第一篇：淺談農村慢性病防治的改進對策

淺談農村慢性病防治的改進對策

摘要：目的：研究分析農村慢性病防治的改進對策。方法本文簡要分析我國農村慢性病防治存在的問題，并提出改進對策。結果：伴隨著農村經濟的發展和生活方式的改變，以高血壓、糖尿病、冠心病等為代表的慢性病成為影響農民健康的主要疾病，已經阻礙農村經濟的發展和農民生活水平的提高。如何加強農村慢性病防控工作，已成為當務之急。

關鍵詞：：農村； 慢性??； 防治對策

【中圖分類號】R544.1 【文獻標識碼】A 【文章編號】1672-8602（2015）06-0019-02

隨著人類社會經濟的發展，人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快，慢性非傳染性疾?。ê喎Q慢性?。┮呀洺蔀?1世紀全球最緊迫的公共衛生問題之一，給世界范圍內人民的健康和生活帶來了巨大的影響。目前我國已將預防慢性病納入了國民經濟與社會發展規劃，制訂了慢性病防治策略和規劃。新醫改的出臺，為農村慢性病的防治提供了政策保障。

一、農村慢性病防治工作中存在的問題

隨著經濟的發展、壽命的延長和生活方式的改變，疾病正在發生迅速變化。近幾十年來，急性傳染性疾病得到有效控制，但心腦血管疾病、癌癥等慢性病正在成為患病的主要原因。慢性非傳染性疾病的患病人數迅速增長，成為醫療費用快速增長的重要原因。在貧困人群中，此問題尤其突出。慢性病給農村居民帶來較大的經濟負擔，也是造成醫藥費用難以控制的重要原因之一。其次，農村慢病綜合防治干預措施滯后，農村衛生機構服務能力較低，沒有固定人員從事慢性病防治與干預工作，村醫診療水平不高。此外，慢性病綜合防治是一項投入大，見效慢的長期工作，要保障這項工作的持續發展，必須要有足夠的資金保障。慢性病防治的資金來源包括政府公共預算支出、各類醫療保險支出、個人支出及社會救助等。這種多渠道籌資機制是保證慢性病防治可持續發展的基礎。根據國家基本藥物制度規定，基本藥物之外的部分藥品費用不能報銷，致使一些明確有效的防治措施無法實施，存在慢性病防治經費嚴重缺乏的現象。特別是基層衛生服務機構，大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，鄉鎮衛生院、村衛生室仍以常見病的初步診斷、治療為主，不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足群眾需要。

二、農村慢性病防治的改進對策

1、堅持正確合理的疾病預防策略，重視農村慢性病的防治工作。我國新時期的衛生工作方針：以農村為重點，預防為主，中西醫并重，依靠科技與教育，動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現代化建設服務。新時期的衛生工作方針堅持了預防為主的一貫原則，強調了全社會參與，是開展預防控制疾病的指導思想。慢性病的預防是根據目前對疾病病因的認識、機體的調節功能和代償狀況以及對疾病自然史的了解進行的。因此，慢性病預防可根據疾病自然史的不同階段，采取不同的相應措施，來阻止疾病的發生、發展或惡化，即疾病的三級預防措施。第一級預防針對的是疾病的易感期，起到健康促進和健康保護作用；第二級預防是針對疾病潛伏期，通過“三早”來防止或延緩疾病的發展；第三級預防是針對發病后所采取的措施，改善病人癥狀，防止并發癥的發生。

2、加強鄉鎮村級服務能力建設，進一步完善農村衛生服務體系。在考慮人群需要和醫療衛生服務效率及質量的基礎上，明確村醫的定位，界定其工作職責、范圍和內容。村醫的職責，除了免疫接種、預防、健康教育以及結核病例的監測、轉診、隨訪和管理、醫治常見病以外，擴展到慢性病管理和家庭訪視。加強村衛生室、鄉衛生院的能力建設，培養合格的醫生。繼續加強對農村衛生人員的培訓，提高鄉村醫生補助水平，推行鄉村醫生參加農村社會養老保險保障，由財政給予一定的資金補助，提高村醫的收入水平，使村醫有更多的時間和精力從事慢性病管理等公共衛生工作。

3、建立科學的慢性病防治機制。一是建立健康體檢制度，慢性病的病因大多源于外界環境，低劑量長時間毒物 在體內逐漸蓄積，當達到一定的閾值劑量時才可能啟動病理變化過程，正是由于漫長的過程，給慢性病的預防和治療提供了有利時機。通過建立健康體檢制度，為每個慢性病患者建立健康檔案，實行分級管理，定期對慢性病患者進行健康體檢和隨訪，對他們進行用藥指導和慢性病防治宣傳，這樣可以準確掌握每個慢性病患者病情的發展情況，對癥下藥，因病施制。二是建立雙向轉診制度，規范慢性病患者的就醫行為。慢性病一般可以采取家庭治療的方式，盲目在大醫院治療不僅浪費衛生資源，還給農民造成沉重的經濟負擔。實行“雙向轉診”既有利于綜合利用衛生資源、減輕病人負擔，又可提高基層醫療機構的服務水平，合理利用新農合基金。三是建立慢性病基金，引導慢性病患者以家庭治療為主按照人口比例和基金統籌區域的慢性病發病情況提取一定比例建立慢病保障基金，根據基金總額測算慢性病保障水平，并建立慢性病臨床治療首席專家制。慢性病門診就診的定點醫療機構必須是經衛生部門驗收合格的農村社區衛生服務站和鄉鎮衛生院，主要目的是盡可能使慢性病的經常性治療落實在家庭、村和鄉鎮。

