第一篇：護理核心制度(新)

護理核心制度目錄

1、分級護理制度

2、護士值班與交接班制度

3、護理查對制度

4、搶救工作制度

5、健康教育制度

6、護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

7、護理輸血操作規范與安全管理制度

8、護理文件書寫基本要求與管理

護理部

2013.8.20

護理核心制度目錄

HX—001:分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。

二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

三、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

四、護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。

（三）根據患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復和健康指導。

（五）分級護理原則：

1、特級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： ①病情危重，隨時可能發生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴密監測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監測生命體征的患者。（2）護理要點：

① 安置患者于監護室或單人病室，建立危重患者護理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好記錄； ④ 嚴密觀察呼吸機、心電監護儀等儀器的運轉情況； ⑤ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑥ 根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理： a、洗臉、口腔護理和頭發護理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護理； c、每日更換床單，有污染隨時更換；

d、每2小時翻身1次，必要時增加翻身次數，預防壓瘡發生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。根據醫囑，準確測量出入量；

⑦ 做好心理護理并進行健康指導； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實行班班床旁交接班。

2、一級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨于穩定的重癥患者；

② 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。(2)護理要點：

① 每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并詳細記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施；

④ 根據患者病情，正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等措施，實施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

3、二級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： ① 病情穩定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護理要點：

① 每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑,按時測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑥ 協助做好晨晚間護理。

4、三級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護理； ① 生活完全自理且病情穩定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要點：

① 每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑正確實施治療、給藥等護理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑤ 協助做好晨晚間護理。

HX—002:護士值班與交接班制度

一、各病區護理人員應按照護士長排班值班，值班人員必須堅守崗位，履行職責。

二、護士長根據病區情況實行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時暢通，接到電話后30分鐘內到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點藥品、物品等，閱讀病室交班報告、護理記錄等。

五、值班護士須完成本班護理工作，寫好交班記錄，嚴格執行床頭交接班，危重病人須重點交班。

六、白班應為夜班做好物品準備，藥品量足并確保儀器設備處于完好備用狀態，以便于夜班工作順利進行。

七、未實行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發現問題要及時查明原因，交班時發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清出現的問題由接班者負責。

九、交接班內容包括：

（一）住院患者總數、出入院、轉科（院）、手術（分娩）、死亡人數、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標本完成等情況。

（二）床頭重點交接危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護理安全、特殊治療情況及各?？谱o理執行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、功能狀態等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護理查對制度

一、醫囑查對制度

（一）醫囑需醫生下達，護士核對、確認后方可執行，對模糊不清、有疑問的醫囑必須與醫生確認無誤后再打印各種執行單。

（二）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，處理醫囑及核對者應簽全名。臨時醫囑執行后，及時填寫執行時間并簽全名。

（三）醫囑需班班查對，每日總對，護士長每周至少參與總對醫囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時或手術中醫生下達口頭醫囑，執行《緊急情況下執行口頭醫囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（二）發藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查對無誤后方可執行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶等予以標識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時，要經過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時應用時，須注意配伍禁忌，藥物要做到現配現用。

（七）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術（介入）查對（見手術室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護士長負責組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報告醫務科、護理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行查對、各種操作規范、交接班制度，準確記錄搶救時間。

3、搶救患者當醫生尚未到達時，護士應立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救，并根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經過、搶救用藥等要詳細及時記錄和交班。護士執行口頭醫囑時應落實《緊急狀態下口頭醫囑執行制度》。

5、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標記清楚，定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時補充。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于備用狀態。

6、護士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認真做好搶救患者的基礎護理及生活護理，預防和減少并發癥的發生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確保患者安全。

8、搶救過程中應按規定做好各項搶救記錄，或在搶救結束后6小時內補記。

9、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個體指導、集體講解、黑板報、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內容：

（一）門診患者教育： 一般指導、?？浦笇?、個體指導。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區環境。

（2）介紹醫務人員（病區科主任、主治醫師、護士長、責任護士）。

（3）介紹醫院規章制度（探視、陪護、查房治療時間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。

（4）介紹病房安全管理及相關安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。

（3）相關疾病知識宣教：相關檢查、標本留取、診療活動的一般常識及配合要點、治療、飲食和用藥指導，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛生教育。

（5）介紹住院費用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。（7）手術前后教育： 術前教育：

①給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。②講解術前準備的內容及意義。③告知患者術前簽字的意義。

④加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。術后教育：

①給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的護理、減輕疼 痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

②指導康復、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續用藥方法。

（2）飲食、活動、康復等要求及注意事項。（3）心理調節方法和重要性。（4）復診時間安排及重要性。

HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

一、按照醫院要求，科室要主動上報不良事件及安全隱患，報告途徑：電話、短信、醫院內網、護理部郵箱等。

二、發現護理不良事件時，護理人員應立即采取有效措施，防止損害擴大。

三、護理不良事件發生后當事人應立即向護士長報告，護士長在24小時內電話報告護理部（嚴重事件立即上報護理部、醫調辦等），并在48小時內填寫不良事件報告表上報至護理部。

四、發生護理不良事件后，當事人應將相關的記錄、標本、化驗結果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護士長、護理部接報告后立即調查、了解事件發生的原因、經過和造成的影響。

六、護士長應在48小時內組織科室護理質控小組對事件進行討論、分析、提出整改措施（嚴重事件應立即組織），并填寫不良事件上報表。此表護理部、科室分別存檔。

七、各護理單元應建立護理安全（不良）事件登記本，如實記錄。

八、護理部根據醫院的激勵機制，鼓勵工作人員主動報告護理安全（不良）事件。附： 醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時發現錯誤，但未形成事實。

HX—007：護理輸血操作規范與安全管理制度

一、血液標本的采集與核查核對制度

（一）醫生開出輸血醫囑，護士核對、確認好患者信息，打印條形碼，將專用標簽豎貼于試管并核對標簽信息是否清晰。

（二）血液標本采集前后，護士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當面核對患者、輸血申請單和試管標識是否一致。

（三）輸血前，護士應遵醫囑采集血標本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標本分別送輸血科、檢驗科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時相關信息若有疑問，應與其他醫護人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領取與運輸

（一）嚴禁非醫護人員取血。

（二）取血者必須嚴格執行核對，取、發血雙方共同簽字后方可領取。

（三）取血時核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻血者的獻血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質量及配血試驗結果等內容。

（四）凡血袋標簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血、紅細胞層呈紫紅色等情形時，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運輸箱運送血液及血液成分，并監測、記錄每次血液放入與到達的溫度。

三、血液輸注與監測

（一）血液領至臨床科室后，切勿振蕩，根據情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標簽及所用血液外觀質量，并記錄。

（三）由兩名醫護人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標識的患者信息）及血液外觀質量，確認無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注用不同供血者的血液時，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應遵循先慢后快的原則，再根據病情和年齡調整輸注速度。

（八）輸血過程中護士應密切觀察患者的反應、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫生、輸血科，配合醫生進行處理，封存輸血器、血袋、相關藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發生時間、癥狀、處理和動態觀察，并在輸血反應記錄本上記錄。

（九）遇嚴重臨床輸血不良事件應立即上報輸血科、護理部、醫調科、醫務科。

（十）輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現象，及時處理并記錄。

（十一）護士應及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結束時間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應。

（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。

HX—008：護理文件書寫基本要求與管理

根據衛生部《關于印發<病歷書寫規范基本規范>的通知》（衛醫政[2010]11號）、《關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政[2010]7號）和《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛醫政[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全。護士需填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危（病重）患者護理記錄及護士病室交接班報告等。我院為表格式電子護理文書，書寫內容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制、特殊項目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均設置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應時間格內用黑色縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目，除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。

3、××后天數：自手術（分娩）次日開始計數，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“×× 后天數”欄相對應的日期內填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應選中物理降溫前溫度的同一時間內，在“降溫后體溫”欄內據實填寫。系統已設置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉科、手術（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規時間測體溫后，突然發熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內填寫，系統已設置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據實填寫，系統已設置用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內用黑筆從上至下縱向填寫相應數字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應日期欄內。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內大便次數。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。③ 單位：次/日。

（三）、其他內容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應當遵醫囑或者護理常規測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。② 入院、轉入當天應有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應當標注“L”?；颊邷y量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應時間段內。

③ 入院或轉入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。

二、醫囑單：

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。由醫師書寫，護士按醫囑種類分別執行簽字。包括長期醫囑單、臨時醫囑單。

1、長期醫囑單

（1）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名。

（2）醫囑下達后，護士應及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫囑單并簽名，加簽名統一在電子簽名的上方。

（3）護士每天執行長期醫囑的輸液單應規范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時醫囑單

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行者簽名。

3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫囑需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4、醫囑下達后應及時處理。根據醫囑性質，按要求執行醫囑，先急后緩，執行時間與事實相符，醫囑執行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執行的醫囑要立即報告醫師。執行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。在搶救急危患者及手術進行中等緊急狀況時，需嚴格執行口頭醫囑執行制度。

6、原則上取消醫囑后面不得有執行護士簽字及執行時間，如出現以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調整用藥、無法繼續用藥或完成相應的檢查等，應在醫囑打印后由“執行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫囑的執行時間，應據實填寫。執行時間不得早于血庫發血時間，與護理記錄、醫療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應據實填寫皮試執行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫囑下達時間和執行時間不得早于入院時間。

10、術前用藥執行時間及手術醫囑簽字時間，應在手術開始前30分鐘至2小時。

三、手術用物清點記錄單：

內容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫師和巡回護士簽名。

1、表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫院可根據實際設定器械名稱。

2、手術器械、敷料應在手術開始前。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。

3、手術中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。

4、手術未縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫師、護士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺漏器械在內的手術，器械不清點。但手術所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據?？铺攸c列入。

6、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。

四、護理記錄單

內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據專科特點需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應專科的護理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

（一）書寫要求：

1、規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

2、書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護理記錄單加簽名統一靠電子簽名的左側；

4、病重（病危）患者護理記錄應根據相應專科的護理特點書寫。

5、病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者同時應記錄麻醉方式、手術名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇У?。

（二）適用范圍：病重、病?；颊?；病情發生變化、需要監護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術患者（全排斥醫囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按專科要求記錄。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內容

