第一篇：護理核心制度

病房管理制度

分級護理工作制度（修訂）醫囑執行制度（修訂）

急救藥品、器材管理制度（修訂）藥品器材管理制度（修訂）護理文書書寫制度（修訂）

護理安全（不良）事件報告、處理制度（修訂）

交接班制度 護理查對制度 消毒隔離制度（修訂）搶救工作制度（修訂）安全輸血制度（新增）

病房管理制度

一、病房的護理工作是在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理。

二、保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，注意通風。

三、按照醫院的要求統一著裝，并保持儀表整潔、儀容端莊、舉止大方、談吐文雅，佩戴工作牌上崗。

四、建立健全各項護理制度、崗位職責、疾病護理常規、技術操作規程并認真遵照執行，以確保護理質量。

五、室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，貴重儀器有使用要求并專人保管。

六、定期對病人進行健康教育。定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作。

七、各項護理工作以病人為中心，調整、簡化服務流程，方便病人。

八、為病人提供力所能及的便民措施。

九、護士長全面負責保管病房財產、設備，并分別指定專人管，建立帳目。

十、如有遺失應及時查明原因，按規定處理。管理人員調動時，要做好交接班手續。

分級護理工作制度（修訂）

分級護理是指患者在住院期間，醫師根據患者病情開具等級護理醫囑，責任護士對患者病情和自理能力進行評估，共同確定實施不同級別的護理。根據患者的情況變化進行動態調整。分為特級、一級、二級和三級護理4個級別。在住院患者一覽表上采用不同顏色進行標識，特級和一級用紅色標志，二級用黃色標志，三級護理可不做標識，患者床頭卡標注相應的護理級別。

一、分級護理依據

確定患者的護理級別，應當以患者病情和生活自理能力為依據，并依據患者的情況變化進行動態調整。

（一）.具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

1、病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；

2、重癥監護患者；

3、各種復雜或者大手術后的患者；

4、嚴重創傷或大面積燒傷的患者：

5、使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

6、實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；

7、其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。

（二）具備以下情況之一 的患者，可以確定為一級護理：

1、病情趨向穩定的重癥患者；

2、手術后或者治療期內需要嚴格臥床的患者；

3、生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

4、生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

（三）具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：

1、病情穩定，仍需臥床的患者；

2、生活部分自理的患者。

（四）具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理；

1、生活完全自理且病情穩定的患者；

2、生活完全自理且處于康復期的患者。

二、分級護理工作規范的標準

護士應當遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制定的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

（一）.護士實施的護理工作包括：

1、密切觀察患者的生命體征和病情變化；

2、正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；

3、根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；

4、提供護理相關的健康指導。

（二）.對特級護理患者的護理包括以下要點：

1、嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；

2、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

3、根據醫囑，準確測量出入量；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、保持患者的舒適和功能體位；

6、實施床旁交接班。

（三）.對一級護理患者的護理包括以下要點：

1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（四）對二級護理患者的護理包括以下要點：

1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；

5、提供護理相關的健康指導。

（五）.對三級護理患者的護理包括以下要點：

1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

2、根據患者病情，測量生命體征；

3、根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

4、提供護理相關的健康指導。醫囑執行制度（修訂）

一、護士應遵醫囑為病人實施各種治療和護理。

二、醫師下達醫囑后，護士須認真閱讀醫囑內容，并確認患者姓名、床號、藥名、劑量、濃度、用法和時間，打印各項治療單及醫囑執行單。

三、醫囑需 2 人核對無誤后方可執行；對有疑問的醫囑必須問清后再執行。

四、執行者應根據醫囑內容嚴格執行“三查七對”，執行后必須簽全名并注明時間。

五、護理人員在給藥前后應當觀察患者用藥過程中的反應，發生異常及時報告。

六、除緊急搶救或手術過程，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后執行，并保留使用過的空安瓿，事后由醫護雙方進行確認核查，醫生補記醫囑后，方可棄去。

七、凡需下一班執行的醫囑，做好交接班。

急救藥品、器材管理制度（修訂）

一、搶救藥品、器材做到“五固定”（定數量品種、定點放置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修）、“二及時”（及時檢查維修、及時領取補充）。物品有明顯標記，不準任意挪用。

二、搶救必備器械齊全，性能良好，處于備用狀態。

三、搶救藥物齊全，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，按藥物失效期的先后放置和使用。

四、各科室搶救車的急救藥品、物品按要求統一配備，專科急救藥品及物品須經科室主任審核定出種類、數量、規格、劑量配備。搶救車須定點放置、定人管理，保證安全和使用方便。

五、搶救藥品、器材使用后，24小時內補充齊全，如因特殊原因無法補齊時，應在交接登記表上注明，并報告護士長協調解決，以 保證搶救病人時能及時使用。

六、設有藥品、器械配備基數卡。做到帳物相符，班班交接。

七、封存搶救車管理：封存前護士長（或分管護士）和另一護士按基數卡清點藥品、器械，核對無誤后用封條封存，雙人簽名并填寫封存時間。護士每班檢查一次封條的完好情況并做好交班，分管護士每周檢查一次，每月由護士長和分管護士啟封檢查急救車內藥品、器械一次、并有記錄。

八、非封存搶救車管理：每班按基數卡清點藥品、器械并做好交班，分管護士每周檢查一次，護士長每兩周檢查一次，并有記錄，帳物相符。

藥品器材管理制度（修訂）

一、科室所有藥品、器材原則上只供本科室住院患者使用，其他人員不得私自取用。

二、護士長應指定專人做好各類藥品、器材的領取和管理工作，保證患者正常使用。

三、藥品管理

(一)嚴格急救藥品、器材管理制度。

（二）執行毒麻藥品管理制度。麻醉藥品和一類精神藥品應存放在科室保險柜內，專柜加鎖，并指定專人保管，使用專用賬冊、專用處方、專冊登記，并做好記錄。醫師開出醫囑及麻醉處方后，按醫囑雙人核對無誤后使用，并保留空安瓿，如有殘余液，醫生、護士在處方上注明余棄量，銷毀后在處方上雙方簽字確認，藥品管理部門應核對其簽名的真實性。在麻醉藥品使用登記本上，按要求做好登記。

（三）內服藥、外用藥、靜脈用藥、高危藥品必須固定且分開分類放置，標簽清楚、醒目，對包裝相似、看似藥品、一品多規或多劑型藥物分別放置，標識清楚。

(三)護士長應指定專人管理藥品，做好藥品的領取、退藥和管理工 作，保證科室正常用藥。

(四)定期清點，檢查藥品，防止積壓、變質，如發現有沉淀、變色、過期、標簽模糊時，立即停止使用，并報藥劑科處理。

(五)特殊及貴重藥品應注明病人床號、姓名，單獨存放并加鎖保管。(六)需要冷藏的藥品，如白蛋白、胰島素等，要放在冰箱內，以免影響藥效。

(七)病人的藥物專藥專用。

四、器材管理

(一)各種器材須建立帳目，做到帳物相符，防止遺失。

(二)保持儀器、設備的清潔，注意做好防塵、防潮、防光、防銹、防震、防火、防暴、防腐蝕等工作，保持良好性能，使用完畢及時保養，貴重器材定期保養，專人管理，保證正常使用。(三)各種器械等的報廢按醫院財產管理規定辦理。

五、借出的藥品、器材必須有登記手續，重要器材須經科主任或護士長同意后方可借出。

六、凡因不負責任或違反操作規程而損壞、丟失藥品、器材，應按醫院有關規定處理。

護理文書書寫制度（修訂）

一、護理人員嚴格按照廣西壯族自治區醫療機構 《 病歷書寫基本規范與管理規定 》 要求書寫文書。

二、各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。

三、記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

四、記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

五、書寫錯誤時按規范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或去除原來字跡。

六、各種護理文書應在患者出院后按要求連同醫療病歷送病案信息科歸檔。附：護理文書書寫基本要求及書寫規范

一、護理人員嚴格按照廣西壯族自治區醫療機構 《 病歷書寫基本規范與管理規定 》 的要求書寫文書。

二、護理文書書寫一律使用藍黑墨水。

三、護理文書一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，記錄日期用年-月-日，記錄時間采用 24 小時制，具體到分鐘。

四、護理文書記錄內容應當客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

五、書寫應當使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。

六、書寫錯誤的修改：書寫過程中發現錯誤，應當用雙線劃在錯字上，修改人在上方簽名，并注明修改時間；書寫過后檢查發現錯誤．應當用雙線劃在錯字上，在上方書寫修改內容，修改人簽名和注明修改日期時間：上級護理人員檢查發現錯誤，用紅色鋼筆修改，并簽名和注明修改日期；保留原記錄清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

七、電子病歷系統為操作人員提供專有的身份標識和識別手段，并設置有相應權限，操作人員對本人身份標識的使用負責。

八、電子病歷系統設置醫務人員審查、修改的權限和時限。實習醫務人員、試用期醫務人員記錄的病歷，應當經過在本醫療機構合法執業的醫務人員審閱、修改并予電子簽名確認。醫務人員修改時，電子病歷系統應當進行身份識別、保存歷次修改痕跡、標記準確的修改時間和修改人信息。

九、實習護士、試用期護士、未取得護士資格證書或未經注冊護士書寫的護理記錄，應由具有合法執業資格的護士審閱并簽名。需修改時用紅色筆修改并簽名和注明修改日期。

十、進修護士認定具有本院執業資格后，方能獨立書寫護理記錄。

十一、電子病歷系統應當具有嚴格的復制管理功能。同一患者的相同信息可以復制，復制內容必須校對，不同患者的信息不得復制。

護理安全（不良）事件報告、處理制度（修訂）

為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發生，持續改進護理質量，特制定護理不良事件與報告制度。

一、在護理活動中，必須嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

二、各護理單元有防范處理護理不良事件的預案，預防其發生。

三、各護理單元建立護理不良事件登記本，及時據實登記。

四、報告時限：發生護理不良事件后，要及時評估事件發生后的影響，如實上報，并積極采取挽救和搶救措施，盡量以減少或消除不良后果。發生Ⅰ級及Ⅱ及嚴重后果的護理安全（不良）事件后應立即報告科主任、護士長，護士長在6小時以內電話報告護理部。發生Ⅰ級、Ⅱ級護理不良事件后24小時以內、Ⅲ級及Ⅳ級事件的1周以內將《醫療安全（不良）事件報告表》上報到護理部。

五、發生護理不良事件后，有關的記錄、標本、化驗結果及相關藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

六、各科室認真填寫《醫療安全（不良）事件報告表》，由本人登記發生不良事件經過、分析原因、后果，以及本人對不良事件的認識和建議。護士長負責組織對缺陷、事件發生的過程及時調查研究，組織科內討論，對發生缺陷進行調查，分析整個管理制度、工作流程及層級管理方面存在的問題，確定事件的真實原因并提出改進意見及方案，護士長將討論結果及改進意見和方案呈交科護士長，科護士長對科室改進意見或方案提出建設性意見。護士長要定期跟蹤改進措施落實情況。

七、對發生的護理不良事件，護理部組織護理質量管理委員會對事件進行討論，提交處理意見，造成不良影響的，應做好有關善后工作。

八、鼓勵自愿主動報告，發生護理不良事件科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重程度給予處理。激勵機制參照我院相關文件執行。

九、護理事故的管理參照《醫療事故處理條例》執行。

十、護理部處理科室上報的不良事件后上報質控科，質控科負責 統一收集各職能科室提交的安全（不良）事件，進行匯總，并向上級部門上報醫療安全（不良）事件。

附：醫療護理安全（不良）事件類別及醫療護理安全（不良）事件分級

一、醫療護理安全（不良）事件類別

根據醫療護理（安全）不良事件所屬類別不同，我院劃分為19類：

1、信息傳遞錯誤事件：醫師、護理、醫技判定意見錯誤、醫囑錯誤（口頭及書面）、其它傳遞方式錯誤。

2、治療相關事件：手術事件（手術患者、部位和術式選擇錯誤、摘錯器官、遺留異物在病員體內、患者術中死亡、術中術后出現并發癥的事件）；住院期間同一手術的再次手術；麻醉相關事件（麻醉方式、部位、藥品劑量錯誤,麻醉過程中不認真觀察病情變化等）；器材、劑量等選擇錯誤；不認真查對事件；藥物不良反應、輸液反應事件。

