第一篇：2015年第四季度護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件匯總通報(bào)

2015年第四季度

谷城縣人民醫(yī)院護(hù)理部

2016年1月6日

護(hù)理不良事件1：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤

2015年10月14日上午10時(shí)30分，星期二，患者，女，37歲，因“混合痔”入院，治療班護(hù)理人員在配置青霉素皮試液時(shí)誤將10%氯化鈉溶液當(dāng)成0.9%氯化鈉溶液，導(dǎo)致病人皮試結(jié)果為陽性。經(jīng)查對(duì)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后重新配制皮試液并更換皮試位置重新做皮試，結(jié)果為陰性。

定性：無后果事件 原因分析：

1、七對(duì)不到位。

2、責(zé)任心欠缺。

3、未按三查七對(duì)的操作流程來做。

4、此事件屬于輕度護(hù)理責(zé)任差錯(cuò)，操作護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)造成。工作中皮試、輸液操作很常見，發(fā)生差錯(cuò)是不允許的，應(yīng)該屬于操作者責(zé)任心不強(qiáng)，未能嚴(yán)格三查七對(duì)造成的。

5、聽似、看似、同一藥品不同規(guī)格藥品管理不到位。無明顯標(biāo)識(shí)，未分開存放。科室處理意見及整改措施：

1、全科集中分析討論。

2、護(hù)理人員加強(qiáng)核對(duì)及相關(guān)操作規(guī)程的學(xué)習(xí)。

3、當(dāng)事人向患者本人道歉，取得諒解。

4、科室將聽似、看似、同一藥品不同規(guī)格標(biāo)識(shí)醒目，分開存放。

護(hù)理不良事件2：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤

2015年10月22日，16時(shí)30分，辦公班護(hù)理人員處理醫(yī)囑時(shí)為 了節(jié)省時(shí)間，醫(yī)生所開醫(yī)囑先登記，再一起保存，導(dǎo)致將病人姓名登記錯(cuò)誤，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤后及時(shí)和醫(yī)生溝通，最后醫(yī)護(hù)人員一起給病人做好解釋，最終取得病人諒解。定性：無后果事件 原因分析：

當(dāng)班護(hù)理人員違反了醫(yī)囑操作流程，轉(zhuǎn)抄時(shí)核對(duì)不認(rèn)真。科室處理意見及整改措施：

1、組織全科人員學(xué)習(xí)，與醫(yī)生溝通，規(guī)范開具醫(yī)囑順序和類型。優(yōu)化處理醫(yī)囑流程。

2、堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，平時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的好習(xí)慣。

護(hù)理不良事件3：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤

2015年10月26日10時(shí)，患兒男，1歲，因“腹瀉”入院，醫(yī) 生開的醫(yī)囑“思密達(dá)”口服，辦公班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)未登記到“口服藥”本，致該口服藥未發(fā)給患兒，醫(yī)生查房時(shí)發(fā)現(xiàn)病人未服用該藥，當(dāng)即找出該藥發(fā)給了患兒。未對(duì)患兒的病情造成影響。定性：無后果事件 原因分析：

當(dāng)班護(hù)理人員違反了醫(yī)囑操作流程，轉(zhuǎn)抄時(shí)核對(duì)不認(rèn)真。科室處理意見及整改措施：

1、組織全科人員學(xué)習(xí)，優(yōu)化處理醫(yī)囑流程。

2、堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，平時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的好習(xí)慣。

護(hù)理不良事件4：精神分裂癥患者自殺事件

患者張成平，男，29歲，于2015年10月1日因“精神分裂癥” 收住入院，于2015年10月10日凌晨2：55分護(hù)士巡視病房時(shí)發(fā)現(xiàn) 患者用襯衣結(jié)成繩套自縊于病房窗戶欄桿上，立即將其救下，行心肺 復(fù)蘇術(shù)，于凌晨4：48分宣布死亡。定性：警告事件 原因分析：

1、風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不夠，有交班記錄未及時(shí)查看，口頭也未重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)。

2、家屬陪護(hù)未強(qiáng)調(diào)其陪護(hù)職責(zé)，對(duì)陪護(hù)的要求不嚴(yán)，未做到24小時(shí)形影不離。

3、對(duì)消極患者的敏感度不夠，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)淡薄，這類患者要遠(yuǎn)離有隱患的地方，未及時(shí)作床位調(diào)整。

科室處理意見及整改措施：

1、科室討論分析事件發(fā)生的原因，提出整改措施。

2、科室醫(yī)護(hù)人員的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)均要加強(qiáng)，共同協(xié)作、防范意外事件的發(fā)生。

3、對(duì)消極患者的言語、行為要引起重視，加強(qiáng)防范，心理治療要加強(qiáng)。重病人安置床位時(shí)不能放在窗戶邊。

4、切實(shí)落實(shí)夜間巡視病房制度，樓上樓下兩人同時(shí)巡視，凌晨0-5點(diǎn)每1小時(shí)一次，晚上9點(diǎn)之前病人要集中在活運(yùn)室活動(dòng)。護(hù)理不良事件5：靜脈輸血外滲

患者男，74歲，因“腎衰竭，肝硬化”入院，于2015年10月

23日13時(shí)30分，患者足部腫脹，建立靜脈輸血通道未發(fā)現(xiàn)明顯腫 脹，輸血一小時(shí)后發(fā)現(xiàn)足部腫脹明顯，局部皮膚呈現(xiàn)紫紅色斑塊狀面 積約10×10cm。即將留置針拔除，更換輸液部位，外滲腫脹部位未 作特殊處理送至血透室行血液透析。五小時(shí)后回病房行硫酸鎂濕敷＋ 喜療妥藥膏外涂，第二天腫脹消失，但仍有明顯的淤斑，病人訴外滲 部位無不適反應(yīng)。定性：無后果事件 原因分析：

當(dāng)班護(hù)理人員沒有切實(shí)落實(shí)操作規(guī)程，輸液、輸血病人及時(shí) 巡視病房。

科室處理意見及整改措施：

1、該事件在晨會(huì)或周會(huì)向全科人員通報(bào)，要求護(hù)理人員經(jīng)引以為戒。

2、對(duì)特殊病人（高度水腫致輸液困難、過度活動(dòng)、輸注特殊藥物）要加強(qiáng)巡視。

護(hù)理不良事件6：尿管脫落

患者，男，60歲，因“腸梗阻”入院，于2015年11月20日8 30分，患者自行將尿管拔出，當(dāng)班護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即報(bào)告醫(yī)生，查看 患者尿道有無損傷，更換尿管重新行留置導(dǎo)尿術(shù)，留置尿管。定性：無后果事件 原因分析：

1、責(zé)任護(hù)士健康宣教不到位，沒有向患者解釋留置尿管的目的和注意事項(xiàng)，未引起患者及家屬的重視。

2、護(hù)理人員巡視病房不到位。

科室處理意見及整改措施：

1、全科集中分析討論各種導(dǎo)管脫落的原因，制訂完善的護(hù)理措施。

2.、對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行批評(píng)教育，加強(qiáng)學(xué)習(xí)。

3、重視宣教加強(qiáng)護(hù)患溝通，可制成圖文并茂的的宣傳小冊子，使患 者及家屬易于理解接受。

護(hù)理不良事件7：口服藥劑量錯(cuò)誤

患者男，因“高血壓、冠心病“收入院。于12月15日下午開具

醫(yī)囑厄貝沙坦分散片75mg（半片）QD,當(dāng)班護(hù)理人員在發(fā)藥時(shí)將服 法寫在藥盒上，錯(cuò)寫為每早2片，第二天早晨查房時(shí)醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成不良后果。定性：無后果事件 原因分析：

1、當(dāng)班護(hù)理人員不了解患者的病情，對(duì)患者為什么吃該藥的原因不清楚，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)藥。

2、護(hù)士發(fā)藥是沒有認(rèn)真進(jìn)行三查七對(duì)，僅憑自已的主觀印象發(fā)藥，而導(dǎo)致發(fā)藥錯(cuò)誤。

科室處理意見及整改措施：

1、理人員責(zé)任心的培養(yǎng)。

2、發(fā)放口藥服須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，打破定勢思維，杜絕藥品的發(fā)放錯(cuò)誤。

護(hù)理不良事件8：輸液錯(cuò)誤

患者男，因“高血壓、冠心病“收入院。于12月15日下午開具

醫(yī)囑厄貝沙坦分散片75mg（半片）QD,當(dāng)班護(hù)理人員在發(fā)藥時(shí)將服 法寫在藥盒上，錯(cuò)寫為每早2片，第二天早晨查房時(shí)醫(yī)生及時(shí)發(fā)現(xiàn)，未釀成不良后果。定性：無后果事件 原因分析：

1、當(dāng)班護(hù)理人員不了解患者的病情，對(duì)患者為什么吃該藥的原因不清楚，只是機(jī)械地執(zhí)行醫(yī)囑發(fā)藥。

2、護(hù)士發(fā)藥是沒有認(rèn)真進(jìn)行三查七對(duì)，僅憑自已的主觀印象發(fā)藥，而導(dǎo)致發(fā)藥錯(cuò)誤。

科室處理意見及整改措施：

1、加強(qiáng)護(hù)理人員責(zé)任心的培養(yǎng)。

2、發(fā)放口藥服須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對(duì)”制度，打破定勢思維，杜絕藥品的發(fā)放錯(cuò)誤。