1、意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態等。

2、瞳孔。記錄大小及反應。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。無創呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據實際填寫數值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導管吸氧患者可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量 ①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸內營養管輸注的營養液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。

③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統計量的誤差。

④記錄24小時出入量應班班登記，進行12小時小結（每日19：00）及24小時總結（每日7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結，并記錄在體溫單的相應欄內。出入量及尿量統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量××ml”。

7、皮膚情況。根據患者皮膚出現的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內

① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病?；颊咧辽倜咳諘鴮懸淮谓话啵徊≈鼗颊咧辽倜咳眨ㄖ辽?2小時）書寫一次交班；手術患者從術后返回病房開始，常規應有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。

④ 進手術室行氣切等手術患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫囑，則護理文件按手術患者的格式要求書寫；如為不排斥醫囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態評估按護理部皮膚管理要求執行。

9、護理記錄單表格欄

①護理記錄單表格欄內可書寫的內容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規范記錄在表格欄內；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內，在置管同時記錄“插胃管”等執行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據各?？频囊笥涗?，如：咖啡色、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個獻血碼，需有單獨的輸血起止時間。

五、護理評估單：

1、凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業、文化程度、入院診斷、入院時間、評估時間、護士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應有由責任護士或（和）值班護士在4小時內完成，符合哪項在相應欄內打‘√’，數字用阿拉伯數字填寫，需要使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應客觀、真實、準確。評估單中所采集的信息，如醫療同時也需采集的，護理與醫療信息必須一致。

4、護理評估單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時間、患者病歷首頁入院時間、評估單時間必須保持一致。

六、血糖監測記錄單：

1、遵醫囑監測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補測應在實測時間填寫，不可在原時間內填寫數據。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調節胰島素泵速度、5%GS等，應寫在護理記錄單上。

4、血糖監測單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時，血糖監測記錄單應放置于護理記錄單后面。

七、護士病室交班報告

護士病室交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2、眉欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉出→明日手術→今日手術→術后第一天→新入→轉入。

4、護士病室交班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環節患者轉運交接單

1、手術患者，病房與手術室、復蘇室需做好患者的各項交接，并認真填寫手術患者交接護理記錄單。不得缺項、不得提前填寫?；颊叻祷夭》亢?，由科室保存。

2、急診科、重癥監護病房、產房、新生兒室與病房應做好患者的交接，認真填寫患者轉運交接單。轉出、轉出科室應認真查體、仔細交接、據實填寫。不得有缺項，并由轉入科室保存。

九、醫囑查對本

1、班次、時間填寫完整、規范并符合要求；

2、每周護士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進行總對醫囑。

十、關于外出患者記錄的幾點說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應時間段據實填寫描記，同時需報告醫師，并在護理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應進行體溫、脈搏、呼吸的補測并繪制，并在護理記錄單中記錄，同時報告醫師。

十一、歸檔管理要求

所有護理相關文件，如血糖監測記錄單、護理評估單、護理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應按要求隨病歷及時歸檔，不得缺頁；不得出現兩張相同頁碼或（和）內容不一致的護理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經發現，一票否決，定為乙級病歷。處罰標準同質控科病歷管理規定。如果此份乙級病歷同時存在其它問題時，則在乙級病歷的扣分基礎上繼續累積扣分。

歸檔病歷所有護理文件（病案首頁除外）必須同時具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術室再轉入病房、監護室及手術室死亡等護理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術室時，手術室護士在患者轉接單備注欄內書寫入室具體時間（X時X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術室，在手術室死亡時，手術室護士在手術用物清點記錄單備注欄內記錄具體情況。處置結束后，將手術用物清點記錄單與患者轉運單同時存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術項目填寫由術后從手術室轉入的科室補充完善，入院生命體征描記以手術室轉接單備注欄“入室”時的生命體征為準；入院時間與醫生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區再入手術室，病區首接護士必須第一時間采集生命體征等客觀指標并記錄。

第二篇：護理核心制度(新)

護理核心制度目錄

HX—001:分級護理制度..............................................................................................1 HX—002:護士值班與交接班制度..............................................................................3 HX—003：護理查對制度...........................................................................................4 HX—004：搶救工作制度...........................................................................................5 HX—005：健康教育制度...........................................................................................5 HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度...........................................6 HX—007：護理輸血操作規范與安全管理制度.......................................................7 HX—008：護理文件書寫基本要求與管理.................................................................9

HX—001:分級護理制度

一、分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理、三級護理。

二、確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

三、臨床護士根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。

四、護士實施的護理工作包括：

（一）密切觀察患者的生命體征和病情變化。

（二）正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應。

（三）根據患者的病情和生活自理能力提供照顧和幫助。

（四）提供康復和健康指導。

（五）分級護理原則：

1、特級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： ①病情危重，隨時可能發生病情變化需要搶救的患者； ②重癥監護患者；

③各種復雜或者大手術后的患者； ④嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

⑤使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

⑥實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需嚴密監測生命體征的患者； ⑦其他有生命危險，需要嚴密監測生命體征的患者。（2）護理要點： ① 安置患者于監護室或單人病室，建立危重患者護理記錄單； ② 各種搶救儀器和藥品完好備用；

③ 嚴密觀察病情變化，隨時監測生命體征及其他觀察指標并做好記錄； ④ 嚴密觀察呼吸機、心電監護儀等儀器的運轉情況； ⑤ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑥ 根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理： a、洗臉、口腔護理和頭發護理每天2～3次； b、床上擦浴每日1次，包括洗腳、會陰護理； c、每日更換床單，有污染隨時更換；

d、每2小時翻身1次，必要時增加翻身次數，預防壓瘡發生； e、保持呼吸道通暢，氣管切開患者及時吸痰；

f、保證各種管道通暢，每天更換引流袋，詳細記錄引流量及色澤。根據醫囑，準確測量出入量；

⑦ 做好心理護理并進行健康指導； ⑧ 保持患者的舒適和功能體位； ⑨ 實行班班床旁交接班。

2、一級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： ① 病情趨于穩定的重癥患者；

② 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ③ 生活完全不能自理且病情不穩定的患者； ④ 生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。(2)護理要點：

① 每小時巡視患者，嚴密觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并詳細記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施；

④ 根據患者病情，正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等措施，實施安全措施；

⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

3、二級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： ① 病情穩定，仍需臥床的患者； ② 生活部分自理的患者； ③ 行動不便的老年患者。（2）護理要點：

① 每2小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑,按時測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑，正確實施治療、給藥等護理措施； ⑤ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑥ 協助做好晨晚間護理。

4、三級護理制度

（1）具備以下情況的患者，可以確定為三級護理； ① 生活完全自理且病情穩定的患者； ② 生活完全自理且處于康復期的患者。（2）護理要點：

① 每3小時巡視患者一次，觀察患者病情變化； ② 根據患者病情和醫囑，測量生命體征并做好記錄； ③ 根據醫囑正確實施治療、給藥等護理措施； ④ 對患者提供適宜的照顧和康復、心理、健康指導； ⑤ 協助做好晨晚間護理。HX—002:護士值班與交接班制度

一、各病區護理人員應按照護士長排班值班，值班人員必須堅守崗位，履行職責。

二、護士長根據病區情況實行彈性排班，并安排備班。

三、備班人員必須保證電話24小時暢通，接到電話后30分鐘內到位。

四、接班者至少提前10-15分鐘到病房，清點藥品、物品等，閱讀病室交班報告、護理記錄等。

五、值班護士須完成本班護理工作，寫好交班記錄，嚴格執行床頭交接班，危重病人須重點交班。

六、白班應為夜班做好物品準備，藥品量足并確保儀器設備處于完好備用狀態，以便于夜班工作順利進行。

七、未實行交接班，交班者不得離開崗位。

八、交接班過程中如發現問題要及時查明原因，交班時發現問題，應由交班者負責，接班后如因交班不清出現的問題由接班者負責。

九、交接班內容包括：

（一）住院患者總數、出入院、轉科（院）、手術（分娩）、死亡人數、新入院以及危重、搶救患者、特殊檢查處理、留送各種標本完成等情況。

（二）床頭重點交接危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓等患者的病情，包括生命體征、輸液、皮膚、各種管道、護理安全、特殊治療情況及各?？谱o理執行等情況。

（三）需特別交班的工作。

（四）貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、功能狀態等。

（五）病房清潔、整齊、安靜、安全。

HX—003：護理查對制度

一、醫囑查對制度

（一）醫囑需醫生下達，護士核對、確認后方可執行，對模糊不清、有疑問的醫囑必須與醫生確認無誤后再打印各種執行單。

（二）所有醫囑須經核對無誤后方可執行，處理醫囑及核對者應簽全名。臨時醫囑執行后，及時填寫執行時間并簽全名。

（三）醫囑需班班查對，每日總對，護士長每周至少參與總對醫囑1-2次，凡參與查對者在查對本上簽全名。

（四）在搶救時或手術中醫生下達口頭醫囑，執行《緊急情況下執行口頭醫囑制度》。

二、給藥查對制度

（一）給藥前必須嚴格“三查八對”。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（二）發藥、注射、處置時，如患者提出疑問，應及時查對無誤后方可執行。

（三）了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

（四）對易致過敏的藥，給藥前需詢問患者有無過敏史；檢查皮試結果，皮試陰性方可應用；如皮試陽性，禁止應用，并在病歷牌、腕帶等予以標識。

（五）毒、麻、精、限劇藥及高危藥品使用時，要經過雙人核對，用后保留空安瓿。

（六）多種藥物同時應用時，須注意配伍禁忌，藥物要做到現配現用。

（七）清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、有無瓶口松動、裂痕、有無沉淀、渾濁、絮狀物、標簽、有效期和批號，如不符合要求、有疑問等一律不得使用。

三、飲食查對

1、每日查對醫囑后，核對床號、姓名及飲食種類。

2、查對飲食與醫囑是否相符。

3、對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實。

四、輸血查對制度（見輸血安全制度）

五、手術（介入）查對（見手術室查對制度）

HX—004：搶救工作制度

1、科主任、護士長負責組織和指揮搶救工作，對重大搶救或特殊情況須立即報告醫務科、護理部。

2、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行查對、各種操作規范、交接班制度，準確記錄搶救時間。

