篇：河南省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療核心制度

一、首診負責(zé)制度：

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。二、三級醫(yī)師查房制度：

一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

三、疑難病例討論制度：

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

四、會診制度：

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需 要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務(wù))科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政(務(wù))科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

五、危重患者搶救制度：

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6 小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

六、手術(shù)分級管理制度：執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)》(豫衛(wèi)醫(yī)[2005)118號)，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術(shù)分類根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級：所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：

(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：

擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師；

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍：

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。；

四、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭 分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；

(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

七、術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

八、死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政(務(wù))科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

九、查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時 要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度(見護理核心制度——

六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷 時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；

3、發(fā)報告時查對科別、病房。其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

十、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班 護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務(wù))

三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十二、病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔 病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范(試行)》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)190號)、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號)及我省《醫(yī)療文書規(guī)范與管理》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般 應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進的過程，要納入醫(yī)院的各項工作。

2、醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。2.1 醫(yī)院設(shè)置的質(zhì)量管理與改進組織（如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。2.2 院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管 理與改進過程；

2.3 醫(yī)療、護理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價和監(jiān)督職能。2.4 臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。2.5 各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

3、院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。3.1 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進方案是全面、系統(tǒng)的書面計劃，能夠監(jiān)督各部門，重點是醫(yī)療、護理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機管理。3.2 質(zhì)量管理方案的 主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點部門和重 要崗位的管理。

4．健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：4.1 核心制度包括首診負責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制 度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

4.2 對病歷質(zhì)量管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理5．加強全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達標(biāo)。

6．質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價評估。

7．建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機預(yù)警管理的運行機制。8．加強基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《中醫(yī)診療技術(shù)操作常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，有條件的醫(yī)院要逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。9．逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，是針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進為對象的不良事件報告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運行機制與程序的改進工作。10．建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價體系。

二、重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告制度

1.根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》為保證醫(yī)療安全，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。按照衛(wèi)生部《重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告系統(tǒng)》的要求，建立相應(yīng)報告制度與運行機制。2.醫(yī)院內(nèi)部建立與完善醫(yī)療不良事件和事故監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)體系。重點是醫(yī)療及護理差錯、輸血反應(yīng)及輸血感染疾病、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療器械所致不良事件等項目的監(jiān)測、報告、登記、處理制度。3.發(fā)生醫(yī)療事故或事件時，當(dāng)事人應(yīng)立即按程序報告上級醫(yī)師或科主任，由科主任報告醫(yī)務(wù)科并報告主管院長，由醫(yī)院上報衛(wèi)生主管部門。報告可根據(jù)事件的情況采用書面、電話、網(wǎng)絡(luò)等多種形式報告，4.任何人不得瞞報、漏報、謊報。醫(yī)療行政管理部門應(yīng)做好督查、督辦，確保報告程序暢通。

6.對不負責(zé)任、不履行崗位職責(zé)、不按照有關(guān)規(guī)定報告者，視情節(jié)予以處理。7.醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生或發(fā)現(xiàn)重大醫(yī)療過失行為后，應(yīng)于 12 小時內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門報告。8.7 日內(nèi)向所在地縣級衛(wèi)生行政部門作出書面報告：（1）醫(yī)療事故爭議未經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，由雙方當(dāng)事人自行協(xié)商解決的；（2）醫(yī)療事故爭議經(jīng)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定確定為醫(yī)療事故，雙方當(dāng)事人協(xié)商或衛(wèi)生行政部門調(diào)解解決的；（3）醫(yī)療事故爭議經(jīng)人民法院調(diào)解或者判決解決的。

三、臨床用血管理制度

1.根據(jù)《中華人民共和國獻血法》第十六條規(guī)定，制定本辦法。本辦法所稱臨床用血包括使用全血和成份血。醫(yī)療機構(gòu)不得使用原料血漿，除批準(zhǔn)的科研項目外，不得直接使用臍帶血。2.縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門負責(zé)對所轄醫(yī)療機構(gòu)臨床用血的監(jiān)督管理。3.醫(yī)療機構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)遵照合理、科學(xué)的原則，制定用血計劃，不得浪費和濫用血液。醫(yī)療機構(gòu)臨床用血，由縣級以上人民政府衛(wèi)生行政部門指定的血站供給。醫(yī)療機構(gòu)開展的患者自身儲血、自體輸血除外。

4.醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)設(shè)立由醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、業(yè)務(wù)主管部門及相關(guān)科室負責(zé)人組成的臨床輸血管理委員會，負責(zé)臨床用血的規(guī)范管理和技術(shù)指導(dǎo)，開展臨床合理用血、科學(xué)用血的教育和培訓(xùn)。5.二級以上醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立輸血科（血庫），在本院臨床輸血管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，負責(zé)本單位臨床用血的計劃申報，儲存血液，對本單位臨床用血制度執(zhí)行情況進行檢查，并參與臨床有關(guān)疾病的診斷、治療與科研。6.醫(yī)療機構(gòu)要指定醫(yī)務(wù)人員負責(zé)血液的收領(lǐng)、發(fā)放工作，要認(rèn)真核查血袋包裝，核查內(nèi)容如下：

（一）血站的名稱及其許可證號；

（二）獻血者的姓名（或條形碼）、血型；

（三）血液品種；

（四）采血日期及時期；

（五）有效期及時間；

（六）血袋編號（或條形碼）；

（七）儲存條件。血液包裝不符合國家規(guī)定的衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和要求應(yīng)拒領(lǐng)拒收。

7.醫(yī)療機構(gòu)對驗收合格的血液，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真作好入庫登記，按不同品種、血型、規(guī)格和采血日期（或有效期），分別存放于專用冷藏設(shè)施內(nèi)儲存。經(jīng)辦人要簽名和簽署入庫時間。禁止接受不合格血液入庫。

8.醫(yī)療機構(gòu)的儲血設(shè)施應(yīng)當(dāng)保證完好，全血、紅細胞、代漿血冷藏溫度應(yīng)當(dāng)控制在2-6℃，血小板應(yīng)當(dāng)控制在20-24℃(6小時內(nèi)輸注)，儲血保管人員應(yīng)當(dāng)作好血液冷藏溫度的24小時監(jiān)測記錄。儲血環(huán)境應(yīng)當(dāng)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。9.醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》由衛(wèi)生部門另行制定。