護(hù)理不良事件9：家中跌倒

患者，女，72歲，因“帶狀皰疹”在皮膚科住院。在家中上廁

所時(shí)不慎跌倒。，扶起后意識(shí)清楚，無不適，頭顱CT顯示無異常。定性：無后果事件 原因分析：

1、護(hù)士缺乏患者外出跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)。

2、患者入廁所，家屬?zèng)]有全程陪同，尤其是患者長時(shí)間蹲廁及起身時(shí)要扶好患者。

3、廁所沒有蹲廁時(shí)及起身時(shí)要扶好患者。科室處理意見及整改措施：

1、進(jìn)行相關(guān)案例分析學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)士跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，避免再次發(fā)生此類事件。

2、入院后立即對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，即使入廁也需陪伴。

3、認(rèn)真做好危險(xiǎn)評(píng)估，如患者存在任何一項(xiàng)跌倒危險(xiǎn)，不管評(píng)估分值高低，都應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的高度重視。

護(hù)理不良事件10：用藥錯(cuò)誤

患者，男，40歲，因“混合痔”入院。主管醫(yī)生開具臨時(shí)醫(yī)

囑“0.9%NS250ml加維生素C2g”,靜脈滴注，當(dāng)事人執(zhí)行電腦 醫(yī)囑后，未打印瓶貼，導(dǎo)致患者未輸此組液體已拔針。向該患者 道歉，征得患者同意后，再次給患者輸液。定性：無后果事件 原因分析：

1、辦公班護(hù)理人員上午臨時(shí)醫(yī)囑太多，未切實(shí)落實(shí)三查七對(duì)（打印瓶貼后再次核對(duì)）。

2、責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)患者治療護(hù)理不清楚。科室處理意見及整改措施：

1、辦公班護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要切實(shí)落實(shí)三查七對(duì)。

2、辦公班護(hù)士下班前應(yīng)對(duì)當(dāng)日的醫(yī)囑全部核對(duì)。

3、責(zé)任護(hù)士要參與分管病人的醫(yī)生查房，及時(shí)了解分管病人的病情及治療。

護(hù)理不良事件11：漏做醫(yī)囑

患者，女，35歲，因“腸梗阻”入院。主管醫(yī)生開具臨時(shí)醫(yī)

囑“肥皂水灌腸一次”,當(dāng)事人執(zhí)行醫(yī)囑后，未做特殊標(biāo)記，也未向該患者的專業(yè)護(hù)士轉(zhuǎn)告，導(dǎo)致患者未進(jìn)行肥皂水灌腸。向該患者道歉，征得患者同意后給患者進(jìn)行肥皂水灌腸。定性：無后果事件 原因分析：

1、辦公班下班之前未認(rèn)真核對(duì)今日的特殊醫(yī)囑完成情況。

2、醫(yī)囑執(zhí)行人未向責(zé)任護(hù)士傳達(dá)特殊治療。

3、責(zé)任護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者特殊治療不清楚。

4、護(hù)士長對(duì)科室特殊治療未制定合理流程。科室處理意見及整改措施：

1、辦公班下班之前要認(rèn)真核實(shí)今日特殊醫(yī)囑，以防醫(yī)囑做后未執(zhí)行。

2、做好護(hù)士與護(hù)士之間的交流和溝通，醫(yī)囑執(zhí)行人必須向責(zé)任護(hù)士傳達(dá)所執(zhí)行的特殊醫(yī)囑，以免遺漏。

3、責(zé)任護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，對(duì)所管病人的特殊治療做到心中有數(shù)。

4、護(hù)士長應(yīng)完善特殊治療醫(yī)囑處理流程，降低出錯(cuò)率。

護(hù)理不良事件12： 如廁時(shí)跌倒

患者，女，73歲。

患者在輸液過程中因家屬臨時(shí)離開，自己嘗試起身去衛(wèi)生間，起身過程中拖鞋太滑站立不穩(wěn)摔倒在地上，導(dǎo)致右踝部骨折。夜班護(hù)士床旁交接班及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即扶起患者，輪椅運(yùn)送，行相關(guān)檢查。進(jìn)行右踝部石膏固定術(shù)，并安撫患者及家屬。定性：無后果事件 原因分析：

1、專業(yè)護(hù)士缺乏跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)，未做好防墜床、防跌倒警示工作，未懸掛警示標(biāo)示。

2、對(duì)特殊治療的患者，入院后做好宣教，患者及家屬對(duì)及有可能發(fā)生的跌倒危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)不足。

3、護(hù)士過分依賴陪護(hù)人員，未在生活上給與需要的協(xié)助，未交會(huì)病人使用呼叫器。科室處理意見及整改措施：

1、組織科室人員進(jìn)行相關(guān)案例分析學(xué)習(xí)，強(qiáng)化護(hù)士跌倒的危險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，避免再次發(fā)生類似事件。

2、入院后立即對(duì)患者及家屬進(jìn)行宣教，告知陪護(hù)不能離開患者，尤其下床如廁，若家屬離開時(shí)，應(yīng)按呼叫器通知護(hù)士。

3、特殊患者班班交接，交接時(shí)再次告知患者及家屬風(fēng)險(xiǎn)防范措施，交會(huì)患者使用呼叫器，并隨時(shí)做好

護(hù)理不良事件13： 尿管脫落

患者，男，63歲。因“上消化道出血”入院，患者不能耐受留置尿管，將尿管自行拔除。事情發(fā)生后，當(dāng)班護(hù)士立即通知醫(yī)生查看有無尿道損傷，觀察患者生命體征變化及有無血尿情況。未造成不良后果。

定性：無不良后果 原因分析：

1、護(hù)士巡視病房不及時(shí)。

2、健康宣教不到位。科室處理意見及整改措施：

1、科室對(duì)當(dāng)事人提出批評(píng)。

2、科室開會(huì)討論學(xué)習(xí)，深入分析不良事件發(fā)生的原因，避免此類事情再次發(fā)生。

3、對(duì)留置尿管的病人及家屬加強(qiáng)宣教，講解留置尿管的必要性。

4、護(hù)士加強(qiáng)巡視病房，仔細(xì)凝聽患者的感受，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)生。

護(hù)理不良事件14： 輸液外滲

患者，男，61歲。因“下頜骨骨折”入院，手術(shù)后入住ICU,從ICU接回后輸液通暢，留置針連接完好，更換17AA氨基酸250ml+10%KCL7.5ml時(shí)，未控制滴速。拔針后發(fā)現(xiàn)輸液部位發(fā)紅，微腫，立即給予硫酸鎂濕敷，未造成不良后果。定性：無不良后果 原因分析：

1、危重病人管理不到位。

2、與ICU交接不仔細(xì)。

3、巡視病情觀察病房不到位。科室處理意見及整改措施：

1、加強(qiáng)危重病人管理，嚴(yán)格控制高濃度液體滴速。

2、巡視病房仔細(xì)，認(rèn)真，不能只看滴速，還應(yīng)觀察輸液部位是否紅腫。

3、與ICU交接時(shí)應(yīng)應(yīng)仔細(xì)詢問病人用藥情況。

護(hù)理不良事件15： 用藥錯(cuò)誤

患者，男，58歲。因“左內(nèi)外踝骨折”入院，護(hù)士在評(píng)估時(shí)得知患者當(dāng)天飲酒，醫(yī)生開青霉素皮試未做，告知醫(yī)生取消此醫(yī)囑，醫(yī)生未立即執(zhí)行。于12月29日醫(yī)生開醫(yī)囑0.9%氯化鈉250ml+頭孢噻鎢鈉3g靜滴（于12月30日術(shù)中用）。未取消。醫(yī)生又開醫(yī)囑用0.9%氯化鈉250ml+磷霉素4g靜滴。執(zhí)行醫(yī)囑護(hù)士沒有認(rèn)真查對(duì)。12月30日把藥配好后交給麻醉師。5分鐘后發(fā)現(xiàn)未做皮試立即通知麻醉師。藥物未開始使用，未造成不良后果。定性：無不良后果 原因分析：

1、接診醫(yī)生對(duì)病人病史詢問不詳細(xì)。

2、護(hù)士查對(duì)醫(yī)囑不仔細(xì)。

3、醫(yī)生開醫(yī)囑不正確，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后沒有追蹤。科室處理意見及整改措施：

1、平時(shí)工作中，做好醫(yī)、護(hù)溝通。

2、組織科室人員討論學(xué)習(xí)，優(yōu)化處理醫(yī)囑流程。

3、堅(jiān)決杜絕習(xí)慣性執(zhí)行醫(yī)囑，平時(shí)要養(yǎng)成認(rèn)真核對(duì)醫(yī)囑的好習(xí)慣。

護(hù)理不良事件16： 液體外漏

患者，女，56

歲，因“左面部囊腫”入院，患者輸液過程中，向后靠，帶動(dòng)輸液管，導(dǎo)致接頭部位脫落，液體外漏，及時(shí)發(fā)現(xiàn)更換床單和輸液管道，未造成不良后果。定性：無不良后果 原因分析：

