第一篇：愛嬰醫(yī)院相關(guān)制度

愛嬰醫(yī)院管理制度 愛嬰醫(yī)院知識培訓(xùn)制度

1、對全院職工進(jìn)行“愛嬰醫(yī)院”基本知識首次培訓(xùn)4-6小時(shí)，鞏固培訓(xùn)，每年一次，每次1-2學(xué)時(shí)。

2、產(chǎn)科兒科專業(yè)人員首次培訓(xùn)18小時(shí)加3小時(shí)實(shí)習(xí)鞏固培訓(xùn)，每年一次新知識培訓(xùn)每次2小時(shí)，每晨交班后復(fù)習(xí)母乳喂養(yǎng)知識10-15分鐘。

3、新上崗人員進(jìn)行崗前培訓(xùn)時(shí)，參加18個(gè)學(xué)時(shí)“愛嬰醫(yī)院”知識學(xué)習(xí)。（根據(jù)不同聽課對象，決定開課時(shí)間及內(nèi)容）

4、防保科負(fù)責(zé)社區(qū)“愛嬰醫(yī)院”知識學(xué)習(xí)。

5、以WHO/UNICEF共同制定的18學(xué)時(shí)母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)教材為藍(lán)本，對產(chǎn)科，兒科全體醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)，考試合格方可上崗。

孕婦學(xué)校制度

1、凡經(jīng)過產(chǎn)前檢查的孕婦在產(chǎn)前至少接受一次有關(guān)母乳喂養(yǎng)的健康教育，家屬同時(shí)參加培訓(xùn)，同時(shí)進(jìn)行妊早期、妊中期、妊晚期產(chǎn)褥期相關(guān)知識培訓(xùn)。

2、宣教人員要有一定業(yè)務(wù)水平，接受過母乳喂養(yǎng)培訓(xùn)，服務(wù)熱情周到，有一定表達(dá)能力，能讓群眾了解宣教內(nèi)容，并能解答提出的各項(xiàng)問題。

3、宣教的基本內(nèi)容，包括：愛嬰醫(yī)院相關(guān)知識和妊期保健、產(chǎn)褥期護(hù)理及科學(xué)育兒。

(1)母乳喂養(yǎng)的好處及意義；(2)母乳喂養(yǎng)的技巧，正確的喂奶體位及含接姿勢，擠奶方法等；(3)早吸吮按需哺乳的重要性；

(4)母嬰同室的好處，如何保證充足的母乳；(5)嬰兒扶觸的好處與技巧；(6)嬰兒沐浴程序及技巧；

(7)若孕婦未受過相關(guān)培訓(xùn)應(yīng)在產(chǎn)后由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行母乳喂養(yǎng)系列宣教指導(dǎo)。

4、宣教的形式應(yīng)多樣化，產(chǎn)婦易接受：如講課、錄音、錄像、宣傳畫、小冊子、示教、角色扮演、咨詢等。

5、在產(chǎn)前門診、產(chǎn)前病房、產(chǎn)房、母嬰同室及產(chǎn)后隨訪各階段應(yīng)進(jìn)行有關(guān)母乳喂養(yǎng)的健康教育，讓產(chǎn)婦及家屬了解有關(guān)母乳喂養(yǎng)的知識及技巧，提高4—6個(gè)月嬰兒的純母乳喂養(yǎng)率。

6、所有工作人員均有進(jìn)行宣教的義務(wù)。

7、孕產(chǎn)婦爭取完整地接受系統(tǒng)宣教，達(dá)到4次以上。

母嬰同室管理制度

1、母嬰同室醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)過18學(xué)時(shí)的系統(tǒng)母乳喂養(yǎng)知識的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，考試合格者方可上崗，并在工作中不斷學(xué)習(xí)強(qiáng)化母乳喂養(yǎng)的新知識。

2、母嬰同室要保持空氣清新、安靜、舒適、溫度、適度適宜，為母嬰創(chuàng)造一個(gè)良好的修養(yǎng)環(huán)境。

3、每日紫外線照射2次，每次1小時(shí)，每月做細(xì)菌培養(yǎng)一次。

4、醫(yī)護(hù)人員要熱情接待孕產(chǎn)婦，介紹愛嬰醫(yī)院基本知識，對孕 產(chǎn)婦進(jìn)行細(xì)致的心理護(hù)理，強(qiáng)化宣教，禁止產(chǎn)婦及家屬使用代乳品及奶瓶、奶嘴。

5、產(chǎn)婦產(chǎn)后入母嬰同室2小時(shí)內(nèi)要協(xié)助并教會(huì)產(chǎn)婦哺乳的姿勢、體位、方法及嬰兒含接姿勢，做到充分有效地吸吮，接需哺乳。

6、護(hù)理人員定時(shí)巡視母嬰同室，密切觀察母嬰情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

7、對母嬰同室的嬰兒進(jìn)行晨護(hù)及預(yù)防接種等工作時(shí)，母嬰分離不能超過1小時(shí)。

8、非本室工作人員不得隨便進(jìn)入母嬰同室，要嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)探視，每次不能超過1人。

9、母嬰出院前，醫(yī)護(hù)人員要向產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行母乳喂養(yǎng)、計(jì)劃生育、產(chǎn)褥期保健知識的宣教，安排產(chǎn)婦出院后的隨診工作并進(jìn)行登記。

10、母嬰出院時(shí)，主班護(hù)士應(yīng)清點(diǎn)室內(nèi)和床上用物是否丟失并將污物送往洗衣房，同時(shí)進(jìn)行必要的室內(nèi)清潔消毒。

母嬰同室消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)要衣帽整潔，下班就餐、開會(huì)時(shí)脫去工作服。

2、診治、換藥、處置前后均洗手，嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。

3、病室通風(fēng)，每日兩次，每次30分鐘。

4、病室空氣消毒，紫外線每日照射兩次，每次1小時(shí)，保持母嬰同室環(huán)境整潔，舒適。

5、晨間護(hù)理，一床一套，濕掃床。

6、保證被服的清潔。臟衣服、臟被服裝入污衣袋內(nèi)，不得隨意亂丟亂放。

7、清潔床頭桌，要求一桌一布，每日兩次，用后用300mg/1含氯消毒液消毒備用。

8、各種治療器械用后清洗、浸泡、消毒滅菌。

9、產(chǎn)婦所用餐具、藥杯必須嚴(yán)格消毒。

10、病室定期空氣培養(yǎng)，每月一次。

11、如需隔離者，嚴(yán)格按消毒隔離措施進(jìn)行。

12、產(chǎn)婦出院后病室床單元終末消毒。

母乳喂養(yǎng)管理制度

1、響應(yīng)世界衛(wèi)生組織、聯(lián)合國兒童基金會(huì)及我國衛(wèi)生部的號召，全體工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)并宣傳雙“十條”。

2、成立“愛嬰醫(yī)院”領(lǐng)導(dǎo)組，由科主任掛帥制訂母乳喂養(yǎng)管理制度，并監(jiān)督職工嚴(yán)格執(zhí)行。

3、為保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)，產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，兒科建立母嬰同室的新生兒病房。

4、產(chǎn)科及兒科工作人員必須接受18學(xué)時(shí)的培訓(xùn)，并考試及格方能上崗。

5、在全院范圍內(nèi)不得張貼任何代乳品、奶瓶及橡皮奶嘴的宣傳廣告、宣傳畫、掛歷等，不得以任何形式宣傳人工喂養(yǎng)。

6、任何科室和個(gè)人不得接受代乳品商的饋贈(zèng)，不得推銷和使用代乳品及奶瓶、橡皮奶嘴等。

7、開辦孕婦學(xué)校，向所有孕產(chǎn)婦宣傳母乳喂養(yǎng)的好處及方法。

8、促進(jìn)早吸吮、嬰兒出生半小時(shí)內(nèi)開始皮膚早接觸及早吸吮，24小時(shí)母嬰同室及按需哺乳。禁止給新生兒吃任何代乳品和飲料（除非有醫(yī)學(xué)指證）。

9、產(chǎn)后幫助和指導(dǎo)母親實(shí)行正確的母乳喂養(yǎng)，以及因醫(yī)學(xué)指征暫時(shí)母嬰分離情況下如何保持泌乳。

10、建立熱線電話：指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，并詳細(xì)做好登記。

11、與母乳喂養(yǎng)支持組織做好交接工作以便順利進(jìn)行家訪，使純母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月。

母乳喂養(yǎng)護(hù)理常規(guī)

1、產(chǎn)后2小時(shí)母嬰同時(shí)進(jìn)入母嬰同室、病房護(hù)士與助產(chǎn)士認(rèn)真交接班。

2、宣傳母乳喂養(yǎng)的好處與方法：

（1）播放錄音及錄像宣傳；

（2）個(gè)別談心、解除心理障礙。

3、幫助母親正確的母乳喂養(yǎng)

（1）剖宮產(chǎn)的母親在有應(yīng)答反應(yīng)后，護(hù)士需幫助嬰兒早吸吮及母嬰皮膚接觸不少于30分鐘；

（2）護(hù)士每2小時(shí)巡視一次，幫助母親掌握正確的母乳喂養(yǎng)姿勢及含接方法；

（3）鼓勵(lì)產(chǎn)婦按需哺乳；

（4）告訴產(chǎn)婦每次哺乳后，將少量乳汁涂在乳頭上；

（5）指導(dǎo)因醫(yī)學(xué)指征暫時(shí)母嬰分離的母親保持泌乳，使母親掌握正確的擠奶方法。

4、實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，每日嬰兒洗澡及醫(yī)學(xué)處理時(shí)間不能超過1小時(shí)。

5、廢棄奶瓶、奶嘴及代乳品。

6、做產(chǎn)后體操，每日一次。

7、提供營養(yǎng)豐富之產(chǎn)婦飯，一日五餐。

8、產(chǎn)婦出院時(shí)，要將母乳喂養(yǎng)狀況介紹給地段保健，并交地段隨訪、產(chǎn)后訪視，熱線電話0476-4263735 指導(dǎo)母親正確母乳喂養(yǎng)。

9、護(hù)士每2小時(shí)填寫母乳喂養(yǎng)情況記錄表，醫(yī)生記錄母嬰情況一次，出院時(shí)做住院期間母乳喂養(yǎng)評價(jià)。

一般護(hù)理常規(guī)

一、產(chǎn)前護(hù)理常規(guī)：(待產(chǎn)孕婦護(hù)理常規(guī))

1、為新入院產(chǎn)婦（孕婦）辦理入院手續(xù)，入院指導(dǎo)，并通知主管醫(yī)師。

2、了解孕婦的胎次、產(chǎn)次、有無宮縮、陰道出血、流水等，有產(chǎn)兆者隨同病歷送往產(chǎn)房（分娩室）并向助產(chǎn)士交接孕婦情況。

3、每日測T、P、BP一次，T37、5°C以上者每日測4次，住院一周未分娩者每周測體重一次。

4、注意營養(yǎng)，多吃新鮮水果蔬菜。

5、向孕婦宣教母乳喂養(yǎng)的好處，正確的哺乳姿勢，早吸吮，按

母嬰同室護(hù)理常規(guī) 需哺乳及母嬰同室的重要性，人工喂養(yǎng)的缺點(diǎn)。

6、注意外陰清潔，督促孕婦每日清洗外陰，禁止坐浴。

7、待產(chǎn)孕婦注意觀察胎兒、宮縮、陰道流血、流水情況。二 產(chǎn)后護(hù)理常規(guī)

1、產(chǎn)婦送回母嬰同室時(shí)，要交接分娩情況，出血量、血壓、小便等排泄情況，分娩方式，有無產(chǎn)軟道損傷，是否進(jìn)行早吸吮等。

2、24h以內(nèi)注意觀察宮縮、出血量。24h以后注意觀察惡露性質(zhì)、量，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師處理。

3、協(xié)助指導(dǎo)鼓勵(lì)產(chǎn)婦按需哺乳、喂養(yǎng)姿勢，早吸吮，純母乳喂養(yǎng)。

4、產(chǎn)后6小時(shí)以內(nèi)未小便或排便困難者，用各種方法誘導(dǎo)排便仍無效者，可在無菌操作下導(dǎo)尿。

5、每日測T、P、BP一次，T37、5°C以上每日測4次，T38°C以上停止哺乳，報(bào)告醫(yī)師處理。

6、嬰兒每日晨沐浴，臍部護(hù)理，行預(yù)防接種，每日測體溫二次，嚴(yán)密觀察嬰兒情況。

7、每次接觸嬰兒時(shí)工作人員要按洗手程序洗手。

8、乳房護(hù)理：哺乳前要用溫水洗手，并用清水毛巾或潔凈毛巾擦拭乳頭。

9、正常產(chǎn)婦產(chǎn)后2h可下床活動(dòng)，促進(jìn)子宮復(fù)舊，利于按需哺乳。

10、產(chǎn)后多吃水果蔬菜，防止便秘，三天無大便者通知醫(yī)師處理。

11、會(huì)陰處理：正常產(chǎn)婦每日用潔爾陰液沖洗一次，有會(huì)陰裂傷或側(cè)切者，每日用潔爾陰沖洗二次，并用75%酒精濕敷，外陰水腫者可用50%硫酸鎂濕熱敷每日二次。

12、作好母乳喂養(yǎng)的宣教，產(chǎn)褥期衛(wèi)生，嬰兒保健計(jì)劃生育宣教及出院后純母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月指導(dǎo)工作。

13、指導(dǎo)好新生兒撫觸工作。

母嬰同室責(zé)任護(hù)士崗位責(zé)任制

1、母嬰同室護(hù)理人員必須經(jīng)18學(xué)時(shí)母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)，考試合格者方可上崗。

2、分娩室送產(chǎn)婦回母嬰同室時(shí)，值班護(hù)士要認(rèn)真交接清楚分娩情況，并主動(dòng)向產(chǎn)婦作自我介紹，態(tài)度和藹，語言親切。

3、產(chǎn)婦入母嬰同室后，責(zé)任護(hù)士（夜班由值班護(hù)士）應(yīng)對其進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識宣教，指導(dǎo)喂哺姿勢，鼓勵(lì)按需哺乳，教會(huì)母親正確的擠奶手法。

4、剖腹產(chǎn)術(shù)后作出反應(yīng)時(shí)，立即進(jìn)行早吸吮，早接觸，幫助母親喂養(yǎng)。

5、責(zé)任護(hù)士每2小時(shí)巡視一次，鼓勵(lì)產(chǎn)婦早活動(dòng)，按照護(hù)理程序?qū)δ笅脒M(jìn)行整體的護(hù)理、密切觀察情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)生處理，鼓勵(lì)產(chǎn)婦夜間哺乳。

6、認(rèn)真給產(chǎn)婦宣教母乳喂養(yǎng)知識，作好健康教育，指導(dǎo)產(chǎn)婦及家屬學(xué)會(huì)嬰兒撫觸，沐浴技巧。

7、每日晨護(hù)為嬰兒洗澡，臍部護(hù)理，按時(shí)接種疫苗。

8、禁止家屬向院內(nèi)攜奶瓶、奶嘴、奶粉等，巡視病房時(shí)要認(rèn)真檢查，發(fā)現(xiàn)有以上物品應(yīng)向產(chǎn)婦及家屬說明危害，并令其立即拿走。

9、鼓勵(lì)產(chǎn)婦進(jìn)行早吸吮、勤吸吮、促進(jìn)乳汁的分泌。

10、作好出院指導(dǎo)，告知熱線電話。

待產(chǎn)室、產(chǎn)房崗位責(zé)任制

待產(chǎn)室：

1、參加集體交班

2、共同打掃衛(wèi)生后，整理敷料，負(fù)責(zé)消毒物品的準(zhǔn)備

3、責(zé)任班負(fù)責(zé)接待新入院產(chǎn)婦，做好各種檢查，如B超、心電圖、胎兒電子監(jiān)護(hù)等

4、潛伏期內(nèi)負(fù)責(zé)待產(chǎn)婦的心理、生理護(hù)理

5、要求工作認(rèn)真，主動(dòng)熱情，面帶微笑，服務(wù)周到 產(chǎn)房：

1、當(dāng)待產(chǎn)婦進(jìn)入活躍期后，由責(zé)任班送入產(chǎn)房，由主班負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)程，并做各種表格記錄，責(zé)任班始終陪伴在待產(chǎn)婦身邊，充當(dāng)導(dǎo)樂陪伴人員，持續(xù)地給產(chǎn)婦精神上的鼓舞和支持，讓她對分娩充滿自信心，適時(shí)地給予待產(chǎn)婦喂飯，喂水，指導(dǎo)其用力，鼓勵(lì)排空膀胱，使其盡快結(jié)束分娩。

2、嬰兒娩出30分鐘后，由責(zé)任班負(fù)責(zé)皮膚早接觸，早吸吮，使其早開奶，提高母乳喂養(yǎng)率。

3、產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)，由主班負(fù)責(zé)觀察產(chǎn)婦的子宮收縮情況及陰道出血量，待產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)后送入母嬰同室修養(yǎng)。待產(chǎn)室及產(chǎn)房管理

1、產(chǎn)婦臨產(chǎn)住院，工作人員介紹愛嬰醫(yī)院常規(guī)，并進(jìn)行有關(guān)母乳喂養(yǎng)好處及管理的強(qiáng)化教育。

2、對無母乳喂養(yǎng)禁忌者，不允許攜帶嬰兒奶粉、奶瓶、奶頭入院。

3、產(chǎn)程中鼓勵(lì)產(chǎn)婦吃高營養(yǎng)食物及補(bǔ)充足夠水分，以增強(qiáng)體力，準(zhǔn)備產(chǎn)后哺乳。

4、新生兒娩出后，擦干皮膚，清理呼吸道，處理臍帶后，正常新生兒在生后30分鐘內(nèi)即抑放在產(chǎn)婦胸前行皮膚接觸，時(shí)間不得少于30分鐘，并繼續(xù)協(xié)助新生兒吸吮，觀察覓食、吸吮、吞咽情況，有異常情況未能進(jìn)行早接觸、早吸吮的新生兒，應(yīng)在分娩記錄中注明原因，實(shí)施皮膚接觸中要注意保暖。

5、剖宮產(chǎn)術(shù)后可行母、嬰面頰皮膚接觸。進(jìn)入母嬰同室，產(chǎn)婦有應(yīng)答反應(yīng)者30分鐘內(nèi)正規(guī)進(jìn)行皮膚接觸、早吸吮，皮膚接觸至少持續(xù)30分鐘。

6、對早產(chǎn)、輕度窒息新生兒，由兒科醫(yī)師決定早接觸和早開奶時(shí)間。

7、不宜早接觸、早吸吮的指征：

（1）新生兒重度窒息、產(chǎn)傷或其他合并癥，經(jīng)新生兒復(fù)蘇搶救后需送高危新生兒病房繼續(xù)搶救或觀察者。

（2）高危母親搶救者。

（3）剖宮產(chǎn)母親，麻醉未清醒者。

（4）有母乳喂養(yǎng)禁忌癥者。

（5）34周及以下的早產(chǎn)兒，吸吮、吞咽不協(xié)調(diào)者。

母嬰同室管理

1、收住對象

（1）凡住院分娩（陰道或剖宮產(chǎn)）的產(chǎn)婦及新生兒，除不宜母乳喂養(yǎng)者外，均應(yīng)收住母嬰同室。

（2）有嚴(yán)重并發(fā)癥或合并癥，暫不宜母乳喂養(yǎng)，待病情好轉(zhuǎn)后酌情轉(zhuǎn)入母嬰同室。

（3）高危新生兒的母親，如兒科無條件提供母嬰同室，可繼續(xù)留住母嬰同室。如新生兒，則轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房。有條件的醫(yī)院應(yīng)盡量將母親共同轉(zhuǎn)入兒科母嬰同室。

（4）母嬰同室期間，母親或新生兒患傳染病需隔離時(shí)，應(yīng)將母嬰共同進(jìn)行隔離治療。

2、工作人員職責(zé)

產(chǎn)兒科醫(yī)師工作職責(zé)：

（1）產(chǎn)、兒科醫(yī)師分工合作，負(fù)責(zé)產(chǎn)婦及新生兒的醫(yī)療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時(shí)有人負(fù)責(zé)。

（2）產(chǎn)、兒科醫(yī)師與護(hù)士密切配合，指導(dǎo)母乳喂養(yǎng)。

（3）每日查房至少2次，做好相應(yīng)診治工作。

（4）認(rèn)真書寫病歷，包括有關(guān)母乳喂養(yǎng)記錄。

護(hù)理人員工作職責(zé)：

（1）實(shí)行母嬰責(zé)任制護(hù)理，認(rèn)真執(zhí)行母嬰同室護(hù)理常規(guī)。

（2）醫(yī)護(hù)配合共同做好母乳喂養(yǎng)工作。

（3）產(chǎn)房及待產(chǎn)室護(hù)士協(xié)助產(chǎn)婦做好早接觸及早吸吮工作，并同時(shí)指導(dǎo)產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。

（4）產(chǎn)房護(hù)士或助產(chǎn)士與產(chǎn)后母嬰同室護(hù)士認(rèn)真交接母嬰情況。

3、護(hù)理常規(guī)

產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)母嬰觀察及護(hù)理：

（1）觀察產(chǎn)婦生命體征及傷口、宮縮、陰道出血和排尿情況。

（2）核對新生兒姓名、性別、住院號。

（3）觀察新生兒呼吸及皮膚、臍帶有無滲血、嬰兒有無嘔吐并注意保暖。

（4）協(xié)助剖宮產(chǎn)的母親進(jìn)行早接觸，早吸吮，并指導(dǎo)正確哺乳姿勢及按需哺乳。

（5）協(xié)助并指導(dǎo)全部母親生后6小時(shí)內(nèi)再次喂奶，按需哺乳。

產(chǎn)褥期的觀察及護(hù)理：

（1）每日檢查惡露、傷口愈合、子宮復(fù)舊情況，保持外陰清潔。

（2）每日檢查乳房情況（脹度、乳量、乳頭形狀），指導(dǎo)母親正確的哺乳體位、含接姿勢及擠奶手法。發(fā)現(xiàn)異常情況（如奶脹、乳頭皸裂、副乳等）及時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)和咨詢。

（3）加強(qiáng)心理護(hù)理，針對產(chǎn)婦的問題進(jìn)行耐心細(xì)致的解答，使母親樹立母乳喂養(yǎng)的信心。

（4）指導(dǎo)并提供母親科學(xué)膳食，保證充分營養(yǎng)。

新生兒及患兒的觀察及護(hù)理：

（1）記錄新生兒及患兒的一般情況，每日測體溫、體重、大小便次數(shù)及性質(zhì)、黃疸情況并做好記錄。

（2）了解新生兒的吸吮次數(shù)及吸吮情況。

（3）每日洗澡一次，做好新生兒皮膚護(hù)理、臍帶護(hù)理、預(yù)防接種工作。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。

（5）加強(qiáng)巡視，了解母親及新生兒情況，做好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

5、探視制度

（1）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院探視制度，以確保母嬰得到充分的休息和治療。

（2）為防止交叉感染，有感染性疾病者禁止探視。

（3）嚴(yán)格控制探視人數(shù)，每次不超過2人。

7、基本設(shè)施

房屋環(huán)境應(yīng)舒適、清潔、明亮、安靜，溫濕度適宜，每一母嬰床單位的面積應(yīng)不少于6平方米。

室內(nèi)設(shè)備：

（1）每個(gè)母嬰床單位應(yīng)設(shè)有產(chǎn)婦床、新生兒床各一張，床頭柜1個(gè)，靠背椅1把（方便產(chǎn)婦哺乳）。嬰兒床應(yīng)在產(chǎn)婦床旁，以便產(chǎn)婦隨時(shí)可以觀察新生兒及哺乳。

（2）室內(nèi)有通風(fēng)、保暖裝置，室溫應(yīng)保持在22-24℃。

病區(qū)內(nèi)設(shè)備：

（1）有治療室。

（2）嬰兒洗澡室。

（3）流動(dòng)水洗手池及盥洗室。

（4）熱水供應(yīng)設(shè)備。

（5）宣教室或必要的宣教設(shè)施，如電視機(jī)、錄像機(jī)、示教實(shí)物、宣傳畫、板報(bào)等。

（6）廁所及污物間。

（7）其他產(chǎn)科、兒科病房必備醫(yī)療、保健、搶救藥品及設(shè)施。

每個(gè)醫(yī)院應(yīng)設(shè)有隔離的母嬰同室。母乳喂養(yǎng)隨訪制度

1、醫(yī)院應(yīng)設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門診、咨詢熱線電話，提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)。

2、產(chǎn)婦出院前，主管醫(yī)生應(yīng)告知產(chǎn)婦如何與醫(yī)院保健科或社區(qū)隨訪組織聯(lián)系，并填好圍產(chǎn)保健手冊。

3、產(chǎn)婦出院后，圍產(chǎn)保健手冊交戶口所在地或休養(yǎng)地的社區(qū)保健組織，由保健人員進(jìn)行訪視，并詳細(xì)了解記錄母乳喂養(yǎng)情況，指導(dǎo)繼續(xù)堅(jiān)持純母乳喂養(yǎng)至4-6個(gè)月，按時(shí)添加輔食的同時(shí)繼續(xù)堅(jiān)持母乳喂養(yǎng)2年。