4、健康教育：慢性病是一種終身性疾病，病程長，由于患者的心理特點，容易產生孤獨、悲哀、失望等負性情緒，加上長期服用藥物容易出現情緒障礙，改善心境、開朗樂觀、正確對待疾病，培養健康的情緒，加強自身修養，正確面對疾病帶來的壓力，使負性情緒降低，增加了自我管理的積極性。健康教育與健康促 進是一項系統工程，僅靠衛生部門的力量很難取得良好成效，實踐證明，建立政府主導、各部門參與機制是最有效的方式。

參考文獻

[1] 李鵬，楊文秀慢性病現狀流行趨勢國際比較以應對策略[J]天津醫藥，2009，37（4）：254-257

[2] 龍彬，王春秋，劉萬芳.現代生活方式與健康管理[J]解放軍醫院管理雜志，2005，12（4）：311

[3] 紀艷，張冬梅 農村地區慢性病現狀及防治對策研究[J] 中國全科醫學，2010，13（19）：2147-2149

[4] 魏煒，趙亮.現代健康管理模式淺析[J]衛生經濟研究，2006，23（5）：19

[5] 艾自勝，高歌，潘軍燕 國際醫療保險支付制度理論研究對我國的借鑒作用[J]中國農村衛生事業管理2001，21（1）：40-43

[6] 武瑞雪、劉寶.中國慢性非傳染性疾病社區防治的發展及經驗啟示.中國衛生事業管理[J]，2007，23（10）：706-708.

第二篇：農村慢性病防治知識調查

農村慢性病防治知識調查

了解蒲江縣農村慢性病防治知識了解情況，為防治提供依據。方法

采用隨機抽樣方法對蒲江縣4鎮18歲以上農村居民慢性病防治知識了解情況及對4鎮的全部村醫進行慢性病防治管理情況進行了解。結果

調查了村民9286人、村醫39人。村民：知識來源主要是電視（92.32%）；對相關知識的了解不足；20.11%的人認為有必要定期健康體檢。村醫對慢性病防治知識回答正確率為52%，85%的認為慢性病的防治與自己關系不大，80%的工作時間用于疾病的治療。結論

蒲江縣農村居民對慢性病防治知識了解不足，對知識的了解醫務人員起著積極作用，今后工作中應首先加強村醫對慢性病的防治管理。

隨著社會經濟的不斷發展，城鄉一體化進程的加快，占蒲江縣總人口75%以上的農村居民，其生活發生了很大變化，據蒲江縣的慢性病監測數據顯示，近年來蒲江縣農村居民慢性病死亡率呈逐年上升趨勢。有調查顯示高血壓、冠心病、腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病已成為危害人們健康的主要疾病和主要死因。為了解蒲江縣農村慢性病防治知識了解現狀，于2009-10對蒲江縣農村居民及村醫進行了抽樣調查。1對象與方法

1.1 對象

隨機抽取常年居住在蒲江縣大塘、朝陽湖、鶴山天華社區、大興4鎮年滿18歲的農村居民及其所轄范圍內的全部村醫作為調查對象。

1.2 方法

分別對上述4個地方的所有常住人口按戶排列，按2：1的比例抽取戶數，對所抽中住戶家中年滿18歲的農村居民逐一調查。調查問卷在有關專家指導下，由專人負責，參考相關資料自行設計，村民的調查問卷包括性別、年齡、文化程度等基本信息，慢性病知識來源包括電視、廣播、網絡、醫務人員等，相關知識了解包括過量飲酒是否為慢性病的危險因素之

一、慢性病不能根治，是否需長期服藥等，信念調查包括有無必要預防保健、有無必要定期體檢等、行為調查包括是否吸煙、是否飲酒。村醫的調查問卷包括文化程度、慢性病的危險因素有哪些、慢性病防治與哪些部門有關、是否與自己相關、是否從事過慢性病防治工作等，調查人員由專門經統一培訓的合格人員組成。1.3

評價標準

吸煙：指平均每天吸煙1支或以上，連續6個月者。

飲酒按照中華醫學會糖尿病學會分會的標準，指每周至少飲酒1次，連續6個月者（白酒＞50ml，葡萄酒＞200 ml，黃酒＞250 ml，啤酒＞1瓶）。低鹽低熱能飲食控制按中國居民膳食指南，指每日攝鹽量不大于6g，每日攝油量不大于25g。1.4 統計分析