10.凡患者血紅蛋白低于100g/L 和血球壓積低于30%的屬輸血適應(yīng)癥。患者病情需要輸血治療時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定履行申報手續(xù)，由上級醫(yī)師核準(zhǔn)簽字后報輸血科（血庫）。臨床輸血一次用血、備血量超過2000毫升時要履行報批手續(xù)，需經(jīng)輸血科（血庫）醫(yī)師會診。11.臨床科室要設(shè)立患者輸血登記本，對每一次輸血的血型、交叉結(jié)果、供血者情況要詳細記錄。

四、特診特治告知制度

1.確定患者接受特殊檢查和特殊治療項目必須經(jīng)科主治醫(yī)師及以上醫(yī)師的同意，必要時應(yīng)經(jīng)過科室大查房和科室主任同意。

2.患者的主管醫(yī)師或其上級醫(yī)師應(yīng)主動將進行該項檢查或治療的有關(guān)問題，特別是可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及意外情況向病人家屬或關(guān)系人講清楚，以得到他們的理解，并給予積極的配合。

3.必須征得患者同意，并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或關(guān)系人同意并簽名，對神智清楚、精神狀態(tài)正常的患者簽名應(yīng)屬有效。如需實施保護性醫(yī)療或因故無法取得患者意見時，應(yīng)當(dāng)取得家屬或者關(guān)系人同意并簽名。應(yīng)緊急施行的手術(shù)、特殊檢查和特殊治療無法取得患者意見，又無家屬或者關(guān)系人在場，或者遇到其他特殊情況時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)提出醫(yī)療處置方案，經(jīng)本科室主任同意并報醫(yī)政科審批后方可施行。

4.對于那些必須進行的手術(shù)和特殊檢查治療項目，經(jīng)反復(fù)說明后仍不同意者，除上報醫(yī)政科外，應(yīng)在病歷中記錄并請病人家屬及關(guān)系人簽名備案。

5.特殊病人的手術(shù)、檢查或治療申請應(yīng)逐級上報醫(yī)政科，必要時上報主管院長批準(zhǔn)。

6.醫(yī)保病人的貴重檢查、特殊治療（特別是自費部分的診治項目）、轉(zhuǎn)診等均需履行病人簽名并逐級上報審批規(guī)定。

7.因特殊情況，按自動出院處理的病人，主管醫(yī)師應(yīng)同患者及家屬交代各項有關(guān)事宜，并由其在出院小結(jié)上簽名備案，必要時由醫(yī)政科審批。

8.手術(shù)、麻醉等項目按規(guī)定在專用表格上簽名，其他的特殊治療項目在病程記錄上及各專用表格上簽名。

9.對違反上述各項規(guī)定者，應(yīng)給予批評教育；由此造成的醫(yī)療糾紛，當(dāng)事人及其科室應(yīng)承擔(dān)調(diào)解主要責(zé)任，如涉及法律問題或造成經(jīng)濟損失，將按相關(guān)規(guī)定另行處罰。

醫(yī)患溝通制度

制定醫(yī)患溝通的目的：保護患者的合法權(quán)益，維護良好的醫(yī)療秩序，化解醫(yī)患矛盾，確保醫(yī)療質(zhì)量與安全。

與患者或家屬溝通時應(yīng)本著誠信的原則，尊重對方，耐心傾聽對方的傾訴，同情患者。

一、醫(yī)患溝通的時間：

1、院前溝通：門診醫(yī)師在接診患者時，應(yīng)根據(jù)患者的既往史、現(xiàn)病史、體檢、輔助檢查等對疾病作出初步診斷，并征求患者的意見，爭取患者對各種醫(yī)療處置的理解。必要時，應(yīng)將溝通內(nèi)容記錄在門診病志上。

2、入院時溝通：病房接診醫(yī)師在接收患者入院時，應(yīng)根據(jù)疾病嚴(yán)重程度、綜合客觀檢查對疾病作出診斷，在入院2小時內(nèi)即與患者或家屬進行疾病溝通。

3、入院后溝通：醫(yī)護人員在患者入院2天內(nèi)必須與患者進行溝通。醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷、治療措施以及下一步治療方案等。

4、住院期間溝通：內(nèi)容包括患者病情變化時的隨時溝通；有創(chuàng)檢查及有風(fēng)險處置前的溝通；變更治療方案時的溝通；貴重藥品及醫(yī)保目錄外的診療項目或藥品使用前的溝通；發(fā)生欠費且影響患者治療或急危重癥患者及時溝通等。

5、出院時溝通：患者出院時，醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬明確說明患者在院時的診療情況、出院醫(yī)矚及出院后注意事項以及是否定期隨診等內(nèi)容。

二、醫(yī)患溝通的內(nèi)容：

1、診療方案的溝通：（1）既往史、現(xiàn)病史；（2）體格檢查；（3）輔助檢查；（4）初步診斷、確定診斷；（5）診斷依據(jù)；（6）鑒別診斷；（7）擬行治療方案，可提供2種以上治療方案，并說明利弊以供選擇；（8）初期預(yù)后判斷等。

2、診療過程的溝通：醫(yī)護人員應(yīng)向患者或家屬介紹疾病診斷情況、主要治療措施、檢查的目的及結(jié)果、患者的病情及預(yù)后、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療藥費情況等，并聽取患者或家屬的意見，回答問題，增強患者和家屬對疾病治療的信心。

3、機體狀態(tài)綜合評估：根據(jù)患者的性別、年齡、病史、遺傳因素、所患疾病嚴(yán)重程度以及是否患多種疾病等情況，對患者機體狀態(tài)進行綜合評估，推斷疾病轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。

三、溝通方式及地點：患者住院期間，責(zé)任醫(yī)師和分管護士必須對患者的診斷、治療、檢查目的及結(jié)果、某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、醫(yī)療費用等情況進行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護理記錄上。

1、床旁溝通：首次溝通是在責(zé)任醫(yī)師接診患者查房結(jié)束后，及時將病情、初步診斷、治療方案、進一步診查方案等與患者或家屬進行溝通交流，并將溝通情況記錄在首次病程錄上。護士在患者入院2小時內(nèi)，向患者介紹醫(yī)院及科室概況和住院須知，并記在護理記錄上。

2、分級溝通：溝通時根據(jù)患者病情的輕重、復(fù)雜程度以及預(yù)后的好差，由不同級別的醫(yī)護人員溝通。如已經(jīng)發(fā)生或發(fā)生糾紛的苗頭，要重點溝通。

對于普通疾病患者，應(yīng)由住院醫(yī)師在查房時與患者或家屬進行溝通；

對于疑難、危重患者，由科主任、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師和護士共同與家屬進行溝通；

