第一篇：關于印發《2012年常州市武進區抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》的通知

主題詞：衛生 抗菌藥物 整治方案

常州市武進區衛生局辦公室 2112年7月23日印發

共印40份 2012年常州市武進區抗菌藥物 臨床應用專項整治活動實施方案

為進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，有效控制細菌耐藥，保證醫療質量和醫療安全，根據?抗菌藥物臨床應用管理辦法?（衛生部令第84號）、?關于印發2012年江蘇省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知?（蘇衛辦醫﹝2012﹞47號）、?常州市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案?以及“當人民健康衛士，辦群眾滿意衛生”和“醫療質量萬里行”活動要求，結合我區醫療機構抗菌藥物臨床應用現狀，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以加強抗菌藥物臨床應用管理、優化抗菌藥物臨床應用結構、提高抗菌藥物臨床合理應用水平、有效遏制細菌耐藥為目標，堅持“標本兼治、重在治本”的原則，強意識、建機制、重長效、嚴考核，決定在全區基層醫療機構組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

進一步突出重點、立足長遠，不斷增強能力、提高抗菌藥物合理應用意識。以醫療體制改革為契機，逐步扭轉“以藥補醫”機制，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施，促進臨床合理應用抗菌藥物。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。

進一步完善制度、創新手段，不斷強化獎懲、提升抗菌藥物合理應用水平。加強臨床科學應用抗菌藥物的支持體系建設，針對不同專科、不同疾病的特點，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。用創新的手段、規范的管理，不斷加強對抗菌藥物臨床應用全過程的監管，提升抗菌藥物合理應用水平。

進一步統籌推進，標本兼治，不斷優化服務、提高人民群眾滿意度。把專項整治活動與開展“當人民健康衛士，辦群眾觀點滿意衛生”活動、“醫療質量萬里行”活動、醫院藥事管理、醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平，提高人民群眾對醫療服務的滿意度。

三、活動目標

（一）總體目標

2012年，通過開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我區基層醫療機構抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性進一步增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制進一步建立完善。

（二）具體目標

1、各基層醫療機構應設立抗菌藥物臨床應用管理工作小組，指定專（兼）職人員，負責具體管理工作。

2、按照江蘇省衛生廳制定的抗菌藥物分級管理目錄，結合?第二輪國家基本藥物目錄??常州市基層醫療衛生機構少數特殊用藥目錄?、及?武進區專科及住院必須用藥目錄?，按照同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2個規格的原則，制定本單位的抗菌藥物應用目錄，并報區衛生局醫政科備案，未經備案的抗菌藥物品種、規格不得采購，具有相似或者相同藥理學特征的抗菌藥物不得重復采購。

3、住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%。坂上衛生院眼科住院患者抗菌藥物使用率不超過20%，眼科門診患者抗菌藥物處方比例不超過5%。

4、住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產手術除外），抗菌藥物品種選擇和使用療程合理。I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，其中，腹股溝疝修補術（包括補片修補術）、甲狀腺疾病手術、乳腺疾病手術等I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

四、重點任務

（一）開展宣傳發動

各單位要進一步深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的宣傳發動工作。要通過對醫療衛生行業內部的宣傳教育，認清開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動的重要意義，統一思想認識，克服醫療機構負責同志以及醫務人員中可能存在的工作惰性和“認認真真走過場”的錯誤意識，幫助樹立科學合理使用抗菌藥物的意識。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對全社會的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫療機構和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）明確管理責任

局負責組織實施抗菌藥物臨床應用專項整治活動，督查醫療機構實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標落實情況。醫療機構負責落實各項工作措施，實現抗菌藥物臨床合理應用各項指標任務。各醫療機構主要負責人要與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，根據醫療機構臨床科室專業，科學設定抗菌藥物應用控制指標，并將抗菌藥物合理應用情況作為考核、晉升、評優的重要指標。

