第一篇：醫療質量管理工具

《醫療質量管理辦法》

專題學習

蘇州膚康皮膚病醫院

二〇一六年十月二十日

一、為什么要制定《醫療質量管理辦法》？

醫療質量直接關系到人民群眾的健康權益和對醫療服務的切身感受。持續改進質量，保障醫療安全，是衛生事業改革和發展的重要內容和基礎，對當前構建分級診療體系等改革措施的落實和醫改目標的實現具有重要意義。多年來，在黨中央、國務院的堅強領導下，在各級衛生計生行政部門和醫療機構的共同努力下，我國醫療質量和醫療安全水平呈現逐年穩步提升的態勢。但是，醫療質量管理工作作為一項長期工作任務，需要從制度層面進一步加強保障和約束，實現全行業的統一管理和戰線全覆蓋。《辦法》旨在通過頂層制度設計，進一步建立完善醫療質量管理長效工作機制，創新醫療質量持續改進方法，充分發揮信息化管理的積極作用，不斷提升醫療質量管理的科學化、精細化水平,提高不同地區、不同層級、不同類別醫療機構間醫療服務同質化程度，更好地保障廣大人民群眾的身體健康和生命安全。

為進一步規范醫療服務行為，更好地維護人民群眾健康權益，保障醫療質量和醫療安全，組織制定了《醫療質量管理辦法》，并于2016年7月26日經國家衛生計生委委主任會議討論通過頒布，自2016年11月1日起施行。

二、《醫療質量管理辦法》主要內容是什么？

《辦法》共分8章48條。在高度凝練總結我國改革開放以來醫療質量管理工作經驗的基礎上，充分借鑒國際先進做法，重點進行了以下制度設計:

（一）建立國家醫療質量管理相關制度。

一是建立國家醫療質量管理與控制制度。確定各級衛生計生行政部門依托專業組織開展醫療質量管控的工作機制，充分發揮信息化手段在醫療質量管理領域的重要作用。

二是建立醫療機構醫療質量管理評估制度。完善評估機制和方法，將醫療質量管理情況納入醫療機構考核指標體系。

三是建立醫療機構醫療安全與風險管理制度。鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報醫療質量（安全）不良事件，促進信息共享和持續改進。

四是建立醫療質量安全核心制度體系。總結提煉了18項醫療質量安全核心制度，要求醫療機構及其醫務人員在臨床診療工作中嚴格執行。

（二）明確醫療質量管理的責任主體、組織形式、工作機制和重點環節。

明確醫療機構是醫療質量的責任主體，醫療機構主要

負責人是醫療質量管理第一責任人。要求醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制，理順工作機制。對門診、急診、藥學、醫技等重點部門和醫療技術、醫院感染等重點環節的醫療質量管理提出明確要求。

（三）強化監督管理和法律責任。

進一步明確各級衛生計生行政部門的醫療質量監管責任，提出醫療質量信息化監管的機制與方法。同時，在鼓勵地方建立醫療質量管理激勵機制的前提下，明確了醫療機構及其醫務人員涉及醫療質量問題的法律責任。

三、18項醫療質量安全核心制度分別是什么？醫療質量管理工具包括哪些？

醫療質量安全核心制度是指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

醫療質量管理工具是指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

醫療質量管理辦法

第一章 總 則

第一條 為加強醫療質量管理，規范醫療服務行為，保障醫療安全，根據有關法律法規，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于各級衛生計生行政部門以及各級各類醫療機構醫療質量管理工作。

第三條 國家衛生計生委負責全國醫療機構醫療質量管理工作。

縣級以上地方衛生計生行政部門負責本行政區域內醫療機構醫療質量管理工作。

國家中醫藥管理局和軍隊衛生主管部門分別在職責范圍內負責中醫和軍隊醫療機構醫療質量管理工作。

第四條 醫療質量管理是醫療管理的核心，各級各類醫療機構是醫療質量管理的第一責任主體，應當全面加強醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全。

第五條 醫療質量管理應當充分發揮衛生行業組織的作用，各級衛生計生行政部門應當為衛生行業組織參與醫療質量管理創造條件。

第二章 組織機構和職責

第六條 國家衛生計生委負責組織或者委托專業機構、行業組織（以下稱專業機構）制訂醫療質量管理相關制度、規范、標準和指南，指導地方各級衛生計生行政部門和醫療機構開展醫療質量管理與控制工作。省級衛生計生行政部門可以根據本地區實際，制訂行政區域醫療質量管理相關制度、規范和具體實施方案。

縣級以上地方衛生計生行政部門在職責范圍內負責監督、指導醫療機構落實醫療質量管理有關規章制度。

第七條 國家衛生計生委建立國家醫療質量管理與控制體系，完善醫療質量控制與持續改進的制度和工作機制。

各級衛生計生行政部門組建或者指定各級、各專業醫療質量控制組織（以下稱質控組織）落實醫療質量管理與控制的有關工作要求。

第八條 國家級各專業質控組織在國家衛生計生委指導下，負責制訂全國統一的質控指標、標準和質量管理要求，收集、分析醫療質量數據，定期發布質控信息。

省級和有條件的地市級衛生計生行政部門組建相應級別、專業的質控組織，開展醫療質量管理與控制工作。

第九條 醫療機構醫療質量管理實行院、科兩級責任制。

醫療機構主要負責人是本機構醫療質量管理的第一責任人；臨床科室以及藥學、護理、醫技等部門（以下稱業務科室）主要負責人是本科室醫療質量管理的第一責任人。

第十條 醫療機構應當成立醫療質量管理專門部門，負責本機構的醫療質量管理工作。

二級以上的醫院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構（以下稱二級以上醫院）應當設立醫療質量管理委員會。醫療質量管理委員會主任由醫療機構主要負責人擔任，委員由醫療管理、質量控制、護理、醫院感染管理、醫學工程、信息、后勤等相關職能部門負責人以及相關臨床、藥學、醫技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。其他醫療機構應當設立醫療質量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫療質量具體管理工作。

第十一條 醫療機構醫療質量管理委員會的主要職責是：

（一）按照國家醫療質量管理的有關要求，制訂本機構醫療質量管理制度并組織實施；

（二）組織開展本機構醫療質量監測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發布本機構質量管理信息；

（三）制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施；

（四）制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施；

（五）建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

（六）落實省級以上衛生計生行政部門規定的其他內容。

第十二條 二級以上醫院各業務科室應當成立本科室醫療質量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫療質量管理工作小組主要職責是：

（一）貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

（二）制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

（三）制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

（四）定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

（五）對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

（六）按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

第十三條 各級衛生計生行政部門和醫療機構應當建立健全醫療質量管理人員的培養和考核制度，充分發揮專業人員在醫療質量管理工作中的作用。

第三章 醫療質量保障

第十四條 醫療機構應當加強醫務人員職業道德教育，發揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患者為中心”，尊重患者權利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。

第十五條 醫務人員應當恪守職業道德，認真遵守醫療質量管理相關法律法規、規范、標準和本機構醫療質量管理制度的規定，規范臨床診療行為，保障醫療質量和醫療安全。

第十六條 醫療機構應當按照核準登記的診療科目執業。衛生技術人員開展診療活動應當依法取得執業資質，醫療機構人力資源配備應當滿足臨床工作需要。

醫療機構應當按照有關法律法規、規范、標準要求，使用經批準的藥品、醫療器械、耗材開展診療活動。

醫療機構開展醫療技術應當與其功能任務和技術能力相適應，按照國家關于醫療技術和手術管理有關規定，加強醫療技術臨床應用管理。

第十七條 醫療機構及其醫務人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術操作規范、行業標準和臨床路徑等有關要求開展診療工作，嚴格遵守醫療質量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。

第十八條 醫療機構應當加強藥學部門建設和藥事質量管理，提升臨床藥學服務能力，推行臨床藥師制，發揮藥師在處方審核、處方點評、藥學監護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經濟的合理用藥原則，尊重患者對藥品使用的知情權。

第十九條 醫療機構應當加強護理質量管理，完善并實施護理相關工作制度、技術規范和護理指南；加強護理隊伍建設，創新管理方法，持續改善護理質量。

第二十條 醫療機構應當加強醫技科室的質量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質量管理制度，加強室內質量控制，配合做好室間質量評價工作，促進臨床檢查檢驗結果互認。

第二十一條 醫療機構應當完善門急診管理制度，規范門急診質量管理，加強門急診專業人員和技術力量配備，優化門急診服務流程，保證門急診醫療質量和醫療安全，并把門急診工作質量作為考核科室和醫務人員的重要內容。

第二十二條 醫療機構應當加強醫院感染管理，嚴格執行消毒隔離、手衛生、抗菌藥物合理使用和醫院感染監測等規定，建立醫院感染的風險監測、預警以及多部門協同干預機制，開展醫院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執行醫院感染暴發報告制度。

第二十三條 醫療機構應當加強病歷質量管理，建立并實施病歷質量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規范。

第二十四條 醫療機構及其醫務人員開展診療活動，應當遵循患者知情同意原則，尊重患者的自主選擇權和隱私權，并對患者的隱私保密。

第二十五條 醫療機構開展中醫醫療服務，應當符合國家關于中醫診療、技術、藥事等管理的有關規定，加強中醫醫療質量管理。

第四章 醫療質量持續改進

第二十六條 醫療機構應當建立本機構全員參與、覆蓋臨床診療服務全過程的醫療質量管理與控制工作制度。醫療機構應當嚴格按照衛生計生行政部門和質控組織關于醫療質量管理控制工作的有關要求，積極配合質控組織開展工作，促進醫療質量持續改進。

醫療機構應當按照有關要求，向衛生計生行政部門或者質控組織及時、準確地報送本機構醫療質量安全相關數據信息。

醫療機構應當熟練運用醫療質量管理工具開展醫療質量管理與自我評價，根據衛生計生行政部門或者質控組織發布的質控指標和標準完善本機構醫療質量管理相關指標體系，及時收集相關信息，形成本機構醫療質量基礎數據。

第二十七條 醫療機構應當加強臨床專科服務能力建設，重視專科協同發展，制訂專科建設發展規劃并組織實施，推行“以患者為中心、以疾病為鏈條”的多學科診療模式。加強繼續醫學教育，重視人才培養、臨床技術創新性研究和成果轉化，提高專科臨床服務能力與水平。

第二十八條 醫療機構應當加強單病種質量管理與控制工作，建立本機構單病種管理的指標體系，制訂單病種醫療質量參考標準，促進醫療質量精細化管理。

第二十九條 醫療機構應當制訂滿意度監測指標并不斷完善，定期開展患者和員工滿意度監測，努力改善患者就醫體驗和員工執業感受。

第三十條 醫療機構應當開展全過程成本精確管理，加強成本核算、過程控制、細節管理和量化分析，不斷優化投入產出比，努力提高醫療資源利用效率。

第三十一條 醫療機構應當對各科室醫療質量管理情況進行現場檢查和抽查，建立本機構醫療質量內部公示制度，對各科室醫療質量關鍵指標的完成情況予以內部公示。

醫療機構應當定期對醫療衛生技術人員開展醫療衛生管理法律法規、醫院管理制度、醫療質量管理與控制方法、專業技術規范等相關內容的培訓和考核。

醫療機構應當將科室醫療質量管理情況作為科室負責人綜合目標考核以及聘任、晉升、評先評優的重要指標。

醫療機構應當將科室和醫務人員醫療質量管理情況作為醫師定期考核、晉升以及科室和醫務人員績效考核的重要依據。

第三十二條 醫療機構應當強化基于電子病歷的醫院信息平臺建設，提高醫院信息化工作的規范化水平，使信息化工作滿足醫療質量管理與控制需要，充分利用信息化手段開展醫療質量管理與控制。建立完善醫療機構信息管理制度，保障信息安全。

第三十三條 醫療機構應當對本機構醫療質量管理要求執行情況進行評估，對收集的醫療質量信息進行及時分析和反饋，對醫療質量問題和醫療安全風險進行預警，對存在的問題及時采取有效干預措施，并評估干預效果，促進醫療質量的持續改進。

第五章 醫療安全風險防范

第三十四條 國家建立醫療質量（安全）不良事件報告制度，鼓勵醫療機構和醫務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續改進。

醫療機構應當建立醫療質量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫療機構持續改進醫療質量的重要基礎工作。

第三十五條 醫療機構應當建立藥品不良反應、藥品損害事件和醫療器械不良事件監測報告制度，并按照國家有關規定向相關部門報告。

第三十六條 醫療機構應當提高醫療安全意識，建立醫療安全與風險管理體系，完善醫療安全管理相關工作制度、應急預案和工作流程，加強醫療質量重點部門和關鍵環節的安全與風險管理，落實患者安全目標。醫療機構應當提高風險防范意識，建立完善相關制度，利用醫療責任保險、醫療意外保險等風險分擔形式，保障醫患雙方合法權益。制訂防范、處理醫療糾紛的預案，預防、減少醫療糾紛的發生。完善投訴管理，及時化解和妥善處理醫療糾紛。

第六章 監督管理

第三十七條 縣級以上地方衛生計生行政部門負責對本行政區域醫療機構醫療質量管理情況的監督檢查。醫療機構應當予以配合，不得拒絕、阻礙或者隱瞞有關情況。

第三十八條 縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理評估制度，可以根據當地實際情況，組織或者委托專業機構，利用信息化手段開展第三方評估工作，定期在行業內發布評估結果。