對治療風(fēng)險較大、治療效果不佳及考慮預(yù)后不良的患者，應(yīng)由科主任提出，院長會診，由科主任共同與患者溝通，并將會診意見及下一步治療方案向患者或家屬說明，征得患者或家屬的同意，在溝通記錄中請患者或家屬簽字確認(rèn)。在必要時可將患者病情報辦公室，組織有關(guān)人員與患者或家屬進行溝通和律師見證，簽定醫(yī)療協(xié)議書。

3、集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護士長、住院醫(yī)師、護士等共同召集患者及家屬，集中進行溝通，介紹該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等，回答患者及家屬的提問。

4、出院訪視溝通：對已出院的患者，醫(yī)護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通。了解病人出院后的恢復(fù)情況和對出院后用藥、休息等情況的康復(fù)指導(dǎo)，延伸關(guān)懷服務(wù)。

四、醫(yī)患溝通的方法：

1、溝通方法：

預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動過程中，如發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題苗頭的病人，應(yīng)立即將其作為重點溝通對象。在交班時將可能出現(xiàn)問題的患者和事件作為重要內(nèi)容進行交班，使下一班醫(yī)護人員做到心中有數(shù)。

變換溝通者：如責(zé)任醫(yī)師與患者或家屬溝通有困難或有障礙時，應(yīng)另換其他醫(yī)務(wù)人員或上級醫(yī)師、科主任與其進行溝通。書面溝通：對喪失語言能力或需進行某些特殊治療患者，患者或家屬不配合或不理解醫(yī)療行為的、或一些特殊的患者，應(yīng)采用書面形式進行溝通。

集體溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時，應(yīng)當(dāng)先請示上級醫(yī)師或與上級醫(yī)師一同集體溝通。

協(xié)調(diào)統(tǒng)一后溝通：診斷不明或疾病病情惡化時，在溝通前，醫(yī)護之間要統(tǒng)一認(rèn)識后由上級醫(yī)師對家屬進行解釋，避免患者和家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

實物對照講解溝通：利用人體解剖圖譜或?qū)嵨飿?biāo)本對照講解，增加患者或家屬感官認(rèn)識。

2、溝通技巧：

一個技巧：多聽患者或家屬說幾句、宣泄和傾訴，對患者的病情盡可能作出準(zhǔn)確解釋。

二個掌握：掌握病情、檢查結(jié)果和治療情況；掌握患者醫(yī)療費用情況及患者、家屬的社會心理狀況。

三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態(tài)及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會自我控制。

四個避免：避免使用刺激對方情緒的語氣、語句；避免壓抑對方情緒、刻意改變對方的觀點；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免強求對方立即接受醫(yī)生的意見和事實。

五、溝通記錄格式及要求

每次溝通都應(yīng)在病歷中有詳細的記錄，溝通記錄在查房記錄或病程記錄后。內(nèi)容有時間、地點，參加的醫(yī)護人員及患者或家屬姓名，以及實際內(nèi)容、結(jié)果，在記錄的結(jié)尾處應(yīng)要求患者或家屬簽署意見并簽名，最后由參加溝通的醫(yī)護人員簽名。每一份病歷中必須有4次以上有實質(zhì)內(nèi)容的溝通記錄。

第二篇：河南省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度

河南省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療護理核心制度

醫(yī)療核心制度

一、首診負責(zé)制度二、三級醫(yī)師查房制度

三、疑難病例討論制度

四、會診制度

五、危重患者搶救制度

六、手術(shù)分級管理制度

七、術(shù)前討論制度

八、死亡病例討論制度

九、查對制度

十、醫(yī)生交接班制度

十一、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

十二、病歷管理制度

護理核心制度

一、護理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理差錯、事故報告制度

十四、術(shù)前患者訪視制度

河南省醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療核心制度

首診負責(zé)制度

一、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負責(zé)。

二、首診醫(yī)師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會診；

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負責(zé)實施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或報告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

五、首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

三級醫(yī)師查房制度

一、醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實行主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

二、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房每周2次；主治醫(yī)師查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者實行24小時負責(zé)制，實行早晚查房。

三、對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)師、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)臨時檢查患者。

四、對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

五、查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項有關(guān)檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫(yī)師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

六、查房內(nèi)容：

1、住院醫(yī)師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進行系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3、主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)查房。要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會診討論。

二、會診由科主任或主任醫(yī)師(副主任醫(yī)師)主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

四、主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

會診制度

一、醫(yī)療會診包括：急診會診、科內(nèi)會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

二、急診會診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在15分鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意見時應(yīng)注明時間(具體到分鐘)。

三、科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫(yī)師負責(zé)組織和召集。會診時由主管醫(yī)師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

四、科間會診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫(yī)師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

五、全院會診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫(yī)政(務(wù))科同意或由醫(yī)政(務(wù))科指定并決定會診日期。會診科室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫(yī)政(務(wù))科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會診時由醫(yī)政(務(wù))科或申請會診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政(務(wù))科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政(務(wù))科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會成員和相關(guān)科室人員。

六、院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定》(衛(wèi)生部42號令)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

危重患者搶救制度

一、制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

二、對危重患者應(yīng)積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負責(zé)，非正常上班時間或特殊情況(如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等)由值班醫(yī)師負責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政(務(wù))科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

三、主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者家屬(或隨從人員)進行溝通，口頭(搶救時)或書面告知病危并簽字。

四、在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必須復(fù)述一遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

五、搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

手術(shù)分級管理制度

執(zhí)行《河南省三級醫(yī)院手術(shù)分級管理規(guī)范(試行)》(豫衛(wèi)醫(yī)[2005)118號)，二級醫(yī)院參照執(zhí)行。

一、手術(shù)分類 根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1、四類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2、三類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3、二類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4、一類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

二、手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1、住院醫(yī)師

2、主治醫(yī)師

3、副主任醫(yī)師：

(1)低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。(2)高年資副主任醫(yī)師：

擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4、主任醫(yī)師

三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1、住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握四類手術(shù)。

2、主治醫(yī)師：熟練掌握三、四類手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展二類手術(shù)。

3、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握二、三、四類手術(shù)，在上級醫(yī)師參與指導(dǎo)下，逐步開展一類手術(shù)。

4、高年資副主任醫(yī)師：熟練完成二、三、四類手術(shù)，在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展一類手術(shù)。亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分一類手術(shù)、開展新的手術(shù)。

5、主任醫(yī)師：熟練完成各類手術(shù)，特別是完成開展新的手術(shù)或引進的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。