（三）組織教育培訓

醫療機構要進一步加強科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓，局主要對醫療機構負責人、臨床抗菌藥物使用重點科室負責人進行教育與培訓，醫療機構組織開展醫務人員全員培訓，培訓的重點內容包括?藥品管理法?、?執業醫師法?、?抗菌藥物臨床應用管理辦法?、?處方管理辦法?、?醫療機構藥事管理規定?、?抗菌藥物臨床應用指導原則?、?省衛生廳關于貫徹落實?抗菌藥物臨床應用管理辦法?的通知?、?國家基本藥物處方集?、?國家處方集?和?醫院處方點評管理規范（試行）?等相關法律、法規、規章和規范性文件，明確抗菌藥物分級管理原則，抗菌藥物臨床應用及管理制度，常用抗菌藥物特點與注意事項，常見細菌的耐藥趨勢與控制方法，抗菌藥物不良反應的防治等。培訓要做到人人參與、人人過關，培訓率達到100%。

（四）開展基本情況調查

醫療機構要再次組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、使用金額，使用量和使用金額排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術抗菌藥物預防使用率，特殊使用級抗菌藥物使用率、使用強度，門診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物使用比例等，通過基本情況調查和分析，查找本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（五）完善技術支撐體系

醫療機構應按照?江蘇省醫院抗菌藥物臨床應用管理體系建設指導意見?（蘇衛辦醫?2011?111號）要求，不斷完善抗菌藥物管理的技術支撐體系。加強臨床藥師隊伍建設。臨床藥師要參與抗菌藥物臨床應用工作，對抗菌藥物臨床應用提供技術支持，指導臨床合理使用抗菌藥物。逐步開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與HIS、電子病歷相結合，應包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。

（六）落實分級管理

各醫療機構應根據各級衛生行政部門相關文件規定，研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。采取有效措施保證分級管理制度的落實，堅決杜絕醫師違規越級開具處方的現象。制定特殊使用級抗菌藥物臨床應用管理流程，并嚴格執行，進一步明確特殊使用級抗菌藥物不得在門診使用。

（七）加強購用管理

各醫療機構要對本單位確定的抗菌藥物目錄進行一次全面的梳理，對不符合本?實施方案?規定的，必須及時進行調整，并按照管理權限，于8月20日前抄報區衛生局醫政科。

（八）強化監測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫療機構要定期（按周、按月、按季、按半年、按年度）開展抗菌藥物臨床應用監測。要及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（九）落實處方點評制度

醫療機構應組織感染、藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物處方、醫囑實施專項點評，重點對外科、呼吸科等臨床科室以及I類切口手術病例進行點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份的，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。年度內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍出現超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。藥師未按照規定審核抗菌藥物處方與用藥醫囑，造成嚴重后果的；以及發現處方不適宜、超常處方等情況未進行干預且無正當理由的，醫療機構應當取消其藥物調劑資格。醫師處方權和藥師藥物調劑資格取消后，在6個月內不得恢復。

（十）督導檢查

局將根據省廳及常州市衛生局要求，不定期組織開展全區醫療機構抗菌藥物臨床應用檢查，隨時迎接衛生部、省廳組織的重點抽查和飛行檢查。

（十一）總結評估

醫療機構及時總結、評估專項整治活動的成效，推廣專項整治活動中的好經驗、好做法和好典型，并將開展專項整治活動的工作總結于11月1日前報我局。

（十二）保障措施

醫療機構要按照省廳和我局統一部署和要求，明確工作重點和指標要求，結合工作實際制定實施方案，扎扎實實地開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動。各醫療機構主要負責人是本單位抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管負責人是具體責任人。醫療機構的醫務部門是本單位抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

常州市武進區抗菌藥物臨床應用專項整治活動

領導小組及辦公室組成人員名單

組 長：何 東 區衛生局局長 副組長：王洪新 區衛生局副局長 成 員：張雪平區衛生局辦公室主任

陸文剛 區衛生局計財科副科長

張偉健 區衛生局醫政科科長

王小娟 區衛生局人事科科長 李秋萍 區衛生局監察室主任

領導小組辦公室設在區衛生局醫政科。

第二篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

樹仔衛生院 抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

為認真貫徹落實《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛醫政發【2011】56號）和衛生部抗菌藥物臨床應用專項整治活動電視電話會議精神，進一步加強醫療機構抗菌藥物臨床應用管理，初級抗菌藥物合理使用，有效遏制細菌耐藥，合理控制醫療費用，保證醫療質量和醫療安全，根據省衛生廳《關于印發2011年全省抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（粵衛辦【2011】29號）、茂名衛生局關于《印發2011年茂名市抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案的通知》（茂衛【2011】124號）、電白縣衛生局《關于印發電白縣醫療衛生系統“三好一滿意”活動2011年工作方案的通知》（電衛【2011】91號）和《2011年電白縣衛生系統抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》（電衛字[2011]135號）精神，結合我院抗菌藥物臨床應用現狀，研究制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、制度化、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，組織實施，在全院組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、基本原則