縣級以上地方衛生計生行政部門和各級質控組織應當重點加強對縣級醫院、基層醫療機構和民營醫療機構的醫療質量管理和監督。

第三十九條 國家衛生計生委依托國家級人口健康信息平臺建立全國醫療質量管理與控制信息系統，對全國醫療質量管理的主要指標信息進行收集、分析和反饋。

省級衛生計生行政部門應當依托區域人口健康信息平臺，建立本行政區域的醫療質量管理與控制信息系統，對本行政區域醫療機構醫療質量管理相關信息進行收集、分析和反饋，對醫療機構醫療質量進行評價，并實現與全國醫療質量管理與控制信息系統互連互通。

第四十條 各級衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理激勵機制，采取適當形式對醫療質量管理先進的醫療機構和管理人員予以表揚和鼓勵，積極推廣先進經驗和做法。

第四十一條 縣級以上地方衛生計生行政部門應當建立醫療機構醫療質量管理情況約談制度。對發生重大或者特大醫療質量安全事件、存在嚴重醫療質量安全隱患，或者未按要求整改的各級各類醫療機構負責人進行約談；對造成嚴重后果的，予以通報，依法處理，同時報上級衛生計生行政部門備案。

第四十二條 各級衛生計生行政部門應當將醫療機構醫療質量管理情況和監督檢查結果納入醫療機構及其主要負責人考核的關鍵指標，并與醫療機構校驗、醫院評審、評價以及個人業績考核相結合。考核不合格的，視情況對醫療機構及其主要負責人進行處理。

第七章 法律責任

第四十三條 醫療機構開展診療活動超出登記范圍、使用非衛生技術人員從事診療工作、違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、使用不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據國家有關法律法規進行處理。

第四十四條 醫療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：

（一）未建立醫療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫療質量管理工作的；

（二）未建立醫療質量管理相關規章制度的；

（三）醫療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫療質量管理混亂的；

（四）發生重大醫療質量安全事件隱匿不報的；

（五）未按照規定報送醫療質量安全相關信息的；

（六）其他違反本辦法規定的行為。

第四十五條 醫療機構執業的醫師、護士在執業活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛生計生行政部門依據《執業醫師法》、《護士條例》等有關法律法規的規定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：

（一）違反衛生法律、法規、規章制度或者技術操作規范，造成嚴重后果的；

（二）由于不負責任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴重后果的；

（三）未經親自診查，出具檢查結果和相關醫學文書的；

（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；

（五）開展醫療活動未遵守知情同意原則的；

（六）違規開展禁止或者限制臨床應用的醫療技術、不合格或者未經批準的藥品、醫療器械、耗材等開展診療活動的；

（七）其他違反本辦法規定的行為。

其他衛生技術人員違反本辦法規定的，根據有關法律、法規的規定予以處理。

第四十六條 縣級以上地方衛生計生行政部門未按照本辦法規定履行監管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。

第八章 附則

第四十七條 本辦法下列用語的含義：

（一）醫療質量：指在現有醫療技術水平及能力、條件下，醫療機構及其醫務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業道德及診療規范要求，給予患者醫療照顧的程度。

（二）醫療質量管理：指按照醫療質量形成的規律和有關法律、法規要求，運用現代科學管理方法，對醫療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現醫療質量系統改進、持續改進的過程。

（三）醫療質量安全核心制度：指醫療機構及其醫務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。

（四）醫療質量管理工具：指為實現醫療質量管理目標和持續改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環（PDCA循環）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。

第四十八條 本辦法自2016年11月1日起施行。

全面質量管理（TQC）

一、概念

全面質量管理是指一個組織以質量為中心，以全員

參與為基礎，目的在于通過顧客滿意和本組織所有成員及社會受益而達到長期成功的管理途徑。在全面質量管理中，質量這個概念和全部管理目標的實現有關。

二、基本觀點

全過程的管理、全企業的管理和全員的管理

三、特點

1、拓寬管理跨度，增進組織縱向交流；

2、減少勞動分工，促進跨職能團隊合作；

3、實行防檢結合，以預防為主的方針，強調企業活

動的可測度和可審核性；

4、最大限度地向下委派權利和職責，確保對顧客需

求的變化做出迅速而持續的反應；

5、優化資源利用，降低各個環節的生產成本；

6、追求質量效益，實施名牌戰略，獲取長期競爭優

勢；

7、焦點從技術手段轉向組織管理，強調職責的重要

性；

8、不斷對員工實施培訓，營造持續質改進的文化，9、塑造不斷學習、改進與提高的文化氛圍。

四、全面質量管理與ISO9000的對比 1． ISO9000與TQM的相同點。

首先兩者的管理理論和統計理論基礎一致。兩者均認

為產品質量形成于產品全過程，都要求質量體系貫穿于質量形成的全過程；在實現方法上，兩者都使用了PDCA質量環運行模式。其次，兩者都要求對質量實施系統化的管理，都強調“一把手”對質量的管理。再次，兩者的最終目的一致，都是為了提高產品質量，滿足顧客的需要，都強調任何一個過程都是可以不斷改進，不斷完善的。

2、ISO9000與TQM的不同點。首先，期間目標不一致。TQM質量計劃管理活動的目標是改變現狀。其作業只限于一次，目標實現后，管理活動也就結束了，下一次計劃管理活動，雖然是在上一次計劃管理活動的結果的基礎上進行的，但絕不是重復與上次相同的作業。而ISO9000質量管理活動的目標是維持標準現狀。其目標值為定值。其管理活動是重復相同的方法和作業，使實際工作結果與標準值的偏差量盡量減少。其次，工作中心不同。TQM是以人為中心，ISO9000是以標準為中心。再次，兩者執行標準及檢查方式不同。實施TQM企業所制定的標準是企業結合其自身特點制定的自我約束的管理體制；其檢查方主要是企業內部人員，檢查方法是考核和評價（方針目標講評，QC小組成果發布等）。ISO9000系列標準是國際公認的質量管理體系標準，它是供世界各國共同遵守的準則。貫徹該標準強調的是由公正的第三方對質量體系進行認證，并接受認證機構的監督和檢查。

3、JCI認證是國際醫療衛生機構認證聯合委員會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations 簡稱JCAHO)用于對美國以外的醫療機構進行認證的附屬機構。JCI由醫療、護理、行政管理和公共政策等方面的國際專家組成，他們分別來自西歐、中東、拉丁美洲及中美洲、亞太地區、北美、中歐、東歐以及非洲。目前JCI已經給世界40多個國家的公立、私立醫療衛生機構和政府部門進行了指導和評審，13個國家(包括中國)的78個醫療機構通過了國際JCI認證。

要求醫院的管理制度要建立在標準之上，醫生，護士，管理者要有授權，所有員工要有崗位考核與績效評價，要求醫院的管理達到相應的水平，尤其看重醫院質量的評價依據．專家評價，考核醫院的重點與國內的方式有不同，對于醫院的文件，臺帳，硬件建設不做為重點，而重點是對于醫院的制度建設醫療流程質量的持續改進醫療安全．盡管JCI質量標準為國際統一標準，但也考慮了特定國家的國情，所以他的大部分標準都是只提供了行動的框架，而將建立質量目標與指標的工作留給了醫院.JCI的醫院目標是：為病人提供滿足其健康需求的服務，協調各服務流程，以提高病人的治療效果，最大限度的利用醫療資源．評審的核心價值是：降低風險，保證安全，醫療質量的持續改正。

1、蘇州新匯診所(蘇州新區)是新加坡百匯集團投資的一家全資綜合型診所，將為來蘇投資的外商和蘇州市民提供國際化的優質醫療服務。新加坡百匯集團是亞洲最大的私立醫療機構，旗下擁有17家醫院，3200多個床位，其中4家醫院獲得國際JCI認證，主要分布在新加坡和馬來西亞。在新加坡的4家醫院占有新加坡55%的私立醫療市場份額。百匯旗下現有超過 2000 名醫生和10000 名員工，為病人和消費者提供國際化的優質醫療服務。百匯集團于2004年進入中國，在中國現有11家全科門診部和2家綜合醫院。

2、江蘇大學附屬澳洋醫院(張家港）“JCI國際認證醫院”、“全國最具價值民營醫院”、“全國優秀民營醫院”、“中國百家好口碑民營醫院”、“中國非公立醫院競爭力100強”（第32位）南京醫科大學、蘇州大學、揚州大學、河南省護理學院的教學醫院。醫院是江蘇省住院醫師規范化培訓基地、江蘇省心血管疾病介入技術準入醫院、職業健康檢查定點醫院。是上海長海醫院、上海顱腦創傷和腦血管病診療中心、復旦大學附屬腫瘤醫院、北京中日友好醫院、南京醫科大學第二附屬醫院、南京鼓樓醫院的協作醫院，浙醫二院可視遠程會診中心分中心，上海市第十人民醫院、蘇州大學附屬第一醫院戰略合作醫院

PDCA循環

一、概念

PDCA是英語單詞Plan(計劃)、Do(執行)、Check(檢查)和Adapt(行動)的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行下去的科學程序。

二、解釋

1、P(plan)計劃，包括方針和目標的確定，以及活動規劃的制定。

2、D(Do)執行，根據已知的信息，設計具體的方法、方案和計劃布局；再根據設計和布局，進行具體運作，實現計劃中的內容。

3、C(check)檢查，總結執行計劃的結果，分清哪些對了，哪些錯了，明確效果，找出問題。

4、A(Action)對總結檢查的結果進行處理，對成功的經驗加以肯定，并予以標準化；對于失敗的教訓也要總結，引起重視。對于沒有解決的問題，應提交給下一個PDCA循環中去解決。

以上四個過程不是運行一次就結束，而是周而復始的進行，一個循環完了，解決一些問題，未解決的問題進入下一個循環，這樣階梯式上升的。

三、要求

1、計劃到位：好的結果來自于充分的事前準備和有效的協同配合。

2、責任到位：計劃的完成需要行動的支撐，責任到人才會有真正的行動，中國成長型企業普遍存在指令不清，責任不明的狀況，所以責任到位。

3、檢查到位：人們不會做你期望的，只會做你監督和檢查的，檢查到位

4、激勵到位：有反饋必有激勵，好報才會有好人，所以激勵到位。

5、結果導向：結果決定著企業的有效產出，所以，4Y強調結果導向。

品管圈（QCC）

一、概念

品管圈就是由相同、相近或互補之工作場所的人們自

動自發組成數人一圈的小圈團體（又稱QC小組，一般6人左右），全體合作、集思廣益，按照一定的活動程序來解決工作現場、管理、文化等方面所發生的問題及課題。它是一種比較活潑的品管形式。目的在于提高產品質量和提高工作效率.二、活動內容

1、組圈

2、選定制定活動計劃

3、目標設定

4、現狀調查數據收集

5、數據收集整理

6、原因分析

7、對策制定及審批

8、對策實施及檢討

9、效果確認

10、標準化

11、成果資料整理（成果比較）

12、活動總結及下一步打算

13、成果發表 疾病診斷相關組(DRGs)

一、概念

是一種病人分類方案，是專門用于醫療保險預付款制 度的分類編碼標準。它根據病人的年齡、性別、住院天數、臨床診斷、病癥、手術、疾病嚴重程度，合并癥與并發癥及轉歸等因素把病人分入500-600個診斷相關組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。也就是說DRGs就是醫療保險機構就病種付費標準與醫院達成協議，醫院在收治參加醫療保險的病人時，醫療保險機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用，超出部分由醫院承擔的一種付費制度。

二、特點

這種付費方式兼顧了病人、醫院、醫保等各方面的利益。它的效果是：控制費用、保證質量、提高管理水平。如激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于費用控制。這也給醫院管理帶來一場變革，促進了醫院質量管理、經濟管理、信息管理等學科發展，涌現出像臨床路徑、戰略成本管理、數字化醫院等先進管理方法。

三、5何謂ICD–10？何謂ICD-9-CM-3? 二者與DRGs關系如何？ ICD-10是國際疾病分類(International Classification of Diseases)第十次修訂的簡稱，它是用編碼的方法,根據疾病的某些特征，按照一定的規則對疾病分門別類,以實現對醫院疾病統計分析、科研、檢索、綜合利用、醫療管理的目的。

ICD-9-CM-3即美國國際疾病分類臨床修訂本第三卷。上世紀80年代我國衛生部決定，在我國使用美國國際疾病分類臨床修訂本第3卷即手術操作分類。

績效評價

一、概念

組織依照預先確定的標準和一定的評價程序，運用科 學的評價方法、按照評價的內容和標準對評價對象的工作能力、工作業績進行定期和不定期的考核和評價。

二、目的

1、對員工的晉升、降職、調職和離職提供依據；

2、組織對員工的績效考評的反饋；

3、對員工和團隊對組織的貢獻進行評估；

4、對員工的薪酬決策提供依據；

5、對招聘選擇和工作分配的決策進行評估；

6、了解員工和團隊的培訓和教育的需要；

7、對培訓和員工職業生涯規劃效果的評估；

8、對工作計劃、預算評估和人力資源規劃提供信息。

單病種管理(臨床路徑)