四、術(shù)審批權(quán)限

1、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報醫(yī)政(務(wù))科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延誤搶救時機。

(1)手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險手術(shù)；

(4)本單位新開展的手術(shù)；

(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

術(shù)前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進行術(shù)前討論。

二、術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護士長和責(zé)任護士必須參加。

三、討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點及注意事項；手術(shù)可能發(fā)生的危險、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)(需本院主管醫(yī)師負責(zé)談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

四、對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2—3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。

死亡病例討論制度

一、死亡病例，一般情況下應(yīng)在1周內(nèi)組織討論；特殊病例(存在醫(yī)療糾紛的病例)應(yīng)在24小時內(nèi)進行討論；尸檢病例，待病理報告發(fā)出后1周內(nèi)進行討論。

二、死亡病例討論，由科主任主持，本科醫(yī)護人員和相關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)政(務(wù))科派人參加。

三、死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報病情、診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包括診斷、治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗教訓(xùn)。

四、討論記錄應(yīng)詳細記錄在死亡討論專用記錄本中，包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論意見等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入病歷中。

查對制度

一、臨床科室

1、開醫(yī)囑、處方或進行治療時，應(yīng)查對患者姓名、性別、床號、住院號(門診號)。

2、執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：操作前、操作中、操作后；對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、清點藥品時和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

4、給藥前，注意詢問有無過敏史；使用劇、毒、麻、限藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

5、輸血時要嚴(yán)格三查八對制度(見護理核心制度——

六、查對制度)確保輸血安全。

二、手術(shù)室

1、接患者時，要查對科別、床號、姓名、年齡、住院號、性別、診斷、手術(shù)名稱及手術(shù)部位(左、右)。

2、手術(shù)前，必須查對姓名、診斷、手術(shù)部位、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果、麻醉方法及麻醉用藥。

3、凡進行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前、后清點所有敷料和器械數(shù)。

4、手術(shù)取下的標(biāo)本，應(yīng)由巡回護士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗送檢。

三、藥房

1、配方時，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。

2、發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡，并交代用法及注意事項。

四、血庫

1、血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

2、發(fā)血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血瓶(袋)號、采血日期、血液種類和劑量、血液質(zhì)量。

五、檢驗科

1、采取標(biāo)本時，要查對科別、床號、姓名、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、收集標(biāo)本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3、檢驗時，查對試劑、項目，化驗單與標(biāo)本是否相符。

4、檢驗后，查對目的、結(jié)果。

5、發(fā)報告時，查對科別、病房。

六、病理科

1、收集標(biāo)本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標(biāo)本、固定液。

2、制片時，查對編號、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

3、診斷時，查對編號、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

4、發(fā)報告時，查對單位。

七、放射線科

1、檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

2、治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

3、發(fā)報告時，查對科別、病房。

八、理療科及針灸室

1、各種治療時，查對科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時間、皮膚。

2、低頻治療時，并查對極性、電流量、次數(shù)。

3、高頻治療時，并檢查體表、體內(nèi)有無金屬異常。

4、針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時，檢查針數(shù)和有無斷針。

九、(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)

1、檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢驗?zāi)康摹?/p>

2、診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果；

3、發(fā)報告時查對科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求，制定本科室工作的查對制度。

醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院匡師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實行24小時值班制：值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫(yī)師負責(zé)病區(qū)各項臨時性醫(yī)療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時，應(yīng)及時報告醫(yī)院總值班或醫(yī)政(務(wù))科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護士說明去向及聯(lián)系方法。三線值班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項時，應(yīng)由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點患者情況向病區(qū)醫(yī)護人員報告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實施細則、結(jié)果及風(fēng)險預(yù)測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫(yī)政(務(wù))科。

三、醫(yī)政(務(wù))科組織學(xué)術(shù)委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準(zhǔn)后方可開展實施。

四、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實施過程中由醫(yī)政(務(wù))科負責(zé)組織專家進行階段性監(jiān)控，及時組織會診和學(xué)術(shù)討論，解決實施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負責(zé)及時總結(jié)，并向醫(yī)政(務(wù))科提交總結(jié)報告，醫(yī)政(務(wù))科召開學(xué)術(shù)委員會會議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實施工作，密切關(guān)注新項目實施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

病歷管理制度

一、建立健全醫(yī)院病歷質(zhì)量管理組織，完善醫(yī)院“四級”病歷質(zhì)量控制體系并定期開展工作。四級病歷質(zhì)量監(jiān)控體系：

1、一級質(zhì)控小組由科主任、病案委員(主治醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師)、科護士長組成。負責(zé)本科室或本病區(qū)病歷質(zhì)量檢查。

2、二級質(zhì)控部門由醫(yī)院行政職能部門有關(guān)人員組成，負責(zé)對門診病歷、運行病歷、存檔病案等，每月進行抽查評定，并把病歷書寫質(zhì)量納入醫(yī)務(wù)人員綜合目標(biāo)考評內(nèi)容，進行量化管理。

3、三級質(zhì)控部門由醫(yī)院病案室專職質(zhì)量管理醫(yī)師組成，負責(zé)對歸檔病歷的檢查。

4、四級質(zhì)控組織由院長或業(yè)務(wù)副院長及有經(jīng)驗、責(zé)任心強的高級職稱的醫(yī)、護、技人員及主要業(yè)務(wù)管理部門負責(zé)人組成。每季度至少進行一次全院各科室病歷質(zhì)量的評價，特別是重視對病歷內(nèi)涵質(zhì)量的審查。

二、貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《中醫(yī)病歷書寫基本規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》(衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002)193號)及我省《河南省病歷書寫基本規(guī)范實施細則（試行）》的各項要求，注重對新分配、新調(diào)入醫(yī)師及進修醫(yī)師的有關(guān)病歷書寫知識及技能培訓(xùn)。

三、加強對運行病歷和歸檔病案的管理及質(zhì)量監(jiān)控。

1、病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后(產(chǎn)后)記錄、重要搶救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談話、輸血前談話、出院診斷證明等重要記錄內(nèi)容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻Ｊ中g(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助手為進修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。

2、平診患者入院后，主管醫(yī)師應(yīng)在8小時內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi)查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者未能及時完成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以注明。

3、新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次主任醫(yī)師(或副主任醫(yī)師)查房記錄，并加以注明。

4、重危患者的病程記錄每天至少1次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄；對病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少5天記錄一次病程記錄。

5、各種化驗單、報告單、配血單應(yīng)及時粘貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病程紀(jì)錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。

四、出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊病歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷)歸檔時間不超過1周，并及時報病案室登記備案。