我院開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動必須堅持以下原則：一是堅持突出重點、抓住關鍵。針對抗菌藥物臨床應用存在的突出問題，抓住采購、使用、監測、考核獎懲等關鍵環節，采取有針對性的整改和控制措施。二是堅持立足長遠、標本兼治。加強醫務人員合理應用抗菌藥物的教育與培訓，增強自覺性和規范性。三是堅持實事求是、科學合理。加強臨床科學應用抗菌藥物的指導，針對不同專科、不同疾病的特點，與臨床路徑管理相結合，制定符合臨床實際、科學合理的診療方案。四是堅持完善制度、嚴格獎懲。建立健全抗菌藥物臨床應用考核評價、獎懲等一系列規章制度，用規范管理抗菌藥物臨床應用的全過程，以制度管人、管事。加大考核獎懲力度，做到有錯必糾、嚴格獎懲，維護制度的嚴肅性。五是堅持統籌協調、全面推進。把專項整治活動與開展“三好一滿意”活動、臨床路徑管理、醫療質量萬里行活動和醫院感染管理等工作有機結合起來，做到相互促進，全面提升醫院服務水平。

三、活動目標

通過廣泛深入開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，使我院抗菌藥物臨床應用管理水平有較大提升，廣大醫務人員合理使用抗菌藥物的意識和自覺性明顯增強，抗菌藥物臨床應用行為進一步規范，抗菌藥物采購、使用和管理中存在的突出問題得到有效遏制，抗菌藥物臨床應用管理的長效機制逐步建立，并力爭實現以下目標：

（1）抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全；（2）抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；（3）我院抗菌藥物品種控制35種以內；

（4）我院同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種；

（5）我院三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規，深部抗真菌類抗菌藥物的品種不超過5個品規；

（6）我院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD/100人/天以下；

（7）我院I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；

（8）我院力爭利用信息化手段監測抗菌藥物臨床應用情況；（9）我院接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；

（10）我院開展細菌耐藥監測工作；

（11）我院每月組織對不少于25%的具有抗菌藥物處方權醫生開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師分別不少于50份；對抗菌藥物臨床不合理使用情況規范查處率100%；

（12）2011年年內，我院抗菌藥物收入占醫院藥品收入的比例下降10個百分點以上。

四、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

有計劃、有步驟的對廣大醫務人員開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時配合政府宣傳部門做好相關宣傳工作，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫院和醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。通過基本情況調查，發現本單位在抗菌藥物臨床應用中存在的突出問題，對照本實施方案要求，研究制定切合實際的專項整治行動計劃和措施，并狠抓落實。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，完善感染性疾病科設置和感染專業醫師配備；加強檢驗科臨床微生物室建設發展，配齊微生物專業技術人員；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。充分發揮這三類科室和專業人員在本單位抗菌藥物應用管理中的作用，為一線醫師提供抗菌藥物臨床應用相關專業知識培訓，對臨床科室抗菌藥物臨床應用進行技術指導，參與抗菌藥物臨床應用管理工作。要結合抗菌藥物臨床應用管理的相關要求，與醫院管理信息系統、臨床路徑管理相結合，力爭開發應用包括抗菌藥物在內的臨床用藥監測信息子系統，包括用藥權限設定和用藥品種、規格、劑型、配伍、用藥數量、用藥金額等監測、統計和不良反應報告、毒副作用預警等功能，努力實現抗菌藥物等藥物臨床應用監測的自動化、信息化。嚴格醫師和藥師資質規范化管理，經過培訓考核合格后，授予其相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

（四）認真落實分級管理制度

根據衛生部和衛生廳相關文件規定，研究制定我院抗菌藥物分級管理制度，明確抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和衛生廳規范等相關文件，有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；按本實施方案具體目標的規定，嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向縣衛生局備案。建立超目錄抗菌藥物核準制度。如確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，須填報“廣東省醫療機構抗菌藥物超規格采購審批表”，并詳細說明理由，經縣衛生局審核報省級衛生廳批準后方可采購。