1、護(hù)士巡視病房不及時(shí)，未立即發(fā)現(xiàn)問題。

2、操作前未仔細(xì)檢查輸液管連接是否緊密。科室處理意見及整改措施：

1、組織全科討論，找出問題，通報(bào)批評(píng)。

2、各班護(hù)士及時(shí)巡視病房，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題。

3、嚴(yán)格落實(shí)操作規(guī)程，加強(qiáng)輸液管理。

護(hù)理不良事件17：漏執(zhí)行醫(yī)囑

患者，男，25天。因“新生兒肺炎”入院。白班護(hù)士分工合作為患兒進(jìn)行新入院各種治療，漏執(zhí)行箱式吸氧。大夜班，小夜班護(hù)士交接班時(shí)也為發(fā)現(xiàn)，導(dǎo)致患兒入院后13小時(shí)未吸氧，次日晨間交班發(fā)現(xiàn)，立即給予吸氧，在此期間患兒未發(fā)生不良反應(yīng)。定性：無不良后果 原因分析：

1、護(hù)理人員未嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，查對(duì)制度。

2、護(hù)理人員責(zé)任心不強(qiáng)，慎獨(dú)意識(shí)差。

3、新病人接待流程不合理，未落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。

4、護(hù)士長管理不到位。科室處理意見及整改措施：

1、組織全科室學(xué)習(xí)并考核查對(duì)制度，交接班制度。

2、組織科室討論，提高警惕，避免類似錯(cuò)誤發(fā)生。

3、優(yōu)化新病人接待流程，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制。

4、護(hù)士長加強(qiáng)管理，細(xì)化每日檢查內(nèi)容。

護(hù)理部綜合分析意見：

本季度護(hù)理不良事件發(fā)生17例，分析發(fā)生特點(diǎn)分析

一、類型：

A、管道脫落2例：其中尿管2例。

B、核對(duì)、治療、用藥、醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤9例：醫(yī)囑執(zhí)行錯(cuò)誤3例、口服藥劑量錯(cuò)誤1例、輸液錯(cuò)誤1例、用藥錯(cuò)誤 2例、漏做醫(yī)囑1例、漏執(zhí)行醫(yī)囑1例

C、輸液、輸血外滲3例：靜脈輸血外滲1例、輸液外滲1例、液體外漏1例

D、跌倒2例：家中跌倒1例、如廁時(shí)跌倒1例 E、自殺1例：精神分裂癥患者自殺事件1例、警告事件1例，無后果事件16例，二、發(fā)生不良事件的人員結(jié)構(gòu)和時(shí)間：

人員結(jié)構(gòu)：主管護(hù)師3人，護(hù)師 3 人，護(hù)士11 人。

發(fā)生時(shí)間：白班15件，夜班2件。

護(hù)理不良事件原因剖析

管理因素、認(rèn)知因素、行為因素、患者因素、其他因素

一、管理因素：管理者對(duì)薄弱環(huán)節(jié)督導(dǎo)不到位，培訓(xùn)力度不夠。容易出現(xiàn)問題的環(huán)節(jié)未引起重視。發(fā)生問題沒有組織討論，同樣的問題重復(fù)出現(xiàn)，護(hù)理人員未從根本上接受不良事件上報(bào)的意義，文化氛圍和核心理念沒有形成，出現(xiàn)漏報(bào)、瞞報(bào)。需要管理者深入思考。

二、認(rèn)知因素：護(hù)士長管理不到位，存在死角；護(hù)士責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)簡單問題不重視；評(píng)估不到位；風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)差；醫(yī)患溝通不足。

三、行為因素：觀察不到位；未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度；未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑；未及時(shí)巡視病房；操作流程不嚴(yán)格。

四、患者因素：遵醫(yī)行為差；安全意識(shí)差；無家屬陪護(hù)。

護(hù)理不良事件防范的重要性：護(hù)理不良事件的防范是護(hù)理質(zhì)量管理重點(diǎn)，是保證護(hù)理質(zhì)量，確保患者生命安全的需要。護(hù)理安全是不可忽視的永恒話題，是衡量醫(yī)院護(hù)理管理水平高低的準(zhǔn)繩。實(shí)現(xiàn)護(hù)理安全“零缺陷”是護(hù)理質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)永恒的主題。

護(hù)理不良事件防范及持續(xù)改進(jìn)措施

1、加強(qiáng)安全教育，提高護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)：提高護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)和綜合素質(zhì)是降低不良事件發(fā)生的根本途徑。樹立職業(yè)安全意識(shí)，強(qiáng)化“病人第一，安全第一”的職業(yè)理念。護(hù)理部每季度進(jìn)行一次護(hù)理安全教育培訓(xùn)，各科室平時(shí)也要將這一工作貫穿到日常管理工作中。

2、提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)和技術(shù)水平：①主動(dòng)學(xué)習(xí)與工作有關(guān)的法律法規(guī)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。②嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理人員執(zhí)業(yè)規(guī)章制度及技術(shù)操作規(guī)程。③重視繼續(xù)教育培訓(xùn)，提高護(hù)理隊(duì)伍整體素質(zhì)④強(qiáng)調(diào)新技術(shù)、新設(shè)備的全員操作培訓(xùn)、考核⑤定期組織理論、操作考試，以老帶新。⑥難度大、風(fēng)險(xiǎn)高的操作由資深護(hù)士完成。

3、提高對(duì)高危患者的觀察能力：①重點(diǎn)觀察：患者年齡、既往史、活動(dòng)能力、意識(shí)狀況、視力聽力、情緒、心理，對(duì)高危人群，增強(qiáng)巡視頻率。②高度關(guān)注：危重、手術(shù)、新入院、老年、心理障礙（重度煩躁，不明原因入睡困難）潛在醫(yī)療糾紛的患者。以科室為單位加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)。

4、根據(jù)工作量合理配置護(hù)理人力資源。特殊時(shí)段加大人員配置。管理者不能害怕影響科室績效一味要低年資工作人員或縮減科室人員配置。

5、實(shí)施人性化的護(hù)理管理：①護(hù)理工作受多種因素的影響根據(jù)科室工作量及疾病的季節(jié)性合理調(diào)配護(hù)理人力資源，同時(shí)應(yīng)兼顧各類職稱，各能級(jí)層次護(hù)理人員比例，做到老、中、青搭配。②依據(jù)患者的實(shí)際需要、護(hù)理工作量安排各個(gè)時(shí)段的護(hù)理力量，進(jìn)行彈性排班，確保護(hù)理安全。

6、建立不良事件主動(dòng)上報(bào)激勵(lì)機(jī)制。同時(shí)護(hù)理管理者要加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理

加強(qiáng)高危護(hù)理人群的管理：指實(shí)習(xí)護(hù)士、輪轉(zhuǎn)護(hù)士及新入科護(hù)士等。管理的目的：強(qiáng)化法律意識(shí)，提高抗風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的能力。管理方法：實(shí)行導(dǎo)師制，一對(duì)一帶教。學(xué)生帶教：實(shí)習(xí)入科前教育，限定工作范圍，放手不放眼、隨時(shí)總結(jié)提示。

加強(qiáng)高危時(shí)段的管理：夜班、中班、周末、節(jié)假日等。管理方法：彈性排班、相關(guān)制度的制定、護(hù)士長值班。

加強(qiáng)高危環(huán)節(jié)的管理：交接班、治療搶救、醫(yī)護(hù)合作管理方法：細(xì)化流程、實(shí)行病區(qū)間的無縫隙交接地。加強(qiáng)高危患者的管理：指急危重癥患者、大手術(shù)患者、疑難病患者、預(yù)后不良患者、新入院患者、采用新技術(shù)治療的患者。管理方法：誠信溝通、執(zhí)行“五查”制度。

忠告： 善于主動(dòng)學(xué)習(xí)和借鑒他人經(jīng)驗(yàn)

別人流血，自已得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最小的教訓(xùn)。自已流血，自己得到教訓(xùn)，這是代價(jià)最大的教訓(xùn)。

自己流血，別人得到了教訓(xùn)，自己還沒有得到教訓(xùn)，這是最可悲的教訓(xùn)。

第二篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件

------個(gè)人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴(yán)格按照操作規(guī)程辦事，沒認(rèn)真做好三查八對(duì)，錯(cuò)將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯(cuò)用給了急二床曹令廣患者身上，當(dāng)時(shí)可能正處於快交班狀態(tài)，急二床的中心靜脈壓值不太準(zhǔn)確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準(zhǔn)，好晨會(huì)交班。當(dāng)時(shí)家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進(jìn)了治療室，核對(duì)了藥物，確沒核對(duì)瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責(zé)護(hù)發(fā)現(xiàn)，當(dāng)時(shí)藥物已經(jīng)全部輸完了，慶辛患者沒有出現(xiàn)不良反應(yīng)，與責(zé)護(hù)班商量后，立即上報(bào)給護(hù)士長。給予相應(yīng)的處理。

其實(shí)，事后自己覺得也很害怕，從事醫(yī)務(wù)工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點(diǎn)差錯(cuò)，可是卻在最基本應(yīng)該做的也疏忽了。我們是醫(yī)務(wù)人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設(shè)想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責(zé)任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯(cuò)了。三查八對(duì)不仔細(xì)，沒核對(duì)姓名，沒核對(duì)床號(hào)，沒核對(duì)劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時(shí)再忙也不能亂了分寸，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對(duì)，其實(shí)當(dāng)時(shí)如果自己忙不過來，可以尋求P2班協(xié)助幫忙。