對所調查的問卷輸入計算機。EXCEL進行數據處理。率的比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差別有統計學意義。

2.1.2

知識來源與可信性

2.1.2.1 慢性病有關知識的來源

從電視獲得知識的人最多

（92.32%），其次為朋友講解（78.46 %），專題報道最少（7.27%）。

2.1.2.2 慢性病知識的可信性

醫務人員最高（94.06%），其次分別是專題報道（81.63%）、學術講座（80.23%）、患者（78.50%），網絡最低（35.49%），差別有統計學意義（χ2=257.89，P＜0.05）（表2）。

表2

慢性病有關知識的來源情況

2.1.3

慢性病相關知識了解

對過量飲酒、吸煙、遺傳的知曉率較高，分別為 88.68%、94.18%和47.72%，而對慢性病不能根治，需長期服藥、慢性病的三級預防知曉率較低，分別為26.48%、11.67%（表3）。

2.1.4

信念調查

因農村客觀條件所限，部分居民對自身健康狀況感到擔心，認為有必要預防保健、健康宣傳、教育及定期健康體檢。而部分村民認為慢性病不死人，不可怕、無不適即健康（表4）。

2.1.5 高危行為調查

9286人中有2321人吸煙，1763人飲酒，4173人未低鹽低熱能飲食控制，吸煙率、飲酒率、未低鹽低熱能飲食控制率分別為24.99%、18.99%和44.94%，略高于文獻報道[1]。

2.2 村醫

共調查村醫39人，調查表合格率100%。村醫中77%為中專畢業，對慢性病預防有關知識回答正確率為52%，85%的認為慢性病防治與鄉鎮級以上醫療機構、政府、新聞等有關，與自己關系不大，80%的工作時間從事臨床治療，對慢性病的建檔、宣傳、干預工作基本上未開展。討論

3.1 村民對慢性病知識的了解不足

村民對慢性病知識的來源，最多的是電視，其次是朋友，對相關知識了解較多的是吸煙、飲酒是危險因素，對慢性病不能根治，需長期服藥、慢性病的三級預防了解較少，對慢性病防治信念較差，說明在農村慢性病防治知識宣傳力度不夠，村民對防治知識了解不足。

3.2村民對慢性病知識的了解醫務人員起著積極作用

村民對醫務人員的信任度高，部分認為有必要進行健康知識宣傳、教育，說明村民希望從醫務人員方面了解到更多有關慢性病的知識。由于知識決定信念，防治知識的缺乏，加上慢性病防治有一定的專業性，村民文化較低，對醫學常識了解較少，以致部分村民產生了“慢性病不死人，不可怕”，“無不適即健康”等錯誤信念，提示醫務人員積極參與慢性病的防治，對提高村民的知識水平，糾正錯誤信念尤為重要。因慢性病具有個體特異性，提示我們在慢性病防治中，醫務人員進行實例宣傳，不僅可為村民解除疑惑，還可消除傳統枯燥、抽象的宣傳，使防治工作更具體、生動、形象、深入，同時提高工作效率。

3.3 村醫對慢性病的管理不力

有資料顯示社區是普及健康知識的最好場所[2]，村相當于社區，作為專業防治的村級醫務人員，他們卻存在：專業技術水平偏低，對慢性病防治知識了解不全；認為慢性病防治與其他部門相關，與自己關系不大，將大部分精力用于疾病的治療上，說明村醫對慢性病的管理不力，提示應加強村醫對慢性病的防治管理，使其提高專業素質，轉變觀念，充分發揮村站在慢性病防治中的作用。綜上所述，蒲江縣農村慢性病防治中存在村民對慢性病知識了解不足，村民對于慢性病知識的了解醫務人員起著積極作用，而村醫對慢性病管理不力，為提高防治效果，今后工作中應首先加強村醫對慢性病的防治管理。

（本研究得到蒲江縣大塘鎮公立衛生院、大興鎮公立衛生院、鶴山鎮公立衛生院、朝陽湖鎮公立衛生院的大力支持，一并志謝）

第三篇：慢性病防治工作總結

工陶耐火材料有限公司醫院 慢性病防治工作總結

一、認真落實慢病防制指導思想

我院慢病工作在衛生局領導下深入社區，大力開展慢病防制工作以高血壓、糖尿病為重點，結合控煙、控酒、飲食干預等措施，積極開展健康宣教與促進，降低人群主要危險因素，有效地控制轄區慢病的發病率和死亡率。

二、結合醫德醫風教育，提高慢病專兼職人員職業道德修養

醫務人員堅持以病人為中心，以服務對象滿意為宗旨，緊緊抓住轄區居民關心的慢病問題。不斷完善服務內容，改進辦事程序、服務方式、管理制度，盡最大努力為服務對象提供方便讓大家滿意。做到自覺把“醫德醫風規范”落實的醫療服務工作中，進一步恪守服務宗旨，增強服務意識，提高服務質量，樹立全新醫院新形象。

