第一篇：胸腔穿刺術診療知情同意書

成都市第一精神衛生防治院（老年一病區）

胸腔穿刺術診療知情同意書

姓名：＿＿＿ 性別：＿＿ 年齡：＿＿歲 科室：＿＿ 床號：＿＿ 住院號：＿＿＿＿ 診斷：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 目前擬行的診療方案及目的：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 病員目前存在的重要情況或特殊問題：＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿

存在的危險性及可能發生的意外和并發癥：

1.麻醉意外 2.穿刺不成功

3.穿刺針氣體逸漏產生的氣胸

4.穿刺針損傷肋下血管所致的出血 5.空氣栓塞 6.胸背部疼痛 7.感染 8.其他：

針對以上情況，我們將采取相應的措施給予預防和處理，盡量防止其發生和降低發生后的嚴重性，但意外和并發癥有時難以避免，個別病例甚至會危及生命。我們在治療前將以上情況向患者和/或家屬進行詳細交待，患方知情表示理解并權衡治療利弊，愿意并配合進行以上治療并簽字同意。

患者意見：

簽字：

家屬意見：

醫生簽字：

簽字：

與患者關系：

（具有并承擔獨立法律責權）

時間：

時間：

第二篇：胸腔穿刺術知情同意書

余姚市人民醫院胸腔穿刺術知情同意書

患者 尹光玉 性別 男 年齡 28歲

床位：2-8 術前診斷：胸腔積液 根據您的病情，您需要實施胸腔穿刺術該操作是一種有效的治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證操作效果,因個體差異及某些不可預料的因素，穿刺及使用過程中可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

1．誤傷大動脈，導致出血、血腫、出血性休克；

2.血氣胸；

3．淋巴漏；

4．穿刺部位局部血腫、皮下氣腫；

5．周圍組織、神經損傷；

6．心律失常；

7．穿刺不成功；

8．導管遺留、堵塞、滑脫；

9．血栓形成及栓塞；

10．局部感染或敗血癥；其他不可預料的意外.11．上述問題一旦發生，有可能需要拔除導管后再次置管；

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，已經慎重考慮并簽名 患者簽名

醫生簽名

日期： 年 月 日

第三篇：胸腔穿刺術知情同意書

**市人民醫院胸腔穿刺術知情同意書

患者

性別 年齡

科室

床號

住院號 術前診斷

根據您的病情，您需要實施胸腔穿刺術，該操作能幫助了解胸水性質，減輕胸水壓迫癥狀，促進肺復張，是一種有效的診斷、治療手段，一般來說是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，因此醫師不能向您保證操作效果,因個體差異及某些不可預料的因素，穿刺及使用過程中可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致死亡，現告知如下，包括但不限于：

1.局部穿刺點發生紅、腫、熱、痛或全身感染如發熱、寒戰等，穿刺部位局部血腫，皮下氣腫；

2.麻醉藥過敏，藥物毒性反應及其他麻醉意外；

3.心血管癥狀：穿刺期間可發生高血壓、腦血管意外、心律失常、心包填塞、心跳呼吸驟停等；

4.術中與術后出血、滲液、滲血；

5.胸膜反應：心悸、胸部壓迫感、頭暈、出汗、低血壓休克；； 6.氣胸、血氣胸、皮下氣腫，嚴重時危及生命； 7.損傷肺臟、局部神經或其他組織、器官； 8.穿刺處局部或胸膜腔感染，必要時需要置管引流； 9.術后胸腔積液或氣胸再次出現，必要時需要置管引流； 10.穿刺失敗。

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解，已經慎重考慮并簽名。患者或家屬簽名：

醫生簽名：

日期： 年 月 日

第四篇：胸腔穿刺術知情同意書

胸腔穿刺術知情同意書

姓名： 性別： 年齡： 科室：

床號：

住院號：

根據您的病情：，需要實施胸腔穿刺術，該操作是一種有效的治療手段。一般來說是安全的，但由于該操作具有創傷性和風險性，個體差異及某些不可預料的因素，穿刺過程中可能會發生意外和并發癥，嚴重者甚至會導致生命危險。現告知如下：

1．麻醉過敏致呼吸、心跳驟停：

2．穿刺不成功，穿刺部位局部血腫、皮下氣腫； 3．周圍組織、神經損傷，淋巴漏； 4．誤傷大動脈，導致出血、出血性休克； 5．血栓形成及栓塞； 6．心律失常； 7．血氣胸；

8．胸膜反應及復張后肺水腫，嚴重致心衰、呼衰可危及生命； 9．導管遺留、堵塞、滑脫；

10．局部感染或敗血癥，其他不可預料的意外；

11．上述問題一旦發生，有可能需要拔除導管后再次置管；

我已詳細閱讀以上內容，對醫師的告知表示完全理解。愿意承擔上述醫療意外及并發癥，已經慎重考慮同意此操作。

患者（家屬）簽名：

醫生簽名：

日期：

****年**月**日

第五篇：分級診療知情同意書

分級診療政策知情同意書

患者：

我院為夏河縣新型農村合作醫療定點醫療機構，你的病情屬于縣級分級診療250個病種之一。按照《甘肅省分級診療工作實施方案》和《甘肅省新農合分級診療縣級醫療機構新增病種目錄》規定，若你堅持到縣級醫療機構以外的上級醫療機構就診，新農合將按照以下政策進行補償：

1、符合縣級分級診療250個分級診療病種的直接到縣外醫療機構就診并辦理轉院備案手續的參合患者，2015年按照縣級住院費用定額標準的50%報銷；2016年，按照20%的比例報銷；2017年及其新農合不予報銷。

3、對未辦理轉診備案手續自行外出看病的分級診療病種患者一律不予報銷，急診或重大疾病患者不受分級診療限制。

定點醫療機構（簽字或蓋章）：

患者或其家屬（簽字或蓋章）：

****年**月**日 關于分級診療報銷政策幾點補充說明

一、屬于鄉級分級診療50個病種的參合患者在縣級醫院住院報銷政策

1、參合農民在縣級醫院就診，臨床初步診斷屬于鄉級分級診療50個病種的，由首診醫生向參合農民宣傳分級診療報銷政策，發放分級診療告知書。由參合農民自行選擇醫療機構就診。

2、參合農民若選擇在縣級醫療機構就診，辦理住院手續時工作人員與參合患者或其家屬簽訂《分級診療政策知情同意書》，在患者出院時醫院直報窗口按分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于鄉級分級診療50個病種的，則按普通住院政策進行報銷。

二、屬于縣級分級診療100個病種的參合患者在縣外醫院住院報銷政策

1、患者經縣級醫療機構初步診斷屬于縣級分級診療100個病種的，患者或其家屬要求轉診時，醫院工作人員必須向患者或其家屬宣傳分級診療報銷政策，發放分級診療告知書，由參合農民自行選擇醫療機構就診。

2、患者或其家屬選擇在縣外醫療機構就診時，醫院填寫《敦煌市新型農村合作醫療轉院審批備案表》，由患者或其家屬到新農合大廳簽訂《分級診療政策知情同意書》，工作人員向參合農民宣傳分級診療報銷政策，指導理性就醫。患者出院后，按照分級診療政策進行報銷。

3、若出院診斷不屬于縣級分級診療100個病種的，則按縣外普通住院政策進行報銷。

4、農村50種重大疾病或急診病人不受分級診療政策限制。

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