建立臨時采購程序。因特殊感染患者治療需求，需使用本單位采購目錄以外的抗菌藥物的，可以啟動臨時采購程序。臨時采購必須由臨床科室提出申請，說明申請購入抗菌藥物的名稱、劑型、規格、數量、使用對象和使用理由，經我院藥事管理委員會抗菌藥物管理工作組討論通過后，由藥學部門臨時一次性購入使用，并由醫務部門指定專人跟蹤監督。同一通用名抗菌藥物品種啟動臨時采購程序一年內不得超過5次，如果超過5次，醫院將組織討論是否列入我院抗菌藥物采購目錄。調整后的采購目錄抗菌藥物總品種數不得增加。

建立臨床藥物采購超常預警機制。建立以抗菌藥物為主的藥品臨床應用情況定期分析制度，對處于臨床用量前十位的藥品，要逐一分析原因，并有重點地開展相應處方、病歷醫囑點評。發現有違規使用抗菌藥物的除對當事人進行嚴肅處理外，還要對超常采購、使用的藥品實行有效干預，包括限量采購、限制使用、暫停使用，直至清退出目錄。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度是臨床科學合理使用抗菌藥物、確保用藥安全的基本保障措施。

醫院將定期開展抗菌藥物臨床應用監測。今年內，我院力爭運用信息化手段加強抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名連續三月居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

加強臨床微生物標本檢測和細菌耐藥監測。以接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%為目標，根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物；開展細菌耐藥監測工作，定期發布細菌耐藥信息，建立細菌耐藥預警機制，針對不同的細菌耐藥水平采取相應應對措施。按照相關規定向縣抗菌藥物臨床應用監測網報送抗菌藥物臨床應用相關數據信息，向縣細菌耐藥監測網報送耐藥菌分布和耐藥情況等相關信息。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫院組織感染、藥學、臨床等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。一個內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

我院對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，將視情形依法依規予以警告并限制級別使用抗菌藥物、暫停處方權、取消處方權、降級使用等處理；對存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科室主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

五、方法步驟

（一）動員部署

研究制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。健全組織機構，研究制定專項整治活動工作計劃和具體措施。（7月中旬完成）

（二）自查自糾

醫院根據縣衛生局統一部署，認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中存在的問題。按照“發現問題、對照要求、研究整改措施”的程序和原則，逐一解決抗菌藥物在目錄確定、采購、臨床應用等各個環節存在的問題。突出加強抗菌藥物臨床合理使用的內部管理制度和規范建設，并將自查自糾活動貫穿專項整治活動的始終。（7月底起）

（三）全面實施

醫院根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合我院實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。（7月底起）

（四）總結評估

醫院按照有關要求，認真組織自查自糾、整治實施工作，在規定時間內上報自查自糾報告。及時總結評估專項整治活動的成效，并建立專項整治活動工作臺帳。

六、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，意義重大。提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。成立我院由醫務科、藥學、護理、院感、科教等相關部門和科室參與的抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫務科，負責活動的日常工作，統籌協調推進本單位活動的開展；成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動專家指導組，負責活動的技術指導工作。

（二）落實工作責任

明確院長是我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動的第一責任人，分管院長是具體責任人，以此次活動為抓手，將抗菌藥物臨床應用管理作為我院醫療質量安全和醫院管理的重要內容納入工作安排。醫務部門是我院抗菌藥物臨床應用管理的職能機構，要切實承擔起相應責任。臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。院長與臨床科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任狀，明確抗菌藥物合理應用控制指標。建立聯絡員工作機制，明確肖松文為活動聯絡員，負責溝通協調工作，上報專項整治活動的報表、工作進展和總結材料。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。堅持原則，敢動真格，獎優罰劣，促使抗菌藥物臨床合理應用成為廣大醫務人員的自覺行為。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。我院將堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫院全面、健康、可持續發展的理念，在體制、機制、制度上狠下功夫，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進我院抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

電白縣樹仔衛生院

第三篇：抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

****辦事處衛生院2012年 抗菌藥物臨床應用專項整治

活動方案

根據《2012年***區抗菌藥物臨床應用專項應用專項整治活動實施方案的通知》（***〔2012〕122號）文件精神，為加強抗菌藥物管理，促進抗菌藥物合理應用，確保人民群眾用藥安全，規范醫療行為，結合我院實際情況，特制定以下實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，按照“突出重點、集中治理、健全機制、持續改進”的工作思路，將抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“三好一滿意”活動的重要內容，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，確保人民群眾生命健康權益和用藥安全。

