第一篇：護理不良事件定義

護理不良事件相關知識

一、護理不良事件：因護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發或未引發投訴糾紛的事件。（非計劃、非正常、不希望發生的事件）

二、引發護理不良事件的四大要素：護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度、技術水平低

三、不良事件包括：護理事故、護理差錯、護理缺陷

1、護理事故-----定義：指在護理工作中，由于護理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導致功能障礙及明顯人身損害的其他后果。

2、護理事故分類：

分類：1）、一級護理事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

2)、二級護理事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的；

3)、三級護理事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的；

4)、四級護理事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的

3、護理差錯----定義：指在護理工作中，因責任心不強，工作粗疏，不嚴格執行規章制度或違反技術操作規程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響了醫療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。

4、護理差錯分類：一般護理差錯和嚴重護理差錯 1)、一般護理差錯：指在護理工作中，由于責任或技術原因發生的錯誤，未對病人造成影響，或對病人有輕度影響，但未造成不良后果者。2)、嚴重護理差錯：指在護理工作中，由于護理人員的失職行為或技術過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時間，但未造成嚴重后果和構成事故者

5、護理缺點（陷）----定義：在臨床工作中，雖然有某一環節的錯誤，但被發現后得到及時糾正，未發生在病人身上（如錯醫囑，但未執行）的現象，稱為護理缺點。

四、臨床常見護理不良事件類型：

1、護理缺陷：

□醫囑處理缺陷□口服藥發放缺陷□注射、輸液缺陷□護理處置缺陷□病情觀察、記錄缺陷□消毒隔離缺陷□輸血及血標本采集缺陷

2、嚴重護理并發癥：□非難免壓瘡□靜脈炎

3、意外事件：□走失□自殺□燒/燙傷

4、其他：□跌倒/墜床□誤吸□窒息□管路滑脫

5、另報：□藥物不良反應□意外針刺傷

五、不良事件分級: 1)、警告事件—非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

2)、不良事件—在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

3)、未造成后果事件—雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。4)、隱患事件—由于及時發現錯誤，未形成事實 護理不良事件的危害

增加病人痛苦、☆增加病人費用、☆影響醫院效益、☆影響醫院信譽

六、不良事件報告方式：

強制報告系統：主要定義為嚴重的、可預防的護理差錯和可以確定的不良事件，幾乎所有醫院的護理主管部門都制訂了不良事件上報制度，以便有效地分析事件原因

自愿主動報告系統：是強制報告系統的補充，要求和鼓勵護理主管部門或個人自愿上報不良事件，更有助于發現組織系統的安全隱患，加強護理安全管理。政府衛生主管部門主辦倡導自愿主動報告

七、建立不良事件上報系統：

1）.建立有效、暢通、無障礙的護理不良事件報告系統

2、）建立非懲罰性護理不良事件上報制度,提高上報率

八、主動上報護理不良事件激勵機制：

1）對于主動上報不良事件的科室科責任人，根據給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。2）對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。3）對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵 4）、主動上報護理不良事件的途徑：網絡、電話、口頭、書面 5）、主動上報不良事件的意義：

1）保證——病人安全、2）減少——護理不良事件和護理缺陷、3）分享——相關信息4）建立健全——自愿報告機制

九、不良事件上報范圍：(1)已發生事件：上報內容：藥物錯誤、醫囑執行錯誤、跌倒、管道滑脫、標本問題、院內感染、物理傷害、操作失誤、輸液腫脹外滲、儀器設施問題、其他可能會造成患者傷害的事件均要上報非難免壓瘡除外。(2)瀕臨事件上報：有些事件雖然當時未造成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害的事件，也需要上報。

（3）可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關即報。上報不良事件的方法：根據事件類型的不同，歸口管理 意外不良事件----護理部，藥品不良反應事件-----藥劑科

職業暴露事件和院內感染事件--------院感辦，醫療器械不良反應事件-------設備科 輸血反應事件------輸血科，醫療糾紛事件-------醫務部

十、不良事件上報程序：(1)一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時填報《護理安全不良事件報告單》簽字后上報護理部。

（2）嚴重不良事件：當事人應立即上報護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、、護理部、醫務科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理安全不良事件報告單》及時上報護理部。