這次教訓(xùn)是嚴(yán)厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護(hù)理工作，也讓我自將來的工作中時(shí)刻警示自己，不敢半點(diǎn)松懈。同時(shí)也感謝護(hù)士長沒有上報(bào)給護(hù)理部，我將在今后的護(hù)理工作中，隨時(shí)隨刻要有分享意識(shí)，不敢有絲毫的松懈，認(rèn)真執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，每個(gè)細(xì)節(jié)都仔細(xì)檢查，嚴(yán)防差錯(cuò)事故的發(fā)生，并且加強(qiáng)自身學(xué)習(xí)，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，爭取做一名優(yōu)秀的護(hù)理工作者。

第三篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件是指不符合常規(guī)的護(hù)理和治療，預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)及事故、嚴(yán)重護(hù)理并發(fā)癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴(yán)重輸血、輸液反應(yīng)、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級(jí)

（一）警告事件------非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件------在疾病醫(yī)療過程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的患者機(jī)體與功能損害。

（三）未造成后果事件-------雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給患者機(jī)體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復(fù)

（四）隱患事件-------由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí) 二．護(hù)理不良事件報(bào)告流程

（一）發(fā)生護(hù)理不良事件后應(yīng)在第一時(shí)間通知主管醫(yī)生（或值班醫(yī)師）、配合醫(yī)師及時(shí)采取相應(yīng)處理措施，最大限度的減少對(duì)患者的傷害程度，并在護(hù)理記錄單上真實(shí)記錄相關(guān)病情變化、處理及護(hù)理措施

（二）護(hù)士長應(yīng)及時(shí)了解情況，于24小時(shí)內(nèi)電話上報(bào)護(hù)理部并及時(shí)在護(hù)理單元內(nèi)通報(bào)，已引起每位護(hù)理人員的重視。護(hù)士長一周內(nèi)組織全體護(hù)理人員進(jìn)行討論，確定不良事件分級(jí)，分析事件發(fā)生的原因，對(duì)立即采取的措施、事件處理結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)，同時(shí)制定整改措施，通過不良時(shí)間上報(bào)系統(tǒng)及時(shí)上報(bào)

（三）護(hù)理部主任仔細(xì)閱讀上報(bào)表，對(duì)病區(qū)提出督導(dǎo)意見，評(píng)價(jià)整改效果。護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)定期進(jìn)行根因分析，尋找事件發(fā)生的根本原因，進(jìn)行系統(tǒng)改進(jìn)，修訂相關(guān)制度、流程，防范類似事件再次發(fā)生。三．管理

加強(qiáng)對(duì)全院護(hù)理人員的護(hù)理安全教育，定期或不定期組織學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章制度等，提高護(hù)理安全意識(shí)，營造非處罰性不良事件上報(bào)氛圍，鼓勵(lì)護(hù)理人員主動(dòng)上報(bào)不良事件。

（一）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)不良事件的當(dāng)事人或病區(qū)，應(yīng)采取必要的保密措施

（二）對(duì)于主動(dòng)上報(bào)他人（含院外）發(fā)生的不良事件的護(hù)理人員，應(yīng)采取必要的保密措施，并給予200元/次獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，杜絕護(hù)理不良事件發(fā)生者每次獎(jiǎng)勵(lì)100元

（三）如發(fā)生護(hù)理不良事件后，相關(guān)人員不按規(guī)定及時(shí)上報(bào)或不采取積極有效措施減少護(hù)理不良事件的后果，醫(yī)院將視情節(jié)嚴(yán)重程度對(duì)責(zé)任人處以扣罰獎(jiǎng)金300-500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護(hù)士長當(dāng)月津貼及獎(jiǎng)金。

四．護(hù)理相關(guān)安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯(cuò)等事件。管路包括呼吸、進(jìn)食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等

2.跌倒/墜床事件：非預(yù)期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 3.護(hù)理差錯(cuò)事件：如更換液體錯(cuò)誤、給藥用藥錯(cuò)誤、執(zhí)行醫(yī)囑錯(cuò)誤等事件 4.壓瘡事件：如院內(nèi)壓瘡、非難免壓瘡等

5.輸血相關(guān)事件：指血液制品在保存、運(yùn)送、交接、輸注過程中發(fā)生的錯(cuò)誤 6.標(biāo)本管理事件：檢驗(yàn)、病理等標(biāo)本的交接、遠(yuǎn)送、保存、丟失或弄錯(cuò)等事件 7.其他護(hù)理相關(guān)(不良)事件 護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第四篇：護(hù)理不良事件

護(hù)理不良事件是指在護(hù)理工作中，不在計(jì)劃中、未預(yù)計(jì)到或通常不希望發(fā)生的事件，常稱為護(hù)理差錯(cuò)和護(hù)理事故。為準(zhǔn)確體現(xiàn)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的內(nèi)涵及減少差錯(cuò)或事故這種命名給護(hù)理人員造成的心理負(fù)擔(dān)與壓力，科學(xué)合理對(duì)待護(hù)理缺陷，所以現(xiàn)以護(hù)理不良事件來進(jìn)行表述。造成臨床護(hù)理不良事件的主要原因是由于在護(hù)理工作中責(zé)任心不強(qiáng)，不遵守規(guī)章制度、違反操作規(guī)程或技術(shù)水平低而發(fā)生的，對(duì)病人直接或間接產(chǎn)生了影響。

護(hù)理不良事件主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面

1.1 查對(duì)制度不嚴(yán) 因不認(rèn)真執(zhí)行各種查對(duì)制度，而在實(shí)際護(hù)理工作中出現(xiàn)的不良事件仍占較高比例。具體表現(xiàn)在用藥查對(duì)不嚴(yán)，只喊床號(hào)，不喊姓名，致使給患者輸錯(cuò)液體或發(fā)錯(cuò)口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對(duì)藥品劑量查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)用法查對(duì)不嚴(yán)，對(duì)濃度查對(duì)不嚴(yán)，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑 表現(xiàn)在盲目的執(zhí)行錯(cuò)誤的醫(yī)囑，違反口頭醫(yī)囑的規(guī)定，錯(cuò)抄漏抄醫(yī)囑，有時(shí)憑借主觀印象，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)病人用藥劑量的更改而對(duì)病人造成影響。對(duì)醫(yī)囑執(zhí)行的時(shí)間不嚴(yán)格，包括未服藥到口或給藥時(shí)間拖后或提前2小時(shí)，錯(cuò)服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗(yàn)或做過敏試驗(yàn)后，未及時(shí)觀察結(jié)果，又重做者，搶救時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑不及時(shí)等。

1.3 藥品管理混亂 表現(xiàn)在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內(nèi)用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護(hù)理不良事件發(fā)生。

1.4 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理規(guī)章制度和護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程 不嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，表現(xiàn)在不按時(shí)巡視病房，觀察病情不仔細(xì)，護(hù)理措施不到位，臥床病人翻身不及時(shí)造成褥瘡；違反手術(shù)安全查對(duì)制度，造成器械、紗布遺忘在手術(shù)切口中；違反護(hù)理操作規(guī)程，如護(hù)士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時(shí)忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術(shù)因漏做皮膚準(zhǔn)備或備皮劃傷多處而影響手術(shù)及檢查者；洗胃操作不當(dāng)造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護(hù)士不嚴(yán)于職守，責(zé)任心不強(qiáng)，年輕護(hù)士缺乏護(hù)理經(jīng)驗(yàn) 表現(xiàn)在值夜班睡覺，離崗，不及時(shí)巡視病房，對(duì)病人不負(fù)責(zé)，工作時(shí)思想不集中，而造成嚴(yán)重后果；另外，護(hù)士由于年輕經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對(duì)發(fā)生的病情變化不能及時(shí)判斷和反應(yīng)，出現(xiàn)一些不應(yīng)發(fā)生的錯(cuò)誤。

1.6 護(hù)士消極倦怠心理極易引起護(hù)理不良事件發(fā)生 由于護(hù)理工作平凡瑣碎，技術(shù)與服務(wù)要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護(hù)士的消極倦怠心理，表現(xiàn)出思想不集中，工作缺乏熱情，對(duì)待病人冷漠，與醫(yī)生和病人缺乏交流而造成不良事件發(fā)生。

預(yù)防護(hù)理差錯(cuò)事故措施

2.1 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理三查七對(duì)制度。

2.2 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理分級(jí)制度，密切觀察病情變化，對(duì)老、幼、昏迷病人按需要加防護(hù)欄，躁動(dòng)病人應(yīng)用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應(yīng)密切觀察動(dòng)態(tài)，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生以外。

2.3 加強(qiáng)各種藥品管理，注射藥與口服藥，內(nèi)用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內(nèi)裝藥品相符，藥品定時(shí)檢查，使用時(shí)做好時(shí)間標(biāo)記，遠(yuǎn)期先用，及時(shí)調(diào)整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)整理，嚴(yán)格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時(shí)檢查各種急救藥品、物品，急救設(shè)備，嚴(yán)格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進(jìn)行。

2.5 各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，防止?fàn)C傷、凍傷和褥瘡的發(fā)生，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.6 嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止因護(hù)理操作造成醫(yī)源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應(yīng)有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件報(bào)告制度，護(hù)士在工作中出現(xiàn)不良事件，應(yīng)立即通知醫(yī)生和護(hù)士長，并逐級(jí)上報(bào)，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發(fā)生。

