第一篇：麻醉科醫(yī)院感染管理制度

麻醉科醫(yī)院感染管理制度

一、環(huán)境與設(shè)備

（一）布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，人員物品流程合理。麻醉區(qū)環(huán)境保持整齊清潔。

（二）地面、墻面、天花板等應(yīng)光滑、無孔隙、防潮、易清潔消毒。操作室間的物表每天用有效氯500mg/L的消毒液擦拭。地面應(yīng)濕式清掃，被體液、血液污染時(shí)隨時(shí)用1000mg／L-2000mg／L含氯消毒液擦拭。

（三）有明確的無菌物品、清潔物品貯存柜。器械回收盒、醫(yī)療廢物包裝容器（袋）及銳器盒放置合理。

（四）配備足夠的手衛(wèi)生設(shè)施，并符合以下要求：流動水、非手觸式水龍頭開關(guān)，洗手液、干手設(shè)施、手消毒劑。

（五）配備必要的個人防護(hù)用品，如：口罩、手套、帽子、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩等。

二、工作人員要求

（一）成立醫(yī)院感染監(jiān)控小組，成員由科主任、護(hù)士長、感染監(jiān)控醫(yī)師、感染監(jiān)控護(hù)士組成。醫(yī)護(hù)人員每年接受醫(yī)院感染繼續(xù)教育培訓(xùn)，熟悉醫(yī)院感染相關(guān)知識。

（二）工作人員進(jìn)入手術(shù)室時(shí)須更換手術(shù)室專用衣、褲、鞋、帽；進(jìn)入限制區(qū)戴口罩，外出必須更換外出工作衣、褲、鞋。不準(zhǔn)帶私人用物進(jìn)入工作區(qū)。

（三）嚴(yán)格執(zhí)行我院《手衛(wèi)生制度》，凡給每個病人進(jìn)行麻醉操作前后，或接觸病人的血液、體液后，均應(yīng)用皂液流動水洗手、手消毒。

（四）醫(yī)務(wù)人員在診療護(hù)理操作中遵守各項(xiàng)操作規(guī)程，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。

（五）當(dāng)患有傳染病或感染性疾病時(shí)應(yīng)停止工作，接受系統(tǒng)的抗感染治療后經(jīng)預(yù)防保健科檢查、醫(yī)務(wù)科鑒定同意后方能恢復(fù)工作。

（六）職業(yè)暴露防護(hù)：嚴(yán)格遵守各項(xiàng)規(guī)章制度，防止發(fā)生職業(yè)暴露。意外發(fā)生職業(yè)暴露后，嚴(yán)格按《韶關(guān)市第一人民醫(yī)院職業(yè)暴露防護(hù)制度》進(jìn)行暴露后的相關(guān)處置工作。

三、各類物品管理

（一）耐高溫、耐濕度的醫(yī)療器械首選壓力蒸汽滅菌；不耐高溫高壓的醫(yī)療器械則宜低溫滅菌。

（二）無菌物品必須放置在無菌物品保存專柜內(nèi)，分類按日期順序存放，標(biāo)記清楚，有效期內(nèi)使用。有專人每天檢查，過期物品需重新滅菌。

（三）直接接觸病人的一次性醫(yī)療用品，如硬膜外穿刺包、麻醉面罩、氣管導(dǎo)管、壓墊、吸痰管、鼻導(dǎo)管、吸氧管等，用后按醫(yī)療廢物處置，不得重復(fù)使用。

（四）用后的咽喉鏡片、導(dǎo)管蕊、插管鉗用后及時(shí)清洗消毒滅菌。螺紋管、喉頭噴霧器、貯氣囊、接頭等一次性使用。

（五）無菌容器、持物鉗干燥使用，每4小時(shí)更換。遇污染時(shí)隨時(shí)更換。一個無菌包內(nèi)滅菌物品只限用于一臺手術(shù)，術(shù)后交供應(yīng)室處置。

（六）麻藥應(yīng)注明起用日期與時(shí)間，啟封后使用時(shí)間不得超過24小時(shí)，現(xiàn)配現(xiàn)用，盡量使用小包裝。

（七）麻醉監(jiān)視系統(tǒng)、麻醉臺及其他醫(yī)療設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。麻醉劑、心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉車、各種監(jiān)測線路等每次用后，應(yīng)用消毒液擦拭消毒。