十一、科室分析討論： 1、1周內召開全科護理人員不良事件分析討論會，查找問題的缺陷、分析原因、制定整改措施。

十二、護理不良事件分類：

1）不可預防的：正確的護理行為造成的不可預防的損傷如：難免壓瘡 2）可預防的：護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷，如，用藥錯誤，管路滑脫 2）、不良事件防范措施：

1.預防為主，建立健全規章制度2.開發人力資源，完善質量體系 3.完善溝通機制，正確執行醫囑4.提高風險意識，加強細節、環節管理5.樹立法律意識,強化法制觀念6.規范護理文書，提供有用信息 7.加強新技術、有創技術的準入管理8.設立經驗分享日，從經驗教訓中學習）

3、加強重點環節管理預防安全隱患：★輸血安全管理★管道護理管理★藥物不良反應管理★預防病人走失、跌倒、燙傷★疑難危重病人安全管理★評估、告知、預報、監控制度。

第二篇：護理不良事件定義

護理不良事件相關知識

一、護理不良事件：因護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度，給病人未造成傷害、造成輕微傷害、造成嚴重傷害，引發或未引發投訴糾紛的事件。（非計劃、非正常、不希望發生的事件）

二、引發護理不良事件的四大要素：護士責任心不強、不執行操作規程、不執行核心制度、技術水平低

三、不良事件包括：護理事故、護理差錯、護理缺陷

1、護理事故-----定義：指在護理工作中，由于護理人員的過失造成病人死亡、殘疾、器官組織損傷，導致功能障礙及明顯人身損害的其他后果。

2、護理事故分類： 分類：1）、一級護理事故：造成患者死亡、重度殘疾的；

2)、二級護理事故：造成患者中度殘疾、器官組織損傷導致嚴重功能障礙的； 3)、三級護理事故：造成患者輕度殘疾、器官組織損傷導致一般功能障礙的； 4)、四級護理事故：造成患者明顯人身損害的其他后果的

3、護理差錯----定義：指在護理工作中，因責任心不強，工作粗疏，不嚴格執行規章制度或違反技術操作規程等原因，給病人造成精神及肉體的痛苦，或影響了醫療護理工作的正常進行，但未造成嚴重后果和構成事故者。

4、護理差錯分類：一般護理差錯和嚴重護理差錯 1)、一般護理差錯：指在護理工作中，由于責任或技術原因發生的錯誤，未對病人造成影響，或對病人有輕度影響，但未造成不良后果者。

2)、嚴重護理差錯：指在護理工作中，由于護理人員的失職行為或技術過失，給病人造成一定的痛苦，延長了治療時間，但未造成嚴重后果和構成事故者

5、護理缺點（陷）----定義：在臨床工作中，雖然有某一環節的錯誤，但被發現后得到及時糾正，未發生在病人身上（如錯醫囑，但未執行）的現象，稱為護理缺點。

四、臨床常見護理不良事件類型：

1、護理缺陷： □醫囑處理缺陷□口服藥發放缺陷□注射、輸液缺陷□護理處置缺陷□病情觀察、記錄缺陷□消毒隔離缺陷□輸血及血標本采集缺陷

2、嚴重護理并發癥：□非難免壓瘡□靜脈炎

3、意外事件：□走失□自殺□燒/燙傷

4、其他：□跌倒/墜床□誤吸□窒息□管路滑脫

5、另報：□藥物不良反應□意外針刺傷

五、不良事件分級: 1)、警告事件—非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

2)、不良事件—在疾病醫療過程中因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。3)、未造成后果事件—雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需要任何處理可完全康復。

4)、隱患事件—由于及時發現錯誤，未形成事實 護理不良事件的危害

增加病人痛苦、☆增加病人費用、☆影響醫院效益、☆影響醫院信譽

六、不良事件報告方式：

強制報告系統：主要定義為嚴重的、可預防的護理差錯和可以確定的不良事件，幾乎所有醫院的護理主管部門都制訂了不良事件上報制度，以便有效地分析事件原因 自愿主動報告系統：是強制報告系統的補充，要求和鼓勵護理主管部門或個人自愿上報不良事件，更有助于發現組織系統的安全隱患，加強護理安全管理。政府衛生主管部門主辦倡導自愿主動報告