4、產(chǎn)后6周復(fù)查時(shí)應(yīng)了解母乳喂養(yǎng)情況及嬰兒生長發(fā)育情況，并給予咨詢和指導(dǎo)。

5、醫(yī)院、保健組織、母乳喂養(yǎng)支持組織共同做好母乳喂養(yǎng)隨訪工作，將母乳喂養(yǎng)隨訪作為一個(gè)重要工作內(nèi)容，了解出院后母親的母乳喂養(yǎng)問題，及時(shí)進(jìn)行咨詢服務(wù)。

第二篇：愛嬰醫(yī)院制度

愛嬰醫(yī)院制度

一、愛嬰醫(yī)院管理制度

1、積極指導(dǎo)轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院工作。

2、鞏固院內(nèi)愛嬰醫(yī)院取得的成果，熱情接待縣內(nèi)、外醫(yī)院參觀學(xué)習(xí)，并作好介紹。

3、建立健全醫(yī)院的鞏固愛嬰醫(yī)院組織機(jī)構(gòu)；指導(dǎo)、支持組織機(jī)構(gòu)，定期組織活動(dòng)，落實(shí)醫(yī)院母乳喂養(yǎng)工作。

4、在愛嬰醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)小組的指導(dǎo)下，擬定出醫(yī)院鞏固愛嬰醫(yī)院的具體措施和書面的母乳喂養(yǎng)規(guī)定，下發(fā)到全院職工。

5、每年對醫(yī)院職工進(jìn)行母乳喂養(yǎng)的知識和技能培訓(xùn)、考核，對新上崗的醫(yī)務(wù)人員必須經(jīng)過知識和技能的培訓(xùn)、實(shí)習(xí)、考核合格后方能上崗。

6、醫(yī)院各科室通過各種渠道和方式把有關(guān)母乳喂養(yǎng)的好處及喂哺方法告訴給所有的孕產(chǎn)婦及她們的家屬。

7、嚴(yán)格執(zhí)行WHO對愛嬰醫(yī)院的要求，實(shí)行24小時(shí)母嬰同室，鼓勵(lì)按需哺乳，幫助母親進(jìn)行早吸吮和皮膚接觸。

8、嚴(yán)格執(zhí)行《國際母乳代用品銷售守則》，向病人宣傳不用奶粉、奶瓶和橡膠奶頭，不給新生兒吃除母乳外的任何食物和飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。

9、醫(yī)院不張貼、不宣傳代乳品的廣告，不銷售任何代乳品，拒絕奶粉商的饋贈(zèng)。

10、樹立母嬰安全意識，加強(qiáng)產(chǎn)科質(zhì)量管理，做好產(chǎn)前篩查和孕產(chǎn)婦管理。對孕產(chǎn)婦進(jìn)行健康宣教、心理咨詢和產(chǎn)后健康教育、新生兒護(hù)理知識等宣教，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平和業(yè)務(wù)素質(zhì)，保證母嬰安全。

11、進(jìn)行產(chǎn)后訪視，鼓勵(lì)母親堅(jiān)持4-6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)。

二、愛嬰醫(yī)院工作人員崗前培訓(xùn)制度

開展保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)工作，積極創(chuàng)建愛嬰醫(yī)院，是我們產(chǎn)科、兒科工作者義不容辭的責(zé)任，凡在醫(yī)院工作的醫(yī)務(wù)人員均已接受了18學(xué)時(shí)的母乳知識培訓(xùn)及實(shí)習(xí)，對于新分配來院工作的醫(yī)護(hù)人員，要求在半年內(nèi)必須接受培訓(xùn)，產(chǎn)科、兒科工作的醫(yī)務(wù)人員須臨床見習(xí)3小時(shí)。培訓(xùn)合格者，方可上崗。

1、培訓(xùn)時(shí)間：

對新來科室的同志集中用3天的時(shí)間學(xué)習(xí)，每下午6學(xué)時(shí)，共計(jì)18小時(shí)。

2、培訓(xùn)教材：

以《母乳喂養(yǎng)教材》為主，同時(shí)將新的知識進(jìn)行講解、貫徹、熟記。如：母乳喂養(yǎng)的好處、皮膚接觸、早吸吮、母嬰同室等產(chǎn)科病房管理制度。《母乳喂養(yǎng)成功的十點(diǎn)措施》和《國際母乳代用品銷售守則》。母親和嬰兒同時(shí)回病房，剖宮產(chǎn)婦應(yīng)答后再接觸，新的含接姿勢、托奶姿勢、擠奶要求、手法。

3、考試：培訓(xùn)期間必須進(jìn)行3次考試，培訓(xùn)前考、培訓(xùn)中考、培訓(xùn)后考，要求對有關(guān)知識，熟記并能對孕產(chǎn)婦進(jìn)行正確指導(dǎo)。熟背三十條。

三、愛嬰醫(yī)院鞏固措施

為了提高母乳喂養(yǎng)率，鞏固愛嬰醫(yī)院，提高我院醫(yī)護(hù)人員的母乳喂養(yǎng)知識與技能，使我院的母乳喂養(yǎng)工作既深入又扎實(shí)，適應(yīng)愛嬰院規(guī)范化要求，須做到以下措施：

1、在職的已經(jīng)過18學(xué)時(shí)母乳喂養(yǎng)知識培訓(xùn)合格的醫(yī)務(wù)人員每年進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識復(fù)訓(xùn)，復(fù)訓(xùn)時(shí)間為3學(xué)時(shí)，對產(chǎn)、兒科醫(yī)護(hù)人員重點(diǎn)加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)技能的訓(xùn)練，提高醫(yī)護(hù)人員的臨床指導(dǎo)能力。

2、母乳喂養(yǎng)技術(shù)指導(dǎo)小組將隨時(shí)下病房抽查，并定期開展活動(dòng)，考核和詢問產(chǎn)婦喂哺技能和母乳喂養(yǎng)知識的掌握。

3、門診對7個(gè)月以上的孕婦須加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)知識宣教工作，將母乳喂養(yǎng)的好處、重要性及母乳喂養(yǎng)管理內(nèi)容認(rèn)真向孕婦宣傳和講解，使每一個(gè)孕婦樹立母乳喂養(yǎng)成功的信心，宣傳率達(dá)100%。

4、孕婦學(xué)校利用電視錄像和模具形象直觀的向孕婦宣傳母乳喂養(yǎng)知識和技能，要求講課內(nèi)容通俗易懂，具有知識性和科學(xué)性。

5、對新上崗和新分配來我員工作人員，由母乳喂養(yǎng)技術(shù)指導(dǎo)小組人員在上崗前進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識與技能的培訓(xùn)，時(shí)間為18學(xué)時(shí)（含病房實(shí)習(xí)3學(xué)時(shí)），培訓(xùn)合格后方能上崗。

6、利用健康宣傳欄、街頭咨詢、電視、電臺及散發(fā)母乳喂養(yǎng)宣傳資料，向全縣人民宣傳母乳喂養(yǎng)知識，以提高全民的健康意識，使母乳喂養(yǎng)工作即深入又扎實(shí)，提高母乳喂養(yǎng)率。

四、世界母乳喂養(yǎng)周宣傳制度

1、每年的8月1日至7日是“世界母乳喂養(yǎng)周”，醫(yī)院要組織人員進(jìn)行宣傳。

2、宣傳內(nèi)容：

（1）堅(jiān)持給嬰兒純母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月。（2）媽媽的奶奶，媽媽的愛（3）母乳喂養(yǎng)好處

（4）母乳是嬰兒的最佳食品和飲料，吃母乳是嬰兒的第一權(quán)利

（5）母乳喂養(yǎng)對家庭來說是最為經(jīng)濟(jì)、方便、同時(shí)也省時(shí)、省力的喂養(yǎng)方式。（6）出生后4-5個(gè)月以內(nèi)的嬰兒只需要進(jìn)行母乳喂養(yǎng)，既富有營養(yǎng)，又安全方便。（7）全社會(huì)都要保護(hù)、促進(jìn)和支持母乳喂養(yǎng)。

五、母乳喂養(yǎng)考核制度

1、產(chǎn)科門診須對28周以上的孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)宣教，指導(dǎo)內(nèi)容為母乳喂養(yǎng)的好處，純母乳喂養(yǎng)的好處及重要性，及母乳喂養(yǎng)管理內(nèi)容。

2、產(chǎn)科門診對已宣教的孕婦進(jìn)行造冊登記，并介紹到孕婦學(xué)校聽課，宣教面須90%。

3、產(chǎn)科病房對分娩前、后的孕婦須常規(guī)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)，產(chǎn)后30分鐘內(nèi)進(jìn)行早吸吮30分鐘。

4、產(chǎn)婦產(chǎn)后早吸吮30分鐘，必須將時(shí)間清楚的告訴產(chǎn)婦及家屬，并將早吸吮起止時(shí)間詳細(xì)記錄。

5、對醫(yī)護(hù)人員未按時(shí)對產(chǎn)婦在產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)或指導(dǎo)不認(rèn)真，產(chǎn)婦完全不能掌握喂哺技巧，擠奶手法等按相關(guān)制度嚴(yán)肅處理。

6、母乳喂養(yǎng)領(lǐng)導(dǎo)小組將隨時(shí)下病房抽查，重點(diǎn)詢問，觀察產(chǎn)婦喂哺姿勢、擠奶手法、母乳喂養(yǎng)知識等。

7、孕婦學(xué)校須按時(shí)開課，要求孕婦學(xué)校工作人員須熱情接待，講課通俗易懂，具有知識性和科學(xué)性，并及時(shí)開放錄象，否則按相關(guān)制度處理。

六、母嬰同室管理制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須接受母乳喂養(yǎng)知識的培訓(xùn)，考試合格后方能上崗，并做到熱情服務(wù)，工作細(xì)心、耐心。

2、入院后積極向孕婦及家屬宣傳母乳喂養(yǎng)知識，幫助母親樹立產(chǎn)后喂養(yǎng)的信心。

3、母嬰同室實(shí)行整體護(hù)理，經(jīng)常巡視病房，了解母乳喂養(yǎng)中母親和嬰兒的情況，準(zhǔn)確及時(shí)的填寫各項(xiàng)有關(guān)母乳喂養(yǎng)的醫(yī)學(xué)文件。

4、實(shí)行24h母嬰同室，洗澡、醫(yī)療操作時(shí)，母嬰分開不能超過lh（除非有醫(yī)學(xué)指征）。

5、指導(dǎo)產(chǎn)婦半小時(shí)內(nèi)開奶、按需哺乳，糾正為正確的喂奶體位及含接姿勢。

6、進(jìn)入母嬰同室的新生兒均實(shí)行母乳喂養(yǎng)，禁止喂除母乳的任何食品和飲料，除非有醫(yī)學(xué)指征。

7、禁止用奶瓶及橡皮奶頭，吸吮有困難或母嬰分離的新生兒，應(yīng)用小杯、湯匙、或滴管喂母乳。

8、鼓勵(lì)按需喂哺，不限制喂奶次數(shù)或時(shí)間。

9、作好配方奶的管理，并嚴(yán)格掌握指征，按醫(yī)囑執(zhí)行，確保安全。

10、出院后繼續(xù)提供幫助與支持，母親可隨時(shí)電話咨詢，并告知支持組織，以保證4-6月的純母乳喂養(yǎng)。

七、產(chǎn)科門診母乳喂養(yǎng)工作制度

1、把母乳喂養(yǎng)的好處和方法告訴接受產(chǎn)科檢查的28周以上的孕婦，并發(fā)放宣傳資料。

2、產(chǎn)前檢查時(shí)，常規(guī)檢查孕婦乳房，對篩查出的平坦、凹陷乳頭及時(shí)進(jìn)行糾正指導(dǎo)。

3、加強(qiáng)早、中、晚孕期健康教育工作，指導(dǎo)孕婦做好乳房護(hù)理。

4、作好孕期營養(yǎng)指導(dǎo)、促進(jìn)胎兒發(fā)育，為分娩和哺乳作好準(zhǔn)備。

5、宣傳動(dòng)員≥28周孕婦參加孕婦學(xué)校，進(jìn)行系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)知識和技巧的培訓(xùn)。做好預(yù)約登記和轉(zhuǎn)科工作。

6、做好母乳喂養(yǎng)有關(guān)資料的登記、統(tǒng)計(jì)上報(bào)工作。

八、孕婦學(xué)校母乳喂養(yǎng)宣教制度

1、以本院《母乳喂養(yǎng)工作人員守則》為準(zhǔn)則，認(rèn)真做好宣教工作。

2、熱情接待來孕婦學(xué)校聽課的學(xué)員，耐心解答他們提出的問題，發(fā)放母乳喂養(yǎng)宣傳資料。

3、定期由孕婦學(xué)校老師講授孕期保健知識，并讓學(xué)員看孕期保健電視錄像片。

4、孕婦學(xué)校老師對學(xué)員進(jìn)行系統(tǒng)的母乳喂養(yǎng)知識技巧的培訓(xùn)。培訓(xùn)方法：口頭講授和看錄像片。培訓(xùn)主要內(nèi)容：母乳喂養(yǎng)的好處，正確的喂哺和含接姿勢、乳房按摩和擠奶手法，孕期乳房保健工作，4-6個(gè)月純母乳喂養(yǎng)的重要性、按需哺乳及母嬰同室的重要性，怎樣保證乳汁分泌充足。

5、對所有參加學(xué)習(xí)的孕婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識的評估。

6、組織孕婦及家屬到產(chǎn)科病房參觀學(xué)習(xí)，熟悉我院的環(huán)境。

7、保持孕婦學(xué)校、宣教室的環(huán)境衛(wèi)生、清潔、整齊。

九、早吸吮、早開奶管理制度

1、產(chǎn)房工作人員應(yīng)嚴(yán)格按早吸吮指征，在新生兒出生斷臍拭凈血跡羊水后30分鐘內(nèi)，進(jìn)行早開奶和母親皮膚接觸30分鐘。

2、新生兒吸吮前，用溫開水清洗母親雙側(cè)乳頭。

3、新生兒在進(jìn)行早吸吮時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須對新生兒進(jìn)行保暖，以防止新生兒受涼。

4、母嬰在進(jìn)行早開奶、皮膚接觸時(shí)，醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格觀察新生兒面部皮膚顏色、呼吸等情況，發(fā)現(xiàn)異常，立即停止早吸吮，并及時(shí)處理。

5、在母嬰早吸吮結(jié)束后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將早吸吮持續(xù)時(shí)間清楚的告知產(chǎn)婦和其家屬，并如實(shí)記錄在新生兒護(hù)理記錄單上。

6、剖宮產(chǎn)術(shù)后的母親在嬰兒出生后即予母親進(jìn)行目光交流和面部皮膚接觸。回病房有應(yīng)答反應(yīng)后按早吸吮指征，行母嬰皮膚接觸和早開奶，并進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識與技能的指導(dǎo)。

7、轉(zhuǎn)入母嬰同室時(shí)與責(zé)任護(hù)士做好交接。

十、產(chǎn)科、兒科母乳喂養(yǎng)管理制度

1、產(chǎn)、兒科病室必須保持整潔、衛(wèi)生、安靜。室內(nèi)須有保護(hù)、促進(jìn)、支持母乳喂養(yǎng)宣傳畫和氣氛。

2、兒科醫(yī)生定時(shí)或不定時(shí)的到產(chǎn)房、病房對新生兒進(jìn)行體格檢查，協(xié)助開展早吸吮和母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

3、保證按需哺乳及24小時(shí)母嬰同室，廢除“三奶”，嚴(yán)禁給剛出生的嬰兒吸橡皮奶頭或用橡皮奶頭作安慰物。

4、產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員須熟練掌握母乳喂養(yǎng)知識和技能，對產(chǎn)后6小時(shí)的產(chǎn)婦進(jìn)行母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

5、產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員是母乳喂養(yǎng)咨詢的主要責(zé)任人，必須熟練掌握母嬰特殊情況下的母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)。

6、產(chǎn)、兒科醫(yī)務(wù)人員每年必須參加醫(yī)院舉辦的母乳喂養(yǎng)復(fù)訓(xùn)和母乳喂養(yǎng)知識與技能的考試考核。

十一、母嬰同室消毒隔離制度

1、工作人員感冒時(shí)接觸母嬰帶口罩，患傳染病者及時(shí)調(diào)整離。

2、護(hù)理嬰兒前洗手，預(yù)防交叉感染。

3、病區(qū)每日掃地二次，并應(yīng)開窗通風(fēng)，空氣噴霧消毒每日兩次。每日小清潔、每周小掃除、每月大掃除。

4、床頭柜每日用含氯制劑1：1000的濃度擦洗。

5、病區(qū)盥洗室，廁所掃帚分別固定專用。

6、如發(fā)現(xiàn)嬰兒產(chǎn)婦有傳染病癥象時(shí)，及時(shí)隔離治療或院外會(huì)診轉(zhuǎn)傳染科治療，并及時(shí)填報(bào)疫情卡片。

7、浴嬰室應(yīng)每日用三氧機(jī)消毒一次，并作好監(jiān)測登記。嬰兒毛巾病區(qū)單獨(dú)處理，煮沸消毒后使用。

8、其它按醫(yī)院隔離消毒制度執(zhí)行。

十二、母嬰同室探視陪伴管理制度

1、探視者應(yīng)聽從護(hù)理人員指導(dǎo)盡量少接觸新生兒。

2、家屬不得擅自穿脫嬰兒衣服，不得給嬰兒吃任何食物和飲料，不得將奶瓶、橡皮乳頭、代乳品帶入病區(qū)。

3、家屬應(yīng)積極支持母乳喂養(yǎng)工作，遵守病區(qū)和醫(yī)院各項(xiàng)制度。

4、不在病區(qū)吸煙，大聲談笑，不接觸其他新生兒。

5、探視期間，如遇診療護(hù)理，應(yīng)主動(dòng)回避，待診療護(hù)理結(jié)束方可入室。

6、探視陪伴家屬不得坐躺在產(chǎn)婦床上。

十三、新生兒配方奶室管理制度

1、提供質(zhì)量安全的配方奶。

2、做好配方奶粉的管理，放置于陰涼干燥地方密閉保存，專室、專柜存放，保證有效期內(nèi)使用，放奶室專人管理。每日用500mg/ml含氯制劑拖地、擦洗，用三氧機(jī)消毒一次，每周大清潔一次，防止奶粉的污染。

3、嚴(yán)格掌握新生兒添加配方奶的指征，遵守醫(yī)囑執(zhí)行。

4、根據(jù)新生兒需要量，使用無菌注射器及膠線，遵守?zé)o菌原則，按配方奶使用說明現(xiàn)配現(xiàn)用，避免浪費(fèi)，保證不被污染。

5、奶室內(nèi)不得放置其任何物品。

十四、母乳喂養(yǎng)隨訪制度

1、我院分娩的產(chǎn)婦和嬰兒，在出院的7天內(nèi)由鄉(xiāng)鎮(zhèn)婦幼保健人員進(jìn)行家庭訪視，第14天左右進(jìn)行第二次家庭訪視。異常情況應(yīng)增加訪視次數(shù)或及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。

2、了解產(chǎn)婦恢復(fù)情況，進(jìn)行產(chǎn)褥保健指導(dǎo)及哺乳期產(chǎn)婦營養(yǎng)指導(dǎo)以保證喂養(yǎng)。

3、了解嬰兒母乳喂養(yǎng)情況，觀察產(chǎn)婦喂哺姿勢、擠奶手法是否正確，給予現(xiàn)場指導(dǎo)，讓產(chǎn)婦樹立純母乳喂養(yǎng)4-6個(gè)月的信心，讓產(chǎn)婦熟練掌握正確的母乳喂養(yǎng)技巧。

4、測量嬰兒體重，了解嬰兒體重情況，評估乳母乳汁是否充足，對不足者應(yīng)分析原因，針對存在問題及時(shí)調(diào)整喂養(yǎng)方法、指導(dǎo)新生兒護(hù)理以預(yù)防感染。

5、動(dòng)員產(chǎn)婦分娩42天后到醫(yī)院進(jìn)行產(chǎn)后健康檢查，嬰兒出生后30天到兒保科體檢。

6、認(rèn)真填寫產(chǎn)后訪視記錄。

第三篇：(愛嬰醫(yī)院)制度

第一章

醫(yī)療管理制度

一、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

（一）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容和永恒的主題，醫(yī)院必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理是不斷完善、持續(xù)改進(jìn)的過程，要納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作。

（二）醫(yī)院要建立健全醫(yī)療質(zhì)量保證體系，即建立院、科二級質(zhì)量管理組織，職責(zé)明確，配備專（兼）職人員，負(fù)責(zé)質(zhì)量管理工作。

1.醫(yī)院設(shè)臵的質(zhì)量管理與改進(jìn)組織（例如醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)、病案管理委員會(huì)、藥事管理委員會(huì)、醫(yī)院感染管理委員會(huì)、輸血管理委員會(huì)）要與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)，人員組成合理，職責(zé)與權(quán)限范圍清晰，能定期召開工作會(huì)議，為醫(yī)院質(zhì)量管理提供決策依據(jù)。

2.院長作為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，應(yīng)認(rèn)真履行質(zhì)量管理與改進(jìn)的領(lǐng)導(dǎo)與決策職能；其它醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)干部應(yīng)切實(shí)參與制定、監(jiān)控質(zhì)量管理與改進(jìn)過程。

3.醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技職能管理部門行使指導(dǎo)、檢查、考核、評價(jià)和監(jiān)督職能。

4.臨床、醫(yī)技等科室部門主任全面負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

5.各級責(zé)任人應(yīng)明確自己的職權(quán)和崗位職責(zé)，并應(yīng)具備相應(yīng)的質(zhì)量管理與分析技能。

（三）院、科二級質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療 工作的實(shí)際，建立切實(shí)可行的質(zhì)量管理方案。

1.醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)方案是全面、系統(tǒng)的書面計(jì)劃，能夠監(jiān)督各部門，重點(diǎn)是醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技科室的日常質(zhì)量管理與質(zhì)量的危機(jī)管理。

2.質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：建立質(zhì)量管理目標(biāo)、指標(biāo)、計(jì)劃、措施、效果評價(jià)及信息反饋等，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重點(diǎn)部門和重要崗位的管理。

（四）健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責(zé)任制度，嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度：

1.核心制度包括首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、分級護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

2.對病歷質(zhì)量管理要重點(diǎn)加強(qiáng)運(yùn)行病歷的實(shí)時(shí)監(jiān)控與管理

（五）加強(qiáng)全員質(zhì)量和安全教育，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)；醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。

（六）質(zhì)量管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報(bào)告，定期、逐級上報(bào)。通過檢查、分析、評價(jià)、反饋等措施，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，將質(zhì)量與安全的評價(jià)結(jié)果納入對醫(yī)院、科室、員工的績效評價(jià)評估。

（七）建立與完善醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)行責(zé)任追究的制度、形成醫(yī)療質(zhì)量管可追溯與質(zhì)量危機(jī)預(yù)警管理的運(yùn)行機(jī)制。

（八）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量管理，要用《診療常規(guī)》指導(dǎo)對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規(guī)范對患者診療行為。

（九）逐步建立不以處罰為目標(biāo)的，針對醫(yī)院質(zhì)量管理系統(tǒng)持續(xù)改進(jìn)為對象的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，能夠把發(fā)現(xiàn)的缺陷，用于對醫(yī)療質(zhì)量管理制度、運(yùn)行機(jī)制與程序的改進(jìn)工作。

（十）建立與完善目前質(zhì)量管理常用的結(jié)果性指標(biāo)體系基礎(chǔ)上，逐步形成結(jié)果性指標(biāo)、結(jié)構(gòu)性指標(biāo)、過程性指標(biāo)的監(jiān)控與評價(jià)體系。

二、醫(yī)療事故預(yù)防及管理工作制度

（一）醫(yī)療事故預(yù)防措施

1.各級醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)醫(yī)德修養(yǎng)和責(zé)任感，熱愛本職工作，改善服務(wù)態(tài)度，不斷提高業(yè)務(wù)技術(shù)水平。嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，嚴(yán)格執(zhí)行各種操作規(guī)程，特別是查對制度。

2.臨床科室必須加強(qiáng)對危、重、急、難、高齡、術(shù)后醫(yī)療的管理，認(rèn)真查房，及時(shí)處理醫(yī)囑。對于手術(shù)病人應(yīng)術(shù)前討論，執(zhí)行重大手術(shù)審批制度。

3.門診和急診工作堅(jiān)持首診負(fù)責(zé)制。首診科室必須嚴(yán)格遵循臨床病員處理規(guī)定，妥善處理危重、急診、復(fù)合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉。若因此造成后果必將嚴(yán)肅查處。

4.積極提倡和組織醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，練好基本功；遇危急 病人不致于手忙腳亂；加強(qiáng)急救藥品管理，搶救藥品應(yīng)放在固定位臵，便于應(yīng)用。

5.醫(yī)技科室必須樹立為病人服務(wù)的思想，尤其是危急病人的檢查，應(yīng)快、準(zhǔn)，為臨床提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，贏得搶救時(shí)間。切勿麻痹大意，造成導(dǎo)向錯(cuò)誤。

