第一篇：護理核心制度

病區護理單元工作制度 分級護理制度

1、特級護理

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班；

2、一級護理

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據病情測量生命體征；

（3）根據醫囑正確實施治療、給藥措施；

（4）根據病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供相關的健康指導。

3、二級護理

（1）每兩小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情測量生命體征；（3）根據醫囑正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

4、三級護理

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情測量生命體征；（3）根據醫囑正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。護理交接班制度

1.病房護理人員實行三班輪流值班。值班人員應嚴格遵照醫囑和護士長安排，對患者進行護理工作。

2.每班必須按時交接班，接班者提前15分鐘進入科室，閱讀交班報告及醫囑本。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。

3.值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交待，與接班者共同做好工作方可離去。必須寫好交班報告及各項文字記錄單，處理好用過的物品。白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。4.交班中如發現病情、治療、器械、物品交待不清，應立即查問。接班時如發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清,發生差錯事故或物品遺失，應由接班者負責．

5.交班報告應由辦公室或值班護士書寫，護理記錄由責任護士、夜班護士書寫。

6.晨會集體交班由護士長主持，全體人員應嚴肅認真地聽取夜班交班報告。要求做到交班本上要寫清，口頭要講清、患者床頭要看清，如交待不清不得下班。護理查對制度

查對制度是保證病人安全，防止差錯事故發生的重要措施。護士在工作中必須具備嚴肅認真地態度，思想集中，嚴格執行“三查七對”，保證病人的安全和護理工作的正常進行。1.醫囑查對制度

（1）處理醫囑應做到雙人查對無誤方可執行，處理醫囑者及查對者均須在醫囑核對本上簽全名。

（2）臨時醫囑記錄執行時間，簽全名，對有疑問的醫囑，查清后方可執行。

（3）搶救病人時，醫生下達口頭醫囑執行時執行者必須復述一遍，待醫生確認無誤后方可執行。保留用過的安瓿，搶救結束經兩人核對后再丟棄。搶救完畢，醫生補開醫囑后執行者簽上執行時間和姓名。

（4）整理醫囑后需經第二人查對。

（5）護士長每日總查對全日醫囑一次，護士長和主班護士每周總查對一次。

2.服藥、注射、輸液查對制度

（1）服藥、注射、輸液前必須嚴格執行“三查七對”。三查：備藥前查、備藥中查、備藥后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（2）備藥前要檢查藥品質量，注意水劑、片劑有無變質，安瓿、注射液瓶有無裂痕；密封鋁蓋有無松動；輸液袋有無漏水；藥液有無渾濁和絮狀物。過期藥品、有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

（3）擺藥后必須經第二人核對，方可執行。

（4）易致過敏藥物，給藥前要詢問有無過敏史，執行皮試醫囑需在皮試執行單上注明時間、結果、執行人，并保留三個月。使用毒、麻、限劇藥時要反復核對，用后保留安瓿；用多種藥物時要注意配伍禁忌。（5）發藥、注射、輸液時病人如提出疑問，應及時查清方可執行。

（6）執行臨時治療時核對醫囑單，并在執行單上簽全名。3.輸血查對制度

①查采血日期，血瓶或血袋有無裂縫，血液有無凝血塊或溶血。檢查所用的輸血器及針頭是否在有效期內。②查輸血單與血袋標簽上供血者姓名、血型、血袋號、血量是否相符，輸血器及針頭包裝的有效期，交配報告上有無凝集。

③查病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及血量。④輸血前交配報告經二人核對無誤簽字后方可執行（到病人床邊時需兩人，帶好輸血單，再次核對、并在執行單上簽二人全名）。

⑤輸血過程中嚴密觀察，發生輸血反應除立即報告醫生外，保留原袋血液及輸血器送血庫(或醫院指定的相關部門)。

⑥輸血完畢應保留血袋24小時，以備必要時送檢。以上查對內容必須有兩人查對，確認無誤后，方可執行。4.飲食查對制度

（1）每日查對醫囑后，以飲食單為依據，核對病人床前飲食卡，床號、姓名及飲食種類。

（2）發飲食前查對醫囑單與飲食種類是否相符。（3）責任護士負責督促和查看病人飲食，按醫囑執行。（4）禁食病人，應在床頭（尾）設有醒目標志，并告訴病人或家屬禁食的時限。病區毒麻藥品管理制度 1.病房毒、麻藥品只能供應住院患者按醫囑使用，其他人員不得私自取用、借用。

2.設專柜存放，專人管理，雙鎖保存，按需保持一定的基數，每班交接班時，必須交接點清，雙方用正楷簽全名。

3.醫師開醫囑及專用處方后，方可給患者使用，使用后保留安瓿。

4.建立毒、麻藥使用登記本，注明患者姓名、床號、使用藥名、劑量、使用日期、時間，護士二人核對后正楷簽全名。

5.剩余劑量應二人核對后簽名棄之。搶救工作制度

1.參加搶救的人員必須全力以赴、明確分工、緊密配合、聽從

指揮、堅守崗位、嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰、測量血壓、建立靜脈通道、進行人工呼吸和胸外心臟按壓、配血、止血等，并提供診斷依據。

2.嚴密觀察病情，記錄要及時、詳細，用藥處臵要準確，對危

重病人應就地搶救，待病情穩定后方可搬動。3.日夜應有專人留守，嚴格執行交接班制度和查對制度。對病

情變化、搶救過程、各種用藥要詳細交接及記錄。所有藥品的空安瓿，須經兩人核對，待搶救結束后方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。

4.及時與病人家屬及單位聯系。醫囑制度

1、醫囑一般在上班后2小時內開出，要求層次分明，內容清楚。轉抄和整理必須準確，一般不得涂改。如需更改和撤銷時，應用紅筆填“取消”字樣并簽名。臨時醫囑應向護士交代清楚。醫囑要按時執行。開寫、執行和取消醫囑必須簽名并注明時間。

2、醫師寫出醫囑后，要復查一遍。護士對可疑醫囑，必須查清后方可執行。出搶救或手術中不得下達口頭醫囑。下達口頭醫囑，護士需復誦一遍，經醫師查對藥物后執行，醫師要及時補記醫囑。每項醫囑一般指包含一個內容。嚴禁不看病人就開醫囑的草率作風。

3、護士每班要查對醫囑，夜班查對當日醫囑，每周由護士長組織總查對一次。轉抄、整理醫囑后，需經另一人查對，方可執行。

4、手術后和分娩后要停止術前和產前醫囑，并分別轉抄于醫囑記錄單和各項執行單上。

5、凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚。

6、醫師無醫囑時，護士一般不得給病員做對癥處理。

7、護士在執業活動中，發現患者病情危急，應立即通知醫師；在緊急情況下為搶救重危患者生命，應當先行實施必要的緊急救護，做好記錄，向經治醫師報告。輸血安全制度

1.輸血前，兩名醫護人員：①持交叉配血報告單與病歷核對受血者姓名、病案號；②查交叉配血報告單：受血者姓名、病案號、病室/門急診、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應；③查血袋標簽：獻血者姓名、血型（包括Rh因子）、儲血號及血液有效期；④查交叉配血報告單和血袋標簽上的血型（包括Rh因子）、儲血號是否一致；⑤查血袋有無破損及滲漏、血袋內血液有無溶血及凝塊。核對無誤后，雙方簽字。

2.輸血時，兩名醫護人員持受血者病歷，交叉配血報告單、血袋共同核對病人姓名、病案號、血型（包括Rh因子）、血液成分、有無凝集反應及獻血者姓名、血型、儲血號及血液有效期；同時讓病人自述姓名及血型（包括Rh因子）。核對無誤后，開始輸注并在執行單上雙簽名。

3.輸血應遵照醫囑，嚴格進行無菌操作技術，將血液或血液成分用標準輸血器進行輸血。

4.輸血前將血袋內的成分輕輕混勻，避免強烈震蕩，血液內不得加入藥物。

5.連續輸注不同血者的血液時，前一袋血輸盡后，用少量無菌生理鹽水將輸血器管道沖洗干凈，再接下一袋血繼續輸注。

6.輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度，并嚴密觀察有無輸血不良反應。疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血。用靜脈注射生理鹽水維持靜脈通路，及時報告上級醫師，積極治療搶救。

7.輸血后，認真檢查穿刺部位有無血腫或滲血。空血袋保留24小時，交叉配血報告單貼在病歷中保存。8.血液送達病房后應在四小時之內輸用。

9.如有輸血不良反應，應記錄反應情況，并將原袋送至輸血科查明原因。

病人身份識別制度和程序

1.病人在院期間應被正確識別身份，包括門、急診病人和住院病人。

2.有過敏史者、手術病人、意識模糊或不清、危重病人、母嬰必須佩戴腕帶作為病人身份識別標志。佩戴腕帶時填入的識別信息必須經兩人核對；若損壞更新，同樣需要經兩人核對。

3.病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、手術、外出檢查）。

4.醫技人員在給病人進行特殊檢查、樣本收集、特殊藥物治療使用腕帶標識時，實行雙核對。

5.護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至少同時使用兩種病人識別的方法，不得以床號作為識別的依據。

6.在手術病人轉運交接中有識別病人身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護士與手術護士核對病人腕帶標識，病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型；手術中、手術結束、手術病人回室時再次核對。

7.昏迷、神志不清、無自主能力的重癥病人在診療活動中使用腕帶作為各項診療操作前辨識病人的一種手段，并按要求做好登記記錄。腕帶識別制度

一、腕帶使用目的：①病人流動過程中能被正確識別（如加床、轉床、轉科、手術、外出檢查）。②有過敏史者有醒目標記，隨時提醒，方便核對。③意識模糊或不清者能被正確識別。④確保母嬰的唯一性，防止相互混淆。