五、加強病歷安全保管，防止損壞、丟失、被盜等，復(fù)印病歷時，應(yīng)由醫(yī)護人員護送或再病案室專人復(fù)印。

六、依據(jù)《河南省病歷質(zhì)量管理評價獎懲暫行辦法》的要求與規(guī)定，建立科室及個人病歷書寫質(zhì)量評價通報制度和獎罰機制。

河南省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度

護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位臵，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放臵、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護理制度

分級護理是根據(jù)患者病情的輕重緩急，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理

1、適用對象：病情危重，需隨時觀察，以便進行搶救的患者，如嚴(yán)重創(chuàng)傷、各種復(fù)雜疑難的大手術(shù)后、器官移植、大面積燒傷和“五衰”等患者。

2、護理要求：(1)設(shè)立專人24小時護理，嚴(yán)密觀察病情和生命體征變化；(2)制訂護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程，落實護理措施，正確執(zhí)行醫(yī)囑，及時準(zhǔn)確填寫特別護理記錄單。(3)備齊急救藥品和器材，以便隨時急用。(4)認(rèn)真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥，確保患者安全。(5)了解影響患者心理變化的各種因素，給予必要的心理護理和疏導(dǎo)，適時進行健康教育 二、一級護理

1、適用對象：病情危重絕對臥床休息的患者，如重大手術(shù)后、休克、癱瘓、昏迷、高熱、出血、肝腎功能衰竭和早產(chǎn)兒等。

2、護理要求：(1)每15—30分鐘巡視患者一次，密切觀察病情變化及生命體征。(2)制定護理計劃，嚴(yán)格執(zhí)行各項診療及護理措施，及時填寫護理記錄單。(3)按需準(zhǔn)備搶救藥品和器材。(4)認(rèn)真細致做好各項基礎(chǔ)護理工作，嚴(yán)防并發(fā)癥。三、二級護理

1、適用對象：病情較重，生活不能完全自理的患者，如大手術(shù)后病情穩(wěn)定者，以及年老體弱、幼兒、慢性病不宜多活動者等。

2、護理要求：(1)每1—2小時巡視患者一次，注意觀察病情。(2)生活上給予必要的協(xié)助，了解患者病情動態(tài)及心理狀態(tài)，滿足其身心兩方面的需要。(3)生活上給予必要的協(xié)助。(4)按時記錄護理記錄單，病情變化時及時記錄。四、三級護理

1、適用對象：病情較輕，生活基本能自理的患者，如一般慢性病、疾病恢復(fù)期及手術(shù)前準(zhǔn)備階段。

2、護理要求：(1)每日巡視患者兩次，觀察病情。(2)按護理常規(guī)護理。(3)督促患者遵守院規(guī)，了解患者的病情及心理動態(tài)需求。(4)做好健康教育。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布臵當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處臵時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

四、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝臵是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。

七、手術(shù)查對制度

1、六查十二對： 六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。

八、供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。

三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久臵引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標(biāo)。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。

四、參加醫(yī)生查房： 病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

五、有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放臵，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配臵的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

護理差錯、事故報告制度

一、各科室建立差錯、事故登記本，登記差錯、事故發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報。

二、發(fā)生差錯、事故后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于差錯、事故造成的不良后果，護士長應(yīng)及時進行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進行原因的分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進行詳細的記錄。

三、對發(fā)生差錯、事故的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給予處理。

四、護理部應(yīng)定期組織護士長分析差錯、事故發(fā)生的原因，并提出防范措施。

術(shù)前患者訪視制度

一、為了更好地使患者配合醫(yī)護人員順利地完成手術(shù)，手術(shù)前1天手術(shù)室護士必須對擇期手術(shù)患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料(姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等)，收集患者臨床資料(術(shù)前診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)入路、各種檢驗結(jié)果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術(shù)史等)。

二、了解患者的心理狀態(tài)，進行必要的心理疏導(dǎo)及護理。

三、做好術(shù)前宣教工作：

1、向患者講解有關(guān)的注意事項，如術(shù)前禁食、水，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術(shù)衣褲等。

2、介紹手術(shù)、麻醉體位的配合方法及重要性。

3、介紹手術(shù)室環(huán)境、手術(shù)時注意事項等。

四、訪視過程中要體現(xiàn)人文關(guān)懷，護士態(tài)度要熱情，主動自我介紹耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據(jù)情況進行必要的告知，認(rèn)真執(zhí)行保護性醫(yī)療制度。

五、訪視內(nèi)容要認(rèn)真記錄于手術(shù)護理記錄單。

第三篇：河南省醫(yī)療機構(gòu)_護理核心制度

河南省醫(yī)療機構(gòu)

護理核心制度

目錄

一、護理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理不良事件報告制度

十四、患者身份識別制度

河南省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度

護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：

2、科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：護理部主任(副主任)、科護由2—3人組成，病區(qū)護士長參由3—5人組成，科護士長參加士長組成的護理質(zhì)量管理加并負責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量現(xiàn)工作中存在的問題與不足，檢查，填寫檢查登記表及護理標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，質(zhì)量月報表報護理部控制組，施控制與管理。

制定改進措施。檢查有登記、對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研

二、護理質(zhì)量實行護理部、記錄并及時反饋，每月填寫檢究分析，制定切實可行的措施科室、病區(qū)三級控制和管查登記表及護理質(zhì)量月報表報并落實。

理。

上一級質(zhì)控組。

3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ

級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。二、二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫(yī)護人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

二、確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

三、臨床護士根據(jù)患者的護理級別制訂的診療計劃，為患者提供基礎(chǔ)護理服務(wù)和護理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。

四、護士實施的護理工作，包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

五、分級護理原則

1、特級護理

1、具備一下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；

（6）實施連續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；

1、對特級護理患者的護理包括以下要點：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班；

2、具備一下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。對一級護理患者的護理包括以下要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

3、具備一下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者；（3）行動不便的老年患者。

對二級護理患者的護理包括以下要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

4、具備一下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者；

對三級護理患者的護理包括以下要點：

（1）每3至4小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。

三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

四、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好； 八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。

七、手術(shù)查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。

八、供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標(biāo)。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。

四、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

五、有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

護理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

護理不良事件報告制度

（護理不良事件是指：患者發(fā)生壓瘡、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、導(dǎo)管滑脫、跌倒、墜床、燙傷、自殺等事件）

一、各級護理人員須嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度，加強工作責(zé)任心，確保患者安全，對于存在的護理安全隱患，護士長應(yīng)積極與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效防范措施，防止不良事件的發(fā)生。