6.各行政職能科室、后勤部門要做好為第一線服務(wù)工作。護(hù)理部要負(fù)責(zé)做好各項(xiàng)醫(yī)療搶救任務(wù)的調(diào)度和協(xié)調(diào)工作。遇有矛盾，分管院長要及時(shí)解決，各部門立即執(zhí)行。

（二）醫(yī)療事故管理制度

1.科室發(fā)生醫(yī)療事故以后，應(yīng)立即報(bào)告院長，由院長立即上報(bào)上級主管部門領(lǐng)導(dǎo)，并會(huì)同護(hù)理部、科主任馬上查清經(jīng)過、保存有關(guān)的物證、病案。未經(jīng)批準(zhǔn)，不得接受任何人“采訪”或借閱病歷，更不允許復(fù)印。

2.發(fā)生醫(yī)療事故的當(dāng)事人應(yīng)將事故發(fā)生的經(jīng)過如實(shí)書面報(bào)告。若患者已死亡，科室及時(shí)組織討論。討論結(jié)果及其它情況書面報(bào)告院長和相關(guān)主管部門領(lǐng)導(dǎo)。組織人員對醫(yī)患雙方反映的問題作全面的調(diào)查分析，書面材料及時(shí)上報(bào)醫(yī)院和相關(guān)主管部門領(lǐng)導(dǎo)。未有結(jié)論前，院內(nèi)任何職工必須遵守醫(yī)療保護(hù)性制度，不得散布任何信息，否則，造成不良后果，將嚴(yán)肅追究責(zé)任。

3.根據(jù)調(diào)查結(jié)果由醫(yī)院決定是否請?jiān)和鈱＜液蜕霞夅t(yī)療部門鑒定。

4.根據(jù)實(shí)際情況和鑒定結(jié)果由醫(yī)院確定對科室、當(dāng)事人的處理 或處罰。

三、首診負(fù)責(zé)制度

（一）第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)。

（二）首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應(yīng)在對癥治療的同時(shí)，及時(shí)請上級醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

（三）首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會(huì)診。危重癥患者如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送；如接診醫(yī)院條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。

（五）首診醫(yī)師在處理患者，特別是急、危、重患者時(shí)，有組織相關(guān)人員會(huì)診、決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決定權(quán)，任何科室、任何個(gè)人不得以任何理由推諉或拒絕。四、三級醫(yī)師查房制度

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立三級醫(yī)師治療體系，實(shí)行主任醫(yī)師（或副 主任醫(yī)師）、主治醫(yī)師和住院醫(yī)師三級醫(yī)師查房制度。

（二）主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房每周至少2次；主治醫(yī)師查房每日至少1次。住院醫(yī)師對所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。

（三）病危、病重患者入院當(dāng)日必須有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師或副主任以上醫(yī)師）查房記錄。節(jié)假日及雙休日可由值班主治醫(yī)師代查房。

（四）對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時(shí)內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)查看患者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）應(yīng)在72小時(shí)內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導(dǎo)意見。

（五）查房前要做好充分的準(zhǔn)備工作，如病歷、X光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需要的檢查器材等。查房時(shí)，住院醫(yī)師要報(bào)告病歷摘要、目前病情、檢查化驗(yàn)結(jié)果及提出需要解決的問題。上級醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內(nèi)容：

1．住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者，同時(shí)巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見；核查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況；給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑、次晨特殊檢查的醫(yī)囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動(dòng)征求患者對醫(yī)療、飲食等方面的意見。

2．主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行系統(tǒng)查房。尤其對新入 院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討論；聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見；核查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果。

3．主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量；聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見；進(jìn)行必要的教學(xué)工作；決定患者出院、轉(zhuǎn)院等。

五、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。

（二）會(huì)診由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn)行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn)備。

（四）主管醫(yī)師應(yīng)作好書面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見等，確定性或結(jié)論性意見記錄于病程記錄中。

六、會(huì)診制度

（一）醫(yī)療會(huì)診包括：急診會(huì)診、科內(nèi)會(huì)診、科間會(huì)診、全院會(huì)診、院外會(huì)診等。

（二）急診會(huì)診可以電話或書面形式通知相關(guān)科室，相關(guān)科室在接到會(huì)診通知后，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到位。會(huì)診醫(yī)師在簽署會(huì)診意見時(shí)應(yīng)注明時(shí)間（具體到分鐘）。

（三）科內(nèi)會(huì)診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例或具有科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會(huì)診。會(huì)診由科主任或總住院醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和召集。會(huì)診時(shí)由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情況以及要求會(huì)診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業(yè)務(wù)水平。

（四）科間會(huì)診：患者病情超出本科專業(yè)范圍，需要其他專科協(xié)助診療者，需行科間會(huì)診。科間會(huì)診由主管醫(yī)師提出，填寫會(huì)診單，寫明會(huì)診要求和目的，送交被邀請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診。會(huì)診時(shí)主管醫(yī)師應(yīng)在場陪同，介紹病情，聽取會(huì)診意見。會(huì)診后要填寫會(huì)診記錄。

（五）全院會(huì)診：病情疑難復(fù)雜且需要多科共同協(xié)作者、突發(fā)公共衛(wèi)生事件、重大醫(yī)療糾紛或某些特殊患者等應(yīng)進(jìn)行全院會(huì)診。全院會(huì)診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科同意或由醫(yī)政（務(wù)）科指定并決定會(huì)診日期。會(huì)診科室應(yīng)提前將會(huì)診病例的病情摘要、會(huì)診目的和擬邀請人員報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科，由其通知有關(guān)科室人員參加。會(huì)診時(shí)由醫(yī)政（務(wù)）科或申請會(huì)診科室主任主持召開，業(yè)務(wù)副院長和醫(yī)政（務(wù)）科長原則上應(yīng)該參加并作總結(jié)歸納，應(yīng)力求統(tǒng)一明確診治意見。主管醫(yī)師認(rèn)真做好會(huì)診記錄，并將會(huì)診意見摘要記入病程記錄。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn)行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性的總結(jié)分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫(yī)政（務(wù)）科主持，參加人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量控制與管理委員會(huì)成員和相關(guān)科室人員。

（六）院外會(huì)診。邀請外院醫(yī)師會(huì)診或派本院醫(yī)師到外院會(huì)診，須按照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》（衛(wèi)生部42號令）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

七、危重患者搶救制度

（一）制定醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立定期培訓(xùn)考核制度。

（二）對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班時(shí)間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非正常上班時(shí)間或特殊情況（如主管醫(yī)師手術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)，重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)政（務(wù)）科或院領(lǐng)導(dǎo)參加組織。

（三）主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時(shí)與患者家屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶救時(shí)）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī)程和預(yù)案，確保搶救工作及時(shí)、快速、準(zhǔn)確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭醫(yī)囑要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)必須復(fù)述一遍。在搶救過程中 要作到邊搶救邊記錄，記錄時(shí)間應(yīng)具體到分鐘。未能及時(shí)記錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明。

（五）搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良好。急救用品必須實(shí)行“五定”，即定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

八、手術(shù)分級管理制度

（一）手術(shù)分類

根據(jù)手術(shù)過程的復(fù)雜性和手術(shù)技術(shù)的要求，把手術(shù)分為四類：

1．一類手術(shù)：手術(shù)過程簡單，手術(shù)技術(shù)難度低的普通常見小手術(shù)。

2．二類手術(shù)：手術(shù)過程不復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度不大的各種中等手術(shù)；

3．三類手術(shù)：手術(shù)過程較復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)有一定難度的各種重大手術(shù)；

4．四類手術(shù)：手術(shù)過程復(fù)雜，手術(shù)技術(shù)難度大的各種手術(shù)。

（二）手術(shù)醫(yī)師分級

所有手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。根據(jù)其取得的衛(wèi)生技術(shù)資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。

1．住院醫(yī)師

2．主治醫(yī)師

3．副主任醫(yī)師：（1）低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)。（2）高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上。

4．主任醫(yī)師

（三）各級醫(yī)師手術(shù)范圍

1.低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級手術(shù)。2.高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手術(shù)。3.低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4.高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5.低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。6.高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。7.主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及一般新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。8.對資格準(zhǔn)入手術(shù)，除必須符合上述規(guī)定外，手術(shù)主持人還必須是已獲得相應(yīng)專項(xiàng)手術(shù)的準(zhǔn)入資格者。

（四）手術(shù)審批權(quán)限

1.正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主任或科主任授權(quán)的科副主任審批。

2.特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)，須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科備案，必要時(shí)經(jīng)院內(nèi)會(huì)診或報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師和總 值班匯報(bào)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。

（1）手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；

（3）高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；

（4）本單位新開展的手術(shù)；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術(shù)；

（6）被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必須按《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

九、術(shù)前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。

（二）術(shù)前討論會(huì)由科主任主持，科內(nèi)所有醫(yī)師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須參加。

（三）討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù)適應(yīng)證；手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)；手術(shù)可能發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及其預(yù)防措施；是否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主管醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù)室的配合要求；術(shù)后注意事項(xiàng)，患者思想情況與要求等；檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會(huì)診，并做好充分的術(shù) 前準(zhǔn)備。

十、死亡病例討論制度

1.凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內(nèi)進(jìn)行討論；特殊病例應(yīng)及時(shí)組織討論。

2.討論由科主任或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師主持，醫(yī)、護(hù)及有關(guān)人員參加（主管醫(yī)師、上級醫(yī)師必須參加），如遇疑難問題，可請醫(yī)務(wù)科派人參加。

3.主要討論內(nèi)容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時(shí)和適當(dāng)；（3）死亡原因或性質(zhì)；

（4）從中應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和今后工作中應(yīng)注意的問題；（5）總結(jié)意見。

4.主管醫(yī)師做好討論記錄，內(nèi)容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、具體討論意見及主持人小結(jié)意見、記錄者的簽名等。

十一、查對制度

（一）臨床科室

（1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法、有效期。

（3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動(dòng)，裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經(jīng)兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時(shí)須注意觀察，保證安全。

（二）手術(shù)室病人查對制度

（1）接病員時(shí)，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及部位（左右）及其標(biāo)志、術(shù)前用藥等情況。

（2）手術(shù)人員手術(shù)前再次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關(guān)人員要查無菌包內(nèi)滅菌指標(biāo)、手術(shù)器械是否齊全，各種用品類別、規(guī)格、質(zhì)量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前由器械護(hù)士和巡回護(hù)士嚴(yán)格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數(shù)目是否與術(shù)前數(shù)目相符，核對無誤后，方可通知手術(shù)醫(yī)師關(guān)閉手術(shù)切口，嚴(yán)防將異物遺漏體腔內(nèi)。

（三）藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時(shí)，查對處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查一交代”：①查對藥名、規(guī)格、劑量、含量用法與處方內(nèi)容是否相符；②查對標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質(zhì)。安瓿針劑有無裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項(xiàng)。

（四）輸血科查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做一次。

（2）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量。

（3）發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對。

（五）檢驗(yàn)科查對制度

（1）采取標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標(biāo)本時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（3）檢驗(yàn)時(shí)，查對檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）檢驗(yàn)后，復(fù)核結(jié)果。（5）發(fā)報(bào)告，查對科別、病房。

（六）放射（CT）科查對制度（1）檢查時(shí)，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時(shí)，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對檢查項(xiàng)目診斷、姓名、科別、病房。

（七）針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時(shí)，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時(shí)間。

（2）低頻治療時(shí)，查對極性、電流量、次數(shù)。（3）高頻治療時(shí)，檢查體表體內(nèi)有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數(shù)量和質(zhì)量，取針時(shí)，檢查針數(shù)和有無斷針。

（八）供應(yīng)室查對制度

（1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）發(fā)器械包時(shí)，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時(shí)，查對數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

（九）特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時(shí)，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時(shí)，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）發(fā)報(bào)告時(shí)，復(fù)核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項(xiàng)目、結(jié)果。其他科室應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

十二、醫(yī)生交接班制度

一、病區(qū)值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，三線值班人員為主任醫(yī)師或副主任醫(yī)師。進(jìn)修醫(yī)師值班時(shí)應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。

二、病區(qū)均實(shí)行24小時(shí)值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時(shí)接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者的病情和所有應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé)任交接班簽字，并注明日期和時(shí)間。

四、值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時(shí)性醫(yī)療工作和患者臨時(shí)情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線值班人員在診療活動(dòng)中遇到困難或疑問時(shí)應(yīng)及時(shí)請示二線值班醫(yī)師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時(shí)指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師不能解決的困難，應(yīng)請三線班醫(yī)師指導(dǎo)處理。遇有需經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特殊問題時(shí)，主管醫(yī)師必須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時(shí)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)政（務(wù)）科。五、一、二線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時(shí)應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、會(huì)診等需要離開病區(qū)時(shí)，必須向值班護(hù)士說明去向及聯(lián)系方法。三線值 班醫(yī)師可住家中，但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時(shí)應(yīng)立即前往。

六、值班醫(yī)師不能“一崗雙責(zé)”，如即值班又坐門診、做手術(shù)等，急診手術(shù)除外，但在病區(qū)有急診處理事項(xiàng)時(shí)，應(yīng)由備班進(jìn)行及時(shí)處理。

七、每日晨會(huì)，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情況向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十三、新技術(shù)準(zhǔn)入制度

一、新醫(yī)療技術(shù)分為以下三類：

1.探索使用技術(shù)，指醫(yī)療機(jī)構(gòu)引進(jìn)或自主開發(fā)的在國內(nèi)尚未使用的新技術(shù)。

2.限制度使用技術(shù)（高難、高新技術(shù)），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術(shù)難度大、技術(shù)要求高的醫(yī)療技術(shù)。

3.一般診療技術(shù)，指除國家或省衛(wèi)生行政部門規(guī)定限制度使用外的常用診療項(xiàng)目，具體是指在國內(nèi)已開展且基本成熟或完全成熟的醫(yī)療技術(shù)。

二、新技術(shù)應(yīng)按國家有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)后方可實(shí)施。審核準(zhǔn)入部門：根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定，對醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)實(shí)行三類管理，二類新技術(shù)、三類新技術(shù)（具體目錄附后）必須按照相關(guān)規(guī)定經(jīng)過衛(wèi)生部或衛(wèi)生廳規(guī)定的有關(guān)部門審核準(zhǔn)入，一類新技術(shù)由醫(yī)院醫(yī)務(wù)處組織審核準(zhǔn)入。

三、實(shí)施者提出書面申請，填寫《開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)申請表》，提供理論依據(jù)和具體實(shí)施細(xì)則、結(jié)果及風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測及對策，科主任審閱 并簽字同意后報(bào)醫(yī)政（務(wù)）科。

四、醫(yī)政（務(wù)）科組織學(xué)術(shù)委員會(huì)專家進(jìn)行論證，提出意見，報(bào)主管院長批準(zhǔn)后方可開展實(shí)施。

五、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的實(shí)施須同患者簽署相應(yīng)協(xié)議書，并應(yīng)履行相應(yīng)告知義務(wù)。

六、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)實(shí)施過程中由醫(yī)政（務(wù)）科負(fù)責(zé)組織專家進(jìn)行階段性監(jiān)控，及時(shí)組織會(huì)診和學(xué)術(shù)討論，解決實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)的一些較大的技術(shù)問題。日常管理工作由相應(yīng)控制醫(yī)師和監(jiān)測醫(yī)師完成。

七、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)完成一定例數(shù)后，科室負(fù)責(zé)及時(shí)總結(jié)，并向醫(yī)政（務(wù)）科提交總結(jié)報(bào)告，醫(yī)政（務(wù)）科召開學(xué)術(shù)委員會(huì)會(huì)議，討論決定新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的是否在臨床全面開展。

八、科室主任應(yīng)直接參與新業(yè)務(wù)、新技術(shù)的開展，并作好科室新業(yè)務(wù)、新技術(shù)開展的組織實(shí)施工作，密切關(guān)注新項(xiàng)目實(shí)施中可能出現(xiàn)的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十四、手術(shù)安全核查制度

一、手術(shù)安全核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、手術(shù)開始前和患者離開手術(shù)室前，共同對患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照執(zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識別信息的標(biāo)識以便核查。

四、手術(shù)安全核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手術(shù)安全核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)安全核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù) 室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)安全核查表》上簽名。

六、手術(shù)安全核查必須按照上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行 下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師根據(jù)情況需要下達(dá)醫(yī)囑 并做好相應(yīng)記錄，由手術(shù)室護(hù)士與麻醉醫(yī)師共同核查。

八、住院患者《手術(shù)安全核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)安全核查表》由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度的第一責(zé)任人。

十、醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)職能部門應(yīng)加強(qiáng)對本機(jī)構(gòu)手術(shù)安全核查制度實(shí)施情況的監(jiān)督與管理，提出持續(xù)改進(jìn)的措施并加以落實(shí)。

十五、臨床用血審核制度

一、血液資源必須加以保護(hù)、合理應(yīng)用，避免浪費(fèi)，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)證，正確應(yīng)用成熟的臨床輸血技術(shù)和血液保護(hù)技術(shù)，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負(fù)責(zé)臨床用血的技術(shù)指導(dǎo)和技術(shù)實(shí)施，確保血液貯存、配血和其他科學(xué)、合理用血措施的執(zhí)行。

四、輸血申請應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師逐項(xiàng)填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫(yī)師核準(zhǔn)簽字，連同受血者血樣于預(yù)定輸血日期前由醫(yī)護(hù)人員送交檢驗(yàn)科備血。

五、決定輸血治療前，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)向患者或其家屬說明輸血的不良反應(yīng)和經(jīng)血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應(yīng)報(bào)醫(yī)務(wù)科或分管院長同意備案并記入 病歷。危重?fù)尵然颊呔o急情況下需要用血時(shí)，第一時(shí)間內(nèi)報(bào)醫(yī)務(wù)科審批，同時(shí)報(bào)總值班，必須由當(dāng)班醫(yī)生及醫(yī)務(wù)科或總值班簽名，醫(yī)務(wù)科及總值班備案。

六、根據(jù)病情需要，同一患者一天申請備血量達(dá)到或超過1600毫升時(shí)要履行審批手續(xù)，經(jīng)治醫(yī)師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫(yī)務(wù)科審批，檢驗(yàn)科應(yīng)及時(shí)聯(lián)系備血，《大量用血審批表》必須由檢驗(yàn)科保存?zhèn)浒浮?/p>

七、配血合格后，由醫(yī)護(hù)人員到檢驗(yàn)科（血庫）取血。取血與發(fā)血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗(yàn)結(jié)果，以及保存血的外觀等，準(zhǔn)確無誤時(shí)，雙方共同簽字后方可發(fā)出。

八、輸血前由兩名醫(yī)護(hù)人員核對交叉配血報(bào)告單及血袋標(biāo)簽各項(xiàng)內(nèi)容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準(zhǔn)確無誤方可輸血。輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認(rèn)與配血報(bào)告相符，再次核對血液后，用符合標(biāo)準(zhǔn)的輸血器進(jìn)行輸血。取回的血應(yīng)盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續(xù)輸注。血液發(fā)出后不準(zhǔn)退回。

九、疑為溶血性或細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，應(yīng)立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護(hù)靜脈通路，及時(shí)報(bào)告上級醫(yī)師，在積極治療搶救的同時(shí)，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標(biāo)簽、交叉配血試驗(yàn)記錄；

2、核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規(guī)則抗體篩選及交叉配血試驗(yàn)（包括鹽水相和非鹽水相試驗(yàn)）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結(jié)合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗(yàn)并相關(guān)抗體效價(jià)，如發(fā)現(xiàn)特殊抗體，應(yīng)作進(jìn)一步鑒定；

5、如懷疑細(xì)菌污染性輸血反應(yīng)，抽取血袋中血液做細(xì)菌學(xué)檢驗(yàn)；

6、盡早檢測血常規(guī)、尿常規(guī)及尿血紅蛋白；

7、必要時(shí)，溶血反應(yīng)發(fā)生后5-7小時(shí)測血清膽紅素含量；

十、輸血完畢，醫(yī)護(hù)人員對有輸血反應(yīng)的應(yīng)立即通知輸血科，并逐項(xiàng)填寫患者輸血不良反應(yīng)回報(bào)單，并返還輸血科保存。輸血科每月統(tǒng)計(jì)上報(bào)醫(yī)務(wù)科備案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發(fā)出：

1、標(biāo)簽破損、漏血；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清或交界面上出現(xiàn)溶血；

7、紅細(xì)胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。

十六、患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險(xiǎn)益處、費(fèi)用開支、臨床試驗(yàn)等真實(shí)情況有了解與被告知的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權(quán)利。

二、履行患者知情同意可根據(jù)操作難易程度、可能發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與后果等情況，決定是口頭告知或是同時(shí)履行書面同意手續(xù)。

三、由患者本人或其監(jiān)護(hù)人、委托代理人行使知情同意權(quán)，對不能完全具備自主行為能力的患者，應(yīng)由符合相關(guān)法律規(guī)定的人代為行使知情同意權(quán)。

四、告知內(nèi)容由主管醫(yī)師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，并履行簽字同意手續(xù)。

五、對急診、危重患者，需實(shí)施搶救性手術(shù)、有創(chuàng)診療、輸血、血液制品、麻醉時(shí)，在患者無法履行知情同意手續(xù)又無法與家屬聯(lián)系或無法在短時(shí)間內(nèi)到達(dá)，病情可能危及患者生命安全時(shí)，應(yīng)緊急請示報(bào)告科主任、醫(yī)務(wù)部，院總值班批準(zhǔn)。

六、臨床醫(yī)師在對病人初步診斷后要向病人進(jìn)行告知疾病特點(diǎn)及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)等，對于特殊檢查、特殊治療應(yīng)在取得病人的理解同意后，方可實(shí)施。特殊檢查、特殊治療指具有一定創(chuàng)傷和風(fēng)險(xiǎn)的檢查、治療，如各種內(nèi)鏡檢查、各種造影檢查、各種穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結(jié)穿刺、上頜竇穿刺等等)、有創(chuàng)性的治療、淋巴結(jié)活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、切開引流、靜脈切開等。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫(yī)囑或處理，主管醫(yī)師應(yīng)在病程錄中作詳細(xì)記錄，向病人做出進(jìn)一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應(yīng)在病程記錄中說明，并向上級醫(yī)師或科主任報(bào)告。

八、如果病人執(zhí)意不同意接受應(yīng)該施行的檢查或治療，則不可實(shí)行，但應(yīng)告知可能產(chǎn)生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術(shù)、麻醉前必須簽署手術(shù)、麻醉知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)告知病人擬施手術(shù)、麻醉的相關(guān)情況，由病人或家屬簽署同意手術(shù)、麻醉的意見。

十、進(jìn)行臨床試驗(yàn)、藥品試驗(yàn)、醫(yī)療器械試驗(yàn)、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫(yī)師應(yīng)向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關(guān)情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、施行器官移植手術(shù)必須遵循國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門 的規(guī)定執(zhí)行。

十二、死亡病人進(jìn)行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規(guī)規(guī)定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進(jìn)行尸檢者除外。

十七、醫(yī)患溝通制度

一、醫(yī)患溝通的內(nèi)容

1.醫(yī)療、護(hù)理、急救、門診、后勤等各個(gè)部門在醫(yī)患溝通過程中，醫(yī)護(hù)人員主要應(yīng)向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，病情的轉(zhuǎn)歸及其預(yù)后，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)的并發(fā)癥及防范措施，醫(yī)藥費(fèi)用清單等內(nèi)容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。

2.“醫(yī)患溝通”的三個(gè)層面

（1）是普通疾病患者，由主管醫(yī)生在床旁查房時(shí)就將病情、預(yù)后、治療方案、詳細(xì)地與患者或家屬進(jìn)行溝通。

（2）是疑難、危重病人，由病人的主管醫(yī)生、主治醫(yī)師（包括科主任）和責(zé)任護(hù)士（包括護(hù)士長）直接與患者和家屬進(jìn)行正式溝通。

（3）是帶有共性的多發(fā)病、常見病，由護(hù)士長及相關(guān)醫(yī)生、護(hù)士一起召集病人或家屬開會(huì)，集中進(jìn)行溝通。

二、醫(yī)患溝通的主要形式和要求

1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫(yī)師查房結(jié)束時(shí)，及時(shí) 將病情、初步診斷、治療方案，以及進(jìn)一步診治檢查方案等與患者進(jìn)行溝通交流；護(hù)士在病人入院12小時(shí)內(nèi)要介紹醫(yī)院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內(nèi)容記在護(hù)理記錄上。

2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫(yī)生和分管護(hù)士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結(jié)果，某些治療可能引起的嚴(yán)重后果、藥物不良反應(yīng)、手術(shù)方式、手術(shù)并發(fā)癥及防范措施及費(fèi)用等內(nèi)容進(jìn)行經(jīng)常性的溝通，并將溝通內(nèi)容記載在病程記錄、護(hù)理記錄上。

