第一篇：農合考評制度（定稿）

。。。。醫院

合作醫療對科室、醫務人員考評標準及獎懲制度

為了建立完善我單位合作醫療的考核評價機制，發現和整改存在問題，進一步規范定點醫療機構的服務行為，有效控制醫藥費用的不合理增長，確保農民受益，根據安平縣農村合作醫療辦公室《安平縣新型農村合作醫療管理辦法》的規定，結合年終考核工作，制定本方案。

一、考核與整改目標

通過考核并對存在問題進行整改，逐步建立和完善醫療服務考核評價機制，加強醫藥費用監管，進一步提高服務質量和水平，保證新農合基金平穩運行，促進新型農村合作醫療制度持續健康發展。

二、考核與整改方式

邊考核、邊整頓，采取聽取匯報、查閱資料、現場察看、隨機抽查病歷、處方及走訪患者等方式，有重點、有針對性地對診療項目、掛床住院、病歷書寫、醫藥費用控制等監管薄弱環節進行整治。

三、考核時間

每年12月底前完成考核工作。

四、主要考核內容與整改措施

（一）住院病人管理

醫生接診時是否驗明參合患者身份；是否將不符合住院條件的參合人員收住入院；是否將符合出院條件應予出院的參合人員繼續滯留住院、掛床住院；是否允許或縱容冒名就診，讓病人掛名、掛床住院，小病大養；是否將不符合報銷的病人列入報銷；是否落實公示制度。整改措施：

1、接診病人時，要依據相片一一驗明參合患者身份(醫療證上必須張貼參合人員相片)，防止冒名頂替和弄虛作假等行為；防止自殺、酗酒等導致外傷的病人報銷，造成新農合基金流失。

2、嚴格把好病人入出院關。住院對象必須具備以下條件：（1）符合入院指征；（2）連續輸液2天或2天以上（入院持續時間不得少于40小時）；（3）有完整住院病歷；（4）有住院發票；（5）有出院小結。

3、建立住院病人管理和核查制度。病人住院期間應住在病房，不得擅自離醫院，不允許出現白天在醫院治療，晚上回家過夜的掛床住院現象。縣合管及我院合作醫療管理人員將經常派人員到定點醫療機構和農民家庭查訪，核查到床頭、農戶，掌握患者住院和門診就醫動態。

4、把不符合入院指征的病人收住入院，或掛床住院、小病大養所發生的醫藥費用共濟基金將不予支付，所發生的醫藥費用由接診醫生自行負擔。

5、實行公示制度。定點醫療機構每月要將病人住院報銷情況張貼公示，主動接受農民群眾和社會各界的監督。

（二）醫療文書資料管理

醫療文書資料管理是否規范，有無不記載病歷或病歷記載不清楚、不完整，與所發生的醫療費用不相符或發生的醫療費與病情不符的情況； 整改措施：

1、處方、住院病歷、診斷證明報銷登記要按規定認真填寫，項目要齊全，不得缺項、漏項，涉及病人簽名的要堅決落實，做到病歷記載、處方及其醫藥費用與病情一致，并建立完整病案。