3、方法/技術事件：診斷錯誤、嚴重漏診；漏治療、治療不及時、錯誤治療、治療時間或程序錯誤、不必要的治療、滅菌/消毒錯誤、體位錯誤等。

4、藥物調劑分發錯誤事件：醫囑、處方、給藥（錯用藥、多用藥、漏用藥）、調劑等不良事件。

5、輸血事件：醫囑、備血、傳送及輸血不當引起的不良事件；配錯血；嚴重輸血反應等。

6、設備器械使用事件：設備故障或使用不當導致的不良事件。

7、導管操作事件：靜脈用藥漏/滲、導管脫落/斷裂/堵塞、連接錯誤等。

8、醫療技術檢查事件：檢查人員無資質、標本丟失或弄錯標本、試劑管理、醫療信息溝通錯誤；拍錯部位；遲報、漏報、錯報結果；檢查過程中出現嚴重并發癥等。

9、意外事件：如摔倒、墜床、誤吸、誤咽、未按醫囑執行禁食/禁水、無約束固定或因約束固定導致的不良事件；燒燙傷事件；自殘、自殺、失蹤、猝死等。

營養與飲食事件： 如飲食類別錯誤、未按醫囑用餐或禁食等。

10、物品運送事件：如延遲、遺忘、丟失、破損、未按急需急送、品 種規格錯誤等。

11、放射安全事件：如放射線泄露、放射性物品丟失、未行防護、誤照射等。

12、診療記錄事件：包括診療記錄丟失、未按要求記錄、記錄內容失實或涂改、無資質人員書寫記錄等。

13、知情同意事件：如知情告知不準確、未行知情告知、先簽字同意后告知、告知與書面記錄不一致、未行簽字同意；醫患關系沖突。

14、非預期事件：非預期重返ICU或延長住院時間；嚴重院內感染、可疑感染暴發事件。

15、醫護安全事件：包括針刺、銳器刺傷、接觸化療藥、傳染病等導致損害的不良事件。

16、治安事件：如偷竊、騷擾、侵犯、暴力事件。

17、不作為事件：醫療護理工作中已發現問題，但未及時處理及匯報，導致的不良后果加重等事件。

18、其它事件：非上列之異常事件。

二、醫療護理安全（不良）事件分級

（一）Ⅰ級（警告事件）：非預期的死亡，或是非疾病自然進展過程中造成永久性功能喪失。范圍：

1.與病人所患疾病或自然病程無關的意外死亡。

2.與病人所患疾病或自然病程無關的器官重大損害或功能永久喪失。

3.手術錯誤：包括病人錯誤、部位錯誤、手術方式錯誤。

（二）Ⅱ級（不良后果事件）：在醫療護理服務過程中是因診療活動而非疾病本身造成的患者機體與功能損害。

1.嚴重的輸血反應：如溶血反應、細菌污染等情況導致的明顯嚴重不良癥狀，需要醫生緊急處理的輸血反應。

2.嚴重的藥物不良事件：嚴重的藥物不良反應及毒副反應，需要醫師進行處理。

3.重大用藥錯誤：違反醫療原則、使用配伍禁忌藥物、超劑量用藥、用藥途徑錯誤等情況，導致不良后果和/或引起醫療糾紛。

4.重大手術前后診斷不相符：術前診斷與術后診斷在疾病部位、性質、病理明顯不符合。

5.麻醉和鎮靜不良事件：麻醉和中、深度鎮靜過程中的不良事件和不良事件趨勢，導致嚴重的不良后果和/或引起醫療糾紛。

（三）Ⅲ級：未造成后果事件：雖然發生的錯誤事實，但未給患者機體與功能造成任何損害，或有輕微后果而不需任何處理可完全康復。

（四）Ⅳ級： 隱患事件：由于及時發現錯誤，未形成事實。

交接班制度

一、值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

二、每班必須按時交接班，接班者應提前10分鐘到病房，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等不符，應立即查問，接班時間發現問題應由交班者負責；接班后才發現問題，則由接班者負責。

三、值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。

四、白班應為夜班做好物品準備，以便夜班工作。

五、交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎護理情況，有無壓瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

六、危重病人、急診、手術、ICU的病人、產科新生兒的轉科交接要規范，填寫交接護理記錄，并雙方簽名。

護理查對制度

一、醫囑查對制度

(一)護士過醫囑時應做到及時、準確，需2人核對，同時做到每天查對醫囑二次，并記錄。(二)對有疑問的醫囑，必須問清楚，方可執行。

(三)搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，經二人核對準確無誤后方可執行，并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。

(四)護士長每周組織總查對醫囑一次，并記錄。

二、服藥、注射、輸液、處置查對制度

(一)嚴格執行護理操作查對原則：三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

(二)備藥時要查藥品的質量、標簽、批號、有效期、藥瓶有無裂縫、瓶口有無松動以及瓶中有無雜質。如不符合要求，不得使用。

(三)擺藥后需經另一人核對無誤后方可執行。

(四)易致敏的藥物給藥前應詢問病人有無過敏史。需做皮試的藥物，皮試陰性者方可使用。

(五)毒、麻、限劇藥品使用前應反復核對，使用后保留空安瓿，以便核對，并做好記錄。

(六)使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。

(七)給藥或治療時，如病人提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。

三、輸血查對制度

(一)取血時的查對：取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診／病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

(二)輸血前的查對：輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常，準確無誤方可輸血。

(三)輸血時的查對：輸血時由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。

(四)輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應逐項填寫患者輸血反 應回報單，并返還輸血科（血庫）保存。

(五)輸血完畢后，醫護人員將輸血記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

四、飲食查對制度

(一)護士每天查對醫囑病人飲食種類，并及時告知病人或家屬。(二)送餐員分發飲食時，護士應查對特殊病人飲食種類、數量是否與醫囑相符。

(三)特殊病人的家屬送來的飲食須經醫師同意后方可給病人食用，護士應給予監督。

(四)禁食的病人護士要做好交班，并告訴病人及家屬禁食的目的和時間，配掛禁食標記。

(五)護士應根據醫囑及病情對病人的飲食給予指導。

五、手術室查對制度

(一)接病人時，應查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、腕帶標識、術前用藥。

(二)術前嚴格核對患者科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式及術前用藥、病歷、患者禁食等情況，手術前護士、麻醉醫生、手術醫生再次核對以上有關內容，準確無誤后在《手術安全核對表》上簽字。

(三)檢查無菌手術包名稱、滅菌日期、化學指示膠帶及包內無菌指示劑是否符合要求，手術器械是否齊全完好，評價滅菌效果，達到標準后方可使用。

(四)進行體腔或深部組織手術時，要在術前、縫合前、縫合后經兩人核對所使用的敷料和器械數，做好記錄并簽名，防止異物遺留在體內。

(五)手術中的各項治療、護理應嚴格執行相關的查對制度。(六)手術取下的標本，經兩人核對無誤后方能送檢。

六、供應室查對制度

(一)準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。(二)發器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。(三)收器械包時，查對品名，數量、質量、清潔處理情況。(四)發無菌包時，查對名稱、滅菌日期、包裝、化學指示膠帶；發一次性物品時，查對名稱、生產批號、有效期、包裝，不符合要求不能發放。

七、急、門診輸液室護理查對制度

(一)護士接收處方后須與門診針劑藥房核對治療藥物名稱、劑量、本次治療的天數、藥物總量，并根據注射單、處方與患者或家屬一起核實患者姓名及治療用藥。

(二)護士配藥前，認真查對藥名、劑量，注射藥物質量，有無藥物配伍禁忌。

(三)護士配藥后與注射單內容再次查對，確認無誤后在輸液瓶及注射單上簽全名。

(四)護士注射前查對藥液無誤后方可注射。

(五)連續靜脈輸入2～3瓶液體，護士要告訴病人輸入瓶數，避免自行拔針造成漏用藥物。并在輸液瓶上寫明輸液劑量標記，以便核對。

(六)對輸液病人進行用藥指導：①交代病人藥物的不良反應及注意事項；②用藥時間，明確告訴病人按時來治療，尤其囑病人做過敏試驗藥物的用藥間隔時間不得延誤；③后續治療，告訴病人治療期間每天需帶醫囑治療單，以便于治療。

(七)拔針前護士必須查對輸液瓶上標注的液體瓶數，確認無液體后方可拔針。拔針后教病人正確按壓血管穿刺點。

(八)凡是屬于必須做皮試的抗生素類藥，查對過敏試驗結果并在注射單和處方與病歷上注明陰性。同時在液體瓶簽上有醒目標志或用紅色中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。

八、產房查對制度

(一)產婦分娩后，助產士將新生兒給母親辨認性別。

(二)助產士寫好新生兒手圈帶，包括床號、姓名、出生時間，經產婦辨認無誤后系在新生兒手腕上。

(三)助產士在新生兒病歷上蓋上新生兒腳印和母親手指印，在嬰兒包被外別上鑒別牌，包括床號、姓名、性別、出生時間、體重、分娩方式。(四)助產士與病房護士做好交接班查對制度，交待產婦分娩情況、新生兒出生情況，并共同查看新生兒鑒別牌、手圈帶、性別及一般情況。

九、新生兒查對制度

(一)給新生兒注射、用藥時除嚴格執行護理操作查對原則外，還必須查對新生兒胸牌(母親床號、姓名、新生兒性別、出生日期、時間、出生體重)、手腕標識(母親姓名、床號、新生兒性別)，兩處查對無誤后方可實施操作。

(二)新生兒沐浴、撫觸、游泳后回病房時，須核對母親床頭卡，新生兒胸牌、手腕標識上的床號、母親姓名。母嬰核對無誤后再入母嬰同室。

(三)在母嬰同室內新生兒更衣時或母嬰出院更衣時，須核對新生兒床頭卡、胸牌中的母親床號與姓名，新生兒性別與手腕標識上的內容，核對無誤后方可出院。

消毒隔離制度（修訂）

一、遵守醫院感染管理的各項規章制度。

二、醫護人員上班期間穿戴工作衣帽，衣帽每周更換2次。在呼吸道傳染病流行期間或進行無菌操作時戴口罩，持續使用4小時要更換清洗。

三、醫護人員在診療護理活動中嚴格執行手衛生規范。

四、病房與診室保持整潔，堅持每日清潔、消毒，病室內應定時通風換氣；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應及時用含有效氯500㎎~1000㎎／L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確、分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

五、病床應濕式清掃，一床一套，床頭柜應一桌一巾。患者出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。運送患者的車輛應每天使用后擦拭消毒。做到隨臟隨擦，感染患者使用后及時進行消毒。

六、患者床單、被套、枕套每周更換1次，隨臟隨換，禁止在病房、走廊清點更換的被服。患者出院、轉科后枕芯、棉胎、墊被要消毒，若被血液、體液污染時要及時更換。藥杯、便器固定專用，不得重復使用。

七、建立門診預檢分診制度，發現傳染病患者或疑似傳染病者，應到指定診室診治，并及時對所污染的物品及場所消毒。病房感染患者與非感染患者分開安置。

八、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口，如炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入治療室；感染性敷料應放在防滲漏的污物袋內，及時處理。

九、醫療用品進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚黏膜的醫療用品必須消毒；用過的醫療用品先去污染，徹底洗干凈，再消毒或滅菌。

十、體溫計、治療碗等物品用后應立即消毒處理。連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器等器材，必須每日消毒，用畢終末消毒。干燥保存。

十一、無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌。吸出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得給患者使用。啟封抽吸的各種溶液超過24小時不得使用。

十二、常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時。荗康碘、酒精開啟后使用時間不超過1周；無菌包開啟后使用期限不超過24小時，有起止時間標識。

十三、垃圾及時分類處理，醫療廢物放置有標識，封閉運送作無害化處理，杜絕醫療廢物回流市場。

十四、特殊區域（治療室、處置室、手術室、產房、供應室、重癥監護室、內鏡室、急診科、新生兒室、血液透析中心等）布局合理，分區明確，標識清楚，并有相應的消毒隔離制度。

十五、收治傳染病患者時安排單間。食品、物品不混用，嚴格探視陪住制度。物體表面及地面應每天用消毒器消毒1—2次，如遇分泌物、血液污染時即刻消毒。床單、被套、衣物應與其他患者分開收集、消毒、洗滌。用后的器械、用品等均應先消毒、后清洗，然后根據要求再消毒或滅菌。

搶救工作制度（修訂）

一、各護理單元應備有搶救車，搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放置，標識清楚。定位、定量放置、定人保管并處于備用狀態。

二、護理人員必須熟練掌握各種搶救器械、儀器的性能及使用方法。

三、參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

四、搶救病人的醫生未到達以前，護士立即監測患者生命體征，及時給氧、吸痰，建立靜脈通路，按照各種疾病的搶救程序進行工作，嚴密觀察病情，必要時進行初級心肺復蘇、止血等，為進一步搶救做準備。

五、護士長根據搶救需要及時安排人力及工作。大中型搶救護士長或年資高責任護士負責組織和指揮，重大搶救需根據病情提出搶救方案，遇到疑難問題，及時邀請會診，若遇特殊情況超出本科范圍或本科力量不足時，報告護理部協調，科室之間應支援配合，加強搶救工作。

六、嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要及時、詳細記錄，嚴格執行交接班制度。

七、執行口頭醫囑時應重復一遍，經兩人核對準確無誤后執行，并保留使用過的空安瓶，醫生補開醫囑后，方可棄去。

八、槍救結束后及時補充藥品及器械、用物消毒。

九、所有護理搶救記錄必須在6小時以內完成，記錄必須客觀真實、及時、準確。

安全輸血制度（新增）

一、臨床醫師根據患者病情需要，認真填寫輸血申請單，告知患者或家屬輸血的利弊后，簽署《輸血治療同意書》，醫師下達定血型、配血、輸血醫囑后，由過醫囑班及時通知患者的責任護士執行以上醫囑前的準備：兩名醫務人員共同核對醫囑，核對患者資料：床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷、血型。由兩名醫務人員共同到床邊核對患者，并與患者核實后方可抽血。抽出的血液標本必須經兩名醫務人員共同核對，并在標本容器上粘貼患者姓名，保證準確無誤后注入。確定血型、配血標本準確無誤后送輸血科。

二、護士到輸血科取血時，應與輸血科人員認真核對以下輸血資料：

（一）患者姓名、性別、科室、病案號、床號、血型；

（二）血袋標簽的血液編號、血型等；

（三）血液量、血液品種、采集日期、有效期；

（四）血液外觀檢查：標簽完整性、供血單位、條形碼、血袋完整性、有無凝塊、血液顏色有無異常、有無溶血等。

（五）交叉配血試驗結果。

三、血液自輸血科取出后，運輸過程中勿劇烈震動。庫存血不得加溫，根據情況可在室溫下放置15—30分鐘，放置時間不能過長，以免引起污染。血液從血庫領出后30分鐘內輸入，一個單位的全血或成分血應在4小時內輸完，特殊患者按專科要求在規定時間內輸入。

四、床邊輸血時，由2名醫護人員帶病歷共同到患者床旁，再次核對患者姓名、性別、年齡、住院號、門急診／病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，準確無誤后，兩名護士簽字，遵照醫囑，將血液輕輕混勻后，嚴格按照無菌操作技術將血液或血液成分用標準輸血進行輸入。若患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，需與其家屬共同進行確認，同時確認患者腕帶標識。

五、輸血通道應為獨立通道，不得同時加入任何藥物一同輸注。輸血前后用注射生理鹽水沖洗輸血管道，如輸注兩袋血液制品或不同 的血液種類，應輸入生理鹽水沖凈輸血器后，再輸注另外一袋血液。

六、輸血時應遵循先慢后快的原則，輸血的前15分鐘要慢，每分鐘約20滴，并嚴密觀察病情變化，若無不良反應，再根據需要調整速度。一般成人40—60滴每分鐘，休克等搶救患者可適當加快，兒童、年老、體弱、心肺疾病患者速度宜慢。輸血前遵醫囑執行輸血前用藥。