二、主要目標

通過開展此項整治活動，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，提高抗菌藥物臨床合理應用水平，規范抗菌藥物臨床應用，有效遏制細菌耐藥，完善抗菌藥物臨床應用管理有效措施和長效工作機制，促進抗菌藥物臨床合理應用能力和管理水平持續改進。

三、組織領導

成立由院長任組長、支部書記任副組長，各相關科室負責人為成員的“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”領導小組。明確有關職能科室的具體職責任務。將整治活動列入考核重要內容，以“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的深入開展，帶動我院各項工作上臺階。

（一）成立抗菌藥物應用專項整治工作領導小組。

組 長：* * *（衛生院院長）

副組長：* * *（衛生院支部書記）

* * *（衛生院副院長）

成 員：* *（婦幼專干）* *（防疫專干）* * *（巡回醫療組組長）* * *（門診醫生）* * *（藥房負責人）* * *（檢驗室負責人）* * *（辦公室負責人）

領導小組下設辦公室，由***同志任辦公室主任，*** *** ***為成員，負責具體辦公。

（二）職責。院長是抗菌藥物臨床應用管理第一責任人，將抗菌藥物臨床應用管理作為醫療質量和醫院管理的重要內容納入工作日程。層層落實責任制，建立、健全抗菌藥物臨床應用管理工作制度和監督管理機制，組織開展抗菌藥物臨床合理應用培訓和專項督導檢查，向上級主管部門上報專項整治、督導檢查及整改落實情況。

四、專項整治工作內容

（一）開展抗菌藥物應用基本情況調查。

對我院抗菌藥物臨床應用情況開展調查，全面掌握抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額。使用量排名前5名的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、門診抗菌藥物處方比例等情況。

（二）加強抗菌藥物購用管理

對抗菌藥物目錄進行全面梳理，清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重、性價比差和違規促銷的抗菌藥物品種；嚴格控制抗菌藥物購用品規數量。

（三）將抗菌藥物使用率和使用強度控制在合理范圍

全院住院患者抗菌藥物使用率不得超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不得超過20%，住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不得超過24小時。

（四）定期開展抗菌藥物臨床應用監測與評估

加強合理用藥監測工作，定期開展抗菌藥物臨床應用監測、出現使用量異常增長、使用量排名居于前列且頻繁超適應癥、超劑量使用等情況，及時采取有效干預措施。

（五）嚴格醫師和藥師資質管理

對臨床醫師和藥師進行抗菌藥物相關專業知識和規范化管理培訓,提高醫務人員合理用藥意識和專業技術水平。

（六）落實抗菌藥物處方點評制度。

領導小組對抗菌藥物處方、醫囑執行情況實施專項點評，點評結果作為科室和醫務人員績效考核的重要依據。

（七）廣泛開展多層次多形式的宣傳教育活動

通過多種形式，在門診、病房等處向患者及家屬宣傳抗菌藥物知識，向患者提供用藥咨詢和安全用藥知識的宣傳。

五、整治工作步驟

（一）動員部署階段。宣傳動員，制定抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案。

（二）組織實施階段

1、自查自糾階段。要求各臨床科室按照《2011年萬山特區抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案》要求，對本院抗菌藥物使用情況進行自查自糾。

2、專項檢查階段。領導小組對全院各臨床科室進行全方位督查，并對督查中不達標的科室按有關規定進行嚴肅處理。

3、總結交流階段。專項整治結束后，進行全院總結交流，針對存在問題持續改進，迎接衛生局專項整治檢查。

***街道辦事處衛生院 2012年4月23日

第四篇：2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案

2011年醫院抗菌藥物臨床應用專項整治活動

實施方案

為切實抓好2011年抗菌藥物臨床應用專項整治工作，促進我院抗菌藥物合理使用，確保人民群眾安全用藥，根據省、市抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案要求，結合本院實際，制定本實施方案。