2、規范處方藥名書寫，處方藥名書寫一律使用通用名或英文名，要與城鎮醫保目錄藥名相符，處方書寫要字跡清楚、容易辨認，醫生簽字要簽全名。

3、定點醫療機構的報賬材料必須有住院病人的完整病歷和醫療費用明細清單等資料，對報賬手續材料不全或代患者簽名的墊付費用合作醫療基金將予緩付或拒付。

第二篇：醫保、農合考評及獎罰制度

醫保、農合考評及獎罰制度

1.凡無醫保病人自費項目簽字同意書（包括外地醫保及農村合作醫療病人），每例罰款100元，當事人要承擔病人及醫保中心不予支付的費用。

2.乙類藥品、自費藥品未征求病人同意、未簽字者，每例罰款50元，當事人承擔病人及醫保中心不能報銷和支付的費用。

3.特殊檢查、特殊治療未簽字或在病程記錄中未詳細說明理由、無檢查報告單每例罰款100元，當事人承擔病人拒付的所有檢查費用。

4.杜絕掛床住院和冒名頂替住院現象，違規者每例罰款200元，如科室杜絕了冒名頂替住院情況，每例獎勵200元。

5.醫保、農合病人住院科室未核實身份或未收取“診療手冊”的，每一例罰款50元。

6.出院帶藥未上醫囑，違規及超標準帶藥的，每例罰款100元，當事人承擔醫保中心其拒付費用。

7.意外傷害未經醫保辦和省、市醫保中心審批納入了醫保的病人，每例罰款200元，同時承擔醫保中心不予支付的費用。

8.所有內置材料，科室未填寫內置材料審批表，未經醫保辦或醫保中心審批，造成病人無法按時結算出院的，每例罰款200元。

9.科室單病種包干管理不善，引起病人投訴或造成醫保中心拒付的，每例罰款100元，醫保中心拒付費用由當事人負責賠償。單病種管理好的科室，給予獎勵200元。10.將以下不屬于基本醫療保險支付范圍疾病納入醫保，每例罰款200元，并承擔該病人醫療費用（美容、非功能障礙性疤痕整形術、工傷交通事故、自殺、他殺、誤服故意傷害、與職業有關的所有疾病、斜視、性病）。

11.醫保、農合自費簽字單填寫規范、醫保手冊管理好的科室，給予獎勵200元。12.醫保、農合病人管理規范，全年無投訴的科室，給予獎勵500元。13.醫保、農合住院病人多、醫療費用控制好的科室，每月給予獎勵200元。

第三篇：三農考評制度

梅山鎮“三農”服務中心效能考評制度

為了強化三農服務中心效能建設，正確中心工作人員的德才表現，工作實績和履行機關效能建設規定的情況，結合中心實際，制定本試行制度。

一、指導思想

本試行制度以黨的十六大精神和“三個代表”重要思想為指導，以“廉潔、勤政、務實、高效”為目標，以提高干部隊伍素質為核心，以落實局機關效能建設的各項制度為重點，通過考評，進一步強化機關工作人員的效能意識，促進機關轉變作風，增強服務功能，提高工作效率，健全監督制約機制，強化內部管理，從源頭上預防和治理腐敗，建立一個辦事高效、運轉協調、行為規范的機關管理體系。

二、考評范圍

三農服務中心全體工作人員。

三、考評內容

考評內容包括德、能、勤、績四個方面，重點考評工作實績，把德放在首位。

德：指思想素質與道德品質表現，政治態度與理想信念，依法行政、思想作風、工作作風、廉潔自律和社會公德、職業道德。

能：指業務能力，管理能力，文字能力，創新能力和業務學習情況。

勤：指工作態度，勤奮敬業表現，出勤情況，吃苦精神，事

業心和責任感。

績：指工作實績，工作數量，工作質量，工作效率和貢獻。

四、考評辦法

1、考評實行百分制，其中德20分，能20分，勤20分，績40分。

2、考評層次

(1)各部門主任負責考評本部門的副職及以下人員。本部門的群眾評議分和主任考評分各占40％和60％。

(2)鎮分管領導負責考評各自分管科室的主任。本部門的群眾評議分和分管領導考評分各占40％和60％。

(3)績效考評得分＝本部門群眾評議分×40%+主管領導考評分× 60％。

3、各部門應嚴格按照本考評辦法，實事求是、客觀公正地進行評分。如出現應扣分而不扣分，或不負責任搞平衡等情況，除補扣被考評人該項分數外，部門主任要負連帶責任，扣減其相應分數(不同項目的累計連帶扣分)。

五、考評時間

績效考評每年進行一次，績效考評應于次年的1月份內結束(與年終公務員考核相結合)。

六、考評等次

績效考評等次分為優秀、稱職(合格)、不稱職(不合格)三個等次。其標準為：綜合分90分以上者為優秀；60—89分為稱職

(合格)；59分以下為不稱職(不合格)。

七、考評結果的應用

1、考評結果在一定范圍內通報。

2、績效考評結果作為考核，評優、評先、培訓以及調整職務和工資的依據

3、考核確定的“優秀工作者”，一般從績效考評的優秀人員中產生。

4、對于59分以下不稱職(不合格)人員，除提出告誡外，還要提出警示。績效考評為不稱職(不合格)者，公務員考核等次確定為不稱職(不合格)。

八、績效考評機構

鎮機關成立效能建設績效考評小組，在鎮黨委領導下，負責績效考評。考評小組由鎮機關目標任務考核委員會成員組成，負責機關效能建設績效考評審定工作。具體業務由鎮績效考評小組辦公室辦理。

