第一篇：同濟慢病管理制度和崗位職責2011-1-11

門診糖尿病電子病例管理制度

第一條 以科室為單位，科主任任糖尿病病例管理負責人，由糖尿病專職護師負責糖尿病病例管理工作。

第二條 糖尿病病例檔案建立

1）糖尿病病例檔案的建立，其目的是通過運用信息整合優化及全程督導的管理模式，幫助患者提高治療達標率，改善病情，最終目標是提高患者的生活質量。故此建立檔案需本著患者自愿原則。

2）糖尿病專科醫生在對患者進行全面病情評估后，制定個體化的治療方案，而后由醫生帶患者至門診5號診室（患教室），交由專科護士為患者建立隨訪檔案、并對患者提供進一步健康教育和指導。

3）建立檔案時護士應仔細詢問病情并逐項填寫門診隨訪病例各個隨訪項目。書寫時應當真實、客觀、準確。

第三條 糖尿病病例檔案管理

1）

檔案材料應依次編號，順序放置，妥善保管。書寫時字跡工整、清晰。

2）

檔案材料應專柜放置，上鎖保管。除醫務人員外，原則上不予以外借或查閱。如需借閱者，應保持檔案整潔，不可隨意涂改。注意安全保密，嚴禁擅自翻印、抄錄、轉借、遺失。3）

門診糖尿病檔案全面記錄病患在門診檢查的所有血糖，血壓，血脂，體重等疾病變化信息，并由專職護士定期為病患更新疾病檢查數據信息。4）

檔案登記本內紅色“○”標記表示：初次診斷糖尿病的患者。第四條 糖尿病病例干預

1）建立檔案后，糖尿病患者每次到門診就診時，首先由專職護師通過分析其一階段的血糖，血壓情況，進行有針對性的飲食，運動等相關健康教育；再由門診醫師進一步給出診療處方。

2）電話隨訪咨詢

專職護師有計劃的根據所管理的糖尿病患者的病情需要，定期主動電話隨訪患者，關心患者最近的身體狀況，給出專業的建議，并對長時間未就診的患者給予提醒。3）開通糖尿病健康知識電話咨詢熱線，及時為糖尿病患者答疑解惑。第五條 本著平等、關愛的原則，建立相對穩定的醫患關系，以保證病例的長期跟蹤和持續性管理。