一、指導思想

以科學發展觀為指導，深入貫徹落實醫藥衛生體制改革工作要求，以促進臨床抗菌藥物合理應用為目標，把抗菌藥物臨床應用專項整治活動作為“醫療質量萬里行”和“三好一滿意”活動的重要內容，堅持標本兼治，以強意識、建機制、嚴考核為重點抓手，采取行之有效的措施，集中時間精力，統一組織實施，在中心和各社區衛生服務站組織開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，規范臨床抗菌藥物應用行為，努力提升抗菌藥物臨床合理應用水平，保障患者合法權益和用藥安全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

二、活動目標

2011年抗菌藥物臨床應用專項整治活動力求達到以下目標：

1．抗菌藥物臨床應用管理組織和制度體系健全，廣泛鼓勵使用中醫中藥；

2.抗菌藥物臨床應用技術支撐體系完善；

3.抗菌藥物品種控制在國家和省基本藥品目錄內； 4.同一通用名稱注射劑型和口服劑型各控制在2種以內，處方組成類同的復方制劑控制在1—2種； 5．門診僅限于非限制使用藥物，住院病人根據患者病情需要，按臨床治療用藥方案需要使用限制性抗菌素治療時，有藥敏結果證實，若無，須由高級職稱醫師或科室主任簽名。

6．抗菌藥物聯合用藥僅限于兩種藥物聯合。（三種及三種以上藥物聯合僅適合用于個別情況，如：結核病的治療）注：其中不包括抗病毒藥物。抗菌藥物注射劑兩聯聯用時，處方中只開具單次用藥的可再同時開具口服藥物，并應向患者或其家屬交待清楚，自使用注射劑后的第二天開始服用口服藥物；處方中同時開具兩次或兩次以上連續用藥時，不再同時開具口服藥物。

7．門診處方抗菌藥物以單用為主，注射劑原則上不超過3天用量，口服藥不超過七天用量（特殊病種、特殊包裝除外）。

8.住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；

9.I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時，I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。

三、重點任務

（一）廣泛開展宣傳教育活動

開展科學合理使用抗菌藥物的教育與培訓活動，培訓的重點內容包括抗菌藥物分級管理原則、細菌耐藥預防、相關制度規范、相關法律責任等。同時，要采取有效措施和多種途徑，加大對社會面的宣傳力度，引導廣大患者加深對科學使用抗菌藥物知識的認識，配合醫務人員科學合理使用抗菌藥物，共同遏制抗菌藥物濫用。

（二）全面開展基本情況調查

立即組織開展本單位抗菌藥物臨床應用情況專題調查，調查內容包括本單位2010年7月1日至2011年6月30日期間抗菌藥物品種、劑型、規格、使用量、金額、使用量排名前10位的抗菌藥物品種、住院患者抗菌藥物使用率、使用強度和門診抗菌藥物處方比例、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率及時間等。

（三）建立健全技術支撐體系

根據相關規定，醫院完善抗菌藥物管理委員會和抗菌藥物技術指導小組；加強藥學部門建設，重視臨床藥師隊伍建設。

（四）認真落實分級管理制度

研究制定本單位抗菌藥物分級管理制度，明確本單位抗菌藥物分級目錄，對不同管理級別的抗菌藥物處方權進行嚴格限定，明確各級醫師使用抗菌藥物的處方權限。各級醫師經過本單位或衛生行政部門抗菌藥物臨床應用培訓并考核合格后，由本單位根據相關規定授予相應級別的抗菌藥物處方權。有明確的限制使用抗菌藥物和特殊使用抗菌藥物的臨床應用程序，并能嚴格執行。嚴禁超處方權和違反程序使用抗菌藥物。

（五）加強抗菌藥物購用管理

在對本單位抗菌藥物目錄進行全面梳理的基礎上，對照上述具體目標要求，及時清退存在安全隱患、療效不確定、耐藥嚴重或有耐藥傾向、性價比差和違規促銷或有違規促銷傾向的抗菌藥物品種；嚴格控制本單位抗菌藥物購用品規數量；并將本單位抗菌藥物采購目錄（包括品種、劑型和規格）向市衛生局備案。