二、腕帶使用對象：①手術病人、昏迷、神志不清、無自主能力、聽

力減退、小兒不能正常應答的病人；②急診搶救病人③重癥監護室病人；④轉科病人；⑤產婦和嬰兒。

三、腕帶使用過程中要嚴格遵守：

1．腕帶標識上應標明：病人姓名、病區、床號、住院號、性別、年齡、血型、藥物過敏，以保證對病人身份進行準確快速識別。

1.1血型：已知，注明具體血型；

未知或不清，用“—”標識；

若病程中檢查出血型，則重新更換腕帶，不要在原腕帶上涂改；

1.2過敏史：明確過敏藥物，填寫“XXX陽性”；

有藥物過敏但具體不詳，填寫“有（具體不詳）”； 無藥物過敏，填寫“無”；

若病程中發現藥物過敏試驗陽性，應更換腕帶，不要在原腕帶上涂改；

發現兩種及以上藥物陽性，應逐一明確填寫“XXX陽性”，字跡清楚。

2.佩戴腕帶時填入的識別信息字跡清晰、工整且必須經兩人核對，若損壞、字跡不清時應及時更新，同樣需要經兩人核對。

3.按操作規范給病人佩戴腕帶，墊1-2指按緊搭扣，松緊適宜，防止扭曲、勒傷。病人出院時去除腕帶。

4.執行各項治療、護理操作以及病人轉運交接時均需核對腕帶，除特殊情況外，對標識信息無法辨別或標識丟失的病人不能進行任何處理，必須首先確定病人身份并更換腕帶標識。

5.手術病人在入院首日由病區護士負責佩戴腕帶，手術室人員負責在接病人前、手術前核對確認；術畢返回病區由病區護士及手術室人員核對確認。藥品管理制度

（1）各病房藥柜的藥品，根據病種保存一定數量基數，便于臨床應急使用，工作人員不得擅自取用。

（2）根據藥品種類與性質，分為針劑、內服、外用藥等，須分別放臵，或按字母順序編號定位存放。標記明確，每日檢查，保證隨時應用。應指定專人管理，負責領取及保管。

（3）每月清點，檢查藥品質量，防止積壓、變質。如發現沉淀、變色、過期，藥瓶標簽與瓶內藥品不符，標簽模糊或有涂改，不得使用。

（4）凡搶救藥品，必須固定在搶救車上或設有專用抽屜存放、加鎖，并保持一定基數，每日檢查，編號排列，定位存放，每班交接（或每月檢查）并由檢查者簽名，護士長定期檢查并簽名，保證隨時使用。

(5)病人個人的貴重藥品，應注明床號、姓名，單獨存放，不用時及時退回藥房，以減輕病人經濟負擔，并減少藥品浪費。病區護理安全管理制度

1.護士在工作中必須具備嚴肅認真的態度，思想集中，嚴格執行各項規章制度和護理操作規程。

2.在護理危重、昏迷、老年、兒童等病人時，要根據病情分別采取各種防護措施，確保病人安全。

3.熟練掌握消毒隔離方法，防止院內交叉感染，確保病人的健康。

4.嚴格執行交接班制度，要求做到：交班本上要寫清、口頭交代要講清、床頭交班要看清。

5.醫囑輸入后應做到班班查對，護士長每周組織總查對一次。6.保持藥物良好效用，定時檢查基數藥品，溶解藥物放臵不得超過規定時間。

7.認真執行醫囑、服藥、注射、輸注、輸血、手術、飲食、供應室等查對制度。

8.護士長要有計劃地檢查各級各班護理人員質量，及時發現差錯事故苗頭，給予糾正。

9.嚴格加強學生管理，不斷提高其素質，做好放手不放眼。對難度較大、新開展的技術操作，必須在指導老師指導下進行，不得輕易放手。如因工作失誤，造成差錯、事故，除追查學生責任外，帶教老師負有主要責任，并酌情處理。10.各護理單元每月進行護理缺陷分析一次，如發生差錯應及時分析。11.護理部每半年進行一次安全教育，并定期組織檢查安全管理工作。

病區冰箱管理制度

1.冰箱要設專人管理，每周由治療班護士負責冰箱的清潔除霜。

2.冰箱內內服、外用藥物、試劑等用物要分類、放臵有序，藥品標簽清楚，定期進行清點、檢查，貴重藥品要登記。

3.冰箱內物品要做到無過期、無受潮、無霉點及無丟失。

4.冰箱內禁存私人物品。

5.需低溫保存配制好的液體，有效期不超過24小時，如肝素封管液、青霉素皮試液，應注明藥物名稱，配制時間、責任者。

6.抽吸好的針劑，需低溫保存，應放在鋪好的無菌盤中，注明床號、姓名、藥品、有效時間，做好交接班。

7.若有血標本、病理標本應封閉保存，防止傾倒污染其它物品，做好交接班及時送檢。

8.冰箱內嚴禁放臵痰標本、便標本和易燃、易爆等危險品。消毒隔離管理制度

消毒隔離是醫院貫徹預防為主的主要措施。根據消毒隔離的原則，運用科學管理方法，達到消滅或控制傳染病源，切斷傳染途徑的目的。防止院內外交叉感染，保證病人和工作人員的健康。

1.醫務人員上班時衣帽整潔，下班就餐、開會時要脫去工作服。

2.診療換藥處臵工作前后均應洗手，必要時用消毒液泡洗，無菌操作時要嚴格遵守無菌操作規程。

3.無菌器械、容器、器械盤、敷料罐、持物鉗要定期滅菌，消毒液要定期更換。體溫計用后要清洗并用消毒液泡洗。

4.病房應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒、地面濕擦，床、床頭桌及椅子每日濕擦，抹布應專用，用后消毒。

5.換下的臟被褥應放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清洗。

6.各種醫療用具，使用后均需消毒，藥杯、餐具必須消毒后再使用，病人被褥要定期更換。

7.有嚴重感染及臟器移植的手術病人，應安臵在單獨病室，臟器移植的病室應事先消毒。

8.出院病人床單元必須做好終末處理，床、桌、椅等及墻壁應用消毒液擦拭，床墊、被褥洗曬消毒。死亡病人的被服應更換，用具進行消毒。

9.傳染病人按常規隔離，兒科門診應設預檢，疑為傳染病，應在觀察室隔離，病人的排泄物和用物要進行消毒處理，未經消毒的物品不得帶出病房，也不得給他人使用，病人用過的被服應消毒后再交洗衣房清洗。

10.傳染病人應在指定的范圍活動，不準互串病房和外出，到他科診療時，應做好消毒隔離工作；出院、轉院、轉科、死亡后應進行終末消毒。

11.傳染病人按病種分區隔離，工作人員進出污染區要穿隔離衣，接觸不同病種時更換隔離衣并洗手，離開污染區時，脫去隔離衣。

12.病區實行一床一巾濕掃床，一桌一抹布用后消毒。

13.氧氣、吸引器、洗胃機、胃腸減壓器，超聲霧化器的橡皮、玻璃瓶等用物均進行終末消毒處理。導管滑脫登記報告制度

1.患者各種導管發生脫落時，立即通知當班醫生、護士長，積極采取補救措施，安慰家屬，消除緊張，恐懼心理。2.積極配合醫生做好各項處臵工作。3.認真做好病情觀察。

4.做好脫落導管的處臵和護理觀察記錄。

5.病人發生導管脫落后應填寫患者管路滑脫登記表，登記報告表由護士長或責任護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份在24小時內上報護理部，另一份留科室。

6.對導管脫落發生進行討論，總結經驗教訓，及時整改導管脫落隱患。跌倒評估管理制度

1.根據患者的年齡、自理能力、意識狀況、病種和精神狀態等，對新病人及時進行跌倒危險的評估，病情發生變化時應隨時評估。并及時填寫住院病人跌倒意外事件危險因素評估表。

2.有跌倒危險的告知患者及家屬，提出防范措施。

3.一旦有病人發生跌倒，及時匯報值班醫生，并協助醫生做好進一步處理。

4.跌傷的病人要及時監控生命體征及意識變化，并做好相關記錄。

5.病人發生跌倒后應填寫患者跌倒登記表，登記報告表由護士長或責任護士（當班護士）負責填寫，一式兩份，一份在24小時內上報護理部，另一份留科室。

6.對跌倒發生進行討論，總結經驗教訓，及時整改跌倒隱患。護理缺陷、事故登記報告制度

１.各科室建立事故、差錯登記本，由本人及時登記發生差錯事故的經過、原因、后果，護士長及時組織討論與總結。２.發生差錯事故后，要積極采取搶救措施，以減少和消除由于差錯事故而造成的不良后果。

３.發生事故或嚴重差錯后責任者應立即向護士長報告，護士長24小時內報告護理部，重大事故應立即報告護理部及科主任，責任者應在三天提交書面檢查材料。

4.發生事故或嚴重差錯的有關各種記錄、檢驗報告、造成事故的藥品、器械等均要妥善保管，不得擅自涂改或銷毀、外借，以備鑒定。

５.差錯事故發生后，按其性質與情節分別組織全院或全院有關人員進行討論，以提高認識，吸取教訓，確定事故性質，提出處理意見。

６.發生差錯事故的單位或個人，如不按規定報告，故意隱瞞，主要責任由隱瞞者承擔，并按情節輕重給予處理。

7、為弄清事實真相，應注意傾聽當事人的意見，討論時請本人參加，允許個人發表意見，決定處分時，應做好思想工作，以達到教育目的。

8.護理部應組織有關人員分析差錯、事故發生的原因，提出防范措施。皮膚壓瘡登記報告制度

1.各科室設壓瘡情況登記本，凡有壓瘡發生須及時登記，并及時查找原因，制訂護理措施。

2.院內發生或帶入壓瘡，須于24 小時口頭報告護理部及皮膚護理小組，72 小時內填寫報告表書面報告，科室不得隱瞞不報，一經發現按護理質量管理相關規定處理。

3.按報告表要求規范填寫，有描述，有措施，護士長有檢查意見。

4.護理部負責到科室核查并記錄。

5.對壓瘡高危病人，科室填寫皮膚情況跟蹤表，積極采取預防措施，密切觀察皮膚情況，及時準確記錄。6.病人轉科時，皮膚情況跟蹤表由轉入科室繼續填寫。出院或死亡時，此表歸入病歷及上交護理部。7.難免壓瘡，實行三級報告制度：

①申報條件：強迫體位如骨盆骨折、高位截癱、生命體征不穩定、心力衰竭等病情嚴重、醫囑嚴格限制翻身為基本條件，并存在大小便失禁、高度水腫、極度消瘦，3 項中的一項以上可申報難免壓瘡。

②申報程序：科室護士長根據申報條件向護理部書面報告難免

壓瘡病例，護理部和皮膚護理小組與病區核實并記錄。

③跟蹤處理：對批準的病例由指導小組組織院內護理會診制訂預防措施，護士長根據病人具體情況組織實施。

約束帶使用規范

使用約束帶是暫時地控制病人活動，保護病人安全，防止病人發生意外，保證治療順利進行而采取一項醫療保護措施。具體使用規范如下：

1.約束病人要非常慎重，原則上使用說服或藥物控制。不管病人是否接受約束，都應向病人耐心作解釋，說明約束的目的，以取得合作并簽屬知情同意書。

2.約束病人采取的體位應四肢舒適平展。約束帶的松緊程度要適宜，約束帶與皮膚之間應能容納兩橫指的間隙。3.護士應隨時查看病人的精神狀況和約束部位皮膚的血運情況，調整松緊度，必要時更換約束部位。