鎮績效考評小組辦公室組成人員如下：

主任：劉坤來

成員：傅子南 黃偉鉤

黃偉民 黃龍鳳

九、其他事項

1、因病、事假或非單位派出、學習等原因累計超過6個月的人員，不進行績效考評。

2、新調入的和新錄入的人員在崗時間未滿6個月者，不進行績效考評，從下一個開始考評。

3、鎮紀委負責《績效考評實施辦法》(試行)的組織實施和監督。

4、對績效考評結果有不同意見的，可向鎮紀委投訴，投訴電話：86590589

第四篇：醫院新農合制度

醫院新農合制度

新農合辦公室工作制度

1、認真履行辦公室職責，執行新農合的各項方針政策，努力學習業務知識。

2、愛崗敬業，工作踏實、認真、嚴謹，按時按質完成本職工作,做到忠于職守、通曉業務、秉公辦事、熱情服務。

3、嚴禁以職謀私，優親厚友。

4、認真遵守作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。

5、對工作認真負責，按時完成醫藥費用的審核工作。

6、工作時間嚴禁干私活、打牌、玩游戲。

7、加強網絡管理，不準私自更改程序。凡人為或過失造成系統癱瘓者，追究當事人的責任。

8、關心集體，愛護公共財物，勵行節約，反對浪費，凡破壞公共財物者，必須照價賠償。

9、同事之間要互相尊重、互相愛護、互相幫助。

10、工作中因不負責任或故意違反上述規定，造成責任事故的，視其情節輕重，給予相應

人員崗位職責

1.在醫院分管副院長和財務科的領導下開展新型農村合作醫療日常工作。嚴格執行新型農村合作醫療的各項方針政策，努力學習業務知識。負責新型農村合作醫療政策的宣傳、貫徹、咨詢、執行和解釋工作。

2.為參合的住院患者進行身份證、農合證等證件的核對、審核，嚴禁掛名和冒名頂替住院。

3.嚴格按照《河南省新型農村合作醫療基本藥品目錄》、《河南省新型農村合作醫療診療服務項目》的要求進行信息錄入，嚴禁將不予報銷的藥品和診療項目對照成可報銷和診療項目。4.住院和門診收費人員及報賬、補償人員，要認真錄入參合患者的原始處方的姓名、交費、藥品名稱、劑量、數量等信息，使打印收費票據和原始處方的姓名、年齡、收費項目、藥品名稱、劑量、數量、金額等等相關信息內容完全一致。

5.對工作認真負責，加強參合病人的費用管理，做好參合病人醫療費用審核與控制工作，維護醫院的正當經濟利益。嚴格按照規定時限完成醫藥費用的審核、上報、補償工作、相關病歷資料、財務報表的上報工作。

6.嚴禁以職謀私，優親厚友。一經發現，嚴格按《湖南省新型農村合作醫療違規行為處理暫行規定》處理。

7.認真遵守醫院的作息時間和考勤制度，堅守工作崗位，提高辦事效率。做到忠于職守、通曉業務、秉公辦事、熱情服務，杜絕“門難進、臉難看、事難辦”現象的發生。

8.管理好會計檔案，保管好與新農合有關的單據和核算資料，以備上級部門的不定時檢查。

9.做好計算機維護保養和科室安全用電工作。

培訓管理制度

1、新型農村合作醫療培訓要根據衛生事業的發展需要，有計劃，有組織的進行，堅持做到人盡其才、才盡其用。

2、農合科負責制定培訓計劃，組織實施。并負責培訓日常管理和培訓考核工作。

3、制定培訓計劃，要目標明確，內容具體，培訓方法和步驟清楚，培訓時間、地點明確，保證措施得當。

新農合參合患者管理制度

1、參合人患病確需住院的，由門診醫師開具住院證，經新農合辦審核登記后方可入院。

2、住院處辦理手續時，在微機上對病人給予標記，利于病房管理。

3、要嚴格掌握入、出院標準。如將不符合住院條件的參合人收入院或掛名住院、分解住院,經查實，其醫療費用由責任科室承擔。科室不得拒收重病參合人,不得挑選輕病參保合人,科室如拒收符合住院條件的參合人,有關責任由科室承擔。

4、參合病人住院先看病后付費。

5、住院處要認真核對參合證，病房進一步確認，做到人證相符，防止冒名住院或掛名住院。

6、病房有參合病人一覽牌、床頭牌等要做特殊標識。

7、要嚴格執行新農合基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施收費標準。

8、參合人住院期間,每天發生的各項費用要在“住院費用一日清單”上分類列出,交患者或其家屬閱知。

9、參合人出院時原則帶藥3天量，確需帶藥的，不得超過7天量。

10、科室在參合病人出院結帳前一天首先進行自查，內容包括：病歷中各種記錄單是否符合要求，未執行的醫囑要有注明；醫囑與費用明細是否一致，檢查報告單是否齊全；超范圍自費項目是否有醫患雙方簽字的協議書；出院帶藥是否符合規定。自查情況交新農合辦公室審核后，方可辦理出院結算手續。