2.9 提高護(hù)士綜合素質(zhì)，包括醫(yī)德、專業(yè)、技術(shù)、身體和心理等各方面素質(zhì)，是做好護(hù)理工作的保證。

2.10 學(xué)習(xí)相關(guān)護(hù)理法規(guī)，了解護(hù)理工作中潛在的法律問題如自我護(hù)理的指導(dǎo)失誤、疏忽大意、侵權(quán)行為、瀆職護(hù)理文件等。了解病人和自己的權(quán)利，有據(jù)可依，有法可循。

2.11 護(hù)理人員積極調(diào)整心態(tài)，合理安排作息時(shí)間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態(tài)做好護(hù)理工作。護(hù)士在醫(yī)學(xué)發(fā)展和促進(jìn)疾病康復(fù)中起著重要作用，護(hù)士面對(duì)的是生命的延續(xù)和生存的質(zhì)量，因此，保證護(hù)理安全、預(yù)防護(hù)理不良事件的發(fā)生應(yīng)成為每一個(gè)護(hù)士自覺行為，護(hù)士應(yīng)不斷加強(qiáng)護(hù)理理論學(xué)習(xí)，善于觀察分析和總結(jié)護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，消除護(hù)理不良事件的隱患，全面提高護(hù)士整體素質(zhì)，促進(jìn)人類健康事業(yè)的發(fā)展。

第五篇：護(hù)理不良事件

013年急診科護(hù)理不良事件總結(jié)

一、2013年護(hù)理不良事件匯總：

項(xiàng)目 護(hù)師例數(shù)

護(hù)士例數(shù)

合計(jì) 醫(yī)囑執(zhí)行漏簽字

0 2 2 多收費(fèi) 1 8 9 漏費(fèi) 2 9 11 執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑 3 9 宣教不到位 0 4 4 護(hù)理文書書寫不規(guī)范75 78 患者投訴 0 1 1 違紀(jì)處罰 1 4 5 未及時(shí)更換消毒液

0 1 1 給藥錯(cuò)誤 0 1 1 漏測血壓 0 6 6 比率

8.3% 91.7% 130例

二、事件類型圖表分析：

0 ***0醫(yī) 囑執(zhí) 行 漏 簽 字 多 收 費(fèi) 漏 費(fèi) 執(zhí)行 錯(cuò) 誤 醫(yī) 囑 宣教 不 到 位 護(hù) 理文 書 不 規(guī) 范 護(hù)師護(hù)士 急診科護(hù)理不良事件圖表1

急診科2013年不良事件圖表2

2013年急診科共上報(bào)護(hù)理不良事件11項(xiàng)，合計(jì)130例，從上述圖表中可以看出，發(fā)生例數(shù)最多的是護(hù)理文書書寫不規(guī)范，其次是執(zhí)行錯(cuò)誤醫(yī)囑，護(hù)士發(fā)生率較高，護(hù)師發(fā)生率明顯低于護(hù)士；其他不良事件包括多收、少收等。

三、原因分析

1、護(hù)士不認(rèn)真，責(zé)任心不強(qiáng)。

2、漢語水平較低、理解能力差，對(duì)護(hù)理文書書寫規(guī)范雖然進(jìn)行 了學(xué)習(xí)，但仍不能準(zhǔn)確掌握。

3、查對(duì)制度流于形式、查對(duì)不仔細(xì)，錯(cuò)誤的遺囑不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)。

4、對(duì)護(hù)士工作站系統(tǒng)操作不熟練，不了解收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)囑錄入 后未核對(duì)，造成少收費(fèi)或多收費(fèi)。

5、在護(hù)理過程中，違反操作規(guī)程、工作中沒有認(rèn)真落實(shí)病人交 接班制度、健康教育宣教不到位、觀察病情不仔細(xì)

6、護(hù)士長現(xiàn)場督導(dǎo)不力，對(duì)一些經(jīng)常犯的錯(cuò)誤重視程度不夠

四、整改措施：

1、認(rèn)真組織全科護(hù)士認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)理核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度。執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)必須嚴(yán)格遵守“三查七對(duì)”制度，確保醫(yī)囑執(zhí)行準(zhǔn)確無誤。

2、科室定期組織培訓(xùn)學(xué)各項(xiàng)規(guī)章制度、工作流程，不定時(shí)抽查護(hù)士對(duì)相關(guān)知識(shí)的掌握；核心制度做到人人掌握，嚴(yán)格落實(shí)查對(duì)制度和患者身份識(shí)別制度。

3、嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)護(hù)理制度，密切觀察患者病情變化，針對(duì)危重病人懸掛安全警示卡，防止因護(hù)理人員疏忽大意而發(fā)生意外。

4、各項(xiàng)護(hù)理措施實(shí)施到位，健康教育達(dá)到預(yù)期效果，病人對(duì)相關(guān)疾病知識(shí)能基本掌握，降低護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行護(hù)理不良事件上報(bào)制度：定期召開護(hù)理不良事件分析會(huì)，對(duì)階段時(shí)間內(nèi)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析討論，達(dá)到安全警示作用。

6、護(hù)士長加強(qiáng)管理，提高護(hù)理人員對(duì)急救藥品、器械管理重要性的認(rèn)識(shí)，急救物品做到專人管理，定期檢查維修、保養(yǎng)，搶救物品、藥品處于備用狀態(tài)。

2012年急診科護(hù)理不良事件案例成因分析

總結(jié)

一、2012年急診科護(hù)理不良事件匯總：

事件類型 例數(shù) 比率 液體外滲 1 10% 漏執(zhí)行醫(yī)囑 2

20% 發(fā)錯(cuò)藥 1 10% 用藥宣教不到位 1 10% 護(hù)理書寫不規(guī)范50% 合計(jì) 100% 2012年全年共發(fā)生護(hù)理不良事件10例，液體外滲1例，漏執(zhí)行醫(yī)囑2例，發(fā)錯(cuò)藥1例，用藥宣教不到位1例，護(hù)理書寫不規(guī)范5例。

液體外滲醫(yī)囑漏執(zhí)行發(fā)錯(cuò)藥 宣教不到位護(hù)理文書錯(cuò)誤

0 123456液體外滲 漏執(zhí)行 發(fā)錯(cuò)藥 宣教不詳 文書不規(guī)范 1 1 1 1 5 1 護(hù)士護(hù)師

2012年急診科護(hù)理不良事件10例，發(fā)生例數(shù)最多的護(hù)理不良事件是護(hù)理文書不規(guī)范，其次是醫(yī)囑漏執(zhí)行，其他不良事件包括液體外滲、給藥錯(cuò)誤等。

按發(fā)生不良事件當(dāng)事人職稱分析，發(fā)生例數(shù)最多的是低年資、低職稱護(hù)士。

二、原因分析：

1、病例書寫不規(guī)范，不完整。

2、巡視病房不到位，觀察不認(rèn)真。

3、查對(duì)制度落實(shí)不到位，查看醫(yī)囑不仔細(xì)。

4、責(zé)任心不強(qiáng)，專業(yè)知識(shí)欠缺，常用藥物基本藥理不知，未很好的與病人溝通。

5、上班期間會(huì)客，沒有巡視病房，造成液體外滲。

三、整改措施：

1、嚴(yán)格按照《病例書寫基本規(guī)范》書寫病例，組織學(xué)習(xí)培訓(xùn)。

2、加強(qiáng)巡視病房，認(rèn)真觀察患者病情變化及各管路是否通暢，觀察到位，確保患者安全。

3、認(rèn)真落實(shí)查對(duì)制度，醫(yī)囑查對(duì)做到班班查對(duì)，下班查對(duì)上班醫(yī)囑，護(hù)士長每周參加大查對(duì)。

4、加強(qiáng)護(hù)士理論、技能知識(shí)培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)水平，做好患者的用藥、宣教工作。

5、上班期間嚴(yán)謹(jǐn)會(huì)客，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度。

急診護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析及防范

急診科護(hù)理工作的特點(diǎn)是工作量大、涉及面廣、風(fēng)險(xiǎn)性強(qiáng)。急診科患者病情危重、復(fù)雜、變化快、病死率高，加之患者家屬對(duì)突發(fā)事件難以接受，對(duì)病情變化難以理解，易發(fā)生各種糾紛。因此，培養(yǎng)急診科護(hù)士必要的應(yīng)急能力、熟練的搶救技術(shù)、敏捷的處事方法、良好的溝通素質(zhì)，對(duì)于減少患者的痛苦和醫(yī)療糾紛、提高醫(yī)護(hù)人員的自我防范意識(shí)、保障醫(yī)護(hù)人員的自身安全等都有著十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1、急診科存在的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)分析

1.1 社會(huì)因素所致的風(fēng)險(xiǎn)隨著社會(huì)的進(jìn)步，人們對(duì)健康的要求普遍提高，意識(shí)也明顯增強(qiáng)。患者要求有良好的醫(yī)療環(huán)境、先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)態(tài)度;對(duì)搶救和治療效果期望值過高，對(duì)醫(yī)療護(hù)理的高風(fēng)險(xiǎn)和不穩(wěn)定性缺乏了解;基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策的細(xì)化程度不夠，衛(wèi)生資源的分布和匹配的合理性存在某些不足，導(dǎo)致患者家屬心理不平衡;社會(huì)輿論與媒體對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的特殊性宣傳不夠，個(gè)別不良事件影響了衛(wèi)生系統(tǒng)的形象，致使部分患者在看病時(shí)持懷疑態(tài)度，不信任醫(yī)護(hù)人員。故意制造糾紛。