4.病人被約束后要保證病人的生理需要，如：進食、進水、大小便等生活護理要做到位。

5.做好護理記錄，對病人約束過程、病情表現、生活情況都要詳細記錄并交班。

醫用管道標識規范

1.凡來院就診的病人（包括住院或門診），一旦臵管均應貼上統一的醫用管道標識，準確分類，正確粘帖位臵。2.根據管道的種類選擇合適的標識：（1）紅色-深靜脈臵管標識；（2）深綠色-胃管標識；

（3）橘黃色-引流管標識（尿管、造瘺管、腹腔引流等）；（4）紅色-單向引出禁止注入的管道標識（胸腔閉式引流、腦室引流等）。

3.醫用管道標識由臵管者或配合臵管的護士粘帖，粘帖位臵常規距管道外端口5CM。

4.粘帖邊緣和使用過程中以不損傷病人為原則。

5.貼標識者需簽全名或固定代號，字跡應防水、防乙醇擦拭。更換導管時應及時更換標識，如標識脫落應及時補上。

第二篇：護理核心制度

一、護理核心制度

分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和（或）自理能力，確定并實施不同級別的護理。護理分級分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。1 護理分級方法

1.1 患者入院后醫師根據其病情嚴重程度確定病情等級。1.2 護士根據患者Barthel指數評分，確定自理能力的等級。1.3 依據病情等級和（或）自理能力等級，確定患者護理分級。1.4 臨床醫護人員根據患者的病情和自理能力的變化動態調整患者 護理分級。護理分級依據和護理要點 2.1 特級護理

2.1.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為特級護理：（1）維持生命，實施搶救性治療的重癥監護患者；

（2）病情危重，隨時可能發生病情變化，需要進行監護、搶救的患者；（3）各種復雜或大手術后，嚴重創傷或大面積燒傷的患者。2.1.2 護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。2.2 一級護理

2.2.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）病情不穩定或隨時可能發生變化的患者；（3）手術后或治療期間需嚴格臥床的患者；（4）自理能力重度依賴的患者。2.2.2 護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.3 二級護理

2.3.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為二級護理：

（1）病情趨于穩定或未明確診斷前，仍需觀察，且自理能力輕度依賴的患者；（2）病情穩定，仍需臥床，且自理能力輕度依賴的患者；（3）病情穩定或處于康復期，且自理能力中度依賴的患者。2.3.2 護理要點：

（1）每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情和自理能力，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。2.4 三級護理

2.4.1 分級依據：符合以下情況之一，可確定為三級護理：病情穩定或處于康復期，且自理能力輕度依賴或無需依賴的患者。2.4.2 護理要點：

（1）每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。附表 1：Barthel指數（BI）評定量表 附表 2：自理能力等級

表 1 Barthel指數（BI）評定量表

序號項目完全獨立需部分幫助需極大幫助完全依賴 1 進食105 0 / 2 洗澡5 0 / / 3 修飾5 0 / / 4 穿衣105 0 / 5 控制大便 10 5 0 / 6 控制小便 10 5 0 / 7 如廁10 5 0 / 8 床椅轉移15 10 5 0 9平地行走15 10 5 0 10 上下樓梯10 5 0 / Barthel指數總分：分

注：根據患者的實際情況，在每個項目的對應的得分上劃“∨” 表 2 自理能力等級

自理能力等級等級劃分標準需要照護程度 重度依賴總分≤ 40 分全部需要他人照護

中度依賴總分 41 ～ 60 分大部分需要他人照護 輕度依賴總分 61 ～ 99 分少部分需要他人照護 無需依賴總分 100 分無需他人照護

注：依據Barthel指數（BI）評定量表對患者日常生活活動進行評定，根據 Barthel指數總分，確定自理能力等級。

護理查對制度 醫囑查對制度

1.1 處理醫囑，應做到班班查對，每日大對醫囑一次。1.2 處理醫囑及查對者，均須簽全名。

1.3 臨時醫囑執行后，要記錄執行時間并簽全名。1.4 長期醫囑執行后，要在執行單上簽名并保留執行單。1.5 對有疑問的醫囑，必須向醫師核對無誤后方可執行。

1.6 搶救患者時，醫師下達的口頭醫囑，執行者需完整復述一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去。搶救結束后及時補全醫囑，執行者簽全名，執行時間為搶救當時時間。2 服藥、注射、處置查對制度

2.1 服藥、注射、處置必須嚴格執行“三查九對”制度，操作前核對時讓患者或其家屬陳述患者姓名，或使用 PDA 電子掃描。至少同時使用兩種患者身份識別方法（如床號、姓名、住院號、出生年月等），以確認患者身份，禁止僅以房間號或床號作為識別的唯一依據。對新生兒及因意識不清、語言交流障礙等無法向醫務人員陳述自己姓名的患者，有陪同人員時由陪同人員陳述患者姓名。

三查：操作前查、操作中查、操作后查。

九對：對床號、姓名、藥名、劑量、用藥時間、用法、濃度、有效期、過敏史。2.2 清點藥品時和使用藥品前要檢查藥品外觀、標簽、有效期和批號，如不符合要求不得使用。靜脈給藥要注意有無變質、瓶口松動、裂縫。同時使用多種藥物時，要注意配伍禁忌。水劑、片劑注意有無變質。

2.3 擺藥后需經第二人核對無誤后方可執行。

2.4 易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史，使用麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品等特殊管理藥品的使用需經過雙人核對，用后保留空瓶。2.5 發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤時方可執行。

2.6 觀察用藥后反應，對因各種原因患者未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并做好記錄。3 飲食查對制度

3.1 每日核對醫囑后，按護理單查對患者床前飲食卡，對姓名、床號及飲食種類。

3.2 發放特殊飲食時，應準確核對患者身份，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認為正確的患者發放特殊飲食。

3.3 患者進食時，查對飲食種類與患者的醫囑及病情是否相符。4 輸血查對制度

4.1 輸血前須兩人核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的患者信息完全一致。嚴格執行“三查八對”：三查：查血液有效期、血液質量（血液有無凝血塊和溶血、血袋有無破損）、輸血裝置是否完好。八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血的各項內容（包括獻血者姓名、血型-含Rh因子、編號、采血日期、交叉配血試驗結果）。

4.2 兩人核對無誤后于輸血記錄單上簽字。4.3 床邊再次由兩名護士進行“三查八對”，核對患者床頭牌及腕帶，讓患者或其家屬陳述患者姓名及血型，確認無誤后方可輸入。5 手術查對制度

5.1 進行術前準備及手術室接患者手術時，應查對科別、床號、姓名、性別、住院號、診斷、擬施手術名稱、手術部位（左、右）、所帶的術前、術中用藥以及病歷與資料等。根據要求認真填寫“濰坊市益都中心醫院患者交接記錄單”及“手術安全核查表”。

5.2 所有手術患者應使用“腕帶”作為核對信息依據，讓患者或其家屬陳述患者姓名，以確認患者身份。當家屬面取下假牙和貴重物品（戒指、項鏈、耳環等），并由家屬保管。5.3 查對手術名稱及配血報告、藥物過敏試驗結果等。

5.4 查對無菌包外、包內無菌指示卡是否符合要求，手術器械是否齊全。5.5 三方核查：手術麻醉實施前、切皮前及患者離開手術室前，實行“暫停核對”，由手術醫師、麻醉師、護士三方核對患者姓名、診斷、手術部位、手術方式等。

5.6 器械物品核對：手術開始前、體腔和深部組織手術關閉前后、手術結束后，均須核對紗布墊、紗布、縫針、器械數目與術前數目相符。

5.7 對使用各種手術體內植入物之前，必須詳細核對各種標示內容及有效期。

5.8 手術取下的標本，應由洗手護士與手術者核對后交由巡回護士，再次核對患者姓名、住院號、診斷、手術名稱、切除組織，填寫病理標本袋標簽待檢。6 消毒供應中心查對制度

6.1 準備器械包時，要查對名稱、數量、質量及清潔度。

6.2 器械、敷料消毒滅菌完畢，要查驗化學指示卡是否達標，包外標簽內容是否齊全完整，并分類放置。

6.3 發放各類無菌用品時，要查對名稱、數量、消毒日期、包裝完好性。6.4 收回器械及代消包時，查對名稱、數量、質量及清潔處理情況。7 標本采集核對制度

7.1 護士應掌握各種標本的正確留取方法。7.2 采集標本嚴格遵醫囑執行。

7.3 標本采集前認真執行查對制度，醫囑核對無誤后打印條碼，選擇合適采血管，采集多種血標本時，采集順序：無菌管血培養、凝血篩查、生化、免疫項目、血流變、肌鈣蛋白、微量元素、血常規、血沉。

7.4 標本采集時要攜帶檢驗單再次核對床號、姓名、性別、年齡、住院號、檢驗目的（必要時讓家屬參與確認，或采用 PDA 掃描）。

7.5 輸血、配血抽取標本時，必須兩人核對后抽取，注明抽取時間并雙簽名。

護理值班、交接班制度 各科室由護士長安排護理人員24小時值班，值班人員應堅守工作崗位，有效履行職責。2 根據科室情況合理排班，在此基礎上實施彈性排班，根據各時段工作量變動情況合理配置本科室護理人員。各科室需設立一線、二線聽班，聽班人員必須保證電話24小時暢通，一線聽班在接到電話后30分鐘內到位，二線聽班1小時內到位。在突遇護理工作量驟增，本班護理人員難以應對時，當班護士應及時向護士長匯報，護士長立即啟動一、二線聽班，協助完成相應工作，保證護理質量。每班必須按時交接班，接班者應提前15分鐘進入病區，閱讀交班記錄及相關護理文書。在接班者未到之前，交班者不得離開崗位。值班者必須在交班前完成本班的各項工作，遇有特殊情況，必須做詳細交代，與接班者共同做好交接后方可離去。各班必須寫好交班記錄，白班為夜班做好用物準備，如消毒敷料、試管、標本瓶、注射器、常備器械、被服等，以便于夜班工作。實行床邊交接班，交接不清不得下班。交班中發現病情、治療器械、物品交代不清，應立即查問。接班時發現問題，應由交班者負責；接班后如因交班不清，發生的問題或物品遺失，應由接班者負責。7 交班內容：

7.1 患者總數、出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、危重患者、搶救患者、大手術后或有特殊檢查處理、病情變化及思想情緒波動的患者。

7.2 醫囑執行情況、各項護理記錄、各種檢查標本采集、各種處置完成情況及后續工作。7.3 查看昏迷和癱瘓等危重患者皮膚情況、基礎護理完成情況、各種導管固定和通暢情況。7.4 備用、貴重、麻醉藥品、精神藥品、放射性藥品、醫療用毒性藥品及藥品類易制毒化學品（毒麻、精神藥品）及搶救藥品的數量，器械、儀器的數量、功能狀態等。