三、慢病防制的內容及措施

1、強化慢病防制工作。為了加大信息工作力度，提高信息數量和質量，提升服務中心整體形象，推進慢病防制的規范。成立慢病工作小組設專兼職人員。積極落實慢病防制工作的計劃，開展各項慢病防制工作。形成了一個上下貫通、快速互動、靈敏高效的信息采集網絡。通過激勵先進，鞭策落后，促進全年信息工作目標任務的完成。

2、慢性非傳染性疾病的患病率不斷上升、醫療費用的逐年增長已成為我國一個突出的社會問題，老年人群的經濟能力有限，我院為醫保慢性病定點醫院，慢性病簽約病人在醫院就義取藥可享受最高達80%的報銷。

3、慢病管理是社區醫療優勢的一個突出體現。由于醫院距居民近，就醫方便、快捷，醫患之間易溝通，易開展健康教育，易宣傳醫療保健知識。

4、定期開展自查工作，及時糾察紕漏

我院定期開展自查工作，嚴格按照上級的要求，對慢病各項工作舉行日常自查工作，及時糾察紕漏，不斷提高工作質量。

5、我們針對不同階段居民健康狀況、熱點咨詢問題，我們定期舉辦了高血壓、糖尿病等慢病的預防知識健康講座，向廣大居民傳遞了高血壓病和其他慢性病的防治知識，帶領著居民群眾，走出了對高血壓及其他慢性病認識的誤區和盲區，給任重而道遠的預防保健工作打下了堅實的根基，同時一定程度上解決了居民看病難、看病煩的問題，真正架起了醫患之間、社區和群眾之間的連心橋，為我區居民的健康撐起了保護傘。

四、求真務實，科學防治，全面落實慢病預防控制工作

開展慢病的健康教育，舉辦高血壓、糖尿病宣傳講座、咨詢、義診等活動。制作慢病防制健康教育專欄，發放慢病處方。并免費為慢病病人進行體檢。

五、工作體會、存在問題、打算

2017年我院慢病防制工作成績顯著，不僅需要每位醫務人員共同努力，更需要居民共同配合完成。在改善居民健康知識，健康行為的同時提高醫務人員健康素養，從而推廣到整個轄區。但也存在不足之處，內部制度化、規范化管理還有待加強、醫生隊伍建設有待整體提高、隨訪信息錄入不及時到位、高血壓糖尿病活動有待進一步拓展。在今后的工作中，我們將進一步探索新的科學規范管理機制，進一步拓展慢性病預防控制服務的新功能，加強我院醫生素質培養和培訓，努力開創慢性病預防控制工作的新局面。

淄博工陶耐火材料有限公司醫院

2017-12-1

第四篇：慢性病防治工作總結

履行慢性病防治工作總結

慢性非傳染性疾病，既是一組具有病程長、病因復雜、發病率、致殘率和死亡率高、嚴重耗費社會資源，危害勞動力、人口健康的疾病，也是可預防、可控制的疾病。根據《中國慢性病防治工作規劃（2012-2015年）》的職責要求，結合食品流通環節的食品安全監管工作，現將工作開展情況總結如下：

一、加強流通環節食品安全監管工作

針對群眾日常生活必需食品特別是米、肉及肉制品、食用油以及食用農產品等有針對性地開展專項執法檢查及監督抽檢；特別加強了對商場、超市、批發市場和農貿市場的監管；嚴格依法監督食品經營者建立和落實進貨查驗和索證索票及臺賬記錄制度；加強對食品營養標識的監管，按照法律要求對于2013年1月1日后生產的食品，沒有營養成分標識或者標識不規范的，一律禁止銷售；嚴厲打擊銷售不符合食品安全標準的食品，特別是有毒有害食品違法犯罪行為，為群眾吃上安全食品保駕護航；

二、加強健康食品宣傳

結合日常監管工作任務以及創文工作的開展，印發關于食品安全知識的宣傳小冊子，并向市民免費派發，倡導合理膳食與營養。寓慢性病預防于日常生活之中，圍繞食用農產品安全、合理膳食等開展宣傳，并促使市場開辦方及經營者嚴于律己，遵守食品安全的法律法規，拒絕不符合食品安全標準的食品。

第五篇：慢性病防治方案

XXX醫院慢性病防治方案

（附：實施細則）

為加強慢性病防治，規范慢性病患者管理，我院經院委會研究決定，特制定以下防治方案：

一． 成立慢性病防治小組： 組

長：

副組長： 組

員：

二．成員職責： 組長職責：

督導完善慢性病防治工作體系，以加強慢性病防治隊伍建設，提高專業人員技術水平及服務能力。各成員職責：

1．收集基礎資料，開展慢性病診斷工作。2.廣泛開展健康教育和健康促進。3．深入開展全民健康方式行動。4．建立和完善慢性病監測系統。

5．重視慢性病高危人群，采取預防性干預措施。三．成立慢性病防治辦公室： 主任： 成員： 職責： 1.明確主要策略和行動措施。

2．建立慢性病信息管理平臺，定期發布慢性病預防控制相關信息。

3．建立慢性病信息管理系統，開展慢性病管理效果評估。

4．建立長效運行機制。

5．組織相關人員培訓，做好保障措施。

XXX人民醫院

二零一三年三月四號

慢性病防治管理實施細則

一：總則

1.慢性病即慢性非傳染性疾病，不是特指某種疾病，而是對一類起病隱匿，病程長且病情遷延不愈，缺乏確切的傳染性生物病因證據，病因復雜，且有些尚未完全被確認的疾病的概括性總稱。