3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發(fā)病、季節(jié)性疾病等，由科主任、護(hù)士長、主管醫(yī)師、護(hù)士等一起召集病區(qū)病人及家屬，集中進(jìn)行該病發(fā)生、發(fā)展、療程、預(yù)后、預(yù)防及診治過程中可能出現(xiàn)的情況等進(jìn)行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談?dòng)涗洷旧稀?/p>

4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫(yī)護(hù)人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進(jìn)行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。

三、醫(yī)患溝通的技巧與方法

1.基本要求 尊重、誠信、同情、耐心

（1）一個(gè)技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，（2）二個(gè)掌握 掌握病情、治療情況和檢查結(jié)果；掌握醫(yī)療費(fèi)用的使用情況。

（3）三個(gè)留意 留意對方的情緒狀態(tài)、教育程度及對溝通的感 受；留意對方對病情的認(rèn)知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應(yīng)，學(xué)會(huì)自我控制。

（4）四個(gè)避免 避免強(qiáng)求對方及時(shí)接受事實(shí)；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業(yè)詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時(shí)舒緩。2.溝通方法

（1）預(yù)防為主的溝通：在醫(yī)療活動(dòng)過程中，只要發(fā)現(xiàn)可能出現(xiàn)問題的苗頭，并把此類作為重點(diǎn)溝通對象，針對性的進(jìn)行溝通。在晨會(huì)交班中，除交醫(yī)療問題外，可把當(dāng)天值班中發(fā)現(xiàn)的不滿意苗頭作為常規(guī)內(nèi)容進(jìn)行交班，使下一班醫(yī)護(hù)人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會(huì)記錄本中。

（2）交換溝通對象：在某醫(yī)生與病人或家屬溝通困難時(shí)，可另換一位醫(yī)生或主任與其溝通。

（3）書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

（4）先請示后溝通：當(dāng)下級醫(yī)生對某種疾病的解釋不肯定時(shí)，先請示上級醫(yī)生，然后再溝通。

（5）協(xié)調(diào)統(tǒng)一溝通：論斷不明或疾病惡化時(shí)，在溝通前，醫(yī)—醫(yī)之間，醫(yī)—護(hù)之間，護(hù)—護(hù)之間要相互討論，統(tǒng)一認(rèn)識后，由上級醫(yī)師對家屬進(jìn)行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產(chǎn)生不信任和疑慮的心理。

四、“醫(yī)患溝通制”的制度保障 “醫(yī)患溝通制”納入醫(yī)院質(zhì)量管理體系，醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫(yī)患溝通”記錄情況，還將不定期進(jìn)行督查，了解醫(yī)患溝通的實(shí)施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報(bào)實(shí)施效果，并加以評價(jià)，提出改進(jìn)措施或意見，向全院通報(bào)。對拒不執(zhí)行“醫(yī)患溝通制”和在執(zhí)行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關(guān)規(guī)定給予處理。

十八、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科制度

一、轉(zhuǎn)科制度

1.凡病人在診療過程中，發(fā)生合并癥或非本科病種，經(jīng)會(huì)診認(rèn)為需要轉(zhuǎn)科治療者，征得轉(zhuǎn)入科同意后，方可辦理轉(zhuǎn)科手續(xù)。如屬邊緣性疾病，亦可進(jìn)行共管治療。

2.確定轉(zhuǎn)科后，由經(jīng)管醫(yī)生開具轉(zhuǎn)科醫(yī)囑，值班護(hù)士通知住院部及轉(zhuǎn)入科的值班人員，然后按約定的時(shí)間，由轉(zhuǎn)出科派人陪送病人到轉(zhuǎn)入科，填寫轉(zhuǎn)科病人交接記錄單。轉(zhuǎn)科前經(jīng)管醫(yī)生應(yīng)事先向患者告知理由，取得患者理解同意。

3.轉(zhuǎn)科時(shí)，轉(zhuǎn)出科應(yīng)負(fù)責(zé)書寫轉(zhuǎn)出記錄，連同病歷送交轉(zhuǎn)入科，危重病員必須做好口頭交班。轉(zhuǎn)入科接受病人后，應(yīng)及時(shí)詳細(xì)檢查病人，書寫轉(zhuǎn)入記錄，擬訂診療措施，及時(shí)治療。

4.轉(zhuǎn)出科原有醫(yī)囑，在轉(zhuǎn)出時(shí)一律停止。轉(zhuǎn)入科重新確定治療方案，另開醫(yī)囑，做好一切轉(zhuǎn)入的處理。

5.轉(zhuǎn)科患者的終末消毒同出院患者。

二、轉(zhuǎn)院制度

1.遇有疑難或危重病人，由于本院設(shè)備及技術(shù)水平所限，診療困難，需要轉(zhuǎn)其他醫(yī)院診療者，由科內(nèi)討論或由科主任提出，報(bào)請主管院長批準(zhǔn)，征得同意后方可轉(zhuǎn)院。并向患者說明情況，并填寫病情知情同意書，做好解釋取得同意。

2.危重病員轉(zhuǎn)院須慎重，一般要待病情相對穩(wěn)定后方可轉(zhuǎn)出，或采取必要的措施，隨車護(hù)送搶救，保證途中安全，嚴(yán)防發(fā)生意外。或聯(lián)系120來院接受病人。

3.病人轉(zhuǎn)院時(shí)，應(yīng)書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關(guān)檢查資料，以供轉(zhuǎn)入醫(yī)院診治參考。

4.因各種原因主動(dòng)要求轉(zhuǎn)院的患者，應(yīng)由患者本人或家屬簽寫“要求自動(dòng)出院”等字樣并簽名及按手印。轉(zhuǎn)院手續(xù)由其本人、家屬自行聯(lián)系解決，按自動(dòng)出院處理。

5.醫(yī)保患者的轉(zhuǎn)院或轉(zhuǎn)外地診治問題按醫(yī)保相關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)。

6.轉(zhuǎn)院患者的終末消毒同出院患者。

十九、護(hù)理交接班制度

1.病房護(hù)士實(shí)行24小時(shí)三班輪流值班制，值班人員履行各班職責(zé)護(hù)理患者。

2.每天晨會(huì)集體交接班，全體醫(yī)護(hù)人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護(hù)士詳細(xì)報(bào)告重危及新入院患者的病情、診斷及護(hù)理等有 關(guān)事項(xiàng)。護(hù)士長根據(jù)報(bào)告作必要的總結(jié)，扼要的布臵當(dāng)天的工作。

3.交班后，由護(hù)士長帶領(lǐng)接班者共同巡視病房，對危重患者、手術(shù)后患者、待產(chǎn)婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進(jìn)行床頭交接班。

4.對規(guī)定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫(yī)療器械、被服等當(dāng)面交接清楚并簽字。

5.除每天集體交接班外，各班均需按時(shí)交接。接班者應(yīng)提前10—15分鐘到科室，清點(diǎn)應(yīng)接物品，閱讀交接班報(bào)告和護(hù)理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術(shù)、小兒患者以及新入院患者進(jìn)行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現(xiàn)的問題由接班者負(fù)責(zé)。

6.值班者在交班前除完成本班各項(xiàng)工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護(hù)士站清潔，并為下一班做好必要的準(zhǔn)備。

7.交班內(nèi)容 患者的心理情況、病情變化、當(dāng)天或次日手術(shù)患者及特殊檢查患者的準(zhǔn)備工作及注意事項(xiàng)。當(dāng)天患者的總數(shù)、新入院、出院、手術(shù)、分娩、病危、死亡、轉(zhuǎn)科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標(biāo)本的留取等。

8.交班方法(1)文字交接：每班書寫護(hù)理記錄單，進(jìn)行交班。(2)床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點(diǎn)交接危重及大手術(shù)患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。(3)口頭交接：一般患者采取口頭交接。

二十、手術(shù)管理工作制度

1.手術(shù)室護(hù)士長是本科護(hù)理質(zhì)量與安全管理第一責(zé)任者。2.凡在手術(shù)室工作人員，必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)室各級各類人員職責(zé)、無菌操作、消毒常規(guī)、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯(cuò)事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

3.進(jìn)手術(shù)室時(shí)必須穿戴手術(shù)室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進(jìn)入手術(shù)室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術(shù)室工作服不能在手術(shù)室以外的區(qū)域穿著。

4.進(jìn)入手術(shù)室人員未取得院級管理部門的特許，任何個(gè)人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進(jìn)行手術(shù)拍照、錄像。任何人員不能將移動(dòng)通訊工具帶入手術(shù)間內(nèi)使用。

5.除參加手術(shù)的醫(yī)護(hù)人員外，其他人員不得進(jìn)入手術(shù)室。見習(xí)學(xué)生和參觀者，需由老師帶領(lǐng)或經(jīng)醫(yī)務(wù)處或護(hù)理部批準(zhǔn)，并通知手術(shù)室護(hù)士長和有關(guān)科室的科主任。見習(xí)或參觀者，須在指定的手術(shù)間內(nèi)參觀，并接受手術(shù)室工作人員的管理和指導(dǎo)，不得任意游走及進(jìn)入其它的手術(shù)間。任何違規(guī)者，手術(shù)室負(fù)責(zé)人有權(quán)拒絕其進(jìn)入手術(shù)室，并通知有關(guān)部門。

6.手術(shù)室在夜間及假日應(yīng)設(shè)專人值班，以便隨時(shí)進(jìn)行各種緊急手術(shù)。

7.保持室內(nèi)肅靜和整潔，嚴(yán)禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應(yīng)

在指定地點(diǎn)。

（一）、手術(shù)前管理

1.凡需手術(shù)治療的病人，各級醫(yī)生應(yīng)嚴(yán)格手術(shù)適應(yīng)癥，及時(shí)完成手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備和必需的檢查。準(zhǔn)備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項(xiàng)、HCV、HIV、梅毒抗體）。

2.手術(shù)前手術(shù)者及麻醉醫(yī)師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括：病人病情、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，征得其同意并由病人或病人授權(quán)代理人簽字。如遇緊急手術(shù)或急救病人不能簽字，病人家屬或授權(quán)代理人又未在醫(yī)院不能及時(shí)簽字時(shí)，按《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，報(bào)告上級主管部門，在病歷詳細(xì)記錄。

3.主管醫(yī)師應(yīng)做好術(shù)前小結(jié)記錄。中等以上手術(shù)均需行術(shù)前討論。重大手術(shù)、特殊病員手術(shù)及新開展的手術(shù)等術(shù)前討論須由科主任主持討論制訂手術(shù)方案，討論內(nèi)容須寫在術(shù)前討論記錄單上，并上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

4.手術(shù)醫(yī)師確定應(yīng)按手術(shù)分級管理制度執(zhí)行。重大手術(shù)及各類探查性質(zhì)的手術(shù)須由有經(jīng)驗(yàn)的副主任醫(yī)師以上職稱的醫(yī)師或科主任擔(dān)任術(shù)者，必要時(shí)須上報(bào)醫(yī)務(wù)處備案。

5.手術(shù)時(shí)間安排提前通知手術(shù)室，檢查術(shù)前護(hù)理工作實(shí)施情況及特殊器械準(zhǔn)備情況。所有醫(yī)療行為應(yīng)在病歷上有記錄。如有不利于手術(shù)的疾患必須及時(shí)請相關(guān)科室會(huì)診。

6.手術(shù)前患者應(yīng)固定好識別用的腕帶，所標(biāo)的信息準(zhǔn)確無誤；

同時(shí)完成手術(shù)部位的標(biāo)記。

（二、）手術(shù)當(dāng)日管理

1.手術(shù)人員要在接診時(shí)及手術(shù)開始前認(rèn)真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術(shù)部位、手術(shù)房間等。病人進(jìn)手術(shù)室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當(dāng)日參加手術(shù)團(tuán)隊(duì)成員（手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、臺上與巡回護(hù)士、其它相關(guān)人員）應(yīng)提前進(jìn)入手術(shù)室，由手術(shù)者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴(yán)格按照術(shù)前討論制定的手術(shù)方案和手術(shù)安全核對的要求執(zhí)行。

3.手術(shù)過程中術(shù)者對病人負(fù)有完全責(zé)任，助手須按照術(shù)者要求協(xié)助手術(shù)。手術(shù)中發(fā)現(xiàn)疑難問題，必要時(shí)須請示上級醫(yī)師。

4.手術(shù)過程中麻醉醫(yī)師應(yīng)始終監(jiān)護(hù)病人，不得擅自離崗。5.手術(shù)中如確需更改原訂手術(shù)方案、術(shù)者或決定術(shù)前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時(shí)，要及時(shí)請示上級醫(yī)師，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科或主管院長報(bào)告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實(shí)施。

6.核查術(shù)中植入的假體材料、器材標(biāo)示上的信息及效期，條形碼應(yīng)貼在麻醉記錄單的背面。

7.術(shù)中切除的病理標(biāo)本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術(shù)中切取的標(biāo)本及時(shí)按要求處理，在標(biāo)本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術(shù)醫(yī)師填寫病理檢查申請單。手術(shù)中需做冰凍切片時(shí)，切除的標(biāo)本由手術(shù)室專人及時(shí)送病理科，專人取回病理報(bào)告。

8.凡參加手術(shù)的工作人員，要嚴(yán)肅認(rèn)真地執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)操

作常規(guī)，注意執(zhí)行保護(hù)性醫(yī)療制度，術(shù)中不談?wù)撆c手術(shù)無關(guān)的事情。術(shù)中實(shí)施自體血回輸時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。

（三）手術(shù)后管理

1.手術(shù)結(jié)束后，術(shù)者對病人術(shù)后需要特殊觀察的項(xiàng)目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術(shù)記錄或病程記錄）。手術(shù)記錄應(yīng)在規(guī)定時(shí)限內(nèi)及時(shí)、準(zhǔn)確、真實(shí)、全面地完成。

2.麻醉科醫(yī)師要對實(shí)施麻醉的所有病人進(jìn)行麻醉后評估，尤其對全麻術(shù)后病人，麻醉科醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依照全麻病人恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)確定病人去向（術(shù)后恢復(fù)室或病房或外科監(jiān)護(hù)室）。并對重點(diǎn)病人實(shí)行術(shù)后24 小時(shí)隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準(zhǔn)。

3.凡實(shí)施中等以上手術(shù)或接受手術(shù)病情復(fù)雜的高危患者時(shí)，手術(shù)者應(yīng)在病人術(shù)后24 小時(shí)內(nèi)查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術(shù)后3 天之內(nèi)必須至少有1 次查房記錄。

（四）、圍手術(shù)期醫(yī)囑管理

1.手術(shù)前后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師/或由術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。

2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二

十一、入、出院管理制度

（一）、入院管理

1.門(急)診醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格掌握住院指征，加強(qiáng)與病區(qū)的溝通和聯(lián)

系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續(xù)到病區(qū)后無床、候床等情況的發(fā)生。

2.病人住院須持本院門診或急診醫(yī)師簽發(fā)的住院證辦理入院手續(xù)，如病情危重者應(yīng)通知病區(qū)做好準(zhǔn)備，并派醫(yī)護(hù)人員護(hù)送入病區(qū)，病區(qū)不得無故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后補(bǔ)辦手續(xù)。

3.病區(qū)護(hù)士應(yīng)主動(dòng)熱情迎接病人，做好自我和主管醫(yī)生介紹。向病人介紹住院規(guī)則和有關(guān)病房制度，協(xié)助病人熟悉環(huán)境。護(hù)士須主動(dòng)評估病人身心狀況，及時(shí)測量體溫，脈搏，呼吸，血壓和體重，及時(shí)記錄。

4.通知主管或值班醫(yī)師進(jìn)行診治，搶救及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑。5.結(jié)合護(hù)理程序制定健康教育計(jì)劃，并組織實(shí)施。

（二）、出院管理

1.患者出院需經(jīng)主治以上醫(yī)師同意，由主管醫(yī)師開具出院醫(yī)囑并通知患者及家屬。護(hù)士執(zhí)行出院醫(yī)囑，指導(dǎo)住院費(fèi)用結(jié)算流程；協(xié)助患者領(lǐng)取出院帶藥，并向出院患者解釋服藥注意事項(xiàng)及出院指導(dǎo)。患者或家屬接到出院通知后，到住院處辦理出院手續(xù)。

2.病情不允許出院而患者或家屬要求出院的，主管醫(yī)師應(yīng)加以勸阻。如說服無效，按自動(dòng)出院處理。病程記錄上必須如實(shí)記載，并由患者或家屬在知情同意書上簽字。

3.應(yīng)該出院而不愿出院的，主管醫(yī)師應(yīng)耐心勸導(dǎo)，促使其出院。必要時(shí)應(yīng)報(bào)告醫(yī)務(wù)科、醫(yī)保辦。

4.患者出院帶藥和診斷證明書的出具應(yīng)由主管醫(yī)師嚴(yán)格把關(guān)，36 按有關(guān)規(guī)章制度執(zhí)行。

5.患者出院時(shí)，主管醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士應(yīng)做好健康教育和出院指導(dǎo)工作，將回家后有關(guān)注意事項(xiàng)向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

6.病區(qū)護(hù)士認(rèn)真檢查和整理出院病人病歷，注銷各種卡片，做好患者出院后的終末消毒工作。

二

十二、住院處工作制度

1.住院處負(fù)責(zé)辦理入、出院手續(xù)。

2.病員持有本院門診或急診醫(yī)師開具的住院證到住院處辦理入院手續(xù)方可住院。

3.病員憑身份證辦理入院手續(xù)，詳細(xì)填寫病歷首頁住址、工作單位、職務(wù)、聯(lián)系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外，還要寫明父母工作單位、姓名。鄉(xiāng)村病人要寫明鄉(xiāng)、村，聯(lián)系人的工作單位、地址、以備聯(lián)系。

4.按照規(guī)定收取病員住院預(yù)交金。

5.隨時(shí)掌握病員住院費(fèi)用情況，并及時(shí)向臨床科室發(fā)出催款通知，催促欠款病員補(bǔ)交預(yù)交金。不補(bǔ)交者暫停記賬(危重?fù)尵炔T例外)。

6.辦理出院手續(xù)時(shí)，病房須提前將病人賬單全部送交住院處。住院處將賬目結(jié)清后，病人持結(jié)算收據(jù)和出院證回病房，病房驗(yàn)證并在出院證加蓋科室章，方可出院。

7.嚴(yán)格遵守國家有關(guān)財(cái)政規(guī)定，對住院收費(fèi)進(jìn)行監(jiān)督，嚴(yán)格按標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)，結(jié)算時(shí)要認(rèn)真仔細(xì)逐項(xiàng)結(jié)算，防止多收或漏收。

8.每天下午，須將當(dāng)日所收現(xiàn)金送交院收款員。

9.對出入院病員的各項(xiàng)費(fèi)用，要及時(shí)結(jié)賬，做到日清月結(jié)按時(shí)匯總上報(bào)財(cái)務(wù)科。

10.保管好各種公用圖章和會(huì)計(jì)檔案及資料。由于使用不當(dāng)或保管不善出現(xiàn)問題，要追查有關(guān)人員的責(zé)任。

二十三、探視、陪伴管理制度

（一）、探視制度

1.探視人員按醫(yī)院規(guī)定時(shí)間探視，上午10：00—12：00，下午15:00—21:00。

2.每日8:00后為醫(yī)務(wù)人員為患者進(jìn)行查房、診療、護(hù)理的集中時(shí)間，家屬及探視人員按照規(guī)定暫時(shí)離開病房。

3.探視人員每次不超過2人，請勿將學(xué)齡前兒童帶入病房。4.探視人員要自覺保持病區(qū)內(nèi)環(huán)境清潔、安靜，不得在病區(qū)內(nèi)大聲喧嘩，禁止吸煙、飲酒、娛樂、隨地吐痰、扔垃圾等有損住院環(huán)境行為。

5.探視人員應(yīng)該遵守醫(yī)院對陪伴人員的其他相關(guān)規(guī)定。6.監(jiān)護(hù)病房、隔離病房定時(shí)開放。

7.有傳染性疾病、流感等人員不得探視及陪伴患者。

（二）、陪伴管理制度

1.住院患者陪伴人員應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)院陪伴管理制度。由病區(qū)護(hù)士長根據(jù)患者病情及自理能力簽發(fā)陪伴證。

2.陪伴人員需憑證進(jìn)出病房，辦理出院手續(xù)時(shí)需同時(shí)上交陪伴證。

3.陪伴人員必須具備完全自我照護(hù)能力和協(xié)助他人的能力。4.陪伴人員應(yīng)保持病房整齊、安靜、不得吸煙、高聲談笑，不得在病房蒸煮自帶食品等。

5.陪伴人員必須愛護(hù)公物、節(jié)約水電，如有損壞公物，須按原價(jià)賠償。

6.陪伴人員應(yīng)認(rèn)真履行照護(hù)病人職責(zé)和義務(wù)，如外出須提前告知醫(yī)護(hù)人員，不得私自將住院患者帶出病區(qū)。

7.陪伴人員應(yīng)聽從醫(yī)護(hù)人員管理，不得擅自翻閱病例和其他醫(yī)療記錄，不得隨機(jī)進(jìn)入診療場所。

8.陪伴人員如違反醫(yī)院規(guī)定或影響醫(yī)院診療秩序，經(jīng)說服教育無效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相關(guān)責(zé)任。

9.醫(yī)院內(nèi)禁止吸煙，不允許將易燃、易爆物品及家用電器，如酒精爐、電飯煲等帶入病房。

二

十四、醫(yī)院病歷管理制度

1.門(急)診病歷由病員自行保管。

2.病員住院期間，其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)整理、統(tǒng)一保管。病區(qū)應(yīng)將收到的住院病員的檢查報(bào)告等結(jié)果于24小時(shí)內(nèi)歸入住院病

歷。病員出院后的住院病歷由病案室負(fù)責(zé)保管，年限不少于30年。

3.科室必須嚴(yán)格保管病歷，嚴(yán)禁病員翻閱病歷。嚴(yán)禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷在科室、住院處（醫(yī)保辦）和病案室的流通過程中，應(yīng)嚴(yán)格簽收制度。

5.住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)由科室指定專人負(fù)責(zé)攜帶和保管。

6.除涉及病員實(shí)施醫(yī)療活動(dòng)的醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)務(wù)科相關(guān)人員外，其它任何機(jī)構(gòu)和個(gè)人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實(shí)行登記本及微機(jī)化管理制度，院內(nèi)人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數(shù)、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機(jī)，進(jìn)行雙重管理。

7.本院正式醫(yī)務(wù)人員一次借閱不得超過20份；進(jìn)修生須經(jīng)上級醫(yī)生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應(yīng)盡快歸還，借閱最長時(shí)限不超過5天。

8.借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉(zhuǎn)借。借閱者應(yīng)愛護(hù)病案，要嚴(yán)格保存，病案中的一切資料嚴(yán)禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復(fù)制或復(fù)印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經(jīng)濟(jì)和行政處罰。

9.病歷復(fù)印受理申請時(shí)，申請人按照要求應(yīng)提供有關(guān)證明材料：（1）申請人為病員本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應(yīng)當(dāng)提供病員及其代理人的有效身

份證明及代理關(guān)系的法定證明材料。

（3）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件，需要查閱、復(fù)印或者復(fù)制病歷資料的，由公安、司法機(jī)關(guān)向醫(yī)務(wù)科出具采集證明的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后方可給予協(xié)助辦理。

（4）可以為申請人復(fù)印或者復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。

10.發(fā)生醫(yī)療問題爭議時(shí)，由醫(yī)務(wù)科在病員或其有關(guān)人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負(fù)責(zé)保管。

二十五、分級護(hù)理制度

1.分級護(hù)理是指患者在住院期間，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實(shí)施不同級別的護(hù)理。分級護(hù)理分為四個(gè)級別：特級護(hù)理、一級護(hù)理、二級護(hù)理和三級護(hù)理。

2.確定患者的護(hù)理級別，應(yīng)當(dāng)以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據(jù)，并根據(jù)患者的情況變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

3.臨床護(hù)士根據(jù)患者的護(hù)理級別和醫(yī)師制訂的診療計(jì)劃，為患者提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)。4.護(hù)士實(shí)施的護(hù)理工作包括：

4.1密切觀察患者的生命體征和病情變化；

4.2正確實(shí)施治療、用藥和護(hù)理措施，并觀察、了解患者的反應(yīng)；

4.3根據(jù)患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 4.4提供康復(fù)和健康指導(dǎo)。5.分級護(hù)理原則： 5.1特級護(hù)理：

5.1.1具備以下情況的患者，可以確定為特級護(hù)理： 5.1.1.1病情危重，隨時(shí)發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者； 5.1.1.2重癥監(jiān)護(hù)患者；

5.1.1.3各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者； 5.1.1.4嚴(yán)重外傷和大面積燒傷的患者；

5.1.1.5使用呼吸機(jī)輔助呼吸，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者； 5.1.1.6實(shí)施連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；

5.1.1.7其他有生命危險(xiǎn)，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。5.1.2護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

5.1.2.1嚴(yán)密觀察病情變化和生命體征，監(jiān)測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；

5.1.2.2根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 5.1.2.3準(zhǔn)確測量24小時(shí)出入量；

5.1.2.4正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；

5.1.2.5保持患者的舒適和功能體位； 5.1.2.6實(shí)施床旁交接班。

5.2一級護(hù)理：

5.2.1具備以下情況的患者，可以確定為一級護(hù)理： 5.2.1.1病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；