7.5 交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求，查看各項工作的落實情況。

7.6 晨會集體交班由護士長主持，當日當班護理人員均應準時到會，認真聽取夜班交班報告，要求做到交班時護理文書要寫清，口頭要講清，患者床頭要看清，如交代不清不得下班。7.7 夜班護士匯報患者情況，對危重患者要重點交接，匯報內容簡明扼要、重點突出。7.8 護士長布置當日重點工作，傳達各項會議精神。

7.9 在保證交班質量的基礎上，晨會交班應于 15 分鐘內結束，小講課日時間可適當延長，但不應影響正常護理工作。遇有下列情況時，不得進行交接班：

8.1 遇緊急情況或搶救時（可在緊急情況或搶救結束后進行交接班）。8.2 交班或接班人員任何一方因特殊情況不能參加交接班時。

輸血護理管理制度 標本采集與送檢

1.1 患者輸血種類及劑量由醫師根據病情決定。1.2 根據醫囑打印血型鑒定及抗體篩查條形碼，采血前須由兩人向患者本人或患者家屬核對患者信息（至少包括患者姓名、年齡及住院號）與試管條碼信息是否一致，核對無誤后按要求采集標本；標本采集完畢，再次核對患者信息。

1.3 采集時每次只抽取一位患者的標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。需采集兩人以上的血標本時，要嚴格查對，逐一分別采集血標本，標示清楚，明確區分。1.4 標本由醫護人員或專門人員送交輸血科，雙方對試管信息及相關申請項目進行逐項核對，準確無誤后雙方在登記本上簽字。2 取血

2.1 患者需要用血時，由主管醫師開具醫囑，由醫護人員或專門人員攜帶病歷及取血專用箱到輸血科取血。

2.2 取、發血雙方必須認真核對：

2.2.1 核對輸血記錄單，包括患者姓名、性別、科室、住院號、床號、血型、供血者血型、血袋條碼、血量及血液成分類別。任何一項不符不交不接。

2.2.2 核對血袋及血液外觀，凡血袋有下列情況之一的，一律不交不接。（1）標簽破損、字跡不清。（2）血袋有破損、漏血。（3）血液中有明顯凝塊。（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色。

（5）血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒。

（6）未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血。（7）紅細胞層呈紫紅色。

（8）過期或其他需要查證的情況。2.2.3 血液發回后不得退回。3 輸血

3.1 取回的血制品必須在規定的時限內完成輸注：血液在 4 小時內輸完，冷沉淀和血小板在患者病情允許的情況下盡快輸完，如因特殊原因不能及時輸注，病房不得自行貯存，應將血袋交回血庫代為貯存。3.2 嚴格執行輸血查對制度，輸血前需兩人核對，確保醫囑單、輸血記錄單、血型單、血袋標簽上的信息完全一致。嚴格執行“三查八對”，準確無誤后方可輸血。三查：查血有效期、查血液質量、查輸血裝置是否完好。

八對：對床號、姓名、住院號、血袋號、血劑量、血液種類、血型及交叉配血結果的各項內容。

3.3 輸血時，由兩名醫護人員(攜帶病歷及交叉配血實驗單)共同到患者床旁核對床頭牌、腕帶，由患者陳述患者姓名、血型以確認受血者身份，再次進行“三查八對”后，用符合國家標準的輸血器進行輸血，并于醫囑執行單上簽名（有條件的可用 PDA 直接掃描輸血條碼）。如果患者處于昏迷、意識模糊或語言障礙時，不能確認患者，須通過詢問患者家屬及核對腕帶進行確認。

3.4 輸血必須使用符合國家標準的一次性輸血器，嚴格執行輸血的無菌操作程序，冷藏血不可隨意加溫，若確需加溫，只能使用專用加溫裝置。

3.5 輸血前將血袋內的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入任何藥品，輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需輸入少量生理鹽水沖洗輸血器，防止發生血液凝集現象。調換每袋血液時，必須堅持二人查對制度。輸血器連續使用 4 小時以上，必須更換新的輸血器。3.6 嚴格控制輸血的速度，按照“先慢后快”的原則，開始 15 分鐘輸注速度宜慢，一般情況下每分鐘 2ml（約 30 滴），如受血者無不良反應，可酌情調整速度。急性大量失血需快速輸血時，根據病情和醫囑調整輸注速度；年老體弱、嬰幼兒及右心功能障礙者速度宜慢。3.7 輸血過程中應聽取患者主訴，嚴密觀察患者病情變化，并做好記錄。對嬰幼兒、意識不清、全麻、用大量鎮靜劑等不能表達自我感受的受血者，尤其應注意有無輸血不良反應發生，一旦發生立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血應備檢查分析原因。（常見輸血反應：發熱反應；過敏反應；溶血反應；大量輸血后反應；其它。）

3.8 若發現輸血嚴重危害（指在輸血中或輸血后發生的與輸血有關的不良反應，包括輸血不良反應及經血傳播疾病）時，應按照醫院控制輸血嚴重危害（SHOT）預案執行，并及時規范記錄。

3.9 輸血完畢將輸血記錄單粘貼在病歷中，血袋送至輸血科，在2～6℃冰箱至少保存24小時，以備需要時檢驗。將“輸血記錄單”及“輸血觀察記錄單”存入病歷。

危重患者護理管理制度 危重患者應由工作能力強、臨床經驗豐富的護士負責，必要時設專人護理，根據醫囑及患者病情做好患者的各項護理工作。嚴密觀察病情變化，備齊急救藥品、器材，隨時準備搶救。發現病情變化及時通知醫師，并給予相應處理。嚴格執行醫囑，及時落實各項治療護理措施。認真、細致做好各項基礎護理及專科護理，嚴防并發癥，確保患者安全。嚴格執行床邊交接班制度，對病情變化及各種用藥要詳細交待，并作相應記錄。6 做好危重患者的風險評估，根據評估情況采取相應護理措施。7 對需要他科提供護理幫助的危重患者，由所在科室向護理會診專家庫成員或護理部提出申請，組織會診。危重患者病情變化需要搶救時，參加搶救工作的護理人員必須遵守“搶救工作制度”，正確及時執行醫囑，嚴密觀察病情變化，隨時將醫囑執行情況和病情變化報告主持搶救者。9 及時、清晰、準確地做好每位危重患者的護理記錄并簽名。10 當危重患者需院內檢查或轉運時，要做好以下工作：

10.1 充分評估患者，備齊相應藥品及物品，做好人力準備，有效應對意外發生。10.2 根據患者病情選擇合適的搬運方式，保持患者體位舒適，做好保暖。10.3 途中保持呼吸道通暢，密切觀察病情變化，發現問題及時處理。10.4 保持輸液及各種管道的通暢，妥善固定，防止脫出、扭曲、返流。10.5 在轉運過程中，應與患者進行有效的溝通。

10.6 與接收科室醫護人員認真交接患者病情、注意事項等，填寫轉科患者交接記錄單。

搶救工作制度 搶救工作必須有周密、健全的組織分工。參加搶救人員應嚴格遵守相關法律法規，執行各項規章制度和各種技術操作規程。搶救器材及藥品齊全完備，定人保管、定位放置、定量儲存，并有明顯標記。搶救物品受醫院統一配置管理。參加搶救人員，必須堅守崗位，聽從指揮，遵照各種疾病的搶救常規程序進行工作。醫師未到前，護理人員應根據病情給予必要的搶救措施，如吸氧、吸痰、測血壓、建立靜脈通道、人工呼吸、胸外心臟按壓、配血、止血等，并及時向醫師提供診斷依據。5 嚴密觀察病情變化，及時、準確實施搶救措施，詳細做好搶救記錄。嚴格執行查對制度，搶救患者時醫師下達的口頭醫囑，護士需當場復誦一遍，經醫師復核無誤后方可執行，并保留用過的空安瓿，經兩人核對后方可棄去，醫師應及時據實補全醫囑。7 嚴格執行交接班制度，對病情搶救經過及各種用藥要詳細交接，各種搶救物品、器械用后應及時清理、消毒、補充、物歸原處，各種搶救藥品用后及時補充，以備再用。搶救完畢，房間進行終末消毒。搶救過程中未能及時記錄的，護理人員應于搶救結束后 6 小時內完成記錄。

第三篇：護理核心制度

護理核心制度

一、分級護理制度

（一）特級護理

適用于病情危重、變化快、隨時需要搶救的病人；各種復雜或新開展的大手術后的病人；嚴重外傷和大面積燒傷的患者。其病人一覽表用紅色標志表示。

1．設專人24小時護理，備齊急救藥品、器材，以備急用。2．按照醫囑和疾病護理常規，嚴密觀察病情和生命體征。

3．正確及時地做好各項治療、標本收集及護理，并做好記錄。4．做好各項基礎護理，無并發癥。

（二）一級護理

適用于重癥病、各種大手術后尚需嚴格臥床休息以及生活不能自理的病人；生活部分能自理，但病情隨時可能發生變化的病人。病人一覽表用紅色標志表示。

1．根據病情需要，按照疾病護理常規，落實護理措施，建立護理記錄。2．按病情需要，密切觀察并隨時發現病情變化，做好記錄。3．按病情需要，配備急救用物以備必要時應用。4．做好晨、晚間護理，保持皮膚清潔，預防并發癥。

（三）二級護理

適用于急性癥狀消失、病情趨于穩定仍需臥床休息的患者；慢性病限制活動或生活大部分可以自理的病人。病人一覽表用藍色標志表示。

1．做好晨、晚間護理，并協助病員做好生活護理。2．幫助和指導病員在床上或室內適當活動。

3．注意觀察病情，發現病情變化及時報告醫師并積極協助處理。4．了解病員思想變化，做好心理護理。

5．協助病員定時理發、剪指（趾）甲、刮胡子。

（四）三級護理

適用于病情穩定恢復期病人；生活完全可以自理的病人。病人一覽表不做標志。

1．注意觀察病情，發現病情變化及時報告醫師并積極協助處理。2．按時治療和做各種檢查。

3．指導病員遵守院規，保證休息。4．督促病員做好日常生活自理。

二、醫囑執行制度

1．醫囑要求清晰、準確，處理、輸錄、整理醫囑必須準確、認真，不得修改。

2．醫師在計算機上下達醫囑后，護士先對醫囑進行認真復查，然后打印出醫囑本及各項治療單，對可疑的醫囑，必須問清后方可執行。

3．護士處理醫囑時做到及時、準確，同時做到每天上、下午各查對醫囑一次（小夜班查當天醫囑）。

4．執行醫囑時要簽全名，臨時醫囑記錄執行時間,長期醫囑執行后用藍筆在治療單上打“√”。

5．除搶救或手術過程中以外，不得執行口頭醫囑。如醫生下達口頭醫囑，1 執行者需重復一遍，藥物經二人核對準確后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫生補記醫囑后，方可棄去。