3、搶救患者當醫生尚未到達時，護士應立即監測生命體征，嚴密觀察病情，積極搶救，并根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。

4、對病情變化、搶救經過、搶救用藥等要詳細及時記錄和交班。護士執行口頭醫囑時應落實《緊急狀態下口頭醫囑執行制度》。

5、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品備齊、完好，標記清楚，定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修，用后及時補充。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于備用狀態。

6、護士必須熟練掌握各種搶救器械、儀器性能及使用方法。

7、認真做好搶救患者的基礎護理及生活護理，預防和減少并發癥的發生。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。

8、搶救過程中應按規定做好各項搶救記錄，或在搶救結束后6小時內補記。

9、定期對護理人員進行急救知識培訓，提高其搶救意識和搶救水平。

HX—005：健康教育制度

一、健康教育方式：個體指導、集體講解、黑板報、宣傳欄、播放電視錄像、健康教育手冊、圖畫等形式。

二、健康教育內容：

（一）門診患者教育： 一般指導、?？浦笇?、個體指導。

（二）住院患者教育：

1、入院教育：（1）介紹病區環境。

（2）介紹醫務人員（病區科主任、主治醫師、護士長、責任護士）。（3）介紹醫院規章制度（探視、陪護、查房治療時間、用餐、用水、用電、不擅自離院等）。（4）介紹病房安全管理及相關安全知識等。

2、住院期間教育：

（1）病區每月組織工休會1次，每季度出健康宣傳欄1次。

（2）評估患者及家屬對健康教育的接受程度，采取適當的教育方式。（3）相關疾病知識宣教：相關檢查、標本留取、診療活動的一般常識及配合要點、治療、飲食和用藥指導，戒煙戒酒知識。

（4）心理衛生教育。

（5）介紹住院費用的查詢與告知。

（6）特殊檢查治療前的教育：告知檢查的目的、注意事項及檢查時配合要點。

（7）手術前后教育： 術前教育：

①給患者講解手術的流程及術前、術后需患者配合的注意事項。②講解術前準備的內容及意義。③告知患者術前簽字的意義。

④加強與患者的溝通交流，安慰鼓勵患者，減少恐懼心理，增強信心。術后教育：

①給患者及家屬講解術后的注意事項：情緒的調節、臥位要求、引流管的護理、減輕疼

痛和不適的方法、進食的時間和飲食種類、活動時間及注意事項、用藥的相關知識等。

②指導康復、功能鍛煉具體方法。5．出院教育：

（1）出院后繼續用藥方法。

（2）飲食、活動、康復等要求及注意事項。（3）心理調節方法和重要性。（4）復診時間安排及重要性。

HX—006：護理安全（不良）事件非懲罰性報告制度

一、按照醫院要求，科室要主動上報不良事件及安全隱患，報告途徑：電話、短信、醫院內網、護理部郵箱等。

二、發現護理不良事件時，護理人員應立即采取有效措施，防止損害擴大。

三、護理不良事件發生后當事人應立即向護士長報告，護士長在24小時內電話報告護理部（嚴重事件立即上報護理部、醫調辦等），并在48小時內填寫不良事件報告表上報至護理部。

四、發生護理不良事件后，當事人應將相關的記錄、標本、化驗結果及藥品、器械等妥善封存、保管，不得擅自涂改、銷毀。

五、護士長、護理部接報告后立即調查、了解事件發生的原因、經過和造成的影響。

六、護士長應在48小時內組織科室護理質控小組對事件進行討論、分析、提出整改措施（嚴重事件應立即組織），并填寫不良事件上報表。此表護理部、科室分別存檔。

七、各護理單元應建立護理安全（不良）事件登記本，如實記錄。

八、護理部根據醫院的激勵機制，鼓勵工作人員主動報告護理安全（不良）事件。

附： 醫療安全（不良）事件按事件的嚴重程度分4個等級：

Ⅰ級事件（警告事件）--非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。

Ⅱ級事件（不良后果事件）--在疾病醫療過程中是因診療活動而非疾病本身造成的病人機體與功能損害。

Ⅲ級事件（未造成后果事件）--雖然發生了錯誤事實，但未給病人機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

Ⅳ級事件（隱患事件）--由于及時發現錯誤，但未形成事實。HX—007：護理輸血操作規范與安全管理制度

一、血液標本的采集與核查核對制度

（一）醫生開出輸血醫囑，護士核對、確認好患者信息，打印條形碼，將專用標簽豎貼于試管并核對標簽信息是否清晰。

（二）血液標本采集前后，護士均需采用兩種以上方式（姓名、性別、病案號、床號）床旁當面核對患者、輸血申請單和試管標識是否一致。

（三）輸血前，護士應遵醫囑采集血標本，不能從正在輸液肢體的靜脈中抽取，血標本分別送輸血科、檢驗科，并雙方核對、簽收交接。

（四）抽血時相關信息若有疑問，應與其他醫護人員重新核對，確保信息正確。

二、血液領取與運輸

（一）嚴禁非醫護人員取血。

（二）取血者必須嚴格執行核對，取、發血雙方共同簽字后方可領取。

（三）取血時核對受血者的姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、ABO、RhD血型、獻血者的獻血碼、成分碼和血液品種、劑量、有效期、血液及血液成分外觀質量及配血試驗結果等內容。

（四）凡血袋標簽破損、字跡不清、破損、漏血、明顯凝塊、血漿呈乳糜狀或暗灰色、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血、紅細胞層呈紫紅色等情形時，禁止辦理血液交接。

（五）需使用專用血液運輸箱運送血液及血液成分，并監測、記錄每次血液放入與到達的溫度。

三、血液輸注與監測

（一）血液領至臨床科室后，切勿振蕩，根據情況可在室溫下放置15～20分鐘，盡快輸注，不得自行貯血。

（二）準確核對受血者信息、輸血配血記錄單、血液信息、血袋、標簽及所用血液外觀質量，并記錄。

（三）由兩名醫護人員攜病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，再次核對血袋信息（獻血碼、成分碼、血型、劑量、有效期、所標識的患者信息）及血液外觀質量，確認無誤后方可輸血，將血袋上的條形碼粘貼于輸血配血記錄單上。

（四）血液及血液成分輸注前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。

（五）輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸注用不同供血者的血液時，兩袋之間需用生理鹽水沖洗。

（六）輸血通道應為獨立通道，血液中不得加入其他藥物，如需稀釋只能用生理鹽水。

（七）輸血速度：輸血過程中輸血速度應遵循先慢后快的原則，再根據病情和年齡調整輸注速度。

（八）輸血過程中護士應密切觀察患者的反應、主動詢問、穿刺局部是否異常，一旦出現異常情況，立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告醫生、輸血科，配合醫生進行處理，封存輸血器、血袋、相關藥品、物品等并妥善保存，在護理記錄單上記錄發生時間、癥狀、處理和動態觀察，并在輸血反應記錄本上記錄。

（九）遇嚴重臨床輸血不良事件應立即上報輸血科、護理部、醫調科、醫務科。

（十）輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現象，及時處理并記錄。

（十一）護士應及時在護理記錄上記錄臨床輸血過程監測信息：包括受血患者的生命體征；輸注異體血液品種、獻血碼、劑量或/和自體血、自體輸血量，開始輸血時間、結束時間，輸血操作者的姓名，以及任何輸血不良反應。

（十二）輸血完畢，護士將輸血配血記錄單貼在病歷中，并將血袋送回輸血科在2-6℃條件下至少保存1天。HX—008：護理文件書寫基本要求與管理

根據衛生部《關于印發<病歷書寫規范基本規范>的通知》（衛醫政[2010]11號）、《關于加強醫院臨床護理工作的通知》（衛醫政[2010]7號）和《衛生部辦公廳關于在醫療機構推行表格式護理文書的通知》（衛醫政[2010]125號）的要求，切實減輕護士書寫護理文書的負擔，加強基礎護理，落實護理交接班制度，保證患者安全。護士需填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、病程記錄中的手術清點記錄和病危（病重）患者護理記錄及護士病室交接班報告等。我院為表格式電子護理文書，書寫內容要求及格式如下：

一、體溫單

體溫單為表格式，用于記錄患者的體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內容包括患者姓名、入院日期、科室、床號、住院號、日期、住院日數、手術后日數、體溫、脈搏、呼吸、血壓、大便次數、出入液量、體重、頁碼等。分為楣欄、一般項目欄、生命體征繪制、特殊項目欄。

（一）體溫單的書寫要求

1、楣欄、一般項目欄、特殊項目欄均設置碳素墨水書寫，使用正楷字體；藥名試驗結果陽性和脈搏繪制用紅筆；數字除特殊說明外，均使用阿拉伯數字表述，不書寫計量單位。

2、在體溫單40～42℃之間的相應時間格內用黑色縱向填寫入院、轉入、手術、分娩、出院、死亡等項目，除入院寫具體時間，精確到分鐘外，其余書寫項目即可。如以上項目時間重疊，則先填寫發生時間早的項目，然后在鄰近相應時間格內填寫其他項目內容。

3、××后天數：自手術（分娩）次日開始計數，手術（分娩）當日為“0”,次日為手術（分娩）后第一天，連續書寫10天，若在10天內進行第2次手術，則在“×× 后天數”欄相對應的日期內填寫0/2，依此類推。

（二）體溫、脈搏、呼吸、大便的記錄

1、體溫的描繪

① 體溫符號：口溫以黑“●”表示，腋溫以黑“○×”表示，肛溫以黑“⊙”表示。

② 物理降溫30分鐘后測量的體溫，應選中物理降溫前溫度的同一時間內，在“降溫后體溫”欄內據實填寫。系統已設置以紅虛線與降溫前溫度相連；無論降低或升高，均以紅圈“○”表示；體溫未變者，則在原體溫記錄標記處外加一紅圈表示。