11、因限于技術和設備條件不能診治的疾病,由科室進行會診，主管醫師填報轉診轉院審批表，醫院新農合辦公室登記備案后方可轉院。

12、科室兼職新農合管理員負責本科室新農合政策的宣傳和有關事宜的協調處理，遇有特殊情況及時報新農合辦公室。

自費項目告知制度

1、為規范我院門診及住院新農合患者的診療行為，結合我院工作實際，制定本制度。

2、為新農合患者提供醫療服務時應當執行基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及地方補充醫療保險藥品目錄，診療項目等有關管理規定。

3、門診為參保人使用社會醫療保險目錄外的藥品，要征得參保人或家屬同意，并使用普通處方開具。

4、住院治療時需要使用新農合醫療保險目錄外的藥品、診療項目、醫療服務設施，要書面征得參保人或其家屬同意并簽名，未征得參保人或家屬同意的，所發生的費用從醫院的償付款中扣回，并追還參保人，醫院要追究相關責任人的責任。

查房制度

為加強對農村合作醫療管理，保障合作醫療制度穩步實施，制定本規范:

一、查房內容

（一）對參合患者的身份和病情進行仔細核實，包括有無借用他 人合作醫療證、使用假合作醫療證、是否符合《西平縣農村合作醫療制度實施辦法》規定的報銷范圍等內容。對不予補償的原因，要給與解釋和說明。

（二）對醫務人員的服務態度、服務行為、服務質量等進行監督檢查。

（三）向住院參合患者解釋，宣傳農村合作醫療政策，聽取農民對農村合作醫療工作的意見或建議。

二、查房要求

（一）時間要求：醫院合管科定期安排專人對新入院病人進行查房，并做好記錄。

（二）項目要求：

1、做到巡查到科室，核對到床頭，實行“五查五看”：一查病人，看人、證是否相符；二查病情，看是否屬于補償范圍；三查病歷，看病程記錄和醫囑執行是否真實；四查處方，看用藥是否符合規定；五查清單，看收費是否合理。

2、仔細甄別參合患者外傷、中毒原因，詳細了解受傷、中毒經過，認真核查身份、填寫《意外傷害病人調查表》，明確是否屬于農村合作醫療補償范圍，杜絕弄虛作假。

3、檢查醫務人員接診參合住院患者的服務態度及服務質量。是否接待熱情，文明行醫；是否嚴格執行診療技術規范；是否亂開藥、濫用大型檢查、放寬入院標準、違反標準收費。

4、向參合患者及其家屬認真做好農村合作醫療有關政策宣傳解釋工作，特別是住院報銷比例、轉診程序、合作醫療補償范圍、補償程序等內容。聽取農民對合作醫療的看法、意見及合理化建議，并作好記錄。

5、加強與醫務人員的溝通。檢查、指導醫務人員對合作醫療政策的執行情況；收集來自醫務人員對農村合作醫療的意見及建議；現場解決和協調農村合作醫療工作中存在的問題。

（三）推行查房責任制。合管科經辦人員疏忽或故意，造成合作醫療基金損失或損害參合農民利益的，要追究相關人員責任。

三、工作流程

1、到各科室了解新入院病人。

2、進入病房向患者作自我介紹。

3、了解科室是否對新入院病人發放了“入院告知書”。

4、向患者宣傳農村合作醫療政策，并解答患者提出的咨詢。

公示制度

一、公示內容

1、就診補助辦法

新型農村合作醫療實施方案規定的參合農民就診與住院辦法；住院醫療費用比例、起付線、封頂線和補助審核程序等。

2、醫療服務價格

按照全省統一規定的醫療收費項目和收費標準及有關物價政策，為病人提供常用的醫療服務項目和常用的藥品價格等。

3、醫療費用補助

參合農民在醫院住院的醫療費用補助情況等。

二、公示辦法

1、對合作醫療就診補助辦法和醫療機構服務價格進行長期公示；

2、對在本院享受醫療費用補助的病人，每月進行公示。

三、公示要求

1、在醒目位置設立公示欄進行公示，并公布舉報電話。

2、接受西平縣農村合作醫療管理辦公室對我院公示情況進行監督檢查。

新農合違規內部處理制度

一、為了認真貫徹執行新型農村合作醫療政策，確保我鄉新型農村合作醫療制度穩步健康發展，規范服務行為，切實解決農民就醫難、看病貴的問題，特制訂本院新農合違規處理制度。