1.2 醫(yī)院條件欠缺所致的風(fēng)險(xiǎn)急診科患者多，護(hù)士缺編，長期超負(fù)荷工作，使工作效率下降;醫(yī)療條件差，搶救儀器設(shè)備不全，急救物品、藥品準(zhǔn)備不充分;搶救和留觀患者不能及時(shí)收住院，增加了護(hù)士的工作量;急診護(hù)理隊(duì)伍的年輕化，技術(shù)力量薄弱，處理問題的綜合能力差;這些都是導(dǎo)致糾紛的隱患。

1.3 科室管理因素所致的風(fēng)險(xiǎn)1.3.1 各項(xiàng)規(guī)章制度落實(shí)不到位各級(jí)護(hù)理人員的職責(zé)、搶救工作制度、三查七對(duì)制度、交接班制度、危重患者的管理制度、急救設(shè)備的管理維護(hù)制度等等落實(shí)不到位。醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療行為有章不循，對(duì)危重患者搶救不及時(shí)，極易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1.3.2 搶救儀器沒有處于備用狀態(tài)搶救儀器在危重患者的搶救中提高了急救護(hù)理水平，同時(shí)也增加了許多潛在的不安全因素。如搶救儀器無專人管理、擺放凌亂、違反操作規(guī)程、設(shè)備故障等都是導(dǎo)致護(hù)理糾紛的隱患。

1.3.3 搶救記錄不規(guī)范，缺少自我保護(hù)意識(shí)主要表現(xiàn)在搶救危重患者時(shí)，只注重?fù)尵却胧⑺俣取⑿Ч鲆暳藫尵扔涗洠械膿尵扔涗洸蝗妗⑦^于簡單、時(shí)間有錯(cuò)誤、病情變化時(shí)未及時(shí)記錄甚至涂改，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛，搶救記錄不能提供有效的法律依據(jù)。

1.4 護(hù)理人員因素所致的風(fēng)險(xiǎn)1.4.1 急救經(jīng)驗(yàn)不足引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)近年來急診科護(hù)士趨于年輕化，素質(zhì)參差不齊，低年資的護(hù)士急救經(jīng)驗(yàn)不足、病情觀察不細(xì)致、操作技術(shù)不熟練、對(duì)患者病情缺乏正確的判斷力，容易出現(xiàn)工作上的失誤;有的護(hù)士對(duì)患者的提問不能耐心解答，引起患者及家屬的不滿。導(dǎo)致護(hù)患糾紛。

1.4.2 違反操作規(guī)程引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)在臨床上有很大一部分操作是由護(hù)士獨(dú)立操作來完成的，如：急診護(hù)士的分診、護(hù)送危重患者外出檢查、輸液、輸血、給藥、使用搶救儀器等等，這些都是醫(yī)療護(hù)理過程中必須采取的措施，但是由于違反操作規(guī)程，會(huì)給患者造成不良的后果。

1.4.3 護(hù)理職業(yè)損害引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)急診患者病情危重，需要馬上救護(hù)。不能確定患者是否有傳染病，如：肝炎、艾滋病等，在急救過程中接觸患者具有傳染性的血液、分泌物、排泄物時(shí)不注意個(gè)人防護(hù)，不僅造成自身感染，還會(huì)成為傳播的主要媒介。

1.4.4 護(hù)士心理損傷引發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)急診科護(hù)士長期處于喧嘩緊張的工作環(huán)境，面對(duì)各種急救患者，精神高度緊張，工作中易產(chǎn)生厭倦情緒;面對(duì)不同病種、不同文化層次、不同素質(zhì)的人群，護(hù)士是暴力發(fā)生的最危險(xiǎn)人群。這些會(huì)對(duì)護(hù)士的心理、身體、工作質(zhì)量造成影響。

1.5 患者因素所致的風(fēng)險(xiǎn)急診患者起病急，病情重，具有突發(fā)性、不可預(yù)見性，且普通存在急躁、憂慮、恐懼心理;由于患者基礎(chǔ)健康水平和機(jī)體免疫力不同，疾病的發(fā)生發(fā)展轉(zhuǎn)歸具有復(fù)雜性和多變性;患者和醫(yī)務(wù)人員接觸時(shí)間短，無法全面了解病情，相同疾病的不同癥狀、不同疾病的相同癥狀都會(huì)影響疾病的診斷和治療;護(hù)理工作的正常進(jìn)行有賴于患者的密切配合和支持，患者有冒險(xiǎn)行為、不健康的生活方式、不合作的態(tài)度和消極的求生欲望，都會(huì)使護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)上升。

2、對(duì) 策

2.1 醫(yī)院各部門要支持急診工作急診科設(shè)一線、二線值班人員，24 h待命，隨時(shí)處于應(yīng)急狀態(tài)。當(dāng)大批患者來診時(shí)，值班人員應(yīng)立即通知醫(yī)務(wù)處(院總值班)，迅速啟動(dòng)醫(yī)院公共衛(wèi)生突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案，各就各位進(jìn)行搶救治療。急診科制定了突發(fā)大批車禍患者的應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)傳染病患者的應(yīng)急預(yù)案、突發(fā)集體中毒的應(yīng)急預(yù)案等，在搶救患者時(shí)整個(gè)科室工作協(xié)調(diào)、人員互助，可大大減少護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集。

2.2 加強(qiáng)法律知識(shí)學(xué)習(xí)，提高自我保護(hù)意識(shí)護(hù)士要增強(qiáng)法律意識(shí)，謹(jǐn)言慎行，做到知法、懂法，用法律來約束自己的行為，特別是對(duì)《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》等與護(hù)士有關(guān)的法律知識(shí)有所掌握，并結(jié)合自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，強(qiáng)化法制觀念和證據(jù)意識(shí)，加強(qiáng)工作責(zé)任心。

2.3 健全落實(shí)各項(xiàng)規(guī)章制度2.3.1 健全規(guī)章制度嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度是預(yù)防差錯(cuò)事故的必要條件，是正常護(hù)理操作的保障。護(hù)士必須紀(jì)律嚴(yán)明，堅(jiān)守崗位，隨時(shí)處于應(yīng)急待命狀態(tài)，具有團(tuán)隊(duì)精神，在護(hù)理操作中循章守制做好搶救工作。

2.3.2 及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)護(hù)士長和護(hù)理業(yè)務(wù)骨干總結(jié)工作經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)急診科的工作特點(diǎn)，我們總結(jié)出了科室存在的2O余種護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，供護(hù)士學(xué)習(xí)和借鑒。如：危重患者外出檢查、住院途中發(fā)生窒息、心跳驟停;醫(yī)療護(hù)理文書丟失或記錄失誤;分診漏診;各種搶救操作的損傷;給藥錯(cuò)誤;搶救儀器不到位;醫(yī)務(wù)人員損傷及感染;醫(yī)療護(hù)理糾紛;工作人員應(yīng)急能力低下;服毒患者的再自殺等等，這些都匯編成冊以便參考使用。

2.3.3 制定可行措施根據(jù)科室特點(diǎn)制定具體措施，使護(hù)理安全工作制度化、程序化、規(guī)范化。對(duì)于護(hù)理操作中高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目，如吸痰、洗胃等要履行告知義務(wù);要將進(jìn)行的每項(xiàng)護(hù)理操作的目的、風(fēng)險(xiǎn)因素告知患者及家屬以達(dá)到配合的目的，同時(shí)也滿足了患者及家屬知情的需要，最終目的是降低糾紛和投訴的發(fā)生.護(hù)送危重患者到手術(shù)室、重癥監(jiān)測室、病房后，急診護(hù)士要與接診護(hù)士詳細(xì)交接并簽字。

2.4 強(qiáng)化科室管理意識(shí)2.4.1 搶救儀器的管理急診科搶救儀器多，全部由護(hù)士使用操作，每臺(tái)儀器要有專人管理，每周檢查一次，包括各部件的完整、運(yùn)轉(zhuǎn)情況以及清潔消毒和保養(yǎng)，發(fā)現(xiàn)故障立即通知護(hù)士長和設(shè)備科。要求全科護(hù)士都能熟練使用各種搶救儀器，掌握除顫儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、吸痰器、洗胃機(jī)、頭部降溫儀的性能及操作規(guī)程，并將這些儀器在使用過程中存在的風(fēng)險(xiǎn)提供給護(hù)士學(xué)習(xí)。

2.4.2 護(hù)理文書的管理急診護(hù)理文書是護(hù)理人員為患者進(jìn)行搶救治療、實(shí)施護(hù)理及病情動(dòng)態(tài)變化的記錄，是護(hù)士執(zhí)行醫(yī)囑實(shí)施搶救治療的主要依據(jù)。護(hù)士在記錄過程中一定要體現(xiàn)出及時(shí)、客觀、清楚、準(zhǔn)確、完整，不得涂改。內(nèi)容包括：患者就診的時(shí)間、病情，采取的急救措施及效果、病情的轉(zhuǎn)歸等等，這些文書要妥善保管，漏記、錯(cuò)記等都會(huì)造成日后爭議的法律問題。