上海市同濟醫院內分泌科 2011年1月11日修訂

門診糖尿病專職護士崗位職責

一、嚴格執行院內各項規章制度，協助醫師做好各種診療工作，維持診療秩序。

二、協助醫師進行快速指末血糖測量并做好廢棄物處理工作。

三、每日對血糖儀進行質控檢測，保證儀器清潔﹑完好，處于備用狀態并登記在冊。

四、為糖尿病患者提供義務健康咨詢，指導患者正確使用胰島素筆或血糖儀等工具。

五、為新診斷的糖尿病患者建立檔案，了解病人心理、病情和飲食情況，真實、客觀地完成檔案各項內容，并給予患者正確的飲食運動健康指導。

六、做好糖尿病門診病例檔案管理，定期查閱患者的血糖變化情況，主動電話回訪并登記在冊。

七、協助門診醫師聯系床位，全面指導及妥善安排患者收入院。

八、積極參加門診業務學習和技術培訓，不斷提高專科護理水平。

九、積極參加科室統一安排的各項糖尿病患者教育活動。

十、按科室要求配合完成各項臨床藥物數據收集，統計或者等工作。

上海市同濟醫院內分泌科 2011年1月11日修訂

第二篇：慢病自我管理制度

慢性病自我管理小組制度

1、慢性病自我管理小組以慢病患者為活動主體和組織者，衛生院醫務人員參與技術指導。

2、活動場地可根據實際情況，由衛生院和各村委會、村衛生室提供。

3、自我管理小組活動每年開展6次，每2月至少一次。

4、小組組長由小組成員共同選舉產生。小組活動的組織和開展要充分發揮組長和志愿者的作用，征詢組員意見，根據實際情況整合小組活動。

5、可以采用互助形式督導自我管理活動的開展。

6、落實專人按照規范要求，認真做好活動記錄。

7、組長要善于收集問題和需求，加強與指導醫生的聯系。

8、積極培養組內骨干，酌情承擔部分小組工作。

第三篇：慢病管理制度

櫟城衛生院慢病管理制度

慢性非傳染性疾病是目前嚴重危害人民健康的主要疾病，為預防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等非傳染性疾病的發生和流行，為了加強我鄉慢性病登記報告管理工作，結合我鄉實際情況，特制定本制度。

一、管理組織成立以院長、預防保健組長和醫療服務組人員組成的慢性

病管理小組，負責慢性病管理工作。

組長：李森

副組長：徐華東

成員：陶潔 田效森徐華麗展啟梅田斌吳峰

二、報告對象

轄區內有常住戶口的居民

三、報告單位

各村衛生室、衛生院各科室

四、報告內容1、2、糖尿病 確診為糖尿病的病例 高血壓病例（單指原發性高血壓）。

五、病例個案收集方法

1、醫療機構報告

衛生院、各村衛生室確診新發Ⅱ型糖尿病病例、高血壓病例。

2、漏報調查

通過醫院漏報調查發現的漏報病例應及時填寫報告卡補報。

3、主動搜索與體檢發現

給35歲以上的居民測量血壓，接合居民健康檔案的建立，發現病例及可疑病例，應做好報告登記或勸其及時診治。

六、報告程序和報告要求

1、門診醫生發現糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫生填寫相應 的發病報告卡，并在門診日志上簽上相應的慢性病已報簽章，在24小時內登記到高血壓、糖尿病發病登記冊，由疾病防制科收集發病登記冊，檢查填寫質量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。

2、醫院漏報病例由醫院防保人員負責查漏，由接診醫生補填發病 報告卡和高血壓發病登記冊。補卡后及時輸入到相應的慢性病電子管理錄入表，及時報送區疾病控制中心。

3、疾病防治于每月28日前向區疾病控制中心上報本轄區內上 述慢性病的發病報告統計表。

七、獎懲辦法

1、對認真學習執行慢性病管理制度，正確診治和報告慢性病，全 年成績優良者除給予精神表彰外，年底作為考核評比先進條件。若違反慢性病管理制度可一票否定之。

2、對慢性病報告不認真執行，查出遲報1例扣10元，漏報一例 罰30元，新蔡縣櫟城鄉衛生院

2011年5月1日

第四篇：慢病工作管理制度

慢病工作管理制度

為掌握人群慢病分布情況，扎實做好以高血壓、冠心病、糖尿病為主的社區慢性病防治工作，特定本制度。

l、慢病管理的對象：所有戶口在轄區居住半年以上的居民。

2、凡年齡在35歲以上，首次門診就診的，必預測量血壓，設專職人員負責慢性病管理工作，根據入戶門檢查及門診就診情況，制定工作計劃和工作總結。

3、健康檔案與各全科診室密切聯系，及時為患有慢性病的群眾建立個人健康檔案，定期隨訪管理，并有詳細的記錄。

4、針對不同人群定期舉辦慢病防治知識講座；針對不同人群開展行為危險因素干預活動，要有詳細記錄，定期發放慢性病宣傳材料。

5、建立慢性病各項工作登記報告記錄，并按要求統一上報。

6、慢性病管理工作納入績效考核獎懲范圍。

新坡衛生院老年保健工作制度

1.設專（兼）職人員負責老年保健工作，建立網絡，制定工作計劃。

2.對轄區內65歲及以上老年人的基本情況和健康狀況，進行調查、登記、建立健康檔案。

3.對以社區居家養老形式為主的老年人進行服務需求評估，提供醫療護理、康復、保健服務及精神慰籍、舒緩治療服務。4.對患有慢性病的老人進行管理, 進行飲食、運動、合理用藥、合理就醫指導。