6．轉抄、重整醫囑后需經另一人查對，方可執行。7．每周由護士長和病房主治醫生總查對醫囑一次。

8．病人手術、分娩后，應及時停止術前或產前醫囑，重新執行術后或產后醫囑。

9．凡需下一班執行的臨時醫囑，要交代清楚，并在護士交班記錄上注明。10．未取得護士執業證書的護士執行醫囑，必須由有執業證書的護士核查和簽名。

三、急救藥品器材管理制度

1．搶救必備器材、藥品齊全，器械性能良好，處于備用狀態。

2．搶救藥物數目正確，藥品標簽清晰，無變色、變質、過期失效、破損現象，如有兩種不同批號，先用舊的批號。

3．一切搶救藥品、物品、器材等要做到“五定”：定數量品種、定點安置、定人保管、定期消毒滅菌、定期檢查維修。要有明顯標記，不準任意挪用或外借。

4．急救車用物、藥品根據專科特點配備基數，并在卡片上注明，每日清點，每周總查一次，帳物相符，有記錄。

5．嚴格執行各種規章制度和技術操作規程。6．所有藥品及一次性使用醫療用品無過期。7．搶救物品如舌鉗、開口器等用后需滅菌處理。

8．搶救工作完畢及時補充各種用物、藥品并做好記錄，保證隨時可以投入搶救狀態。

9．氧氣、吸引器裝置各部分完好，每日檢查一次，用后及時清洗、消毒、干燥備用。

10．簡易呼吸器、面罩及導管等配套完整，按卡片配備，每日清點一次，用完后與供應室交換。

11．保持急救車清潔、整齊、放置位置固定，并保持安全和使用方便。

四、護理文件書寫制度

1．護理人員嚴格執行《護理文書書寫規范及要求》。

2．各種記錄規格項目符合護理文書書寫檢查內容及評價標準。3．記錄內容客觀、真實、準確、及時、完整。

4．記錄項目齊全、字跡工整、清晰、無錯別字；格式正確、無漏項。使用中文、醫學術語和通用的外文縮寫、簡單扼要、版面清潔。

5．書寫錯誤時按規范要求修改，不得采用刮、粘、涂等辦法掩蓋或祛除原來的字跡。每頁版面修改次數不超過三處，否則由原來筆跡者及時重抄。

6．書寫要實事求是，對患者負責，能提供必要的法律依據。

7．未取得護理執業證書護士書寫的護理記錄，必須由有執業證書護士審查簽名。

8．護理記錄單應在病人出院后一周內連同醫療病歷送病案信息科歸檔。

五、病房管理制度

1.病房的護理工作在科主任和科護士長領導下，由護士長負責管理，認真實 2 施醫院、護理部計劃，抓好本科護理管理及護理質量，達到制度化、規范化、標準化，定期檢查落實。

2.病房財產、設備由護士長全面負責保管，并分別指定專人管理，建立帳目，定期清點及放在固定位置，如有遺失應及時查明原因，按規定處理，管理人員調動時，要做好交接班手續。

3.病房陳設統一，室內物品和床位要擺放整齊，固定位置，未經護士長同意不得任意搬動。護士長未經上級主管部門同意不得改變病房布局。

4.保持病房清潔衛生，注意通風，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。5.醫務人員必須穿戴工作服、帽，著裝整潔，掛牌服務，操作時戴口罩。病房內不準吸煙。

6.保持病房清潔、舒適、安靜、安全、美觀、避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕，說話輕。

7.定期召開病人座談會，征求意見，改進病房工作，定期對病人進行健康教育。

8.進行各項操作時不接私人電話，不得干私活，病人不得請假外宿。9.各班護士認真執行各項技術操作規程，疾病護理常規及無菌操作，防止醫院內感染和差錯事故發生。

六、交接班制度

1.值班者必須堅守工作崗位，履行職責，巡視病房，了解病情，保證各項治療護理工作準確及時進行。

2.病房應建立物品清點交班登記本和劇毒麻藥登記本，及時填寫各種護理記錄單，根據需要建立病情交班報告本。

3.每班必須按時交接班。接班者應提前10分鐘接班，清點器械物品、毒麻藥品，并做好登記。閱讀有關護理記錄單，清點住院人數，在交接班中如發現病情、治療、護理、器械、物品等交待不清，應立即查問。接班者未接清楚前，交班者不得離去。

4.值班者必須在交班前完成本班各項工作，遇有特殊情況必須做詳細交班。接班時發現問題，應由交班者負責。因接班不清，接班后再發現問題，則應由接班者負責。

5.每班必須認真執行“五交”、“五不交”制度(五交：交病情；交思想；交管道；交藥物、器械；交陪人。五不交：危重病人床邊護理不周不交；各種管道不通暢不交；本班工作未完成不交；未做好下班準備工作不交；器械物品未清理好不交)。

6.白班應為夜班做好物品準備(消毒敷料、標本容器、注射器，常備器械、被服及特殊治療用品等)，以便夜班工作。

7.每天應進行晨會集體交班，交接班者要共同巡視病房，做好床邊交班，檢查昏迷、癱瘓等危重病人基礎護理情況，有無褥瘡發生，各種導管有無脫落，引流是否通暢等。

8.病情記錄要規范，書寫字跡清晰、整齊、無涂改、版面清潔，內容重點突出，有連貫性，運用醫學術語。如見習期護士或未取得執照護士、護生書寫護理記錄時，帶教護士或護士長要負責修改和簽名。

9.晨會交班前護士長應檢查危重病人護理記錄及危重病人護理情況，做到心中有數，以利于護理工作安排。

七、護理查對制度

（一）醫囑查對制度

1.護士過醫囑時應做到及時、準確，同時做到每天上下午各查對醫囑一次(小夜班查當天醫囑)。

2.臨時醫囑要記錄執行時間及簽全名。

3.對有疑問的醫囑，必須問清楚，方可執行。

4.搶救病人時，醫師下達口頭醫囑，執行者需重復一遍，經二人核對準確無誤后立即執行，并保留使用過的空安瓿，醫師補開醫囑后，方可棄去。

5.每天整理醫囑后應總查對一次，必須二人查對。6.護士長每周和病房主治醫師共同查對醫囑一次。

（二）執行時查對制度

1.臨床科室：

（1）執行醫囑、處方或進行治療時，應查對病人姓名、性別、床號、住院號。

（2）執行醫囑時，要進行“三查七對”，三查：擺藥后查，服藥、注射、處置前查，服藥、注射、處置后查；七對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、有效期、批號，藥瓶有無裂縫以及瓶口有無松動。如不符合要求，不得使用。若有疑問，應查對清楚后執行。

（4）同時使用多種藥物時，注意配伍禁忌。

（5）對易致敏的藥物，用藥前應詢問有無過敏史，使用毒、麻、限劇藥品時，要經過反復核對，用后保留安瓿，便以核對，并做好記錄。

（6）輸血查對：需經兩人查對，查采血日期、血液有無凝血或溶血，并查血袋有無破裂。查輸血單與血袋標簽上供血者的姓名、血型及血量是否相符，交叉配血報告有無凝集。輸血前需兩人核對患者床號、姓名、住院號及血型，無誤后方可輸入。查對者及輸血者必須在配血單上簽全名，以示負責。輸血時，注意觀察，保證安全。輸血完畢后應保留血袋24小時，以備必要時送檢

2.手術室：

（1）接病人時，應查對患者的科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術名稱、術前用藥。

（2）手術前，查對姓名、診斷、手術部位、配血報告、皮膚準備、藥物過敏試驗結果。查對無菌包內無菌指示劑及手術器械是否齊全

（3）凡進行體腔或深部組織手術，要在縫合前核對—切器械及敷料的數目是否與術前相符等，查對無誤后方可縫合。

3．供應室：

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度；

（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期、包裝以及化學指示膠帶。（3）收器械包時，查對品名，數量、質量、清潔處理情況。

八、消毒隔離制度

1.醫護人員上班時應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程，遵守消毒滅菌原則，接觸病人前后應及時洗手，進行無菌操作必須戴口罩、帽子。

2.室內布局合理，分區明確，標志清楚。設有流動水洗手設施或備有手消毒設施。

3.無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；無菌物品必須一人一用一滅菌。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

4.抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

5.碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。6.進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染性疾病的病人用過的醫療器材和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。

7.堅持每日清潔、消毒制度，病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，保持清潔；當有血跡、體液及排泄物等污染時，應即時以用含有效氯500mg/L ～ 1000mg/L含氯消毒劑拖洗，拖洗工具使用后應先消毒、洗凈、再晾干。不同的區域應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸掛晾干，定期消毒。

8.彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。9.加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

10.連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每日消毒，用畢終未消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

11.病床應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終未消毒處理。

12.病人被服每周更換l～2次，特殊情況下及時更換；禁止在病房、走廊清點更換的衣物。

13.餐具、便器應固定使用，保持清潔，定期消毒和終未消毒。

14.垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾應裝入有明顯標識的黃色塑料袋內，必須進行無害化處理。

15.醫院應在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應隔離措施。患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨安置。

16.各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

17.對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定采取相應的消毒隔離和處理措施。傳染性引流液、體液等標本需消毒后排入下水道。

18.傳染科門診、肝炎、腸道門診等應做到診室、人員、時間、器械固定；掛號、候診、取藥、病歷、采血及化驗、注射等與普通門診分開。腸道門診必須設立專用廁所。

九、護理搶救工作制度

1.參加搶救人員必須全力以赴，明確分工，緊密配合，聽從指揮，堅守崗位，嚴格執行各項規章制度。醫生未到以前，護理人員應根據病情及時給氧、吸痰，測 5 量血壓，建立靜脈通路，行人工呼吸和胸外心臟按摩，配血，止血等。并及時提供診斷依據。

2.嚴密觀察病情，記錄要及時詳細，用藥處置要準確，對危急的病人應就地搶救，待病情穩定后方可移動。

3.嚴格執行交接班制度和查對制度，應有專人留守，對病情變化，搶救經過，各種用藥要詳細記錄；所有用過藥品的空安瓿，須經二人核對后方可棄去，口頭醫囑在執行時，應加以復核。

4.及時與病人家屬及單位取得聯系。

5.搶救完畢，除做好搶救記錄、登記和消毒外，須做好搶救小結，以總結經驗，不斷提高。

十、護理差錯事故報告與處理制度

1.報告程序：一般差錯當事人當天向護士長報告，護士長三天內向護理部報告；嚴重差錯及事故立即口頭向護士長或科主任、護理部報告，并積極采取補救或搶救措施，以減少或消除不良后果，護理部及時向主管護理院長報告。