2.5 加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，確保護(hù)理工作質(zhì)量2.5.1 加強(qiáng)基本業(yè)務(wù)的培訓(xùn)集多專業(yè)護(hù)理技能于一身是急診護(hù)士必須具備的基本技能，加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)包括：法律意識(shí)、服務(wù)禮儀、溝通技巧、急救新技術(shù)等，提高護(hù)士的服務(wù)質(zhì)量和救護(hù)水平，通過每月進(jìn)行的護(hù)士業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、護(hù)理查房、定期培訓(xùn)和考試，使護(hù)士掌握危重疑難病例的觀察要點(diǎn)、護(hù)理要點(diǎn)及處理方法，培養(yǎng)護(hù)士處理問題的綜合能力，有計(jì)劃有目的地將急診搶救護(hù)理過程中的經(jīng)驗(yàn)和教訓(xùn)予以總結(jié)_3】。認(rèn)真做好急診護(hù)理的每個(gè)環(huán)節(jié)，減少護(hù)理糾紛的發(fā)生。

2.5.2 加強(qiáng)急救技能的培訓(xùn)對(duì)急診護(hù)士要進(jìn)行專業(yè)化、規(guī)范化的急救技能培訓(xùn)，使其掌握各種儀器的使用方法、危重患者急救技術(shù)等。如動(dòng)靜脈穿刺、止血包扎固定搬運(yùn)、簡易呼吸器、氣管插管、心肺復(fù)蘇術(shù)等，提高搶救成功率。護(hù)士長督促低年資護(hù)士加強(qiáng)專業(yè)理論學(xué)習(xí)和技能訓(xùn)練，高年資護(hù)士要做好傳、幫、帶工作。對(duì)常用急救藥品的使用、其藥物的作用機(jī)制、常用劑量、使用方法、毒副作用都要熟練掌握。

臨床給藥護(hù)理不良事件歸因分析及防范對(duì)策 朱純敏 doi：10．3969/j．issn．1672－9676．2011．19．049 凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者安全相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件均屬護(hù)理不良事件［1］。各類護(hù)理不良事件中，用藥錯(cuò)誤的發(fā) 生頻數(shù)占首位 ［2－4］，而用藥錯(cuò)誤后果復(fù)雜，法律風(fēng)險(xiǎn)大。藥物 治療是臨床護(hù)理工作的重要內(nèi)容，護(hù)士作為藥物治療的直接執(zhí)行者和觀察者，在整個(gè)過程中始終處于第一線，為防止用藥錯(cuò)誤等不良事件的發(fā)生，保障患者用藥安全，各醫(yī)院采取了各種防范措施，如加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的安全教育，特別是低年資護(hù)士；加強(qiáng)過程管理，實(shí)行雙人查對(duì)，反問式查對(duì)制度［5］ ；根據(jù) 工作量的不同，采取彈性排班 ［6］ ；更新護(hù)理人員用藥知識(shí)［7］ 等。我院護(hù)理部根據(jù)各臨床科室上報(bào)的不良事件進(jìn)行分析，根據(jù)具體的原因修訂、制定防范措施，現(xiàn)將我院在給藥治療中發(fā)生的護(hù)理不良事件（包括沒有損害但可能引起損害的護(hù)理意外事件）進(jìn)行歸因分析及不斷制定的改進(jìn)措施報(bào)道如下。1 一般資料 2009年1月～2010年9月共上報(bào)護(hù)理不良事件98起，其中給藥相關(guān)不良事件共35起，占35．71%，發(fā)生頻數(shù)占首位，對(duì)35起給藥不良事件進(jìn)行分類，對(duì)護(hù)理差錯(cuò)發(fā)生者的工作年限、發(fā)生時(shí)間段進(jìn)行列表統(tǒng)計(jì)分析。2 結(jié)果（表1，表2，表3）表1 35起給藥護(hù)理不良事件分類 類型 1．藥物用錯(cuò)患者，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤2．加錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥 3．輸液未結(jié)束或仍有靜推藥，提前拔針4．忘皮下注射藥物、少輸一袋液體5．用藥劑量錯(cuò)誤6．用藥時(shí)間錯(cuò)7．輸入過期溶液8．溶液渾濁 9．空氣進(jìn)入血透管路10．多加一份藥物 11．靜滴液體更換到膀胱沖洗管路12．過敏反應(yīng)未及時(shí)處理13．輸液嚴(yán)重滲漏 14．未做皮試給患者用藥合計(jì) 差錯(cuò)次數(shù)構(gòu)成比（%）1028．56617．14617．1425．7125．7112．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．8612．

8635100 表235起給藥護(hù)理不良事發(fā)生者工作年限 工作年限 1．實(shí)習(xí)生 2．1年內(nèi)輪轉(zhuǎn)護(hù)士3．工作2～5年護(hù)士4．工作5～10年護(hù)士5．工作10年以上護(hù)士合計(jì) 發(fā)生人次 構(gòu)成比（%）410．261128．201743．59410．2637．

6939 100 表335起給藥護(hù)理不良事發(fā)生時(shí)間 班次1．日班 2．中晚連班 3．中班（17：00～23：30）4．夜班（23：30～07：30）合計(jì) 差錯(cuò)次數(shù)構(gòu)成比（%）2262．86617．14411．4338．

5735 100 3具體原因、環(huán)節(jié)問題分析3．1 未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度3．1．1 未核對(duì)患者身份 表1顯示，患者身份識(shí)別錯(cuò)誤，致 藥物用錯(cuò)患者10起，其中，相鄰床位患者身份搞錯(cuò)4起，遷床后至患者身份識(shí)別有誤2起，名字相似1起，其他無任何誘因3起。3．1．2 未仔細(xì)核對(duì)藥名 表1顯示，加錯(cuò)藥、用錯(cuò)藥6起，其 中5起因?yàn)樗幟嗨莆春藢?duì)出來，如阿奇霉素和阿奇霉素磷酸二氫鈉；泮托拉唑和潘托拉唑；另1起為輸液瓶貼未寫藥名全稱，導(dǎo)致用藥錯(cuò)誤。3．1．3 未核對(duì)輸液執(zhí)行單、輸液卡或核對(duì)不仔細(xì) 表1顯 示，6起輸液未結(jié)束或仍有靜推藥物未注就提前拔針。6起差錯(cuò)中，2起為臨時(shí)輸液輸液卡未及時(shí)掛到床邊；1起為1年內(nèi)見習(xí)期護(hù)士聽家屬說輸液已全部結(jié)束而拔針；1起為護(hù)士在加最后1瓶液體，另一個(gè)護(hù)士看輸液籃內(nèi)已無液體未核對(duì)輸液卡就拔針；1起是實(shí)習(xí)護(hù)士聽到呼叫鈴聲見輸液藍(lán)內(nèi)液體沒有，核對(duì)了輸液卡，見所有液體已有簽名和執(zhí)行時(shí)間就拔針了，拔針后發(fā)現(xiàn)輸液袋內(nèi)液體是滿的，該實(shí)習(xí)護(hù)士機(jī)械工作，核對(duì)執(zhí)行單不仔細(xì)，未查輸液袋內(nèi)液體是否滴完就拔針。1起漏注靜脈推注藥物是未核對(duì)輸液執(zhí)行單。3．1．4 未嚴(yán)格查對(duì)醫(yī)囑 表1中漏一袋輸液液體、忘皮下注 射藥物、多加一份液體以及用藥時(shí)間錯(cuò)，均為醫(yī)囑查對(duì)不嚴(yán)。其中3起為轉(zhuǎn)抄輸液貼未有第二人核對(duì)，另1起為夜班護(hù)士漏皮下注射藥物，除未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑查對(duì)制度外，下班前未仔細(xì)檢查本班工作完成情況。· 29·護(hù)理實(shí)踐與研究2011年第8卷第19期（上半月版）