5.對于高危老人，進行健康指導、行為危險因素干預及規范化管理。

6.開展多種形式的健康教育，對老年人進行疾病的預防、自我保健、常見傷害預防、自救和他救等指導。針對老年人開展規律的生活起居、合理的膳食營養、適度的體能鍛煉及健康的情智心態的教育和指導。

健康教育工作制度

1．在上級衛生主管部門與健康教育專業機構的指導下，社區衛生服務中心（站）要明確各級各類衛生技術人員健康教育職責，建立健全健康教育工作網絡，制定工作計劃，定期召開例會，組織衛生技術人員積極參與社區居民健康教育工作。

2．健康教育人員落實，健康教育工作做到有計劃、有記錄、有總結，健康教育工作檔案規范。

3．利用健康教育專欄，定期刊出疾病預防與保健健康知識，每二個月至少更換一次；為社區居民舉辦疾病預防與控制健康知識講座，每月至少一次。

4．建立社區居民健康檔案，向社區居民發放有針對性的疾病預防與保健的健康教育處方及各種健康教育宣傳資料。

5．利用病人就診、家庭病床、上門巡診、健康教育咨詢等各種時機，開展疾病預防與保健的健康教育服務。6．不斷加強健康教育業務學習，認真參加有關機構組織的健康教育培訓，不斷提高健康教育工作水平。

7．完整保存健康教育計劃、宣傳板小樣、工作過程記錄及效果評估等資料。

精神衛生工作制度

1.成立社區精神衛生工作領導小組，建立精神衛生三級管理網絡（街道、居委會、監護人），制定工作計劃，定期召開例會。

2.開展精神衛生流行病學調查，準確掌握精神病人基本情況，實行動態管理，及時準確上報精神衛生工作統計報表。

3.開展重點人群的心理衛生咨詢、心理行為干預、精神疾病預防等服務，早期發現精神疾患病人。

4.開展對慢性或服用維持劑量藥物的精神病人診治，對新發現或疑似病人應及時轉診至上級專業機構確診。

5.建立隨訪制度。定期走訪居委會，按疾病分期隨訪精神病人，及時掌握病情變化、治療情況、去向，填寫隨訪記錄，進行康復治療指導。

6.指導監護人督促病人按時服藥、觀察可能出現的藥物副反應和精神癥狀，動員病人參加社區組織的康復活動。

7.病人就診或醫務人員到病人家中診療時，應有家屬或監護人陪同。

8.做好重點精神病人的管理，防止肇事肇禍事件的發生。9.對“三無”精神病人登記造冊并上報；對生活困難、符合免費服藥治療標準的患者，幫助向民政部門申請享受、發放免費藥物治療。

社區精神病防治工作走訪制度

1.社區精神病防治工作人員，要經常深入病人家庭走訪了解情況，進行調查研究，為小組研究工作提供依據。

2.定期對轄區內重度精神病患者進行走訪，掌握病情變化，協調解決治療中的實際困難，促進精神病患者的康復。

3.居委會監護小組堅持定期普遍走訪病人制度，對重度病人每月走訪，做好隨訪記錄，掌握每個病人治療康復情況，幫助病人解決實際困難，為治療和康復創造良好的環境

4.對已治愈的或病情穩定的輕微患者，積極創造條件回歸社會，參與日常生活、工作和學習以及社會活動。

首診測血壓制度

1.各社區衛生服務中心（站）實行首診測血壓制度。

2.門診及隨訪時應備有立式水銀血壓計和首診測量血壓登記本。

3.接診醫生對35歲以上首診病人應給予測量血壓，并將測得的血壓記錄在病歷、門診病人登記本及隨訪記錄中。

4.凡測得收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg者，應將其姓名、性別、年齡、地址、電話、高血壓病史等內容記錄到首診測量血壓登記本，并進行隨訪跟蹤。