（八）氧氣濕化液應(yīng)用滅菌水，每人每次用后更換，濕化瓶、手術(shù)器械、可復(fù)用的面罩等用后保濕，送消毒供應(yīng)中心處置。

（九）注射、輸液實(shí)行一人一針一管，止血帶一人一用一消毒，溶解不同藥物應(yīng)使用不同注射器。

（十）抽出的藥液，開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時(shí)間，超過2小時(shí)后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時(shí)不得使用，最好使用小包裝。

（十一）碘酒、酒精瓶應(yīng)保持密閉，每周更換滅菌2次。

（十二）聽診器、血壓計(jì)、袖套每次用后擦拭消毒，每周清潔消毒，有污染時(shí)及時(shí)消毒清洗。

（十三）一次性使用醫(yī)療用品用后放入醫(yī)療廢物袋內(nèi)，銳器放入利器盒內(nèi)。被傳染病人血液、體液、分泌物、排泄物污染的被服、隔離衣等放在黃色塑料袋內(nèi)，雙層結(jié)扎，注明“隔離”及數(shù)量。

（十四）傳染性引流液、體液、血液等標(biāo)本用有效氯1000mg/L-2000mg/L的消毒液浸泡消毒30分鐘后排入下水道。

（十五）治療室、病室、辦公室、衛(wèi)生間等拖把、抹布專用，標(biāo)記明確，分開清洗消毒，懸掛晾干。

五、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒效果監(jiān)測

（一）感染監(jiān)控護(hù)士每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、每季對使用中消毒液等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測。

（二）監(jiān)測超標(biāo)項(xiàng)目及時(shí)查找原因，并落實(shí)整改措施，重新監(jiān)測至合格。

（三）各項(xiàng)監(jiān)測結(jié)果認(rèn)真記錄、存檔，定期進(jìn)行分析。

第二篇：麻醉科醫(yī)院感染管理制度

麻醉科醫(yī)院感染管理制度

l.麻醉科工作人員必須遵守手術(shù)室的醫(yī)院感染管理及消毒隔離制度。

2.麻醉科工作人員在進(jìn)行麻醉過程中,必須嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程。做好手衛(wèi)生。

3.進(jìn)入手術(shù)室按要求進(jìn)行更衣?lián)Q鞋,工作人員有外出會診等事宜時(shí),一律更換外出鞋、衣、褲。

4.針頭不可回帽,以防扎傷;對血源性病原體感染者使用針頭、利器時(shí),一旦被刺傷、扎傷要及時(shí)按職業(yè)暴露局部處置流程處理,井上報(bào)醫(yī)院感染管理辦公室。

5.麻醉科準(zhǔn)備間,麻醉恢復(fù)室,庫房每日濕式擦拭地面、桌面、機(jī)器、監(jiān)護(hù)儀、四頭帶、連接導(dǎo)線、袖帶、指套。喉鏡和濕化瓶用0.1%含氯消毒液消毒至少30分鐘。遇血液、體液污染時(shí)即時(shí)消毒處理。

6.采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施,防止傳染病的交叉感染和醫(yī)務(wù)人員的感染。

7.重復(fù)使用的醫(yī)療物品,如螺紋管等由消毒供應(yīng)中心進(jìn)行清洗、消毒。

8.一次性用品如一次性喉鏡片、一次性螺紋管,用后毀形并放黃色垃圾袋中;使用后的針頭、刀片等用后及時(shí)放入利器盒內(nèi);其他醫(yī)療廢物也按要求分類包裝,貼標(biāo)識并登記,雙向簽字后

運(yùn)出手術(shù)室。

第三篇：麻醉科醫(yī)院感染管理制度

麻醉科醫(yī)院感染管理制度

為貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》，規(guī)范麻醉科醫(yī)院感染管理工作，不斷提高麻醉 科醫(yī)院感染管理水平，依據(jù)《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實(shí)施細(xì)則》（2016版）、《醫(yī)院 手術(shù)部（室）管理規(guī)范（2009版）》《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（2012版）等相關(guān)行業(yè)標(biāo) 準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，制定本制度。

一、布局合理、分區(qū)明確、標(biāo)識清楚，人員物品流程合理。麻醉區(qū)環(huán)境保持整齊清潔。

二、麻醉師進(jìn)入手術(shù)間前應(yīng)洗手、更換手術(shù)衣褲、鞋、帽，戴口罩。麻醉操作前認(rèn)真洗手，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則和我院《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生管理制度》。

