第一篇：不安全事件的原因分析

供電科關于不安全事件分析及整改措施

針對4月份以前不安全事件，供電科認真分析其產生原因和在管理過程中存在的具體問題，并針對性制定整改措施。

一、不安全事件發生的因素：

1、對所轄的變電站及輸配電線路存在邊角地區檢查或巡檢不到位。

2、在日常工作巡檢或定期檢查時，存有僥幸心理。如某違章作業從來未發生事故或多年未發生事故，人的心里危險意識就會弱化，認為違章未必就會發生事故或認為事故不是經常發生的，發生了也不一定會造成傷害。

3、對經常性的工作，覺得此項工作經常做，沒有什么危險；工作已做過多次，都沒有發生問題。存在經驗主義性質的習慣性違章作業。

4、管理人員安全觀念不強，安全技術水平不達標，判斷不出安全管理的關鍵點，造成安全現場管理不嚴格、不到位。發生安全事故導致責任不清。

5、在隱患排查方面，對設備排查不全面，邊角地區隱患閉環管理執行不到位。

6、把安全管理制度規定以及安全措施當作工作的阻礙，不戴安全帽、高空作業不系安全帶等。二、一季度供電科在管理制度存在的問題：

1、在制度的執行上力度不夠，主要在于管理人員有老好人思想，怕得罪同事影響工作開展。

3、職工對安全管理制度重視不夠，未認識到制度是對自身安全的保障，例如日常巡檢不嚴格按照巡檢路線，對設備的巡檢存持有走馬觀花的態度，甚至出入高壓室不戴安全帽，未按規定執行僅在巡檢條上簽字。

4、未認識到正常穩定供電事關全局能否正常開展工作，保持正常生產、生活秩序，對供電工作重要性認識不夠，認為只是合一下開關，拉一個刀閘簡單之舉。

5、事故預想、班組安全活動有所滑坡，具體開展缺乏針對性，不能根據設備運行方式、運行狀態、設備存在問題等實際情況進行有效的預知、預想。

三、通過對以上不安全因素分析，采取的措施如下：

1、提升安全制度執行力。對各崗位安全職責、安全行為治理、安全閉環管理、“三違”管理等制度、無人值守變電站相關管理制度加強宣傳學習,嚴格按制度執行考核。

2、強化安全培訓。豐富載體，充分利用宣傳欄、班前會、安全文化活動等形式，對員工進行經常性安全教育。針對人員崗位變化大特點，通過師徒幫帶重點對新工或轉崗工進行應知、應會和安全操作知識的培訓；對熟練工加強安全操作規程的培訓，確保安全上崗，安全操作。對于安全觀念不強的管理人員，不僅要進行安全理論知識培訓，更要結合走動式管理勤下一線，熟悉熟知設備特性與運行方式，學會安全安全管理，管理過程中去除老好人思想。

3、提升設備、線路巡檢質量。根據每周工作計劃和每日工作安排，嚴格按照巡檢制度規定仔細巡查，重點查看邊角地帶和部位，對發現問題及時整改。不僅要責任到人，按時完成工作任務，更要提升工作質量，確保巡檢過的設備、線路無任何安全隱患。

4、進一步加強安全隱患閉環管理。一是加強“三違”閉環管理，確保對“三違”人員問題的發現、教育（處罰）、整改工作的連續性，以此杜絕“三違”現象。二是加強安全隱患閉環管理，責任到人，認真簽寫隱患整改單，保證每一項隱患及時處理。

第二篇：重大不安全事件分析報告制度

重大不安全事件分析報告制度

為加強醫院的安全監督管理，使安全信息管理制度化和規范化，保證安全信息的及時性、準確性和完整性。特制訂本制度。

1.重大不安全事件是指醫院安全生產、醫療、護理不良事件、后勤不良事件、設備儀器不良事件、重大醫療事故、重大火災、重大自然災害等。

2.安全信息本著分級報送、歸口管理、資源共享，在收集、統計、報告過程中要做到實事求是，報告內容準確、完整，為醫院持續改進安全管理工作提供科學依據、嚴禁漏報、謊報、瞞報。