七、輸血中一旦出現異常情況應立即減慢輸血速度或停止輸血，及時報告臨床醫師，更換輸液器用生理鹽水維持通道。同時填寫反應卡反饋給輸血科。若疑為溶血性輸血反應或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，同時用生理鹽水維持通道，通知臨床醫師和輸血科，進行積極的搶救和治療，進行必要的核對、檢查，保留輸血器及血袋，封存送檢。

八、輸血結束后，護士認真檢查靜脈穿刺部位有無血腫或滲血現象并做相應處理。輸血情況記錄在《輸血護理記錄單》上。若有輸血不良反應，應在處理不良反應的同時填寫反應卡反饋給輸血科，由輸血科按照《臨床輸血技術規范》處理。血袋送回輸血科。

第二篇：護理核心制度

目錄

護理查對制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 護士交接班制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥1 分級護理制度‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥2 護理文書書寫制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥3 危重病人搶救制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥‥4 護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度 ‥‥‥‥‥‥‥‥‥

4護理查對制度

各項醫囑的正確執行和實施關系著病人的治療和護理的效果及安全。因此，各項操作前、中、后均應嚴格執行護理查對制度。

一．醫囑查對制度

1．醫師開出醫囑后，護士應及時、準確的輸入電腦醫囑系統或轉抄在執行單上。

2．每天查對醫囑兩次，由一人口誦醫囑內容，1～2人核對各類治療、護理卡，并由記錄。

3．執行醫囑應嚴格“三查七對”（操作前、操作中、操作后查；床號、姓名、藥名、劑量、濃度、方法、時間），查對無誤，方可執行。發現問題及時補救。

4．下一班護士負責對上一班新入院、轉入、轉床、術后病人醫囑的處理情況。

5．轉抄或重整醫囑時，須經兩人核對無誤后方可執行。

6．護士執行臨時醫囑時應認真填寫執行時間并簽名。

7．護士一般不執行口頭醫囑，如遇特殊搶救情況執行口頭醫囑時，需口誦醫囑兩次，并保留安剖至搶救結束，做好記錄。搶救結束6小時內督促醫生據實補齊醫囑并簽名。

二．服藥、注射、輸液查對制度

1．嚴格執行“三查七對”。

2．嚴格執行操作規程。領取和使用藥品前，藥仔細檢查藥品質量、標簽名稱、有效期及批號，有無變質過期。

3．多種藥液同時使用時，注意配伍禁忌。

4．易過敏的藥品，用藥前詳細詢問過敏史，按醫囑做藥物過敏試驗。

5．麻醉、放射、特殊精神類藥品使用時必須兩人核對，用后保留安PO24小時，以備查對并做好記錄。

6．口服擺藥后必須兩人核對后無誤方可發放。

7．嚴格按醫囑時間給藥。

8．執行服藥、注射、輸液時，如有疑問應立即查詢，核對無誤方可執行，做好記錄并簽名。

三．輸血查對制度

1．采集血交叉標本時必須仔細查對醫囑、輸血申請單、標本標簽。

2．領血時，認真做好“三查十對”（查血袋標簽是否完整清晰、血袋有無破損滲漏、血液有無凝塊等異常；核對病人的床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類、血量及有效期）。

3．輸注前，必須再次查對輸血醫囑及執行單，嚴格經過兩名醫護人員共同到病人床邊核對床號、姓名、性別、住院號、血袋號、血型等，確認與配血報告相符，并核對血液后，用符合國家標準的一次性輸血器進行輸血。

4．輸血過程中，出現輸血反應時，及時通知醫生，配合處理，并保留血袋余血及輸血器。

5．輸血完畢后再次執行“十對”，并將配血報告單存入病歷。

6．血袋保留24小時，以備必要時核查送檢。

護士交接班制度

1.值班人員應嚴格遵照醫院規定的上班時數與護士長安排的班次值班，不得擅

自減少或變動值班時間。

2.值班人員應該嚴格遵守各項規章制度，按照醫囑和患者的病情需要對患者進行治療和護理。必須堅守崗位，遵守勞動紀律，做到“四輕"（說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕），“十不”（不擅自離崗外出、不違反護士儀表規范、不帶私人用物入公共場所、不在工作區吃東西、不接待私人會客和打私人電話、不做私事、不打瞌睡或閑聊、不與患者及探陪人員爭吵、不接受患者禮物、不利用工作之便謀私利）。

3.勤加巡視，了解病區動態，密切觀察患者病情與心理狀態，保證各項治療護理工作準確及時完成。

4.建立科室護理交班志和科室用物交接記錄本。護理交班志內容包括：病室工作動態（包括患者總人數、入院數、出院數、手術人數、危重患者數、特殊檢查、特殊治療人數等），患者病情變化及處理結果等。凡另有護理記錄的病例，護理交班志上只填寫索引。用物交接記錄本需記錄器械，儀器，特殊藥品，常用物品的數量和狀態等。

5.值班人員須在交班前完成本班的各項工作，做好各項記錄，處理好使用過的物品，為下一班做好用物準備。做到“十不交接”（衣著穿戴不整齊不交接，危重患者搶救時不

交接，患者入院、出院或死亡、轉科未處理好不交接，皮試結果未觀察、未記錄不交接，醫囑未處理不交接，床邊處置未做好不交接，物品數目不清不交接，清潔衛生未處理好不交接，未為下一班做好物品準備不交接，交班志未完成不交接）。

6.交接班必須認真負責，接班者提前15分鐘著裝整齊上班進行接班。對所有患者進行床旁交接。需要下一班完成的治療，護理必須口頭、文字接待清楚。接班時發現問題由交班者負責，接班后發現的問題由接班者負責。

分級護理制度

分級護理是醫生根據病情以醫囑形式下達的護理等級。級別為：特級護理、一、二、三級護理。要在床頭卡設護理標記，一級為粉紅色，二級為黃色，三級為白色標記。

特級護理

1、病情依據，合格率達到85%.（1）病情危重隨時需要搶救的病人。

（2）各種復雜和新開展的大手術的病人。

（3）各種嚴重外傷和大面積燒傷的病人。

2、護理要求：

（1）病人安置在搶救室或重病室，設專人護理或責任護士，做好心理護理，嚴密觀察病情和生命體征，根據病情需要定時測T、P、R、BP.（2）對病人做到七知道（床號、姓名、診斷、治療、病情、護理、飲食）認真做好各項基礎護理工作，嚴防并發癥，確保安全。

（3）設特殊護理記錄單，準確記錄液體出入量，注意保持水、電解質平衡（根據病情）。

（4）備齊搶救藥品、器械，定量、定位放置，保持性能完好。搶救室整潔、安靜、工作有序隨時配合醫生搶救。

（5）做好搶救室清潔消毒工作，防感染。

（6）準確執行醫囑，認真完成各項搶救措施，嚴防差錯事故發生。

（7）制定護理計劃，并根據病人病情變化，提出護理問題和措施，做出效果評價。

一級護理

1、病情依據，合格率達到85%

（1）病重、病危、心、肝、腎功能極度衰竭，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

（2）各種大手術、內出血、高燒、昏迷、休克或外傷。

（3）癱瘓、驚厥、子癇、晚期癌癥的病人以及早產兒。

2、護理要求：

（1）嚴格臥床休息，做到七知道，解決生活上各種需要。

（2）注意思想、情緒上的變化，做好周密細致的心理護理。嚴密觀察病情，每15-30分鐘巡視病人一次，定時測量T、P、R、BP，觀察用藥后反應及效果并記錄。

（3）二十四小時內制定護理計劃，做好各種記錄。

（4）做好室內清潔消毒工作，保持室內空氣新鮮，整潔衛生、防止交叉感染。

（5）加強營養，鼓勵病人進食，加強基礎護理（口腔、褥瘡等），無護理并發癥等發生。

二級護理

1、病情依據：

（1）病重期、急性癥狀消失，大手術后病情穩定、骨牽引、臥石膏床等生活不能自理者。

（2）年老體弱或慢性病，不宜過多活動者。

（3）一般手術后，輕型先兆子癇。

2、護理要求：

（1）臥床休息，根據病人情況，可床上坐起活動。

（2）每1-2小時巡視病人一次，觀察病情、特殊治療和用藥后反應及效果。

（3）做好基礎護理，防止并發癥。

（4）給予生活上的必要照顧，做到送水、送飯、送藥、送便器到床邊。

（5）注意營養調節，保證足夠的熱量，有利于疾病的恢復。

三級護理

1、病情依據：

（1）輕癥、一般慢性病、手術前檢查準備階段、正常孕婦。

（2）各種疾病恢復期，可以下床活動，生活可以自理。

2、護理要求：

（1）每日測量T、P、R、BP二次，掌握病情和思想狀況。

（2）督促遵守院規，保證休息，注意病人飲食，每日巡視兩次。

（3）進行衛生宣傳教育，產婦可進行婦幼衛生咨詢。

護理文書書寫制度

一、護理文書書寫應做到客觀、真實、準確、及時、完整。

二、護理文書書寫除特殊說明外，應當使用藍黑墨水或碳素墨水書寫。

三、護

理文書書寫應使用中文和醫學術語。

四、護理文書書寫應做到書寫工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點符號正確。書寫過程中出現錯時，應用原色在錯字字體上劃雙線或作出修改并簽名，不得采用刮、粘、涂方法掩蓋或去除原來的字跡。

五、護理文書應按照規定的格式和內容書寫，避免重復，并由相應的護理人員簽名。

六、實習期護士書寫的護理文書，必須經過本科室具有執業資格并經注冊的護理人員審閱，雙簽名。

七、具有執業資格并經注冊的進修護士書寫護理文書。

八、上級護理人員有審查、修改下級護理人員書寫的護理文書的責任。修改和補充時需用紅色水筆，修改人員須簽名并注明修改日期。修改須保持原記錄清晰、可辨。

九、因搶救急、危重病人未能即時書寫護理文書的，須在搶救結束后6h內據實補記，并加以注明。

十、護理文書書寫須采用中華人民共和國法定計量單位及通用外文縮寫。表格內已注明計量單位的，記錄時只填數，不必重復寫單位名稱。

十一、護理文書紙張規格頁碼用阿拉伯數字表示。

危重病人搶救制度

一、臨床搶救工作必須有周密、健全的組織分工。由科主任副主任醫師、護士長負責組織和指揮，參加搶救的醫務人員要以高度的責任感，全力以赴、緊密配合開展搶救。

二、搶救器材及用品要力求齊全完整，定人管理，定位放置，定量儲存，用后及時補充。醫護人員必須熟練掌握各種器械、儀器設備性能及使用方法，做到常備不懈，做好交接班。

三、參加搶救的醫護人員，必須堅守崗位，應根據病情按級別搶救程序及時給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓（包括電除顫）、配血、止血等，并及時向上級醫師匯報，以便進一步采取有效的診療手段。

四、嚴密觀察病情變化，詳細做好搶救記錄，并注明搶救時間，對病情復雜、搶救效果不佳的患者應向醫務科（節假日向總值班）匯報，必要時組織科、院有關人員會診救治。

五、嚴格執行交接班制度和核查制度，24小時有專人負責，對病情、搶救經過及各種用藥要詳細交待并做好記錄。一般情況下，醫師不得下口頭遺囑，如確因情況緊急需下達口頭醫囑時，護理人員執行時，應復誦一遍，并與醫師校對藥品后執行，事后醫師據實補記醫囑，防止發生差錯事故。

六、各種搶救器材、藥品用后及時清理、消毒、補充，物歸原處，以備再用。

七、及時向患者家屬或代理人講明病情，充分履行告知義

務，以取得家屬或代理人的理解配合。

八、搶救結束，醫護人員應做好搶救小結，并寫出搶救記錄，總結經驗，吸取教訓。

護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度

為了增強護理人員的風險管理意識，減少護理缺陷的發生，持續改進護理質量，特制定護理安全（不良）事件與隱患缺陷報告制度。

一、不良事件定義指在護理工作中，不在計劃中、未預計到或通常不希望發生的事件，常稱為護理差錯和護理事故。為準確體現《醫療事故處理條例》的內涵，減少差錯或事故這種命名給護理人員造成的心理負擔與壓力，科學合理對待護理缺陷，所以現以護理不良事件來進行表述。

二、上報范圍

1、可疑即報：只要護士不能排除事件的發生和護理行為無關就報。

2、瀕臨事件上報：有些事件雖然當時并未成傷害，但根據護理人員的經驗認為，再次發生同類事件的時候，可能會造成患者傷害，也需要上報。

三、上報程序

1、一般不良事件：當事人應立即口頭報告上級分管護士或護士長，并及時采取措施，將損害減至最低。當事者24小時內填報《護理不良事件上報表》，簽字后上報護理部。

2、嚴重不良事件：當事人應立即報告護士長、科主任或總值班人員，及時采取措施，將損害降至最低，必要時組織進行全院多科室的搶救、會診等工作，同時匯報主管院領導、醫務處、護理部、質量管理科等部門，重大事件的報告時限不超過6小時。當事科室應在6小時內填報《護理不良事件上報表》。護理部于搶救或緊急處理措施結束后立即組織人員進行調查、核實。

四、結果分析

不良事件上報后，由護理部組織多科室、多專業護理人員每月對上報的資料進行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學標準及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護理人員認真學習，嚴格實施，消除護理隱患及缺陷。

五、免罰及獎勵

1、對于主動上報不良事件的科室或責任人，根據給病人造成的后果，經護理部討論減輕或免于處罰。

2、對不良事件首先提出建設性意見的科室或個人給予獎勵。

3、對主動上報不良事件的非責任護士給予獎勵。

第三篇：護理核心制度

（一）查對制度

1、醫囑查對制度

1）、醫囑經雙人查對無誤方可執行，每日必須總查對醫囑一次。

2）、轉抄醫囑必須寫明日期、時間及簽名，并由另外一人核對。轉抄醫囑者與查對者均須簽名。

3）、臨時執行的醫囑，需經第二人查對無誤，方可執行，并記錄執行時間，執行者簽名。

4）、搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者須大聲復述一遍，然后執行，搶救完畢，醫生要補開醫囑并簽名。安瓿留于搶救后再次核對。

5）、對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄。

2、服藥、注射、輸液查對制度

1）、服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；注射、處置后查。七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