三、麻醉監(jiān)測系統(tǒng)、麻醉機(jī)及其他相關(guān)設(shè)備的表面應(yīng)保持清潔。所有設(shè)備使用后，必須按規(guī)定進(jìn)行清洗、消毒和滅菌，一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)禁重復(fù)使用。

四、麻醉及呼吸器械應(yīng)給予相應(yīng)的消毒與滅菌，耐熱、耐濕物品應(yīng)首選壓力蒸氣滅菌；不耐濕熱的器械物品，如各種導(dǎo)管、精密儀器等，可選用低溫滅菌法。滅菌后存放在密閉的無菌物品柜內(nèi)備用。

五、無菌物品必須放置在無菌物品保存專柜內(nèi)，分類按日期順序存放，標(biāo)記淸楚，有效期內(nèi)使用。有專人每天檢查，過期物品需重新滅菌。

六、麻醉裝罝必須保持潔凈，每使用一次后，必須嚴(yán)格消毒或滅菌。吸痰管、氣管 導(dǎo)管、牙墊、螺紋管等一次性使用：喉鏡應(yīng)每次用后用清洗、干燥、滅菌：傳染患者使 用一次性喉鏡。

七、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無菌包裝。所用藥液則以小瓶 包裝為好，用過一次后剩余藥液應(yīng)廢棄。一次性物品應(yīng)拆除外包裝后方可放入手術(shù)間內(nèi)。

八、加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)，掌握各種職業(yè)暴露處理方法及報(bào)告流程，正確使 用防護(hù)用品，操作規(guī)范

九、遇有特殊感染患者，麻醉人員應(yīng)配合實(shí)施各項(xiàng)必要的隔離技術(shù)。

十、醫(yī)療廢物的管理按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)規(guī)定進(jìn)行分類、處理。

相關(guān)文件：

1．《醫(yī)院感染管理辦法》.2006 2．《醫(yī)院手術(shù)部（室）管理規(guī)范》.2009 3.《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》.2012

第四篇：2014年麻醉科醫(yī)院感染工作計(jì)劃

2014年麻醉科醫(yī)院感染工作計(jì)劃

醫(yī)院感染的預(yù)防與控制是保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的重要內(nèi)容是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容之一。為了有效的加強(qiáng)醫(yī)院感染管理、防范醫(yī)院感染、配合三級醫(yī)院的評審。今年計(jì)劃從以下幾方面開展工作：

一、加強(qiáng)宣傳教育，提高手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員對醫(yī)院感染的認(rèn)識，定期對醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)院感知識的宣傳教育。

二、每月進(jìn)行醫(yī)院感染管理知識培訓(xùn)，主要培訓(xùn)內(nèi)容為《醫(yī)院

感染管理知識問答》和有關(guān)醫(yī)院感染預(yù)防控制新進(jìn)展、新

方法等。每月進(jìn)行院感知識考核。

三、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則加強(qiáng)無菌觀念。

四、認(rèn)真執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。

五、加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)、消毒滅菌效果監(jiān)測及管理。



1、每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)一次。

2、對使用中的消毒劑以及消毒、滅菌后的宮腔鏡、腹腔鏡

器械每月監(jiān)測1次。

3、紫外線燈管的強(qiáng)度每季度監(jiān)測一次并有記錄每周對紫

外線燈管用95%酒精擦拭一次。

4、對氧氣濕化瓶一人一消。螺紋管為一次性使用，用后按

規(guī)定處理

六、加強(qiáng)對器械的消毒管理對金屬喉鏡定期消毒，如果是感

染患者一般用一次性喉鏡，如果必須用金屬喉鏡則用后即

滅菌消毒。滅菌包內(nèi)放化學(xué)消毒指示卡合格后方可使用，包外粘貼3M膠帶合格后方可使用。對麻醉機(jī)定期采用專用麻醉機(jī)消毒機(jī)進(jìn)行消毒，如果是呼吸道感染的患者采用全麻，麻醉機(jī)使用完畢后立即用消毒機(jī)消毒。

七、一次性使用醫(yī)療用品，嚴(yán)格執(zhí)行一人一用，不可重復(fù)使用。

八、加強(qiáng)醫(yī)療廢物的管理，嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾與生活垃圾混放，感