一、概念

單病種管理又稱臨床路徑,是醫療衛生機構的一組成 員共同制定的一種照顧模式,它使病人從入院到出院按一定模式接受治療護理.它是針對某種疾病(或手術),以時間為橫軸,以入院指導,診斷,檢查,用藥,治療,護理,飲食指導,教育,出院計劃等理想護理手段為縱軸,制定標準化診療護理流程(臨床路徑表),其功能是運用圖表的形式來提供有時間的,有序的,有效的醫院服務,以控制診療質量和經費,是一種跨學科的,綜合的整體醫療護理工作模式.是由醫生護士與其他人員對一特定的疾病,做最適當的有順序和時間性的計劃安排,以減少康復的延遲及資源的浪費,使服務對象獲得最佳的醫護質量.臨床途徑要求通過專家小組的協商來設計最佳的治療計劃,避免由于醫生水平不同造成病人的治療效果不同,減少醫生臨床處理的隨意性,而不是硬性的規定.二、意義

1、規范診療護理手段,使患者得到最佳的治療護理;

2、加強醫護患合作,提高工作效率,減少工作量;提

供本院所能提供的最佳的醫療護理模式;

3、患者及家屬預知所接受的照顧,主動參與治療護

理;

4、可界定標準住院天數和檢查項目,有效地管理和

控制住院天數;減少不必要的資源浪費,有效管理資源使用,限制醫療費用的增長;

5、促使患者滿意度上升,提高醫院社會效益和經濟

效益;

6、促進多專業服務記錄文件的整合,有利于系統地

掌握臨床的數據;

7、從病人的角度進行持續改進質量,增加病人與家

屬的滿意度;有利于評價,能測量和改善臨床結果;

三、單病種管理和臨床路徑區別：

從小的概念而言，我們國家”推進公立醫院改革試點”目標之一的醫院臨床路徑管理實際上是歸屬于單病種管理，但是醫院的臨床路徑結合了醫院的電子病歷管理，加強了用藥控制、患者住院時間、費用控制；而且醫院的臨床路徑必須由地方衛生部門審核通過，官方認可才能制定。單病種管理只是針對一些簡單的疾病做出的診療活動控制、用藥控制等，他是一種疾病治療活動的科學化管理與應用；醫院的單病種管理雖然也是相關醫生專家的經驗結晶，但是不一定符合衛生部門要求。因此從國家醫改的角度看單病種管理不一定能成為臨床路徑，但是臨床路徑一定是單病種管理。

四、臨床路徑和指南區別

臨床路徑是指針對某一疾病建立一套標準化治療模

式與治療程序，是一個有關臨床治療的綜合模式，以循證醫學證據和指南為指導來促進治療組織和疾病管理的方法，最終起到規范醫療行為，減少變異，降低成本，提高質量的作用。相對于指南來說，其內容更簡潔、易讀、適用于多學科多部門具體操作，是針對特定疾病的診療流程、注重治療過程中各專科間的協同性、注重治療的結果、注重時間性。

關于成立醫院醫療質量管理委員會的通知

各科室：

為了認真貫徹執行《醫療質量管理辦法》，切實強化醫療質量管理，提高醫療技術服務水平，保證醫療安全，經院辦公會研究決定成立醫療質量管理委員會。

一、醫院醫療質量管理委員會成員

主 任：查嘉華

成 員：黃加祿（醫療管理、質量控制）

路紅佳（護理、感染管理）

（皮膚科）

（中醫科）

（中西醫結合科）

何良芬（西藥房）蔡保增（中藥房）陳英岱（檢驗）張建明（放射）藩國馨（B超）儲如林（麻醉）

李志武（信息、醫學工程、后勤）

二、醫療質量管理委員會工作制度

1、醫療質量管理委員會在院長的領導下進行工作，負責完成醫院醫療質量管理，對醫院醫療質量進行綜合評估，對醫院的業務發展提出切實可行的規劃。

2、醫療質量管理委員會每季度開會一次，討論和審定臨床、醫技中質量管理存在的問題，達到持續改進的目的。

3、負責組織和實施醫療、護理、院感質量的檢查、評價、考核、提出整改措施和反饋情況、檢查落實等工作。

4、組織疑難病例、重大或罕見疾病、糾紛病案的討論。

5、組織醫療差錯和醫療糾紛、醫療事故的鑒定工作。

6、對新技術、新項目的開展進行嚴格審核并按規定上報。

7、參加各種醫療文書、技術操作、診療水平、“三基”考核、制度管理等方面的具體檢查，并進行評價。

8、醫療質量管理委員會的全體成員要自覺加強業務知識學習，提高醫療業務水平，要熟悉和了解各種質量指標，以及具體的考核標準。

9、每年年終召開總結會議，總結當年工作，制定次年工作計劃。

10、醫療質量管理委員會的決議、決定提交院長辦公會討論決定后生效。

三、醫療質量管理委員會職責

1、負責全院醫療、醫技工作的質量監督和管理。

2、負責制定全院醫療、醫技工作質量管理年度工作計劃。

3、負責制定和完善全院醫療質量管理制度、持續改進方案，對各項醫療質量標準、各種診斷治療技術操作規程和各種醫療文件的書寫進行規范。

4、審議醫務科制定的有關醫療質量管理具體實施措施。對全院醫療、醫技工作中的安全隱患提出指導性的改進要求。

5、制定醫院新技術、新方法準入管理制度和規定。

6、負責討論、決定全院醫療、醫技工作中的差錯、過失和事故等事件的院內處理意見。

7、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。制定質量教育、培訓的要求。并檢查其落實情況。

8、負責宣傳貫徹質量方針、質量目標、質量管理的有關知識，開展對全院醫務人員的質量意識教育和質量安全意識教育工作。

9、定期組織相關人員對臨床、醫技部門的醫療質量進行監督、檢查、評價，并提出整改意見。按醫療質量標準規范醫療環節，使質量水平不斷提高。

四、醫療質量管理工作小組主要職責

1、貫徹執行醫療質量管理相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度；

2、制訂本科室年度質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作；

3、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施；

4、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

5、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

6、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

關于成立醫院藥事管理委員會的通知

各科室：

為加強藥品監督管理，保證藥品質量和人體用藥安全，維護人民身體健康和用藥的合法權益，根據《中華人民共和國藥品管理法》和《處方管理辦法》，經院辦公會研究決定，成立醫院藥事管理委員會。

醫院藥事管理委員會成員

主 任: 查嘉華

成 員：黃加祿（管理）

路紅佳（護理）何良芬（西藥房）蔡保增（中藥房）李光勇（采購）蔡夢凡（倉管）

二、藥事管理委員會職責

1、監督檢查本院貫徹執行藥政管理方面的法令、條例、規章制度等。

2、確定本院用藥品種范圍；討論藥品的正確用法。

3、負責對藥品、醫療器械經營企業、經營品種的資質及相關資料的審核。審議和監督本院用藥計劃，藥品年度預算，決策及執行情況。

4、檢查庫存藥品、病區藥品消耗情況。

5、組織評價新老藥物的臨床療效，提出淘汰品種的意見。避免藥品不必要的積壓和重復購買。

6、根據醫院的實際情況，提出基本用藥范圍，匯總討論審定，確定本院的基本用藥名單；編制藥品集或協定處方手冊，按期修訂，增刪品種。

7、組織醫院藥學學術活動，如舉辦臨床用藥進展、新藥動態、藥物評價、藥事法規等講座，提高醫師、護師和藥師的業務水平，促進交流。

8、監測藥品不良反應，規范藥品不良反應報告。

9、監督庫房藥品存放，檢查醫師處方和用藥情況。及時通報不合理用藥情況。定期檢查醫師處方，每月就存在的問題進行講評處方一次。

10、對麻醉藥品、精神藥品實行特殊管理。

11、年終向院領導和全院醫護人員報告有關藥品的重大審議事項及采取的措施。

三、藥事管理委員會工作制度

1、積極宣傳和認真貫徹執行藥品管理的有關法律法規。

2、審定新藥新制劑的選用，淘汰療效差、不良反應嚴重的藥品。

3、審議和監督本院用藥計劃，藥品年度預算及其執行情況。

4、檢查病區藥品管理消耗情況以及藥劑科藥劑質量情況。

5、對醫護、藥劑人員用藥合理性進行考核。

6、及時研究處理藥療事故、嚴重用藥差錯及其他醫療用藥的重大問題。

7、組織醫院藥學學術活動，如舉辦臨床用藥進展、新藥動態、藥物評價、藥事法規等講座，提高醫師、護師和藥師的業務水平，促進交流。

8、監測藥品不良反應，規范藥品不良反應報告。

9、監督庫房藥品存放，檢查醫師處方和用藥情況。及時通報不合理用藥情況。定期檢查醫師處方，每月就存在的問題進行講評處方一次。

10、對麻醉藥品、精神藥品實行特殊管理。

11、年終向院領導和全院醫護人員報告有關藥品的重大審議事項及采取的措施。

四、活動內容和方式

1、定期或不定期組織藥師查閱病歷、醫囑處方，檢查合理用藥情況；進行處方和病歷用藥分析，不斷提高醫生用藥水平。

2、定期檢查藥品管理情況，特別是麻醉藥品、精神藥品、醫療用毒性藥品、貴重藥品的使用、保管和消耗情況。及時糾正和處理濫用成癮、積壓變質等違反制度和管理不善的情況。

3、要求藥劑科對門診和臨床各科差錯處方進行登記，及時轉給有關科室，作為考核醫生的依據之一。

4、建立藥物不良反應登記制度，按《藥品不良反應監測管理辦法（試行）》的規定的內容定期向藥監部門報告。

5、根據醫院實際情況，由主要科室提出基本用藥范圍，經本委員會匯總討論審定，確定本院的基本用藥目錄。根據應用情況，每兩年修訂一次。增刪品種不超過2%。

6、組織醫院藥學學術活動，如舉辦藥學進展、新藥介紹、藥物評價、藥品法律法規等講座，與醫護人員進行交流。

皮膚病雜志

中文核心：

中華皮膚病雜志

中國醫學科學院、中國協和醫科大學皮膚病研究所承辦

臨床皮膚科雜志 江蘇省衛生廳主管、南京醫科大學第一附屬醫院（江蘇省人民醫院）主辦 中國皮膚性病學雜志

西安交通大學主辦

科技核心：

中國中西醫結合皮膚性病學雜志

中國中西醫結合學會和天津市長征醫院主辦 國際皮膚性病學雜志

中華醫學會，中國醫學科學院皮膚病研究所 中國麻風皮膚病雜志

全部皮膚科期刊： 皮膚性病診療學雜志 皮膚病與性病

世界核心醫學期刊文摘(皮膚病學分冊)實用皮膚病學雜志

中國醫學文摘(皮膚科學)

全世界最好的醫院是?

中國最好的醫院是?

中國最好的皮膚病醫院是?

中國醫院最好的皮膚科是?

江蘇省醫院最好的皮膚科是?

蘇州醫院最好的皮膚科是?

蘇州最好的皮膚病醫院是?

中國醫學科學院皮膚病研究所

1954年創建于北京，直屬中央衛生部領導。1970年從北京遷至江蘇泰州，1984年遷南京現址，并建立皮膚病醫院，1986年經衛生部核定為三級專科醫院。1986年設立全國性病防治研究中心，2005年調整為中國疾病預防控制中心性病控制中心、中國疾病預防控制中心麻風病控制中心。

該院所是我國最早成立的從事皮膚病、性病、麻風病，集臨床、科研、防治和教學為一體的國家級專業機構。為世界衛生組織性傳播疾病預防與控制合作中心、皮膚性病學國家重點學科、博士和碩士學位授予點、國家藥品臨床研究基地、中國微生物菌種保藏管理委員會醫學真菌中心、江蘇省臨床醫學中心、衛生部化妝品皮膚病診斷機構、中國醫學科學院艾滋病研究中心性傳播疾病控制中心、家庭健康國際中國合作中心，同時承擔《中華皮膚科雜志》、《國際皮膚性病學雜志》的編輯和出版任務。

該院所占地4.04萬平方米，建筑面積3.6萬平方米，主要建筑有門診樓、病房樓、醫技樓、科研樓、教育防治業務樓、SPF級實驗動物中心。醫院編制床位100張，設有20多個臨床、科研科室，年接診病員約60萬人次。300余名在職職工中，高級專家62名，博士生導師9名，碩士生導師23名，享受政府特殊津貼專家17名。50余名專家在國家及省級專業委員會任職。現有中青年骨干中，多人當選衛生部突出貢獻專家、新世紀百千萬國家級人選、江蘇省“六大高峰”人才和醫學重點人才。

五十載春華秋實，半世紀艱苦創業，全體職工秉承“嚴謹、博精、創新、奉獻”的協和精神，與時俱進，開拓創新，堅持醫教研防齊頭并進，協調發展。醫院充分發揮國家級醫療機構的作用，形成專科、專病特色和優勢;堅持科研興所導向，科研工作成果豐碩;防治工作取得重大成就;國際間學術交流與合作日益擴大和頻繁;人才建設和培養已形成梯隊。經過幾代人不懈努力，院所煥發出勃勃生機，彰顯出強有力的發展后勁，激勵著我們不斷繼承傳統、改革創新，成就又一個輝煌。

第一部分：世紀回眸

1954年在北京成立，原名為“中央皮膚性病研究所”，郭沫若題寫所名;

1957年更名為“中國醫學科學院皮膚性病研究所”;

1970年遷至江蘇泰州，易名“江蘇皮膚病防治研究所”;