二、旨在倡導合理用藥、合理檢查、合理診療，防范和避免過度檢查、治療和“大處方”行為，防范和懲處套取新型農村合作醫療基金等違紀違法行為，確保新型農村合作醫療基金的高效、安全、合理使用。

三、有以下情節的行為視為違規行為;視情節嚴重程度予以處理。

1、不按住院指征嚴格把關，隨意放寬住院指征或故意延長住院天數的。

2、虛掛住院病人、偽造住院資料或將門診病人資料改為住院資料、與患者串通記空帳等方式套取合作醫療基金行為的。

3、經辦人員和醫務人員在病人入院時不嚴格驗證或

知道所住病人與證件登記不吻合，也不向院領導或醫院合管辦反應，由此給醫療機構或新型農村合作醫療基金造成損失的。

4、不依病情所需，大量化驗和檢查、重復化驗和檢查、濫用儀器檢查的。

5、不科學配伍用藥，違反抗菌藥物使用、聯合應用原則的。

第五篇：新農合相關制度

永清鎮中心衛生院

醫保、新型農村合作醫療

相關制度集

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療管理辦法

為維護參合農民合法權益，確保新型農村合作醫療制度的健康發展，根據上級政策結合我院具體情況，制定以下具體措施：

1、入院登記：病人住院時，工作人員需詢問病人是否參加農村合作醫療。認真核對身份證明、合作醫療證和轉診證明，及時辦理住院手續，病歷首頁加蓋“新農合”印章，合作醫療證交納科室統一保管。發現所持證件與身份不符時，應暫扣其合作醫療證，及時通知新合辦。

2、及時詳細提供一日一清單，清單項目名稱、數量必須與醫囑單、治療單相吻合，并保證錄入項目名稱和費用信息的準確性，并交患者或家屬簽字認可。

3、嚴格執行新農和各項規章制度及《四川省新型農村合作醫療報銷基本藥物目錄》，做到合理治療、合理檢查、合理收費。目錄外用藥不超過15%，出院帶藥不超過7天，自費藥品須告知患者，并經其簽字同意。

4、嚴格掌握大型設備檢查的指征，能用常規檢查確診的不得用特殊檢查，因病情需要做自費的大型儀器設備檢查，應向患者說明清楚，并經其簽字同意，上級醫院已出具檢查結果報告的，下級醫院原則上予以認可，同級醫院互認，不得重復檢查。

5、嚴格把握入院、治療、手術、出院指征和標準，不接受不

符合住院標準的參合病人，也不得拒收符合住院標準的參合病人。

6、對已實行即生即補區域的參合患者，住院期間告知患者出院后持村委會證明、身份證、農合證復印件、發票到新農合辦兌付補償，對未實行直補區域的參合患者，出院時及時提供疾病診斷證明、出院證、醫療費用匯總單、日清單、發票、住院病歷首頁、出院記錄、長期、臨時醫囑單復印件，方便患者回當地農合辦報銷。

7、嚴禁為參合著提供假證明、假病歷、假票據騙取合作醫療補助金，違者依據執業法規嚴肅查處。

8、質量考核指標

A.目錄外用藥≤15% 超出部分扣付科室收入 B.藥品比例≤45%

超出部分50%扣付科室收入

C.平均住院日≤12天 超過1天扣付科室農合病人總費用2% D.MRI.CT彩超等大型檢查陽性率≥70%，低于70%部分50%扣付科室收入

9、嚴格執行新農合的各項規定，努力提高醫療質量，服務水平合理提供醫療服務，確保農、醫、患三者的合法權益。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療工作制度

1、接受縣衛生局和“新型農村合作醫療管理辦公室”的雙重管理，嚴格執行其各項規章、制度。

2、設立合作醫療專用辦公場所，明確一名副院長抓此項工作，并配備人員負責門診、住院參合人員醫藥費用的審核、報銷工作。

3、確定參合者的利益，為參合對象提供及時有效的診療服務。

4、嚴格掌握診療原則，堅持合理用藥，執行基本藥物目錄范圍。

5、各收費標準執行物價部門規定，嚴控開大方、亂檢查、亂收費等不合理現象。

6、嚴格審核住院參合人員相關證件，遇有涂改的證件要嚴加把關。

7、積極配合合管辦審核員的工作。

8、對參合人員的住院醫藥費，實行每日核算，逐日輸入有關資料和費用，專人管理，單獨建賬。

9、患者出院時按政策規定由合作醫療專職人員及時核算出個人自付金額及統籌基金應報銷數額，并先行墊付資金支付給患者。

10、報賬員定期與區合作醫療管理辦公室進行墊付補償

金的結算。

11、負責每月將在本院住院，并享受醫療費用補償的參合農民的情況在醫院公示欄進行公示。

12、不斷加強對職工的職業道德教育和技術培訓，增強服務功能，提高服務質量。

13、監督參合人員的住院行為，并主動接受區新農合管理辦公室的監督。

14、在本院住院的參合人員，需建立正式病歷，并按有關要求書寫規范。

15、制定內部考核制度，規范醫療和服務行為，獎懲分明。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新型農村合作醫療服務考核制度