染性廢物用符合要求的，有警示標(biāo)識的無滲漏的黃色朔料袋收集，損傷性廢物放入利器盒。

九、做好標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防，減少職業(yè)暴露。加強(qiáng)自我防護(hù)意識，嚴(yán)格

遵守操作規(guī)范，預(yù)防銳器傷。

部門：麻醉科

質(zhì)控員：***

時(shí)間：2014年01月01日

第五篇：醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度

醫(yī)院感染管理制度

(一)醫(yī)院感染概述

1.醫(yī)院感染的概念

醫(yī)院感染，也稱為醫(yī)院內(nèi)獲得性感染或醫(yī)療保健相關(guān)感染，是指住院病例在醫(yī)院內(nèi)獲得的感染，包括在住院期間發(fā)生的感染和在醫(yī)院內(nèi)獲得而出院后發(fā)生的感染，但不包括入院前已開始或入院時(shí)已存在的感染。

2.醫(yī)院感染的種類

醫(yī)院感染的分類方法有很多種。如果根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生的部位不同，可將醫(yī)院感染共分為12類：下呼吸道、傷口、泌尿道、胃腸道、血液、皮膚軟組織、骨與關(guān)節(jié)、生殖道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心血管、眼耳鼻喉和口腔感染及全身感染。

根據(jù)醫(yī)院感染發(fā)生部位的不同，可將醫(yī)院感染分為呼吸道感染、泌尿道感染、手術(shù)切口感染、血液感染等。

其中，呼吸道發(fā)生的醫(yī)院感染病例,占全部醫(yī)院感染病人的半數(shù)以上，表明呼吸道在醫(yī)院感染中具有高發(fā)的普遍特性,在醫(yī)療過程中要注意加強(qiáng)對這些部位保護(hù),做好預(yù)防和消毒工作,減少引起該部位感染的操作。

可采取的措施有：保持病室內(nèi)空氣潔凈新鮮,提高機(jī)體防御能力,保護(hù)和隔離易感者;加強(qiáng)空氣和醫(yī)療器械的消毒滅菌處理,及時(shí)隔離感染患者,隔離傳染病患者;減少病室內(nèi)人員流動。

尿道感染主要是細(xì)菌侵入泌尿道引起的炎癥,80%的醫(yī)院的泌尿道感染與導(dǎo)尿有關(guān)，無菌操作不嚴(yán)格,導(dǎo)致導(dǎo)尿管污染或?qū)⒛虻劳饪谥車?xì)菌植入膀胱;長期留置導(dǎo)尿管,留置時(shí)間越長,感染率越高。

因此,消毒和無菌操作應(yīng)達(dá)到規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。根據(jù)感染人群的不同可分為病人發(fā)生的感染和醫(yī)務(wù)人員感染等;根據(jù)引起醫(yī)院感染病原體來源的不同進(jìn)行分類,將醫(yī)院感染分為外源性感染和內(nèi)源性感染。

內(nèi)源性的醫(yī)院感染又稱自身醫(yī)院感染,是指在醫(yī)院內(nèi)由于各種原因,病人遭受其本身固有細(xì)菌侵襲而發(fā)生的感染。外源性的醫(yī)院感染也稱交叉感染,是指病人遭受醫(yī)院內(nèi)非本人自身存在的各種病原體侵襲而發(fā)生的感染。

3.醫(yī)院感染的發(fā)生原因

主要原因包括：①不合理使用抗生素和抗菌制劑;②消毒、隔離和滅菌不嚴(yán)格;③院內(nèi)交叉感染;④臨床診療方式的改變;⑤人口老齡化;⑥領(lǐng)導(dǎo)缺乏重視。

4.醫(yī)院感染的判斷標(biāo)準(zhǔn)

下列情況屬于醫(yī)院感染：

①無明確潛伏期的感染，入院48小時(shí)后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;有明確潛伏期的感染，自入院時(shí)起超過平均潛伏期后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染;

②本次感染直接與上次住院有關(guān);

③在原有感染基礎(chǔ)上出現(xiàn)其他部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎(chǔ)上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感染;

④新生兒在分娩過程中和產(chǎn)后獲得的感染;

⑤由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結(jié)核桿菌等的感染;

⑥醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院工作期間獲得的感染。

下列情況不屬于醫(yī)院感染：

①皮膚黏膜開放性傷口只有細(xì)菌定植而無炎癥表現(xiàn);