二、各病區(qū)必須建立不良事件登記本，按規(guī)范要求詳細登記不良事件的種類，并及時向上級主管部門報告。

三、發(fā)生不良事件后，對有關(guān)的實物如標(biāo)本、藥物、器械、用具、記錄應(yīng)按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改；對疑似輸液、輸血、藥物引起不良反應(yīng)事件，護患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場實物進行封存、簽名或蓋章，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條列》的有關(guān)規(guī)定。

四、對新入院、老年、病情危重的患者，護士要進行全面評估，注意采取保護性措施，防止發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡的護理不良事件。

五、對于已發(fā)生的護理不良事件，各病區(qū)以書面形式向上級主管部門進行呈報。呈報流程：病區(qū)→醫(yī)學(xué)部→護理部。接到報告任何一級護理管理人員，必須親臨現(xiàn)場，進行深入細致調(diào)查，了解真相，分析原因，給予現(xiàn)場指導(dǎo)。對沒有及時處理的管理人員追究管理責(zé)任。

六、對于有可能發(fā)生的護理不良事件，要制定預(yù)防措施；對于已經(jīng)發(fā)生的護理不良事件。要及時采取針對性補救措施，將不良事件的危害程度降到最低。事后查找原因，制定預(yù)防措施。對疑似嚴(yán)重護理不良事件，各級護理工作人員要在24小時內(nèi)及時逐級匯報，對隱瞞不報者嚴(yán)格追究責(zé)任。

七、對已發(fā)生的護理不良事件要做到:未查清問題放過；未吸取教訓(xùn)不放過；無處理結(jié)果不放過；未制定針對性防范措施不放過。

患者身份識別制度

一、在實施任何介入或者有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)當(dāng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確診的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、準(zhǔn)確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確診患者身份。

三、完善并落實護理個關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進行各項診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

五、填入腕帶識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需及時更新時，需經(jīng)二人重新核對。

六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院好等信息。

七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無損。

八、加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質(zhì)量控制組每月進行督導(dǎo)，并有記錄。

第四篇：河南省醫(yī)療機構(gòu) 護理核心制度

河南省醫(yī)療機構(gòu)

護理核心制度

目錄

一、護理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、患者身份識別制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理不良事件報告制度

十四、病房一般消毒隔離管理制度

河南省醫(yī)療機構(gòu)護理核心制度

護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加 并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護理制度

一、分級護理原則

確定患者的護理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進行動態(tài)調(diào)整。

1、具備一下情況之一的患者，可以確定為特級護理：（1）病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監(jiān)護患者；

（3）各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；（4）嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者；（6）實施連續(xù)性腎臟代替治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，并需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者；

2、具備一下情況之一的患者，可以確定為一級護理：

（1）病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

（2）手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者；

3、具備一下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者；

4、具備一下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；（2）生活完全自理且處于康復(fù)期的患者；

二、分級護理要點

1、護士應(yīng)當(dāng)遵守臨床護理技術(shù)規(guī)范和疾病護理常規(guī)，并根據(jù)患者的護理級別和醫(yī)師制訂診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；（3）根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

2、對特級護理患者的護理包括以下要點：（1）嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；（2）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班；

3、對一級護理患者的護理包括以下要點：（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

4、對二級護理患者的護理包括以下要點：（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；（4）根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

5、對三級護理患者的護理包括以下要點：（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據(jù)患者病情，測量生命體征；（3）根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)；

6、護士工作中應(yīng)當(dāng)關(guān)心和愛護患者，發(fā)現(xiàn)患者病情變化，應(yīng)當(dāng)及時與醫(yī)師溝通。

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護理患者。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

一、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

二、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。三、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

四、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

五、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

六、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。

七、手術(shù)查對制度

1、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

2、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

3、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。

八、供應(yīng)室查對制度

1、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

2、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

3、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

4、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

5、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。

6、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。

7、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

8、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。

9、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標(biāo)。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做總結(jié)。

四、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

五、有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見。

患者身份識別制度

一、在實施任何介入或者有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)當(dāng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確診的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度、準(zhǔn)確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確診患者身份。

三、完善并落實護理個關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進行各項診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

五、填入腕帶識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需及時更新時，需經(jīng)二人重新核對。

六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院好等信息。

七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無損。

八、加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質(zhì)量控制組每月進行督導(dǎo)，并有記錄。

護理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

護理不良事件報告制度

（壓瘡、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、導(dǎo)管滑脫、跌倒、墜床、燙傷、自殺等）

一、各級護理人員須嚴(yán)格執(zhí)行護理規(guī)章制度，加強工作責(zé)任心，確保患者安全，對于存在的護理安全隱患，護士長應(yīng)積極與有關(guān)部門溝通協(xié)調(diào)，采取有效防范措施，防止不良事件的發(fā)生。

二、各病區(qū)必須建立不良事件登記本，按規(guī)范要求詳細登記不良事件的種類，并及時向上級主管部門報告。

三、發(fā)生不良事件后，對有關(guān)的實物如標(biāo)本、藥物、器械、用具、記錄應(yīng)按規(guī)定妥善規(guī)范保管，不得銷毀、轉(zhuǎn)移或涂改；對疑似輸液、輸血、藥物引起不良反應(yīng)事件，護患雙方應(yīng)共同對現(xiàn)場實物進行封存、簽名或蓋章，嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療事故處理條列》的有關(guān)規(guī)定。

四、對新入院、老年、病情危重的患者，護士要進行全面評估，注意采取保護性措施，防止發(fā)生墜床、跌倒、壓瘡的護理不良事件。

五、對于已發(fā)生的護理不良事件，各病區(qū)以書面形式向上級主管部門進行呈報。呈報流程：病區(qū)→醫(yī)學(xué)部→護理部。接到報告任何一級護理管理人員，必須親臨現(xiàn)場，進行深入細致調(diào)查，了解真相，分析原因，給予現(xiàn)場指導(dǎo)。對沒有及時處理的管理人員追究管理責(zé)任。

六、對于有可能發(fā)生的護理不良事件，要制定預(yù)防措施；對于已經(jīng)發(fā)生的護理不良事件。要及時采取針對性補救措施，將不良事件的危害程度降到最低。事后查找原因，制定預(yù)防措施。對疑似嚴(yán)重護理不良事件，各級護理工作人員要在24小時內(nèi)及時逐級匯報，對隱瞞不報者嚴(yán)格追究責(zé)任。