③ 體溫不升時，在35℃線以下寫“不升”二字。（在護士電子工作站體溫單的“攝氏度”欄內選中“體溫不升”即可）

④ 新入院、轉科、手術（分娩）患者每天測體溫、脈搏、呼吸兩次（6Am、2pm），連續三天；之后一般患者每天2 pm測體溫、脈搏、呼吸一次；發熱患者（體溫≥37.5℃）每天測體溫、脈搏、呼吸三次，至平穩（9個點）。凡≥39℃的體溫，要有降溫描記。

⑤ 常規時間測體溫后，突然發熱的，在體溫單的“升溫后體溫”欄內填寫，系統已設置黑筆圓圈表示，并以黑虛線與升溫前體溫相連。

⑥ 患者因外出進行診療活動等原因未測常規體溫的，應交下一班護士補測并記錄。當日未補測體溫，應據實在體溫單的 “下注釋”欄選中“外出”，之間不連線。

2、脈搏

① 脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅實線相連。

② 短絀脈的測試為二人同時進行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。脈搏超過150次/分，據實填寫，系統已設置用紅筆以數字縱向記錄在相應時間格內。

3、呼吸

① 所測的呼吸以黑“○”表示，相鄰呼吸以黑線相連。

② 使用呼吸機患者的呼吸以R表示，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內呼吸30次刻度橫線下頂格用黑筆注明“○R”。

③ 呼吸大于50次／分，或小于10次／分，據實填寫，系統已設置在體溫單相應時間內用黑筆從上至下縱向填寫相應數字，之間不連線。

④ 呼吸與脈搏重疊時，呼吸圈在脈搏外。

⑤ 無創呼吸機（特指百帕呼吸機），體溫單上描記自主呼吸頻率即可。

4、大便的記錄

① 記錄頻次：每24小時填寫1次，記錄在相應日期欄內。24小時約定為前1天14:00—當天14:00內大便次數。

② 特殊情況：患者無大便，以“0”表示；灌腸后大便以“E”表示，分子記錄大便次數，例：1/E表示灌腸后大便1次；0/E表示灌腸后無排便；1 1/E表示自行排便1次及灌腸后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛門。

③ 單位：次/日。

（三）、其他內容的記錄

1、出量（尿量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 按醫囑及病情需要，如實填寫24小時總量。(前一天07:00—當天07:00，監護室等特殊情況除外)，記錄在體溫單前一天的日期欄內。

2、血壓、體重的記錄

① 血壓、體重應當遵醫囑或者護理常規測量并記錄，體重每周至少測量并登記1次。

② 入院、轉入當天應有血壓、體重的記錄。記錄患者血壓時，上午入院的患者所測血壓登記在“血壓1”處，下午入院的患者所測血壓登記在“血壓2”處；如為下肢血壓應當標注“L”。患者測量血壓每日≤2次的，且未運行護理記錄單者，登記在體溫單相應時間段內。

③ 入院或轉入時，因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”表示；住院期間因病情不能測量體重時用“臥床”表示。

二、醫囑單：

醫囑是指醫師在醫療活動中下達的醫學指令。由醫師書寫，護士按醫囑種類分別執行簽字。包括長期醫囑單、臨時醫囑單。

1、長期醫囑單

（1）內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、起始日期和時間、長期醫囑內容、執行護士簽名、停止日期和時間、醫師簽名、護士簽名。

（2）醫囑下達后，護士應及時處理。分別將治療、護理、用藥等處理到注射單、服藥單、治療單上并電腦確認簽名。使用電子病歷，按要求打印醫囑單并簽名，加簽名統一在電子簽名的上方。

（3）護士每天執行長期醫囑的輸液單應規范填寫，不歸入病歷，科室保存至少半年以上。

2、臨時醫囑單

內容包括患者姓名、性別、年齡、科別、床號、住院病歷號（或病案號）、頁碼、醫囑時間、臨時醫囑內容、醫師簽名、執行時間、執行者簽名。

3、醫囑內容應當準確、清楚，每項醫囑應當只包含一個內容，并注明下達時間，具體到分鐘。醫囑需要取消時，應當使用紅色筆標注“取消”字樣并簽名。

4、醫囑下達后應及時處理。根據醫囑性質，按要求執行醫囑，先急后緩，執行時間與事實相符，醫囑執行時間與護理記錄時間相符。因特殊原因未能執行的醫囑要立即報告醫師。執行時間與簽名不得涂改，不得有漏項，空白處無刮痕，不得模仿或代替其他人簽字。

5、一般情況下，醫師不得下達口頭醫囑。在搶救急?；颊呒笆中g進行中等緊急狀況時，需嚴格執行口頭醫囑執行制度。

6、原則上取消醫囑后面不得有執行護士簽字及執行時間，如出現以下情況：藥房缺藥、患者因病情原因調整用藥、無法繼續用藥或完成相應的檢查等，應在醫囑打印后由“執行護士”用紅色碳素水筆書寫“取消”，并簽全名。

7、輸血醫囑的執行時間，應據實填寫。執行時間不得早于血庫發血時間，與護理記錄、醫療記錄一致。

8、需要先行皮試的藥物，應據實填寫皮試執行時間和用藥時間。即先填寫皮試時間，后填寫給藥時間，且兩者間隔時間需符合皮試觀察時間要求，不得少于20分鐘。

9、新入院患者，首次醫囑下達時間和執行時間不得早于入院時間。

10、術前用藥執行時間及手術醫囑簽字時間，應在手術開始前30分鐘至2小時。

三、手術用物清點記錄單：

內容包括患者科別、床號、姓名、年老、住院病歷號（或病案號）、手術日期、手術名稱、術中所用各種器械和敷料樹立的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。手術清點記錄應當在手術結束后即時完成，由手術器械護士或手術醫師和巡回護士簽名。

1、表格內的器械、敷料等清點數必須用數字說明，不得用“√”表示。清點數目必須清晰，不得漏項，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。不能涵蓋的手術器械，醫院可根據實際設定器械名稱。

2、手術器械、敷料應在手術開始前。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后分別清點核對一次，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。

3、手術中多次追加的器械、敷料用阿拉伯數字以“+”號相連，清點核對由巡回護士和手術器械護士或手術醫師各自簽名。未使用的手術器械劃“/”。

4、手術未縫合體腔或皮膚前，發現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫師共同查找，查找結果應記錄在備注欄內，參加查找的醫師、護士各自簽名。

5、眼、五官、體表淺手術和一些不可能遺漏器械在內的手術，器械不清點。但手術所用的針線，腦棉、敷料等物品必須核對清點，據實記錄。記錄中的器械名稱，可根據專科特點列入。

6、“備注與內植入物條形碼粘貼處”包括條形碼粘貼與其他需要說明的事項，如無粘貼膠帶，應該將植入的產品名稱、型號、批號號碼、廠家等詳細內容轉抄在該欄內，以便核查。

四、護理記錄單

內容包括患者姓名、科別、床號、住院病歷號、記錄日期和時間，根據?？铺攸c需要觀察、監測的項目以及采取的治療和護理措施、護士簽名、頁碼等。護理記錄應當根據相應?？频淖o理特點設計并書寫，以簡化、實用為原則。

（一）書寫要求：

1、規范使用醫學術語，表述準確，語句通順，標點正確。

2、書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

3、護理記錄單加簽名統一靠電子簽名的左側；

4、病重（病危）患者護理記錄應根據相應專科的護理特點書寫。

5、病情欄內客觀記錄患者病情觀察、護理措施和效果等。記錄時間應當具體到分鐘。手術患者同時應記錄麻醉方式、手術名稱、傷口敷料情況、安全措施及?？浦笇У取?/p>

（二）適用范圍：病重、病?；颊?；病情發生變化、需要監護的患者；皮膚有破損、壓瘡等情況的患者、手術患者（全排斥醫囑）、特殊治療及檢查患者。分娩患者按?？埔笥涗?。

（三）楣欄部分:包括姓名、科別、床號、住院病歷號。

（四）填寫內容

1、意識。根據患者實際意識狀態選擇填寫：清醒、嗜睡、意識模糊、譫妄、昏睡、昏迷狀態等。

2、瞳孔。記錄大小及反應。

3、體溫（℃）、脈搏（次/分）、呼吸（次/分）、血壓（mmHg），直接在相應欄內填入測得數值，不需要填寫數據單位。無創呼吸機（特指百帕呼吸機）記錄自主呼吸頻率；具體上機時間、停機時間以及變化等在病情記錄欄中記錄。

4、血氧飽和度。根據實際填寫數值。

5、吸氧。單位為升/分（L/min），鼻導管吸氧患者可根據實際情況在相應欄內填入數值，不需要填寫數據單位；面罩吸氧患者記錄方式為“X面罩”、使用呼吸機（百帕呼吸機除外）輔助通氣患者記錄方式為“R”。

6、出入量

①入量：單位為毫升（ml），入量項目包括：使用靜脈輸注的各種藥物、口服的各種食物和飲料以及經鼻胃管、腸內營養管輸注的營養液等。

②出量：單位為毫升（ml），出量項目包括：尿、便、嘔吐物、引流物、滲出物、穿刺液、引流液等，需要時寫明顏色、性狀。

③24小時總結時，仍在輸液的，計算入量時應減去未輸入的部分，并在總入量后面注明“余液××ml”；交班者已清空本班引流瓶（袋）的，及時記錄，避免統計量的誤差。

④記錄24小時出入量應班班登記，進行12小時小結（每日19：00）及24小時總結（每日7：00），并記錄在體溫單的相應欄內。記錄24小時尿量患者，需要班班進行登記，進行24小時總結，并記錄在體溫單的相應欄內。出入量及尿量統計時間不足24小時的，按實際時間數記錄，如“10小時總入量××ml”。

7、皮膚情況。根據患者皮膚出現的情況選擇填寫，如完整、皮疹、出血點、水腫、破損。

8、病情觀察及措施欄內

① 簡要記錄護士觀察患者病情的動態變化情況，以及根據醫囑或者患者病情變化采取的措施。

② 因搶救急危重患者未能及時書寫護理記錄的，護士可在搶救結束后6小時內據實補記，在“病情觀察及措施”欄內頂格書寫，書寫前注明“搶救補記”；記錄時間寫補記的實際時間，具體到分鐘。③ 病危患者至少每日書寫一次交班；病重患者至少每三日（至少72小時）書寫一次交班；手術患者從術后返回病房開始，常規應有四次交班（含8-