1984年遷南京現址，易名“中國醫學科學院皮膚病研究所”，并建立“中國醫學科學院皮膚病醫院”。

1986年在該院設立“全國性病防治研究中心”;2005年更名為“中國CDC性病控制中心”、“中國CDC麻風病控制中心”。

第二部分：醫苑風貌

擁有國內最齊全的皮膚病性病學亞學科，并逐步建立以疾病為導向的學科建設模式。皮膚病理專業為國內該領域學科帶頭單位，皮膚真菌學的研究處于國內領先水平;性病臨床和科研是國家公益基金支持項目;皮膚美容治療，尤其是皮膚病的脈沖激光及皮膚病物理療法優勢明顯;皮膚外科近年來發展迅速，成為該領域有影響的隊伍。

該院所在國內最早開展專病診治，經10余年的發展，在重癥大皰病、結締組織病、重癥藥疹的搶救、血管性腫瘤、疑難少見皮膚病和皮膚腫瘤、痤瘡、白癜風等皮膚病的專病診療技術居國內領先水平，年接診病員近60萬人次。

第三部分：科研碩果

建院所以來，承擔國家“七·五”、“八·五”攻關項目、國家自然科學基金、國家重大專項、科技部和衛生部公益專項、江蘇省自然科學基金和國際合作等項目的研究。先后獲國家科技進步一、二、三等獎、全國科學大會獎、部省市級獎和院校獎。每年在國內外核心期刊發表論文100余篇，專著10余部。《中國性病防治之梅毒》在世界著名醫學期刊《柳葉刀》上發表。研制的雷公藤多甙已廣泛用于治療變態反應和免疫相關的疾病，其有效單體的研究被評為國家一類新藥。自行研制皮膚科外用制劑百余種用于臨床，受到病員的廣泛好評。

第四部分：教書育人

皮膚性病學為教育部重點學科，北京協和醫學院皮膚性病學專業博士、碩士學位授予點，衛生部認定的第一批國家級繼續醫學教育基地、中國醫師協會皮膚病理、真菌、性病及美容專業全國培訓基地。院所培養的皮膚性病學專業博士和碩士研究生，已成為全國三級醫療衛生機構的業務骨干。每年接受進修生100余名，完成10余期國家醫學教育項目，組織20多期培訓班，為各省市基層衛生醫療機構、疾病預防機構，培養皮膚性病專業診療和防治技術骨干，更好地指導基層的醫療衛生和防治工作。

第五部分：防治成就

院所防治工作者以完成國家任務為己任，經過二十余年不懈努力，已建立起一支具有光榮傳統的，集臨床、防治和科研為一體的團隊，并設立了遍布全國的疫情監測網絡。首任所長胡傳揆教授代表國家在北京國際科學討論會上宣讀了“我國對梅毒的控制與消滅”的論文;“全國控制和基本消滅麻風病的策略和技術措施的研究”、“麻風畸殘防治及康復研究”分別獲得國家科技進步一、二等獎;15屆麻風大會，我院所榮獲“全國麻風防治工作先進集體”，實現了本世紀末我國基本消滅麻風病的目標，標志著我國性病、麻風病防治工作取得了舉世矚目的成就。

第六部分：國際交流

先后與WHO、美國NIH、歐盟、瑞士巴塞爾大學醫學研究中心、國際皮膚病基金會、國際麻風病救濟會、荷蘭麻風基金會、法國佛里豪基金會、日本世川財團等30多個國際組織建立了學術交流與合作。定期邀請國際知名專家來所講學、交流，同時選送優秀中青年醫學、科研人員出國學習和培訓。每年與WHO、歐盟、中英、世行衛

九、福特基金等開展了數十項國際合作項目的科學研究。

北京協和醫院皮膚科

北京協和醫院皮膚科在中國是最早的皮膚性病學科之一，成立于1924年，首任主任是Dr.Chester N.Frazier。解放后一直由中國皮膚性病學奠基人之

一、著名的皮膚性病學家、一級教授李洪迥任科主任。經過近一個世紀來幾代人的不懈努力，皮膚性科學科隊伍不斷壯大，在醫療、教學、科研等方面取得了突出的成績，為中國的皮膚病、性病學發展做出了突出貢獻。皮膚性病科為國家重點學科、博士生及碩士生培養點。現有專家、教授16人，其中10名離退休教授仍然參加門診、會診與保健等醫療工作。在職職工47名，其中教授6名，副教授6名，主治醫師10名，住院醫師3名，技術員5名，護士16名。經過90年幾代人的努力，該科已經成為設有普通門診、性病門診、激光中心、皮膚美容治療中心、保健與特需門診、急診、病房、研究室等的大型皮膚性病科室。擁有一支勤奮好學、朝氣蓬勃、年富力強的醫護隊伍。科內擁有先進的儀器、設備，為臨床診斷、治療、教學和科研等工作提供了良好的物質條件。

北京協和醫院皮膚科在國內外享有較高聲譽，深受廣大患者信賴，每天500余名來自國內外的患者在皮膚科就診，高峰時日綜合門診量接近1000人次。皮膚科病房設15張病床，接受來自全國各地的嚴重及疑難皮膚病患者。2000年成立的“性病門診”日接診患者近百名，患者們在這里得到了規范、準確的診斷與治療，已經成為在國內有一定影響力，集教學、醫療、科研、宣教為一體的性病專科，吸引了國際相關機構關注。皮膚科激光中心建成13年以來，每年接診患者近2萬名，該中心引進了國際上先進設備，治療太田痣、鮮紅斑痣、多毛癥療效顯著。西院門診成立皮膚美容治療中心，為患者提供優質專業醫療服務。

皮膚科多年來堅持三級醫師查房及門診疑難病例會診等制度，使老協和的優良傳統與現代醫療技術相結合，提高了醫療質量，培養出一批高水平臨床醫生，使廣大患者獲益。特別是在疑難病例會診會上，來自皮膚科的老專家老教授、年輕醫生和學生，以及兄弟科室、兄弟醫院的臨床醫生、進修生、研究生聚集一堂，帶來了他們的疑難病例和臨床經驗，共同討論病例、交流臨床經驗，為解除患者疾苦出謀獻策。提高了醫療水平，培養了新人，使皮膚科真正成為國內具有一定影響力的疑難病例會診中心。同時，皮膚科還開展多種新項目、新療法，如表皮移植治療白癜風，PUVA治療銀屑病，308nm準分子激光治療白癜風，藥浴治療大皰病、藥疹和皮膚潰瘍，開設包括銀屑病、大皰病、硬皮病、中西醫結合皮膚科、皮膚腫瘤、面部皮膚病、皮膚美容以及皮膚真菌病等專病門診，提高了療效，受到了患者的歡迎。

上海華山醫院皮膚科

在國內外享有較高的聲譽和較大的影響，門診就診人數逐年上升，2012全年門診超過110萬人次，單科年門診量世界第一。其中約60％來自外省市，港、澳、臺地區及其他國家來診者亦與日俱增。病例數之多、病種之廣在國內是首屈一指，在國際上亦屬罕見。現有開放病床42張，收治各種疑難雜癥和危重病人，并設急診24小時值班制。為提高醫療質量，配合各研究室、組的科研工作，現開設十多種專 病門診，包括結締組織病、遺傳性皮膚病、化妝品皮炎、銀屑病、白癜風、光感性皮膚病、異位性皮炎、真菌病、脫發等。1990年起，開設了性傳播疾病專病門 診，同時建立了性病實驗室。副教授以上醫師每周開設4－5次專家門診，平均每個半天均有9位專家同時出診，既提高了醫療質量，又滿足了該市和全國各地就診 病員的要求。每隔周進行一次疑難病例討論會，每周進行一次臨床病例組會診活動，以及時解決門診遇到的各種疑難問題。

華山醫院激光醫學美容中心成立于1995年，是國內最早成立的激光中心之一。在國內首先成功地開展了短脈沖激光的治療。中心技術力量雄厚，擁有多名教授及醫 學博士，臨床與科研水平均居全國領先。中心于2006年遷入位于門診8樓的新址，為廣大患者提供了一個更為優雅而整潔的環境。

除擔任繁重的臨床醫療任務外，還負責復旦大學醫學系、預防醫學系、護理系及附設護校的所有在校學生的皮膚病學教學，包括課堂上課、示教及臨床學習。

本科為首批碩土和博士點，自1978年以來，已培養碩士研究生100余名，博士生30余名，博士后2名，現有博士后1名，碩士和博士生50余名。先后出國進修或攻讀學位者19名（指3個月以上），已學成回國11名。

為全國兄弟院校、省市縣各級醫療單位培養皮膚科專業人員是科室重要任務之一。自1952年起，每年接受20－50名來自全國各地的皮膚科醫師及技師進修。據 不完全統計，至目前為止，進修者己在1000名以上，其中很多人目前已成為兄弟院校、省市醫療單位皮膚科的骨干力量。部分進修學生還有來自澳門、臺灣和印 度等國家和地區。

近十年來，先后有100余人次出席各種國際學術會議，包括世界皮膚病學術會議、亞太地區皮膚科年會、美、英、日皮膚科年會、加拿大皮膚病學術會、中日中韓皮膚科學術會等。同時，亦有十余位美、日、德、加、丹麥、意大利的皮膚病學專家相繼來訪，進行學術交流。

目前，該科在全國性及市級學術團體中任職有：中華醫學會皮膚科分會副主任委員1人、委員1人，中國醫師協會皮膚科分會名譽會長1人、副會長1人、副總干事長 1人，中國性病艾滋病防治協會理事1人，風濕病學會委員1人、上海市醫學會美容分會主任委員1人，上海市醫學會皮膚科學會副主任委員1人及委員2人，上海 市中西醫結合學會皮膚科專業會副主任委員1人、委員1人，上海市醫學會理事1人，上海市免疫學會理事1人，上海市麻風防治協會理事2人等。有9人分別擔任 15種學術專業刊物編委，包括中華皮膚科雜志副主編、中華醫學雜志英文版編委及臨床醫學美容學雜志副主編、Journal Derm Sci常務編委等。

經過幾代人的艱苦創業，該科在國內外皮膚科學界已享有較高的聲譽。目前，該科已確定將銀屑病、特應性皮炎、色素性皮膚病和光線性皮膚病的基礎和臨床研究作為 主攻方向。同時在免疫性大皰性皮膚病、紅斑狼瘡、皮膚惡性淋巴瘤及遺傳性皮膚病等課題上亦投入一定的力量，以期該科在發展我國的皮膚病學事業中，為廣大的 病員服務中能不斷有所作為，不斷作出新貢獻。

上海交通大學醫學院（原上海第二醫科大學）附屬瑞金醫院皮膚性病科

是集醫、教、研為一體的專業科室，上海交通大學醫學院重點學科，國家住院醫師培訓基地和臨床藥理基地，承擔國家級繼續教育項目。科內現有在職醫師16人，技術員6人，護士16人，其中副主任醫師以上高級職稱醫師7人；退休但仍參加“專家門診”的主任醫師6人。病房床位36張，門急診24小時開放。

該學科的前身是有百年歷史的廣慈醫院（瑞金醫院前身）的皮膚病學專業，隸屬于內科；1945年朱仲剛教授由法國圣路易醫院回國后正式建科。新中國成立后，該學科獲得了迅速發展，先后在20世紀50年代建立了皮膚病治療室、皮膚病理室和真菌實驗室，70年代中期吳慶貞教授建立了激光室，1984年陳澤儀教授建立了免疫室，1996年免疫室更名為“免疫與分子生物學實驗室”。在上世紀，在朱仲剛教授的領導下，職業性皮膚病的防治研究在國內外有很高的知名度，如“常用瀝青的毒性比較”在1958年獲中央衛生部嘉獎；“稻田皮炎的防治研究”在1977年全國第一界科技大會上獲“科技進步獎”；“化妝品（油彩）皮炎的防治研究”在1978年分別獲文化部、衛生部科技成果三等獎，并培養出張傳鈞、羅邦國、高博鐸、卞宗沛、毛玲娥以及馮信忠、王耀祖等一批著名皮膚病學專家。

從2000年起，鄭捷教授擔任科主任至今。進入本世紀以來，皮膚科在國內外雜志上共發表論文110余篇，主編或參編出版了各類學術專著10余部；以第一申請單位承擔國家自然科學基金6項，市部級課題10項，天皰瘡研究獲“上海市科技進步二等獎”和“上海市首屆醫學三等獎”各一項。鄭捷教授入選上海市教委“曙光學者”和衛生系統“百人計劃”，潘萌副教授入選上海市科委“科技啟明星”，還有4位醫師入選學校與上海市的“優秀青年教師”；2002年以來有6位青年醫師先后赴美國耶魯大學、康奈爾大學、路易斯維爾大學和英國卡迪夫大學進修或進行聯合研究，還與美國猶它大學、賓夕法尼亞大學，英國倫敦大學，日本慶音大學建立了密切的學術聯系。2007年進入上海交通大學“重點學科”，其中鄭捷和王宏林教授領銜的銀屑病課題組、潘萌副教授領銜的天皰瘡課題組、沈小雁醫師領銜的皮膚淋巴瘤課題組的研究因在國內處于領先地位被列為“重點專業”，袁衛如副主任醫師領銜的變態反應性皮膚病被列為“重點培育專業”。一批中年醫師在國內學術界嶄露頭角：如鄭捷教授擔任中華醫學會皮膚性病學分會副主任委員，上海市醫學會皮膚病學會主任委員，潘萌副教授擔任上海市醫學會皮膚病