為進一步完善新型農村合作醫療制度，提高農村居民醫療保障水平，結合我院實際情況，制定本考核制度

1、成立新型農村合作醫療領導小組負責本院新農合的組織、協調、管理和指導工作。

2、建立健全新農合信息系統，及時收集、整理、分析、評價、上報新農合信息，做好新農合文書檔案管理工作。

3、參合農民在本院門診發生的醫療費用，直接獲得現場補償。

4、參合農民辦理出院手續時憑住院醫療費用發票、醫療費用清單、住院診斷證明書、身份證復印件，先期結算并及時墊付參合農民補償金。

5、參合農民住院時，必須執行驗證、登記制度，嚴格遵守《基本用藥目錄》、《診療服務項目目錄》的規定，不得將超范圍費用納入新農合住院費用結算。

6、加強房屋、設備和隊伍建設與管理，增強服務功能，提高醫療技術水平和服務質量，堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診，為參合農民提供優質的醫療服務。

7、嚴格執行新農合基本診療目錄、藥品目錄和服務設施標準，禁止分解收費、亂收費，嚴格執行國家物價政策

8、堅持首診負責制，沒有推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院標準，故意延長病人住院時間，濫用大型檢查設備、重復檢查的現象。

9、嚴格執行新農合用藥規定，禁止開人情方、大處方，利用工作之便搭車開藥，或與患者聯手造假，將基本用藥串換成自費藥品、保健用品。自費藥品、特殊檢查和特殊治療、超基本范圍的診療服務項目需征得患者本人或家屬同意并簽名.10、服務項目公開、用藥目錄公開、藥品和檢查價格公開，每月公示補償名單及金額，及時將參合住院患者補償情況進行公示，向社會公布投訴電話，并及時答復投訴問題，做好詳細記錄

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

2012職工醫保定點醫院管理協議要求

1.患者在辦理入院后，經治醫生、護士有義務主動詢問患者的參保類別（城鎮職工醫保、城鎮居民醫保），認真核對《醫療保險證》和醫療卡，按規定填寫《醫保病人住院認定卡》。凡發現就診者所持醫療保險證、醫療卡與其身份資料不相符時，應及時通知院醫保辦。參保病人住院當天登記，實行醫保網絡系統實時在線，特殊情況不得超過三天（節假日順延），否則社保中心將按掛牌住院對待。參保人員欠繳保費，須全額收費，但應按醫保人員管理。

2.住院醫師應按廣元市城鎮職工基本醫療保險統籌基金支付范圍的要求，收治參保人員住院。同時遵照所患主要疾病與科室業務相對應的原則；否則統籌基金不予支付。確因病情需要必須提供醫療保險支付范圍以外的服務時，需向患者本人或其家屬解釋清楚，征得同意并簽字后方可提供，費用較高的自費項目須在病歷中記錄理由。參保人員住超標準床位，其超標準部分屬自費項目，應征得病人或其家屬同意并簽字，否則，患者有權拒付相關費用。費用較高的自費服務項目須在病歷中記錄理由。不得將可以在門診治療的病人收治住院。

3.嚴格執行衛生部頒發的《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及其它臨床診療規范。根據文件規定，醫生開具西藥處方須符合西醫基本診治原則，開具中成藥處方須遵循中醫辯證施治原則和理法方藥，對于每一最小分類下的同類藥品原則上不宜疊加使

用。按西醫診斷不得開具中成藥，按中醫診斷不得開具西藥。對住院參保病人的主要用藥，應在病程記錄中明確記載使用理由。住院參保人員使用自費藥品和自費診療項目，均應控制在住院總費用的1%以內。

4.按規定完善有關醫療文書，各種檢驗（檢查）報告單應由檢驗（檢查）者親筆簽名，否則視為無效報告，復印件無效。住院病歷中應如實填寫包括患者參保單位、通訊地址、聯系電話等基本情況。費用較高的檢查、主要治療及手術等應及時在病歷中記錄并分析，單價在1000元以上的體內植入材料應在手術記錄單上粘貼該材料的條形碼。