②由于創(chuàng)傷或非生物性因子刺激而產(chǎn)生的炎癥表現(xiàn);

③新生兒經(jīng)胎盤獲得(出生后48小時(shí)內(nèi)發(fā)病)的感染，如單純皰疹、弓形體病、水痘等;

④患者原有的慢性感染在醫(yī)院內(nèi)急性發(fā)作。

5.醫(yī)院感染的特點(diǎn)

(1)醫(yī)院中病原體種類繁多、來源廣泛：近年來我國醫(yī)院感染革蘭陰性桿菌以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌為常見病原體;革蘭陽性球菌以葡萄球菌屬、腸球菌屬為主。不同年份觀察革蘭陽性球菌呈逐年增加趨勢，但革蘭陰性桿菌仍是醫(yī)院感染的主要致病菌。

(2)流行的菌株具有耐藥性，難以治療：控制病原體耐藥性的播散主要包括3個環(huán)節(jié)：減少不合理的抗生素處方;加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生控制;監(jiān)測耐藥菌株抗性的發(fā)展趨勢。

(3)污染環(huán)節(jié)多，控制難度大：醫(yī)院作為一個特殊的環(huán)境，在從事醫(yī)療、預(yù)防、保健等工作過程中，會產(chǎn)生大量醫(yī)療廢水、廢氣和醫(yī)療廢棄物等污染物，這些污染物攜帶有大量致病微生物和化學(xué)有害物，對這些廢物的收集、處理稍有不慎，必然會危害人們的健康。

(4)易感人群集中，抵抗力低，病死率高：調(diào)查發(fā)現(xiàn)，隨著患者年齡的增大和住院天數(shù)的延長，醫(yī)院感染病死率增高。我們認(rèn)為這與老年前期和老年患者往往病情較重、抗感染能力低下、住院天數(shù)延長及感染機(jī)會增加有關(guān)。

6.醫(yī)院感染的危害性

①延長住院期限，增加費(fèi)用;②加重病情，增加病死率;③擴(kuò)大傳播。醫(yī)院的菌株具有耐藥性，易使社會人群受到感染;④醫(yī)院中工作人員的感染問題比較嚴(yán)重，如乙型肝炎、肺結(jié)核、SARS等。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，接觸血液機(jī)會高的科室如外科、檢驗(yàn)科、口腔科，乙型肝炎感染率高達(dá)30%～50%。

(二)我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展及監(jiān)測的常用指標(biāo)

1.我國醫(yī)院感染管理的現(xiàn)狀、發(fā)展

醫(yī)院感染管理就是按照醫(yī)院在醫(yī)療、診斷過程中不斷出現(xiàn)的感染等客觀規(guī)律，運(yùn)用有關(guān)的理論和方法對醫(yī)院感染現(xiàn)象進(jìn)行計(jì)劃、組織和控制活動，以提高工作效率、減少感染發(fā)生。醫(yī)院感染管理是醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容之一，也是醫(yī)療安全最重要的一環(huán)。

我國醫(yī)院感染管理工作起步雖然較先進(jìn)國家相對滯后，但是隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的迅速發(fā)展和醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，醫(yī)院感染的研究發(fā)展速度也非常快，醫(yī)院感染管理學(xué)逐步形成，并形成其自身的特點(diǎn)，包括明確的醫(yī)院感染管理學(xué)概念、范疇、研究內(nèi)容、基本理論和應(yīng)用實(shí)踐等，形成了一門獨(dú)立的綜合性邊緣交叉學(xué)科，主要研究醫(yī)院感染發(fā)生、發(fā)展、預(yù)防和控制的客觀規(guī)律。

我國制定了很多有關(guān)醫(yī)院感染控制和管理的規(guī)章性文件,如2001年制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》。

“十一五”;期間先后頒布了數(shù)十部相關(guān)文件,如《醫(yī)院感染管理辦法》《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染控制工作的通知》《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范》和《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》等。

標(biāo)志著我國的醫(yī)院感染管理工作也已經(jīng)逐步向規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。對過去一些管理規(guī)定和監(jiān)控辦法做了較大的調(diào)整和完善。在醫(yī)院管理的諸多環(huán)節(jié)中，醫(yī)院感染管理直接體現(xiàn)了醫(yī)院的醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，影響著醫(yī)院的生存和發(fā)展。