第二篇：質量管理工具

SPC(Statistical Process Control)即統計過程控制，是20世紀20年代由美國休哈特首創的。SPC就是利用統計技術對過程中的各個階段進行監控，發現過程異常，及時告警，從而達到保證產品質量的目的。這里的統計技術泛指任何可以應用的數理統計方法，而以控制圖理論為主。但SPC有其歷史局限性，它不能告知此異常是什么因素引起的，發生于何處，即不能進行診斷，而在現場迫切需要解決診斷問題，否則即使要想糾正異常，也無從下手。

MSA：Measurement System Analysis 的簡稱。msa測量系統分析，它使用數理統計和圖表的方法對測量系統的誤差進行分析，以評估測量系統對于被測量的參數來說是否合適，并確定測量系統誤差的主要成份。

FMEA(Failure Mode and Effect Analysis,失效模式和效果分析)是一種用來確定潛在失效模式及其原因的分析方法。

具體來說，通過實行FMEA，可在產品設計或生產工藝真正實現之前發現產品的弱點，可在原形樣機階段或在大批量生產之前確定產品缺陷。

質量功能展開QFD(Quality Function Deployment)是把顧客或市場的要求轉化為設計要求、零部件特性、工藝要求、生產要求的多層次演繹分析方法，它體現了以市場為導向，以顧客要求為產品開發唯一依據的指導思想。在健壯設計的方法體系中，質量功能展開技術占有舉足輕重的地位，它是開展健壯設計的先導步驟，可以確定產品研制的關鍵環節、關鍵的零部件和關鍵工藝，從而為穩定性優化設計的具體實施指出了方向，確定了對象。它使產品的全部研制活動與滿足顧客的要求緊密聯系，從而增強了產品的市場競爭能力，保證產品開發一次成功。

第三篇：巧用質量管理工具提高科學管理水平[范文模版]

巧用質量管理工具提高科學管理水平

2014-04-02 10:18:36華西第二醫院-護理部

護理部一直高度重視臨床質量與安全管理。從2012年起，護理部對護理管理人員進行RCA、PDCA、柏拉圖、控制圖等質量管理工具的培訓，并要求應用于護理管理中，并且要求每個科室開展至少1項以患者安全為主題的QCC活動。

每年年終，護理質控專職人員對全年質控進行分析，次年對質控檢查失控的科室和項目進行重點監控，如通過對2013年質控檢查結果分析，2014年護理部更加關注護理工作強度大、危重病人多以及新成立的科室如急診、產科、PICU等，重點監控跌倒、輸液滲漏、未正確執行醫囑等項目。

從2014年1月開始對全院質控方法進行徹底改革，全部采用追蹤法進行檢查，綜合JCI檢查、衛計委等級醫院評審以及基于人際關系理論的接觸點服務理念等，通過科學的方法制定出一套質控指標體系；每個月的質控總結除文字敘述外，還應用相關表格、控制圖等直觀反映檢查結果；為真正幫助各科室解決問題，反饋到各科室的質控總結中重點反饋存在問題和相關圖表，不包括具體得分情況。

通過改革質控方法，使用質量管理工具，用數據說話，各級護理管理更具有針對性和科學性，護士長的科學管理意識不斷增強。

第四篇：醫療質量自查報告

醫療質量自查報告

醫療質量自查報告1

在20xx年醫院將不斷加強醫院醫療質量持續改進措施，落實并發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的措施；建立中醫院行為規范體系，形成含有中醫藥文化特色的服務文化和管理文化；積極開展中醫對口支援工作，并制定相應鼓勵措施，對宜城市基層醫療機構開展多種形式指導，提升被指導單位的門診、住院部中醫康復業務工作量；不斷改進病歷書寫持續改進整改措施；醫療技術管理持續改進整改措施；加強醫療質量持續改進考核與獎懲，整改具體措施如下：

一、發揮中醫藥特色優勢的措施

1、針對病歷中醫特色不明顯（住院證缺少中醫診斷、首程中醫診斷不明確、飲片使用少、三級查房和病例討論缺少中醫內容）。醫務科、護理部、藥械科利用運行病歷、歸檔病歷督查，強化督導檢查，切實完善病歷中醫書寫內容。目前所有歸檔病歷中醫內容能達到無缺項。

2、針對中醫特色不明顯，中醫護理常規落實不夠到位。臨床科室加強了學習特色病種中醫護理常規，并切實落實護理常規和分級護理，加強了醫護配合，能根據病情給每位患者進行辯證施護和中醫護理項目，體現中醫護理特色。

二、隊伍建設

人才是醫院發展的根本，只有不斷的引進人才，醫院的服務質量才能得到提高，醫院的業務也相應得到提升，同時更進一步提高我院的社會知名度。20xx我院將繼續實行“請進來”（請專家講學、手術、會診），“送出去”（外出進修學習、參加院內、外各類學術活動及培訓班）的形式，邀請上級指導協作醫院襄陽市中醫醫院專家對我院進行專業技術指導，以查房、手術、講課等形式不斷提高我院業務水平，并支持各科邀請專家指導開展新技術、新業務及中醫重點專科建設工作。選派醫務人員到上級醫院學習，20xx年內計劃選派6-12人次到三級醫院或重點專科醫院進行進修學習，吸收先進經驗，提高技術水平，外出進修學習，將采取短、中、長期相結合的方式，對年青醫護人員及業務骨干進行相專業進修學習，以增強我院專科隊伍建設及整體技術實力。通過有計劃的選送中醫藥人才到三級中醫醫療機構開展較系統中醫藥知識培訓，提升中醫藥從業人員素質，提高中醫藥臨床應用率，擴大中醫藥醫療市場占有率。積極引進和開展新技術、新項目我院對于業務進修、學術交流、短期培訓等，凡屬引進新技術、新項目的，給予優先安排。凡進修學習都要帶回一個新項目，每年評比新技術成果，并列入崗級考核中。鼓勵業務人員技術創新我院出臺獎勵措施，鼓勵新藥、新技術的研發開發和有效利用。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施。中級職稱專業技術人員要緊密結合自己專業，鼓勵通過自學、脫產學習自覺嚴格補充，增長本專業技術的新理論、新技術、新方法，掌握交叉學科和相關學科的知識。以成立的宜城市中醫醫院醫療集團的優勢，在集團內及全市開展中醫適宜技術推廣活動，并積極開展院內專題學術講座，組織科主任（護士長）查房、科室定期業務學習，鼓勵個人自考、自學或參加函授教育。通過名老中醫師承帶教及舉辦各種形式的師資培訓活動，提高授課教師、臨床帶教教師的教學水平，規范臨床教學，培養合格醫學人才。每年組織“三基三嚴”理論考核，對“三基三嚴”的培訓工作進行每季度一次，每年進行一次理論考核和實踐技能的考核。考核結果列入績效考核。

三、科室建設及管理

遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。20xx年將繼續申報中醫特色的重點專科。

四、中醫臨床路徑及診療方案的推廣實施

遵照《中醫醫院臨床科室建設與管理指南》《國家中醫藥管理局關于規范中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》要求，對住院部中西科室分類進行了規范設置，對門診部各內科診斷室的二級分科命名進行了整理、規范。皮膚科和骨傷科成功的通過省重點專科建設項目及襄陽市重點專科建設項目評審。

五、藥事管理

1、針對加強中藥飲片調劑分劑量準確度。藥劑科院定期抽查，對未達到控制要求的進行責任人處罰。

2、針對在庫藥品定期養護工作不到位。藥庫人員每月養護在庫藥品并做好記錄。

3、針對在庫藥品分類擺放混亂。藥庫人員按功效分類擺放在庫藥品，每月查對效期。

4、針對滯銷藥品（有效期六個月）未及時退回庫房做退藥處理。每月清查滯銷藥品，及時退回庫房做退藥處理。

5、針對病區、門診退藥記錄不完整，未專區放置。藥房加強了病區、門診退藥登記，并專區放置。

6、針對處方每日未分類裝訂，相關數據上報不及時。要求藥房處方每日分類裝訂，相關數據及時上報。

7、針對藥房各項登記不全。安排專人負責藥房各項記錄，醫院定期抽查，納入了績效考核。保證了藥房各項記錄完整性、連續性。

六、其他院感組：

1、針對消毒隔離制度未落實到位，特別是重點部門（手術室、口腔科、檢驗科、住院部）手衛生觀念淡薄，手衛生工作欠缺。加強培訓學習，提高醫護人員院感防控意識，促進手衛生制度的實施，同時加強對醫護人員手衛生的督導，養成良好的工作習慣。

2、針對醫療廢物暫存點缺少警示標記。公衛科重新選擇遠離生活、醫療區域設置醫療廢物暫存點，同時粘貼警示標記，并規范醫療廢物的存放、轉運流程。

3、針對污水處理設備未正確運轉。醫院已維修完畢，現正常投入使用。醫技組：

1、針對人員配備不合理。引進醫技人員，由高年資醫技人員帶教，強化醫技隊伍。

2、針對質控項目部分參加室間質評。現全部質控項目已100%參加省內室間質評。

20xx年以來，通過等級醫院創建工作，強化和規范了醫院管理，持續改進和提高了醫療質量，中醫特色優勢更加明顯，服務能力、服務水平有了大幅度提高。雖然我們做了艱苦的努力，但與標準要求相比，我們清醒的認識到仍然存在一些問題和不足。我們有決心、有信心，20xx年力爭盡早建成綜合服務能力強，中醫特色明顯的二級甲等中醫醫院。

醫療質量自查報告2

旗食品藥品監督管理局：

為貫徹落實旗食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以院長為組長的自查小組，按照西烏旗衛生局印發的《關于切實加強各級醫療機構藥品、醫療器械安全管理工作的通知》和《藥品管理法》《藥品使用質量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：

一、 機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥械科負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理規章制度作為保障，并認真組織實施。同時建立健全了我院藥事管理委員會、臨床合理使用抗菌藥物監督指導小組等。

我院害建立了繼續教育培訓計劃，重點培訓了《中華人民共和國藥品管理法》、《醫療機構藥事管理規定》《醫療器械監督管理條例》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《處方管理辦法》、《內蒙古自治區20xx年抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》等法律法規、民族藥品及醫療基本理

論和旗衛生局印發的關于加強藥品、醫療器械監督管理、存放保存、使用方面的規范性文件等來提高人員素質，進一步規范了藥品、醫療器械從采購、驗收入庫以及存放保管到使用等所有環節，嚴格按照規定進行。對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、 采購與驗收：

嚴格按照上級衛生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品；藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。

三、 落實規范藥房管理制度：

嚴格按照規范藥房的標準，對全院的蒙西藥房、藥庫進行管理。

四、 藥品儲存與養護：

倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區，各區按規定實行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫，分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、 藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、 不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、 特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷毀，銷毀記錄應符合要。

八、 檢查中發現的問題：

通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各科室相關人員務必按制度認真整改，并落實到人。

九、 整改情況：

我院在自查與互查的基礎上分別整改了以下幾個問題：

1、制訂了易混淆藥品的制度與標識，并貼在了分類出來的易混淆藥品旁邊。

2、制訂了以民族醫藥為主的在職教育培訓制度及培訓計劃。

3、制訂了醫療器械進貨檢驗記錄制度。

4、制訂了醫療器械不良事件監測制度。

5、加強了大型醫療設備的養護與保養。補寫了醫療器械檢查、養護及相關記錄，并且將長期執行。

6、加強了不良反應和醫療器械不良事件監測工作。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。

醫療質量自查報告3

按照市食品藥品監督管理局的指示和條例規定，在院領導的組織下重點就全院醫療器械、設備進行了全面檢查，現將具體情況匯報如下：

一、加強管理、強化責任、增強質量責任意識

配備醫療器械質量管理人員，從事醫療器械質量管理工作人員具備醫療器械相關專業知識，熟悉相關法規，能夠履行醫療器械質量管理職責，有效承擔本我院醫療器械的質量管理責任，指導、監督并對質量管理制度的執行情況進行檢查、糾正和持續改進，收集與醫療器械使用質量相關的法律、法規以及產品質量信息等，實施動態管理，并建立檔案，督促相關部門和崗位人員執行醫療器械的法規、規章，審核醫療器械供貨者及醫療器械產品的合法資質，負責醫療器械的驗收、采購及維護維修，檢查醫療器械的質量情況，監督處理不合格醫療器械，組織調查、處理醫療器械質量投訴和質量事故，組織開展醫療器械不良事件監測及報告工作，建立覆蓋質量管理全過程的使用質量管理制度。

二、對醫療器械的采購、驗收、入庫的自查

為保證購進醫療器械的質量和使用安全，杜絕不合格醫療器械進入，我院建立了《醫學裝備采購、驗收、入庫管理制度》、《大型設備招標采購制度》以及《醫學裝備檔案管理制度》，按照《醫療器械使用質量監督管理辦法》的規定，重新整理了我院的采購驗收記錄，和醫療器械相關資質的檔案，并登陸國家食品藥品監督管理局網站對醫療器械的注冊證號進行核實，杜絕無證購入、假證購入、無合格證明購入、進口醫療器械無中文說明書、中文標示、中文標簽的購入、過期使用，保證醫療器械安全、合法使用。

三、對醫療器械庫房存儲條件的自查

為保證在庫儲存醫療器械的質量，我院對材料庫庫房，檢驗科庫房以及各科庫房進行了檢查，包括儲存的溫度、濕度和周圍環境是否符合在庫醫療器械的儲存條件。我們還組織專門人員做好醫療器械日常維護工作。