2）、備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

3）、擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

4）、易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥物時，嚴格執行《醫療機構麻醉藥品、第一類精神藥品管理規定》（衛醫藥 [2005]438號文件）。護士要經過反復核對，用后安瓿及時交回藥房；給多種藥物時，要注意有無配伍禁忌。同時，護理部要根據藥物說明書，規范及健全皮試藥物操作指引及藥物配伍禁忌表。

5）、發藥、注射時，病人如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。

6）、輸液瓶加藥后要在標簽上注明藥名、劑量、并留下安瓿，經另一人核對后方可使用。

7）、嚴格執行床邊雙人核對制度。

3、手術病人查對制度

1）、手術室接病人時，應查對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志，術前用藥、輸血前八項結果、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如cT、x線片）。評估病人的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2）、手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。病人體位擺放是否正確，盡可能暴露術野和防止發生墜床和壓瘡。

3）、手術人員手術前再次核對科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。洗手護士打開無菌包時，查包內化學指標卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同唱對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前后包內器械及物品數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留于體腔內。

4）、手術切除的活檢標本，應由洗手護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責病理標本的送檢。

4、輸血查對制度依據衛生部《臨床輸血技術規范》的要求，制訂抽血交叉配備查對制度、取血查對制度、輸血查對制度。

1）、抽血交叉配血查對制度

①、認真核對交叉配血單，病人血型驗單，病人床號、姓名、性別、年齡、病區號、住院號。

②、抽血時要有2名護士（一名護士值班時，應由值班醫師協助），一人抽血，一人核對，核對無誤后執行。

③、抽血（交叉）后須在試管上貼條形碼，并寫上病區（號）、床號、病人的姓名，字跡必須清晰無誤，便于進行核對工作。

④、血液標本按要求抽足_血量，不能從正在補液肢體的靜脈中抽取。

⑤、抽血時對驗單與病人身份有疑問時，應與主管醫生、當值高級責任護士重新核對，不能在錯誤驗單和錯誤標簽上直接修改，應重新填寫正確化驗單及標簽。

2）、取血查對制度到血庫取血時，應認真核對血袋上的姓名、性別、床號、血袋號、血型、輸血數量、血液有效期，以及保存血的外觀，必須準確無誤；血袋須放入鋪上無菌巾的治療盤或清潔容器內取回。

3）、輸血查對制度①、輸血前病人查對：須由2名醫護人員核對交叉配血報告單上病人床號、姓名、住院號、血型、血量，核對供血者的姓名、編號、血型與病人的交叉相容試驗結果。核對血袋上標簽的姓名、編號、血型與配血報告單上是否相符，相符的進行下一步檢查。

②、輸血前用物查對：檢查袋血的采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質量，確認無溶血、凝血塊，無變質后方可使用。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。血液自血庫取出后勿振蕩，勿加溫，勿放人冰箱速凍，在室溫放置時間不宜過長。

③、輸血時，由兩名醫護人員（攜帶病歷及交叉配血單）共同到病人床旁核對床號，詢問病人姓名，查看床頭卡，詢問血型，以確認受血者。

④、輸血前、后用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血管道，連續輸用不同供血者的血液時，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再繼續輸注另外血袋。輸血期間，密切巡視病人有無輸血反應。

⑤、完成輸血操作后，再次進行核對醫囑，病人床號、姓名、血型、配血單、血袋標簽的血型、血編號、獻血者姓名、采血日期，確認無誤后簽名。將記錄單（交叉配血報告單）貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天。

5、飲食查對制度

1）、每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食標志，查對床號名、飲食種類，并向病人宣傳治療膳食的臨床意義。

2）、發放飲食前，查對飲食單與飲食種類是否相符。

3）、開餐前在病人床頭再查對一次。

4）、對禁食病人，應在飲食和床尾設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的原時限。

5）、因病情限制食物的病人，其家屬送來的食物，需經醫護人員檢查后方可食

（二）交接班制度

1、值班人員應嚴格遵照護理管理制度，服從護士長安排，堅守工作崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2、交班前，主班護士應檢查醫囑執行情況和危重病人護理記錄，重點巡視危人和新人病人，在交班時安排好護理工作。

3、每班必須按時交接班，接班者提前1 5 min到科室，閱讀護理記錄，交接物做到七不接（病人數不準、病情不清、床鋪不潔、病人皮膚不潔、管道不通、各項治療未完成以及物品數量不符不交接）。

4、值班者必須在交班前完成本班的各項記錄及本班的各項工作，處理好用物品，為接班者做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好工作方可離去。

5、早交班時，由夜班護士報告病情，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班扣之后由護士長帶領日夜班護士共同巡視病房，床邊交接病情及病房管理情況。

6、交班內容包括：

①病人總數，出人院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數，以及新人院、病人、搶救病人、大手術前后或有特殊檢查處理、有行為異常、自殺傾向的病／人情變化及心理狀態。

②醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，未完成的工作，應向接班者交代清楚。

③查看昏迷、癱瘓等危重病人有無壓瘡，以及基礎護理完成情況，各種導管和通暢情況。

④貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，全名。

7、交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作實情況。

8、其余班次除詳細交接班外，均應共同巡視病房，進行床邊交接班。

9、交班中如發現病情、治療、器械、物品交代不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責。

10、交班報告（護理記錄）應書寫要求字跡整齊、清晰，重點突出。護理記錄內容客觀、真實、及時、準確、全面、簡明扼要、有連貫性，運用醫學術語。進修護士或實習護士書寫護理記錄時，由帶教護士負責修改并簽名。

（三）分級護理制度醫生根據病人病情開具護理等級醫囑。級別分為特別護理及一、二、三級護理，并做出標記（一級護理為紅色、二級護理為藍色、三級護理可不設標記）。

1、特級護理

1）、適用對象：病情危重，需隨時觀察的病人；需絕對臥床休息的病人。

2）、護理內容：

①安排專人護理，嚴密觀察疴睛及生命體征變化。

②制定護理計劃，嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確逐項填寫危重患者護理記錄。

③備好急救所需藥品和用物。

④做好基礎護理，嚴防并發癥，確保病人安全。

2、一級護理

1）、適用對象：病情重或危重，需嚴格臥床休息，生活不能自理者。

2）、護理內容：

①嚴密觀察病情變化。一般每1 5～30 min巡視病人一次，根據病情需要定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓等；觀察用藥后的反應及效果。

②嚴格執行各項診療及護理措施，及時準確填寫護理記錄。

③加強基礎護理，嚴防并發癥，滿足病人身心需要。

3、二級護理

1）適用對象：病人疴隋較重，部分生活不能自理。

2）護理內容：

①1—2 h巡視病人一次，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予必要的生活照顧和心理支持，滿足病人身心需要。

4、三級護理

1）適用對象：病人病情較輕，生活能基本自理。

2）護理內容：

①每班巡視病人，觀察病情。

②按相應護理常規護理。

③給予衛生保健指導，督促病人遵守院規，滿足病人身心需要。

（四）護理缺陷、糾紛登記報告制度

1、在護理活動中必須嚴格遵守醫療衛生管理法律，行政法規，部門規章和診療護理規范、常規，遵守護理服務職業道德。

2、各護理單元有防范處理護理缺陷、糾紛的預案，預防缺陷、事故的發生。

3、各護理單元應建立護理缺陷登記本，及時據實登記病區的護理缺陷。

4、發生護理缺陷、事故后，要及時上報，積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。

5、發生缺陷、事故后，有關的記錄、標本、化驗結果及造成缺陷、事故的藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。

6、發生護理缺陷后的報告時間：凡發生缺陷，當事人應立即報告值班醫師、科護士長、區護士長和科領導，由病區護士長當日報科護士長，科護士長報護理部，并提交書面報表。

7、各科室應認真填寫護理缺陷報告表，由本人登記發生缺陷的經過、原因、后果，及本人對缺陷的認識。護士長應對缺陷及時調查研究，組織科內討論，護土長將討論結果呈交科護士長，科護士長要將處理意見1周內連報表報送護理部。

8、對發生的護理缺陷，組織護理缺陷鑒定委員會對事件進行討論，提交處理意見；缺陷造成不良影響時，應做好有關善后工作。

9、發生缺陷后，護士長對缺陷發生的原因、影響因素及管理等各個環節應作認真的分析，及時制訂改進措施，并且跟蹤改進措施落實情況，定期對病區的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環節制訂相關的防范措施。

10、發生護理缺陷、事故的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節嚴重給予處理。

11、護理事故的管理按《醫療事故處理條例》參照執行。

（五）護理查房制度

1、護理行政查房

1）、由護理部主任主持，科護士長、護理部干事參加，每月一次以上，有專題內容，重點檢查有關護理管理工作質量，崗位責任制、規章制度執行情況，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2）、護理部主任定期到病區或門、急診檢查科護士長、區護士長崗位職責落實情況。

3）、護理查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點的交叉檢查本科各病區護理管理工作質量，服務態度及護理工作計劃貫徹執行及護理教學情況。

2、護理業務查房參照醫師三級查房制度，上級護士對下級護士護理病人的情況進行的護理查房1）、護理查房主要對象：新收危重病人，住院期間發生病情變化或口頭／書面通知病重／病危。壓瘡評分超過標準的病人，院外帶入Ⅱ期以上壓瘡、院內發生壓瘡、診斷未明確護理效果不佳的病人，潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）高危病人。

2）、具體方法：

①科（區）護士長、護理組長或專科護士每天早上組織對新人、重病人或大手術前后的病人進行查房。

②初級責任護士對分管病人的情況、護理措施及實施效果向護士長或上級護士匯報。

③上級護士根據病人的情況和護理問題提出護理措施，由下級護士將其中的客觀情況記錄在護理記錄中，并注明“護士長查房”、“高級責任護士X X X 查房”等。

④查房過程中，根據病情需要下級護士可以向上級護士提出護理會診的要求。

⑤護理部主任應定期參加護理查房，并對科室的護理工作提出指導性意見。

3、護理教學查房1）、護理技能查房：觀摩有經驗的護士技術操作示范、規范基礎或專科的護理操作規程、臨床應用操作技能的技巧等，通過演示、錄象、現場操作等形式，不同層次的護士均可成為教師角色，參加的人員為護士和護生。優質護理病例展示和健康教育的實施方法等，達到教學示范和傳、幫、帶的作用。

2）、臨床案例教學：由病區的高級責任護士以上人員或帶教老師組織的護理教學活動。選擇典型病例，提出查房的目的和達到的教學目標。運用護理程序的方法，通過收集資料、確定護理問題、制訂護理計劃、實施護理措施、反饋護理效果等過程的學習與討論，幫助護士掌握運用護理程序的思維方法，進一步了解新的專業知識的理論，能發現臨床護理工作中值得注意的問題和方法，在教與學的過程中規范護理流程，了解新理論，掌握新進展的目的。

3）、臨床帶教查房：由帶教老師負責組織，護士與實習護士參加。重點是護理的基礎知識和理論，根據實習護士的需要確定查房的內容和形式。圍繞實習護生在臨床工作中的重點和難點，按照《護理教學查房規范》，每月進行1～2次的臨床帶教查房，如操作演示、案例點評、案例討論等。

（六）護理會診制度

1、專科護理會診

1）、高級責任護士以上人員具備會診資質。

2）、遇有本專科不能解決的護理問題時，應由病區或科部組織跨病區、多專科的護理會診。必要時護理部負責協調。

3）、護理會診由專科護士或護士長主持，相關專業護士及病區相關護理人員參加，認真進行討論，提出解決問題的方法或進行調查研究。

4）

進行會診必須事先做好準備，負責的科室應將有關材料加以整理，盡可能做出書面摘要，并事先發給參加會診的人員，預作發言準備。

5）

討論時由高級責任護士負責介紹及解答有關病情、診斷、治療護理等方面的問題，參加人員對護理問題進行充分的討論，并提出會診意見和建議。

6）、會診結束時由專科護士或病區護士長總結，對會診過程、結果進行記錄并組織臨床實施，觀察護理效果。對一時難以解決的問題可以立項專門研究。

2、疑難病例護理會診

1）、病區收治疑難病例時，應及時提出申請，由科護士長組織護理會診。內容主要是正確評估病人，發現正確的護理問題和對病情轉歸的判斷，提出有效的護理措施及注意的問題，根據臨床需要隨時進行護理會診，并在護理會診單中按要求記錄。

2）對特殊病例或典型病例，可由護理部負責組織全院性的護理會診。會診前應做好充分的準備，會診結束時應提供書面的會診意見。

（七）危重病人搶救制度

1、要求：保持嚴肅、認真、積極而有序的工作態度，分秒必爭，搶救病人。做到思想、組織、藥品、器械、技術五落實。

2、病情危重須搶救者，方可進入監護室或搶救室。

3、一切搶救物品、器材及藥品必須完備，定人保管，定位放置，定量儲存，所有搶救設施處于應急狀態，并有明顯標記，不準任意挪動或外借。護士須每日核對一次物品，班班交接，做到賬物相符。

4、工作人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法和各種搶救操作技術，嚴密觀察病情，準確及時記錄用藥劑量、方法及病人狀況。

5、當病人出現生命危險時，醫生未到前，護士應根據病情給予力所能及的搶救措施，如及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、行人工呼吸和心臟按壓。

6、參加搶救人員必須分工明確，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度和各種疾病的搶救規程。

7、搶救過程中嚴密觀察病情變化，對危重的病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。

8、及時、正確執行醫囑。醫生下達口頭醫囑時，護士應當復誦一遍，搶救結束后，所用藥品的安瓿必須暫時保留，經兩人核對記錄后方棄去，并提醒醫生立即據實補記醫囑。

9、對病情變化、搶救經過、各種用藥等，應詳細、及時、正確記錄，因搶救病人未能及時書寫病歷的，有關人員應當在搶救結束后6 h內補記，并加以注明。

10、及時與病人家屬或單位聯系。

11、搶救結束后，做好搶救記錄小結和藥品、器械清理消毒工作，及時補充搶救車藥品、物品，并使搶救儀器處于備用狀態。

二、輸血、輸液反應的處理報告制度

（一）輸液反應的處理報告制度當輸液病人可疑或發生輸液反應時，及時報告當值醫師，積極配合對癥治療，如寒戰者給予保暖，高熱者給予冰敷，必要時吸氧，并按醫囑予藥物處理，同時做好下列檢查工作：