2.發生嚴重差錯或事故時，病人用過的藥品、血液、器械、標本、檢驗報告、病歷資料等應妥善保存，不得擅自銷毀、涂改、棄掉，以備鑒定。

3.發生差錯或事故的科室（病區）在一周內組織討論，從中總結經驗，吸取教訓，并確定其性質，提出處理意見，填寫差錯登記表交護理部；護理部每月組織科護士長進行討論一次，并把定性和處理意見反饋給科室，科室一周內再將登記表返回護理部。

4.各科室（病區）設差錯、事故登記本，及時記錄發生差錯、事故的原因、經過、后果、處理意見及改進措施。

5.病人有投訴并要求經濟賠償時應及時向醫務部報告，納入醫療事故處理條例規定程序處理。

6.按衛生廳制定的《護理差錯事故標準》對護理差錯、事故進行處理，做到護理部、科室有分析、結論、處理意見及改進措施，并反饋。

7.發生差錯或事故的科室（病區）及個人，如不按要求報告，有意隱瞞不上報，一經發現按醫院有關管理辦法處理。

十一、藥品管理制度

1.各病房根據醫療需要保存一定數量的基數，便于臨床應急使用。工作人員不得擅自取用。

2.應根據藥品種類分別定位存放，做到標記明顯，每日檢查，保證隨時應用，并有專人負責領取與保管。

3.毒麻藥與限制性劇藥必須設立專用小藥柜并加鎖，每班清點，保證基數，使用后憑醫生開具的專用處方及藥品空安瓿與藥房交換。

4.每月清點、檢查藥品，防止積壓、變質，發現有沉淀、污染、變色、瓶簽與瓶內藥品不符、標簽模糊或有涂改者，不得使用。

5.搶救藥品須放于搶救車上，或設立專用抽屜加鎖并存放一定基數，每日檢查，定位存放，保證隨時應用。

第四篇：護理核心制度

護理核心制度

一、交接班制度

(一)病房護士實行24小時輪流值班制，值班人員必須堅守崗位，嚴格履行各班職責，保證各項治療、護理工作準確及時進行。

(二)每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士做詳細報告，護士長根據報告作必要的總結，扼要地布置當天的工作。(三)晨會交班后，由護士長帶領交接班者共同巡視病房，進行床頭交接班。(四)除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10-15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。交班中如發現問題，應立即查問，接班時出現的問題由交班者負責，接班后出現的問題由接班者負責。

(五)值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。(六)交接班內容

1.患者總數，出入院、轉科、轉院、分娩、手術、死亡人數以及新入院、危重、搶救、大手術或有特殊檢查處理，病情變化及思想情緒波動的患者均應詳細交待。

2.醫囑執行情況，重癥護理記錄，各種檢查標本采集及各種處置完成情況，對尚未完成的工作，交班者應向接班者交待清楚。

3.床頭交班重點查看危重、搶救、大手術、昏迷、癱瘓患者的情況，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各專科護理執行情況。4.常備、貴重、毒、麻、精神藥品及搶救藥品、器械、儀器的數量、技術狀態等，交接班者均應簽全名。

5.交接班者共同巡視檢查病房是否達到清潔、整齊、安靜的要求及各項工作的落實情況。

二、查對制度(一)醫囑查對制度

1.處理醫囑，應做到班班查對，每周大查對兩次。每次查對后進行登記，參與查對者簽全名。對有疑問的醫囑，須向有關醫師詢問清楚后方可執行。

2.一般情況下不執行口頭醫囑，搶救或手術進行中，醫生下達口頭醫囑，執行者須復誦一遍，無誤后執行，并保留用過的空藥瓶，經兩人核對后，方可丟棄。搶救或手術結束后，醫生應及時補開醫囑（不超過6小時），執行者簽全名，執行時間為當時搶救時間。

3.護士長每周總查對醫囑一次。

(二)執行醫囑及各項處置查對制度

1.服藥、注射、輸液時必須做到“三查七對”（即操作前、操作中、操作后查；對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法）。

2.執行各項處置時，有效確認患者身份后方可實施操作。

3.備藥前要檢查藥品質量，水劑、片劑注意有無變質，藥瓶、針劑有無裂痕。有效期和批號如不符合要求或標簽不清者，不得使用。

4.擺藥后必須經第二人核對后方可執行。

5.易致過敏藥物，給藥前應詢問有無過敏史。使用毒麻、精神性藥物時，要經過反復核對，用后保留藥瓶。給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

6.發藥、注射時，患者如提出疑問，應及時查對，無誤后方可執行。對各種原因未能及時用藥者應及時報告醫生，根據醫囑做好處理，并做好記錄。

7.觀察用藥后反應，發現異常及時通知醫生進行處理。(三)飲食查對制度

1.飲食醫囑需經兩人核對，無誤后打印膳食護理單。

2.在床旁有效確認患者身份后，按膳食護理單懸掛或更換飲食標識。3.發放飲食前，應有效確認患者身份及飲食標識。

三、分級護理制度

分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理，分為特級護理、一級護理、二級護理和三級護理四個級別。

（一）特級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救的患者；（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者；（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者；

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。2.護理要點：

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

（二）一級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；

（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。

2.護理要點：

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。(三)二級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理:（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。2.護理要點

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

（四）三級護理 1.病情依據

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。

2.護理要點

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

安全輸血制度

（一）備血

1、根據病歷，兩人核對輸血申請單上的患者信息。

2、兩人持輸血申請單和試管到床旁核對患者科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，無誤后方可抽血配型。抽血完畢再次核對標簽與輸血申請單信息、血樣量、有無溶血等，無誤后將標簽貼于試管，在輸血申請單上簽全名。

3、同時有兩名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集兩名患者的血標本。

4、由醫護人員或專門人員將患者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對，嚴禁患者家屬送血樣。

（二）取血

1、根據病歷，兩人核對取血單上的患者信息。

2、取血者攜帶取血單、取血箱到血庫取血。

3、取血者和輸血科發血者共同查對取血單、輸血記錄單與血袋標簽，查對內容包括：血液的有效期、血液的質量及輸血裝置是否完好；科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型、血袋號、交叉配血試驗結果、血液種類及血量。

4、不得擅自更改標簽內容，血袋標簽如有涂改時發血者需簽名。

5、核對無誤后取血者與發血者分別簽名。

6、注意事項

（1）取血后立即送回，不允許轉交其他人帶回。

（2）勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞大量破壞而引起溶血。

（3）血液取回后，放在室溫下不得超過30分鐘。臨床用血科室不得自行儲血，暫時不輸注的血液應保存于輸血科儲血專用冰箱中，直至輸血前取走，暫存血液需注明原因并由主治醫師簽字。

（三）輸血

1、輸血前由兩名護士根據病歷嚴格查對輸血記錄單及血袋標簽上的各項內容，檢查血液的質量及輸血裝置是否完好，無誤方可實施輸血。

2、輸血時，由兩名護士攜帶病歷共同到患者床邊核對患者的科室、床號、姓名、性別、年齡、病案號、血型等，確認與輸血記錄單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸注，并于執行單上簽名。

3、輸血過程中注意

（1)輸血過程中應先慢后快，根據病情和年齡調整輸注速度。

(2)一般成人輸血，一個單位的紅細胞類血液須在2小時內輸注完；機采血小板和冷沉淀以患者能夠耐受的最快速度輸注。

(3)輸入兩袋以上血液時，兩袋血液之間需用0.9%無菌生理鹽水將輸血管路沖洗干凈，防止發生血液凝集現象。調換每袋血液時，必須堅持兩人查對。輸血器連續使用12小時以上，必須更換新的輸血器。

(4)輸入血液內不得隨意加入其它藥品，以防血液變質。

(5)輸血過程中，嚴密觀察患者病情變化并記錄輸血情況。如發生輸血反應，應立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血，以供檢查分析原因。

4、輸血完畢兩人在輸血記錄單及醫囑單上簽全名。速將廢血袋放置于黃色專用醫療垃圾袋中，并加貼感染性標簽送交輸血科，保存至少一天。

患者佩戴“腕帶”標識的管理制度

(一)全院所有住院患者及急診門診患者均要佩戴腕帶，進行各項診療操作、轉科交接、手術前必須核對患者腕帶標識。

(二)為患者佩戴“腕帶”時，實行雙人核對，護士應向患者或家屬交代醫用腕帶的用途，取得他們的配合。

(三)若在住院過程中發生腕帶脫落、損壞，由病房護士及時根據患者信息補填，雙人核對后佩戴。

(四)佩戴“腕帶”標示應準確無誤，新生兒患兒佩戴雙腕帶，松緊適宜，注意觀察佩戴部位皮膚、血運。

（五）在患者出院、轉出、死亡時，護理人員要及時取下腕帶，按污染性垃圾進行處理。

第五篇：護理核心制度

一、護理質量管理制度

（一）、醫院成立由分管院長、護理部主任（副主任）、科護士長組成的護理質量管理委員會，負責全院護理質量管理目標及護理質量標準制定并對護理質量實施控制與管理。

（二）、護理質量實行護理部、科室、病區三級控制和管理。

1、病區護理質量控制組（I級）：由2-3人組成，病區護士長參加并負責。按照量標準對護理質量實施全面控制，及時發現工作中存在的問題與不足，對出現的質量缺陷進行分析，制定改進措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每月填寫檢查登記表及護理質量月報表報上一級質控組。

2、科護理質量控制組（II級）：由３-5人組成，科護士長參加并負責。每月有計劃地或根據科室護理質量的薄弱環節進行檢查，填寫檢查登記表及護理質量月報表報護理部質控組，對于檢查中發現的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。

3、護理部護理質量控制組（III級）：由8-10人組成，護理部主任參加并負責。每月按護理質量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區護理工作進行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發現的問題。每月在護士長會議上反饋檢查結果，提出整改意見，限期整改。

（三）、建立專職護理文書終末質量控制督查小組，由主管護師以上人員承擔負責全院護理文書質量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫囑單、護理記錄單、手術護理記錄單等進行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護理文書書寫質量，填寫檢查登記表上報護理部。

（四）、對護理質量缺陷進行跟蹤監控，實現護理質量的持續改進。

（五）、各級質控組每月按時上報檢查結果，科及病區于每月30日以前報護理部，護理部負責對全院檢查結果進行綜合評價，填寫報表并在護士長例會上反饋檢查評價結果。

（六）、護理部隨時向主管院長匯報全院護理質量控制與管理情況，每季度召開一次護理質量分析會，每月進行護理質量控制與管理總結并向全院護理人員通報。

（七）、護理工作質量檢查考評結果作為各級護理人員的考核內容。

二、病區管理制度

1、病區管理由護士長負責，全體醫護人員參與。

2、病區保持整潔舒適，安靜安全，避免噪音，做到走路輕、關門輕、操作輕、說話輕。注意通風，每日至少清掃兩次。病房衛生間清潔異味。

3、病房內陳設統一規范，床單位擺放整齊，位置固定。

4、工作人員應遵守勞動紀律，堅守崗位。工作時間內必須按規定著裝。病區內不準吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護士站不得存放私人物品。上班時將手機調至震動，工作時不接電話。