2.慢性病主要指以心腦血管疾?。ǜ哐獕?、冠心病、腦卒中等）、消化系統疾?。ㄌ悄虿〉龋?、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、關節炎風濕病、精神異常和精神病等為代表的一組疾病，具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點。3.對慢性病進行管理是以健康為中心、以人為本的管理，實現的是慢性病管理的人性化服務、全程連續性服務、有效便捷性服務、信息化服務、經濟廉價性服務、公平性享有服務、家庭式服務、遵循不斷發展的醫學觀服務。

4.慢性病管理嚴格按照慢性病的分類進行專門性、有差別性管理。5.積極發揚傳統中醫藥技術在慢性病防治的重要作用，堅持預防為主，中西醫結合。

6.根據實際情況實施對慢性病人群的隨訪和督導管理。

7.根據實際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時啟動雙向轉診機制；實施對慢性病病人的必要轉診和接診；嚴格按照轉診管理制度做好轉診實施過程。

8.根據實際情況和病情情況以及病人的需要，在必要時嚴格按照家庭病床管理辦法啟動建立家庭病床機制；實施家庭病床式服務管理，仿效醫院查房制度建立查床制度，嚴格查床。

9.根據慢性病病人的病情狀態，在征得同意的基礎上，在必要時必須及時啟動臨終關懷服務項目，做好臨終關懷服務管理。

10.根據具體慢性病的發病病程以及發病的危險因素實施對慢性病的流行病學調查。并根據流行病學調查特點，實施對慢性病人群的健康促進和健康計劃性措施；做好社區診斷和社區干預性措施。11.結合建立居民健康檔案，根據實際情況開展除了心腦血管疾病外的慢性病篩查工作，制定篩查工作方案和實施工作步驟，做好篩查處理干預措施。

12.結合社區公共衛生服務項目核驗開展慢性病管理核驗工作。13.慢性病的管理是一項連續性的工程，必須做好及時記錄、及時反饋、有效并且準確，保證慢性病人群的健康；管理好慢性病人群的檔案，實現檔案輔助研究和決策社區開展公共衛生政策、科研教學的價值。

14.慢性病管理必須要有專（兼）職人員，必須加強對專（兼）職醫務人員的培訓。

15.必須開展對全體醫務人員關于慢性病防治的培訓，提高他們對慢性病防治的業務水平。

16.慢性病管理要實現慢性病管理的統一規范化、系統化管理、信息化管理、可及性管理、方便快捷性管理、經濟有效性管理；對重點慢性病人群嚴格實施系統管理。

17.建立慢性病管理系統，嚴格慢性病資金專款專用，嚴格隨訪制度，嚴格專（兼）職人員職責，嚴格中心主任和慢性病項目負責人職責。

二：慢性病人群建檔

18.慢性病人群建檔就是針對存在和有可能存在慢性病的人群建立基本健康檔案，實現對慢性病人群三級預防管理。

19.凡是在就診過程中發現有存在慢性病的或者懷疑有可能患上慢性病的、處于高危反應的（高危環境、對環境有高危反應、高危疾?。?、以及其他特殊人群的，都必須要及時建立檔案或者病歷。

20.建立的檔案必須包含如下幾個重要內容：個人基本材料、危險因素、健康問題。

（1）個人基本材料包含：姓名、年齡、性別、民族、住址、有無過敏史、身高、體重、婚姻狀況、文化程度、醫保類型。其余的血型、職業、聯系方式、身份證號碼、醫保號碼可以選擇填寫。（2）危險因素調查必須包含吸煙和喝酒史、有無藥物依賴、飲食習慣、運動習慣、家族病史、居住條件（所處的社區環境）、既往史、作息習慣、生活自理能力等。

（3）健康問題主要包含目前主要的健康問題和臨時健康問題。健康問題的書寫必須包含主訴，既往史、現病史包含檢查出來的客觀材料，評價或者診斷，針對健康問題提出的治療措施和保健指導?？傊畬懡】祮栴}時必須包含SOAP的材料。

（4）在健康危險因素中如果遇見的是高危反應以及特殊人群的病人時要注意填寫出現的影響健康的生活事件以及影響程度，危害程度,影響長度等。21.在建立檔案的同時必須把當日的病程流程記錄在檔案里面，以便查閱和管理。