七、建立不良事件上報系統：

1）.建立有效、暢通、無障礙的護理不良事件報告系統

2、）建立非懲罰性護理不良事件上報制度,提高上報率

八、主動上報護理不良事件激勵機制：

1）對于主動上報不良事件的科室科責任人，根據給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。2）對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。3）對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵 4）、主動上報護理不良事件的途徑：網絡、電話、口頭、書面 5）、主動上報不良事件的意義：

1）保證——病人安全、2）減少——護理不良事件和護理缺陷、3）分享——相關信息4）建立健全——自愿報告機制

九、不良事件上報范圍：

(1)已發生事件：上報內容：藥物錯誤、醫囑執行錯誤、跌倒、管道滑脫、標本問題、院內感染、物理傷害、操作失誤、輸液腫脹外滲、儀器設施問題、其他可能會造成患者傷害的事件均要上報非難免壓瘡除外。(2)瀕臨事件上報：有些事件雖然當時未造成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害的事件，也需要上報。（3）可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關即報。

上報不良事件的方法：根據事件類型的不同，歸口管理意外不良事件----護理部，藥品不良反應事件-----藥劑科

職業暴露事件和院內感染事件--------院感辦，醫療器械不良反應事件-------設備科輸血反應事件------輸血科，醫療糾紛事件-------醫務部

十、不良事件上報程序：(1)一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時填報《護理安全不良事件報告單》簽字后上報護理部。

（2）嚴重不良事件：當事人應立即上報護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、、護理部、醫務科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理安全不良事件報告單》及時上報護理部。

十一、科室分析討論： 1、1周內召開全科護理人員不良事件分析討論會，查找問題的缺陷、分析原因、制定整改措施。

十二、護理不良事件分類：

1）不可預防的：正確的護理行為造成的不可預防的損傷如：難免壓瘡

2）可預防的：護理過程中由于未能防范的差錯或設備故障造成的損傷，如，用藥錯誤，管路滑脫 2）、不良事件防范措施：

1.預防為主，建立健全規章制度2.開發人力資源，完善質量體系

3.完善溝通機制，正確執行醫囑4.提高風險意識，加強細節、環節管理5.樹立法律意識,強化法制觀念6.規范護理文書，提供有用信息

7.加強新技術、有創技術的準入管理8.設立經驗分享日，從經驗教訓中學習

第三篇：護理不良事件

護理不良事件

------個人分析

2013-9-29,7:45，因本人疏忽大意，草率行為，未嚴格按照操作規程辦事，沒認真做好三查八對，錯將急一床頭孢哌酮舒巴坦鈉組藥水錯用給了急二床曹令廣患者身上，當時可能正處於快交班狀態，急二床的中心靜脈壓值不太準確，想忙著把急二床的中心靜脈壓測準，好晨會交班。當時家屬告知沒有藥水，我就急忙沖進了治療室，核對了藥物，確沒核對瓶簽，直接把藥水掛上了急二床患者。直到白班責護發現，當時藥物已經全部輸完了，慶辛患者沒有出現不良反應，與責護班商量后，立即上報給護士長。給予相應的處理。

其實，事后自己覺得也很害怕，從事醫務工作是和生命再打交道，是神圣而又容不得半點差錯，可是卻在最基本應該做的也疏忽了。我們是醫務人員，自己很清楚如果把消炎藥用在一名過敏患者身上，后果將是不堪設想。由此事件，自己也深刻反省了自己。責任心欠缺，我心里也敢到十分愧疚。如果能多問一句，多說一句，多想一下就可以避免這樣的差錯了。三查八對不仔細，沒核對姓名，沒核對床號，沒核對劑量，并且上藥水之前沒詢問患者姓名。及時再忙也不能亂了分寸，必須嚴格執行三查八對，其實當時如果自己忙不過來，可以尋求P2班協助幫忙。

這次教訓是嚴厲的，沉重的，深刻的，它將伴隨我一生的護理工作，也讓我自將來的工作中時刻警示自己，不敢半點松懈。同時也感謝護士長沒有上報給護理部，我將在今后的護理工作中，隨時隨刻要有分享意識，不敢有絲毫的松懈，認真執行各項規章制度，每個細節都仔細檢查，嚴防差錯事故的發生，并且加強自身學習，及時總結經驗教訓，爭取做一名優秀的護理工作者。