7、8-8班）；(8-4班如患者在15時前返回病房，記錄不少于兩次，15時后返回病房，應不少于一次記錄），病情變化及搶救患者及時記錄。

④ 進手術室行氣切等手術患者護理記錄單書寫要求：如為全排斥醫囑，則護理文件按手術患者的格式要求書寫；如為不排斥醫囑，護理文件按特殊治療患者的格式要求書寫。

⑤ 皮膚交班患者至少每三日（至少72小時）進行一次皮膚交班，動態記錄皮膚情況及說明采取的護理措施。皮膚的動態評估按護理部皮膚管理要求執行。

9、護理記錄單表格欄

①護理記錄單表格欄內可書寫的內容，如“血氧飽和度”“吸氧”等，如該患者需記錄，需規范記錄在表格欄內；書寫護理記錄單進行交班記錄時，需對患者的意識狀態、生命體征、皮膚情況有評估，并正確填寫在表格欄內。

②鼻飼、靜脈置管寫在“入量”格內，各引流管、胃腸減壓管、沖洗管、尿管寫在“出量”格內，在置管同時記錄“插胃管”等執行情況；

③各種引流液的顏色與性狀根據各?？频囊笥涗洠纾嚎Х壬?、血性等。

10、輸血記錄。如為異體輸血，需在記錄中注明異體獻血碼、品種、ABO、RhD血型、劑量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）及有無輸血反應。如為自體輸血，需在記錄中注明自體輸血量、輸血起止時間、輸注過程觀察（靜脈穿刺部位有無血腫或滲血）。每一個獻血碼，需有單獨的輸血起止時間。

五、護理評估單：

1、凡入院患者均應建立“護理評估單”，內容包括患者科室、床號、姓名、住院病歷號（病案號）、姓名、性別、職業、文化程度、入院診斷、入院時間、評估時間、護士簽名、頁碼等。

2、患者入院后應有由責任護士或（和）值班護士在4小時內完成，符合哪項在相應欄內打‘√’，數字用阿拉伯數字填寫，需要使用文字記錄時，內容簡明扼要，重點突出，表述準確，不主管臆斷。

3、評估單中所有信息的采集和記錄應客觀、真實、準確。評估單中所采集的信息，如醫療同時也需采集的，護理與醫療信息必須一致。

4、護理評估單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、患者體溫單入院時間、患者病歷首頁入院時間、評估單時間必須保持一致。

六、血糖監測記錄單：

1、遵醫囑監測患者血糖，并將患者血糖值記錄其中，單位mmol/L

2、血糖補測應在實測時間填寫，不可在原時間內填寫數據。

3、血糖記錄單“備注”中，僅書寫“外出、拒測或進食”，不可書寫“患者病情處置、用藥情況”，血糖變化，有特殊處理如調節胰島素泵速度、5%GS等，應寫在護理記錄單上。

4、血糖監測單的加簽名統一在電子簽名的上方。

5、病歷歸檔時，血糖監測記錄單應放置于護理記錄單后面。

七、護士病室交班報告

護士病室交班報告用于記錄護士在值班期間病房情況及患者的病情動態，以便于接班護士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項及應有的準備工作。

1、書寫均用黑色水筆填寫，內容全面、真實、簡明扼要、重點突出。

2、眉欄項目包括當日住院患者總數、出院、入院、手術、分娩、病危、病重、搶救、死亡等患者數。

3、書寫順序：抽血→特殊檢查→今辦明出（明日出院）→今日出院→遷床→轉出→明日手術→今日手術→術后第一天→新入→轉入。

4、護士病室交班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

八、各環節患者轉運交接單

1、手術患者，病房與手術室、復蘇室需做好患者的各項交接，并認真填寫手術患者交接護理記錄單。不得缺項、不得提前填寫。患者返回病房后，由科室保存。

2、急診科、重癥監護病房、產房、新生兒室與病房應做好患者的交接，認真填寫患者轉運交接單。轉出、轉出科室應認真查體、仔細交接、據實填寫。不得有缺項，并由轉入科室保存。

九、醫囑查對本

1、班次、時間填寫完整、規范并符合要求；

2、每周護士長參與2次核對；

3、簽名正確，清楚；

4、每日按要求進行總對醫囑。

十、關于外出患者記錄的幾點說明

1、患者外出后，未能測量體溫，需在體溫單相應時間段據實填寫描記，同時需報告醫師，并在護理記錄單中記錄。

2、患者返回病房后，應進行體溫、脈搏、呼吸的補測并繪制，并在護理記錄單中記錄，同時報告醫師。

十一、歸檔管理要求

所有護理相關文件，如血糖監測記錄單、護理評估單、護理記錄單、體溫單、患者輸血配血記錄粘貼單、患者入院須知等，應按要求隨病歷及時歸檔，不得缺頁；不得出現兩張相同頁碼或（和）內容不一致的護理文件；不得將其他患者的病歷資料混放入其中。一經發現，一票否決，定為乙級病歷。處罰標準同質控科病歷管理規定。如果此份乙級病歷同時存在其它問題時，則在乙級病歷的扣分基礎上繼續累積扣分。

歸檔病歷所有護理文件（病案首頁除外）必須同時具備電子簽名及加簽名。

十二、特殊情況護理文書書寫說明

針對患者從急診科直接入手術室再轉入病房、監護室及手術室死亡等護理文書書寫說明：

1、患者從急診科直接入手術室時，手術室護士在患者轉接單備注欄內書寫入室具體時間（X時X分）、體溫、脈搏、呼吸、血壓；其它暫不改變。

2、患者從急診科直接入手術室，在手術室死亡時，手術室護士在手術用物清點記錄單備注欄內記錄具體情況。處置結束后，將手術用物清點記錄單與患者轉運單同時存入病歷送回病房。

3、以上患者的體溫單上的入院、手術項目填寫由術后從手術室轉入的科室補充完善，入院生命體征描記以手術室轉接單備注欄“入室”時的生命體征為準；入院時間與醫生首次病程記錄一致。

4、患者先入病區再入手術室，病區首接護士必須第一時間采集生命體征等客觀指標并記錄。

第三篇：新護理核心制度(5項)

一、分級護理制度

（一）特級護理 1．原則：

（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）備好床單位，將病人安置在危重病室或搶救室，通知有關醫生接診。（2）準備好急救器材和藥品。

（3）安置患者，測量患者生命體征，評估病情，完成入院護理記錄。（4）填寫患者入院相關資料。（5）完成入院宣教。

（6）給予患者清潔護理。住院護理：

（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化，準確記錄 24 小時出入量。（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。

（3）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施。（4）給予患者全面生活護理。（5）患者臥位舒適，保持功能位。

（6）根據患者病情正確實施?？谱o理和健康教育并履行相關告知制度。（7）遵守床旁交接班制度。（8）記錄重癥護理記錄單。

出院護理/轉歸：遵醫囑轉入相應護理級別。

（二）一級護理

1．原則：

（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）根據病情，備好床單位、急救物品和藥品，安置患者于病床。（2）及時通知醫生接診。

（3）測量患者生命體征，評估病人病情，完成入院護理記錄。（4）填寫患者入院相關資料。（5）給予或幫助患者進行清潔。

（6）完成入院宣教。

住院護理：

（1）每小時巡視患者，密切觀察患者病情。（2）根據患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理

及管路護理等，實施安全措施。（5）給予或幫助患者完成生活護理。

（6）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。（7）根據病情記錄護理記錄。

出院護理/轉歸：遵醫囑轉入相應護理級別。

（三）二級護理

1．原則：

（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫生接診.（3）測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。（4）填寫病人入院相關資料。（5）完成入院宣教。

（6）幫助或協助患者完成清潔護理。住院護理：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者的反應。

（4）根據患者病情正確實施?？谱o理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。（5）幫助或協助病人完成生活護理。（6）實施安全護理措施。（7）護理記錄符合要求。出院護理/轉歸：

（1）遵醫囑轉入相應護理級別。（2）完成出院健康指導。（3）完成出院護理記錄。

（4）患者床單位按出院常規處理。

（四）三級護理 1．原則：

（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。2．護理要求： 入院護理：

（1）備好床單位。

（2）安置患者至床旁，通知醫生接診。

（3）測量患者生命體征，評估患者病情，完成入院護理記錄。（4）填寫患者入院相關資料。（5）完成入院宣教。

（6）指導患者完成清潔護理。住院護理：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化。（2）根據患者病情，測量生命體征并記錄。

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施，觀察、了解患者反應。

（4）根據患者病情正確實施專科護理和健康教育及功能鍛煉并履行相關告知制度。

（5）護理安全宣教到位。

（6）指導患者完成生活護理，保持床單位整潔。（7）護理記錄符合要求。出院護理/轉歸：

（1）完成出院健康指導。（2）完成出院護理記錄。

（3）患者床單位按出院常規處理。

二、值班、交接班制度

（一）值班者必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作的準確、及時進行。

（二）值班者必須在交班前完成本班工作，整理好用過的物品，下班前寫好交班報告及各

項護理記錄。

（三）每班必須按時交接班，接班者應提前 15 分鐘到崗，在接班者未到或未接清楚前，交班者不得離崗。

（四）交接班中如發現問題，應立即查問；接班后發生問題，應由接班者負責。交接班過

程中發生問題由交班者負責。

（五）交接班內容

1．患者概況：當日住院患者總數，出院（轉科、轉院）、入院（轉入）、手術（分娩）、病危、病重、死亡人數。

2．重點病情：新患者姓名、年齡、入院時間、原因、診斷、陽性癥狀體征；手術后患者 回病房時間、生命體征、觀察及治療、護理重點；分娩患者的分娩方式；當日準備手術患者的手術名稱、麻醉方式、術前準備情況等；危重癥患者的生命體征、病情變化，與護理相關的異常指標、特殊用藥情況、管路及皮膚狀況；死亡患者的搶救經過、死亡時間； 3．特殊檢查及治療：交清已完成特殊檢查、治療后患者的病情；當日準備進行特殊檢查、治療患者的姓名、檢查或治療名稱及準備情況。