5、患者被服、用具按基數配給患者使用，出院時清點收回，對床單位進行終末處理。

6、病區護士長負責每月召開一次工休座談會，認真聽取患者對醫療、護理、醫技、后勤服務等方面的意見。對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不斷改進護理工作。

7、嚴格執行陪護制度，加強對陪護人員的管理，積極開展衛生宣傳和健康教育。主管護士應向新入院患者介紹住院規則、醫院規章制度，進行安全教育，告知患者住院須知，鼓勵患者共同參與病區管理。

8、病房內不接待非住院患者，不得會客，值班醫生與護士要規勸非陪護人員及時離開病房。對可疑人員進行詢問，嚴禁散發各種傳單、廣告及推銷人員進入病房。

9、注意節約能源，按時熄燈和關閉水龍頭，杜絕長流水、長明燈。

10、護士長負責病房財產、設備的管理，指派專人保管。建立賬目，定期清點。如有丟失，及時查明原因，按規定處理。護士長工作調動時，要做好交接手續。

三、搶救工作制度

1、科室或病區成立以科主任、護士長為領導的搶救小組，負責對本科室（病區）急、危重癥患者的搶救護理工作。

2、建立重危患者搶救登記本，登記各項內容要準確清楚。

3、定期對護理人員進行急救知識及技能的培訓，提高急救能力和技術水平。搶救時必須做到人員到位，分工明確，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，動作敏捷，操作規范，分秒必爭。

4、搶救物品配備符合規定要求，搶救藥品根據專科需要配備種類和數量。做到每日核對，班班交接，每周全面清點2次。

5、各種急救藥品、物品應做到“五定”：定數量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急完好狀態。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內使用。所有物品及藥品用后及時補充。

6、護理人員必須熟練掌握各種搶救預案、搶救技術和護理常規，確保搶救工作順利進行。

7、嚴密觀察患者病情變化，及時準確填寫護理記錄單，記錄內容完整、準確。

8、嚴格執行交接班制度和查對制度，正確執行醫囑。建立口頭醫囑登記本，口頭醫囑要準確清楚，護士執行前必須復述一遍，確認無誤后方可執行，并保留安瓿（或包裝）以備事后查對。口頭醫囑先登記在口頭醫囑登記本上，于搶救結束后6小時內據實補記。

9、搶救結束后及時清理各種用物，醫療廢物進行分類，按規定進行處理。

10、認真做好搶救患者的各項基礎護理及專科護理，落實安全管理措施，減少并發癥，預防不良事件的發生，確保患者安全。

四、分級護理制度

（一）分級護理是根據患者病情的輕重緩急，護理級別由醫生以醫囑的形式下達。分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理。

（二）分級護理要點 護士應當嚴格遵守臨床護理技術規范和疾病護理常規，并根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，按照護理程序開展護理工作。護士實施的護理工作包括：（1）密切觀察患者的生命體征和病情變化；

（2）正確實施治療、給藥及護理措施，并觀察、了解患者的反應；（3）根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助；（4）提供護理相關的健康指導。

（三）分級護理適用對象

1、特級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為特級護理：

（1）病情危重，隨時可能發生病情變化需要進行搶救患者（2）重癥監護患者；

（3）各種復雜或者大手術后的患者（4）嚴重創傷或大面積燒傷的患者

（5）使用呼吸機輔助呼吸，并需要嚴密監護病情的患者；

（6）實施連續性腎臟替代治療，并需要嚴密監護生命體征的患者；（7）其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。護理要點

（1）嚴密觀察患者病情變化，監測生命體征；（2）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（3）根據醫囑，準確測量出入量；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）保持患者的舒適和功能體位；（6）實施床旁交接班。

2、一級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為一級護理：（1）病情趨向穩定的重癥患者；（2）手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不穩定的患者；

（4）生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。護理要點

（1）每小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施基礎護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施；

（5）提供護理相關的健康指導。

3、二級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為二級護理：（1）病情穩定，仍需臥床的患者；（2）生活部分自理的患者。護理要點：

（1）每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；

（4）根據患者病情，正確實施護理措施和安全措施；（5）提供護理相關的健康指導。

4、三級護理

具備以下情況之一的患者，可以確定為三級護理：（1）生活完全自理且病情穩定的患者；（2）生活完全自理且處于康復期的患者。護理要點：

（1）每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；（2）根據患者病情，測量生命體征；

（3）根據醫囑，正確實施治療、給藥措施；（4）提供護理相關的健康指導。

（四）護士在工作中應當關心和愛護患者，發現患者病情變化，應當及時與醫師溝通。

（五）根據專科疾病、護理常規和不同患者病情對分級護理服務標準進行細化，上墻公示，并認真落實。

五、護理交接班制度

1、病房護士實行24小時輪流值班制，各班護士按責任制整體護理分工，認真履行崗位職責，按照護理程序進行工作。

2、每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布置當天的工作。交班后護士長帶領全體護士進行床頭交接。

3、各班均需按時交接班，接班者應提前10~15分鐘到病區，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情及治療，未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清出現的問題由接班者負責。

4、各班均需對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

5、對規定交接班的毒、麻及精神藥品，醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

6、值班者在交接前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔整齊，為 下一班做好必要的準備。

7、交班內容

患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科（院）等及急救藥品器材、特殊治療和特殊標本的留取等。

8、交班方法

（1）文字交班：根據患者病情書寫護理記錄單或交接班報告。

（2）床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。

（3）口頭交接：一般患者采取口頭交接。六 查對制度

1、處理醫囑、轉抄服藥卡、注射單、護理單等時，必須認真核對患者的床號、姓名，執行醫囑時應注明時間并簽字。醫囑要班班查對，每日總查對，每周大查對一次，護士長參加并簽名。每次查對后進行登記，參與查對者簽名。

2、執行治療及各項處置時要做到“三查、七對”。三查：操作前、操作中、操作后查對。

七對：對床號、姓名藥名、劑量、時間、用法、濃度。

3、一般情況下不得執行口頭醫囑。搶救時醫師可下達口頭醫囑，護士執行時必須復誦一遍，確定無誤后執行，并暫保留用過的空安瓿（或包裝）。搶救結束后據實補開醫囑（不超過6小時）。

4、輸血：取血時應和血庫發血者共同查對。

三查：血的有效期、血的質量及輸血裝置是否完好。

八對：姓名、床號、住院號、瓶（袋）號、血型、交叉配血試驗結果、血液種類及劑量。

在確定無誤后方可取回，輸血前由兩人按上述項目復查一遍。輸血完畢應保留血袋12~24小時，以備必要時查對，并將血袋上的條形碼粘貼于交叉配血報告單上，入病歷保存。

5、使用藥品前要認真檢查藥名、失效期、批號和藥品質量，不符合要求者不得使用。單劑量口服藥由藥師負責發放，經護士查對無誤后，方可執行。

6、抽取各種血標本在注入容器前，應再次核對標簽上的各項內容，確保無誤。

7、手術查對制度

（1）六查：?到病房接患者時查?患者入手術間時查?麻醉前查④消毒皮膚前查⑤切開皮膚時查⑥關閉體腔前后查。

（2）十二對：科別、床號、姓名、性別、年齡、住院號、手術間號、手術名稱、手術部位、所帶物品藥品、藥物過敏史及有無特殊感染、手術所用滅菌器材、敷料是否合格及數量是否符合。（3）手術中標本由巡回護士與手術者核對無誤后，方可與病理檢驗單一并送檢。手術標本送檢過程中各環節嚴格交接查對，并雙方簽字。

8、消毒供應中心查對制度

（1）回收器材物品時：查對名稱、數量，初步處理情況，器物完好程度。（2）清洗消毒時：查對消毒液的有效濃度及配制濃度；浸泡消毒時間、酶洗前殘余消毒液是否沖洗干凈。（3）包裝時：查對器械敷料的名稱、數量、質量、濕度。

（4）滅菌前：查對器械敷料包裝規格是否符合要求，裝放方法是否正確；滅菌器各種儀表、程序控制是否符合標準要求。

（5）滅菌后：查試驗包化學指示物是否變色、有無濕包。植入器材每次滅菌時進行生物學 檢測。

（6）發放各類滅菌物品時：查對名稱、數量、外觀質量、滅菌標識等。（7）供應室備用的各種診療包是否在有效期內及保存條件是否符合要求。（8）一次性使用無菌物品進入庫房時，要查對批批檢驗報告單，并按要求進行抽樣檢查。

七、給藥制度

1、凡住院患者治療需要的藥品均由藥學部統一供應，一般不得使用患者自帶藥品。確需使用時應符合醫院相關規定。

2、護士必須嚴格遵照醫囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫囑，應了解清楚后方可給藥。患者有疑問時，應再次進行核對準確無誤后再執行。

3、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進行藥物知識的介紹。

4、認真執行并落實“三查七對”制度。

5、嚴格遵守各項操作規程，衣帽整齊，認真洗手，符合無菌技術操作原則。

6、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史，需要時根據醫囑作過敏試驗。各種途徑用藥前向患者進行告知，以取得合作。用藥后注意觀察藥物反應及效果，如有不良反應要及時報告醫師，并協助處理。認真記錄護理記錄單，填寫藥物不良反應登記本，按規定逐級上報。

7、用藥時要檢查藥物有效期及質量。靜脈輸液時要檢查液體瓶蓋有無松動，瓶口及瓶體有無裂縫，液體有無沉淀、渾濁及絮狀物等。多種藥物聯合應用時，要注意配伍禁忌。

8、安全正確用藥，護士應按給藥時間分次為患者發放口服藥。合理掌握給藥時間、方法，抗菌藥物要現配現用，避免久置引起藥物污染或降低藥效。

9、治療后所用的各種物品進行初步處理后，由消毒供應中心回收處理。口服藥杯每日清洗消毒、晾干備用。

10、如發現給藥錯誤，應及時報告，積極處理，采取補救措施，向患者做好解釋工作。

八、護理查房制度

護理查房分為護理部主任查房、病區護士長查房，其內容包括行政查房、業務查房、教學查房和專題查房。

（一）護理部主任查房

1、行政查房

護理部主任每日深入臨床，定期或不定期組織護理查房，檢查護理規章制度、勞動紀律、無菌技術操作、崗位責任制的執行及落實情況等。以優質護理、基礎護理、專科護理、危重癥護理、護理文書、消毒隔離等為主要查房內容，解決臨床護理中存在的問題，并記錄查房結果。