第四篇：護理不良事件

護理不良事件

護理不良事件是指不符合常規的護理和治療，預期結果之外所發生的非正常事件，包括護理差錯及事故、嚴重護理并發癥（非難免壓瘡、靜脈炎等）、嚴重輸血、輸液反應、特殊感染、跌倒、墜床、管路滑脫、意外事件（燙傷、自殺、走失）等情況 一．不良事件的分級

（一）警告事件------非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

（二）不良事件------在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

（三）未造成后果事件-------雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復

（四）隱患事件-------由于及時發現錯誤，未形成事實 二．護理不良事件報告流程

（一）發生護理不良事件后應在第一時間通知主管醫生（或值班醫師）、配合醫師及時采取相應處理措施，最大限度的減少對患者的傷害程度，并在護理記錄單上真實記錄相關病情變化、處理及護理措施

（二）護士長應及時了解情況，于24小時內電話上報護理部并及時在護理單元內通報，已引起每位護理人員的重視。護士長一周內組織全體護理人員進行討論，確定不良事件分級，分析事件發生的原因，對立即采取的措施、事件處理結果進行評價，同時制定整改措施，通過不良時間上報系統及時上報

（三）護理部主任仔細閱讀上報表，對病區提出督導意見，評價整改效果。護理質量管理委員會定期進行根因分析，尋找事件發生的根本原因，進行系統改進，修訂相關制度、流程，防范類似事件再次發生。三．管理

加強對全院護理人員的護理安全教育，定期或不定期組織學習醫療衛生管理法律、法規、規章制度等，提高護理安全意識，營造非處罰性不良事件上報氛圍，鼓勵護理人員主動上報不良事件。

（一）對于主動上報不良事件的當事人或病區，應采取必要的保密措施

（二）對于主動上報他人（含院外）發生的不良事件的護理人員，應采取必要的保密措施，并給予200元/次獎勵。對嚴格執行查對制度，杜絕護理不良事件發生者每次獎勵100元

（三）如發生護理不良事件后，相關人員不按規定及時上報或不采取積極有效措施減少護理不良事件的后果，醫院將視情節嚴重程度對責任人處以扣罰獎金300-500元或待崗、免職等處罰、并扣罰護士長當月津貼及獎金。

四．護理相關安全（不良）事件

1.管路事件：如管路脫落、阻塞、損壞、泄露、自拔；管道接錯等事件。管路包括呼吸、進食管路、輸液、輸血管路、引流管路、特殊用藥管路等

2.跌倒/墜床事件：非預期情況下，患者身體的某部分接觸到地面或其他地處 3.護理差錯事件：如更換液體錯誤、給藥用藥錯誤、執行醫囑錯誤等事件 4.壓瘡事件：如院內壓瘡、非難免壓瘡等

5.輸血相關事件：指血液制品在保存、運送、交接、輸注過程中發生的錯誤 6.標本管理事件：檢驗、病理等標本的交接、遠送、保存、丟失或弄錯等事件 7.其他護理相關(不良)事件 護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。

第五篇：護理不良事件

護理不良事件是指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵及減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。造成臨床護理不良事件的主要原因是由于在護理工作中責任心不強，不遵守規章制度、違反操作規程或技術水平低而發生的，對病人直接或間接產生了影響。

護理不良事件主要表現在以下幾個方面

1.1 查對制度不嚴 因不認真執行各種查對制度，而在實際護理工作中出現的不良事件仍占較高比例。具體表現在用藥查對不嚴，只喊床號，不喊姓名，致使給患者輸錯液體或發錯口服藥。只看藥品包裝，不看藥名，查藥名看字頭不看字尾，對藥品劑量查對不嚴，對用法查對不嚴，對濃度查對不嚴，在臨床上極易引起不良后果。

1.2 不嚴格執行醫囑 表現在盲目的執行錯誤的醫囑，違反口頭醫囑的規定，錯抄漏抄醫囑，有時憑借主觀印象，未能及時發現病人用藥劑量的更改而對病人造成影響。對醫囑執行的時間不嚴格，包括未服藥到口或給藥時間拖后或提前2小時，錯服、漏服、多服藥，甚至擅自用藥。有的漏做藥物過敏試驗或做過敏試驗后，未及時觀察結果，又重做者，搶救時執行醫囑不及時等。