5.每月5日前將上月首診測量血壓登記情況匯總上報信息資料室。

6.各中心（站）應對首診測量血壓登記數據每半年分析一次，以指導社區防病工作。

7.對診斷為高血壓病患者的，應將其納入本社區慢性病綜合防治管理體系，根據《高血壓，糖尿病防治方案》要求，積極開展高血壓病專科門診及社區高血壓健康促進干預，實施動態管理。

婦幼衛生統計工作制度

1.根據自治區衛生廳和市衛生局的要求，負責本轄區“三網”監測與婦幼衛生報表的統計工作。落實專人負責，制定工作計劃，加強質量管理。

2.每月對上報數據進行質量控制，核對原始資料和上報數據，及時糾正錯報、漏報，確保數據的準確性和可靠性。

3.負責對上報報表進行審核匯總，按時報市婦幼保健所。

4.每年對報表進行統計分析，掌握轄區內婦幼保健的主要指標和婦女兒童的健康狀況，開展敏感指標動態分析，并進行雙向信息反饋。

孕產婦死亡報告制度

1.了解轄區內婦女健康狀況，掌握孕產婦死亡情況，分析死亡原因，制訂有效的干預措施。

2.監測對象為轄區內（不管其戶口所在地）死亡的孕產婦。孕產婦死亡是指從妊娠期開始至產后42天內死亡者，包括妊娠各期和不同部位，凡與妊娠有關或因妊娠病情加重及治療上的原因造成的死亡，但不包括妊娠各期的意外死亡和外地來克就醫而死于本市者。

3.發生孕產婦死亡的醫院負責填寫《孕產婦死亡病歷報告》，并報市婦幼保健所。在家死亡或途中死亡的孕產婦，由死亡孕婦所在轄區的社區衛生服務中心（站）負責填報《孕產婦死亡病歷報告》。

4.凡發生孕產婦死亡的機構，應在24小時內以電話或以《孕產婦死亡報告卡》形式報市婦幼保健所；在一周內將《孕產婦死亡病歷報告》上報市婦幼保健所。以上年10月1日—當年9月30日為一個統計。

5.加強孕產婦死亡補漏、質控工作的管理，孕婦產婦死亡病例要經過醫院、市級圍產保健協作組二級評審，質控和死亡評審做到有記錄可查。

出生缺陷監測報告制度

1.社區衛生服務中心（站）要開展出生缺陷監測工作，填寫《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》。