四、對三類醫療器械的自查（重點植入性醫療器械）

植入性醫療器械屬于高風險醫療器械，為了保證人民群眾使用植入類器械安全、有效性，本院特制訂了《植入性醫療器械購進管理制度》。對購進的醫療器械所具備的條件以及供應商所具備的資質做出嚴格的規定，對植入性醫療器械所提交的一系列資質，按照相關法律法規的規定進行嚴格的審核審驗。加強植入性醫療器械的信息管理，建立健全植入性醫療器械采購、入庫、出庫、使用、報廢等審查制度，詳細記錄產品信息，所有信息歸入患者的病例檔案進行管理。

五、對可疑不良反應事件的醫療器械的檢測管理

加強不合格醫療器械的管理，防止不合格醫療器械進入臨床，我院特制定了《醫療器械不良事件報告制度》。如有醫療器械不良事件發生，應查清事發地點、時間、不良反應或不良事件基本情況，并做好記錄，迅速上報醫療器械監督管理部門。

六、對醫學裝備的維修、維護與售后服務的自查

為了使醫療設備處于安全使用狀態，以及符合技術要求標準，我院制定了《醫療設備保養與維修制度》，按照規定制作了《醫療器械維修維護保養記錄》，對設備的故障原因、需要更換的配件，維修后的狀態都有記錄。我院還對急救類醫療設備做了《急救、生命支持類醫療設備檢查記錄》，要求各科室每天做好急救類設備的檢查工作，保證設備處于待用狀態。

七、自查中存在的問題和需要改進的地方

經過這一段時間的自查自糾，我院的醫療器械管理變得更加正規化，但是從中也存有一些問題，例如：庫房過期、不合格的醫療器械不能及時銷毀，庫房的分類、分區擺放不合理，還有未對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作。

八、我院今后醫療器械工作重點

切實加強醫院醫療器械安全工作，杜絕醫療器械安全事件的發生，保證廣大患者的使用醫療器械安全，今后我們打算：

1、進一步加大醫療器械安全知識的宣傳力度，落實相關制度，提高醫院醫療器械安全責任意識。

2、增加醫院醫療器械安全工作日常檢查、監督的頻次，及時排查醫療器械安全隱患，牢固樹立“安全第一”意識，定期對從事醫療器械維護維修的技術人員開展培訓考核工作，提高服務水平。

3、繼續與上級部門積極配合，鞏固醫院醫療器械安全工作取得的成果，共同營造醫療器械的良好氛圍，為構建和諧社會做出更大貢獻。

醫院醫療器械設備管理科

20xx年xx月xx日

醫療質量自查報告4

按照20xx年《國家中醫藥管理局關于印發中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動方案的通知》（[20xx]5號）及《xx省衛計委關于做好中醫醫院以“以病人為中心，發揮中醫藥特色優勢提高中醫臨床療效”為主題的持續改進活動的通知》（鄂衛計通[20xx]3號）的要求，醫院醫療質量管理委員會對醫院院內醫療質量自查，現將自查發現的問題匯報如下：

1、醫院地理布局設置不科學問題，宜城市中醫醫院位置處于市內老城區，規模偏小，占地少，醫院整體布局欠科學、功能欠完善、醫療環境欠好的問題，如我院手術室布局不合理，達不到無菌標準、胃鏡室不合格、發熱門診及腸道門診設置不規范等。現已由中央財政、省衛計委、宜城市市政府開始投入資金并督導建設，預計兩年內建設施工完畢并投入使用。建成后宜城市中醫醫院將成為一所功能齊全的中醫醫院。

2、醫院綜合服務能力弱的問題，市政府、衛計局及醫院領導高度重視醫院綜合服務功能建設，加大經濟投入，提升醫院整體硬件水平，加強信息化服務建設項目，以滿足臨床診療需要。采取流程改造等方式縮短各種等候和各項檢查預約、報告時間。創造條件，開展了電話及微信預約、掛號和診間預約服務，方便廣大患者就醫。如：醫院于20xx年開始中醫數字化平臺建設（含HIS系統的改造，PACS及LIS系統）已建立。20xx年春開始建立xx省首家移動互聯網醫院-患者移動服務平臺項目，此項目的建立將通過手機微信APP端，微信公眾號關注“宜城市中醫醫院”，實現患者智能導診、預約掛號、診間支付、查看檢驗檢查報告、查閱個人病歷、查詢費用賬單、交納住院押金、查詢住院每日清單與出院小結、反饋對醫院暨醫生的滿意度、獲取健康資訊”等醫療服務。

3、結合國家向中醫藥事情發展的政策和我院實際情況，反復討論制定可行性、操作性及針對性強的發展計劃、措施，并將各項計劃任務細化到各科室。醫院實施建設名院、名科、名醫，實施“科教興院工程”的發展戰略，明確了醫院的發展目標。在醫院管理體系中建立了引導發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的考核和獎懲激勵制度，各科室綜合考核目標中將發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效作為重要指標。積極開展中醫對口支援工作，并制定鼓勵措施。

4、加快重點專科建設。醫院學科建設領導小組、學科建設辦公室負責對醫院學科建設規劃中的階段目標、分項目標的具體計劃、項目實施進度、完成項目的措施、經費使用的具體情況等每年組織進行一次自查。并根據需要,隨時抽查各級重點學科點的建設工作情況。截至20xx年12月我院現有xx省重點專科皮膚科，在建xx省重點專科建設科室腦病科，襄陽市重點專科建設重點專科骨傷科，在建兩個：針灸科、肛腸科，上述五個科室嚴格按照《重點專科建設管理辦法》建設，發揮重點專科優勢，醫院年終考核著重檢查專科建設執行情況及各項指標完成情況。

5、中醫藥特色建設不顯著，安排青年醫師進行名老中醫師承教育，并制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施。全院各臨床科室每年對中醫診療方案進行優化并科室內討論，嚴格執行中醫診療常規在臨床上的應用，提高中藥湯劑、中藥自制藥品使用率。制定醫院名老中醫傳承工作計劃，并具體實施，基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目的順利實施。中醫藥項目是參與醫改作為緩解群眾“看病難”、“看病貴”的重要舉措，市衛計局出臺了多項有力措施，提高了中醫藥服務水平，在國家和各級主管部門扶持中醫藥政策落實到位情況下，通過配置診療設備和改善就醫環境，中醫藥服務能力得到明顯提升，中醫藥在緩解群眾就醫負擔中充分發揮了低成本優勢，讓群眾得到實惠。

6、不斷加強醫、藥、護、技人才隊伍建設，加強人才培養和引進，優化人員結構，提高醫院整體診療水平，壯大中醫藥隊伍建設。醫院出臺《宜城市中醫醫院20xx年職工繼續醫學教育工作計劃與實施方案》并成立繼續醫學教育管理小組，由分管科教的副院長牽頭，人事科、醫務科、護理部、科教科負責人作為小組成員，負責監督、檢查、管理全院衛生專業技術人員的繼續醫學教育工作。根據醫院業務發展計劃及遠景發展計劃，制定全院專業衛生技術人員的繼續醫學教育計劃及實施方案。科教科負責繼續醫學教育計劃的組織和實施，并建立全院衛生專業技術人員繼教檔案。

7、進一步落實醫療核心制度，嚴格落實三級醫師查房制度、會診制度、疑難病例和死亡病例討論制度、手術安全核查制度等，規范上級醫師的查房內容，發揮上級醫師查房的指導作用；努力提高臨床醫生中醫辨證論治水平，加強現代醫學診療知識的培訓與學習，每月組織培訓學習1次以上。定期組織科內、院內的疑難病例討論、死亡病例討論，并及時總結經驗教訓，提高疑難急危重癥救治能力。重抓醫療質量管理，完善質量控制體系，切實加強病歷質控工作。每年開展2-3次的中醫病歷書寫規范的培訓、每月開展1次中醫基礎理論知識的培訓，制定獎懲措施，定期組織考試，要求合格率達100%。嚴格落實病歷書寫制度，提高全體醫務人員的中醫病歷書寫水平和中醫診療水平；規范使用抗菌素，掌握用藥指癥，嚴格落實抗菌素的分級管理制度，加強對診療方案及臨床路徑的知識的培訓及在病歷中的落實，并將各項工作與每月的績效工資相掛鉤。

8、重視醫院感染管理工作，醫院在20xx年安排專門人員學習醫院感染管理，并調整醫院感染監控領導小組，專人負責醫院院感管理工作，讓醫院感染管理水平及業務能力逐步得到提高。醫院將加大對醫院感染高風險科室消毒供應中心、手術室、產房設備設施投入，按照現有的空間對原有的房屋設施進行徹底改造升級，在一年的時間內，逐步達到衛生部醫院環境衛生學管理要求；對感染高危險因素進行風險評估，制定防護措施，保障醫療安全，減少醫院感染的隱患。在醫院感染控制工作方面：加強多重耐藥菌醫院感染控制工作，指導臨床合理應用抗菌素，開展耐藥菌監測，有效預防醫院感染的發生。加強醫療廢物管理，對醫療廢物暫存處在近一個月內再次進行改造，重新制訂規范醫療廢物暫存處與臨床科室交接記錄本。傳染病由專人管理，由專人負責上報傳染病。

9、完善醫院護理工作。一是合理配備護理人力資源，使病區床護比達1:0.4的要求。重新修改制定符合本院的中醫特色護理質量評價標準、分級護理考核標準，每月月底組織所有的護士長對全院護理質量進行檢查，并將檢查結果與季度獎金掛鉤。五是護理部落實中醫護理培訓計劃，加強護理人員的中醫藥知識培訓，要在在入院護理評估單與護理記錄中，體現辯證施護，在日常護理工作中，積極開展與推廣中醫護理技術的應用，醫院對開展中醫護理技術的應用單獨體現在經濟分配方案中，以調動護理人員的積極性。

10、藥事管理不斷完善。為控制藥品費用，減輕群眾藥品費用負擔，堅持執行網上陽光采購及藥品零差價政策，認真落實國家基本藥物制度，20xx年基本藥物收入占比為43.6%。為促進臨床合力用藥，藥劑科對不合理用藥現象或部分異常增量品種，采取停用或限量采購等措施，防止藥品的濫用，抑制過快增長的藥費開支。開展處方點評和臨床用藥的監測工作，加強抗菌藥物臨床應用整治工作，指導臨床合理用藥。中藥飲片調劑室、中成藥調劑室、中藥煎藥室均配備有效的通風、除塵、防積水以及消防等設施。中藥飲片調劑室面積100平方米；中成藥調劑室面積120平方米，能滿足醫院的規模和業務需求。建立有中藥飲片采購制度，采購程序符合相關規定，供應商資質齊全并對其定期評估。建立中藥飲片處方調劑制度和操作規范，嚴格處方的審核和調劑復核，調劑復核率100%，每劑重量誤差在±5%以內。

11、基層中醫藥適宜技術服務能力建設項目每年組織實施，20xx年我院嚴格按照項目內容要求，向衛計局提出項目申請，改善我院中醫診療環境；提高中醫藥適宜技術水平；配備用于連接基層中醫藥適宜技術推廣視頻網絡的計算機系統、投影儀等設備，開通中醫藥適宜技術推廣視頻網絡平臺。為確保我院中醫藥適宜技術推廣試點建設工作順利實施，我院成立了“中醫專科專病及中醫藥適宜技術推廣試點項目建設工作領導小組”和工作辦公室。院長吳文凱同志任組長，副院長徐善全任副組長，各科室負責人為成員。醫務科及基層指導科負責統一組織協調中醫藥適宜技術推廣試點項目建設的組織領導工作，統籌協調有關事宜，督導落實方案實施，及時研究解決工作中存在的問題及時向院長匯報并整改落實，為創建工作提供有效的組織保證和政策支持。同時制定工作計劃，做好工作總結，組織督導檢查。挖掘整理具有地方特色的中醫藥適宜技術。打造中醫特色專科專病，完善診斷治療、康復等系列流程，便于總結提高和推廣應用。全面搜集整理已經開發的中醫藥特色適宜技術，并向全市推廣遴選治療32中常見疾病的87項中醫藥適宜技術，根據國家和省中醫藥管理局有關中醫藥挖掘整理的政策要求，實行一定的獎勵措施，通過多種形式面向社會廣泛征集、評價和認定中醫藥適宜技術，搜集民間單方、驗方。鼓勵名老中醫獻方、獻技和整理總結臨床簡、便、驗、廉的經驗方法，我院依據老中醫獻方自制中藥10種。舉辦中醫藥適宜技術推廣應用培訓班及中醫藥適宜技術推廣應用活動。采取輪訓的方式，每年舉辦2—4期中醫藥適宜推廣應用培訓班，分期分批培訓中醫藥人員，充分利用各社區人民群眾相信和利用中醫藥防病治病的習慣，開發民間豐富的中草藥資源，以中醫適宜技術的推廣應用帶動和促進我院中醫藥事業發展，繼承和發揚中醫藥傳統文化。

醫療質量自查報告5

按照河北省衛計委、河北省中醫藥管理局《關于進一步加強醫療質量管理的通知》要求，對照我院實際情況進行了自查自糾，現總結如下：

一、汲取教訓、引以為戒，組織全體醫務人員認真學習了《通知》精神，要求全體職工嚴格遵守醫療衛生相關法律法規和診療常規。嚴格執行診療規范和操作規程，切實防范醫療質量和醫療安全風險。