4．護理要點：針對患者的主要問題，交清觀察重點及實施治療、護理的效果。

5．物品清點：對毒、麻、劇藥品、貴重藥品、急救藥和儀器設備應當面交清并登記簽名，如數目不符必須及時與交班護士核對，查明原因，及時補充。

6．床旁交接班：查看新患者和危重、搶救、昏迷、大手術、癱瘓患者的意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及?？谱o理的執行情況。

（六）交接班護士共同巡視、檢查病房清潔、整齊、安靜、安全的情況。

（七）早交班結束時護士長應對交班內容、工作情況進行綜合評價，評價前一日護理措施的效果，提出當日護理工作重點及注意事項；針對交接班中發現的問題提出改進措施，達到持續改進的目的；護士長不定期就交班內容進行提問。

三、查對制度

（一）醫囑查對

每班護士對當日醫囑要進行查對，查對無誤后簽全名，若有疑問必須詢問清楚后方可執行。下一班核對上一班醫囑，夜班核對全天醫囑。核對有記錄。每周定期大核對醫囑一次，在核對本上記錄核對情況并簽字，如有問題及時糾正。

（二）給藥查對

1．給藥前必須嚴格執行“三查八對”。三查：給藥前查、給藥中查、給藥后查；

八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

2．清點藥品和使用藥品前要檢查藥品的質量，有無變質、混濁、沉淀、絮狀物等，檢查 標簽、失效期和批號，瓶口有無松動、裂縫，如不符合要求不得使用。3．擺藥后必須經第二人核對方可執行。

4．對易導致過敏的藥物，給藥前應詢問患者有無過敏史；使用毒、麻、限藥時，要經過 反復核對，保證準確無誤給藥；應用多種藥物時要注意配伍禁忌。

5．給藥前，患者提出疑問，應及時查對醫囑，并向開具醫囑的醫生詢問清楚后方可執行。

（三）手術室查對

1．接病人時，根據病歷、手術通知單、腕帶核對病人科室、姓名、性別、年齡、住病號、診斷、擬定術式及病人所攜帶的物品。

2．擺放體位前根據診斷、擬定術式、X 光片與手術醫師、麻醉師共同查對手術部位。3．使用無菌物品前，要嚴格查對滅菌有效日期、滅菌效果，達到標準后方可使用。4．病理標本需要巡回護士和洗手護士認真交接核對，妥善保管，及時登記，按時送檢。5．在執行口頭醫囑時，需巡回護士和洗手護士共同核對，如術中用藥、輸血等，在操作

前需復述一遍，經醫生核對無誤后執行；手術結束后提示醫生補寫臨時醫囑，執行護士補簽字。

6．手術結束時，洗手護士和巡回護士共同查對《手術護理記錄單》的完成情況并簽字。

（四）輸血查對

1．檢查采血日期、血液質量（如有無凝血塊或溶血）、血袋有無破裂。

2．檢查血袋日期、輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型、血量是否相符，交叉配血

試驗結果。輸血前需兩名護士共同核對輸血單及患者床號、姓名、住院號、血型，確認無誤后方可輸入。

3．嚴格執行輸血時的“三查八對”制度。三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否

完好；八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液的種類及劑量。

4．輸血完畢將血袋放置冰箱內保留 24 小時，以備必要時送檢。

（五）消毒供應中心查對

1．準備器械包時查對品名、數量、質量、清潔度。2．發放器械包時查對名稱、消毒日期。

3．收器械包時查對數量、質量、清潔處理情況。

四、醫囑執行制度（紙質醫囑適用）

（一）醫生下達書面醫囑后，護士應嚴格執行查對制度，及時、準確執行醫囑。

（二）執行各種醫囑時，護士需檢查醫囑書寫及內容是否正確，確認無誤后在護士執行欄

內簽名，并填寫執行時間。

（三）對有疑問或內容有錯誤的醫囑，護士應及時與負責醫生溝通確認醫囑無誤后方可執

行，不可擱置不理。缺少醫生簽字的醫囑為無效醫囑，需請負責醫生簽字后方可執行。

（四）輸血、試敏等醫囑需雙人核對，并由兩名護士在護士執行欄內簽字執行。毒麻藥品

醫囑需雙人核對，護士在執行欄內簽字后執行，并在毒麻藥登記本上雙人簽字。

（五）執行過敏試驗的醫囑后，應將結果在括號內標明，陽性用紅筆填寫（陽性），陰性

用藍筆填寫（陰性）。

（六）除搶救患者或手術過程中，護士一般不執行口頭醫囑。醫生下達的口頭醫囑，護士

需復誦一遍，經醫生核對無誤后執行。搶救結束后應及時補記醫囑，護士應保留空藥瓶以備查對，并及時在醫生補錄的醫囑后補簽執行時間和名字。

（七）需下一班執行的醫囑，應在護士交班本上寫明未執行醫囑的內容、未執行原因、接

班者須注意的事項，并嚴格交接。

（八）整理醫囑：長期醫囑應及時由醫生或主管護士整理，整理時在長期醫囑單的最后一

條長期醫囑下用紅筆畫一橫線，然后將未停的醫囑按時間順序依次轉抄在下邊，整理后的醫囑需兩人核對后方可執行。

五、危重患者搶救制度

（一）醫護人員發現患者病情危重需搶救時，應立即進行搶救，并通知上級醫師或科主任，同時填寫危重癥患者報告單，送交醫務科。

（二）接受成批危重患者（≥3 人）搶救時，應在搶救同時報醫務科或主管院長。

（三）凡需搶救的危重患者，均由科主任或正、副主任醫師負責組織，設專人治療、護理，根據需要設科或院搶救組。

（四）各科室均應設立搶救室，備齊搶救物品，定期檢查搶救設備、藥品的完整和功能情

況，做好記錄。搶救室內的各種物品非經科主任批準不準出室或做他用。

（五）需請院內其他科室協助搶救時，可用電話或去人邀請，應邀請者應及時前往，需邀

請院外人員來院搶救時，報醫務科解決。

（六）對需要搶救的危重患者，有關醫技科室、手術室等，應積極主動進行配合，不得以

各種理由拒絕或拖延。

（七）嚴格執行危重患者搶救的交接班制度，實行床旁交接班，負責搶救的醫護人員要密

切觀察病情，及時正確做好各種記錄并隨時向上級醫師、護士長匯報病情和搶救執行情況。

（八）危重患者搶救后，應及時總結經驗和教訓

第四篇：新聘護士護理核心制度

新聘護士護理核心制度、崗位職責及應急預案崗前考核總分100分合格分≥85

日期：姓名：得分：

一、搶救藥品及物品質量保管制度？（20）

二、服藥、注射、輸液查對制度有哪些？（10）

三、你在工作中如何保證患者安全？（15）

四、輸血查對制度有哪些？（10）

五、患者發生過敏反應應急預案有哪些？（15）

六、交接班內容有哪些？十個不交不接有哪些？（15）

七、病人的護理級別根據什么劃分？共分為幾個級別，一級護理患者服務內容有哪些？15）（

第五篇：2012年護理核心制度(新修訂)

護理14個核心制度

目錄

1、護理質量管理制度

2、護理異常事件報告及處理制度

3、護理安全管理制度

4、分級護理制度

5、護士交接班制度

6、護理會診制度

7、消毒隔離制度

8、護理查對制度

9、護理查房制度

10、病區管理制度

11、危重患者搶救工作制度

12、危重患者搶救工作制度

13、健康教育制度

14、患者的給藥管理制度

一、護理質量管理制度

1、成立分管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，實行護理部—護士長二級管理體質，二級管理由護理質量管理委員會負責，一級管理由科室質量管理小組負責。

2、護理質量管理委員會負責制定或修訂各項質量檢查標準，按照護理質量管理的具體方案定期組織檢查、質量匯總、分析、反饋。

3、定期召開全院護士長會議，總結質量檢查中存在的問題，分析原因，提出改進措施并反饋到全體護士。

4、相關科室根據院級考核結果反饋，護理質量管理小組進行原因分析，提出整改措施，上報護理部，護理部及護士長負責完成持續追蹤。

5、各級組織質量考核結果納入科室、護士長和護士星級考核，并進行全院綜合護理質量排名與績效掛鉤。

二、護理異常事件報告及處理制度

1、發生護理缺陷或事故后，當事人應立即報告值班醫師、護士長及科主任。

2、發現患者出現異常情況時，應立即組織相關人員，啟動應急預案，對患者出現的問題給予積極有效的處理，將不良后果降至最低；當缺陷造成不良影響時，當事人及科室做好相關善后工作。

3、及時將與此次不良事件有關的物品、藥品及器械等按要求封存妥善保管，在法定規定的時間里完成各種記錄，不得擅自涂改、銷毀，已備鑒定。必要時與患者或家屬共同封存，填寫準確日期、時間及雙方有效地簽名。

4、病區護士長根據性質的嚴重程度，立即或24小時內上報科護理部，由護理部上報主管領導，并填寫護理不良事件上報登記表。

5、護士長需及時進行調查并核實，據事件性質，緊急或定期召開科室相關護理人員進行討論，分析原因，及時制定整改措施并抓落實。

6、護理部定期對上報的異常信息進行統計、整理、分析，提出整改及防范措施，并督導查實，以減少護理不良事件的發生。必要時，在全院予以警示教育。

三、護理安全管理制度

1、各科護士長是科室護理安全管理第一責任人，護士長不在崗時責任護士是第一責任人，其它護理人員是相關負責人。

2、患者入院時需進行安全告知，內容：病區電器的注意事項，患者貴重物品自行保管，謹防丟失。

3、護理人員排班必須滿足病人的治療和護理需求，確保應急梯隊隨時啟動，值班期間必須落實有關安全管理的內容，及時杜絕不安全事件發生。

4、各級護理人員必須及時評估病人安全危險因素，向病人、家屬、陪伴人員做好安全教育工作，病房晚上應及時督促探視人員離開病區。

5、對兒童、老年病人、意識障礙和需要臥床休息的病人，應設安全提示牌，加護欄等，落實床邊安全護理措施。

6、各級護理人員要時刻保持清醒頭腦，提高警惕，加強巡視，對科室陌生和無關人員及時詢問，必要時向保衛科報告。

7、病房內禁止吸煙及飲酒，禁止使用電爐、煤氣灶，對電源、氧氣等易燃、易爆物品嚴格按要求管理，班班檢查，發現異常及時報告有關部門、及時整改。

8、病房提供足夠的照明措施，或應急燈；消防設施應完好、齊全，消防設備上無雜物，消防通道暢通。

9、時刻保持病房清潔、整齊、地面干燥、溫馨提示醒目，物品定位放置，保證患者行動安全，無人病房及時上鎖。

10、各項消毒隔離措施必須嚴格落實。

四、分級護理制度

（一）、特級護理 分級標準：

1、病情危重、變化快、隨時可發生生命危險的病人。床頭牌、一覽表卡上以紅色 “△”來標識；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