建立超目錄抗菌藥物核準制度。確因臨床工作需要，需采購的抗菌藥物品種、規格超過本實施方案規定的，應詳細說明理由，向市衛生局提出申請并核準后方可采購。

（六）強化監測檢測評估工作

建立臨床抗菌藥物應用監測、檢測與評估制度。醫院定期（按周、按月、按季、按半年、按）開展抗菌藥物臨床應用監測。通過監測結果，及時分析本單位及臨床各專業科室抗菌藥物使用情況，評估抗菌藥物使用適宜性；分析抗菌藥物使用趨勢，及時發現使用量異常增長、使用量排名半年以上居于前列且頻繁超適應證超劑量使用、企業違規銷售以及頻繁發生藥物不良反應等情況，及時采取有效干預措施。

（七）落實處方醫囑點評制度

醫療管理和藥學等相關專業技術人員對抗菌藥物門急診處方、住院醫囑實施專項點評。每月組織對25%的具有抗菌藥物處方權的醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方，實際處方、醫囑低于50份，應全部點評。根據點評結果，對合理使用抗菌藥物前10名的醫師進行全院表揚、公示；對不合理使用抗菌藥物前10名的醫師，在全院范圍內進行通報。點評結果作為科室和醫務人員績效考核重要依據。臨床醫生違反規定使用抗菌素者扣50元/每張處方，藥劑科把關不嚴者20元/張處方。內，對出現抗菌藥物超常處方3次以上且無正當理由的醫師提出警告，限制其特殊使用級和限制使用級抗菌藥物處方權；限制處方權后，仍連續出現2次以上超常處方且無正當理由的，取消其抗菌藥物處方權。

（八）嚴肅查處不規范的行為

按照《執業醫師法》、《藥品管理法》、《醫療機構管理條例》、《醫師定期考核管理辦法》和《紹興市醫療機構不良執業行為記分管理暫行辦法》等法律法規規章規定，加大對抗菌藥物不合理使用的查處力度。對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的醫師，當視情形依法依規予以警告、限期整改、暫停處方權、取消處方權、降級使用、吊銷《醫師執業證書》等處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任；對于存在抗菌藥物臨床不合理應用問題的科室，應當視情形給予警告、限期整改，對問題嚴重的要撤銷科主任行政職務，對相關醫務人員作出相應處理。

四、方法步驟

（一）動員部署(2011年7月)制定我院抗菌藥物臨床應用專項整治活動實施方案，成立相應組織，召開動員部署會議。

（二）組織實施（2011年7月-11月上旬）

根據工作安排和要求，建立健全抗菌藥物臨床應用管理組織制度體系，結合本單位實際，創造性開展工作，全面貫徹落實衛生廳和市局活動方案和實施方案各項措施要求，力爭盡快達到目標和指標要求。

1.自查自糾

認真組織排查本單位抗菌藥物臨床應用中的問題，根據發現問題，對照上級要求，研究制定有針對性的整改措施，突出制度和規范建設，及時加之整改，并將自查自糾工作貫穿活動始終。

2.督導檢查

每月結合績效考核重點督查抗菌素臨床使用情況。3.查處整改

按照相關規定，對抗菌藥物臨床應用中發現的問題進行整改，對問題嚴重或違反有關規定造成醫療質量和安全事件的人員進行嚴肅查處，并予通報。

（三）總結評估（2011年11月）

五、保障措施

（一）加強組織領導

加強抗菌藥物臨床應用管理，是醫改工作的重要內容之一，意義重大。全院職工要提高思想認識，切實加強組織領導，大力推進活動深入開展。醫院成立抗菌藥物臨床應用專項整治活動領導小組，負責領導活動的組織實施；領導小組在醫教科設辦公室，負責活動的日常工作。

（二）落實工作責任

臨床科室負責人是抗菌藥物臨床應用管理的直接責任人。要通過層層落實責任制，推進活動健康有序開展，確保取得實效。

（三）嚴格考核獎懲

醫院把抗菌藥物臨床合理應用情況作為科室負責人、臨床醫師綜合目標考核以及晉升、評先評優的重要指標，作為醫師定期考核的重要內容。

（四）堅持持續改進

加強抗菌藥物臨床應用管理，提高合理用藥物水平，遏制細菌耐藥，控制醫療費用，保障醫療安全是一項長期而艱巨的工作任務，不可能一蹴而就。全院職工要堅持全心全意為人民服務的宗旨，本著促進醫療事業全面、健康、可持續發展的理念，不斷完善工作機制，不斷創新工作方法，將抗菌藥物臨床應用管理工作從階段性活動逐步轉入制度化、規范化的管理軌道，促進抗菌藥物臨床應用能力和管理水平的持續改進，努力為廣大人民群眾提供更優質的醫療服務。