1、立即停止輸液，啟用新的輸液器，改用靜脈滴注生理鹽水維持靜脈通路，并通知值班醫生。

2、配合值班醫師，對癥治療、搶救。

3、留取標本及抽血培養。

4、檢查液體質量，輸液瓶是否有裂縫，瓶蓋是否有松脫；記下藥液、輸液器及使用的注射器的名稱、劑量、廠家、批號，用消毒巾、膠袋把輸液瓶（袋）連輸液器包好放冰箱保存，與藥劑科檢驗科聯系，填寫藥物不良反應報告單。藥品由藥劑科轉交相關部門抽樣檢查，輸液器等用具應由檢驗科細菌室做相關的細菌學檢驗。

5、上述各項均應填寫輸液反應報告表，24 h內上報護理部，并做好護理記錄及交班工作。

6、準確記錄病情變化及處理措施。

（二）輸血反應的報告處理制度輸血過程中應先慢后快，再根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察受血者有無輸血不良反應，如出現異常情況應及時處理。

1、減慢或停止輸血，用新的輸液管靜脈注射生理鹽水維持靜脈通道。、立即通知值班醫師和輸血科值班人員，報告醫務處、護理部，及時檢查、治療和搶救，并查找原因，做好記錄。、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，啟用新的滴管滴注靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：① 核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄。

② 盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白，如懷疑細菌污染，除上述處理外，應做血液細菌培養。

③ 將血袋連輸血管包好送血庫做細菌學檢驗。

④ 準確做好護理記錄。

三。護理投訴處理制度

1、凡是醫療護理工作中，因服務態度、服務質量及自身原因或技術而發生的護理工作缺陷，引起的病人或家屬不滿，并以書面或口頭方式反映到護理部或有關部門轉回護理部的意見，均為護理投訴。

2、護理部設專人接待護理投訴，認真傾聽投訴者意見，使病人有機會陳訴自己的觀點，耐心安撫投訴者，并做好投訴記錄。

3、接待投訴人員要做到耐心細致，認真做好解釋說明工作，避免引發新的沖突。

4、護理部設有護理投訴專項記錄本，記錄投訴事件的發生原因、分析和處理經過及整改措施。

5、護理部接到護理投訴后，及時反饋，并調查核實，告之有關部門的護士長。科內應認真分析事發原因，總結經驗，接受教訓，提出整改措施。

6、投訴經核實后，護理部可根據事件情節嚴重程度，給予當事人相應的處理。

7、護理部每月在全院護士長會上總結、分析，并制訂相應措施。

四。糾紛、事故處理程序

嚴格執行《醫療事故處理條例》（國務院第351號）規定。

1、當發生糾紛或事故后，護理人員應（在）積極參與搶救與護理。同時，及時向科主任、護士長匯報，爭取在科內協調解決，無效情況下應向醫務處、護理部匯報。

2、醫療糾紛或事故處理途徑：① 院內調解。

②無效時，醫患雙方均有權申請上級機構進行醫療鑒定。

③ 司法訴訟。

3、緊急封存病歷程序：①病人家屬提出申請后，護理人員應及時向科主任、護士長匯報，同時向醫務處、院級相關部門匯報。若發生在節假日或夜間，直接通知醫院醫療、護理值班。

②在各種證件齊全的情況下，由醫院專職管理人員（病案室人員）、醫療值班員、病人家屬雙方在場的情況下封存病歷（可封存復印件）。

③特殊情況時需要由醫務人員將原始病歷送至病案室，護理人員不可直接將病歷交與病人或家屬。

4、封存病歷前護士應完善的工作：①完善護理記錄，要求護理記錄要完整、準確、及時；護理記錄內容全面，與醫療記錄一致，如病人死亡時間、病情變化時間、疾病診斷，以及病人治療護理中的一切原始資料。

②檢查體溫單、醫囑單記錄是否完整，包括醫生的口頭醫囑是否及時記錄。

③病歷封存后，由醫務處指定專職人員保管。

5、可復印病歷資料：門（急）診病歷和住院病歷中的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病歷報告、護理記錄、出院記錄。

五。醫療廢物分類管理制度

1、臨床科室醫務人員要嚴格按照《醫療廢物管理條例》、《醫療機構醫療廢物管理辦法》及有關配套文件的規定執行醫療廢物管理。

2、護士長負責本科室醫務人員有關醫療廢物管理知識的培訓、指導、監督和管理。

3、護士長要加強對本科室醫療廢物的管理，防止發生醫療廢物泄漏、丟失、買賣事件。

4、在進行醫療廢物分類收集中，醫務人員要加強自我防護，防止職業暴露。

5、臨床科室要對從事醫療廢物分類、收集的人員提供必要的職業防護措施。

6、醫療廢物包裝袋（箱）顏色為黃色，生活垃圾包裝袋為黑色。

7、盛裝醫療廢物前，應當對醫療廢物包裝袋（箱）進行認真檢查，確保無破損、滲漏。少量藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

8、盛裝醫療廢物的每個包裝袋（箱）外表面有警示標識。盛裝的醫療廢物達到包裝物或者容器的3／4時，由臨床科衛生員采用有效的封口方式進行封口，確保封口的緊實、嚴密，然后在每個包裝袋（箱）上粘貼有警示標識、不同類別醫療廢物的中文標簽，填寫中文標簽的內容：科室、交接班日期、醫療廢物類別、經手人簽名。

9、包裝袋（箱）的外表面被感染性廢物污染時，應當對被污染處進行消毒處理或者增加一層包裝袋。

10、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產生的醫療廢物應當使用雙層包裝物，并及時密封。

11、科室的醫療廢物暫時存放點有分類收集方法的示意圖或者文字說明。

12、每天醫療廢物交接完畢后，科室工作人員對醫療廢物暫存地進行清潔和消毒。

13、科室工作人員按照規定時間與衛生班接收人員履行醫療廢物交接、稱重手續，并登記、簽名。

病情分析: 你好護士的核心制度如下。指導意見: 1,護理質量管理制度一,醫院由分管院長,護理部主任,科護士長組成的護理質量管理委員會,負責全院護理質量管理目標及各項護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理.二,護理質量實行護理部,科室,病區三級控制和管理.1,病區護理質量控制組(Ⅰ級)

由2—3人組成,病區護士長參加并負責.按照質量標準對護理質量實施全面控制,對出現的質量缺陷進行分析,制定改進措施.檢查有登記,記錄并及時反饋,報表報上一級質控組.2,科護理質量控制組(Ⅱ級)

由3—4人組成,科護士長參加并負責.每月進行護理質量檢查,填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部,研究分析問題,制定措施并落實.3,護理部護理質量控制組(Ⅲ級)

由5—6人組成,護理部主任參加并負責.每月按護理質量控制項目全面進行檢查評價,填寫檢查登記表及綜合報表.及時研究,分析問題.反饋檢查結果,提出整改意見,限期整改.三,建立護理文書終末質量控制小組,護理部負責全院護理文書質量檢查.四,對護理質量缺陷進行跟蹤監控,實觀護理質量的持續改進.五,各科及病區于每月30日以前報護理部,護理部進行綜合評價,填寫報表并反饋檢查評價結果.六,護理部隨時向分管院長匯報全院護理質量控制與管理情況,每季度召開一次護理質量分析會,每年進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報.七,護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的階段考核內容

一、分級護理制度

(一)目的

分級護理指根據病人的病情，確定特級護理或—、二、三級護理，進行病情觀察和治療護理，并根據日常生活能力(ADL)評定給予基礎護理。

(二)適用范圍

1．特級護理

(1)臟器功能衰竭(心、腦、腎、肝、呼衰)。

(2)各種復雜的或新開展的大手術。

(3)各種嚴重的創傷、燒傷，多臟器功能損傷。

2．一級護理

病情嚴重或病情不穩定需嚴密監測和觀察者。

3．二級護理

病情基本穩定者。

4．三級護理

病情穩定者。

(三)主要護理要求

1．特別護理要求

(1)專人護理或轉入ICU。

(2)根據病情監測生命體征、出入量。

(3)嚴密觀察病情變化，隨時記錄病人的重要生理、心理反應。

(4)準確執行醫囑，及時完成治療。(5)做好基礎和專科護理，防止護理并發癥。

2．一級護理要求

(1)嚴密觀察病情變化，根據醫囑和病情監測記錄生命體征、出人量。

(2)觀察病人的生理、心理反應，了解心理需求，做好身心整體護理。

(3)準確執行醫囑，及時完成治療。

(4)做好與疾病有關的專科護理，防止護理并發癥。

(5)做好健康教育．協助或指導功能鍛煉。

3．二級護理要求

(1)觀察病人的病情變化及生理、心理反應。

(2)準確執行醫囑，及時完成治療。

(3)做好健康教育，協助或指導功能鍛煉．防止護理并發癥。

4．三級護理要求

(1)準確執行醫囑，及時完成治療。

(2)了解病人病情，做好健康教育。

(四)、日常生活能力(ADL)的評定和護理要求

護士應對病人進行ADL評定，并提供相應的護理。

1．級別

(1)一級：完全獨立，各項活動能在正常時間內安全完成。生活可以自理，不需要借助幫助。

相關制度

(2)二級：部分獨立，在完成各項日常生活活動中，需要使用輔助器具并超過正常完成活動時間，動作不夠安全。若提供必要的物品，生活可以自理。

(3)三級：部分依賴，已盡量大努力仍不能獨立完成日常活動。需要指導、監督或說服，協助生活護理和功能鍛煉。

(4)四級：完全依賴，完全需要幫助。需要協助被動活動，指導部分主動活動。

2．護理質量標準

(1)床鋪平整、清潔、舒適，無碎屑、無尿漬、無血漬。

(2)臥位舒適，符合病情和治療要求。

(3)口腔清潔，妥善處理口腔黏膜潰病、出血等。

(4)皮膚清潔、完整無破損。會陰、肛門清潔無異昧，指、趾甲、須發等潔凈。(5)滿足進食的需求。

(6)滿足飲水、排泄的需求。

(7)根據肢體功能，協助和指導適當的功能鍛煉。

二、交接班制度

（一）目的

保證臨床醫療護理工作的連續性，預防事故的發生

（二）適用范圍

臨床科室需要交接班的各護理單元。

(三)要求

1．交接班要求

(1)交班者在交班前應完成本班的各項工作，按護理文書書寫規范要求做好護理記錄。

(2)交班者整理及補充常規使用的物品，為下一班做好必需用品的準備。

(3)交接班必須按時。接班者提前到科室，完成各種物品清點、交接并簽名，閱讀重點病人(如危重、手術、新病人)的病情記錄。

(4)交接班必須做到書面寫清、口頭講清、床前交清。接班者如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即詢問。接班時如發現問題應由交班者負責，接班后發生問題應由接班者負責。

(5)交接雙方共同巡視病房，注意查看病人的病情是否與交班相符，重病人的基礎護理、專科護理是否符合要求以及病室是否達到管理要求等。

(6)對特殊情況者，如情緒、行為異常和未請假外出的病人，應及時與主管醫生或值班醫生聯系，并采取相應的措施，必要時向院部匯報。除向接班護士口頭交班外，還應做好記錄。2．交班方式

(1)書面交班。

(2)口頭交班。

(3)床邊交班。

3．交班內容

(1)病人動態：包括病人總人數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術等人數，重危病人、搶救病人、一級護理病人、大手術前后或者有特殊變化的病人及死亡等情況。

(2)病人病情：包括病人的意識、生命體征、癥狀和體征、與疾病密切相關的檢查結果，治療、護理措施及效果(如各種引流管是否通暢，引流液的色、性狀、量；輸液的內容及滴速；注射部位有無紅腫、滲漏)；病人的心理變化，病人對疾病的態度，家庭、單位的態度和支持情況。

(3)物品：包括常備毒、麻藥品、搶救物品、器械、儀器等數量及完好狀態。

相關制度

三、搶救工作制度

（一）目的

及時、迅速、有效地搶救病人的生命，提高搶救成功率。

（二）適用范圍

急、重危病人的搶救

（三）要求

(1)搶救工作在科主任、護士長領導下進行。護士長負責組織和指揮護理人員對重危病人進行搶救護理。參加人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位。

(2)如遇重大搶救，護士長應及時向護理部匯報。并接受護理部的組織、調配和指導。

(3)當搶救病人的醫生尚未到達時，護理人員應立即監測生命體怔，嚴密觀察病情，積極搶救。根據病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時立即進行心肺復蘇、止血等。并為進一步搶救作準備。

(4)嚴格執行各項規章制度。對病情變化、搶救經過、搶救用藥等，要詳細、及時記錄和交班。口頭醫囑在執行時應加以復述，搶救后請醫生及時補開醫囑。

(5)護理人員必須熟練掌握各種器械、儀器的性能及使用方法。

(6)各護理單元應備有搶救車．搶救車內搶救物品、器械、藥品應按醫院統一規定放置，標記清楚。定位、定量放置，定人保管，檢查無誤后可用封條(或一次性鎖)封存并簽名，以保證應急使用。啟用后必須及時補充、清點、檢查、封存。每月至少清查一次。

(7)做好搶救登記及搶救后的處置工作。

四、飲食管理制度

（一）目的 提供合理飲食，以滿足機體需要，增加機體抵抗力。

（二）適用范圍

適用于各級醫院住院病人的飲食管理。

（三）要求

(1)病人的飲食種類由醫生根據病情決定。開出醫囑或更改醫囑后，護士應及時通知營養室，并在床頭卡上做好飲食標記。同時告知病人有關事項。

(2)開飯前停止一般治療，對生活不能自理的病人給予協助。

(3)應有專門的配餐員，配餐員嚴格按醫囑發送飲食。

(4)了解病人的飲食習慣，觀察病人的進食量、食欲、飲食是否符合治療要求等情況。對有特殊需要者，在不違反治療原則的前提下，盡量滿足病人的需求，及時與營養室取得聯系。