衛(wèi)生部《醫(yī)院工作制度與人員崗位職責(zé)》中對醫(yī)院感染管理制度作了詳細(xì)的規(guī)定：

(1)醫(yī)院要認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》《中華人民共和國傳染病防治法實(shí)施細(xì)則》及《醫(yī)院感染管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院感染管理是院長重要的職責(zé)，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理工作的重要組織部分;

(2)定期討論在貫徹醫(yī)院(醫(yī)院感染部分)的質(zhì)量方針和落實(shí)質(zhì)量目標(biāo)、執(zhí)行質(zhì)量指標(biāo)過程中存在的問題，提出改進(jìn)意見與措施，并有反饋記錄文件。

(3)醫(yī)院感染管理部門：住院床位總數(shù)在100

張以上的醫(yī)院應(yīng)當(dāng)指定分管醫(yī)院感染管理工作的部門。其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理專(兼)職人員，建立與完善醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急管理程序與措施。

(4)醫(yī)院要制定和實(shí)施醫(yī)院感染管理與監(jiān)控方案、對策、措施、效果評價(jià)和登記報(bào)告制度，確定臨床預(yù)防和降低醫(yī)院感染的重點(diǎn)管理項(xiàng)目，并作為醫(yī)院質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，定期或不定期進(jìn)行核查。

(5)將對醫(yī)務(wù)人員的消毒、隔離技術(shù)操作定期考核與醫(yī)院感染管理指標(biāo)的完成情況，納入定期科室醫(yī)療質(zhì)量管理與考核的范圍，并定期向醫(yī)務(wù)人員與管理部門通報(bào)。

(6)建立醫(yī)院感染控制的在職教育制度，定期對醫(yī)院職工進(jìn)行預(yù)防醫(yī)院感染的宣傳與教育。

(7)醫(yī)院須規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離工作制度，要加強(qiáng)感染性疾病科、口腔科、手術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)室、新生兒病房、產(chǎn)房、內(nèi)窺鏡室、血液透析室、導(dǎo)管室、臨床檢驗(yàn)部門和消毒供應(yīng)室等重點(diǎn)部門的醫(yī)院感染管理與監(jiān)測工作。

(8)執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。制定和完善醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則，堅(jiān)持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監(jiān)控，實(shí)施抗菌藥物用量動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，對過度使用抗菌藥物的行為及時(shí)予以干預(yù)。

(9)應(yīng)當(dāng)按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》的規(guī)定對醫(yī)療廢物進(jìn)行有效管理，并有醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故的應(yīng)急方案。

醫(yī)院感染管理制度范本

一、為認(rèn)真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病和防治法》，《中華人民共和國傳染病和防治法實(shí)施細(xì)則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。

二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院患者和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計(jì)住院患者感染率。

三、感染管理辦公室醫(yī)護(hù)人員定期或不定期深入各科病房及重點(diǎn)科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學(xué)監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。

四、定期或不定期進(jìn)行院內(nèi)感染漏報(bào)率的調(diào)查，督促病房如實(shí)登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報(bào)。

五、分析評價(jià)監(jiān)測資料，并及時(shí)向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險(xiǎn)因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在10%以內(nèi)。

六、經(jīng)常與檢驗(yàn)科細(xì)菌室保持聯(lián)系，了解微生物學(xué)的檢驗(yàn)結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取相應(yīng)措施提供科學(xué)依據(jù)。

七、加強(qiáng)院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護(hù)人員的監(jiān)控水平。

八、擬定全院各科室計(jì)劃并組織具體實(shí)施。

九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。

病房感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》的有關(guān)規(guī)定。

2、在院感科的指導(dǎo)下配合做好各項(xiàng)監(jiān)測，按要求報(bào)告醫(yī)院感染發(fā)病情況，對監(jiān)測發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)分析原因，采取有效措施。

3、患者安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨(dú)安置。

4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每周空氣消毒一次，地面應(yīng)濕式清掃，遇污染時(shí)即刻消毒，每月大掃除一次。

5、病人床單、被套、枕套每周更換1-2次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血液，體液污染時(shí)，及時(shí)更換，并裝入紅色塑料袋，禁止在病房、走廊清點(diǎn)更換下來物品。

6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院，轉(zhuǎn)科或死亡后，床單位須進(jìn)行終末消毒處理。