5、其他有生命危險需要嚴密監護生命體征的患者。護理標準：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和?？谱o理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（二）、一級護理標準

分級標準：

1、因病情需要完全臥床休息或自己完全不能自理，日常生活或照顧完全需要他人提供的患者；

2、病情趨于穩定的重癥患者；

3、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理標準：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，正確實施基礎護理；如口腔護理、皮膚護理、會陰護理等。

4、提供專科護理：如氣道及管路護理、并發癥預防等，實施安全措施。

5、提供生活照護：

6、提供疾病相關健康指導和康復訓練：

7、保證病室環境清潔整齊、空氣新鮮

8、了解病人心理需求，協助疏導相關心理問題。

（三）、二級護理標準

分級標準：

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者；

3、病情允許且自己有床上活動能力，離床活動時需要給予幫助者。

護理標準：

1、每2小時巡視患者，觀察病情變化；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據病情實施基礎護理和安全措施；如皮膚護理、會陰護理、氣道及管路護理、并發癥預防等。

4、提供生活照護：

5、提供疾病相關的健康指導和康復訓練：

6、保證病室環境清潔整齊、空氣新鮮；

7、提供疾病相關健康指導和康復訓練；

8、了解病人心理需求，負責疏導相關心理問題。

（四）、三級護理標準 分級標準：

1、生活完全自理，病情穩定和康復期的患者；

2、在醫護人員陪伴下，可在室內行走。護理標準：

1、每3—4小時巡視患者，觀察病情變化；

2、根據患者病情，測量生命；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供疾病相關健康指導和康復訓練；

5、了解患者心理需求，負責疏導相關心理問題。

五、護士交接班制度

（一）、口頭交接班

護士長主持，集體站立交接班，參加人員必須按規定著裝，嚴肅認真，思想集中，交班護士應聲音宏亮、口齒清楚，熟練地報告以下內容：

1、病區病員動態：原有病人數、新入和轉入人數、轉出和出院及死亡病人數、現有病人術，手術病人數、陪護病人數等。

2、新入病人病情：床號、姓名、醫療診斷、入院時間和原因、主要護理問題、給予的護理措施及結果、重要的治療和告知內容、衛生處置情況等。

3、危重病人的病情：床號、姓名、醫療診斷、主要護理問題、給予的護理措施及結果、重要的治療和告知內容等。

4、手術病人：床號、姓名、醫療診斷、手術時間、麻醉方式、手術名稱、返回病房的時間及生命體征、主要護理問題、給予的護理措施及結果、重要的治療和告知內容等。

5、病情有變化的病人：床號、姓名、醫療診斷、病情變化時間和主要表現、給予的護理和治療措施及結果等。

6、有重要治療和護理病人：給予治療和護理的時間、名稱及結果

（二）、病人床旁交接班：

由護士長帶領全科護士共同參與

1、交接班時共同巡視病房，檢查病房清潔、整齊、安靜及安全情況。

2、交班重點為新入、危重、手術及病情有特殊變化的病人，內容同上。

3、長期臥床、大小便失禁、皮膚異常病人皮膚狀況等。

4、新入院病人：入院宣教情況和衛生處置等。

5、病人夜間睡眠情況等。

6、病人基礎護理、護理記錄情況等。

7、對存在的問題，護士長安排針對性的講座、提問及講評，布置當日工作重點及應注意改進的問題。

（三）、書面交接班

1、使用病人交班本，記錄原有病人數、新入和轉入病人數、危重病人數、轉出和出院及死亡病人數、現有病人數，在院病人數、離院病人及去向、手術病人數、陪護病人數等；其他病人本班尚未完成的各項治療、處置、特殊檢查等。

2、新入病人、危重病人、手術病人、病情有變化的病人，有重要治療和護理病人的病情記錄在護理記錄中。

3、定量放置的藥品和物品當面交接班并登記簽名，如數目不符必須查清原因，及時補充。

（四）明確職責

凡在交接班過程中發現的問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責，護士長監督。

六、護理會診制度

1、凡遇到疑難護理病例、護理問題、護理操作等，應及時申請會診，填寫會診單，參加會診人員必須是相關?？平涷炟S富的護士長或護師以上職稱護理人員。

2、科內會診，責任護士提出，護士長組織科內有關人員參加。

3、科間會診，由護士長提出，填寫會診單送往相應的科室。

4、急診會診人員應隨叫隨到，普通會診24小時內完成。

5、院內會診，由科護士長提出，填寫會診單送往護理部，護理部確定會診時間后，通知有關人員參加。

6、院外會診，由護士長提出，填寫會診單送往護理部，護理部負責與有關單位聯系，確定會診時間，安排會診。

7、會診時護士長主持，應邀人員隨要隨道，責任護士介紹病情及相關問題，作好會診前準備，會診時負責記錄，參加人員認真進行討論，及時提出處理意見，申請會診科室組織實施。

七、消毒隔離制度

1、工作人員上班時間衣帽整潔，治療、處置等各種無菌操作時戴口罩，操作前后均應洗手或消毒手，必要時戴手套。

2、治療室應明確區分清潔區及相對污染區，按功能使用。

3、各種無菌物品按要求放置，注明消毒日期及有效期限，打開無菌包應注明開啟時間。

4、治療室、換藥室等每日空氣消毒1-2次，定期做空氣培樣；病室每日開窗通風，每周消毒一次并記錄；地面濕式清掃，遇污染時即刻消毒。

5、無菌棉簽采用小包裝一次性用完，大包裝使用時注明開啟時間，4小時后由供應室重新包裝滅菌。

6、凡開啟無菌液體必須注明日期、時間、具體用途；靜脈用無菌液體不超過2小時。

7、各種消毒劑開啟后需注明有效期；酒精、碘伏等消毒液容器應每周高壓滅菌2次，須注明滅菌日期。

8、一次性材料及物品按要求使用，一人一用。

9、體溫計每次用后浸泡消毒，干燥保存。血壓計袖帶、聽診器等應保持清潔；污染時應及時清洗后消毒。

10、床單用浸有消毒液的掃床巾濕掃，每日1-2次。床上用品如床單、被套、枕套等一人一更換；被芯、枕芯、褥子、病床隔簾、床墊應定期清洗消毒，污染及時更換。

11、衛生潔具分區使用，標識清楚，規范放置，用后清洗、消毒懸掛。

12、病人出院后應將床單元及用物進行終末消毒處理。

13、多重耐藥菌等感染的病人，應嚴格實施隔離措施；器械、被服及病室按常規嚴格消毒，產生的醫療廢物按要求處理。

14、傳染病人入院按常規隔離，疑為傳染者應隔離觀察。病區發生傳染病時，及時會診、轉科或轉院，病人轉出后的病房及床單位應做好終末消毒處理。

15、垃圾分類放置，標識清楚，污物桶加蓋。醫療廢物按要求交接登記。

八、護理查對制度

（一）、醫囑查對制度

1、醫囑做到班班查對，下班核對上班醫囑，夜班核對白班醫囑，護士長每周大查對不少于二次，并記錄、簽名。

2、整理醫囑單后，必須經二人查對后方可執行醫囑。

3、醫師下達醫囑后，護士應核對醫囑內容的正確性及執行時間，無誤后方可執行；對有疑問的醫囑必須向主管醫生核實后方可執行。

4、搶救病員時，醫生下達的口頭醫囑，執行者須復誦一遍后執行，并保留用過的空安剖，兩人核對后，方可棄去；搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽

（二）、服藥、注射、處置查對制度

1、服藥、注射、處置時必須嚴格執行“三查八對一注意”制度（三查：擺藥后查，服藥、注射處置前、后查；八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期；一注意：注意用藥反應）。

2、備藥前檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質；安剖、針劑有無裂痕；有效期。

3、擺藥后必須經二人核對后方可執行。

4、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經過反復核對，用后保留安剖，做好使用銷毀記錄。給多種藥物時要注意配伍禁忌。

5、發藥、注射處置時，病人如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。

6、使用一次性耗材要檢查批號、失效期，有無漏氣、破損。

（三）、輸血查對制度

1、確定輸血后，根據醫囑認真核對交叉配血單、血型檢驗單、患者姓名、性別、年齡、住院號、病室、床號、等信息，持臨床輸血申請單和貼好標簽的試管，到床邊兩人核對（一名護士值班時，應有醫師協助），核對無誤后采集血樣。不允許同時采集兩個以上患者的交叉配血標本。

2、將受血者血樣與臨床輸血申請單送至檢驗科，雙方進行逐項核對并簽字。

3、取血時應和檢驗科發血者共同查對患者姓名、性別、年齡、住院號、科室、病室、床號、血袋編號、ABO血型與Rh血型、血液有效期、交叉配血試驗結果及血量，以及血液制品的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可取走。

4、輸血前由兩名醫護人員嚴格執行輸血“三查十對”制度，準確無誤方可輸血。

三查：查血液有效期；輸血裝置是否完整；血液質量（有無凝血塊、溶血、血袋包裝有無裂痕）。

十對：科室，姓名、住院號、血型、血液成分、有無凝集反應；獻血者血袋號、血型、儲血號、有效期。確認輸血單和血袋標簽上的血型、儲血號一致。

5、輸血時，由兩名醫護人員攜帶病歷共同到病人床旁核對床號、病人姓名、性別、年齡、住院號、查看床頭卡，詢問血型、以確認受血者。

6、輸血前后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸液管道，連續輸用不同供血者的血液時，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸入另外一袋血。輸血期間密切巡視病人有無輸血反應。