二、針對《通報》中反映的問題，組織領導班子成員及醫療安全領導小組，進行了全面檢查。發現問題如下：

1、門診醫生處方書寫欠規范，少數醫生未書寫門診病歷。

2、傳染病報告登記不全，但無漏報現象。

3、部分科室紫外線消毒記錄不全。

4、住院病人三級查房制度落實不夠。未發現診療護理中違規操作和違規診療現象。

三、整改措施;

1、各位醫生對“十八項醫療核心制度”的學習不能松懈，要嚴格履行“十八項核心制度”，持謹慎、細心、耐心的工作態度，保障醫療安全。

2、各科室認真學習處方和病歷書寫規范，提高醫療文書書寫水平。

3、按照醫療廢物管理條例和消毒管理辦法做好醫療廢物分類及處置工作，做好各項消毒工作，并做好記錄。

4、加強醫務人員院感知識培訓，加強相關法律及技術規范學習，切實提高醫務人員醫院感染責任意識，風險意識。

20xx.08.23

醫療質量自查報告6

為了認真貫徹落實省衛生廳《關于全省開展醫療服務質量管理效益年活動的意見》，我院多次召開有關會議，層層落實，成立了醫療質量管理領導小組，逐級負責，完善醫療質量管理體系，落實各項規章制度和技術操作規范，努力提高我院的服務水平，確保醫療質量，更好的為人民群眾的健康服務。針對我院現狀，根據《臨沂市醫院醫療質量檢查標準》，進行了一次認真的自查，找出了目前我院存在的問題，為了及時有效的加以改正，重點從以下幾個方面制定相關措施：

一進一步提高醫務人員的業務素質：

認真學習有關的法律法規，制度規范及崗位責任，要求每一個醫務人員掌握和遵守法律法規、制度規范及崗位責任、職業道德。做到愛崗敬業，熱情服務。上半年院內投資萬多元，把名人員送到省、市級醫院進修學習，有名人員分別參加了省和市舉辦的婦科、兒科婦幼保健學習班期。同時為了提高醫務人員的整體水平，全面提高醫務人員的業務素質，每周五定期組織業務學習，定期組織考核，為了確保學習質量，把考試成績和個人經濟效益掛鉤，極大調動了一線醫務人員學習的積極性。通過學習為每一位醫務人員熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能打下良好的基礎。每一位醫務人員都做到了對技術精益求精、潛心向學、積極進取，在工作和學習中不斷提高技術水平。月份，在職職工共撰寫發表論文篇，在省級刊物發表論文篇，市級篇。并且在學習中不忘教育全體醫務人員在工作中要處處體現以人為本、尊重、關愛、方便、服務病人的人文精神。使廣大衛生人員牢固樹立了全心全意為人民服務的觀念，樹立良好的道德形象和職業形象。按照“愛國守法、團結友善、勤儉自強、敬業奉獻”的十二字公民道德規范，采取有效措施，掀起學習宣傳教育活動的高潮。讓每個患者感受到在我院就象到了自己的家一樣，感受到現代醫院的文明之風。

二完善和開展各項醫療技術：

我院底子薄，臨床工作開展比較晚，面對這種現狀。領導班子沒有因陋就簡，而是嚴把質量關，全面保證業務科室建設符合國家或省的基本標準，并且嚴格執行各項診療技術操作規范，確保醫療技術安全有效。針對目前抗生素濫用的現狀，醫療質量管理領導小組沒有隨波逐流，而是嚴格規范使用抗生素，控制醫院感染，努力減少并發癥。

三充分利用現有設備，購置必需的醫療器械，全面提高診治水平：

充分利用現有的設備，以免造成資源浪費。為了不斷提高我院醫療水平，滿足臨床醫療需要，年初院領導班子立足于高起點、高標準、嚴要求，一步到位，多方籌集資金萬元購置了半自動生化分析儀、麻醉呼吸機、尿十項分析儀、立式高壓消毒鍋等醫療設備。對現有的設備及時進行保養維修，保證運轉正常，操作規范，檢查治療效果安全可靠，計量器具精確可信。

四建立健全規章制度，嚴格執行各項操作規程：

實行規范化管理是提高服務質量的關鍵，我們始終抓住不放。首先健全制度強化責任。認真落實院長查房制度，行政總值班制度。醫技科室強化集體審閱片制度、臨床病人隨訪制度，實驗室室內質控制度。臨床科室強化首診醫師負責制，住院醫師小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等項制度。同時認真貫徹執行手術分級管理規定，嚴格掌握手術適應癥，嚴把術中操作關、術后觀察關。上半年共完成婦科、產科手術例，無一例出現差錯事故。醫療質量的提高，同時也帶來了良好的經濟效益和社會效益，臨床業務收入比去年同期增長了。

五保證藥品、試劑及醫用材料的質量，確保病人治療安全有效：

保證藥品、試劑、醫用材料的質量，做到安全可靠，符合臨床使用要求，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，完善藥品不良反應監測工作。依法加強醫療用毒性藥品、x神藥品、放射藥品、麻醉x品管理工作。并且成立了藥品及材料購置管理委員會，采取集中招標采購，從源頭上杜絕了采購中的不正之風。

六改善住院環境，為病人提供良好的就醫條件：

根據醫療管理領導小組提出的處處體現人文精神，一切為方便患者服務的要求。我院在今年年初對我院的環境做了整體規劃，投資萬元改造病房和治療室以及院內環境，做到了環境幽雅、整潔干凈為患者提供了方便優質、溫馨舒適的診療和康復環境。

醫療質量自查報告7

根據醫療質量安全整頓工作整改要求，我科對醫療質量進行了全面的檢查。現就自查結果及下一步整改措施匯報如下：

一、存在問題：

（一）某些醫療核心管理制度還有落實不夠的地方。 個別醫務人員質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度有時不能很好的落實，病例討論還有應付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術病人的風險評估，僅限于術前討論或術前小結中，還沒建立起書面的風險評估制度。

（二）抗菌藥物的應用仍存在不合理的想象。

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術期預防用藥不合理，抗生素應用檔次過高，時間過長。

（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。

1、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的象記流水帳，過于形式化。

2、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

3、病歷均為打印，復制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，有涂改現象。

（四）個別醫務人員的服務意識不強，工作中時有“生冷硬”

現象，醫療風險意識差，法律意識淡薄，醫患溝通技巧不夠，對醫療風險估計不足，造成醫患溝通不夠到位。

（五）專業技術水平有待進一步提高，不能很好的滿足病人的需求，急救技能尚需要進一步演練。

（六）科室管理不夠，問題發現后不能經常性督促整改和落實，造成問題長期存在。

二、下一步整改措施：

（一）進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的.學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

（二）進一步加大科室管理及監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強醫療質量三級醫師查房和病歷書寫檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，同時對專業知識按照年初學習

計劃逐步學習到位，在科內廣泛開展崗位練兵活動，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重培訓的實效。

3、加強病案質量的管理。

開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證病歷的規范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。

4、 根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現。

（三）進一步加強科內職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》以及群教活動的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立根在群眾，服務在一線，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

（四）繼續加強醫患溝通技巧訓練，針對病人入院時，醫學干預時，病人呼叫時，手術時，特殊檢查時，病情變化時等情況進行醫患溝通技巧的訓練，以增進醫患理解，減少醫療糾紛的發生，同時保證落實知情同意書的簽署。

醫療質量自查報告8

我們是醫務工作者，是白衣天使，以后工作中要擁有一顆愛崗敬業的心，要有始終如一的踏踏實實的工作。在從現在做起，從自身做起。也認識到要重視醫療質量,我作為住院醫師結合自己情況現總結如:

（1）要做到病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。

（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫師報告。

（3）按規定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。

（4）病歷書寫完整、規范，不得缺項。自己要加強對病歷書寫的學習.改正不足.字寫的不好,要練字.

（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、和其它所需的專科檢查。

（6）按專科診療常規制定初步診療方案。

（7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。

（8）按規定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節和死亡討論等一切醫療活動均應有詳細的記錄）。

（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫師匯報。

（10）診療過程應遵守消毒隔離規定，嚴格無菌操作，防止醫院感染病例發生。若有醫院感染病例，及時填表報告。

（11）病人出院時須經上級醫師批準，應注明出院醫囑并交代注意事項。

(12)嚴格按診療常規操作,不違背衛生法規。以后要加強對衛生法的學習。

(13)加強醫患溝通.為和諧的醫患關系做出自己的貢獻.

回顧過去所發生的大小醫療事故，哪一起不是因為麻痹大意或不按診療常規操作才發生的呢？因此，在實際工作中要防微杜漸，從小事做起，及時處理好不安全因素，避免醫療的發生。其實，要醫療安全并不難，關鍵在于有沒有責任心。只要每個人多留點心，只要對工作多一點認真負責的態度，在崗必盡職，盡職必盡責，無論身居何處，只要有高度的責任感和強烈的使命感，就一定能避免醫療事故的發生.。

醫療質量自查報告9

為加強我院醫療質量管理，保障醫療安全，結合行業主管部門與我院簽訂的《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫療業務管理檢查評分標準》，同時以正在開展的“六月安全生產月”活動為契機，于20xx年6月28日對我院醫療質量管理及醫療安全管理開展了自查整改工作，現將我院20xx年第二季度醫療質量管理與醫療安全管理的自查整改工作情況匯報如下：

一、存在問題

（一）環境衛生問題:

1、室內衛生方面的問題：

（1）由于雨季天來臨給日常保潔工作帶來很大困難，不盡人意；

（2）留有部分衛生死角長時間不清理打掃，如病床床頭柜角、病床床腳、各樓層飲水機擺放點保潔不及時、衛生間面盆擦洗不徹底等；

（3）住院病房由于部分患者及其家屬對愛護環境衛生意識淡薄，隨意亂扔垃圾現象突出，給保潔工作帶來極大困難；

（4）窗玻璃不潔凈、窗臺、窗槽有灰塵壘積；

（5）院內墻體有小孩亂涂、亂畫現象；

（6）部分上墻制度有灰塵、粘膠脫落。

2、室外衛生

（1）一、二樓門面外張貼有電話或紙制小廣告；

（2）外懸掛空調機外殼上清掃周期過長。

（二）消毒方面存在的問題

1、每日紫外線消毒記錄登記不及時；

2、個別科室消毒液更換周期過長；

4、治療室的治療車未配備速干手消毒劑；

5、查房、換藥一病人一洗手（雙手無可見污染時用速干手消毒劑）制度執行不嚴；

6、呼吸機螺紋管、濕化槽、無創面罩、止血帶、體溫計、氧氣濕化瓶、吸引瓶等用后消毒執行干燥潔凈保存制度不嚴；

7、霧化器用后水槽及霧化罐存在干燥放置制度執行不嚴；

8、醫用冰箱未能做到每周定期除霜和清潔，每日無監測記錄。

（三）醫療文書方面存在的問題

1、處方

（1）處方的后記內容存在有缺項；

（2）個別處方存在書寫不規范或者字跡潦草難以辨認；

（3）藥品的劑量、規格、數量、單位等存在書寫不規范或不清楚的現象；

（4）處方修改存在未簽名并未注明修改日期，或藥品超劑量使用未注明原因和再次簽名的現象。

2、病歷

（1）病歷書寫質量存在一定問題，如：書寫不及時、不規范、簽字不及時，質控評分不認真；門診病歷存在不書寫或書寫不完整，不規范現象；

（2）病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房內容分析少，有的像記流水帳；

（3）個別自費用藥未簽知情同意書；。

（4）在院病人病歷擺放順序不規范。

3、門診日志

（1）填寫項目不全，特別是家庭地址存在填寫大地址現象；

（2）有個別醫生在填寫14周歲以下兒童就診時未在“備注”欄填寫戶主姓名；

（3）門診日志上登記的傳染病患者在上報后，個別未在《門診日志》上標注“疫情已報”，同時有些存在缺少聯系方式（電話號碼）。

（四）合理檢查與合理用藥、抗菌、激素藥物使用急救管理等方面的問題：

1、個別醫生在抗菌、激素藥物的應用存在有不合理的現象。

2、急救管理制度執行力度不足。

二、整改措施：

(一)加強學習，進一步提高醫務人員的業務素質認真學習醫療衛生法律法規、有關條例及管理辦法，學習核心制度等及各級各類人員行為規范、崗位職責，要求每一個醫務人員遵守法律法規、制度、規范及職業道德。認真履行崗位責任，努力做到團結上進、愛崗敬業、樂于奉獻。為提高醫務人員的整體水平、業務素質，應定期組織業務學習、病例討論，通過學習討論使每一位醫務人員都能熟練掌握基礎理論、基本知識和基本技能，都能做到對技術精益求精、積極進取，不斷提高技術水平。同時，要結合開展“平安醫院”、“三好一滿意”等活動，提高醫務人員醫德水平和人文修養，將醫療質量安全管理的各項措施轉化為醫務人員的自覺行動。

(二)建立健全規章制度，加強醫院管理

健全制度強化責任，認真落實行政查房制度、業務查房制度、總值班制度、院長后勤查房制度及請示報告制度等。臨床科室要強化首診醫師負責制、住院醫師24小時負責制、三級查房制度、會診制度、術前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論等核心制度的落實。要以我院屬縣政府招商引資項目民營醫院為契機，進一步完善管理制度，加強醫院規范化管理。

（三）加大監督檢查力度，保證核心制度的落實1、加強衛生監督檢查力度，切實提升患者就醫環境；2、醫務科要進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，這項工作對于提高醫療質量是很好的措施，但是要注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒；