5.嚴格控制大型檢查適應癥，單項費用在100元以上的檢查，實行嚴格的院內審批手續，由科室主要負責人、醫保負責人審批。病程記錄中應明確記載使用理由、檢查目的和結果分析，否則視為不合理檢查。

6.出院患者應在其離開醫院的當日辦理網上出院結算手續。不得以節假日、雙休日等理由延長達到出院標準的患者住院時間，不得誘導參保人員延長住院時間，不得強行讓未達到臨床治愈標準的參保人員出院，不得以費用限額等理由讓未達到臨床治愈標準的患者出院。未及時辦理出院的視同掛床。因病情需要須轉往上級醫院的參保患者，應開具市內轉院單，并在病人離開本院的同時為其辦理網上轉診手續。未按規定及時辦理病人網上轉院登記手續所造成的病人個人負擔增加部分由相關人員負擔。出院帶藥應與住院疾病直接相關，一

般不超過7天量，藥物不超過5種，同類藥物不超過2種，出院不允許帶注射劑。超出上述約定的相關費用統籌基金不予負擔。

7.自2011年7月1日起，意外傷害所發生的醫療費用，納入基本醫療保險統籌基金支付，但下列醫療費不納入支付范圍:(一)應當從工傷保險基金中支付的；(二)應當由第三人負擔的；(三)應當由公共衛生負擔的。

8.城鎮職工和城鎮居民普通住院醫療費，按人均2500元醫療費定額標準，單病種不計入定額標準計算。參保人員在門診就醫，應允許其持本醫療機構醫務人員所開處方到定點零售藥店購藥。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

新農合患者外轉檢查操作流程

凡參合農民在我院住院期間，因限于本院設備條件確需外出檢查的患者，按以下流程操作：

經治醫生填寫新型農村合作醫療參合農民外轉檢查審批單

↓

患者本人（或家屬）簽字同意

↓

院醫務科審批農合辦蓋章傳真至各縣、市區合管辦

↓

各縣、市區合管辦審批后院農合辦通知經治醫生

↓

執行醫囑外出檢查

↓

發票、檢查結果報告單（復印件）交與

農合辦登記備案，費用隨本次住院流程報銷

注：

1、外轉檢查取得的發票不需計入本院醫療管理系統軟件

2、急、危重癥患者可特辦處理，但應在24小時內通知院農合辦同時完善審批手續。

3、外轉檢查不予報銷的縣區

4、凡未按以上流程操作審批的，院農合辦一律不予登記備案，由此產生的醫患糾紛經濟責任由經治醫生全額承擔。

永清鎮中心衛生院

永清鎮中心衛生院

醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程

為明確外轉檢查審批報銷流程，避免醫患矛盾，凡我院收治的城鎮職工醫保患者，居民醫保患者，住院期間因限于本院設備條件需處出檢查，經治醫生、護士按以下工作流程操作：

經治醫生下醫囑，填寫特檢審批單

↓

醫務科審批（休息情況下由醫保辦主任代批）

↓ 外出檢查

↓

護士執行醫囑，記帳并在發票背面蓋記賬章

↓

經辦護士將發票、特檢審批單交醫保辦登記備案

↓

經辦護士將發票轉交患者本人（或家屬），并告知患者憑記賬發票作為患者領款

憑據，記賬發票丟失院部不予退款。

↓

報銷款項到賬后，醫保辦負責通知患者到財務科領款

注：

1、外轉檢查項目需記入該患者在我院發生的費用賬內，便于報銷。

2、凡各科室醫師因未下醫囑、漏記醫囑及經辦人員未按以上流程操作造成的醫患糾紛按責任劃分由相關經辦人員承擔經濟責任。

永清鎮中心衛生院醫保科

永清鎮中心衛生院 醫保、新農合扣款問題管理方案

自我院取得醫保、新農合定點醫院資格以來，多數醫護工作者對相關政策的學習、宣傳、執行、運用等方面工作都能較好地完成。差錯率逐年下降，贏得了周邊百姓的認可，為更好地服務患者，提供優質、平價的醫療服務，明確政策運用過程中扣款責任的劃分問題，杜絕和減少院方的經濟損失，切實體現院部逐級管理政策，特制訂以下管理方案。