七、對已發(fā)生的護理不良事件要做到:未查清問題放過；未吸取教訓(xùn)不放過；無處理結(jié)果不放過；未制定針對性防范措施不放過。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

第五篇：醫(yī)療機構(gòu)核心制度

護理核心制度

一、護理質(zhì)量管理制度

二、病房管理制度

三、搶救工作制度

四、分級護理制度

五、護理交接班制度

六、查對制度

七、給藥制度

八、護理查房制度

九、患者健康教育制度

十、護理會診制度

十一、病房一般消毒隔離管理制度

十二、護理安全管理制度

十三、護理不良事件報告制度

十四、患者身份識別制度

護理質(zhì)量管理制度

一、醫(yī)院成立由分管院長、護理部主任(副主任)、科護士長組成的護理質(zhì)量管理委員會，負責(zé)全院護理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護理質(zhì)量實施控制與管理。

二、護理質(zhì)量實行護理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。

1、病區(qū)護理質(zhì)量控制組(1級)：由2—3人組成，病區(qū)護士長參加并負責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。

2、科護理質(zhì)量控制組(Ⅱ級)：由3—5人組成，科護士長參加并負責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進行檢查，填寫檢查登記表及護理質(zhì)量月報表報護理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質(zhì)量控制組(Ⅲ級)：由8—10人組成，護理部主任參加并負責(zé)。每月按護理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。

三、建立專職護理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護師以上人員承擔(dān)負責(zé)全院護理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護理記錄單、手術(shù)護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護理部。

四、對護理質(zhì)量缺陷進行跟蹤監(jiān)控，實觀護理質(zhì)量的持續(xù)改進。

五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護理部，護理部負責(zé)對全院檢查結(jié)果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。

六、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護理質(zhì)量分析會，每年進行護理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護理人員通報。

七、護理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護理人員的考核內(nèi)容。

病房管理制度

一、在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，病房管理由護士長負責(zé)，科主任積極協(xié)助，全體醫(yī)護人員參與。

二、嚴(yán)格執(zhí)行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛(wèi)生宣教和健康教育。主管護士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。

三、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕、操作輕、說話輕。

四、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護士長同意不得任意搬動。

五、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。

六、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。

七、護士長全面負責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。

八、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進工作。

九、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護士及時清理非陪護人員，對可疑人員進行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

十、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。

十一、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味。

搶救工作制度

一、定期對護理人員進行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。

二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。

三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。

四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。

五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。

六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，護士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。

七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。

八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生。

分級護理制度

分級護理是患者在住院期間，根據(jù)病情，生活自理能力，護理級別由醫(yī)生以醫(yī)囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

一、特別護理 適用對象：

1病情危重，隨時可能發(fā)生病變化需要進行搶救的患者 2重癥監(jiān)護的患者

3各種復(fù)雜或大手術(shù)后的患者 4嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者

5使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護病情的患者 6實施連續(xù)腎臟張?zhí)娲委煟⑿枰獓?yán)密監(jiān)護生命體征的患者 7其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護生命體征的患者 護理要求：

1嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征 2根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 3根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量

4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

5保持患者的舒適和功能體位 6實施床旁交接班二、一級護理 適用對象： 1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者

2手術(shù)后或治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者 3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者 4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者 護理要求：

1每小時巡視患者，觀察生命體征變化 2根據(jù)患者病情，測量生命體征 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施

4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理、管道護理等。實施安全措施

5提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三、二級護理 適用對象：

1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者 2生活部分自理的患者 護理要求：

1每2小時巡視患者，觀察生命體征變化 2根據(jù)患者病情，測量生命體征 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 4根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和安全措施 5提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo) 三級護理 適用對象： 1生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者 2生活完全自理且處于康復(fù)期的患者 護理要求：

1每3小時巡視患者，觀察生命體征變化 2根據(jù)患者病情，測量生命體征 3根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施 4提供護理相關(guān)的健康指導(dǎo)

護理交接班制度

一、病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護理病人。

二、每天晨會集體交接班，全體醫(yī)護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關(guān)事項。護士長根據(jù)報告作必要的總結(jié)，扼要的布置當(dāng)天的工作。

三、交班后，由護士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

四、對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

五、除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點應(yīng)接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負責(zé)。

六、值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

七、交班內(nèi)容

患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

八、交班方法

1、文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。

2、床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

3、口頭交接：一般患者采取口頭交接。

查對制度

1、處理醫(yī)囑、轉(zhuǎn)抄服藥卡、注射卡、護理單等時，必須認(rèn)真核對患者的床號、姓名，執(zhí)行醫(yī)囑時應(yīng)注明時間并簽字。醫(yī)囑要班班查對，每天總查對。每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執(zhí)行醫(yī)囑及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對；

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑。搶救時醫(yī)師可下達口頭醫(yī)囑，護士執(zhí)行時必須復(fù)誦一遍，確定無誤后執(zhí)行，并暫保留用過的空安瓿。搶救結(jié)束后及時補開醫(yī)囑(不超過6小時)。

4、輸血：取血時應(yīng)和血庫發(fā)血者共同查對。三查：血的有效期、血的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；

八對：姓名、床號、住院號、瓶(袋)號、血型、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類及劑量。

確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復(fù)查一遍。輸血完畢應(yīng)保留血袋12—24小時，以備必要時查對。將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要檢查藥瓶標(biāo)簽上的藥名、失效期、批號和藥品質(zhì)量，不符合要求者不得使用。擺藥后須經(jīng)兩人查對后再執(zhí)行。

6、抽取各種血標(biāo)本在注入容器前，應(yīng)再次查對標(biāo)簽上的各項內(nèi)容，確保無誤。

7、手術(shù)查對制度 ①、六查十二對：

六查：(1)到病房接患者時查(2)患者入手術(shù)間時查(3)麻醉前查(4)消毒皮膚前查(5)開刀時查(6)關(guān)閉體腔前后查。

十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術(shù)間號、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術(shù)所用滅菌器械、敷料是否合格及數(shù)量是否符合。

②、手術(shù)取下標(biāo)本，巡回護士與手術(shù)者核對無誤后方可與病理檢驗單一并送檢。

③、手術(shù)標(biāo)本送檢過程中各環(huán)節(jié)嚴(yán)格交接查對，并雙方簽字。

8、供應(yīng)室查對制度

①、回收器械物品時：查對名稱、數(shù)量，初步處理情況，器物完好程度。

②、清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、沒洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。