7、彎盤、體溫計(jì)等用后立即消毒處理。

8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備，衛(wèi)生材料等清潔與消毒管理。

9、一次性餐具、便器固定使用，保持清潔。

10、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關(guān)規(guī)定，采取相應(yīng)的消毒隔離和處理措施。

11、傳染性引流液、體液等標(biāo)本需消毒后排入下水道。

12、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖把，標(biāo)記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

13、垃圾置塑料袋內(nèi)，送定點(diǎn)站處理。

門診、急診感染管理制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行《消毒隔離管理總則》有關(guān)規(guī)定。

2、一律使用一次性注射用品，用后由回收站統(tǒng)一回收。

3、病人用的所有用物都要進(jìn)行相應(yīng)的處理。

4、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統(tǒng)一由供應(yīng)室回收。

5、建立日常清潔制度。

6、各診室要有流動水洗手設(shè)備。

7、門診各治療室均應(yīng)有紫外線燈管，每天照射一次。

8、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時(shí)用500mg/l含氯制劑擦拭。

9、搶救室環(huán)境整潔，盡量控制陪客，減少室內(nèi)污染，定時(shí)通風(fēng)。

10、急診搶救室及平車、輪椅、診察床等應(yīng)每日定時(shí)消毒，被血液、體液污染時(shí)應(yīng)及時(shí)消毒處理，消毒劑用500mg/L含氯制劑。

11、急診搶救器材應(yīng)在消毒滅菌的有效期內(nèi)使用，一用一消毒或滅菌。

12、病人離開搶救室后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行終末消毒，以便應(yīng)急。

13、門急診治療室、換藥室參照相應(yīng)制度，觀察室參照病房的醫(yī)院感染管理制度。

口腔科醫(yī)院感染管理制度

一、口腔診療區(qū)域和口腔診療器械清洗、消毒區(qū)域應(yīng)分開設(shè)置。

使用的口腔診療器械必須符合以下要求：

1、進(jìn)入病人口腔內(nèi)的所有診療器械，必須達(dá)到“一人一用一清洗一消毒或者滅菌”;的要求。

2、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進(jìn)入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括手機(jī)、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達(dá)到滅菌。

3、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鑷子等口腔檢查器械、各類用于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤、漱口杯等，使用前必須達(dá)到消毒。

4、凡接觸病人體液、血液的修復(fù)、正畸模型等物品，送技工室操作前必須消毒。

5、牙科手機(jī)及其它耐濕熱需要滅菌的口腔診療器械，采用壓力蒸汽滅菌的方法進(jìn)行滅菌。

二、醫(yī)護(hù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，進(jìn)行口腔診療操作時(shí)，必須戴口罩、帽子，可能出現(xiàn)病人血液、體液噴濺時(shí)，應(yīng)戴護(hù)目鏡或防護(hù)面罩，每次操作前及操作后必須嚴(yán)格洗手或手消毒。

三、醫(yī)務(wù)人員戴手套操作時(shí)，每診療一個病人應(yīng)當(dāng)更換一副手套并洗手或手消毒。

四、在拍小牙片時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)認(rèn)真洗手，戴一次性手套進(jìn)行操作，要求患者在拍片前認(rèn)真洗手或戴一次性手套將牙片放入指定位置。

五、每次治療前和結(jié)束后，應(yīng)及時(shí)踩腳閘沖洗管腔30s，有條件時(shí)使用防回吸牙科手機(jī)或配備管腔防回吸裝置。

六、口腔診療過程中產(chǎn)生的感染性廢物，裝入黃色醫(yī)療廢物袋中，扎緊袋口，標(biāo)簽注明。

一次性無菌口腔治療盒中的鑷子、探針等銳器物用后放入專用的利器盒內(nèi)。

七、口腔診療區(qū)域內(nèi)環(huán)境應(yīng)當(dāng)保持整潔，每日對口腔診療、清洗、消毒區(qū)域進(jìn)行清潔消毒;

每日定時(shí)通風(fēng)或進(jìn)行空氣凈化;有污染時(shí)及時(shí)進(jìn)行清潔、消毒處理，每周對環(huán)境進(jìn)行一次徹底的清潔、消毒。

八、對選用化學(xué)方法進(jìn)行浸泡消毒或滅菌的器械在使用前，應(yīng)當(dāng)用無菌水將殘留的消毒液沖洗干凈。