2、業務查房

每月進行專科護理業務大查房一次，重點對疑難、復雜、危重患者進行查房，事先通知病區護士長查房內容。查房時由責任護士簡要報告病史、診斷、護理問題、治療、護理措施及所需要解決的問題。查房完畢進行討論，根據討論結果修訂護理計劃和措施，并做好記錄。

3、專題查房

根據護理質量薄弱環節或某一個專題進行查房，通過討論分析，統一認識，達到提高護理質量的目的。

（二）病區護士長查房

1、行政查房

護士長每日隨時巡視病房，查各班護士職責履行情況、勞動紀律、無菌操作規程等執行情況。重點查優質護理、基礎護理、專科護理、重癥護理、護理文書、消毒隔離等，并記錄查房結果。

2、業務查房

每兩周組織一次護理業務查房，重點查疑難病例、危重患者及開展的新業務等，由護士長進行總結，指出存在問題進行必要的指導，并做好查房記錄。

3、教學查房

由臨床總帶教老師根據本專業教學大綱的要求，選擇病區典型病例為查房對象。由護生介紹病例，責任護士負責補充，總帶教老師進行護理體檢，并與患者家屬進行交流，對所查患者的護理方案、護理措施、護理效果進行評價，分析指導疾病涉及的相關知識、前沿信息，最后由護士長做總結。

4、專題查房

護士長根據病區護理質量薄弱環節或某一個專題進行查房。

5、參加醫師查房

病區護士長或責任護士應每周參加科主任或主治醫師查房，以便了解患者病情，并聽取對護理工作意見。

九、患者健康教育制度

（一）護理人員對住院及門診就診患者，必須進行一般衛生知識宣教及健康教育，指導患者自覺地采納有益于健康的行為和方式。

（二）健康教育方式

1、個體指導：內容包括個人衛生、公共衛生、飲食衛生；常見病、多發病、季節性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護理患者時，結合病情，家庭情況和生活條件做具體指導。

2、集體講解：門診患者可利用患者候診時間，住院患者根據作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結合及播放電視錄像等形式進行。

3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方，圖畫、詩歌等形式進行。

（三）健康教育應貫穿患者就醫的全過程

1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環節均應有相應的衛生知識宣傳。

2、住院患者進行健康需求和學習能力的評估，制定健康教育計劃并實施落實。

3、護士在做入院介紹、護理過程中、出院指導時均應向患者進行衛生常識及防病知識的宣教。住院患者的健康教育要有記錄，并及時進行效果評價，責任護士及患者（或家屬）簽名。

十、護理會診制度

1、凡屬復雜、疑難或跨科室和專業的護理問題和護理操作技術，均可申請護理會診。

2、科間會診時，由要求會診科室的責任護士提出，護士長同意填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內完成（急會診者應及時完成），并書寫會診記錄。

3、科內會診，由責任護士提出，護士長或主管護師主持，召集有關人員參加，并進行總結，責任護士負責匯總會診意見。

4、集體會診著，由護理部負責組織，申請科室責任護士介紹患者病情，并認真記錄會診意見。

5、參加會診者人員原則上應由副主任護師以上人員，或由被邀請科室護士長指派人員承擔。

十一、患者身份識別制度

1、嚴格執行查對制度，進行各項治療、護理活動時，至少同時使用兩種以上方式識別患者身份，如姓名、性別、床號、出生日期、住院號等、禁止僅以房間或床號作為識別患者身份的唯一依據。

2、在實施任何診療護理活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，確認患者的身份，以確保對正確的患者實施正確的操作。

3、完善并落實護理關鍵流程（病房與急診、手術部、ICU、NICU、產房）交接的患者身份識別措施、交接程序與記錄。

4、對急診、昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒及手術等患者，必須使用腕帶作為識別身份的標識，診療、護理操作前要認真核對腕帶上的各項信息。

5、對于嚴重創傷、精神病等無法進行患者身份確認的無名患者，要規定身份識別的方法和核對程序。

6、患者腕帶的信息包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、科室電話等內容。填寫必須準確，字跡清晰規范，經兩人核對后方可使用。若損害需更換時，仍需經兩人重新核對。

7、各級護理質量控制組對患者腕帶使用情況應定期檢查，發現問題及時糾正。十二、一般病房消毒隔離管理制度

1、病房內收住患者應按感染與非感染性疾病分別收治，感染性疾病的患者在患者一覽表上做出標記，正確識別，執行標準預防措施。

2、醫務人員進入感染患者房間，應嚴格執行相應疾病的消毒隔離及防護措施，必要時穿隔離衣、戴手套等。

3、床頭柜用消毒液擦拭，每日1~2次，要求一桌一巾。病床濕式清掃，一床一巾，每日1~2次。

4、一般情況下，病房應定時開窗通風，每日2次。地面濕式清掃，必要時進行空氣消毒，發現明確污染時應立即消毒。患者出院、轉院、轉科、死亡后均要進行終末處置消毒。

5、患者的衣服、被單每周更換1次，被血液、體液污染時及時更換，在規定地點清點更換下的衣物及床單位用品。

6、醫務人員在診治護理不同患者前后，應遵守中華人民共和國衛生行業標準《醫務人員手衛生規范》，洗手或用速干手消毒劑擦洗。

7、各種診療護理用品用后按醫院感染管理要求進行處理，特殊感染的患者使用一次性用品，用后裝入黃色塑料袋內并粘貼標識，專人負責回收。

8、對特殊感染患者要嚴格限制探視及陪護人員，必要時穿隔離衣褲、戴口罩及帽子。

9、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余飯菜，按《醫療機構廢物管理辦法》規定進行處理。

10、各種醫療廢物按規定收集、分類、包裝，專人回收。

11、病房及衛生間的拖把等衛生清潔用具，要分開使用，標識清楚。用后消毒液浸泡，清洗后懸掛晾干備用。

12、重點部門：手術室、消毒供應中心、產房、重癥醫學科（ICU、CCU、NICU等）、介入診療室、內鏡中心、口腔科、血液凈化中心等，執行相應部門的消毒隔離要求。

13、特殊疾病和感染者相關要求執行。

十三、護理安全管理制度

1、嚴格執行各項規章制度及操作規程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。

2、認真執行查對制度，醫囑做到班班查對，每天總查對，查對后登記結果。護士長每周參與總查對一次并簽名。

3、毒、麻、精藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數，用后督促醫師及時開處方補齊，每班交接并登記。一次用不完的應及時銷毀。

4、內服、外用藥品分開放置，專柜存放，標識清晰。高危藥品（10%氯化鉀、10%磷化鉀、氯化鈉、肌松劑、化療藥物）應固定位置，單獨存放。

5、各種搶救器材保持清潔、性能良好。急救藥品符合規定，用后及時補充，專人管理，每周清點兩次并登記。無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內。

6、消毒供應中心的各種無菌物品須經檢驗合格后方可發放臨床使用。

7、防范與減少患者跌到、墜床、導管滑脫、壓瘡等意外事件發生：

（1）對于有異常心理狀況、新入院、老年、孕婦、兒童、病情危重及有跌到、墜床、壓瘡、導管滑脫等危險因素的患者要進行全面評估，并記錄。

（2）根據評估結果主動向患者告知，并制訂相應的護理計劃（或措施），使用警示標識、語音或文字提示。對于有跌到、墜床高危因素的患者給于攙扶或使用手杖、床檔等保護措施，躁動的患者根據情況給于適當的約束。

（3）加強監護及交接班，切實落實安全防護措施，預防不良事件或意外事故的發生。

8、對于所發生的護理差錯、事故及其他不良事件，科室應及時組織討論，制定防范措施，定期進行追蹤監控，按規定填寫報表上報，持續改進護理質量。

9、工作場所及病房內嚴謹患者使用非醫院配制的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，經常檢查電線、電路，確保安全用電。

10、制定并落實各種突發事件和危重患者搶救的應急預案及處理流程。

十四、護理不良事件報告制度

1、醫院要積極倡導護理人員主動報告護理不良事件，有鼓勵護理人員主動報告的機制。

2、對主動報告護理不良事件的護理人員。不給于處罰。對主動發現與及時報告重要護理不良事件和隱患，避免嚴重不良后果發生的護理人員要有獎勵的政策和保護報告人的具體措施。

3、護理人員要嚴格執行護理規章制度，加強工作責任心，確保患者安全。對于存在的護理安全隱患，護士長應積極與有關部門溝通協調，采取有效防范措施，防止不良事件的發生。

4、各病區應建立護理不良事件登記本，按規定詳細記錄護理不良事件的種類及發生經過，并及時向上級主管部門報告。

5、發生護理不良事件后，對有關的實物如標本、藥品、器械、用具等應按規定妥善規范保管，不得銷毀、轉移或涂改。對疑似輸液、輸血、藥物引起的不良事件，護患雙方應共同對現場實物進行封存、簽名或蓋章，嚴格執行《醫療事故處理條例》的有關規定。

6、對新入院、老年、病情危重患者護士要進行全面評估，采取有效保護性措施，防止發生墜床、跌到、壓瘡等護理不良事件。

7、對已經發生的護理不良事件，各病區要及時向上級護理主管部門呈報，呈報流程：病區→醫學部→護理部。接到報告的上級護理主管部門必須及時親臨現場，進行深入細致的調查，了解情況，分析原因，給于現場指導。堅持做到“三不放過”：發現問題不查明原因不放過；查明原因不解決不放過；解決問題不徹底不放過。

8、對于可能發生的護理不良事件，要制定預防措施。對于已經發生的護理不良事件，要及時采取針對性補救措施，將事件的危害程度降至最低。對疑似嚴重護理不良事件，各級護理人員要在24小時內及時逐級匯報，對隱瞞不報者一經發現要嚴肅處理，并追究當事者責任。

十五、術前患者訪視制度

1、為了更好地使患者配合醫護人員順利地完成手術，手術前1天手術室護士必須對擇期手術患者進行訪視。閱讀病歷，了解患者一般資料（姓名、性別、年齡、民族、體重、文化程度等），收集患者臨床資料（術前診斷、手術名稱、手術入路、各種檢驗結果；有無特殊感染、配血情況、過敏史及手術史等）。

2、了解患者的心理狀態，進行必要的心理疏導及護理。

3、做好術前宣教工作：

（1）向患者講解有關的注意事項，如術前禁食、水、，勿化妝，去掉飾物、義齒、更換手術衣褲等。（2）介紹手術、麻醉體位的配合方法及重要性；（3）介紹手術室環境、手術時注意事項等。

4、訪視過程中要體現人文關懷，護士態度要熱情，主動自我介紹，耐心解答患者提出的問題，以減輕或消除患者的疑慮和恐懼心理。注意保護患者隱私，根據情況進行必要的告知，認真執行保護性醫療制度。

5、訪視內容要認真記錄于手術護理記錄單。