二0一一年七月二十六日

第五篇：抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

*********醫院文件 院發【2011】 號

關于實施“抗菌藥物臨床應用專項整治”活動的通知

各科室：

根據衛生部《關于做好去昂抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》（衛辦醫政發[2011]56號文件）和省衛生廳《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治工作方案》（鄂衛辦發[2011]67號）的要求，切實加強我院抗菌藥物臨床應用管理，促進抗菌藥物合理使用，保證醫療質量和醫療安全。特制定了《抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案》，現印發給你們，請認真組織實施。

抗菌藥物臨床應用專項整治工作實施方案

依照衛生部和湖北省衛生廳關于“抗菌藥物臨床應用專項整治活動”的文件精神，為把我院抗菌藥物臨床應用專項整治工作落到實處，結合我院工作實際，特制訂本實施方案。

一、實施內容

1、健全組織，明確抗菌藥物臨床應用管理責任制

醫院院長是抗菌藥物臨床應用管理第一負責人，醫院將與臨床各科室負責人分別簽訂抗菌藥物合理應用責任書（見附件2），組織實施我院抗菌藥物臨床應用管理工作。

2、自查抗菌藥物臨床應用基本情況，針對性整改。

對院、科兩級抗菌藥物臨床應用情況進行調查，調查范圍：國家基本藥物目錄中抗菌藥物、醫保目錄中的抗菌藥物與本院在用抗菌藥物的情況（包括品種、劑型、規格、使用量）；使用量排名在前十位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強度、I類切口手術和介入治療抗菌藥物預防使用率，門診處方抗菌藥物使用率。根據《湖北省抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》的要求針對性整改。

3、成立抗菌藥物臨床應用管理小組（見附件1）：由醫務科組織，院感管理人員、感染專業醫師、微生物檢驗專業技術人員和臨床藥師參與的抗菌藥物臨床應用技術小組，負責全院抗菌藥物臨床應用的技術支持。

4、建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格按照“非限制使用”、“限制使用”、和“特殊使用”分級管理我院抗菌藥物臨床應用。將抗菌藥物分級管理程序嵌入醫院電子病歷管理體系。

5、按照要求遴選抗菌藥物，制定我院抗菌藥物供應目錄，確保臨床安全、有效、經濟、合理使用抗菌藥物。同時按規定制定臨時購用抗菌藥物程序，確保臨床用藥需要。

6、加強合理用藥和細菌耐藥監測工作，建立并完善的抗菌藥物動態監測、超常預警及干預制度。

7、對全院已經注冊的執業醫師和調劑藥師進行抗菌藥物培訓，經過考核后授予相應的抗菌藥物處方權或調劑資格。

8、將抗菌藥物臨床應用管理納入醫療質量考核正常監管體系中，抗菌藥物處方點評常規化，且納入科室和醫務人員績效考核。

9、申報我市試行臨床藥師制試點。加大力氣推進我院以合理用藥為核心的臨床藥學工作。

10、加大藥學宣傳與藥學教育：開展多層次多形式的宣傳教育，向公眾廣泛宣傳合理使用抗菌藥物的意義；宣傳憑處方購買抗菌藥的必要性，提高社會對抗菌藥物分級管理的認知度。

二、實施日程安排

1、成立抗菌藥物臨床應用管理組織（2011年5月）

2、遴選抗菌藥物基本目錄和確定抗菌藥物分級管理目錄（2011年5月）

3、起草并下發《黃岡市中心醫院關于做好抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》。院科兩級簽訂抗菌藥物臨床應用管理責任狀（2011年5月）

4、抗菌藥物知識培訓工作，考核授予抗菌藥物處方權或調劑資格（2011年6月）

5、加大抗菌藥物臨床應用管理的力度，如處方點評、抗菌藥物動態監測、超常預警及干預、合理用藥指標、耐藥監測、藥學宣傳及藥學教育等等。（2011年5月-8月）

6、持續改進，同時借鑒上級醫院的好的做法與措施對我院抗菌藥物臨床應用管理進行全面整改。（2011年5月-8月）

7、迎接上級部門抗菌藥物專項檢查（2011年8月-2011年10月）。2011.5.30