1.3 藥品管理混亂 表現在幾種藥品混放，毒麻藥與一般藥品混放，注射藥與口服藥混放，內用藥與外用藥混放，藥品瓶簽與內裝藥品不符，藥品過期，需冷藏藥品未放冰箱保存等管理失誤引起護理不良事件發生。

1.4 不嚴格執行護理規章制度和護理技術操作規程 不嚴格執行護理分級制度，表現在不按時巡視病房，觀察病情不仔細，護理措施不到位，臥床病人翻身不及時造成褥瘡；違反手術安全查對制度，造成器械、紗布遺忘在手術切口中；違反護理操作規程，如護士讓家屬給病人鼻飼造成窒息；輸液時忘松止血帶造成擠壓綜合癥；靜脈注射藥液外滲引起局部組織壞死；各種檢查、手術因漏做皮膚準備或備皮劃傷多處而影響手術及檢查者；洗胃操作不當造成胃穿孔；給病人熱敷造成燙傷或冷敷造成凍傷等。

1.5 護士不嚴于職守，責任心不強，年輕護士缺乏護理經驗 表現在值夜班睡覺，離崗，不及時巡視病房，對病人不負責，工作時思想不集中，而造成嚴重后果；另外，護士由于年輕經驗不足，對有些藥物在不同途徑的治療目的和效果不了解，對發生的病情變化不能及時判斷和反應，出現一些不應發生的錯誤。

1.6 護士消極倦怠心理極易引起護理不良事件發生 由于護理工作平凡瑣碎，技術與服務要求高，精神高度緊張，思想壓力大，易引起護士的消極倦怠心理，表現出思想不集中，工作缺乏熱情，對待病人冷漠，與醫生和病人缺乏交流而造成不良事件發生。

預防護理差錯事故措施

2.1 嚴格執行護理三查七對制度。

2.2 嚴格執行護理分級制度，密切觀察病情變化，對老、幼、昏迷病人按需要加防護欄，躁動病人應用安全約束帶防止墜床，精神異常和有自殺傾向病人應密切觀察動態，防止因護理人員疏忽大意而發生以外。

2.3 加強各種藥品管理，注射藥與口服藥，內用藥與外用藥分開放置，藥品瓶簽與內裝藥品相符，藥品定時檢查，使用時做好時間標記，遠期先用，及時調整確保無過期，毒劇麻藥專柜上鎖，專用賬冊醫學|教育網整理，嚴格交接班，做到帳物相符。

2.4 定時檢查各種急救藥品、物品，急救設備，嚴格交接，保證功能良好齊全，使搶救順利進行。

2.5 各項護理措施實施到位，健康教育達到預期效果，防止燙傷、凍傷和褥瘡的發生，降低護理風險。

2.6 嚴格執行消毒隔離制度，防止因護理操作造成醫源性感染。

2.7 定期檢查科室的用電、用氧情況，做好防火、防盜宣傳，氧氣應有“煙火勿近”字樣，保證病人安全。

2.8 嚴格執行護理不良事件報告制度，護士在工作中出現不良事件，應立即通知醫生和護士長，并逐級上報，討論后制定整改措施，防止類似事件再次發生。

2.9 提高護士綜合素質，包括醫德、專業、技術、身體和心理等各方面素質，是做好護理工作的保證。

2.10 學習相關護理法規，了解護理工作中潛在的法律問題如自我護理的指導失誤、疏忽大意、侵權行為、瀆職護理文件等。了解病人和自己的權利，有據可依，有法可循。

2.11 護理人員積極調整心態，合理安排作息時間，減輕緊張和焦慮，提高承受各種壓力的能力，以積極樂觀的心態做好護理工作。護士在醫學發展和促進疾病康復中起著重要作用，護士面對的是生命的延續和生存的質量，因此，保證護理安全、預防護理不良事件的發生應成為每一個護士自覺行為，護士應不斷加強護理理論學習，善于觀察分析和總結護理經驗，消除護理不良事件的隱患，全面提高護士整體素質，促進人類健康事業的發展。