③、包裝時：查對器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、濕度。

④、滅菌前：查對器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。

⑤、滅菌后：查試驗包化學(xué)指示卡是否變色、有無濕包。植入器械是否每次滅菌時進行生物學(xué)監(jiān)測。

⑥、發(fā)放各類滅菌物品時：查對名稱、數(shù)量、外觀質(zhì)量、滅菌標(biāo)識等。⑦、隨時查供應(yīng)室備用的各種診療包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合要求。

⑧、一次性使用無菌物品：要查對批批檢驗報告單，并進行抽樣檢查。⑨、及時對護理缺陷進行分析，查找原因并改進。

給藥制度

一、護士必須嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。

二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。三查：操作前、操作中、操作后查。

七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。

四、做治療前，護士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。

五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。

六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。

七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。

八、治療后所用的各種物品進行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理。口服藥杯定期清洗消毒備用。

九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補救措施。向患者做好解釋工作。

護理查房制度

一、護理部主任查房

1、護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2、每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結(jié)果。

3、選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準(zhǔn)備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4、每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴(yán)格考核、評價，促使護理質(zhì)量達標(biāo)。

二、科護士長查房

1、每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。

2、每兩周進行一次專科護理業(yè)務(wù)查房，方法同護理部主任查房的要求。

3、定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、護士長查房

1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責(zé)執(zhí)行情況、勞動紀(jì)律、無菌操作規(guī)程等執(zhí)行情況。

2、每兩周一次護理業(yè)務(wù)查房，典型病例或危重患者隨時查房，并做好查房紀(jì)錄。

3、組織教學(xué)查房，有目的、有計劃，根據(jù)教學(xué)要求，查典型病例，事先通知學(xué)員熟悉病歷及患者情況，組織大家共同討論，也可進行提問，由護士長做 總結(jié)。

四、參加醫(yī)生查房：

病區(qū)護士長或責(zé)任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。

五、有條件的醫(yī)院，開展主任(副主任)護師、主管護師、護師三級業(yè)務(wù)查房。

患者健康教育制度

一、護理人員對住院及門診就診患者必須進行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。

二、健康教育方式

1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。

2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進行。

三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。

2、住院患者在入院介紹、診治護理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進行效果評價，責(zé)任護士及患者或家屬簽名。

護理會診制度

一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護理問題和護理操作技術(shù)，均可申請護理會診。

二、科間會診時，由要求會診科室的責(zé)任護士提出，護士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。

三、科內(nèi)會診，由責(zé)任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關(guān)人員參加，并進行總結(jié)。責(zé)任護士負責(zé)匯總會診意見。

四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔(dān)。

五、集體會診者，由護理部組織，申請科室主管護士負責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意。

病房一般消毒隔離管理制度

一、病房內(nèi)收住患者應(yīng)按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表卡片上做標(biāo)記。

二、醫(yī)務(wù)人員進入感染患者房間，應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。三、一般情況下，病房應(yīng)定時開窗通風(fēng)，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒。發(fā)現(xiàn)明確污染時，應(yīng)立即消毒。患者出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后均要進行終末消毒。

四、患者的衣服、被單每周更換一次。被血液、體液污染時及時更換，在規(guī)定地點清點更換下的衣物及床單元用品。

五、醫(yī)護人員在診治護理不同患者前后，應(yīng)洗手或用手快速消毒劑擦洗。

六、各種診療護理用品用后按醫(yī)院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內(nèi)并粘貼標(biāo)識，專人負責(zé)回收。

七、對特殊感染患者要嚴(yán)格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

八、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按相關(guān)規(guī)定進行處理。

九、各種醫(yī)療廢物按規(guī)定收集、包裝、專人回收。

十、病房及衛(wèi)生間的拖把等衛(wèi)生清潔用具，要分開使用，且標(biāo)記清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾掛備用。

十一、患者的床頭柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床濕式清掃，做到一床一巾，每日1～2次。

十二、重點部門：如手術(shù)室、中心供應(yīng)室、產(chǎn)房、重癥監(jiān)護室(ICU、CCU、NICU等)、導(dǎo)管介入治療室、內(nèi)鏡室、口腔科、透析室等執(zhí)行相應(yīng)部門的消毒隔離要求。

十三、特殊疾病和感染者按相關(guān)要求執(zhí)行。

護理安全管理制度

一、嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

二、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。

三、毒、麻、限、劇藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。

四、內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。

五、各種搶救器材保持清潔、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記；無菌物品標(biāo)識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。

六、供應(yīng)室供應(yīng)的各種無菌物品經(jīng)檢驗合格后方可發(fā)放。

七、對于所發(fā)生的護理差錯，科室應(yīng)及時組織討論，并上報護理部。

八、對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。

九、工作場所及病房內(nèi)嚴(yán)禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。

十、制定并落實突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案和危重患者搶救護理預(yù)案。

護理不良事件報告制度

1各科室建立互利不良事件登記本，登記不良事件發(fā)生的經(jīng)過、原因、后果等并及時上報

2發(fā)生不良事件后，要采取積極補救措施，以減少或消除由于不良事 件造成的不良后果，護士長應(yīng)及時進行調(diào)查，組織科室有關(guān)人員討論，進行原因分析和定性，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，并進行詳細記錄。

3科室一旦發(fā)生嚴(yán)重護理不良事件，責(zé)任者要立即報告護士長，護士長在24小時內(nèi)報告護理部，責(zé)任單位應(yīng)在三天內(nèi)提交書面檢查材料。一般差錯等不良事件每月以文字形式向護理部匯報。

4對發(fā)生不良事件的單位和個人，有意隱瞞不報者，按情節(jié)輕重給以 嚴(yán)肅處理。

5護理部應(yīng)定期組織護士長分析不良事件發(fā)生的原因，并提出防范措施

患者身份識別制度

1醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。

2對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力、的重癥患者以及ICU、NICU、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒、嬰幼兒等必須使用腕帶標(biāo)識。3嚴(yán)格執(zhí)行腕帶管理制度，腕帶內(nèi)容應(yīng)填寫齊全，護理人員在進行各 項診療操作前，必須認(rèn)真核對患者的各種信息。

4帶有腕帶標(biāo)識的患者入科，應(yīng)將交班內(nèi)容記錄在護理記錄單上并簽字。5患者在轉(zhuǎn)運交接中，應(yīng)加強患者身份識別；手術(shù)患者手術(shù)室接診護 士、巡回護士必須與其他醫(yī)務(wù)人員認(rèn)真核對患者信息，確認(rèn)無誤后方可進行手術(shù)。術(shù)畢回房應(yīng)與病房護士嚴(yán)格交接班，雙方在護理記錄單上簽字。