一、醫保、新農合政策培訓要求

醫護人員對醫保、新農合政策的熟練掌握程度，是執行相關政策規范化、合理化的前提。對政策執行力的落實、告知，是保證患者權益的必備職能和義務所在。

1、主管我院醫保、農合工作的醫農辦，有責任將上級下發的文件精神第一時間以書面形式組織臨床醫生、科主任、護士長、相關人員進行系統培訓。參加培訓人員必須按時學習，不得以任何理由無故缺席，醫農辦有義務對院部人員、患者進行政策的宣傳解釋工作，有權利對臨床工作人員在日常執行政策過程中不到位的現象進行現場檢查指正，提出整改方案，違規人員應及時改正。

2、醫農辦至少每季度對相關人員進行一次政策強化培訓，科主任、護士長有義務經常對本科室成員進行新舊政策培訓、做好新進同事政策帶教工作，做到有內容、有記錄、有簽字、有反饋，以避免政

策缺漏，造成扣款。

3、新政策未及時對科主任、護士長進行培訓引發的扣款由醫農辦負責。科主任、護士長對新舊政策未及時向科室成員進行銜接培訓引發的扣款由科主任、護士長負責。

4、未按規定時間參加醫保、農合政策培訓，在執行具體政策過程中發生扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

二、醫保、農合政策運行管理

1、由于政策突變造成扣款的，由院方負責。

2、醫務科、農合辦在初審病歷過程中發現的違規行為要及時給予當事人提出改正意見，當事人應積極配合糾正。凡拒不執行整改造成扣款的，由當事人全額承擔經濟責任。

3、經手轉賬護士須在病人出院前檢查費用賬目的完整性、合理性因轉賬問題造成扣款的，由轉賬護士負責。

4、醫護人員有責任按照醫保、新農合相關管理規定做好參保、參合人員身份查驗，自費告知等工作，向患者宣傳解釋相關政策，以保證我院醫保、新農合工作的順利開展。

5、我院醫農辦有權力對全院的參保、參合患者住院情況隨時進行管理，由于醫農辦把關不嚴，未及時進行業務辦理，造成不能直補由醫農辦工作人員負責。

6、嚴格執行市物價局下發的藥品價格政策管理規定，未按規定執行造成扣款的由相關人員承擔經濟責任。

三、在執行以下醫保、新農合政策中違反相關政策、制度行為造

成扣款的，由經治醫師全額承擔經濟責任。

1、在辦理患者入院時，經治醫師主動詢問患者的參保類別，分類進行在院管理，遵循合理檢查、合理用藥原則，告知住院患者醫保、新農合政策。

2、醫務人員要主動向住院患者解釋、溝通、把關政策規定的“降低住院標準認定標準”和“掛床住院認定標準”的管理要求，不得違反政策規定私自收治入院。

3、執行醫農辦下發的《新農合患者外轉檢查操作流程》、《醫保、城鎮居民外轉檢查操作流程》、《職工醫保定點醫院管理協議要求》等相關政策；

4、違反職工、居民醫保單病種限價管理規定，超出單病種限價部分不能報銷的。

5、執行院部下發的《河南省病歷書寫基本實施細則》，在病程記錄中做到使用藥品有指征，檢查結果有分析。杜絕由以下原因造成扣款：①醫生口頭下醫囑，護士已執行，但病歷無記載；②無適應癥進行大型檢查；③書寫不規范，涂改長期或臨時醫囑；④醫生下醫囑病歷中無檢查報告單；⑤報告單無檢驗（檢查）者親筆簽名未時補充完整的。

6、使用目錄外藥品、診療項目，執行先填寫自費項目告知單患者簽字后使用原則，以避免醫患糾紛。

7、按醫保農合政策規定時間完成參保、參合患者三級查驗身份確認，在病人入院24小時內填寫《意外傷害傷情確認單》上報上級

部門審批。

此管理方案自文件下發之日起執行。

永清鎮中心衛生院

2011年9月1日

醫療保險科工作職責

1、在分管院長的領導下，全面負責本院醫保管理工作、制定相應的管理制度，并及時匯報和進行總結；

2、檢查臨床各科室醫保管理制度的執行情況；對醫保病人的醫療收費，要嚴格按照目錄規定的醫療收費標準執行；

3、掌握和了解醫保病人的出入院標準，對醫保病人的轉診、轉院條件進行審核；

4、負責醫保政策的宣傳和解釋工作；

5、負責和市醫保中心進行每月醫療費用核對工作；

6、努力學習，刻苦鉆研業務，掌握核算業務，核算比例及自費、自付項目的范圍，熟悉實施方案和各項制度；

7、對待醫保病員要做到熱情微笑服務；

8、完成院領導交辦的其他工作。.永清鎮中心衛生院 2011年9月1日