3．1．5未嚴(yán)格查對(duì)藥物的劑量表1顯示，2起用藥劑量有錯(cuò)，其中1起醫(yī)囑氯吡格雷75mg（進(jìn)口）口服，而藥房發(fā)的是國產(chǎn)的氯吡格雷25mg，護(hù)士未仔細(xì)核對(duì)劑量，就給患者服下。另1起為兒科護(hù)士藥物劑量計(jì)算錯(cuò)誤，造成少加10倍劑量。3．1．6 未核對(duì)溶液的有效期 表1顯示，輸入過期溶液1 例，1袋10%葡萄糖溶液，有效期為2008年12月，而在2009年1月3日給患者輸上，雖未有不良反應(yīng)，但造成患者對(duì)護(hù)理工作的極度不信任，引起糾紛。3．1．7未核對(duì)溶液的質(zhì)量 表1顯示，1起溶液渾濁而給患者輸入。3．2 未嚴(yán)格落實(shí)輸液巡視制度 表1中空氣進(jìn)入輸液管理，輸液嚴(yán)重滲漏、過敏反應(yīng)未及時(shí)處理均為巡視制度落實(shí)不嚴(yán)。輸液滲漏造成患兒整個(gè)手背、前臂腫脹，護(hù)士在巡視時(shí)未發(fā)現(xiàn)患兒離開輸液區(qū)域，事先未做好家屬的宣教工作。過敏反應(yīng)未及時(shí)處理1例，患者局部發(fā)紅發(fā)癢，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，至局部皮疹、瘙癢嚴(yán)重才發(fā)現(xiàn)予以處理。另1例患者在血液透析過程中，輸液巡視不及時(shí)，空氣進(jìn)入管路，機(jī)器報(bào)警才發(fā)現(xiàn)，至患者情緒緊張不滿。3．3 管道無標(biāo)識(shí) 表1中顯示，1起靜脈滴注液體更換到膀胱沖洗管路，除護(hù)士未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度外，未有醒目的管道標(biāo)識(shí)也是安全隱患。3．4 年輕護(hù)士責(zé)任意識(shí)不強(qiáng) 35起不良事件中，有28起當(dāng) 事人為工作5年內(nèi)護(hù)士。表2顯示，39位事件當(dāng)事人，5年內(nèi)護(hù)士（包括實(shí)習(xí)生）32例，占82．05%。表1中未做皮試就給患者用藥事件，是因?yàn)橐还ぷ?年的護(hù)士，核對(duì)醫(yī)囑時(shí)，發(fā)現(xiàn)皮試結(jié)果未簽，未問清皮試是否已做，就在醫(yī)囑上簽了“陰性”，安全責(zé)任意識(shí)極差，另一位輸液護(hù)士，核對(duì)輸液醫(yī)囑上皮試結(jié)果后，未詢問患者皮試是否已做，就給患者輸上了液體，所幸未造成不良后果。4防范對(duì)策 4．1通過安全知識(shí)培訓(xùn)、差錯(cuò)分析，強(qiáng)化護(hù)士安全責(zé)任意識(shí)4．1．1 增強(qiáng)安全知識(shí)的教育 各科室每月對(duì)護(hù)士進(jìn)行安全 知識(shí)教育，如各科制定《安全隱患及防范措施》、《患者安全目標(biāo)》等，增加護(hù)士安全護(hù)理知識(shí)。4．1．2 增加法律法規(guī)、核心制度的學(xué)習(xí)護(hù)士長定期組織科 內(nèi)人員特別是年輕護(hù)士，學(xué)習(xí)有關(guān)法律、法規(guī)及各項(xiàng)規(guī)章制度。法律法規(guī)及核心制度作為輪轉(zhuǎn)護(hù)士出科考核以及其他護(hù)理部組織的理論考核考試內(nèi)容之一，保證人人知曉。4．1．3 加強(qiáng)對(duì)發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析 科內(nèi)對(duì)發(fā)生的不 良事件及時(shí)進(jìn)行原因分析，討論防范措施；每月在護(hù)士長例會(huì)結(jié)束后，進(jìn)行安全工作會(huì)議，對(duì)本月發(fā)生的不良事件進(jìn)行分析，匯報(bào)科室分析的原因及討論的防范措施，以及護(hù)理部提出的改進(jìn)措施等，并要求將會(huì)議內(nèi)容傳達(dá)到各科每個(gè)護(hù)士，全院一起分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，防止發(fā)生同樣的錯(cuò)誤。安全管理小組定 期檢查護(hù)士對(duì)本科發(fā)生的不良事件及整改措施的掌握情況。4．2 增加查對(duì)制度執(zhí)行情況的檢查頻度，強(qiáng)化護(hù)士查對(duì)意識(shí)安全管理小組每月3次下病房，跟隨各班工作，檢查護(hù)士在各個(gè)環(huán)節(jié)中查對(duì)制度的執(zhí)行情況，護(hù)士長例會(huì)上通報(bào)檢查結(jié)果，并對(duì)當(dāng)事人進(jìn)行相應(yīng)處理，通過連續(xù)5個(gè)月的檢查，護(hù)士查對(duì)意識(shí)增強(qiáng)，使查對(duì)成為一種習(xí)慣。4．3加強(qiáng)用藥知識(shí)的培訓(xùn)，提高護(hù)士業(yè)務(wù)素質(zhì)4．3．1 請專家授課 請藥劑科主任給護(hù)理人員講解本院常 用藥物的理化性質(zhì)、不良反應(yīng)、用藥注意事項(xiàng)等，共講課3次，每次2．5～3h，使護(hù)理人員了解了相關(guān)方面的知識(shí)。4．3．2 學(xué)習(xí)藥品說明書 藥品說明書具有法律效應(yīng)，各科收 集本科常用物品說明書，認(rèn)真學(xué)習(xí)，特別是新藥，對(duì)藥品的藥理作用、常用劑量、用藥方法，作為晨會(huì)提問內(nèi)容之一，要求人人掌握。對(duì)非本科室常用藥物發(fā)藥前一定要認(rèn)真閱讀藥品說明書，有疑問及時(shí)詢問相關(guān)醫(yī)師。4．4增加標(biāo)識(shí)、標(biāo)記的使用，減少差錯(cuò)隱患4．4．1 防止溶液過期 大液體按批號(hào)順序放置，每周查對(duì)有 效期，1月內(nèi)過期的溶液，貼上紅色醒目標(biāo)識(shí)，并將以上措施補(bǔ)充到藥品質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，科內(nèi)質(zhì)控員每月進(jìn)行檢查，安全管理小組抽查。4．4．2 防止溶液通路錯(cuò)誤 針對(duì)靜脈滴注液體更換到膀胱 沖洗通路，我院加制了“膀胱沖洗”（粉紅）、傷口沖洗（大紅）、鼻飼（白色）三種醒目標(biāo)識(shí)，防止溶液輸入通路發(fā)生錯(cuò)誤。4．4．3 防止靜推藥物未注，提前拔針 靜脈推注藥物的瓶貼 一律用紅色夾子夾住，放在輸液藍(lán)內(nèi)，防止丟失，也起到警示作用；在最后一袋液體上，貼上另一個(gè)靜推藥物瓶貼，拔針之前可提醒護(hù)士，還有一支靜脈推注藥物要執(zhí)行。在給患者輸液時(shí)，告知患者和家屬今天有幾次推注藥物。4．5修訂、制定工作流程、工作制度，規(guī)范護(hù)理行為4．5．1 患者身份查對(duì)制度、流程的修訂 查對(duì)制度中，增加 了“必須兩種方法核對(duì)患者身份”［8］，其中一定要核對(duì)患者住 院號(hào)，且要求床頭卡住院號(hào)一定要醒目。清醒患者核對(duì)姓名時(shí)，一定要讓患者復(fù)述姓名，防止患者未聽清而答應(yīng)護(hù)士，造成錯(cuò)誤。對(duì)昏迷、危重、小兒、70歲以上老人、聽力障礙患者使用腕帶核對(duì)患者身份。根據(jù)遷床后發(fā)生的多起差錯(cuò)，制定了《遷床流程》，防止患者身份搞錯(cuò)及其他差錯(cuò)的發(fā)生。4．5．2 溶液的質(zhì)量、劑量查對(duì)制度的補(bǔ)充 根據(jù)護(hù)士漏查溶 液劑量、質(zhì)量等項(xiàng)目的問題，修訂了輸注藥品安全管理制度，規(guī)定了查對(duì)的順序，防止遺漏，一查藥名，二查濃度，三查劑量，四查溶液質(zhì)量，溶液質(zhì)量檢查包括一擠（輸液袋）、二照（對(duì)光）、三倒轉(zhuǎn)、四復(fù)照。4．5．3 防止液體未輸完提前拔針等相關(guān)流程的修訂 增訂 了《更換補(bǔ)液流程》、《拔液體流程》等，規(guī)范護(hù)理行為，防止差錯(cuò)發(fā)生。

為了使病人及時(shí)得到運(yùn)送和救治，在撥打120時(shí)要注意：

1、確定對(duì)方是否是醫(yī)療救護(hù)中心。

2、在電話中講清病人所在的詳細(xì)地址。如“XX區(qū)XX路X弄X號(hào)X室”，不能因泣不成聲而訴說不全，也不能只交待在某廠家旁邊等模糊的地址。

3、說清病人的主要病情。諸如嘔血、昏迷或從樓梯上跌下等，使救護(hù)人員能作好救治設(shè)施的準(zhǔn)備。

4、報(bào)告呼救者的姓名及電話號(hào)碼，一旦救護(hù)人員找不到病人時(shí)，可與呼救人聯(lián)系。

5、若是成批傷員或中毒病人，必須報(bào)告事故緣由，比如樓房倒塌、火車出軌、毒氣泄漏、食用蔬菜中毒等，并報(bào)告罹患人員的大致數(shù)目，以便120調(diào)集救護(hù)車輛、報(bào)告政府部門及通知各醫(yī)院救援人員集中到出事地點(diǎn)。

6、掛斷電話后，應(yīng)有人在住宅門口或交叉路口等候，并引導(dǎo)救護(hù)車的出入。

7、準(zhǔn)備好隨病人帶走的藥品，如衣物等。若是服藥中毒的病人，要把可疑的藥品帶上；若是斷肢的傷員，要帶上離斷的肢體等。當(dāng)然不要忘了盡可能帶足醫(yī)療費(fèi)用。

8、疏通搬運(yùn)病人的過道。

9、若在20分鐘內(nèi)救護(hù)車仍未出現(xiàn)，可再撥打120。如病情允許，不要再去找其他車輛，因?yàn)橹灰?20接到你的呼叫是一定會(huì)來救護(hù)車的。

10、選擇去哪個(gè)醫(yī)院有兩個(gè)準(zhǔn)則。一是就近，二是考慮醫(yī)院的特色。但首先是“就近”的原則，因?yàn)閷?duì)于需搶救的病人而言，爭取時(shí)間尤為重要。