22.在書寫病程流程的時候，首先必須針對35歲以上測量血壓和45歲以上測量血糖的測量結果寫進檔案。必須把今天基本的體格檢查的各個項目寫進檔案，紙質檔案必須附帶所有檢查的檢查和化驗單。23.針對60歲以上的老年人群必須在病程流程中書寫適于的中醫技術。

24.在病程流程中必須寫明目前疾病的狀況，診斷，治療措施和保健指導；如果是殘疾人或者是需要保健的需要寫明保健康復指導措施和具體康復保健流程以及量的多少、持續時間、程度等等。

25.在輸入高血壓、糖尿病等主要健康問題的時候必須填補SOAP資料以及隨訪日程記錄、評價、常用藥物指導、疾病級別、合并癥等。病程流程中必須把檢查的項目以及診斷結果、治療措施、保健指導等寫入檔案。

26.健康問題的疾病編碼全部采用國家（ICD）標準或者電子系統標準。27.建立居民健康檔案后發現居民來就診等就必須把病人當日就診的具體情況及時記錄在檔案并且輸入電腦。在隨訪過程中必須把病人的主訴等及時記錄在案以備在隨訪后及時入檔備查。

28.屬于慢性病尤其是重點慢性病的人群的健康檔案必須在每年更新一次SOAP材料。

29.每一個慢性病人建立一份檔案，進行專人專案管理?？梢院图彝n案放在一起。30.必須保證每一份健康檔案的真實可靠，杜絕假檔出現； 31.必須保證每一份檔案的有效性、有參考價值性； 32.必須給予每一份檔案及時更新，杜絕死檔；

33.必須保證每一份檔案的完整性，杜絕空缺漏項。必須嚴謹細致地填寫，杜絕張冠李戴，杜絕邏輯出錯。

34.每年年初必須做好本建檔工作計劃，包含建檔份數、建檔質量所要達到的程度。年底做好建檔工作質量總結。定期開展建檔質量評估。

35.衛生局社區辦、中心專（兼）職、項目組負責人要做到監督責任，定期和不定期抽查、檢查建檔情況、建檔質量，并針對存在的問題提出整改指導建議。

36.專（兼）職人員必須開展建檔自查工作，保證第29、30、31、32條的貫徹落實，定期督察建檔，作出建檔計劃和工作總結以及小結。

三：重點慢性病的管理

37.重點慢性病主要指的是高血壓、糖尿病、冠心病、腦卒中以及惡性腫瘤等。

38.高血壓是一種病因尚未明確的臨床常見的綜合征，以動脈血壓升高為主要表現，能引起動脈、腦和心、腎等臟器的損害。凡在未用抗高血壓藥情況下，連續兩次測量血壓。收縮壓≥140mmHg，舒張壓≥90mmHg，具有二者之一即可診斷為高血壓。高血壓可分為原發性（高血壓?。┖屠^發性（癥狀高血壓）兩大類。

39.高血壓是一種嚴重危害人民健康的常見病、多發病。高血壓病早期以頭痛、頭暈等神經系統功能失調狀癥為主，后朗則表現為心、腦、腎功能不全所致的癥狀。預防本病要注意生活有規律，飲食有節，宜清淡、少食動物脂肪，勿過嗜煙酒；積極參加體育鍛煉，注意勞逸結合；定期體檢，做到早發現、早治療。

40.對高血壓管理進行分級三級管理（一級高血壓、二級高血壓、三級高血壓）、系統管理和隨訪管理。管理要求對高血壓一級實現隨訪管理不少于4次、二級高血壓管理不少于6次、三級高血壓不少于12次。

41.糖尿病是一種糖、脂、蛋白質代謝紊亂的慢性病，主要表現為人體血液中糖分含量居高不下從而引起多飲、多食、多尿、乏力等癥狀，控制不好將引發人體循環系統、神經系統等病變，進而引發高血壓、心臟病、腎病、腦中風、失明、雙足潰爛等并發癥。臨床典型病例可出現多尿、多飲、多食、消瘦等表現，即“三多一少”癥狀。其可以分為Ⅰ型和Ⅱ型、妊娠糖尿病、其他特殊類型糖尿病。42.本細則糖尿病系統管理主要是針對Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病實施管理。要求Ⅰ型糖尿病一年隨訪4次以上，Ⅱ型糖尿病要求每個月隨訪1次；并且時刻監測糖尿病患者的血糖（空腹血糖、餐后2小時血糖、隨機血糖）、尿糖。

43.腦卒中是一種突然起病的腦血液循環障礙性疾病。臨床表現以猝然昏撲、不省人事或突然發生口眼歪斜、半身不遂、舌強言蹇、智力障礙為主要特征。腦中風包括缺血性中風（短暫性腦缺血發作、動脈粥樣硬化性血栓性腦梗塞、腔隙性腦梗塞、腦栓塞）、出血性中風（腦出血、蛛網膜下腔出血）、高血壓腦病和血管性癡呆四大類。44.腦卒中管理要求每個月隨訪1次。對于發作期的患者要增加隨訪次數或者建立家庭病床或轉診到綜合性醫院，并且做好隨訪記錄或查床記錄或轉診登記。