(5)護士應向病人說明治療及檢查飲食的目的，保證飲食的落實，對禁食或限制的食品給予解釋。

(6)病人家屬所送的飲食，須經醫護人員認可后方可食用。

五、物品、藥品．器械，設備管理制度

（一）目的

保證各類物品、藥品供應及時、齊全，器械、設備性能良好，為治療、搶救病人提供物質保證，減少資源浪費，延長儀器、設備的壽命。

（二）適用范圍

各級醫院護理單元

（三）要求

1．一般管理制度

相關制度

(1)護士長全面負責物品、藥品、器材的領取、保管且報損等管理工作。建立賬目，定人分類保管，定期檢查，做到賬物相符。

(2)各類物品指定專人管理。貴重物品每天清查核對，一般物品根據具體情況定期清點，如有不符應查明原因：

(3)凡因違反操作規程而損壞物品的，應根據醫院賠償制度處理。

(4)管理人員應掌握各類儀器的性能和使用要求，注意保養，提高使用率。(5)借出物品必須辦理登記手續，由經手人簽名，重要物品經護士長同意后方可借出．搶救器材一般不外借。

(6)護土長調動時必須辦好移交手續，交接雙方共同清點并簽名。

2．被服管理制度

(1)各病房根據床位數確定被服基數與機動數，定期清點。

(2)病人出入院時，護士負責交、收被服，當面點清。

(3)贓被服放于指定地點，由洗衣房收洗。

3．器材管理制度

(1)醫療器械由專人負責保管，督促和協助設備科定期檢查、保養、維修，保持性能良好。

(2)建立儀器操作程序卡。使用時，必須了解器械的性能，嚴格遵守操作規程，用畢妥善消毒，保管。

(3)精密儀器必須指定專人負責保管，用畢由保管者檢查后簽字。

4．藥品保管制度

(1)各護理單元藥品必須經醫院藥房檢查合格后方可使用。應根據病種和需要保持一定

數量。

(2)藥品應根據種類與性質，如針劑、內服、外用、劇毒藥等分類定位放置，并應保證標志明顯，每日檢查，由專人負責領取及保管。如發現沉淀、變色、過期、標簽模糊或經涂改者，應及時清理，不得再使用。相同顏色的同類口服藥和不同劑量的同類針劑藥品不得混放。

(3)根據藥劑科定期檢查藥品質量的結果，及時處理和改進存在的問題。

(4)病人的貴重藥品，應寫明床號、姓名，加鎖存放．不用時及時退回藥房。

(5)麻醉藥品應設固定專柜，定量加鎖存放，專人保管；每班應清點簽名，用后經兩人核對并保留空安瓿，由醫生開專用處方后憑空安瓿向藥房領回，并作登記。麻醉藥品注射后之殘余量，須監督銷毀，并有記錄(有條件的醫院，病房可不備存麻醉藥，隨時向藥房領取)。

六、護理查房制度

（一）目的

（1）通過行政查房，發現問題，確認問題，提出解決問題的對策，提高護理質量和管理水平。(2)通過業務查房，提高護理人員的專業水平，了解國內外專科護理發展新動態。

(3)通過教學查房，提高教學管理水平，提高學生的綜合實踐能力。

(4)通過夜查房．解決和處理夜間護理工作中的重點問題，保證夜間護理工作順利進行。

（二）適用范圍

各護理單元

（三）內容和要求

1．行政查房

內容

(1)查護理質量，尤其是重危病人的護理質量。

相關制度

(2)查服務態度、規章制度的執行情況。

(3)查崗位職責落實情況。

(4)查護理記錄。

(5)查護理操作。

(6)查病房管理。

(7)查護理安全隱患。

要求

(l)護理部查房：由護理部主持，科護士長(或護士長)參加，每月一次以上，有重點檢查內容。

(2)科護士長查房：由科護士長主持，各病區護士長參加，每月一次，有重點地檢查本科各護理單元的工作。

(3)病區護土長查房：有計劃地安排檢查內容，每周一次。

(4)做好查房記錄。

2業務查房

內容

(1)分析討論重危病人、典型、疑難、死亡病例的護理。

(2)查基礎護理、專科護理落實情況。

(3)結合病例學習國內外護理新動態、新業務、新技術。

要求(1)護理部組織每季全院業務查房一次。

(2)科護士長或病區護士長組織業務查房，一年10次。

(3)科、病區護士長參加醫生查房每月1—2次。

(4)查房前預先告知有關人員查房的內容、目的，做好查房記錄，保存資料。

3、教學查房

內容

(1)分析典型病例，指導護生運用護理程序。

(2)檢查教學計劃，教學目標落實情況。

(3)指導或示范護理技術操作。

要求

(1)負責教學的護理部主任應參與護理教學查房。

(2)帶教老師應負責組織教學查房，每一輪學生至少一次。

(3)護士長安排護生每月參加護理查房一次。

4．夜查房

內容

(1)掌握全院重危、搶救病人的概況，幫助解決夜間護理工作中的疑難問題。

(2)認真檢查各崗位責任制落實情況及各科室的護理工作。

要求

(1)由全院護土長輪流參加夜間值班，500床位以上每天查，500張床位以下一周查2次，200張床位以下一周查一次。

(2)幫助解決疑難問題，遇到特殊情況作出應急處理。

(3)查房中發現問題逐條記錄，次日查房者向護理部主任口頭匯報并提交值班記錄。

（一）目的

確保病人及時、安全地接受檢查，并保證各項標本的采集質量符合要求。

（二）適用范圍

適用于各級醫院住院病人的檢查及門、急診、住院病人的標本送檢。

（三）要求

(1)護士根據醫囑及檢查單，通知病人及告知注意事項，重病人及行動不便者檢查時應有人陪送，以確保病人安全。

(2)護士應將標簽貼于標本盛器上，根據化驗單上的化驗項目正確留取各種標本。急需檢驗者，應及時采集和送檢標本。

(3)各項檢查及化驗均應有送檢登記，特殊檢查(范圍由省護理中心制定)有送、收登記。

八、查對制度

（一）目的

保證病人安全，防止事故發生。

（二）適用范圍

處理醫囑，執行各項治療、護理操作。

（三）要求

1.醫囑查對制度

(1)處理醫囑時，應查對醫囑是否符合書寫規范，并在確認無誤后方可執行。

(2)醫囑應班班查對。輸入電腦或處理醫囑者、查對者均需簽全名，每日必須總查對醫囑一次，并有記錄(尚未取消醫囑本的，每班查對新醫囑，每周總查對一次)。

(3)對有疑問的醫囑．應查清后執行。

2．服藥、注射、輸液查對制度

{1}服藥、注射、輸液須嚴格執行三查七對。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查

七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間和用法。

{2}備藥前要檢查藥品質量，注意有無變質，針劑有無裂痕、失效。如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

(3)備藥后必須經第二人核對后方可執行。配藥時應注意配伍禁忌。

(4)凡需做過敏試驗的藥物，在試驗前，應詳細詢問過敏史。試驗結果應由執行者和復查者雙簽名。陰性者方可使用。

(5)發藥和注射時，病人如提出疑問，應及時查清，核對無誤后執行。

3．輸血查對制度

(1)查對血型檢驗報告單上的病人床號、姓名、住院號、血型。

(2)查對供血者與受血者的交叉配血結果。

(3)查血袋上的采血日期、有效期。血液有無凝血塊或溶血，封口是否嚴密，有無破損。

(4)查對輸血單與血袋標簽上的受、供血者的姓名、血型、血袋號及血量是否相符。

(5)輸血前必須經兩人核對無誤后方可輸入，并由兩人在交叉配血報告單上簽全名。

(6)輸血時．與病人核對姓名、床號、血型。有疑問時應再次查對。

4．飲食查對

(1)床頭飲食卡應與醫囑相符。

(2)病人就餐時，查對床頭飲食卡與病人飲食種類是否相符，自備飲食與醫囑飲食種類是否相符。

(3)對特殊治療飲食、檢查飲食，護士應查對落實，相關制度

九、消毒隔離制度

（一）目的

有效預防和控制醫院內感染

（二）適用范圍

設有護理崗位的有關科室

（三）要求

(1)護理部負責監督、指導護理人員嚴格執行消毒、滅菌、隔離、一次性醫療用品管理等制度，協助醫院感染管理科對全院護理人員進行預防、控制醫院內感染有關知識的培訓。

(2)各護理單元設立醫院內感染監控護士，檢查督促本部門消毒隔離工作。

(3)護理人員上班時要衣帽整潔，不戴戒指，不著工作服進食堂、幼兒園或離院外出。

(4)護理人員必須遵守消毒滅菌原則，按照衛生部《消毒技術規范》，凡是高度危險性物品，必須選用滅菌法滅菌；凡中度危險性物品．可選用中效消毒法或高效消毒法；凡低度危險性物品，可用低效消毒法，或只作一般的清潔處理。

(5)根據物品的性能選用適當方法進行滅菌。手術器具及物品，各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸汽滅菌法；油、粉、膏等首選干熱滅菌法。不耐熱物品如各種導管、精密儀器、人工移植物等可選用化學滅菌法。

(6)護理人員必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并定期監測。更換滅菌劑時．必須先對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

(7)連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須定期消毒和每次使用結束后進行終末消毒，干燥保存。氧氣濕化瓶內的濕化液為滅菌水。

(s)以下情況必須洗手：接觸病人前后；進行無菌操作前后；進入和離開隔離病房、ICU、母嬰室、新生兒病房、燒傷病房、感染性疾病病房等重點部門時；戴口罩和穿脫隔離衣前后等。接觸血液、體液和被污染的物品應戴手套，并洗手。

(9)病房及各診療科室應設有流動水洗手設施，開關采用腳踏式、肘式或感應式。洗手用的肥皂應保持清潔、干燥．有條件的醫院應用液體皂。可選用紙巾、風干機、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應一次一用。不便洗手時應配備快速手消毒劑。

(10)無菌容器及敷料鉗每周滅菌1-2次；體溫計用后要用高效消毒劑二步法消毒(最好一次一用或專人專用)；盛碘酒、酒精等消毒液的容器應保持密閉．定期滅菌；注射做到一人一針一筒一帶一墊。

(11)門診．病房各室應定期通風換氣，地面應濕式清掃，床頭桌、椅每日濕擦，保持清潔，每周大掃除一次。當有血跡、糞便、體液等污染時，應即以有效消毒劑擦凈。抹布、拖把應分區專用，用后消毒．洗凈、晾干。

(12)病人出院后，病室及室內物品必須做好終末消毒。傳染病病人按傳染病管理制度及其護理常規執行，特殊感染病人除嚴格隔離外，其用過的器械、被服、病室都要嚴格消毒處理，用過的敷料等物品應燒毀。

(13)病人衣服、床單、被套、枕套每周至少更換一次，如有特殊情況應及時更換。臟被服不能在病室及走廊清點。

(14)一次性使用醫療用品的領用、保管、使用。處理、毀形等各環節，應嚴格按照《浙江省醫療衛生機構一次性使用醫療用品管理規范》執行，使用后的一次性醫療物品在密閉保存的前提下．可不行毀形及浸泡消毒。

(15)各具體部門、重點科室的消毒隔離管理參照衛生部《醫院感染規范》及本規范有關科室管理條款執行。

第四篇：護理核心制度

護理核心制度

一、分級護理制度

（一）1.分級護理制度：分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力進行綜合評定，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（一）（1）（2）（3）（1）（2）（3）（4）（5）

（二）（1）（2）（3）（4）（1）（2）（3）（4）

（三）（1）（2）（3）（1）（2）（3）（4）（5）

（四）特級護理

維持生命實施搶救性治療的患者

病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行監護、搶救的患者； 各種復雜或者大手術后的患者，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征，準確記錄出入量；

制定護理計劃或護理重點，有完整的護理記錄，詳細記錄患者病情變化； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

根據患者病情，護理人員正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及保持患者的舒適和功能體位。一級護理

病情趨向穩定的重癥患者；

病情不穩定或病情隨時發生變化的患者； 手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 自理能力重度依賴的患者。

每30min巡視患者，根據患者病情，測量生命體征，隨時觀察患者病情變化，做好護理記錄； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

根據患者病情，護理人員正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及提供護理相關的健康指導。二級護理

病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩定，仍需臥床且自理能力輕度依賴的患者； 病情穩定或處于康復期且自理能力中度依賴的患者。

每1~2h巡視患者，根據患者病情，測量生命體征，一旦患者發生病情變化應及時記錄； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施； 提供護理相關的健康指導； 協助患者進行生活護理。三級護理 1.分級依據

2.護理要點

管路護理等，實施安全措施；

1.分級依據

2.護理要點

管路護理等，實施安全措施；

1.分級依據

2.護理要點

1.分級依據

病情穩定或處于康復期，自理能力輕度依賴或無需依賴的患者 2.護理要點（1）每3h巡視患者，觀察患者病情變化；（2）（3）根據患者病情，測量生命體征； 根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

提供護理相關的健康指導及康復指導。（1）

二、交接班制度：

1.值班人員必須堅守崗位，履行職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。2.按時交接班，接班者提前5 ~10分鐘到病房，閱讀交接班記錄，清點物品并登記。

3.交班者必須在交接班前完成本班的各項工作，寫好病室交班報告及各項護理記錄，處理好用過的物品，為下一班做好物品準備。執行患者床旁交接。

4.交接班過程中發現患者病情、治療及護理器械物品等不符時。應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責。

5.值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對患者進行護理工作。

6.交班前，護士長應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重點巡視危重患者和新患者，并安排護理工作。7.病房應建立日夜班薄和醫院用品損壞、遺失薄。交班人必須將患者總數、出入院、死亡、轉科、手術和病危人數，新患者的診斷、病情、治療、護理、主要醫囑和執行情況，送留各種檢驗標本數目，常用劇毒藥品、急救藥品和其他醫療器械與用品是否損壞或遺失等情況，記入交班報告，向接班人交代清楚后再下班。

8.晨間交接班時，由夜班護士重點報告危重患者、核心患者病情診斷以及與護理有關的事項。

9.早晚交班時，日夜護士應詳細閱讀交班薄，了解患者動態，并在護士長或總責護士帶領下與責任護士對患者做床旁交班。交班者應給下一班作好必需用品的準備，以減少接班人的忙亂。10.交接班時應做到六不交接 [1] 本崗工作不完不交接