5.2.1.2手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者； 5.2.1.3生活完全不能自理的患者；

5.2.1.4生活部分自理，病情隨時(shí)可能發(fā)生變化的患者。5.2.2護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

5.2.2.1每小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

5.2.2.2根據(jù)患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

5.2.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

5.2.2.4正確實(shí)施口腔護(hù)理、壓瘡預(yù)防和護(hù)理、管路護(hù)理等護(hù)理措施，實(shí)施安全措施；

5.2.2.5對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5.3二級護(hù)理：

5.3.1具備以下情況的患者，可以確定為二級護(hù)理： 5.3.1.1病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； 5.3.1.2生活部分自理的患者； 5.3.1.3行動(dòng)不便的老年患者。5.3.2護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

5.3.2.1每2小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

5.3.2.2根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

5.3.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥；

5.3.2.4根據(jù)患者身體狀況，實(shí)施護(hù)理措施和安全措施； 5.3.2.5對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。5.4三級護(hù)理：

5.4.1具備以下情況的患者，可以確定為三級護(hù)理： 5.4.1.1生活完全自理，病情穩(wěn)定的患者； 5.4.1.2生活完全自理，處于康復(fù)期的患者。5.4.2護(hù)理包括以下要點(diǎn)：

5.4.2.1每3小時(shí)巡視患者，觀察患者病情變化；

5.4.2.2根據(jù)患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 5.4.2.3根據(jù)醫(yī)囑，正確實(shí)施治療、用藥； 5.4.2.4對患者提供適宜的照顧和康復(fù)、健康指導(dǎo)。

二十六、護(hù)理查房制度

一、護(hù)理部主任查房

1.護(hù)理部主任每日隨時(shí)輪流巡回查房，查護(hù)士勞動(dòng)紀(jì)律，無菌技術(shù)操作，崗位責(zé)任制的執(zhí)行情況，以重病護(hù)理、消毒隔離、服務(wù)態(tài)度等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。

2.每月進(jìn)行專科護(hù)理大查房一次，有詳細(xì)查房結(jié)果。3.選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進(jìn)行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護(hù)士長指定報(bào)告病例的護(hù)理人員進(jìn)行準(zhǔn)備，查房時(shí)要簡單報(bào)告病史、診斷、護(hù)理問題、治療護(hù)理措施等，查房完

畢進(jìn)行討論，并及時(shí)修訂護(hù)理計(jì)劃。

4.每月按護(hù)理工作要求，進(jìn)行分項(xiàng)查房，嚴(yán)格考核、評價(jià)，促使護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)。

二、科護(hù)士長查房

1.每日上午巡視病房，查病房秩序和護(hù)士崗位責(zé)任制執(zhí)行情況。2.每兩周進(jìn)行一次專科護(hù)理業(yè)務(wù)查房，方法同護(hù)理部主任查房的要求。

3.定期抽查護(hù)理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、參加醫(yī)生查房

病區(qū)護(hù)士長或責(zé)任護(hù)士每周參加主任或科室大查房，以便進(jìn)一步了解病情和護(hù)理工作質(zhì)量。

二十七、消毒隔離管理制度

1.醫(yī)務(wù)人員工作期間應(yīng)嚴(yán)格遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，遵守?zé)o菌操作規(guī)程。嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》及醫(yī)務(wù)人員防護(hù)用品的使用規(guī)范。

2.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體無菌組織、器官，脈管系統(tǒng)，或有體液從中流過的物品或接觸人破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行滅菌。接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應(yīng)進(jìn)行消毒。

3.重復(fù)使用的診療器械、器具和物品應(yīng)先清潔，再進(jìn)行消毒或滅菌。其中被朊病毒、氣性壞疽及突發(fā)不明原因的傳染病病原體污染的

診療器械、器具和物品，應(yīng)先消毒，徹底清洗干凈，再消毒與滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)清潔消毒或滅菌處理。

4.滅菌物品應(yīng)注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區(qū)按照日期先后存放，遵循“先進(jìn)先出”的原則使用，并做好標(biāo)識。并按滅菌日期排放，有效期不超過7天，超過7天應(yīng)重新滅菌方能使用。

5.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測。

6.感染性疾病科門診按照《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范（2009版）》和《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病預(yù)檢分診管理辦法》要求，與普通門診要做到掛號、候診、收費(fèi)、取藥、檢驗(yàn)、注射、廁所等分開。

7.醫(yī)院在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對感染病人采取相應(yīng)的隔離措施并有明顯的隔離標(biāo)志。黃色為空氣隔離標(biāo)志，粉色為飛沫傳播隔離標(biāo)志，藍(lán)色為接觸隔離標(biāo)志。

8.病人用的一次性吸氧裝臵、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)面罩、管路等要嚴(yán)格一次性使用，用后按醫(yī)療廢物處臵，復(fù)用的應(yīng)一人一用，送供應(yīng)室集中消毒。呼吸機(jī)螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應(yīng)定期更換消毒。濕化液應(yīng)為無菌水，每日更換。

9.吸痰操作執(zhí)行一人一次一管，一次性吸痰管使用后按醫(yī)療廢物處理；盛放吸痰管的容器每日更換滅菌；吸痰器的吸引瓶使用時(shí)，應(yīng)先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，緊急情況可先吸痰再放消

毒液；使用中的吸引瓶，應(yīng)每班傾倒吸引物，使用完成后進(jìn)行終末消毒，干燥保存。

10.病人使用體溫表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液或75%乙醇中浸泡30分鐘，撈出沖洗擦干備用，盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌兩次；含氯消毒劑現(xiàn)用現(xiàn)配，用時(shí)監(jiān)測，每日更換。

11.紫外線燈、空氣消毒機(jī)每日空氣消毒2-3次，有記錄；紫外線燈管有累計(jì)照射時(shí)間、更換日期及強(qiáng)度監(jiān)測記錄，使用中紫外線燈管低于70uw / cm2 應(yīng)更換燈管，燈管每周用70％～80％酒精棉球擦拭一次并記錄。發(fā)現(xiàn)燈管表面有灰塵、油污時(shí)，應(yīng)及時(shí)擦拭；空氣消毒機(jī)過濾網(wǎng)每月清洗一次，有記錄。

12.地面與物體表面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；地面無明顯污染時(shí)，采用濕式清潔。當(dāng)?shù)孛媸艿交颊哐骸Ⅲw液等明顯污染時(shí)(＞10ml)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分鐘后,再清洗晾干備用。被肝炎病毒污染時(shí)用2000mg/L含氯消毒劑擦洗。拖把要分室使用，標(biāo)識明確，使用后清洗、消毒、懸掛晾干備用。）

13.感染高風(fēng)險(xiǎn)的部門地面和物體表面的清潔與消毒，如手術(shù)部（室）、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈病房、重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應(yīng)保持清潔、干燥，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作

用30min），有污染隨時(shí)清潔消毒。

14.含氯消毒劑應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，須保持有效濃度監(jiān)測并記錄，每日更換。

15.各科室消毒工作質(zhì)量由護(hù)理部和醫(yī)院感染管理科共同負(fù)責(zé)監(jiān)管。

二十八、醫(yī)療不良事件報(bào)告制度

1.醫(yī)療不良事件是指在臨床診療活動(dòng)中以及醫(yī)院運(yùn)行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負(fù)擔(dān)并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運(yùn)行和醫(yī)務(wù)人員人身安全的因素和事件。

2.各科室應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療不良事件報(bào)告制度。臨床科室由科主任、護(hù)士長或指派專人登記發(fā)生醫(yī)療不良事件的經(jīng)過、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確,并及時(shí)組織討論總結(jié)。

3.各科室每月定時(shí)向醫(yī)務(wù)科上交自查報(bào)告外，凡發(fā)生醫(yī)療不良事件或可能是醫(yī)療不良事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人根據(jù)具體情況處臵后或立即向職能部門報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重醫(yī)療不良事件后，應(yīng)立即組織搶救，并報(bào)告醫(yī)務(wù)科、院領(lǐng)導(dǎo)。對重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫醫(yī)療缺陷登記表（醫(yī)療不良事件）。

4.醫(yī)療不良事件報(bào)告的內(nèi)容包括： 4.1科室名稱；

4.2當(dāng)事醫(yī)務(wù)人員的姓名、性別、職務(wù)和/或?qū)I(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格；

4.3患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時(shí)間、簡要診療經(jīng)過、目前狀況；

4.4重大醫(yī)療不良事件發(fā)生的時(shí)間、經(jīng)過； 4.5采取的醫(yī)療救治措施； 4.6患方的要求；

5.醫(yī)療不良事件發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，根據(jù)醫(yī)院規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

6.醫(yī)療不良事件發(fā)生后，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及其他有關(guān)部門，要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過，并必須于當(dāng)班或當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處理，并上報(bào)上級衛(wèi)生行政部門。

7.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部在組織調(diào)查處理醫(yī)療不良事件過程中，應(yīng)有專人保管有關(guān)病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按相關(guān)規(guī)定予以嚴(yán)肅處理。

8.醫(yī)療不良事件導(dǎo)致患者死亡的，為查明醫(yī)療不良事件的原因，醫(yī)務(wù)人員須向死者家屬及時(shí)提出尸檢要求，并簽署相關(guān)告知書。

9.醫(yī)院鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件。

二

十九、醫(yī)師外出會(huì)診管理制度

1.醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)本制度在全院的管理實(shí)施，并定期檢查本制度的落實(shí)情況，促進(jìn)《醫(yī)師外出會(huì)診管理制度》的貫徹執(zhí)行，并持續(xù)改進(jìn)；各臨床及醫(yī)技科室負(fù)責(zé)在本科室內(nèi)貫徹落實(shí)本制度；各級臨床醫(yī)師、技師須嚴(yán)格遵守本制度。

2.醫(yī)院或科室接到會(huì)診邀請后，在不影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)工作和醫(yī)療安全的前提下，由醫(yī)務(wù)科與相關(guān)科主任協(xié)商及時(shí)安排醫(yī)師外出會(huì)診。對于外出會(huì)診可能影響醫(yī)院正常業(yè)務(wù)工作，但確因特殊需要的情況下，由主管院長或院長批準(zhǔn)。

3.有下列情形之一的，醫(yī)院不派出醫(yī)師外出會(huì)診： 3.1會(huì)診邀請超出醫(yī)院診療科目或者是不具備相應(yīng)資質(zhì)的。3.2會(huì)診邀請超出被邀請醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍的。3.3邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備相應(yīng)醫(yī)療救治條件的。3.4衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他情形。

4.不接受會(huì)診邀請或不能派出醫(yī)師會(huì)診時(shí)，醫(yī)務(wù)科應(yīng)及時(shí)通知邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

5.醫(yī)務(wù)科決定派出會(huì)診醫(yī)師后，應(yīng)及時(shí)填寫“外出會(huì)診回執(zhí)單”，會(huì)診醫(yī)師攜此單前往執(zhí)行會(huì)診任務(wù)，存根由醫(yī)務(wù)部留存。

6.會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)詳細(xì)了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作，并按照規(guī)定書寫醫(yī)療文書。

7.醫(yī)師外出會(huì)診要嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療規(guī)范、常規(guī)，不得接收邀請醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)酬，不得收受或索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當(dāng)利益。

第四篇：愛嬰醫(yī)院科室制度

產(chǎn)科門診崗位職責(zé)

1、醫(yī)護(hù)人員必須經(jīng)母乳喂養(yǎng)知識達(dá)標(biāo)考核合格，方可上崗。

2、認(rèn)真做好產(chǎn)前及孕期保健指導(dǎo)和登記工作，教會(huì)孕婦乳房按摩方法，對凹陷扁平、短小乳頭予以矯治。

3、通過講課、錄象等方式，認(rèn)真做好產(chǎn)前宣教，使孕婦掌握。

（1）母乳喂養(yǎng)的好處。（2）早開奶的重要性。（3）如何保證有足夠的乳汁。（4）母親喂奶體位和嬰兒含接姿勢。（5）母乳同室的重要性。（6）按需喂乳的重要性。（7）純母乳喂養(yǎng)的重要性。

4、對有關(guān)母乳喂養(yǎng)咨詢要認(rèn)真、耐心地解答。

待產(chǎn)室崗位職責(zé)

1、提前十分鐘進(jìn)崗，清點(diǎn)物品。

2、床頭交接產(chǎn)婦、測血壓、胎心。

3、正常產(chǎn)婦30分鐘測胎心一次，過期及胎心異常者15-30分鐘測胎心一次。

4、及時(shí)給產(chǎn)婦用溫?zé)崆逅料慈轭^，做好母乳喂養(yǎng)宣教工作，鼓勵(lì)產(chǎn)婦多進(jìn)食，及時(shí)排空膀胱。

5、執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑。

6、有乳頭凹陷的要指導(dǎo)孕婦做十字操。

7、嚴(yán)格觀察產(chǎn)程進(jìn)展，認(rèn)真填寫產(chǎn)程圖，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。

分娩室工作制度

1、凡是進(jìn)入分娩室的醫(yī)生、助產(chǎn)士和其他人員，必須遵守分娩室工作制度，一律服從護(hù)士長的指導(dǎo)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度，凡進(jìn)入分娩室的人員一律穿戴分娩室衣帽、鞋、口罩。

3、保證產(chǎn)科急診設(shè)備、藥物、物品齊全，保持性能良好，做到專人保管，定期檢查。

4、嚴(yán)格觀察產(chǎn)程進(jìn)展，胎心、血壓情況，并做好產(chǎn)程記錄。

5、保持室內(nèi)溫度在22--28℃，相對濕度50--65﹪。

6、對出生后，體重在2500克，阿氏評分在7分以上的新生兒，產(chǎn)后30分鐘內(nèi)由醫(yī)護(hù)人員協(xié)助嬰兒進(jìn)行母嬰皮膚接觸，新生兒與母親應(yīng)有目光交流，并做好登記，幫助嬰兒吸吮，要注意嬰兒安全及保溫。

7、產(chǎn)后產(chǎn)婦和新生兒在分娩室觀察2小時(shí)后，無產(chǎn)后出血及其他特殊情況送回病房，并負(fù)責(zé)向病房護(hù)士交待在產(chǎn)房早開奶情況。

分娩室消毒隔離制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

2、非本科工作人員不得隨意進(jìn)入產(chǎn)房

3、凡進(jìn)入分娩室的工作人員，應(yīng)按要求更換分娩室專用的工作服、帽子和鞋，拖鞋每周浸泡消毒二次。

4、分娩室保持清潔整齊，每天進(jìn)行一次空氣消毒并作好記錄，每月進(jìn)行空氣培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過200CFU/M。

5、每日2次進(jìn)行濕式清掃，應(yīng)用500/L有效氯消毒液擦洗地面及室內(nèi)用物。定時(shí)開窗通風(fēng)，每周衛(wèi)生大掃除一次。

6、接生人員嚴(yán)格按無菌操作規(guī)程進(jìn)行刷手，每月進(jìn)行手細(xì)菌監(jiān)測，并做好記錄。

7、接生器械物品使用高壓蒸汽滅菌，必須一用一滅菌，無菌容器每周高壓滅菌二次。

8、無菌物品與非無菌物品分開放臵。

9、凡疑有傳染病的產(chǎn)婦如梅毒、肝炎或表面抗原陽性的產(chǎn)婦一律到隔離待產(chǎn)室、待產(chǎn)產(chǎn)床分娩并實(shí)行床邊隔離，傳染產(chǎn)婦所用的器械必須分開浸泡消毒后再送有關(guān)科室。

1、產(chǎn)婦推車、輸液架、產(chǎn)房的轉(zhuǎn)椅、手術(shù)臺等每日用1：2000優(yōu)氯凈消毒液擦洗。

2、氧氣濕化瓶、吸引皮管、吸引瓶清洗干凈后用1：2000優(yōu)氯凈浸泡0.5小時(shí)后涼干備用。

3、垃圾應(yīng)嚴(yán)格分類，臵入塑料袋內(nèi)，密閉運(yùn)送，按要求進(jìn)行無公害處理。

4、分娩后產(chǎn)房嚴(yán)格進(jìn)行終末消毒處理。

5、分娩室抹布、拖布應(yīng)專用。

產(chǎn)房崗位職責(zé)

1、提前十五分鐘進(jìn)崗清點(diǎn)物品，清點(diǎn)各種器械包、產(chǎn)包、藥品、，要有記錄，有簽字。

2、床頭交接產(chǎn)婦、測血壓、胎心。

3、密切觀察產(chǎn)程及胎心變化，每10—15分鐘測胎心一次。

4、用溫?zé)崆逅料串a(chǎn)婦乳頭。

5、產(chǎn)后30分鐘內(nèi)實(shí)行早接觸、早吸吮。

6、準(zhǔn)確,規(guī)范,及時(shí)做好分娩記錄。

7、密切觀察產(chǎn)婦的出血情況及嬰兒變化。保證母嬰皮膚接觸30分鐘以上。

8、胎兒娩出后及時(shí)測量產(chǎn)婦BP、宮底高度。

9、產(chǎn)婦分娩后，在產(chǎn)房觀察2小時(shí)后，母嬰一起送入母嬰同室。

10、填寫產(chǎn)后首次護(hù)理記錄。

11、處理醫(yī)囑，補(bǔ)充費(fèi)用錄入。

12、補(bǔ)充各種敷料及消毒液，整理環(huán)境為下班做好物品準(zhǔn)備工作。

13、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度。

14、護(hù)士長定時(shí)檢查以上工作執(zhí)行情況。

母嬰同室工作制度

1、母嬰24小時(shí)在一起，每日新生兒進(jìn)行洗澡或其他治療，母嬰分離不得超過1小時(shí)。

2、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止產(chǎn)婦和新生兒交叉感染。

3、對剖宮產(chǎn)術(shù)后的產(chǎn)婦在母親能做出應(yīng)答反應(yīng)后，與嬰兒皮膚接觸30分鐘以上，并協(xié)助嬰兒早吸吮，使其得到初乳。

4、醫(yī)護(hù)人員幫助指導(dǎo)正常產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的母親正確哺乳體位和嬰兒含接姿勢及如何保持泌乳。

5、指導(dǎo)產(chǎn)婦如何觀察和護(hù)理嬰兒的技術(shù)，發(fā)現(xiàn)情況及時(shí)匯報(bào)，并做好產(chǎn)婦的心理護(hù)理，增強(qiáng)產(chǎn)婦對母乳喂養(yǎng)的認(rèn)識和信心，針對問題耐心解釋。

6、護(hù)理人員隨時(shí)巡視病房，（夜間每兩小時(shí)一次），觀察護(hù)理嬰兒臍部有無出血，母乳喂養(yǎng)情況，并及時(shí)更換尿布和填寫嬰兒記錄。

7、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，探視時(shí)間內(nèi)一次只進(jìn)一人。

8、實(shí)行母乳喂養(yǎng)及按需哺乳，嬰兒入睡不超過3小時(shí)要叫醒喂哺不準(zhǔn)奶瓶、奶嘴進(jìn)入母嬰同室及家庭化休養(yǎng)區(qū)，除醫(yī)學(xué)指征外，一律不得給嬰兒吃任何飲料及母乳代用品。

9、出院前醫(yī)護(hù)人員向產(chǎn)婦介紹母乳喂養(yǎng)的熱線電話，咨詢門診及隨訪組織。

母嬰同室消毒隔離制度

1、保持室內(nèi)空氣新鮮、無異味，每日通風(fēng)2次，一次10分鐘，避免對流風(fēng)直吹產(chǎn)婦與嬰兒。

2、室內(nèi)溫度應(yīng)保持18--26℃，相對濕度60--65％，嚴(yán)禁吸煙，室內(nèi)地面每日兩次清水濕拖，污物拖后再掃。

3、注意室內(nèi)清潔整齊，及時(shí)更換床單。

4、室內(nèi)用500/L有效氯消毒液擦拭桌面、地面、小桌、床欄等用物一次，每日空氣消毒一次并做好記錄，每月空氣培養(yǎng)一次，含菌量不超過500CFU/m，室內(nèi)物體表面培養(yǎng)一次，細(xì)菌總數(shù)不超過8個(gè)/CM。

5、凡是接觸嬰兒的布類一律高壓消毒滅菌。使用一次尿布用后放污物袋。

6、母嬰出院更換床單位，做好終末消毒。

7、母嬰同室工作人員每年體檢一次，工作服每周更換二次。

8、入室操作衣帽整齊，戴口罩，流動(dòng)水洗手1—2分鐘。

9、產(chǎn)婦哺乳前洗凈雙手，用溫水擦拭乳頭，產(chǎn)婦患感冒時(shí)戴口罩。

10、嚴(yán)格探視制度，限制人員流動(dòng)，嚴(yán)禁傳染病人探視。

保健及免疫接種常規(guī)

1、正常新生兒生后即刻肌注維生素K1。

2、新生兒出生后即刻按要求注射乙肝疫苗，并記錄簽字。

3、常規(guī)接種卡介苗：新生兒出生24小時(shí)后接種卡介苗，并告知病人注意事項(xiàng)。

4、出院前告知病人滿月后到所屬地方婦幼保健部門建立兒童預(yù)防接種卡接受免疫接種。

母嬰同室住院須知

1、產(chǎn)婦入院后必須接受母乳喂養(yǎng)知識宣教及母乳喂養(yǎng)技術(shù)指導(dǎo)，產(chǎn)后要主動(dòng)配合醫(yī)護(hù)人員對嬰兒進(jìn)行母乳喂養(yǎng)。

2、住院期間，不得向院內(nèi)攜帶奶瓶、奶嘴、奶粉等。

3、不得擅自給嬰兒喂哺牛奶、奶粉等代用品及其他飲料。

4、產(chǎn)婦應(yīng)遵守住院規(guī)定及作息時(shí)間安排，保持室內(nèi)清潔、安靜、愛護(hù)公物，如有損壞須照價(jià)賠償。

5、陪伴或探視的家屬，應(yīng)嚴(yán)格遵守探視及陪伴制度并接受母乳喂養(yǎng)宣教，積極支持母乳喂養(yǎng)。

6、院內(nèi)禁止吸煙，違者按醫(yī)院規(guī)定罰款。

母嬰同室探視陪伴制度

1、為了您寶寶的健康，對患有消化、呼吸系統(tǒng)傳染病的家屬謝絕探視，家屬接觸嬰兒時(shí)應(yīng)先洗手，不要親吻嬰兒。

2、家庭化休養(yǎng)室只允許一人陪伴，其它家屬一律在探視時(shí)間探視，每次不得超過一人。

3、母嬰同室產(chǎn)婦需陪伴時(shí)，須由護(hù)士長簽發(fā)陪伴證，方可留人陪伴。

4、嚴(yán)禁吸煙。

5、嚴(yán)禁帶兒童進(jìn)母嬰同室、家庭化產(chǎn)婦休養(yǎng)區(qū)。

6、家庭化休養(yǎng)室內(nèi)物品如有損壞，照價(jià)賠償，由押金中扣除。

NICU室崗位職責(zé)

1、早產(chǎn)兒體重不足2300克，胎齡不滿35周，阿氏評分4分以下或嬰兒有其他嚴(yán)重合并癥的方可進(jìn)入NICU室.2、監(jiān)護(hù)室新生兒一律實(shí)行母乳喂養(yǎng)、按需哺乳,不能直接吮吸的應(yīng)由護(hù)士用小勺、量杯或滴管哺喂母乳。

3、監(jiān)護(hù)室內(nèi)禁止使用奶瓶、奶嘴或給嬰兒吃母乳以外的任何食物及飲料。

4、嬰兒服藥時(shí)一律用白開水送服。

5、嚴(yán)密觀察測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化，意識、神態(tài)、精神反應(yīng)、嘔吐物、尿量、大便性質(zhì)、量、皮膚黃染的程度，并做好記錄。

6、做好各種搶救器械和急救藥品的準(zhǔn)備，每15—30分鐘巡視病嬰一次，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理。

7、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，做好一切治療和生活護(hù)理，并做好嬰兒記錄。

8、認(rèn)真執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格三查七對制度，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。

9、嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止醫(yī)源性疾病發(fā)生。

新生兒窒息復(fù)蘇常規(guī)

1、ABCDE復(fù)蘇方案 A、盡量吸凈呼吸道黏液 B、建立呼吸、增加通氣

C、維持正常循環(huán)，保證足夠的心搏出量。

D、藥物治療，包括1：10000腎上腺素，并根據(jù)病情酌用糾酸、擴(kuò)容等。

E、評價(jià) 根據(jù)呼吸、心率及皮色三項(xiàng)體征進(jìn)行評價(jià)。

2、初步復(fù)蘇步驟

a)保溫：防止失熱，生后立即放臵于遠(yuǎn)紅外或其他方法預(yù)熱的保暖臺上處理。

b)揩干最佳復(fù)蘇體位，肩部及全身皮膚，減少散熱。c)擺好最佳復(fù)蘇體位，肩部以布尖墊高2—3厘米呈輕微頸伸仰為宜。

d)擺好體位立即用一次性吸管或球吸凈口、鼻、咽黏液，吸引時(shí)間不宜超過10秒鐘。

e)觸覺刺激：如新生兒經(jīng)上述處理后仍無呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦兒背來促使呼吸出現(xiàn)。以上5個(gè)步驟要求在生后20秒鐘內(nèi)完成。