45.冠心病是一種由冠狀動脈器質性(動脈粥樣硬化或動力性血管痙攣)狹窄或阻塞引起的心肌缺血缺氧(心絞痛)或心肌壞死(心肌梗塞)的心臟病,亦稱缺血性心臟病?？煞譃樾慕g痛型、心肌梗塞型、心肌梗塞型）、心力衰竭和心律失常型、猝死型。

46.冠心病管理要求每一年隨訪不低于4次；對于發作期的患者隨訪要進行連續性、不間斷性隨訪，并積極建議病人轉診治療或給予建立家庭病床。

47.惡性腫瘤即癌癥，是與良性腫瘤相區分的，是指機體在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞異常增生而形成的局部腫塊并且破壞組織、器官的結構和功能，引起壞死出血合并感染，患者最終可能由于器官功能衰竭而死亡。

48.惡性腫瘤管理要求每一年至少隨訪2次，開展健康教育一次，積極引導病人的樂觀治療、保持心理平衡，積極引導病人心理狀態良性發展。對于晚期病人在征得同意下適時開展臨終關懷。49.對于重點慢性病要求專（兼）職人員要根據患者的情況制定適應的健康督導計劃并且督促其執行計劃。計劃包含如何規范正常的行為生活、生產方式，適當運動，平衡心理，以及合理飲食、引導其恢復自理生活能力和康復訓練。50.建立和使用重點慢性病的統一卡片和登記記錄本，對隨訪過程要進行及時登記入檔，及時加入信息檔案，實時更新。

51.提高35歲以上首診患者測量血壓、45歲以上測量血糖的覆蓋率。52.對重點慢性病開展健康教育和健康促進管理每一季度按照計劃開展不少于1次。

53.實現對重點慢性病干預治療的經濟、便捷、有效性、可及的服務管理。

54.對重點慢性病人群實現電子病歷化管理，每年對其開展控制評估高血壓1次、糖尿病4次以上。

55.大力開展社區重點慢性病防治知識宣傳，提高高防治知識的知曉率。

56.專（兼）職要對重點慢性病的紙質檔案和電子檔案進行及時核實核驗，對病歷和處方的合理用藥進行核查核驗，杜絕不合理用藥。

四：人員與培訓

57.設立社區衛生服務中心（站）負責慢性病管理人員，并且得經過培訓并且取得慢性病管理培訓證書和資格方可上崗任職。58.慢性病管理專（兼）職人員的職責是：

（1）熟悉并掌握責任社區各類慢性疾病的患、發病情況、患者的個人信息、資料以及變動情況，社區內主要慢性疾病的患、發病趨勢。（2）嚴格遵守慢性疾病相關的管理規定，負責制定并落實慢性疾病病人的隨訪、體檢、康復治療指導和健康教育的工作計劃。（3）遵守居民健康檔案使用的有關規定，切實按計劃做好隨訪、體檢、長期用藥和接診記錄的規范書寫并錄入電腦。

（4）按照上級業務部門的規定，做好社區居民慢性疾病相關的生活行為因素的監測工作。

（5）按照各類慢性疾病系統管理要求，做好資料的分析、統計工作，及時上報中心（站）信息資料室。

（6）加強業務知識和技能的學習，認真接受上級業務部門的業務指導。

（7）積極開展慢性病質量管理自查工作。包括檔案質量、合理用藥、隨訪質量、督導質量、規范治療等。

59.定期開展對社區醫務人員的慢性病防治知識培訓，每年不少于4次。

60.加強專（兼）職人員繼續再教育培訓；加強社區醫務人員的業務培訓，增強其在防治慢性病的業務技能水平。

61.對醫務人員的培訓要根據自己的實際，有步驟，有目的，有計劃的開展，并且做好培訓的考核和檔案的記錄。

五：慢性病檔案的管理

62.慢性病管理的檔案包括慢性病人群的個體檔案以及慢性病工作的檔案。

63.慢性病管理的工作檔案包括慢性病和季度工作計劃、總結；慢性病管理培訓登記本、培訓材料、考核指標、考核方案、慢性病篩查方案、慢性病管理工作職責和任務分工；轄區慢性病發病、患病情況，轄區社會經濟以及醫療、人群行為生活生產方式；各項工作指導和政策。