3.醫院安全管理委員會（辦公室負責）是安全信息的歸口管理部門，負責審核、匯總和公布各類安全信息，綜合分析，編寫發布醫院安全信息通報。

4.醫院各職能科室是本部門管理范圍內的安全信息歸口部 門，負責收集、匯總、討論、分析各種安全信息后上報。5.發生重大醫療差錯、醫療事故、重大錯誤操作事故時的報告，醫務科應立即組織進行事故處理或緊急救治，同時應對事故情況進行調查并立即向院領導報告；事故處理完畢后職能部門組織討論分析、提出處理意見和整改措施并督導落實。

6.發生重大的非醫療突發不安全事件，導致人身傷亡、設備損壞、重大火災或其他可能造成重大不良社會影響的、嚴重影響醫療秩序的事故(事件)應立即向相應部門和院領導報告，同時向衛計局報告。必要時向當地公安部門報告。

7.安全信息定期分析、總結和報告。各科室每月向醫務科上報當月安全信息，遇重大不安全事件，組織討論、分析、制定整改措施并督促科室整改。

8.醫院醫療質量安全管理委員會每季度對全院的安全信息和重大不安全事件匯總、分析、制定整改措施并通報安全信息。

10.安全信息的監督管理：醫院設立了醫療質量與安全事件網絡直報系統，收集、傳遞安全信息；安全管理委員會對各部門/科室的安全信息、重大不安全事件報告情況進行監督管理，對漏報、瞞報、謊報、不按要求或不按時上報的科室或個人，按照醫院相關規定予以處罰。

第三篇：不安全事件學習心得體會

不安全事件學習心得體會

2015年8月20日與8月25日海北區域連續發生兩起不安全事件,根據公司對這兩起不安全事件處理決定的通報，相關人員也認真學習了這兩起不安全事件，現對照自身工作實際情況，做以下反思。

一、不安全事件原因分析：

1、三件事故充分暴露出來的問題是：“違章，麻痹，不負責任”，三違行為就是野蠻行為，不樹立牢固的安全意識，只圖省事、快當、存繞幸心理，怕麻煩，這就是事故發生的必然。

2、作業人員嚴重的違章，是導致事故發生的主要原因。

3、制度的缺失，管理的缺位。嚴不起來，落實不下去，執行力差，而且在檢查中只報喜不報憂，平時對設備管理又不到位消缺又不及時，判斷缺陷又不準確，日常巡檢工作又不認真，致使存在不安全的因素而導致事故的發生。

4、風險管理流于形式，有章不循，有規不遵，工作浮躁，作業人員現場操作不按要求執行，危險點控制措施虛設。

5、在工作中安全管理制度和安全措施未落實，工作人員安全意識，安全學習流于形式。

二、針對上述切實反映出的問題，可從以下方面抓起：

1、加強對現場安全工作的管理。從此次發生的不安全事件中吸取經驗教訓，應充分發揮公司安全員和電站現場安全員作用，加強對現場安全隱患進行定期、不定期排查，做到安全隱患及時發現，及時處理；安全責任人要加強對生產現場的巡檢工作，對違章操作進行嚴肅處理和糾正，加強安全規章制度和操作規程的學習，提高員工執行力，增強員工責任感，時刻堅持“安全第一，預防為主”的安全意識，把安全工作落到實處，確保安全生產的良好秩序，以杜絕此類事件再次發生。

2、嚴厲打擊“違章指揮、違章操作、違反勞動紀律”三違行為。工作人員習慣性違章，是導致事件發生的主要原因，要加大對“三違”行為的查處，堅持開展每日班前晨會，做到安全工作天天抓、天天講，安全工作中應做到時時監督，時時提醒，發現不安全因素，及時整改；把安全工作落到實處，堅決杜絕不安全事件的發生。

3、強化安全意識、加強技能培訓。要組織好員工的技能培訓工作，不斷提高員工的操作技能和職業素質；加強設備認知培訓，讓員工了解設備的基本原理和構造，增強其對操作規程的進一步理解；加強安全培訓，讓員工在通過不斷的安全學習中進行反思，從中吸取經驗教訓，強化安全意識，增強責任感。