如重復(fù)窒息仍無好轉(zhuǎn)，心率仍<80次/分，則應(yīng)考慮氣管插管及用藥。

圍產(chǎn)兒病區(qū)兒科醫(yī)師職責(zé)

1、兒科醫(yī)師進(jìn)病房或手術(shù)室負(fù)責(zé)高危兒的搶救工作。

2、負(fù)責(zé)收治母嬰同室、家庭化休養(yǎng)室圍產(chǎn)兒的診治工作

f)首診醫(yī)師及時(shí)對入室嬰兒進(jìn)行詳細(xì)查體，填寫嬰兒入室記錄，書寫首次病程及醫(yī)囑。

g)每天上午必須查房，根據(jù)病情需要更改醫(yī)囑，完成病程記錄。

h)每天巡視病房不少于3次，隨時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理并記錄。

i)發(fā)現(xiàn)嬰兒有其他科情況時(shí)，應(yīng)及時(shí)填寫會(huì)診單，邀請有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診，需轉(zhuǎn)科治療時(shí)需填寫好轉(zhuǎn)科記錄及時(shí)轉(zhuǎn)科治療。

3、負(fù)責(zé)NICU病房的高危兒的搶救治療工作

（1）首診醫(yī)師對入室嬰兒應(yīng)全面系統(tǒng)查體，并書寫住院病歷，首次病程，并寫治療搶救醫(yī)囑。（2）每天上午查房，根據(jù)病情需要更改記錄病程。（3）每天巡視病房不少于4次，對病情危重者隨時(shí)巡視及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)處理并記錄病程。（4）對病情已穩(wěn)定不需要治療者，可轉(zhuǎn)出NICU與母親同室。

4、醫(yī)師實(shí)行床頭交接班制度并有交班記錄。

5、鼓勵(lì)支持按需哺乳，隨時(shí)向母親宣傳母乳喂養(yǎng)知識，指導(dǎo)正確哺乳姿勢，解答產(chǎn)婦提出的有關(guān)問題。

6、一律實(shí)行母乳喂養(yǎng)，杜絕使用奶瓶、奶頭，不準(zhǔn)嬰兒吃母乳以外的任何食物或飲料，不能直接哺乳者，由護(hù)士用滴管或小勺喂哺母乳。

7、值班醫(yī)師在搶救中遇到困難時(shí)，應(yīng)及時(shí)邀請有關(guān)科室的醫(yī)師或上級醫(yī)師協(xié)助搶救和處理，并詳細(xì)記錄。

8、按規(guī)定完成新生兒的預(yù)防注射及保健常規(guī)。

母嬰同室護(hù)士崗位職責(zé)

1、做好基礎(chǔ)護(hù)理和晨晚間護(hù)理，為母嬰提供一個(gè)清潔舒適、安靜的休息環(huán)境，熱情接待母嬰，掌握分娩情況，并進(jìn)行自我介紹，做好母嬰一體護(hù)理和身心護(hù)理。

2、負(fù)責(zé)嬰兒洗澡、臀、臍護(hù)理，預(yù)防注射等治療，母嬰分開不超過一小時(shí)。

3、協(xié)助按需哺乳。

4、負(fù)責(zé)會(huì)陰沖洗，觀察母嬰情況，觀察產(chǎn)婦生命體征、宮縮、惡露、排尿、及傷口情況，每2小時(shí)護(hù)理嬰兒一次，幫助換尿布，觀察嬰兒大小便、嘔吐、面色、呼吸等情況，認(rèn)真填寫病歷和記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。

5、及時(shí)幫助和指導(dǎo)嬰兒哺乳，剖腹產(chǎn)術(shù)后有應(yīng)答反應(yīng)后，半小時(shí)內(nèi)進(jìn)行皮膚接觸30分鐘以上，并早吸吮。

6、做好母乳喂養(yǎng)知識宣教和操作技巧（正確體位、含接姿勢、擠奶方法），指導(dǎo)產(chǎn)婦喂養(yǎng)過程中常見問題的處理方法。幫助奶脹的產(chǎn)婦擠奶母嬰分離情況下如何保持泌乳及出院后如何與隨訪組織保持聯(lián)系

7、認(rèn)真做好交接班，重點(diǎn)是分娩后24小時(shí)以內(nèi)的母嬰情況，除產(chǎn)、兒科情況外還應(yīng)包括：首次哺乳時(shí)間、嬰兒吸吮次數(shù)、吞咽及泌乳情況和注意事項(xiàng)。

8、護(hù)理常規(guī) 產(chǎn)后6小時(shí)內(nèi)母嬰觀察及護(hù)理：

（1）觀察產(chǎn)婦生命體征及傷口、宮縮、陰道出血和排尿情況。

（2）核對新生兒姓名、性別、住院號。

（3）觀察新生兒呼吸及皮膚、臍帶有無滲血、嬰兒有無嘔吐并注意保暖。

（4）協(xié)助剖宮產(chǎn)的母親進(jìn)行早接觸，早吸吮，并指導(dǎo)正確哺乳姿勢及按需哺乳。

（5）協(xié)助并指導(dǎo)全部母親生后6小時(shí)內(nèi)再次喂奶，按需哺乳。

產(chǎn)褥期的觀察及護(hù)理：

（1）每日檢查惡露、傷口愈合、子宮復(fù)舊情況，保持外陰清潔。

（2）每日檢查乳房情況（脹度、乳量、乳頭形狀），指導(dǎo)母親正確的哺乳體位、含接姿勢及擠奶手法。發(fā)現(xiàn)異常情況（如奶脹、乳頭皸裂、副乳等）及時(shí)加強(qiáng)指導(dǎo)和咨詢。（3）加強(qiáng)心理護(hù)理，針對產(chǎn)婦的問題進(jìn)行耐心細(xì)致的解答，使母親樹立母乳喂養(yǎng)的信心。

（4）觀察一次新生兒全程哺乳過程，及時(shí)糾正錯(cuò)誤行為。（5）指導(dǎo)并提供母親科學(xué)膳食，保證充分營養(yǎng)。新生兒及患兒的觀察及護(hù)理：

（1）記錄新生兒及患兒的一般情況，每日測體溫、體重、大小便次數(shù)及性質(zhì)、黃疸情況并做好記錄。（2）了解新生兒的吸吮次數(shù)及吸吮情況。

（3）每日洗澡一次，做好新生兒皮膚護(hù)理、臍帶護(hù)理、預(yù)防接種工作。

（4）嚴(yán)格執(zhí)行消毒、隔離制度。

（5）加強(qiáng)巡視，了解母親及新生兒情況，做好護(hù)理記錄，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。

母嬰同室、產(chǎn)科醫(yī)師崗位職責(zé)

1、值班醫(yī)生進(jìn)產(chǎn)婦休養(yǎng)區(qū)，必須著裝整齊，必要時(shí)戴口罩，檢查前要洗手。

2、產(chǎn)科醫(yī)生必須經(jīng)過母乳喂養(yǎng)知識18小時(shí)培訓(xùn)，并通過母乳喂養(yǎng)知識達(dá)標(biāo)考試方可上崗。

3、住院醫(yī)師每日查房4次，夜班早6：30、白班8：00、下午2：00—3：00、晚班晚8：00。主治醫(yī)師除查房外，每日上午11：00巡視病房一次，主任每周查房一次，檢查要認(rèn)真仔細(xì)，態(tài)度和藹，在全面檢查的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)檢查乳房乳頭，詢問喂乳情況，并認(rèn)真在病歷上做好記錄，對乳汁少的產(chǎn)婦要給予催乳藥物治療，糾正不正確的哺乳姿勢，并予以母乳喂養(yǎng)技術(shù)的指導(dǎo)。

4、分娩后新入室產(chǎn)婦，在入室6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行母乳喂養(yǎng)知識宣教及正確姿勢示范指導(dǎo)。

5、下班前值班醫(yī)生向夜班醫(yī)生做好產(chǎn)婦情況交班。

6、值班醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)特殊情況的母乳喂養(yǎng)。

7、指導(dǎo)護(hù)理解決母乳喂養(yǎng)的問題。

8、產(chǎn)婦因病理情況暫不能哺乳時(shí)，產(chǎn)科醫(yī)生要耐心指導(dǎo)產(chǎn)婦人工擠奶，以保證正常泌乳。

9、嚴(yán)格監(jiān)督各科室，杜絕使用奶瓶、奶嘴或給嬰兒母乳以外的任何代乳品或飲料。

10、產(chǎn)婦出院前常規(guī)發(fā)給母乳喂養(yǎng)隨訪卡，并指導(dǎo)產(chǎn)婦出院后如何與母乳喂養(yǎng)隨訪組織取得聯(lián)系，以保證出院后母乳喂養(yǎng)的實(shí)施。

采集人奶的方法與儲存制度

1、備好消毒儲奶容器。

2、由護(hù)理人員或產(chǎn)婦本人親自采奶，采奶前洗凈雙手。

3、擦洗被采奶的乳房及乳頭。

4、人工擠奶法：母親身體略向前傾，用手將乳房托起，將大小拇指和食指對應(yīng)放在距乳頭根部2cm處向胸壁方向輕輕向下壓，反復(fù)一壓一放，手指不要在皮膚上滑動(dòng)，沿著乳頭依次擠空所有的乳竇，擠奶時(shí)間一般為10—20分鐘，最多不超過30分鐘。

5、將收集好的人奶立即封蓋，注明床號、姓名、日期、時(shí)間后，再放入62.5℃的水浴鍋進(jìn)行巴氏消毒30分鐘，取出后貼上標(biāo)簽，注明消毒時(shí)間，冷卻后儲入冷藏室可保存24小時(shí)，儲如冷凍室可保存7天。

6、使用前，先將儲存的奶從冷凍室內(nèi)移入冷藏室12—24小時(shí)，逐漸溶化，冷藏室的奶可直接出室溫中使用。

7、使用時(shí)，按擠出乳汁的時(shí)間先后喂養(yǎng)嬰兒，喂養(yǎng)前將儲奶容器臵于溫水中升溫，切忌火焰或微波爐加熱。

8、人乳庫供應(yīng)范圍，因醫(yī)學(xué)指征不能直接哺乳的母親和嬰兒。

簡易人乳庫管理制度

設(shè)立簡易人乳庫，收集人乳的對象應(yīng)為無傳染病身體健康的母親。人乳庫供奶范圍：

（1）產(chǎn)婦不能用自己的乳汁哺喂的新生兒及患兒。（2）有醫(yī)療適應(yīng)癥的新生兒及患兒。人乳收集：

（1）備好消毒奶杯，以有蓋的透明廣口杯為宜。（2）清潔產(chǎn)婦的乳房，采奶前洗手。

（3）擠乳方法：手法擠乳為主，消毒器具（吸奶器或奶泵）擠奶為輔。

（4）將收集好的人乳汁貼上瓶簽，準(zhǔn)確記錄供乳者姓名、收集日期、時(shí)間、分娩孕周。

（5）采奶后入乳庫前消毒。消毒條件為恒溫水箱62.5℃30分鐘，待自然冷卻至室溫后放入冰箱待用。冰箱內(nèi)保持4℃，儲存應(yīng)在24-48小時(shí)內(nèi)使用，-20℃儲存，可在3個(gè)月內(nèi)使用。庫奶使用時(shí)需復(fù)溫。

（6）若乳母擠出的奶用于哺喂自己的新生兒，則不需要消毒，但容器外應(yīng)標(biāo)明姓名、日期、床位號，臵于4℃冰箱內(nèi)保存，24小時(shí)內(nèi)使用。人乳庫應(yīng)由專人管理：

（1）對各病室收集的人乳進(jìn)行檢查。（2）管理人員對乳庫的人乳做好時(shí)間標(biāo)記，儲存及使用時(shí)應(yīng)作記錄。

（3）每日檢查乳庫，應(yīng)保證先入庫的先供應(yīng)，并及時(shí)清理過期的乳汁。

（4）設(shè)專用冰箱儲奶，冰箱應(yīng)每周清潔一次，每月對庫存奶檢菌一次，并有記錄。

母嬰皮膚接觸及早吸吮常規(guī)

1.新入室產(chǎn)婦，各級醫(yī)護(hù)人員做好母乳喂養(yǎng)的宣教，發(fā)放宣教材料，并協(xié)助產(chǎn)婦作好乳頭的清潔護(hù)理。

2.正常產(chǎn)婦皮膚接觸是在新生兒斷臍、清理呼吸道、擦干血跡后30分鐘內(nèi)，將新生兒覓食、吸吮乳頭，并注意保暖。3.剖宮產(chǎn)母嬰皮膚接觸在母嬰回病房，產(chǎn)婦有應(yīng)答反應(yīng)30分鐘內(nèi)，母嬰情況良好，即可皮膚接觸，在手術(shù)室只做母嬰局部（面部）皮膚接觸。

4.生后在母嬰皮膚接觸的同時(shí)開始吸吮母親乳頭。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)注意觀察嬰兒覓食、吸吮情況。

5.將嬰兒床放臵在產(chǎn)床旁邊，使產(chǎn)婦隨時(shí)可看到自己的小寶寶。

6.做好母嬰皮膚接觸和早吸吮的記錄。

7.對早產(chǎn)、輕度窒息新生兒，由兒科醫(yī)師決定早接觸和早開奶時(shí)間。

8.不宜早接觸、早吸吮的指征：

（1）新生兒重度窒息、產(chǎn)傷或其他合并癥，經(jīng)新生兒復(fù)蘇搶救后需送高危新生兒病房繼續(xù)搶救或觀察者。（2）高危母親搶救者。

（3）剖宮產(chǎn)母親，麻醉未清醒者。（4）有母乳喂養(yǎng)禁忌癥者。

（5）34周及以下的早產(chǎn)兒，吸吮、吞咽不協(xié)調(diào)者。

新生兒沐浴常規(guī)

1、每日上午8：00—10：00，沐浴室溫26—28℃，水溫38—40℃。

2、物品準(zhǔn)備 ：干凈嬰兒衣、包被、尿布、嬰兒沐浴液、爽身粉、潤膚油、75％酒精、2%碘酒、棉簽、0.25％氯霉素眼藥水紅霉素軟膏等。

3、用流動(dòng)水由頭向下洗，即面—頭發(fā)—耳后—頸—兩上肢—腋下—軀干—臀部—雙下肢。

4、沐浴時(shí)用手擋住嬰兒耳孔，防止水流入。

5、嬰兒沐浴用品全部一人一換一消毒，被服要高壓滅菌。

6、洗畢揩干全身，于皮膚皺褶處撒少許嬰兒粉。

7、用0.25％氯霉素眼藥水滴雙眼，發(fā)現(xiàn)異常要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，進(jìn)一步檢查處理。

8、用2%碘酒、75％酒精擦臍輪處及臍周皮膚。

9、注意觀察嬰兒全身情況，并記錄。

10、仔細(xì)查對嬰兒手圈，腰牌，無誤后包好嬰兒送還母親。

母乳喂養(yǎng)隨訪組織及其職責(zé)

1.產(chǎn)婦出院前有產(chǎn)婦主管醫(yī)師詳細(xì)填寫孕產(chǎn)婦保健手冊，（母子保健手冊）中分娩記錄和母乳喂養(yǎng)隨訪卡，交給產(chǎn)婦并告之將手冊及卡交產(chǎn)婦所轄地段（鄉(xiāng)院或村婦幼醫(yī)生）。負(fù)責(zé)隨訪人員。

2.按照《廈門市母乳喂養(yǎng)隨訪工作實(shí)施辦法》要求，醫(yī)院醫(yī)務(wù)科確定專人，除做好全市各婦幼保健機(jī)構(gòu)每月5日送到的在本院分娩產(chǎn)婦的“母乳喂養(yǎng)隨訪卡”的回收工作。對填寫合格者由醫(yī)院付給各婦幼機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的同志，“母乳喂養(yǎng)隨訪卡”檢查指導(dǎo)費(fèi)。以提高內(nèi)在工作質(zhì)量。

產(chǎn)后隨訪制度

1、產(chǎn)后母親出院前將產(chǎn)科填寫好的“母乳喂養(yǎng)隨訪卡”，交給產(chǎn)婦及家屬。

2、醫(yī)院地段婦幼保健人員按常規(guī)進(jìn)行隨訪，時(shí)間為母嬰回家后2-3天、2周、4周、42天、4個(gè)月。

3、訪問內(nèi)容包括：（1）了解母乳喂養(yǎng)情況 ? 是否堅(jiān)持按需哺乳； ? 是否堅(jiān)持夜間哺乳；

? 是否給嬰兒添加了水和代乳品； ? 是否給嬰兒用奶瓶或奶嘴；

（2）觀察一次全程哺乳過程,注意哺乳姿勢和吸吮動(dòng)作是否正確。

（3）了解嬰兒臍帶、體重、睡眠和吃奶情況，并指導(dǎo)母親的膳食營養(yǎng)。

（4）檢查產(chǎn)婦乳房、傷口和子宮復(fù)舊情況，并指導(dǎo)母親的膳食營養(yǎng)。

4、地段婦幼保健人員認(rèn)真填寫母乳喂養(yǎng)隨訪卡，并于4-6個(gè)月后將卡片收回。

5、按照要求，作好本院分娩產(chǎn)婦的“母乳喂養(yǎng)隨訪卡”的回收工作。對填寫合格者付給有關(guān)婦幼保健機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作的同志“母乳喂養(yǎng)隨訪卡”檢查指導(dǎo)費(fèi)。

6、.醫(yī)院應(yīng)設(shè)立母乳喂養(yǎng)咨詢門診、咨詢熱線電話，提供母乳喂養(yǎng)咨詢服務(wù)。

新生兒安全管理制度

加強(qiáng)新生兒安全管理，防止丟失、錯(cuò)抱等不良事件發(fā)生，關(guān)系千家萬戶的幸福平安，關(guān)系醫(yī)療安全和醫(yī)院社會(huì)形象，必須從制度上、根本上切實(shí)加以解決。現(xiàn)根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)和國家衛(wèi)生計(jì)生委要求，結(jié)合我科實(shí)際，特制定本制度。

一、實(shí)行科主任、護(hù)士長負(fù)責(zé)制，科主任、護(hù)士長同為本科室新生兒安全管理第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)本科室新生兒安全工作，建立健全本科室新生兒安全管理應(yīng)急預(yù)案。

二、科室要加強(qiáng)新生兒安全知識教育，在病房醒目位置張貼安全防盜宣傳資料，向產(chǎn)婦及家屬告知新生兒安全相關(guān)知識，增強(qiáng)安全防范意識。

三、嚴(yán)格執(zhí)行探視制度，減少探視人員隨意進(jìn)入；控制產(chǎn)婦的陪床人員，每床只許一人陪床，避免人員流動(dòng)過多。

四、產(chǎn)婦入院后，安排床位，建立病歷，確定生產(chǎn)方式和時(shí)間。如進(jìn)行自然分娩，所在科室要與產(chǎn)房確定生產(chǎn)時(shí)間；如進(jìn)行剖宮產(chǎn)，所在科室要與手術(shù)室確定手術(shù)時(shí)間。

五、臨產(chǎn)時(shí)，由病房護(hù)士核實(shí)無誤后，攜帶產(chǎn)婦病歷，陪同產(chǎn)婦一起進(jìn)入產(chǎn)房或手術(shù)室，并與產(chǎn)房或手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，準(zhǔn)備待產(chǎn)或手術(shù)。

六、新生兒出生后，應(yīng)讓產(chǎn)婦或家屬看清新生兒的性別，并立即進(jìn)行產(chǎn)婦和新生兒的標(biāo)識工作，在病歷上按好新生兒腳印，待產(chǎn)婦確認(rèn)后按其本人手印，同時(shí)將附有產(chǎn)婦全名、腕帶編號、新生兒性別、出生時(shí)間、住院號、科室、床號等一致信息的兩條不可轉(zhuǎn)移的腕帶，分別戴于產(chǎn)婦及新生兒手腕。

七、在其他病人被送入產(chǎn)房或手術(shù)室之前，產(chǎn)婦及新生兒均應(yīng)被轉(zhuǎn)移出產(chǎn)房或手術(shù)室，送入病房，對照科室、床號入住。產(chǎn)房或手術(shù)室人員與病房護(hù)士一起核對母嬰腕帶信息，核對無誤后進(jìn)行交接班并簽字。

八、住院期間，嚴(yán)格實(shí)行母嬰同室，嬰兒車與病床標(biāo)簽配對，保證新生兒時(shí)時(shí)刻刻在產(chǎn)婦及家屬視野范圍內(nèi)。護(hù)士要在產(chǎn)婦床旁交接班，清點(diǎn)新生兒數(shù)目，并做好記錄。要經(jīng)常巡視，認(rèn)真盤查接觸新生兒的人員，發(fā)現(xiàn)可疑人員立即通知保衛(wèi)科。

九、如新生兒患病轉(zhuǎn)入兒科，必須在家屬在場的情況下，產(chǎn)科責(zé)任護(hù)士與兒科責(zé)任護(hù)士雙向核對患兒母親姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號，核對正確后，兒科責(zé)任護(hù)士方可接收患兒。

十、患兒需外出檢查時(shí)，必須通過搖籃床、嬰兒床進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)。責(zé)任護(hù)士應(yīng)明確患兒檢查的項(xiàng)目及時(shí)間，核對患兒身份識別腕帶和床頭卡。核對后，必須與其家人一起將患兒抱至診室檢查，檢查結(jié)束回病房時(shí)，再次由護(hù)士雙人核對患兒身份識別腕帶無誤后，將患兒放至其床位上，繼續(xù)治療。

十一、新生兒在院期間必須配戴身份識別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時(shí)損壞，應(yīng)及時(shí)補(bǔ)戴，新的身份識別腕帶要護(hù)士雙人核對確認(rèn)無誤后制作。

十二、新生兒出院時(shí)，應(yīng)由護(hù)士雙人核對戶口本、身份證、指紋、腕帶和床頭卡等內(nèi)容，讓產(chǎn)婦說出新生兒姓名、性別，必要時(shí)讓產(chǎn)婦出具身份證明，核對準(zhǔn)確無誤后將新生兒交給產(chǎn)婦或家屬，并在護(hù)理記錄單上簽名。

十三、醫(yī)院工作人員不得私自將新生兒抱出科室，如新生兒確需離開原病區(qū)，必須有家屬陪同，并征得新生兒母親同意和簽字，詳細(xì)記錄帶出人姓名、時(shí)間、原因等出入記錄信息。保衛(wèi)科要提高警惕，增強(qiáng)嬰兒防盜意識，嚴(yán)格出入口管理，24小時(shí)監(jiān)控產(chǎn)科、產(chǎn)房、手術(shù)室和兒科通道，嚴(yán)禁嬰兒被非法帶出。

十四、護(hù)工、清潔工及其他無關(guān)人員不得接觸、移動(dòng)新生兒。十五、一旦發(fā)現(xiàn)新生兒、嬰兒丟失，值班人員應(yīng)立即向分管院長報(bào)告，并通知科主任、護(hù)士長和保衛(wèi)科，提供新生兒、嬰兒姓名、出生日期、性別、衣著等信息，科室迅速啟動(dòng)新生兒安全管理應(yīng)急預(yù)案。如確認(rèn)新生兒、嬰兒丟失，應(yīng)立即按規(guī)定報(bào)警。

十六、對于不執(zhí)行制度規(guī)定、工作疏忽導(dǎo)致發(fā)生新生兒安全事件的，將嚴(yán)肅追究責(zé)任，從重予以處罰；觸犯法律的，一律移交司法機(jī)關(guān)處理。汶上縣婦幼保健計(jì)劃生育服務(wù)中心

降低剖宮產(chǎn)率制度與措施

一、管理制度

1、嚴(yán)格手術(shù)審批制度。除急診剖宮產(chǎn)手術(shù)外，所有擇期剖宮產(chǎn)術(shù)必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，嚴(yán)禁開展擇時(shí)、無指征剖宮產(chǎn)，提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全與健康。

2、正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)手術(shù)需由中級職稱以上的婦產(chǎn)科醫(yī)師決定，并將手上理由寫在病程記錄中。

3、嚴(yán)格執(zhí)行高危孕婦分級管理制度，及時(shí)做好高危孕婦的轉(zhuǎn)診工作。高危孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)必須有兒科醫(yī)師在場。產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)行24小時(shí)值班制，成立由業(yè)務(wù)院長、醫(yī)務(wù)科長、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等相關(guān)人員組成的產(chǎn)科搶救小組和新生兒搶救小組。

4、規(guī)范產(chǎn)科病歷，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)知情同意書、麻醉知情同意書及患者授權(quán)書、輸血治療同意書，術(shù)后有手術(shù)情況知情書、麻醉記錄、手術(shù)記錄等。

5、嚴(yán)格遵守手術(shù)室管理制度，包括手術(shù)器械、物品消毒滅菌管理、消毒隔離、查對清點(diǎn)制度等。

二、保障措施：

1、加強(qiáng)產(chǎn)前查體的力度，早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥并積極采取應(yīng)的治療措施，及時(shí)糾正胎位不正。