2.填報范圍為轄區內（不管其戶口所在地），妊娠滿28周（或出生體重≥1000克）至出生后7天的圍產兒（包括死

胎、死產、新生兒死亡）。若雙胎或多胎均為缺陷兒，則需每例各填一張《出生缺陷兒登記卡》。

3.以上年10月1日—當年9月30日為一個統計。

4.填報單位每月5日前將上月的《圍產兒情況調查表》、《出生缺陷兒登記卡》報市婦幼保健所。

5.加強出生缺陷監測的質量控制管理，做到有記錄可查。

老年健康管理制度

1.制定為老年人建立健康檔案和定期健康體檢制度。2.制定并實施老年人群整體自然療法健康管理運營流程和管理辦法。

3.根據老人的體檢結果和各類問卷調查作出健康狀況評估，并制定個性化健康管理計劃。計劃應包括醫療、護理、健康教育、行為干預及功能訓練等。

4.定期組織健康知識講座，倡導居民自我健康管理。定期提供綜合健康體檢評估和營養膳食處方、運動處方（有氧運動、養生操及心智訓練）。

5.定期對計劃的執行情況進行評估并根據評估結果，對健康管理計劃作出調整。

0-6歲兒童健康管理工作制度

1.按照0歲4次、1歲2次、2歲2次、3-6歲每年體檢一次的體檢原則，對每名兒童定期進行健康檢查，并對體檢結果進行綜合評價。

2.6個月以上兒童每年至少測查一次血紅蛋白，對結果異常者進行登記管理和治療。

3.8-12月齡兒童進行一次智力測查，對具有智力高危因素的兒童全部進行智力監測。對智力可疑、異常兒童進行登記、轉診和追蹤。

4.對0-6歲兒童進行口腔檢查和聽力篩查，4歲以上兒童進行視力測查，發現聽力、視力異常和患齲的兒童都要及時登記、轉診和治療。

5.按照體弱兒童管理常規，對在兒童定期健康體檢中發現的維生素D缺乏性佝僂病、小兒營養性缺鐵性貧血、營養不良和肥胖兒全部進行登記和管理。

6.根據兒童的年齡特點和體檢結果，有針對性地對家長進行母乳喂養、輔食添加、智能發育、疾病預防等方面知識的宣傳。

7.規范填寫“兒童保健體檢記錄”及相關登記表、冊，認真做好兒童健康體檢資料的信息收集、統計和上報工作。

第五篇：慢病工作計劃

2014年慢性病防治工作計劃及實施方案

慢性病的防治的重心在基本衛生服務，慢性病的預防是慢性病防治最有效的手段，慢性病的防治工作的好壞直接關系到慢性病防治的效果。我院充分認識到慢性病防治的重要性，以指派專人管理，成立慢性病工作領導小組等多種方法進行規范管理，并將高血壓、糖尿病和重性精神病的防治工作納入基本公共衛生服務工作的重點。按照《國家基本公共衛生規范（2011版）》及上級要求，特制定2014年慢性病防治工作計劃及實施方案如下：

一、總體工作目標

1、成立慢性病防治工作領導小組，責任落實到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進行健康體檢等多種方式，早期發現高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、通過電話指導、入戶訪視、建立居民健康檔案基本信息、門診35歲以上首診測血壓制度等，加強轄區高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理的知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發癥的發生。

4、加強健康教育和健康促進，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。

二、高血壓工作目標

1、發現并積極登記高血壓患者。

2、為高血壓患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、高血壓高危人群每半年至少測一次血壓并進行干預和效果評價；

4、繼續施行35歲以上居民首診測血壓制，并做好登記。

5、高血壓患者健康管理率達到60%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血壓控制率達到60%以上。

三、糖尿病工作目標

1、發現并積極登記糖尿病患者。

2、為糖尿病患者建立健康檔案，對患者進行規范化管理，隨訪不少于4次，并且每年至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合；

3、糖尿病高危人群每半年至少測一次血糖并進行干預和效果評價。

4、Ⅱ型糖尿病患者健康管理率達到45%以上，規范管理率達到95%以上，規范管理人群血糖控制率達到60%以上。

四、實施計劃

建立并健全慢性病工作制度，成立慢性病工作領導小組，對全鎮65歲以上老年人、高血壓、糖尿病患者開展預防控制工作，建立綜合防治機制。

（一）、建立慢性病工作報告制度，責任落實到人。對今年新增的65歲以上老年人，新發的高血壓、糖尿病及重性精神病患者進行

登記建檔和管理。

（二）、高血壓、糖尿病的管理

1、高血壓、糖尿病患者的檢出

利用健康體檢、中心衛生院和村衛生室的診療、首診測血壓等方式發現高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者納入慢性病管理進行規范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉診

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉診

（三）、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導和干預

對高危人群采取群體和個體健康指導相結合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，提高其對高血壓、糖尿病相關知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導，定期測量血壓、血糖。

（四）、一般人群的健康促進

根據一般人群的健康需求，廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵社區人群改變不良的生活方式，減少危險因素，預防和減少高血壓、糖尿病的發生。

在縣衛生局正確領導下和縣疾控中心的業務指導下，我們將努力工作，腳踏實地干好本職工作，為我鎮慢性病工作再上新臺階而奮斗。