通過此次事件的發生，不僅使我看到了現場工作人員及自身工作中存在的問題，也充分意識到自身的重要性，為日后工作指明了方向。今后我們將深刻吸取事件教訓，認真遵守規章制度，嚴格執行操作規程，不斷提高自己的安全意識水平，強化安全監督，不放過任何細節和小事，做到安全無小事。

第四篇：不安全事件上報流程

不安全事件上報流程發現不安全事件主管醫生/一值現場立即處理填寫不良事件報告科室/部門負責人/二值護士長/值班護士長8小時內口頭匯報24小時內書面上報抄送書面報告醫務處/護理部/相關部門質量管理辦公室判定嚴重度分級SAC=3或4事件SAC=1或2事件相關科室/部門負責整改非警訊事件立即上報院長/副院長記錄并持續監測警訊事件由全院質量與安全委員會負責根本原因分析及整改

SAC：嚴重度評估等級矩陣（Severity Assessment Code Matrix）,以作為風險/嚴重程度分級之用，共分為4級，協助醫院在后續事件處理上做出優先級選擇。詳見《不安全事件管理制度》

第五篇：4起不安全事件員工想法

對于近期4起不安全事故，以下是固二分隊人員的感想：

A：

1.工作期間一定要嚴謹，細致，及時發現問題，時刻警惕自己吸取前輩的教訓一定要杜絕類似事件發生。

2.門禁后臺近期出現了幾個問題，給了我們深刻的印象，也給我敲響了警鐘，關于出現的問題我應在以后的工作中，主要關注嚴控門，這是門禁的重中之重。

3.最近航班大面積延誤，我在工作中一定要隨時觀察旅客動態，如有情況及時上報，防止旅客沖擊登機口 4.在會后的工作中，發現問題及時上報，及時溝通。

B：

1.對于大隊安排工作勤務以及要求，沒有嚴格落實，對自己工作處于疲勞狀態，對工作大意。

2.對于夏季航班，多延誤情況下，員工對于工作缺少自我警惕，不嚴謹，導致在工作中出現問題。

3.在出現問題，發生狀況后，對于信息傳達必須詳細，全面，以防導致信息傳達不準確，導致工作失識。

4.加強員工認識，對于工作只能麻痹大意，導致工作中的問題發生嚴重錯誤，用心完成大隊要求，完全保障航班勤務。

C：

結合門禁后臺崗位要求，我應該加強以下幾個方面要求 1.加強門禁員工的管理.俗話說”沒有制度,不成方圓”,只有加強管理,才能有個好的團隊,才能提高工作效率.依托新增加的兩個流程制度,做到工作分工到位,責任到人,有力的推動這一個月工作的向前發展,減少安全事故的發生.2.加強與現場巡視人員的互動.對于航班延誤,及時報告301現場旅客動態,針對航服打開門禁人員離開情況,及時發現問題,報現場巡視人員及時關門,期間全程監控該門禁,杜絕一切安全隱患.3.加強對延誤航班,備降航班的視頻監控力度.當T3航站樓出現延誤時,門禁后臺及時上報值班分隊長,并用視頻關注旅客動態,如航班取消,用攝像頭全程追蹤監控旅客行走路線,直至出站.4.加強對于嚴控門的檢查力度.在以前每兩個小時的嚴控門檢查頻率的基礎上,在一二席位視頻系統里調出對應嚴控門攝像頭放于桌面進行重點監控.做到安全工作的萬無一失.D：

通過近期不安全事件，說明在工作中的責任心沒有確實到位，工作上存在僥幸心理，信息與各單位的溝通不清環節太多。

結合自己在近期的工作中，能認真執行制度，發現問題也能及時報告，和分隊長能服從大隊和分隊的工作安排。

今后工作中要克服航班少時的工作惰性，做到在崗位一分鐘，精心60秒，站到最后班崗。

E：

近期大隊發生了四起不安全事件，分別是王爍焱被投訴事件，7月8日趙星疏忽沒有發現旅客強行沖擊登機口，7月21日鄭朝輝傳遞信息不清楚造成飛機晚開門，7月29日高斌未接到航服通知未與乘務長溝通擅自放旅客登機。說明我們的思想中安全的紅線有所放松，結合我自身的情況，我覺得在我今后的工作中，需要加強思想上的重視在工作中認真，細致，周全，嚴謹的履行工作責任，吸取上述幾位員工的教訓，對工作不馬虎，保證安全。嚴格履行崗位職責，不放松對自己的要求。