2、加強(qiáng)孕期指導(dǎo)，合理指導(dǎo)飲食，避免巨大兒產(chǎn)生。

第五篇：愛嬰醫(yī)院制度與職責(zé)

谷城縣人民醫(yī)院 控制剖宮產(chǎn)率管理制度

1、嚴(yán)格手術(shù)審批制度。除急診剖宮產(chǎn)手術(shù)外，所有擇期剖宮產(chǎn)術(shù)必須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，嚴(yán)禁開展擇時(shí)、無指征剖宮產(chǎn)，提高產(chǎn)科質(zhì)量，確保母嬰安全與健康。

2、正確掌握剖宮產(chǎn)手術(shù)指征，剖宮產(chǎn)手術(shù)需由中級職稱以上的產(chǎn)科醫(yī)師組織相關(guān)專業(yè)醫(yī)師召開術(shù)前討論會(huì)，并形成書面形式備案。

3、嚴(yán)格執(zhí)行高危孕婦分級管理制度，及時(shí)做好高危孕婦的轉(zhuǎn)診工作。高危孕婦剖宮產(chǎn)手術(shù)必須有兒科醫(yī)師在場。產(chǎn)科醫(yī)生實(shí)行24小時(shí)值班制，成立由業(yè)務(wù)院長、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、麻醉科等相關(guān)人員組成的產(chǎn)科搶救小組和新生兒搶救小組。

4、規(guī)范產(chǎn)科病歷，剖宮產(chǎn)手術(shù)應(yīng)有術(shù)前小結(jié)、手術(shù)、麻醉知情同意書及患者授權(quán)書、輸血治療同意書，術(shù)后有手術(shù)情況知情書、麻醉記錄、手術(shù)記錄等。

5、嚴(yán)格遵守手術(shù)室管理制度，包括手術(shù)器械、物品消毒滅菌管理、消毒隔離、查對清點(diǎn)制度等。

6、產(chǎn)科、孕婦學(xué)校負(fù)責(zé)向孕產(chǎn)婦及家屬宣傳自然分娩的好處及剖宮產(chǎn)的危害。孕婦住院分娩時(shí)，產(chǎn)科人員應(yīng)加強(qiáng)孕產(chǎn)婦的健康教育和心理護(hù)理，大力宣傳自然分娩，消除孕婦的緊張心理，減少由精神因素造成的難產(chǎn)。

7、婦產(chǎn)科負(fù)責(zé)對相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)，把自然分娩的適應(yīng)范圍和剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床手術(shù)指征等納入培訓(xùn)的重要內(nèi)容，進(jìn)一步提高婦產(chǎn)科工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，熟練掌握剖宮產(chǎn)適應(yīng)癥、禁忌癥和操作技術(shù)，熟練處理剖宮產(chǎn)術(shù)中的異常情況，如胎兒娩出困難、術(shù)中大出血、羊

水栓塞、子宮切口撕裂等。提高產(chǎn)科水平和質(zhì)量，科學(xué)控制和降低剖宮產(chǎn)率。

降低剖宮產(chǎn)率措施及效果

為進(jìn)一步加強(qiáng)婦幼保健工作，控制和降低剖宮產(chǎn)率，我院采取了以下措施：

1、加強(qiáng)產(chǎn)前查體的力度，早期發(fā)現(xiàn)妊娠合并癥并積極采取應(yīng)有的治療措施，及時(shí)糾正胎位不正。

2、加強(qiáng)孕期指導(dǎo)，合理指導(dǎo)孕期飲食，避免巨大兒產(chǎn)生。

3、加強(qiáng)產(chǎn)前檢查及產(chǎn)前健康教育，主動(dòng)向孕婦及其家屬進(jìn)行自然分娩知識宣傳，消除產(chǎn)婦的恐懼、緊張情緒。

4、在科室內(nèi)張貼自然分娩好處和剖宮產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的宣傳材料，努力營造降低剖宮產(chǎn)的氛圍。

5、加強(qiáng)各類業(yè)務(wù)技術(shù)知識培訓(xùn)，定期進(jìn)行科內(nèi)知識講座，加強(qiáng)了業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平，提高了接產(chǎn)水平。

6、嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指征，對難產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫的診斷要準(zhǔn)確，除絕對的剖宮產(chǎn)指征外，均給予陰道試產(chǎn)的機(jī)會(huì)。

7、細(xì)心觀察產(chǎn)程，及時(shí)糾正有可能導(dǎo)致剖宮產(chǎn)的因素。

8、產(chǎn)婦入院后，醫(yī)務(wù)人員熱情接待，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，讓產(chǎn)婦對醫(yī)務(wù)人員有信任感、依賴感，建立和諧的醫(yī)患關(guān)系。

9、提高醫(yī)務(wù)人員的政治素質(zhì)，樹立科學(xué)分娩的意識。堅(jiān)持惠民利民，為母子兩代謀利益。

通過以上措施，我院的剖宮產(chǎn)率由第一季度的54%，降為半年統(tǒng)計(jì)的49%，七月份降為48%。雖然離衛(wèi)生局的要求還有一定差距，但我們相信只要采取科學(xué)合理的措施并持之以恒，我院的剖宮產(chǎn)率將能達(dá)到規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。

母乳代用品管理辦法

為促進(jìn)母乳喂養(yǎng)，保護(hù)母親和嬰兒身心健康，根據(jù)《中華人民共和**嬰保健法》及其實(shí)施辦法、《中華人民共和國食品安全法》及其實(shí)施條例、《中華人民共和國廣告法》等法律法規(guī)，參照《國際母乳代用品銷售守則》和世界衛(wèi)生大會(huì)相關(guān)決議，結(jié)合我國實(shí)際情況，制定本辦法。

第一條第二條第三條第四條第五條在中華人民共和國境內(nèi)從事母乳代用品的生產(chǎn)、銷售、廣告、宣傳、應(yīng)用等相關(guān)活動(dòng)，應(yīng)當(dāng)遵守本辦法。

本辦法所稱母乳代用品，系指以6個(gè)月以內(nèi)嬰兒為對象，通過市場銷售或者以其他形式提供的，部分或者全部代替母乳的乳制品、飲料和其他食品。

縣級以上衛(wèi)生行政、工商行政管理、質(zhì)量監(jiān)督、廣播電視、新聞出版等部門依據(jù)本辦法在各自職責(zé)范圍內(nèi)對母乳代用品的生產(chǎn)、銷售、廣告、宣傳和應(yīng)用等活動(dòng)實(shí)施監(jiān)督管理。

國家鼓勵(lì)和支持母乳喂養(yǎng)宣傳教育和公益活動(dòng)，為母乳喂養(yǎng)提供必要的條件。在突發(fā)事件應(yīng)對、公益捐贈(zèng)等活動(dòng)中，應(yīng)保護(hù)和支持母乳喂養(yǎng)，合理評估對母乳代用品的需求，科學(xué)管理、儲存、分發(fā)和使用。

生產(chǎn)者、銷售者不得實(shí)施下列行為：

（一）促銷母乳代用品，包括減價(jià)銷售、贈(zèng)送產(chǎn)品、禮品、樣品，以及產(chǎn)品展示、積分回饋、發(fā)放產(chǎn)品宣傳資料等；

（二）以低于市場價(jià)向醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)機(jī)構(gòu)銷售母乳代用品；

（三）以推銷母乳代用品為目的，向醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)機(jī)構(gòu)提供設(shè)備、資金和宣傳資料等，以及資助培訓(xùn)、會(huì)議等；

（四）以推銷母乳代

第六條

第七條

第八條

第九條

第十條

用品為目的，與孕產(chǎn)婦、嬰兒母親及其家庭成員保持任何形式的聯(lián)系，包括電話、短信、信函、郵件、上門推銷等。

母乳代用品的標(biāo)識、標(biāo)簽應(yīng)符合《食品標(biāo)簽通用標(biāo)準(zhǔn)》、《食品標(biāo)識管理規(guī)定》等相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，并符合以下要求：

（一）用醒目的文字注明“提倡母乳喂養(yǎng)”或者其他說明母乳喂養(yǎng)優(yōu)越性的忠告語。

（二）不得印有嬰兒圖片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或者類似的表述；

（三）不得虛構(gòu)、夸大產(chǎn)品的作用。

禁止設(shè)計(jì)、制作、代理、發(fā)布或者變相發(fā)布母乳代用品廣告。食品廣告中不得含有明示或者暗示代替母乳、營養(yǎng)成分接近母乳等類似表述；不得使用婦女哺乳形象；不得使用12個(gè)月以內(nèi)嬰兒的名義、聲音和形象；不得出現(xiàn)母乳代用品的包裝、圖片和形象。

禁止以推銷產(chǎn)品為目的，利用廣播、電影、電視、報(bào)紙、期刊、圖書、音像制品、通訊、網(wǎng)絡(luò)等任何媒介向公眾進(jìn)行母乳代用品的宣傳，包括播放、刊登有關(guān)母乳代用品的報(bào)道、文章和圖片等。

縣級以上地方人民政府衛(wèi)生行政部門組織編制母乳喂養(yǎng)宣傳材料和資料。宣傳材料和資料不得含企業(yè)名稱、標(biāo)志以及其他與企業(yè)及其產(chǎn)品有關(guān)的內(nèi)容。

醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)機(jī)構(gòu)及其人員應(yīng)積極宣傳母乳喂養(yǎng)，為孕產(chǎn)婦、嬰兒母親及其家庭成員提供母乳喂養(yǎng)指導(dǎo)和幫助。嬰兒或者母親有使用母乳代用品醫(yī)學(xué)指征的,醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)第十一條

第十二條

第十三條

第十四條

第十五條

第十六條

機(jī)構(gòu)應(yīng)在病歷等專業(yè)文書中記錄，并進(jìn)行針對性的喂養(yǎng)指導(dǎo)。

醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)機(jī)構(gòu)及其人員不得有以下行為：

（一）向孕產(chǎn)婦、嬰兒母親及其家庭成員宣傳、展示、推銷或者代售母乳代用品；

（二）接受以推銷產(chǎn)品為目的的饋贈(zèng)和各種形式的贊助；

（三）在本機(jī)構(gòu)內(nèi)，開展或者允許他人開展有關(guān)母乳代用品的宣傳活動(dòng)；

（四）將孕產(chǎn)婦、嬰兒母親及其家庭成員和嬰幼兒的個(gè)人信息提供給母乳代用品生產(chǎn)者和銷售者。

新聞媒體應(yīng)積極宣傳倡導(dǎo)母乳喂養(yǎng)，并對違反本辦法的行為進(jìn)行輿論監(jiān)督。

乳制品及食品行業(yè)協(xié)會(huì)應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)行業(yè)自律，引導(dǎo)母乳代用品的生產(chǎn)者、銷售者依法生產(chǎn)、銷售，推動(dòng)行業(yè)誠信建設(shè)，倡導(dǎo)、宣傳和支持母乳喂養(yǎng)。消費(fèi)者組織等社會(huì)團(tuán)體和其他組織應(yīng)積極配合本辦法的實(shí)施，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。

任何單位和個(gè)人有權(quán)舉報(bào)違反本辦法的行為，衛(wèi)生行政、工商行政管理、質(zhì)量監(jiān)督、廣播電視、新聞出版等部門應(yīng)當(dāng)依法處理。

縣級以上衛(wèi)生行政、工商行政管理、質(zhì)量監(jiān)督、廣播電視、新聞出版等部門應(yīng)組織對本辦法的實(shí)施情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，并建立健全母乳代用品生產(chǎn)、銷售、廣告、宣傳和應(yīng)用等方面的違規(guī)信息通報(bào)制度。

生產(chǎn)銷售者違反本辦法第六條、第七條、第八條、第九條、第十條規(guī)定的，由有關(guān)監(jiān)督管理部門根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定予以處罰。法律法規(guī)沒有規(guī)定的，給予警告，責(zé)令限期改正，并處以一千元以上三萬元以下的罰款。構(gòu)成 犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十七條 醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)機(jī)構(gòu)違反本辦法第十三條規(guī)定的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令限期改正，并處以一千元以上三萬元以下的罰款；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。醫(yī)務(wù)人員違反十三條規(guī)定的，由縣級以上衛(wèi)生行政部門給予警告，責(zé)令限期改正；情節(jié)嚴(yán)重的，依照相關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處罰；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十八條 縣級以上衛(wèi)生行政、工商行政管理、質(zhì)量監(jiān)督、廣播電視、新聞出版等部門未依照本辦法的規(guī)定履行監(jiān)督管理職責(zé)的，由上級行政部門責(zé)令改正，通報(bào)批評；有關(guān)工作人員濫用職權(quán)、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

第十九條 本辦法所稱醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)機(jī)構(gòu)，指醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以及提供母嬰保健、護(hù)理、咨詢、研究等服務(wù)的機(jī)構(gòu)。本辦法所稱應(yīng)用，指醫(yī)療衛(wèi)生及有關(guān)機(jī)構(gòu)對母乳代用品產(chǎn)品、樣品和捐贈(zèng)品的使用和研究等。

第二十一條 本辦法即日起施行。1995年6月13日由衛(wèi)生部、國內(nèi)貿(mào)易部、廣播電影電視部、新聞出版署、國家工商行政管理局、中國輕工總會(huì)發(fā)布的《母乳代用品銷售管理辦法》同時(shí)廢止。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)新生兒安全管理制度

一、產(chǎn)科應(yīng)當(dāng)安排至少1名掌握新生兒復(fù)蘇技術(shù)的醫(yī)護(hù)人員在分娩現(xiàn)場。分娩室應(yīng)當(dāng)配備新生兒復(fù)蘇搶救的設(shè)備和藥品。

二、產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)接受定期培訓(xùn)，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

三、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格按照護(hù)理級別落實(shí)巡視要求，無陪護(hù)病房實(shí)行全天巡視。

四、產(chǎn)科實(shí)行母嬰同室，加強(qiáng)母嬰同室陪護(hù)和探視管理。

住院期間，產(chǎn)婦或家屬未經(jīng)許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區(qū)。因醫(yī)療或護(hù)理工作需要，嬰兒須與其母親分離時(shí)，醫(yī)護(hù)人員必須和產(chǎn)婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴(yán)防意外。

五、嚴(yán)格執(zhí)行母乳喂養(yǎng)有關(guān)規(guī)定。

六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應(yīng)當(dāng)及時(shí) 補(bǔ)辦，并認(rèn)真核對，確認(rèn)無誤。

七、新生兒出入病房（室）時(shí)，工作人員應(yīng)當(dāng)對接送人員和出入時(shí)間進(jìn)行登記，并對接收人身份進(jìn)行有效識別。

八、規(guī)范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應(yīng)當(dāng)由醫(yī)護(hù)人員對其陪護(hù)家屬身份進(jìn)行驗(yàn)證后，由醫(yī)護(hù)人員和家屬簽字確認(rèn)，并記錄新生兒出入院時(shí)間。

九、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，降低醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

十、新生兒病房（室）應(yīng)當(dāng)制定消防應(yīng)急預(yù)案，定期開展安全隱患排查和應(yīng)急演練。

十一、對于無監(jiān)護(hù)人的新生兒，要按照有關(guān)規(guī)定報(bào)告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結(jié)果。

十二、對于死胎和死嬰，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)與產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人溝通確認(rèn)，并加強(qiáng)管理；嚴(yán)禁按醫(yī)療廢物處理死胎、死嬰。

對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征得產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等同意后，產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療文書上簽字并配合辦理相關(guān)手續(xù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等妥善處理，不得交由產(chǎn)婦或其他監(jiān)護(hù)人等自行處理。

違反《傳染病防治法》、《殯葬管理?xiàng)l例》等有關(guān)規(guī)定的單位和個(gè)人，依法承擔(dān)相應(yīng)法律責(zé)任。

[1]

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理 目 錄

一、產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員職責(zé)

二、醫(yī)療質(zhì)量管理制度

三、醫(yī)療質(zhì)量管理方案

四、產(chǎn)科醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量核標(biāo)準(zhǔn)

五、醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理方案

六、月醫(yī)療質(zhì)量自查記錄及整改措施

七、季度醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)

八、醫(yī)師醫(yī)療工作質(zhì)量檢查及獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)

九、醫(yī)療缺點(diǎn)、差錯(cuò)事故登記表

十、產(chǎn)科醫(yī)療缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)

十一、產(chǎn)科醫(yī)療缺陷登記表

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員職責(zé)

1、產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督員負(fù)責(zé)產(chǎn)科各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理的監(jiān)督工作。監(jiān)督執(zhí)行產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理方案，協(xié)助產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理小組實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量管理。

2、重點(diǎn)對病歷書寫、交接班記錄、上級醫(yī)師查房和疑難危重與死亡病歷討論等進(jìn)行監(jiān)督，采取有效措施，查漏補(bǔ)缺、查誤糾正，杜絕丙級病案。發(fā)現(xiàn)醫(yī)療隱患及時(shí)報(bào)告醫(yī)療質(zhì)量管理小組并協(xié)助檢查解決。

3、定期組織產(chǎn)科人員進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)核心制度（如病歷書寫基本規(guī)范等）的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)醫(yī)療安全意識。

4、監(jiān)督檢查產(chǎn)科合理用藥情況。

5、督促產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行各種產(chǎn)科規(guī)章制度

科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé)

科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量的第一責(zé)任人，科室質(zhì)控小組職責(zé)如下：

1、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長和 其他相關(guān)

人員3—5人組成。

2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診 療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

3、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識。

4、參加醫(yī)院質(zhì)量管理小組和醫(yī)務(wù)科的會(huì)議，反映問題。收 集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。

質(zhì)控員職責(zé)

1、各科室質(zhì)控員在科室科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，協(xié)助管理本科的醫(yī)療質(zhì)量

工作。

2、重點(diǎn)負(fù)責(zé)督查和監(jiān)控本科醫(yī)療文書質(zhì)量及各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)的落實(shí)。醫(yī)療文書考核參照《病歷書寫基本規(guī)范》、《湖北省衛(wèi)生廳住院病歷質(zhì)量評分標(biāo)準(zhǔn)》、《急診病歷評分標(biāo)準(zhǔn)》、《處方考核評分標(biāo)準(zhǔn)》。

3、每周有運(yùn)行病歷及各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)控檢查記錄，臨床科室每份出院病歷有考核評分記錄，要求無丙級病歷，乙級病歷不出科。

4、協(xié)助科主任、護(hù)士長督促核心制度的落實(shí)，完成《科室管理手冊》中相應(yīng)工作。

5、質(zhì)控員應(yīng)服從醫(yī)療管理委員會(huì)安排。

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理制度

為了提高產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理水平，落實(shí)院科兩級質(zhì)量管理制度，維護(hù)患者利益，保障醫(yī)療安全，促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，特制訂本制度，實(shí)行計(jì)

分制管理。

一、職責(zé)分工

1、主任負(fù)責(zé)科室全面工作。對科室行政、醫(yī)療、教學(xué)、護(hù)理等各方面進(jìn)行統(tǒng)一管理及協(xié)調(diào)，領(lǐng)導(dǎo)科室質(zhì)量管理小組及負(fù)責(zé)科室業(yè)務(wù)規(guī)劃

與發(fā)展。

2、副主任負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)處理科室的行政管理及教學(xué)工作。

3、護(hù)士長全面負(fù)責(zé)護(hù)理技術(shù)、護(hù)理質(zhì)量、護(hù)理安全的管理，協(xié)助科室新技術(shù)、新業(yè)務(wù)的開發(fā)應(yīng)用及科室行政管理。副護(hù)士長負(fù)責(zé)

產(chǎn)房工作。

4、科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組由 全面負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)組織醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療安全方面的檢查督促。負(fù)責(zé)婦產(chǎn)科醫(yī)療文書的書寫及質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)麻醉科醫(yī)療文件書寫，負(fù)責(zé)護(hù)理安全、護(hù)理文件的書寫及質(zhì)量檢查。負(fù)責(zé)科室質(zhì)量管理小組與醫(yī)院質(zhì)量管理小組的聯(lián)絡(luò)。質(zhì)控小組每周二不定期檢查全科各種醫(yī)療文件、技術(shù)操作及其他各項(xiàng)診療活動(dòng)中執(zhí)行技術(shù)規(guī)范的情況，并有作出違規(guī)記錄及處罰。

二、勞動(dòng)紀(jì)律

1、嚴(yán)格勞動(dòng)紀(jì)律，不準(zhǔn)遲到、早退，按時(shí)交接班。遲到或早退超過30分鐘以曠工論處，30分鐘以內(nèi)每次扣1.5分。

2、不準(zhǔn)自行換崗、串崗、脫崗，臨時(shí)換崗必須經(jīng)過科主任、護(hù)士長同意。

3、凡醫(yī)院、科室召開的各種會(huì)議、政治學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、社會(huì)活動(dòng)等均應(yīng)按時(shí)參加，每缺席一次扣2分。

4、三年以下的住院醫(yī)師實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必須在病房，特殊情況向科

主任請假。

三、醫(yī)療管理 用藥，盡量減少病人醫(yī)療負(fù)擔(dān)。實(shí)行貴重藥品、自費(fèi)藥品告知制度。違反者一次扣2分，出現(xiàn)糾紛賠付時(shí)由責(zé)任人承擔(dān)。

四、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)

1、加強(qiáng)醫(yī)德、醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準(zhǔn)推諉病人。如遇錯(cuò)收病人，應(yīng)主動(dòng)與其他科室協(xié)調(diào)好后方可轉(zhuǎn)診。違者扣2分。

2、不準(zhǔn)收受病人的紅包、禮物，違反者扣5分；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫(yī)院的有關(guān)規(guī)定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫(yī)院規(guī)定給予經(jīng)濟(jì)獎(jiǎng)勵(lì)。收到表揚(yáng)信、點(diǎn)名表揚(yáng)獎(jiǎng)5分。

3、加強(qiáng)“反商業(yè)賄賂法”的學(xué)習(xí)，鞏固對醫(yī)藥購銷中的不正之風(fēng)治理的成果。拒絕醫(yī)藥代表進(jìn)科室，不準(zhǔn)與醫(yī)藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時(shí)給予解答，提倡文明用語。因醫(yī)務(wù)人員態(tài)度問題引起的糾紛，經(jīng)查實(shí)問題在醫(yī)務(wù)人員者，當(dāng)事人扣2分。

五、獎(jiǎng)勵(lì)制度

1、科室鼓勵(lì)搞科研，寫論文。發(fā)表論文獎(jiǎng)標(biāo)準(zhǔn)為：國家級獎(jiǎng)500 元，省部級獎(jiǎng)200元。

2、年終無扣分者，予以科內(nèi)表揚(yáng)并給予一定的物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。

3、全年扣分≥20分者，予以科內(nèi)批評并扣發(fā)獎(jiǎng)金200元；扣分≥50分者，予以科內(nèi)批評并扣發(fā)獎(jiǎng)金500元。

4、年終評優(yōu)一票否決條件： ①有違法行為受到治安處罰或刑事處罰者； ②有重大醫(yī)療糾紛或嚴(yán)重影響醫(yī)院及科室聲譽(yù)者； ③違反醫(yī)療常規(guī)造成病人受損傷者； ④有丙級病歷者； ⑤收受紅包及藥品回扣受到投訴者； ⑥不能完成和承擔(dān)規(guī)定的醫(yī)療任務(wù)職責(zé)者； ⑦年扣分達(dá)50分以上者。

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量管理方案

一、醫(yī)療文件質(zhì)量管理： 包括病歷、交接班記錄、疑難和危重病歷討論、死亡病例討論等。重點(diǎn)管理運(yùn)行病歷，檢查是否按時(shí)完成、是否按要求書寫病程記錄、醫(yī)囑有無涂改等，要求甲級病案率≥90%。

二、醫(yī)療查房質(zhì)量管理： 嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師查房制度，入院三天有主治醫(yī)師以上人員查房，疑難、危重病例有科主任或副主任醫(yī)師以上人員查房，查房者修改并簽名其所查房的記錄內(nèi)容。

三、合理使用藥物的管理： 檢查有無藥物配伍不當(dāng)問題，有否濫用抗生素，治療用藥與所診斷疾病是否相悖，抗生素抗生譜與臨床檢出或

分析的致病因子是否相符等。

四、護(hù)理部“三查、十對“的管理： 擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、住院號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法

2014年第一季度醫(yī)療質(zhì)量管理總結(jié)

一、勞動(dòng)紀(jì)律：科室同志都能自覺遵守勞動(dòng)紀(jì)律，無遲到、早 退、曠工等現(xiàn)象發(fā)生。

二、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)：每月組織一次科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有登記，有簽到。

三、醫(yī)療文書：抽查12份病歷檢查無乙級和丙級病歷，甲級病 案率達(dá)100%。醫(yī)生交接班本完善、及時(shí)、具體。

四、疑難危重病歷討論有登記，內(nèi)容詳細(xì)、具體，按月完成。

五、病區(qū)管理：患者對管床醫(yī)生知曉度為95%，病區(qū)環(huán)境整潔，擺放有序。醫(yī)護(hù)人員儀表端莊、規(guī)范、熱情。

六、護(hù)理方面：護(hù)理工作按章進(jìn)行，上交質(zhì)控記錄及時(shí)，質(zhì)控 本完整。護(hù)理工作差錯(cuò)、缺點(diǎn)、分析有登記。護(hù)理病歷認(rèn)真完成，無刮、摖、涂、改等現(xiàn)象，分級護(hù)理落實(shí)到位，急救藥品處于功能狀態(tài)。基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理落實(shí)良好，業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和技術(shù)教育有計(jì)劃、有材料、有學(xué)習(xí)考核內(nèi)容。