[2] 上班為下班準備工作不完不交接。[3] 重癥患者護理不完不交接 [4] 器械、搶救物品、藥品不齊不交接 [5] 工作環境不潔不交接 [6] 工作人員儀表不整潔不交接

三、查對制度 1.三查八對制度：

[1] 三查：操作前檢查，操作中檢查，操作后檢查。

[2] 八對：核對床號，姓名，藥名，劑量，濃度，時間，用法，批號 2.服藥、注射、輸液查對制度：

[1] 護士在給口服藥、注射、輸液等治療時必須嚴格執行“三查八對”。

[2] 給藥前要檢查藥品質量，注意有效期、批號、有無變質、安瓿或針劑有無裂痕、標簽是否清楚，如有上述情況不準使用。

[3] 擺藥后需經二人核對后方可使用。

[4] 易致敏藥物在給藥前詢問有無過敏史，使用“麻、限、劇”藥時要經反復核對后方可使用，用后應保留安瓿并記錄，多種藥物同時使用應注意配伍禁忌。

[5]發藥或注射過程中，當患者提出疑問時，應及時查對后方可執行。3.安全輸血查對制度

1）輸血前嚴格執行查對制度，取血時，輸血前、輸血時必須經雙人核對，無誤后方可輸入。

2）取血時，核對合血輸血記錄單上患者姓名、年齡、住院號、床號、血型（含RH因子）、血量與血袋是否相符，血液有效期及配血試驗結果等。

3）觀察血的外觀，凡血袋中有下列情形之一的，不應取用：（1）標簽破損，字跡不清（2）（3）（4）（5）（6）（7）（8）血袋有破損、漏血 血液中有明顯凝塊 血漿成乳糜狀或暗灰色

血漿有無明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒

未搖動時血漿層與紅細胞的接口不清或交界面上出現溶血 紅細胞層呈紫紅色 過期或其它需查證的情況

4）輸血前由二人核對合血輸血記錄單與血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏、血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸入

5）輸血前于患者床前核對患者床號、姓名、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液。6）輸血后血袋應低溫保留二十四小時后按醫療廢物處理。

四、危重患者搶救制度

1.搶救工作應由科主任、護士長負責組織、指揮工作。

2.參加搶救人員應保持嚴肅，緊張而有序的工作態度全力以赴，分秒必爭地搶救患者。3.搶救時明確分工，密切配合，服從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。

4.搶救藥品、器材必須完備，做到四定，既定人保管、定量儲存、定位存放、定時清點維修。用后及時補充，班班交接。

5.參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術，以保證搶救的順利進行。

6.嚴密觀察病情，準確及時地記錄搶救時間、用藥劑量、搶救方法及患者臨床表現。7.嚴格執行無菌操作規程，遵守各項護理程序。8.嚴格執行交班制度，遵守各項護理程序

9.口頭醫囑執行前必須復述，待醫師認可后方可執行。所用物品及安瓿必須暫時保留，經二人核對后方可棄去。

10.搶救完畢應及時清理用物，進行消毒處理。及時補充搶救藥品及物品并物歸原處。11.科室進行重大搶救時，應及時向醫院有關部門及院領導報告。

五、病歷書寫基本規范及管理制度

1、根據衛生部2010年《病歷書寫基本規范》要求：護士需要填寫或書寫的護理文書包括體溫單、醫囑單、危重（病重）患者護理記錄單,手術物品清點記錄。手術室巡回護士還應配合手術醫師、麻醉醫師共同完成手術安全核查記錄。

2、護理文書書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

3、護理文書書寫應使用藍黑墨水、碳素墨水。計算機打印的病歷應當符合病歷保存的要求。

4、護理文書書寫應當使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。

5、護理文書書寫應規范使用醫學術語，文字工整，字跡清晰，表達準確，語句通順，標點正確。

6、護理文書書寫過程中出現錯字時，應當用藍三色水筆雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

7、簡化護理記錄，應結合專科特點，建立患者入院評估表及相關的高危因素評估，（如壓瘡、自理能力、跌倒、疼痛等評估），當患者出現病情變化、特殊、檢查、治療等關鍵時機，應及時記錄。

8、對于病危、大搶救等患者均需建立完整的危重患者護理記錄。

9、實習、未取得執業資格的護士書寫危重（病重）患者護理記錄，應當經過本醫療機構注冊護士審閱、修改并簽名。若修改內容則應采用紅色水筆記錄在原文上方，并用雙線劃在修改的文字上，并注明修改日期及修改者簽名。進修護士由醫療機構根據其勝任本專業工作時機情況認定后，書寫危重患者護理記錄。

10、護理文書書寫采用24小時制記錄，除體溫單外一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間。

11、應加強對護理文書治療監控管理

（1）護士長定期檢查護理文書書寫質量。特殊搶救患者應每天檢查1次危重（病重）患者護理記錄;病情穩定后至少3天檢查1次。

（2）護理部每月由質控小組對進行中的護理文書進行檢查，針對檢查中存在的質量問題制定整改對策，保證護理記錄書寫規范、完整。

（3）護理部定期對護士進行護理文書書寫及相關法律知識的培訓。

六、藥品管理制度

1、專人負責領取、保管。

2、根據藥品的種類與性質分別放置。

3、藥柜清潔、藥品擺放有序，藥品標識清楚、規范。

4、藥品無過期、沉淀、變質，無多余藥物。

5、特殊及貴重藥品要交接清楚，并做好記錄。

6、搶救藥品固定基數，存放在搶救車內，標識清楚，班班交接，用后及時補充。

7、精神、麻醉藥品專人保管、專用處方、班班交接、登記齊全、加鎖保存。醫生下達醫囑及開具專用處方（淡紅處方）后，方可給患者使用精麻藥品，使用后保留空安

8、高危藥品在病房不得混合存放，如高濃度的電解質制劑（10%氯化鉀、高滲氯化鈉等）、肌肉松弛劑等高危藥品必須單獨存放并有醒目的標志。

9、需要冷藏的藥品（如：冰干血漿、白蛋白、胰島素等）要放在冰箱冷藏室內，以免影響藥效。

10、對夜間、節假日的臨時緊急用藥應能及時從藥劑部門獲得。

七、安全輸血制度

（一）科室應根據《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》的要求，做到科學、合理用血。

（二）取血時，護士核對醫囑持交義配血報告單至輸血科取血。取血者與發血者共同核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型（含RH因子）、有效期、交叉配血試驗結果以及血袋外觀等，準確無誤，雙方共同簽字后方可取回。

（三）血液自輸血科取出后，應用專用器具放置，運送過程中勿劇烈震蕩。

（四）血液取回病房后在室溫下放置15-30分鐘，復溫后即刻輸入，不得自行儲血。

（五）輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損、滲漏、血液顏色是否正常，準確無誤后方可輸血。

（六）輸血時，由兩名醫護人員持交叉配血報告單到床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、科別、床號、血型（含RH因子）等，確認與配血報告相符，再次核對血液準確無誤后，將血袋內的成份輕輕混勻，用符合標準的輸血器進行輸血，并由雙入在交叉配血報告單上簽字粘貼在病歷中。

（七）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血管道。連續輸用不同供血者的血液時，中間輸入生理鹽水，輸血過程中禁止隨意加入藥物。

（八）輸血起始速度宜慢，觀察15分鐘患者無不適，根據病情、年齡及輸注血液制品的成分調節滴速，（九）輸血過程中嚴密觀察患者有無輸血不良反應。如出現輸血反應，應立即減慢或停止輸血，更換輸液器，用生理鹽水維持靜脈通路。通知醫生給予治療和搶救，做好記錄。并按要求填寫《輸血反應回報單》，上報輸血科。如發生嚴重輸血反應時，應將余血（必要時抽取患者血樣）送回輸血科。

（十）輸血完畢后，空血袋低溫保存24小時后按醫療廢物處理。

第五篇：護理核心制度

護理核心制度

護理查對制度

（一）臨床科室 1.醫囑查對制度

（1）醫囑經雙人查對無誤后方可執行，科室每日必須總查對醫囑一次，并有記錄，核對者雙人簽名。護士長每周參與全面核對醫囑一次。

（2）醫生開出電子醫囑后，主班或責任護士應及時接收，并準確打印出執行單交由責任護士核對執行，執行醫囑后，在醫囑執行單上簽署執行時間和姓名。

（3）執行醫囑或進行處理時，應進行“三查七對”。

（4）轉抄醫囑時，須經轉抄者和另外一名護士（或醫生）核對無誤雙人簽名后，方可執行。

（5）護士執行臨時醫囑時，須與另一名護士（或醫生）核對無誤，方可執行，并在執行單上雙人簽字。

（6）在一般情況下，護士不執行口頭醫囑；遇搶救患者執行口頭醫囑時，執行者必須大聲復述一遍，與醫生核對藥物無誤后執行，并保留安瓿至搶救結束，作好記錄。搶救結束6小時內，護士應及時在醫師補錄的醫囑上簽上執行時間和姓名。

（7）對有疑問的醫囑必須詢問清楚后，方可執行和轉抄，對日常的口頭醫囑，醫囑不全、醫師未簽名、未注明使用時間、劑量、用法的醫囑不執行。

2.服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液時必須嚴格執行“三查七對一注意”。

三查：操作前、操作中、操作后；七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間；注意：觀察用藥后療效和不良反應。

（2）嚴格執行操作規程。領取、清點和使用藥品前，要仔細檢查藥品質量是否完好、標簽是否清晰、是否在有效期內，檢查藥品是否有變質、混濁、沉淀、絮狀物等現象，如有任何一項不得使用；嚴禁使用過期藥品。

（3）配置藥品前、后必須經雙人核對并在輸液單上標明配藥時間、配藥人、核對人方可執行。

（4）給藥前，應詳細詢問過敏史，按醫囑做藥物過敏試驗。

（5）使用毒、麻、限、劇藥物時，必須經2人核對，用后保留安瓿交回藥房，并做好記錄。

（6）多種藥液同時應用時，注意有無配伍禁忌。

（7）發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時檢查，核對無誤后方可執行。（8）口服擺藥必須經雙人核對無誤后方可發藥，并協助病人服藥到口。

（9）續加液體時，護士應采取開放式核對法，核對患者無誤后方可執行，并填寫執行時間、輸液滴數、執行者簽名。輸液完畢，保留輸液巡回單2年。

（10）嚴格按醫囑時間給藥。

（二）手術室

1.手術室與臨床科室間交接患者時，雙方確認手術前準備皆已完成，主動邀請患者參與確認。手術室工作人員要與病房護士一起，查對患者術前準備落實情況，包括科別、住院號、床號、姓名、手腕帶、性別、年齡、診斷、手術名稱及部位（左右）及其手術部位術前標識，術前用藥、輸血前備血情況、藥物過敏試驗結果與手術通知單是否相符，手術醫囑所帶的藥品、物品（如CT、X片）。評估患者的整體狀況及皮膚情況，詢問過敏史。

2.手術護士檢查準備手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否合乎要求。患者體位擺放是否正確，盡可能暴露術野、防止發生墜床和壓瘡。

3.手術人員手術前（手術醫師、麻醉師和手術護士）要根據“手術安全核對單”再次核對科室、住院號、姓名、性別、年齡、診斷、擬實施手術名稱、手術部位、麻醉方法及用藥、配血報告等。在麻醉、手術開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術或巡回護士在執行最后查對程序后，方可開始實施麻醉、手術。

（1）洗手護士打開無菌包時，檢查包內化學指示卡是否達標，凡體腔或深部組織手術，手術前和術畢縫合前洗手護士和巡回護士都必須嚴格核對，共同核對手術包內器械、大紗墊、紗布、縫針等數目，并由巡回護士即時在手術護理記錄單記錄并簽名。術前、術后包內器械及物品數目相符，洗手護士、巡回護士與手術者核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物留在體腔內。術畢，三方在手術核查單上簽字。

（2）手術切除的活檢組織標本，應由洗手護士、巡回護士與手術者核對，建立標本登記制度，專人負責標本的送檢。

（三）消毒供應中心

消毒供應中心各項操作流程的正確執行是無菌物品質量和醫療安全的重要保障。（1）回收物品時，送物人員與收物人員查對科室來源、物品規格、種類、數量、質量、清潔度、性能狀況。

（2）清洗物品時，根據材質、性能狀況、污染程度、選擇處理流程和清洗消毒器運行程序。

（3）包裝物品時，嚴格執行雙人核對：一人按照診療包內容物要求檢查物品種類、規格、數量、清洗質量、使用性能、并將包內敷料及監測等物品準備齊全，另一人檢查核對無誤后方可執行下一步的包裝工作。

（4）包裝完畢后檢查包裝質量是否符合要求：外包裝清潔、干燥、無破損、包外化學指示物、科室名稱、物品標簽、滅菌日期、失效期、核對者、包裝者等項目齊全。

（5）滅菌完畢卸載物品時查對包外化學指示膠帶變色情況、物品外包裝干燥度、科室名稱、滅菌日期、失效期。

（6）發放物品時查對包外化學指示膠帶變色情況、科室名稱、物品名稱、物品外包裝質量、物品有效期；借出物品時查對借物者科室、姓名、借物牌、借出物品種類、數量。

（四）輸血查對制度 1.抽血交叉配血查對制度

（1）護理人員接到臨床輸血申請單后，必須核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、診斷和輸血治療知情同意書。

（2）抽取血型交叉配血試驗標本時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對姓名、住院號后方可抽血。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。

（3）必須在采血管上貼上條形碼標簽，填寫患者的姓名、科室、床號、采集時間，字跡清晰無誤，便于核對。

（4）抽血時若有疑問，應與高年資醫護人員重新核對，不得在錯誤的申請單、標簽上直接修改，應重新填寫申請單及標簽。

（5）血標本與輸血申請單由醫護人員或專職人員送交輸血科，雙方進行逐項核對后簽收登記。

2.取血查對制度

（1）配血合格后，由護理人員或專職人員到輸血科取血。

（2）取血和發血的雙方必須共同核對患者的姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、血型、血袋號、血液有效期、血液外觀、外包裝及交叉配血試驗結果等，準確無誤，雙方共