7、輸血開始應先慢后快，根據病情、年齡調節滴速，應觀察2-3分鐘后再離開。輸血過程須嚴密觀察有無輸血反應。當出現輸血反應時，應立即停止輸血，更換輸液裝置，啟動輸血反應應急預案進行搶救。

8、輸血完畢，再次進行核對，確認無誤后雙人簽名。如實填寫輸血安全護理記錄單，并加入病歷中。

9、將血袋送往檢驗科按規范保存，以備必要時查對。

（四）、手術患者安全查對制度

1、查對內容：依據手術通知單和患者病歷。

①、患者科室、住院號、床號、姓名、性別、腕帶、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、藥物過敏史主要實驗室檢查結果、用藥、備皮、導尿等情況。②、確定患者是否禁食、排凈大小便、卸妝，幫助患者取下義齒、義體、義眼、隱形眼鏡發卡等貴重物品由兩名護士核實后幫患者保管。③、攜帶病歷、影像學檢查結果、術中用物、藥物等。④、評估患者全身情況，特別是皮膚情況，了解既往史。

2、查對時間

①、手術前一日，巡回護士訪視患者時與病歷、患者核對。

②、手術當日，麻醉醫生接患者時與手術通知單、病歷、病房護士及患者核對。

③、患者進入手術間之前，在等候區，巡回護士與病歷及患者腕帶進行身份核對。

④、患者進入手術間后，執行《手術安全核對規定》。

Ⅰ、麻醉開始前，麻醉師、主管醫生、巡回護士與病歷及患者核對。Ⅱ、手術開始前，麻醉師、主管醫生、巡回護士與病歷及患者核對。Ⅲ、手術結束后，麻醉師、主管醫生、巡回護士再次次核對相關內容。

3、查對無菌包內滅菌指示劑以及手術器械是否齊全。

4、凡體腔或深部組織手術，在縫合前核對紗墊、紗布、縫針器械的數目是否與術前相符。

5、手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后，再填寫病理檢驗單

（五）、供應室查對制度

1、回收及分檢時查：日期、科室、物品種類及數量、規格、性能、配套、物品是否與清單登記數據相符

2、清洗消毒時查：清洗劑、消毒劑名稱、效期、配置方法、有效濃度、溫度及注意事項。

3、檢查包裝時查：包內器械和敷料名稱、規格、數量、性能、清潔度、配套性、完整性、使用的合理性、查包裝材料、包內外指示卡。

4、滅菌時查：裝鍋前：查數量、規格、裝載方法、滅菌方式、包裝的嚴密性。裝鍋后：查壓力、溫度、時間。

下鍋后：查濕包、破損包、化學指示膠帶變色情況。

5、發放時查：無菌包的名稱、科室、數量、包裝完整性、滅菌效期、滅菌標志。

6、搶救包、手術器械包必須經過二人核對并簽名后才能封包。

（六）、飲食查對制度

1、每日查對醫囑后，按醫囑核對病人飲食，查對姓名、床號及飲食種類。

2、開飯時，在病床前查對飲食是否符合要求。

九、護理查房制度

1、護理教學查房

（1）護理部檢查教學計劃、教學目標的落實情況，指導或示范護理技術操作。（2）全院教學查房：每年組織不少于4次，由護理部組織，事先選擇典型病例，科室做好準備，護士長主持，指導護生運用護理程序。

2、護理行政查房（1）、護理部重點檢查護理規章制度、?？谱o理質量、重癥護理、病區管理等執行情況。（2）、護理安全隱患及存在的問題及改進情況。

3、護理業務查房（1）、查基礎護理、?？谱o理工作及新技術新業務的開展情況。（2）、分析討論危重、疑難、典型或問題較多的病例。

十、病區管理制度

1、病區管理是醫療護理、后勤保障的綜合管理，護士長是病區管理具體組織者和領導者?？浦魅渭案骷夅t護人員共同協助做好病區管理。

2、保持病區整潔、安靜、舒適、安全，避免噪音，做到“四輕”，嚴禁吸煙，堅持每天按時衛生清掃、保持病房清潔衛生，衛生間干凈、無味。

3、保持病區物品陳設整潔，擺放定位有序，貴重物品專人負責保管。未經護士長同意，不得隨意搬動、外借、不得丟失或損壞。

4、工作人員上班應著裝規范、儀表端莊、穿軟底鞋、進行各項操作時戴口罩，儀表端莊，精神飽滿，有良好的職業素質。

5、病區物資由護士長全面負責，可指派專人保管，建立帳目登記，定期清點，發現丟失及時查明。人員調動時做好交接手續。

6、根據公休會制度和健康教育制度做好病人的思想工作和生活管理，督促病人自覺遵守“住院規則”；聽取對醫療、護理、服務態度等方面的意見，及時反饋，提出管理要求，相互溝通交流，改進工作。

7、加強對探視人員的管理，依據病情需要控制陪伴率。

8、工作人員需堅守崗位，認真履行職責，不準在辦公室聊天、喧嘩、會友等，不準接聽手機或上網。

十一、危重患者搶救工作制度

1、科室備有常規危重病人搶救預案、搶救流程，并做到人人熟知，熟練掌握常用搶救技術及儀器的使用。

2、值班護士遵醫囑按照分級護理級別，對危重患者或病情不穩定患者按要求進行病情觀察及巡視。

3、遇有病情變化需搶救的患者，當班護士在醫師到達前，應酌情先進行止血、吸痰、人工呼吸、開通靜脈通道及有關生命體征監測，并做好詳細記錄，同時盡快通知醫生。

4、搶救時注意組織好人員分工，做到忙而不亂，配合有序。

5、在搶救病人時，護士執行口頭醫囑，應復述一遍醫囑，并嚴格核對藥名、劑量及給藥途徑，對有疑問的醫囑必須雙人反復核對，確認無誤后方可執行，并保留安剖。以備核查。

6、搶救完畢在6小時之內督促醫師及時補寫醫囑，書寫搶救記錄，詳細記錄病情變化及用藥情況，確保執行時間和用藥的準確性。

7、根據現場情況做好患者家屬的安撫工作。

8、搶救結束后，及時清理、檢查、補充物品及藥品，做好物品、器械的終末消毒，及時歸位處于應急備用狀態。

十二、危重患者搶救工作制度

（一）、術前訪視制度

1、擇期手術術前訪視率為100%。

2、手術前一日由手術室護士對擇期手術患者進行訪視，查閱病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），3、收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、各種檢驗結果、有無特殊 感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

4、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

5、做好術前宣教工作

（1）向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水，勿化妝，去掉 飾物、義齒、更換清潔的病員服等。

（2）介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性。（3）介紹手術室環境、手術時注意事項等。

（4）對病人提出的疑問，在職責范圍內及時給予解釋，不能解釋的 建議詢問主管醫生。

6、訪視過程中要體現人文關懷，注意保護患者隱私，認真執行保護 性醫療制度。

7、根據所獲得的訪視資料，認真做好訪視工作，訪視內容要認真記 錄于訪視單上。訪視中發現的可能影響手術的問題，要及時與主管醫 生聯系，及時解決。

8、及時了解醫生對手術體位及手術器械的特殊要求，做到心中有數，認真做好術前準備工作。

（二）、術后訪視制度

1、手術患者術后訪視率為80%

2、術后三至五天內應做好術后回訪工作，包括心理護理、健康教育、3、及時全面了解患者術后情況，征求患者意見，了解患者對醫生、護士、麻醉師等工作人員的服務滿意度。

4、檢查評估患者皮膚情況，交待與手術有關的注意事項。

5、護士長或護理質控小組人員定期到病房檢查術前訪視、術后隨訪 工作

十三、健康教育制度

1、凡是來院的病人和家屬均要給予多種形式（如個別指導、集體講解、文字宣傳、座談會、視聽教材等）健康教育。

2、住院病人健康教育內容包括：（1）介紹病區環境及相關人員姓名。

（2）介紹醫院規章制度（病房安全措施、住院須知、探視陪護制度）。（3）所用藥物的名稱、作用、使用方法及注意事項。（4）飲食名稱和原則。

（5）相關疾病的注意事項、康復指導。

（6）各種檢查和操作的名稱、目的、方法和注意事項。

（7）手術病人術前和術后心理指導、注意事項、康復指導。（8）出院病人注意事項、復診時間、出院帶藥及預約服務等。

3、門診病人健康教育內容包括：（1）一般指導（環境、心態、鍛煉、營養、飲食及預約服務等）。

（2）?？浦笇Вㄏ嚓P疾病的注意事項、復診、用藥等）。

（3）個體指導（根據病人需求給予指導）。

4、通過醫患溝通座談會定期開展常見病、多發病、季節性傳染病的防治知識宣傳及急救知識、嬰幼兒保健、計劃生育等內容的健康教育宣傳工作。

十四、患者的給藥管理制度

1、按醫囑規定時間配藥及給藥，提前或推后不得超過30分鐘，需要連續執行的臨時醫囑除外。

2、用藥時必須先詢問過敏史，嚴格落實“三查八對一注意”制度，必要時讓患者自己說出名字。

3、根據醫囑準確掌握給藥劑量、濃度、方法；根據藥物說明書嚴格掌握藥物配制方法和儲存方法。

4、口服藥單注明患者床號、姓名、藥物名稱、藥物劑量、濃度、時間、用法；藥杯至少注明床號、姓名，妥善保管，備水發藥到口，及時收回空藥杯。

5、靜脈用藥單注明患者床號、姓名、藥物名稱、藥物劑量、濃度、時間、用法。

6、用藥后嚴密觀察藥效和不良反應。如有過敏、中毒等反應，立即停用，并報告醫生，必要時做好搶救、報告、記錄、封存等工作。

7、用于病人的藥物必須進行相關用藥知識教育，內容包括藥物的名稱、作用、使用方法及注意事項，特殊用藥相關內容病人能復述，必要時讓病人或家屬簽字。