F：

1.認真，細心，做好各項工作制度，航班延誤情況下，要嚴謹，認真落實工作態度，以及對旅客旅客勸解工作。2.吸取這幾次不安全事件的教訓，進一步改進，更好的完善落實到位，吸取教訓舉一反三。

3.時刻以安全第一為中心，加強安全教育培訓力度，提高防范意識。

G：

各類事故發生后，我們總是在反思，總是在思索下次如何才能避免這種事故的發生，從每一起事故的發生我們可以看出，事故之所以發生，它與違章作業、責任不到位、從業人員安全意識不高、現場管理有漏洞都有直接關系;我們要做的就是要接受教訓，把心里的壓力轉變成我們工作執行的壓力，將壓力有效地傳遞下去。

首先要將“安全就是命”的根本理念貫穿與我們每位員工的心理，還要真正將我們大集團的‘從零開始向零奮斗’安全文化理念滲透到每一名員工的思想、意識、操控、行為;真正做到本質安全，不能麻痹大意憑僥幸，二是要提高我們每名施工用電維護人員的安全認知能力，認識到安全工作一票否決、否決一切的極端重要性，打擊不安全的行為。三是一定要做好各種隱患的排查，防患于未然。要把無事當有事，無中找有，小題大做。排查隱患很重要的是要細致，不但要查設備運行的不安全狀態也要排查思想上的麻痹大意。四是一定要抓好本質安全和本質質量要求的落實。一手抓規程約束，嚴格執行各項規程規定，在平常工作中要干標準活，高標準干活，規范操作，不糊弄自己、不糊弄別人。日常工作要對照檢查一下自己的工作，哪些還沒有標準，先把標準明確了，再按照標注去做，就是規范。我們要追求的就是凡事有標準，凡事按標準去做，這是一個長期的、動態的、習慣糾正的過程。五是要抓好關鍵人物。首先是我們的班組長。班組長與現場工作結合最緊密，班組長履職能力很大程度就是一個單位履職程度的體現，抓好了班組長這一層面就抓住了現場、抓住了管理、抓住了規范。再就是我們的新工人、老工人和骨干員工。員工安全意識和安全操作技能低，存在冒險主義;老工人憑著老經驗、***慣違章作業根深蒂固?？傊?，安全就是命，我們要將‘從零開始向零奮斗’安全文化理念滲透作用于每一名員工，抓安全是為了自己，是為了自己家庭幸福，知道為什么要這么做，怎么做才是安全的，促使員工發自內心地提升自我保護意識。我們要學習事故，也要把兄弟單位的事故當作自己的教訓，變成我們的日常教材，做到警鐘常鳴，警示高懸，做好我們的日常工作。

H：

由于近期不安全事件頻繁發生，反映出工作崗位上不少問題，就近個人工作狀況，作出一下總結。

必須不斷提高服務質量，以優質的服務保障安全，要有敬業愛崗和忠誠企業的職業道德和品格。如果沒有這兩樣品質，是不可能提供出高質量服務的；沒有這兩樣品德，就會不思進取、敷衍塞責、得過且過；就會無精打采、不負責任、行事馬虎、差錯不斷；就會影響團結、影響合作、影響形象。因此，要網想有意識地不斷提升服務質量，就必須具備這兩樣品德。

工作當中要嚴謹細致，顧全大局。要有大局意識和良好的心態。只有具備大局意識才會真正意識到服務質量的重要性和必要性；只有具備大局意識，才會積極、主動地為他人著想、為服務考慮；具有具備大局意識才會自覺提升服務質量。只有具備良好的心態，才會意識到所在崗位的重要性和不可或缺性。

要加強學習，提高素質，總結經驗。只有不斷地學習，才能提高業務素質。