不足之處：

一、醫(yī)療文書：一般項(xiàng)目填寫不全，病案首頁有空項(xiàng)，如：身份證號碼、質(zhì)控醫(yī)生等有空項(xiàng)。歸檔順序不統(tǒng)一。上級醫(yī)師查房不夠完善，簽字不及時(shí)，主訴不夠精煉。輔助檢查存在沒有分析的現(xiàn)象。小的有創(chuàng)操作無記錄，如：診斷性刮宮術(shù)、人工破膜等。

二、用血管理：存在無主任簽字、無主任審批等現(xiàn)象。

三、圍手術(shù)期管理：門診小手術(shù)，尤其是外科手術(shù)無登記，手術(shù)通知單不詳細(xì)，有內(nèi)科合并癥無注明。

四、麻醉藥品管理：有代簽名、背杠、處方拿藥未簽字的現(xiàn)象。

五、護(hù)理方面：標(biāo)本送檢不規(guī)范，送檢人未簽字。床頭卡填寫不全，護(hù)理病歷有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)，手術(shù)室氧氣濕化瓶未填寫更換卡，母乳喂養(yǎng)宣傳力度不夠。整改措施：

一、科主任加強(qiáng)科室管理，組織學(xué)習(xí)十三項(xiàng)醫(yī)療核心制度，提高醫(yī)療質(zhì)量與安全意識。

二、進(jìn)一步完善與提高病歷文書質(zhì)量。

三、年輕醫(yī)生加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高自身素質(zhì)。

四、多與患者溝通，改善醫(yī)患關(guān)系。

五、門診加強(qiáng)首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制和門診病歷書寫制度的學(xué)習(xí)。

六、加強(qiáng)麻醉藥品、麻醉處方、計(jì)劃生育藥品及用血制度的管理。做到合理用藥，圍手術(shù)期管理認(rèn)真落實(shí)到位。產(chǎn)科 2014.3.25

產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量經(jīng)濟(jì)管理方案

一、醫(yī)療文件檢查：發(fā)現(xiàn)書寫不合要求，一處扣當(dāng)月獎(jiǎng)金5元。

二、醫(yī)療查房檢查：發(fā)現(xiàn)住院三天無主治醫(yī)師以上人員查房記錄，扣 管床者和其上級醫(yī)師當(dāng)月獎(jiǎng)金10元。

三、合理用藥檢查：發(fā)現(xiàn)抗生素使用不合理，一處扣當(dāng)月獎(jiǎng)金

5元。

四、護(hù)理部醫(yī)護(hù)質(zhì)量檢查：未行“三查十對”，發(fā)現(xiàn)一次扣當(dāng)時(shí)責(zé)任

人當(dāng)月獎(jiǎng)金20元。

五、其他醫(yī)療質(zhì)量檢查問題：由醫(yī)療質(zhì)量管理小組討論酌情處理。

六、對檢查未發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量問題者，給予當(dāng)月獎(jiǎng)勵(lì)20元。

七、醫(yī)療質(zhì)量檢查情況于次日早晨全科交接班會(huì)上通報(bào)，督促改正

問題。

醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究細(xì)則

第一條 為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，建立健全臨床、醫(yī)技工作管理的約束機(jī)制，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，增強(qiáng)我院在本地區(qū)的競爭力，結(jié)合醫(yī)務(wù)工作特點(diǎn)，制定本細(xì)則。

第二條 第二條 本細(xì)則適用于在我院工作的所有臨床人員。第三條 第三條 本細(xì)則由醫(yī)務(wù)科組織實(shí)施，報(bào)院考核辦按月、按周或當(dāng)日進(jìn)行獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。

第四條 第四條 醫(yī)務(wù)科有責(zé)任對全院臨床醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行定期和不定期抽查，檢查形式為：（1）定期組織全院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)專家進(jìn)行全面醫(yī)療質(zhì)量檢查；（2）配合院領(lǐng)導(dǎo)業(yè)務(wù)查房；（3）各種臨時(shí)性不定期抽查。

第五條 第五條 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)成員有責(zé)任在醫(yī)務(wù)科組織下對醫(yī)院臨床、醫(yī)技各科進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量管理、監(jiān)督、檢查、評價(jià)、仲裁及提出獎(jiǎng)懲意見，凡不服從調(diào)遣，無正當(dāng)理由推諉工作（正當(dāng)理由由分管院長簽字認(rèn)可）或工作不負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科有權(quán)根據(jù)有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處罰。

第六條 第六條 醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)采取記分制，每分折合10元，盡量兌現(xiàn)個(gè)人。不能確定個(gè)人的則兌現(xiàn)科室。科室負(fù)責(zé)人對科室工作負(fù)有連帶責(zé)任。凡科內(nèi)扣罰，科室主任承擔(dān)15%，副主任承擔(dān)5%，科室無副主任的科主任承擔(dān)20%。

第七條 第七條 通過醫(yī)療質(zhì)量檢查組及由醫(yī)務(wù)科組織的臨時(shí)性抽查，實(shí)際扣分在10分以下，并且考評在前三名的科室，經(jīng)醫(yī)務(wù)科認(rèn)可酌情獎(jiǎng)20—30分。其中，30%獎(jiǎng)科室主任，有副主任或?qū)？浦魅蔚目剖遥课华?jiǎng)10%，其余由科室自行處理。

第八條 第八條 各科室應(yīng)成立科級質(zhì)量管理組織，并認(rèn)真開展質(zhì)量管理活動(dòng)。無質(zhì)管組織的扣50分，無質(zhì)檢扣20分，一項(xiàng)不完善扣1分。

第九條 第九條 科室醫(yī)療質(zhì)量管理違規(guī)處罰

1、拒絕醫(yī)療質(zhì)量考核一次扣20分。

2、值班醫(yī)師未按規(guī)定的排班順序值班，導(dǎo)致當(dāng)班空崗，未造成嚴(yán)重后果的，一次扣2分；造成嚴(yán)重后果者，視情節(jié)輕重，給予5—10分扣罰，并按院其他有關(guān)規(guī)定處罰。值班醫(yī)生當(dāng)班期間不履行崗位職責(zé)的，視情節(jié)輕重給予5—10分扣罰。

3、值班醫(yī)生未床頭交接班或無交接班記錄，每次扣2分；記錄不完整，敷衍了事，每次扣1分。手術(shù)結(jié)束后，病人回病房前應(yīng)有手術(shù)醫(yī)生陪護(hù)，若無手術(shù)醫(yī)生陪護(hù)，每次扣主刀醫(yī)生5分。手術(shù)結(jié)束后，應(yīng)按規(guī)定及時(shí)書寫手術(shù)記錄和醫(yī)囑，交待有關(guān)注意事項(xiàng)，不及時(shí)書寫有關(guān)醫(yī)療文書扣2分。

4、值班醫(yī)生應(yīng)按規(guī)定巡視病人，并在病歷上及時(shí)書寫有關(guān)記錄。值班醫(yī)師不按規(guī)定巡視病人，對病區(qū)病人尤其危重病人、手術(shù)后病人、特殊重點(diǎn)病人病情不熟悉，發(fā)現(xiàn)一次扣1分。

5、麻醉醫(yī)師對手術(shù)病人術(shù)前不檢查或術(shù)后不隨訪，一例扣2分。

6、違規(guī)出具病情證明，扣5分。造成不良后果另行處理。

7、違規(guī)開藥或檢查，遭到患者投訴，經(jīng)查明屬實(shí)，發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

8、不按規(guī)定履行醫(yī)療請示報(bào)告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按醫(yī)院有關(guān)制度嚴(yán)肅處理。

9、遺失、損壞病歷或私自外借、復(fù)印、報(bào)道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，視情節(jié)輕重扣10—20分。

10、科室內(nèi)疑難病人、療效不佳的病人，不及時(shí)組織會(huì)診和討論，扣5分。有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發(fā)意外的疾病，又不請相關(guān)科室會(huì)診，1次扣主管醫(yī)生5分；被請科室不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)到場，被科室舉報(bào)并查實(shí)，一次扣5分。

12、未執(zhí)行專病專治：有明顯專科特征而在非專科室治療，不及時(shí)轉(zhuǎn)科，扣罰所有收入。

13、門診醫(yī)生未按專收的原則收治病人，一例扣2分，造成不良后果的扣5—10分或按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理。危重病人理應(yīng)收住院而在門急診留觀時(shí)間超過24小時(shí)，一例扣5分。

第十條 第十條 醫(yī)技及手術(shù)室質(zhì)量

1、醫(yī)技科室私自外借處方、報(bào)告單等醫(yī)療文書資料，按每份扣罰1分。

2、穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知檢驗(yàn)科，相關(guān)人員未及時(shí)（5分鐘內(nèi)）到場者一次

扣1分；大于10分鐘，每分鐘扣1分。

3、各種化驗(yàn)、特檢報(bào)告單無故不按時(shí)送達(dá)，一次每份扣1分。

4、各種化驗(yàn)、特檢報(bào)告錯(cuò)報(bào)、漏報(bào)、遺失、誤差懸殊或遺失標(biāo)本，X光片質(zhì)量差（以國內(nèi)通行標(biāo)準(zhǔn)為標(biāo)準(zhǔn)）造成病人再取標(biāo)本或重復(fù)檢查，由責(zé)任人承擔(dān)費(fèi)用并扣罰5分。第十一條 環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

1、整份病歷書寫字跡難以辨認(rèn)，扣5分；住院志未按時(shí)完成（24小時(shí)），延遲一天扣1分。

2、住院記錄、醫(yī)囑中出現(xiàn)錯(cuò)字、別字、中英不規(guī)范混寫等，一份病歷累計(jì)每五處扣1分。

3、上級醫(yī)師審簽不及時(shí)（非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫醫(yī)療文書應(yīng)24小時(shí)內(nèi)審簽），延遲簽名每處每天扣1分；簽名不規(guī)范（辨認(rèn)不清、無日期、無修改次數(shù)、順序錯(cuò)誤等），二處扣1分。

4、病程記錄完成不及時(shí)，延遲一天扣1分。

5、第一診斷依據(jù)不充分，扣1分。

6、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。

7、上級醫(yī)師未及時(shí)查房，延遲1天扣1分；無查房，按規(guī)定每少一次扣2分。

8、上級醫(yī)師查房內(nèi)容空洞，經(jīng)不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾，一處扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)。

9、上級醫(yī)師查房提供的治療方法與診斷不符，或?qū)︻A(yù)后估計(jì)不全面，不能放映上級醫(yī)師應(yīng)有的專業(yè)技術(shù)水平，每發(fā)現(xiàn)一次扣1分，由書寫者和上級醫(yī)師共同承擔(dān)。

10、醫(yī)療文書中重要癥狀、體征、檢驗(yàn)及特檢報(bào)告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等，未在病程中及時(shí)反映或記錄與事實(shí)明顯不符及明顯錯(cuò)誤，一處扣1分。

11、重要檢查、診斷、治療措施

未做到又無充分理由，一處扣1分。

12、醫(yī)療文書及知情同意書應(yīng)該有患者及家屬簽字，未落實(shí)一處扣1分；不完善扣0.5分。

13、醫(yī)囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯(cuò)開醫(yī)囑或醫(yī)囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯(cuò)誤扣1分。

14、醫(yī)囑重劃線、取消、簽名不規(guī)范或中英文混寫，每2處扣1分。

15、疑難病例討論、交接班記錄、階段小結(jié)、搶救記錄、會(huì)診記錄、術(shù)后首次病程記錄、術(shù)后上級醫(yī)生查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術(shù)前小結(jié)、術(shù)前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、重大手術(shù)審批單、會(huì)診單、知情同意書等未及時(shí)完成，延遲1天扣1分，遲三天按缺頁（項(xiàng)）處理，扣10分；填寫不規(guī)范（空項(xiàng)、錯(cuò)填等）每2處扣1分。

16、病例中弄虛作假，編造虛假化驗(yàn)單或化驗(yàn)結(jié)果，一張扣5分。

17、模仿上級醫(yī)生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護(hù)理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。

18、醫(yī)生開具的申請單、化驗(yàn)單不合格，一張扣1分，化驗(yàn)單、特檢報(bào)告單不及時(shí)歸類粘貼，每張扣0.5分。

19、出科病歷不按規(guī)定時(shí)間（限一周）送達(dá)病案室，每超過一天扣2分；每月末，科室質(zhì)控人員（科室正副主任，住院老總）對本科出科病歷不及時(shí)進(jìn)行質(zhì)控和簽字，每份每天扣1分。20、其它不符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范的情況視情節(jié)輕重扣1—10分。

21、出現(xiàn)乙級、丙級病歷按《**縣婦幼保健院醫(yī)療文書管理規(guī)定》執(zhí)行。

第十二條 門急診病歷質(zhì)量扣罰標(biāo)準(zhǔn)

1、無正當(dāng)理由不書寫門診病歷，扣2分。

2、門急診患者一般資料漏項(xiàng)、錯(cuò)項(xiàng)，每一處扣0.2分。

3、過敏史未填寫扣0.5分。

4、應(yīng)由患方填寫的內(nèi)容由醫(yī)護(hù)代填又無正當(dāng)理由，扣0.5分。

5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分。

6、門急診病歷無就診時(shí)間、科別、頁碼等每處扣0.5分。

7、門急診病歷醫(yī)師未簽名或辨認(rèn)不清，扣0.5分。

8、請會(huì)診無記錄，扣0.5分。

9、中英混寫每一處扣0.5分。

10、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫(yī)生對危重病人不熟悉或病情變化未及時(shí)記載，重要輔查結(jié)果不及時(shí)在病歷上反應(yīng)，一處扣2分。

11、其它不符合規(guī)范之處，比照住院病歷扣罰。

第十三條 出科病歷、門急診處方、各種申請單、報(bào)告單考核，由醫(yī)教科會(huì)同院病案管理委員會(huì)按《谷城縣人民醫(yī)院醫(yī)療文書管理規(guī)定》執(zhí)行。第十四條 業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)

1、應(yīng)參加而無故不參加醫(yī)院學(xué)術(shù)活動(dòng)，每發(fā)現(xiàn)一次，予以全院通報(bào)批評并扣2分。應(yīng)參加而無故不參加“三基”訓(xùn)練考試，每發(fā)現(xiàn)一次扣5分。

2、考試作弊，予以全院通報(bào)并扣1分。

3、“三基”訓(xùn)練考試成績不及格，除予補(bǔ)考外，每次扣1分；補(bǔ)考仍不及格，必須再次補(bǔ)考并處全院通報(bào)和加扣2分。

4、科室無業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃，扣5分。未按計(jì)劃執(zhí)行，每欠一次扣2分。第十五條 除上述情況外，違反診療操作規(guī)程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按醫(yī)院相關(guān)制度嚴(yán)肅處理。第十六條 凡因上述情況造成嚴(yán)重后果，引起醫(yī)療事故爭議甚至醫(yī)療事故的，按《谷城縣人民醫(yī)院醫(yī)療事故預(yù)防與處理辦法》執(zhí)行。第十七條 住院病歷與門診病歷的考核標(biāo)準(zhǔn)以《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范》和《湖北省住院病歷書寫質(zhì)控考核評分標(biāo)準(zhǔn)》的有關(guān)規(guī)定為準(zhǔn)。第十八條 既往有關(guān)制度與本細(xì)則相沖突者，以本細(xì)則為準(zhǔn)；本細(xì)則未涉及的內(nèi)容以原有規(guī)定或其他職能管理措

施為準(zhǔn)。

責(zé) 任 追 究 制 度

為落實(shí)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，規(guī)范我院診療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特制定本制度。

一、醫(yī)務(wù)人員在診療過程中嚴(yán)格遵守醫(yī)德規(guī)范，恪守職業(yè)道德。

二、嚴(yán)格遵守診療護(hù)理常規(guī)，要具備高度工作責(zé)任心。

三、嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的規(guī)定來規(guī)范執(zhí)業(yè)行為。

四、各科室要及時(shí)完成病人的診療，做到合理檢查，合理用藥。

五、嚴(yán)格按衛(wèi)生部新的《病歷書寫規(guī)范》要求，及時(shí)、規(guī)范的完成病歷書寫并歸檔。

六、尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權(quán)，在實(shí)施手術(shù)、特殊檢查、特殊治療時(shí)履行告知義務(wù)。

七、嚴(yán)格按衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》做好病歷保存工作。

八、嚴(yán)格按要求認(rèn)真做好消毒工作，減少院內(nèi)感染發(fā)生。

九、做好一次性用品的使用、購進(jìn)管理及消毒、毀形回收工作。

十、按照新《藥品管理法》要求，做好藥品、藥械的進(jìn)購、驗(yàn)收及管理工作。

十一、各科室要做好大型、精密儀器的保養(yǎng)和維護(hù)工作。

十二、醫(yī)務(wù)人員如違反診療、護(hù)理常規(guī)及崗位責(zé)任制，玩忽職守，造成醫(yī)療差錯(cuò)事故和大型儀器損壞的，按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》及《醫(yī)院獎(jiǎng)罰制度》的有關(guān)規(guī)定追究當(dāng)事人責(zé)任。

產(chǎn)科醫(yī)療缺陷評定標(biāo)準(zhǔn)一、一級醫(yī)療缺陷：

1、錯(cuò)開毒劇藥品的床號、劑量及用途，未執(zhí)行或執(zhí)行后及時(shí)發(fā)現(xiàn) 未造成后果的。

2、對有潛在性危險(xiǎn)的藥品的藥物開錯(cuò)醫(yī)囑、治療單或處方已執(zhí)行。

3、院內(nèi)急會(huì)診接通知后10分鐘內(nèi)未去會(huì)診。

4、進(jìn)行各種穿刺、封閉治療時(shí)做錯(cuò)部位。

5、接診時(shí)未能詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)體檢或臆造癥狀、體征造成誤 診、誤治。

6、手術(shù)、檢查或治療中，紗布、棉球或器械等遺留患者傷口內(nèi)（不 包括遺留在顱內(nèi)、胸腔、腹腔和盆腔內(nèi)而再次手術(shù)者）。

7、由于工作不慎，造成病人化學(xué)性灼燒或電灼燒Ⅱ度及以上，面 積大于3平方厘米；若顏面部損傷愈合后無疤痕形成或色素沉著。

8、對危、重、急患者，首診醫(yī)師片面強(qiáng)調(diào)分科界限，使病人輾轉(zhuǎn) 于科與科之間，延誤治療。

9、各種技術(shù)性操作(包括)準(zhǔn)備不妥或違反操作規(guī)程造 成漏作、重作。

10、錯(cuò)開治療飲食，加劇病情經(jīng)及時(shí)處理未造成后果的。

11、急危重病人入院后，已明確診斷，未及時(shí)進(jìn)行處理。

12、因責(zé)任心不強(qiáng)、檢查不細(xì)或技術(shù)不熟練至陽性手術(shù)探查的術(shù)式 選擇不當(dāng)、術(shù)野暴露不良、操作不當(dāng)。

13、閉合性骨折，在復(fù)位時(shí)因注意不夠、用力不當(dāng)?shù)炔僮魇д`，造 成開放性骨折。

14、使用某些具有一定毒副作用的藥品，應(yīng)定期檢查而未檢查，如 長期使用激素、慶大霉素、氯霉素，超過規(guī)定時(shí)間（5—７天）不查小便及血象。

15、各種技術(shù)操作（含手術(shù)、麻醉、輸血）前，未按規(guī)定進(jìn)行前談 話或談話有重大遺漏。

16、手術(shù)通知單開錯(cuò)床號或接錯(cuò)病人，已將病人推進(jìn)手術(shù)室。

17、未按規(guī)定作相應(yīng)的術(shù)前檢查，而草率手術(shù)；門診手術(shù)不書寫門 診病歷、不寫手術(shù)記錄。

18、夜間病人病情變化，值班醫(yī)生未看病人即下醫(yī)囑，值班醫(yī)生處 理病人后未作病程記錄。

19、術(shù)前準(zhǔn)備失誤（如損傷皮膚等）、麻醉器械藥品準(zhǔn)備不當(dāng)，延長 手術(shù)時(shí)間或被迫停止手術(shù)。20、遺失病理標(biāo)本、標(biāo)本未及時(shí)送檢、送錯(cuò)病理標(biāo)本或其他特檢標(biāo) 本，影響了對病員及時(shí)診斷和治療。

21、應(yīng)送檢的病理標(biāo)本丟失、錯(cuò)送或保存不當(dāng)而損壞變樣。

22、麻醉過程中不認(rèn)真執(zhí)行操作規(guī)程，致病員出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

23、麻醉過程中，沒有密切

觀察病情或擅離職守，病員發(fā)生墜床或 其他類似意外。

24、麻醉后病人誤咽填塞物，咬斷并吞下導(dǎo)管或其他異物。

25、全麻插管不當(dāng)，動(dòng)作粗暴，造成病人牙齒脫落、組織損傷或嚴(yán) 重呼吸道并發(fā)癥。

26、硬膜外麻醉術(shù)后忘記拔管，已將病人送回病房。

27、麻醉穿刺過程中發(fā)生斷針，拔管時(shí)發(fā)生折管，尚未給病人造成 重大損害。

28、全麻和危重病人手術(shù)后無麻醉科人員護(hù)送回病房或手術(shù)后未向 病房護(hù)士、值班人員交待手術(shù)麻醉的經(jīng)過及術(shù)后注意事項(xiàng)。

29、貴重器械設(shè)備保管、使用不當(dāng)造成設(shè)備部分丟失損壞。30、因工作責(zé)任心不強(qiáng)，接錯(cuò)病人至手術(shù)室或弄錯(cuò)手術(shù)間。

31、上止血帶時(shí)間超過常規(guī)。

32、吸引器接反并已使用。

33、消毒或執(zhí)行無菌操作不嚴(yán)。

34、未執(zhí)行操作規(guī)程或未認(rèn)真觀察產(chǎn)程，延誤治療，給產(chǎn)婦或產(chǎn)兒 造成一定程度損傷。

35、產(chǎn)前、術(shù)前對病情估計(jì)不足，術(shù)中與有困難未及時(shí)請示上級醫(yī) 師，給產(chǎn)婦或產(chǎn)兒造成一定損傷。

36、胎盤纏留或羊膜纏留超過５平方厘米，無其他并發(fā)癥。

37、會(huì)陰Ⅱ度撕裂。

38、縫合會(huì)陰裂傷時(shí)縫針穿透直腸或縫合后非患者原因傷口又裂 開。

39、新生兒登記，寫錯(cuò)姓名、性別或出生時(shí)間。40、新生兒生理缺陷漏記入記錄單。

41、新生兒出院時(shí)錯(cuò)抱給家屬。

42、閱錯(cuò)醫(yī)囑，將治療種類、方法、部位、劑量、藥物、電極或其 他物理因子用錯(cuò)，給病人帶來痛苦或不良反應(yīng)。

43、對上級醫(yī)師查房的指示、醫(yī)囑不執(zhí)行或執(zhí)行錯(cuò)誤。

44、根據(jù)病情或化驗(yàn)檢查，臨床上明顯低鉀、低鈉、低鈣未能及時(shí) 補(bǔ)充，使病情受到影響超過４小時(shí)。

二、二級醫(yī)療缺陷： １、接受常規(guī)會(huì)診單４小時(shí)內(nèi)未去會(huì)診或?qū)?huì)診單丟失。２、在診療中錯(cuò)開醫(yī)囑、漏開醫(yī)囑或開處方時(shí)寫錯(cuò)床號、藥名、劑 量、用

法等，并已執(zhí)行，使病人受到較小影響者。３、在檢查和治療中，方法和部位發(fā)生錯(cuò)誤，需再次檢查治療。４、化驗(yàn)檢查漏項(xiàng)，或丟失Ｘ線照片、心電圖等檢查記錄，影響診 斷治療。５、有潛在危險(xiǎn)藥物如氯化鈉寫為氯化鉀，未執(zhí)行，已被他人發(fā)現(xiàn)。６、醫(yī)生開寫處方及各種文件書寫不簽全名。７、由于不慎，給病人造成化學(xué)灼傷或電灼傷Ⅱ度以內(nèi)，面積為３平方厘米以下，若顏面部損傷愈合后無疤痕形成或色素沉著。８、開錯(cuò)化驗(yàn)單或特檢單，使病人再次抽靜脈血或再次曝光。９、由于放置病員不慎，誤傷病人。１０、一般情況下，平診手術(shù)前未檢查病人或確定麻醉方式，全 麻、危重病人２４小時(shí)內(nèi)無術(shù)后隨訪，一般病人麻醉后三天內(nèi)無隨訪。１１、輸液外滲在皮膚下，范圍超過１０平方厘米

２、輸血漏至血管皮膚下，范圍超過５平方厘米。