64.慢性病人群檔案包括健康檔案、病歷、調查或者篩查表、慢性病登記本、檢查化驗單、隨訪記錄本、健康教育處方等。

65.對于慢性病人群進行分類建檔時，必須使用統一的卡片和登記本。66.對于慢性病檔案的管理要進一步依托信息系統實現檔案的信息化。

67.對慢性病管理使用電子檔案和紙質檔案相并存，紙質檔案在進行及時錄入電子檔案的同時保存期限不得少于5年。

68.必須要用保存紙質檔案的檔案盒或者檔案架子，并根據實際情況按照年份或者病種進行分類歸檔。

69.對慢性病有需要進行體格等檢查的，必須把檢查結果單黏貼在檔案后面。

70.要妥善管理好慢性病檔案，實現慢性病檔案的價值性以及疾病的監測作用。

71.針對慢性病管理的工作檔案按照進行裝訂，保存期限不少于5年，對于政策、工作計劃和總結、制度、規范等公文保存期限不少于公文規定的年限。

72.在裝訂慢性病人檔案時必須要仔細認真，杜絕出現檔案差錯。73.每一都要對慢性病管理的檔案進行核實核驗，準確無誤后方可入檔。

74.必須要注重電子檔案的信息安全，杜絕電子檔案的遺失和泄露，尤其要嚴格保護慢性病人的個人基本材料以及一些設計醫學隱私、個人隱私資料的不外露。

75.慢性病人群同樣具有衛生法規定的權利查閱、復制客觀性檔案和病歷。

76.對于慢性病人群的病歷要依據相關規定進行專門管理。77.對于慢性病檔案管理工作要做好總結和計劃。

六：慢性病的健康促進以及三級預防

78.積極開展慢性三級預防，重點在于一級預防。

79.在對慢性病篩查過程中積極開展一級預防，在一級預防中積極開展健康教育和健康促進，實現對慢性病人的早發現，早診斷，引導居民健康的行為生活生產習慣。

80.積極開展早治療與預防并發癥的二級預防。對于慢性病人群積極引導其接受治療、遵醫囑服藥，定期復查復檢。目的在防治病情的惡化，使得病情向良性方向發展，實現對慢性病的控制率、規范治療率；防止并發癥的發生。

81.開展慢性病的康復與防止病情復發的三級預防。對于慢性病病人督促其按期服藥，積極開展康復期健康教育，引導良好心態、合理飲食、適當運動、規范生活生產行為。目的在逐步實現慢性病病人提高生活自理能力和對疾病抵抗能力，防止病情復發等。

82.每年必須面向社區居民開展不少于4次針對慢性病的健康教育。83.針對個別的慢性病個體要在隨訪過程中同時開展健康教育、引導健康促進。

84.慢性病健康教育處方要具體、可操作性、經濟可及。85.開展慢性病健康教育要及時記錄，及時反饋居民的需求。86.定期開展大型健康宣傳活動，宣傳社區慢性病防治措施，積極引導居民參與。定期參與開展慢性病防治宣傳活動。87.做好健康教育工作計劃和總結，做好健康促進方案。

88.定期到居民社區中去宣傳發放慢性病防治材料，做好健康教育板塊或者墻報，實現慢性病防治知識深入到社區每一個宣傳欄，每一個人心中。

七：慢性病管理的核驗

89.每年和每一季度都將開展對慢性病管理的核驗。

90.核驗的目的在于促進慢性病管理工作的進一步發展以及提高慢性病管理的家庭化服務模式。

91.核驗的指標是重點慢性病建檔率以及建檔質量、35歲以上首診患者測量血壓率、45歲以上人群每一年測血糖覆蓋率、慢性病系統管理率、知識防治的知曉率、規范治療率、血壓血糖控制率、健康教育覆蓋率、隨訪覆蓋率。

92.如上指標的總體標準是知曉率大于70%，規范治療率大于50%，控制率大于30%，系統管理率大于80%，測量血壓覆蓋率大于90%，測量血糖率大于50%，建檔率大于50%。

93.建檔率將在2010年實現80%的突破，控制率將實現60%的突破。系統管理率將實現96%的突破；規范治療率將實現80%的突破。94.慢性病管理合格者即為核驗分數達到按照社區公共衛生服務項目的分數140分的60%，84分。

八：慢性病的隨訪制度

95.對于慢性病的隨訪將采取嚴格的隨訪制度，包含隨訪登記記錄、隨訪病人簽字、隨訪指導記錄等。

96.專兼職人員必須按時到慢性病人群家中或者約好慢性病人群到社區中心（站）開展隨訪工作。

97.專兼職人員進行隨訪時必須做好隨訪記錄，記錄中必須包含隨訪者姓名、性別、年齡，隨訪日期，隨訪內容，給予的保健指導、治療措施建議，受訪者和隨訪者到場簽到，隨訪日期必須精確到時刻，隨訪地點。

98.嚴禁隨訪者在慢性病人家中實施掛瓶等法律法規禁止的醫療活動，違反者后果自己負責，并將追究個人責任。

99.有建立慢性病家庭病床的開展隨訪以及查床制度將嚴格按照家庭病床制度和實施辦法來進行規范，違反者將依據有關法律法規規章進行處理。在實施過程中要嚴格責任醫生監察制度和簽字制度，病人告知和知情同意制度。

100.在慢性病隨訪過程中發現與慢性病相關的并發癥以及其他病情，專兼職人員都必須做好記錄，并建議病人隨時進一步檢查或者建議病人進行轉診治療。