同簽名后方可發出。

3.輸血查對制度

（1）輸血前由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）按照“三查八對”標準（三查：查對血液的質量、血液的有效期、輸血裝置是否完好；八對：核對患者的床號、姓名、住院號、血袋號、交叉配血實驗結果、血型、血液的種類、血量），嚴格查對輸血記錄單及血袋標簽上的各項內容，檢查血袋有無破損滲漏、血液顏色是否正常；檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。

（2）輸血時，由二名護士（夜間一人當班時與值班醫生）攜帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別年齡、住院號、血型等，確認與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，觀察5分鐘后病人無不適方可離開，隨后密切巡視患者有無輸血反應。

（3）輸血核對內容記錄于《臨床輸血核對、護理記錄單》上。

護理值班、交接班制度

1.病房護士實行三班或二班輪流值班制，值班人員應嚴格遵守和服從護士長安排，堅守崗位，履行職責，保證各項治療護理工作準確及時地進行。

2.護士長在交班前應檢查醫囑執行情況和危重患者記錄，重點檢查危重患者和新患者護理落實情況，并合理安排護理工作。

3.嚴格執行交接班制度：各班次要按時參加交接班。交班前值班護士應完成本班的各項工作，寫好病室報告、護理記錄和交班記錄，處理好用過的物品。交班者對本班沒有完成的各項治療、處置、特殊檢查及病情觀察必須向接班者交待清楚，并按規定為下一班做好工作準備。接班護士提前5-10分鐘到病房，了解所管患者病情，在接班時重點掌握所管患者的病情變化及治療。

4.病房建立交班本，包括病室交班報告本和財產、器械交接班本，交班者按項目填寫清楚，向接班護士交待清楚后方可下班。在交、接班中若發現病情、治療，器械物品等交待不清，應立即查問。凡接班時發現問題，應由交班者負責，接班后發現問題，則由接班者負責。

5.交班方法及要求：

（1）晨會集體交接班：時間15-20分鐘，由護士長主持，集體站立交接班，參加人員必須按規定著裝，嚴肅認真，夜班護士使用普通話熟練地報告病房24小時患者動態情況及病情變化。交班內容包括住院患者總數、出院（轉院、轉科）、入院（轉入）、分娩、手術、病危、病重、死亡人數，以及新入院患者、危重搶救患者、大手術前后患者或有特殊檢查處理等患者的診斷、病情、治療、護理及心理情況。晨會中護士長可安排講評、提問及講課，布置當日工作重點及應注意改進的問題。

（2）口頭、床邊交接班：各班均應進行床邊交接班。重點查看危重、搶救、昏迷、大手術前后、新入院、癱瘓患者的病情。如：意識、生命體征、輸液、皮膚、各種管路、特殊治療及各專科護理執行情況。對新入院患者檢查入院介紹情況，各種處置是否及時、齊全、妥善。

（3）書面交班：值班護士認真書寫《病室交班報告本》及護理記錄，要求內容簡明扼要、重點突出，運用醫學術語，時間連續。進修護士或實習護士書寫的《病室交班報告本》及護理記錄，由帶教老師或護士長修改后簽字。

（4）物品、器材、藥品、被服交接班：

1）建立定期清點、檢查、登記制度，記錄時間、班次、數量、清點人。2）一般藥品實行定量存放，憑醫囑補充，及時清理，確保無過期、變質藥品。3）病房物品、器材、被服應定人負責管理，如有外借、丟失、損壞情況應記錄，并及時向護士長匯報。

4）醫療儀器有專人管理，定期檢查，保持性能良好，每班認真交接班。附：排班原則及要求

1.滿足患者需要，均衡各班工作量，配備不同數量的護士，每位責任護士護理患者數≤8人。

2.保證護理質量，適當搭配不同層次護理人員，最大限度發揮不同年資、不同職稱護理人員的作用。

3.公平的原則，保證護理人員休息，盡量滿足護理人員的學習時間及特殊需要。4.節約人力，排班具有彈性，采用APN和AN排班方式，緊急情況時適當調整。

危重患者搶救護理制度

1.值班護士按照分級護理要求對危重癥患者或病情不穩定患者進行病情觀察及巡視，及時發現患者病情變化并快速、有效處理。

2.遇有搶救患者，充分利用現有人力，當班護士應沉著、冷靜、分秒必爭，首先進行初步緊急處理，同時通知值班醫生。

3.準確、客觀記錄患者病情、搶救過程、時間及所用的各種搶救藥物，補記搶救記錄應在搶救結束6小時內完成。

4.嚴格執行查對制度、交接班制度和各項操作規程，原則上不執行口頭醫囑，緊急情況下若執行口頭醫囑，執行者必須大聲復述一遍，與醫生核對藥物無誤后執行，并保留安瓿至搶救結束，作好記錄。

5.為保證搶救工作順利進行，一切以患者為中心，發揚團結協作精神，分工明確、配合緊密。若遇特殊情況超出一科范圍或本科力量不足時，科室之間應支援配合，必要時醫院成立臨時搶救組織，加強搶救工作。

6.搶救物品、儀器、設備做到“五定”，即定位放置、定數量品種、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維護，用后及時補充，有記錄并保持完好備用狀態，搶救后及時清理、補充、檢查，做好患者家屬的安撫工作。

7.搶救車內的藥品、用物統一規范放置，定期清點記錄。

8.定期進行各種急救理論知識和急救技能的培訓，定期對疑難、危重、搶救病人工作進行討論、分析和總結。

護理病歷書寫基本規范及管理制度

隨著醫療衛生管理法律、法規和各項規章制度的逐步健全，護理文件被列為具有法律效應的客觀病歷之中。因此，加強護理文件書寫的管理具有重要意義。護理病歷書寫基本規范按照湖北省衛生廳、湖北省護理質量控制中2010年6月頒布的《湖北省護理文件書寫規范》執行。

1.護理文件包括體溫單、臨時醫囑單、長期醫囑單、住院首次護理評估單、護理記錄單等。

2.護理文件書寫應當客觀、真實、準確、及時、完整。

3.使用紙質版護理文件書寫的特殊區域應當文字工整，字跡清晰，表述準確，語句通順，標點正確。書寫過程中出現錯字時，應當用雙橫線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。

4.護理文件應當由具有法定資格的護理人員按規范書寫，護生及進修護士書寫的文件應當由帶教老師或護士長審閱、修改并冠簽。

5.高年資護士有審閱、修改低年資護士書寫的護理文件的責任。修改時，應當注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清晰、可辨。

6.搶救記錄應當在搶救結束6小時內由相關護士據實補記，并加以注明。

7.手術護理記錄應當在手術結束后及時完成，按規范要求填寫，并存放于病人的病歷中。

8.護理文件應當在病人出院時歸入醫療病歷中，交病案室保存。9.制定并落實護理文件書寫檢查考核標準及獎懲細則。

護理疑難病例討論制度

為了更好地解決疑難危重病人的護理問題，保證護理措施的落實，提高護理質量，必須堅持疑難危重病人的護理討論制度。疑難病例類型：疑難、危重、搶救患者，新技術、新儀器的操作和應用，大手術、新開展手術術前討論，科室未收治過的個案病例，本專業疾病同時合并其他專科疾病等。

1.護士長必須做到對疑難危重病人的及時討論，掌握病人的病情、診斷、治療、疾病的發展、轉歸及重點護理措施等情況。

2.根據病人病情的需要，護士長安排護理疑難病例討論，并針對病人的護理問題制訂出詳細的護理計劃，保證疑難危重病人各項護理工作的落實，指導低年資護士對疑難危重病人的護理，積累護理經驗。

3.科護士長對管轄區域內的疑難危重病人應參與并指導疑難危重病人的護理討論。4.護理部定期組織對疑難危重病人的護理討論，對特殊病例，隨時組織護理專家進行分析、討論，對臨床護士提出指導意見，解決臨床復雜疑難的護理問題，提高護理質量。

護理會診制度

在護理工作中遇到疑難病例或其它專科問題時，可邀請相關科室會診，通過護理會診，解決專科疑難復雜的護理問題。護理會診包括科間會診及院內會診。

1.科間會診：凡遇疑難病例，本科室不能解決的護理問題，或遇專科問題，需其他科護理會診的患者，病房護士長可填寫會診單，直接與會診科室聯系進行會診，并向護理部登記、報備。會診時由責任護士或護士長陪同查看病人、介紹病情，會診人員提出會診意見并

填寫護理會診單。

2.院內會診：若遇復雜疑難病例，需多專科參與協助解決者，護士長可申請院內會診。由要求會診病區的護士長向護理部提出申請，經護理部統一安排后，通知有關人員參加，護理部主任或副主任主持。

3.申請科室填寫護理會診記錄單，注明患者一般資料、病情概況、請求護理會診的理由等，填好后經護士長簽字，打電話通知護理部。

4.護理部負責組織協調會診的相關工作：確定會診時間、通知申請科室并負責組織有關護理人員進行護理會診。

5.護理會診工作應由專科護士、護士長或主管護師及以上人員負責。

6.會診地點常規設在申請科室，由病區護士長或主管護師及以上人員主持，責任護士匯報病情，提出會診問題，參加會診的人員查看病人，提出會診意見。

7.護理會診的意見由會診人員寫在護理會診單上，注明會診完成時間和會診人員姓名。8.科間和院內會診的護理會診記錄單均需隨患者護理記錄一并保存。

護理安全（不良）事件報告及管理制度

1.各科室建立護理安全（不良）事件的登記、討論、報告制度，由護士長負責登記。登記內容包括事情發生的經過、原因、后果和采取的補救措施。

2.發生護理安全（不良）事件后要積極采取補救措施，以減少或消除由于護理缺陷造成的不良后果。

3.發生護理安全（不良）事件后應在24小時內向科護士長及護理部以網上（或書面）形式上報，Ⅰ、Ⅱ級護理安全（不良）事件必須同時電話報告科護士長及護理部。各種有關記錄、檢驗報告及造成事故的藥品、器材等均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，并保留病人的標本，以備鑒定。

4.護理安全（不良）事件發生后，科室應于1周內組織全科有關人員進行討論，查清原因及責任人，以提高認識、吸取教訓、落實防范措施。

5.鼓勵護理人員主動報告護理安全（不良）事件，實行無懲罰性管理；對積極采取措施、有效防止和避免缺陷發生者給予一定的獎勵；發生護理安全（不良）事件的科室或個人，如不按規定報告，有意隱瞞，事后經領導或他人發現，須按情節輕重對護士長和當事人按照“零容忍”管理規定處理。

6.各科室每月組織1次護理安全討論會，及時排查工作中的不安全隱患，制定防范措

施并有效落實，并做好記錄。

7.各護理單元可以通過網上、書面、口頭等多種渠道上報已發生或未發生的護理安全(不良)事件。護理部及時對上報的護理安全（不良）事件進行處理并協助科室妥善解決，每月匯總、分類，組織護理安全（不良）事件鑒定小組成員，對全院護理安全（不良）事件進行討論、分析、定性，并提出防范措施。

護理新技術、新業務準入管理制度

為規范院內護理新技術、新業務準入管理，護理部組織成立護理新技術、新業務準入管理領導小組，對護理新技術、新業務的開展、應用及推廣實施科學、有效的管理。

（一）護理新技術、新業務的認定

凡是近期在國內外醫學領域具有發展趨勢、在院內尚未開展和未使用的臨床護理新手段被認定為護理新技術、新業務。

（二）擬開展的新技術、新業務項目應符合國家的相關法律法規和各項規章制度。所使用的各種醫療儀器設備和藥品必須資質證件齊全。

（三）擬開展的新技術、新業務項目應征得患者本人的同意，嚴格遵守知情同意原則，不得違背倫理道德標準。

（四）申報護理新技術、新業務的護理人員應認真填寫《護理新技術、新業務項目申報審批表》，經本科室核心小組討論審核，科護士長或科主任簽署意見后報護理部審閱。

（五）護理部由副主任護師及以上職稱人員組成護理新技術、新業務準入管理專家小組，對擬開展的護理新技術、新業務項目的主要內容、關鍵問題包括先進性、可行性、科學性、實施的安全性、有效性、效益性進行科學的論證，對該項目做出評估及初步的審查，報醫院新業務、新技術專家評審委員會進行評審。

（六）項目負責人主動接受醫院和護理部的檢查、評估和驗收工作。應按要求上交新項目實施情況的書面報告。

（七）護理新技術、新業務準入管理專家小組負責監督及檢查護理新技術、新業務項目的實施情況，發現問題及時糾正。

（八）對護理新技術、新業務的有關資料要妥善保管，作為科技資料存檔。

（九）新項目驗收后，項目總結、論文應上交護理部存檔備案。并積極組織參加新技術、新業務的評獎和成果申報工作。

護患溝通制度

1.遵循“患者第一、全員參與、全過程溝通、持續改進”的護患溝通原則。2.明確護理職業常用文明禮貌用語及護理服務禁語，建立全方位、全過程“護患溝通制”。在患者入院、手術前后、治療前后、護理操作前后、巡視病房時、接聽呼叫鈴時、創傷性操作前后、特殊檢查前、出院等環節上，主動與患者溝通。護理人員要耐心解答患者及家屬提出的問題，維護患者的知情權。

3.注重溝通技巧。護士與患者或家屬溝通時，應有同情心和同理心，充分尊重對方，護患溝通的形式要因人制宜，講究實效。并堅持做到以下幾點：

（1）一個技巧：善于傾聽，盡量讓患者及家屬宣泄和傾訴，盡可能作出滿意的解釋。（2）二個掌握：掌握患者的病情、檢查結果和治療狀況；掌握患者的醫療費用及患者、家屬的社會心理狀況。

（3）三個留意：留意溝通對象的教育程度、情緒狀態及對溝通的感受；留意溝通對象對病情的認知程度和對溝通的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

（4）四個避免：避免使用刺激對方情緒的語言、語氣、語調；避免壓抑對方的情緒；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免強求對方立即接受醫護人員的意見和建議。

（5）五主動：主動介紹、主動宣傳、主動進行健康教育、主動解答疑問、主動溝通。（6）六規范：迎接患者規范、文明用語規范、禮儀著裝規范、稱呼患者規范、征詢意見規范、送別出院規范。

（7）七聲：來有迎聲、問有答聲、去有送聲、為患者服務有稱呼聲、合作后有謝聲、工作不到位時有道歉聲、接聽電話有問候聲。