3、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負責人要重視三基訓練，要經常對醫務人員講三基學習的重要性，保證每月進行一次科內考核，這對提高醫務人員的技術水平至關重要。8月初，醫務科要組織一次技能考核，提高醫務人員的操作水平；

4、加強病案質量的管理

要進一步健全相關制度及病歷檢查標準，要制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉；

5、進一步加強醫院感染的監控

要進一步在醫院感染病例監測、消毒滅菌效果監測、環境衛生監測等工作上下大功夫，嚴格執行各項醫院感染管理制度，要將工作做細，不能應付。要進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節。發揮科室醫院感染控制小組的職責，配合院感辦積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報；

6、進一步加強抗菌藥物的使用管理

根據衛生部《進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理》通知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監控圍手術期預防用藥情況。要進一步落實抗菌藥物分級管理制度，對門診醫生設置處方權限，保證制度的落實。提高藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

(四)強化藥事會職責，確保病人臨床用藥安全醫院藥事會要認真履行職責，嚴格執行《醫療機構藥事管理暫行條例》，加強培訓、監督和管理，以保證臨床用藥、醫用材料及檢驗試劑等質量合格、安全，符合臨床使用要求。進一步完善藥品不良反應監測工作，并按時上報。規范藥房建設，及時清查并上報近效期藥品。依法加強醫療用毒性藥品、精神的藥品及麻醉的藥品管理工作，保障臨床用藥安全。

（五）滿足患者心理需要，密切醫患關系，減少醫患糾紛的發生，營造和諧就診環境。

患者在醫院內的心理是十分復雜的，他們需要被關懷，被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全感并渴望早日康復，同時他們還會有對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫護人員很好地了解，予以解決或滿足。首先，醫護人員在接診時必須著裝整齊、態度和藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫生或護士，使患者得到一個良好的印象，對醫護人員產生信任感和有所依托感，使患者情緒穩定，家屬滿意放心，在診治過程中才能主動配合，建立起主動合作型的醫患關系。患者和家屬在治療過程中，可能會迫切地要求醫護人員及時為他們傳達診斷治療信息，這也是患者和家屬的權利。所以醫護人員必須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動配合，達到預期的目的。如果不能和患者及家屬經常交流病情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解甚至引起醫療糾紛。

(六)充分利用現有設備，提高診療水平

醫院目前硬件設施基本配備，要充分利用現有的設備，促進我院醫療水平的進一步提高，以滿足臨床醫療需求。醫技科室對現有各種設備應及時進行保養維修，保證正常運轉；要操作規范，確保檢查結果準確可靠。對于新購置醫療設備要加強培訓，督促醫務人員及時學習和掌握新設備性能和用途，提高臨床診療水平。綜合上所述，我院自建院以來在醫療質量工作中圍繞“質量、安全、服務、管理、績效”作了一些工作，取得了一定成績，但距離行業主管部門的要求還有差距，與兄弟醫院相比還有不足，展望未來，任重而道遠。在今后工作中，我們將嚴格以《鹽津縣衛生系統20xx年綜治維目標管理責任書》之附件《鹽津縣20xx年醫療業務管理檢查評分標準》為藍本，認真對照自查自糾，持續質量改進，與時俱進，開拓創新，加強醫療質量管理，保證醫療安全，不斷提升醫療質量和服務品質，更好地為當地人民群眾的健康服務。

醫療質量自查報告10

為貫徹落實縣食品藥品監督管理局對我院藥品、醫療器械質量檢 查，保障人民群眾使用醫療器械安全有效，規范藥品使用和管理。醫院成立了以分管院長為組長的自查小組，按照《藥品管理法》《藥品使用質量管理規范》《規范藥房的標準》逐一自查，逐一對照，自查小組做了大量細致的自查工作，自查報告如下：

一、機構、人員與制度：

我院具有《醫療機構執業許可證》等合法資質。設立了藥品質量管理機構，由分管院長、藥事部門負責人、藥房負責人、質量負責人、采購員組成，明確各級人員和機構的職責。同時，已制定的各項質量管理制度，建立了繼續教育培訓計劃，提高人員素質，對從事藥品工作的直接接觸藥品的人員每年都進行健康體檢，并建立健康檔案，確保藥品使用過程中安全有效。

二、采購與驗收：

嚴格按照衛生局制定的藥品集中采購制度進行藥品采購。從具有藥品生產、經營資格的企業購進藥品;藥品入庫驗收嚴格按照標準操作規程進行，嚴格按法定質量標準和合同質量條款對購進藥品、售后退回藥品的質量進行逐批驗收。

三、落實規范藥房管理制度：

嚴格按照規范藥房的標準，對全院的藥房、藥庫及門診部藥房進行管理。

四、藥品儲存與養護：

倉庫分為藥品庫、醫療器械庫，各庫均分合格區、待驗區、不合格區、退貨區，各區按規定實行色標管理，即合格區為綠色，待驗、退貨區為黃色，不合格區為紅色。在驗收合格后，嚴格按照藥品儲存、養護制度對藥品專庫、分類存放，根據藥品儲存條件和要求儲存于相應的庫區，將藥品與非藥品、內用藥與外用藥、處方藥與非處方藥之間分開存放，易串味的藥品及危險品與其它藥品分開。藥品按批號、有效期集中堆放，按批號及效期遠近依次或分開堆碼，對近效期藥品每月填報效期表。

五、藥品的調配：

藥劑人員調配藥品時，必須憑注冊的執業醫師開具的處方進行，非經醫師開具處方不得調配藥品，藥品調配工作嚴格按照四查十對的要求進行調配，發放應當遵循“先產先出”，“近效期先出”和按批號發放的原則。

六、不良反應監測：

建立藥品不良反應監測管理小組，指定專職或兼職人員負責藥品不良反應報告和監測工作，建立和保存藥品不良反應監測檔案，主動收集藥品不良反應，通過國家藥品不良反應監測信息網絡報告，報告內容應當真實、完整、準確。

七、特殊藥品：

特殊管理藥品具有符合規定的安全儲存措施，實行雙人雙鎖，帳物相符等五專管理。購入特殊藥品應實行貨到即驗、雙人開箱、清點到最小包裝，并有專用驗收記錄，退回、過期失效、不合格的特殊管理藥品及按規定收回的廢棄物等應在衛生部門監督下銷毀，銷毀記錄應符合要。

八、檢查中發現的問題：

通過自查小組對醫院使用藥品各個環節，質量管理工作進行自查，從人員機構、管理制度、硬件設施、管理記錄等方面進行全面細致的自查，基本上能達到藥品使用質量管理規要求，但也發現了些不足之處，藥庫、藥房、門診部藥房等涉及藥械的個別地方，衛生較差，藥品排列不整齊，排序不夠規范，分區不夠明顯，書寫記錄不夠詳細等不足之處。責令各站、組、科室人員務必按制度認真整改，并落實到人。

在實際工作與實施中，可能存在一些容易被忽視的、細微方面的問題，望上級領導對我院的工作提出寶貴意見。在以后的工作中，一定再接再厲，把我院的藥事工作做得更好，保障人民群眾的用藥安全。

醫療質量自查報告11

根據衛生局關于開展“三好一滿意”活動醫療質量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進行了全面的檢查。現就自查結果及整改措施匯報如下：

一、存在問題：

(一)某些醫療管理制度還有落實不到位

個別醫務人員醫療質量安全意識不夠高，對首診醫師負責制、查對制度、病例討論制度、會診制度、轉科轉院制度等核心制度不能很好的落實。

(二)抗菌藥物的應用仍存在不合理的現象

個別醫務人員抗菌藥物使用不合理，如普通感冒也使用抗生素;圍手術期預防用藥不合理，抗生素使用時間過長。

(三)住院病歷書寫中還存在的問題。

1、字跡潦草，有涂改，姓名、住院號不相符等情況。

2、病程記錄中對修改的醫囑、陽性化驗結果缺少分析，查房記錄內容分析少，過于形式化。

3、存在知情同意書告知、簽字不規范、藥品及一次性高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。

二、整改措施：

(一)進一步加強質量安全教育，提高醫務人員的安全、質量意識。

醫務人員普遍存在重視專業知識而輕視質量管理知識的學習，質量管理知識缺乏，質量意識不強，這樣就不能自覺地、主動地將質量要求應用于日常醫療工作中，就難以保證質量目標的實現。質量管理是一門學科，要想提高醫療質量，不但要學習醫學理論、醫療技術，還要學習質量管理的基本知識，不斷更新質量管理理念，適應社會的需求。只有使醫務人員樹立起正確的質量管理意識，掌握質量管理方法，才能變被動的質量控制為主動的自我質量控制。因此，培訓全體醫務人員質量管理知識，增強質量意識是提高醫療質量的基礎工作之一。首先要加強醫療相關法律、法規、規章制度。醫務人員務必掌握相關法律法規、醫療質量核心制度，提高醫務人員的質量意識、安全意識與防范意識。

(二)加大監督檢查力度，保證核心制度的落實。

1、進一步加強質量查房和運行病歷檢查工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當面講解以外，對屢犯的一定要通過經濟處罰，給予懲戒。

2、要加強三基訓練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴肅考核紀律，注重考核的實效，不流于形式。

3、加強病案質量的管理。

在全院開展病歷書寫規范培訓，進一步健全相關制度及病歷檢查標準，保證住院病歷的及時歸檔和安全流轉。

4、進一步加強醫院感染的監控。

嚴格執行各項醫院感染管理制度。進一步加大醫院感染知識的培訓和宣傳力度，讓每個醫務人員都要認識到醫院感染控制的重要性，自覺遵守無菌操作技術，做好個人控制環節發揮醫院感染管理委員會的職責，積極開展工作，杜絕醫院感染事件的漏報。

5、進一步加強抗菌藥物的使用管理。

根據《轉發關于印發廣東省抗菌藥物臨床應用管理指導意見》的文件精神，成立我院《抗菌藥物臨床使用管理小組》組織，嚴格開展抗菌藥物臨床使用管理工作，注重監控圍手術期預防用藥情況。進一步落實抗菌藥物分級管理制度，設置處方權限，保證制度的落實，提高細菌培養、藥敏試驗率，保證合理使用抗菌藥。

(三)進一步加強職業道德教育，切實提高醫務人員的服務水平。

根據衛生部《醫務人員醫德規范及實施辦法》的要求，對醫務人員進行醫德教育。培養謙虛謹慎，不驕不傲的工作作風，立志做一個醫德高尚，受老百姓尊敬的醫務工作者，真正樹立起“以人為本，以病人為中心”的理念，要真正做到將病人當成自己的親人，不謀私利。

醫療質量自查報告12

一、醫療質量管理

我院狠抓服務質量，嚴防醫療差錯，依法執業，文明行醫。醫院成立了以張季岳副院長為組長的醫療質量管理領導小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關責任人，對全院醫療質量進行監督。各種單病重質量控制達到市、區標準。

二、醫療文書

嚴格遵守《病歷書寫基本規范》中的各項要求，對于病人做到客觀、真實、準確、及時、完整的書寫各項醫護文書。

三、規章制度

我院完善并實施一系列規章制度，完善各項管理制度，包括十三項核心制度、新技術準入制度、藥事管理制度、突發公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復印件，認真查對，嚴防冒名頂替。嚴格掌握入院標準，遵循門診能治療的，堅決不住院，嚴格按照標準收治住院，不隨意降低住院指針，不拖延住院日。

我院嚴格遵守醫保各項相關制度，組織全院醫務人員反復認真學習醫保相關政策，并且進行了考核工作，將考核成績與個人利益分配掛鉤。

四、基本藥物制度

對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴格按照《基本藥物目錄》規定執行。要求每位醫師嚴受執業道德規范，切實做到

合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農民醫療費用負擔。藥庫藥品備貨達到目錄規定的90%以上。嚴格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過3日量，出院病人帶藥不超過7日量，嚴禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥天數不得超過實際住院天數。嚴格按照規定進行檢查，堅決杜絕一人醫保，全家用藥的現象。

五、醫療費用控制

我院嚴格按照省、市、區物價、衛生、財政等部門聯合制定的收費標準進行收費。狠抓內涵建設，提高服務質量，縮短病人平均住院日，嚴格控制住院費用。

六、醫療幫扶

今年市、區衛生局加大了醫療幫扶力度，市傳染病醫院、區一醫院均有專家、教授下鄉進行醫療幫扶工作，對提高一線醫療人員專業知識水平，完善知識結構，更新最新專業動態，均有很大的幫助。

七、目前存在的不足

1、由于經費不足，有些醫療設備得不到及時維修或更新，一定程度上影響了相關業務的深入開展，專業性發展的后勁不足

2、高年資中醫師對于電腦掌握不佳，未能實現全部電子處方，對于完善門診統籌有一定阻力。

3、發現個別醫師存在門診處方不合格現象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。

八、今后努力方向

我院一定以此次醫院等級評審暨考核為契機，在上級業務主管部門的領導下，嚴格遵守《醫療機構管理條例》，強化管理措施，優化人員素質，求真務實，開拓創新，不斷提高醫療服務質量和技術服務水平。

醫療質量自查報告13

根據《醫療機構藥品監督管理辦法（試行）》的要求，我院對20xx年醫院藥品質量管理工作進行了自查，現將自查結果報告如下：

一、領導重視，管理組織健全

院領導高度重視我院藥品管理工作，成立了醫院藥事管理小組和藥物治療管理小組，負責監督、指導本院藥品的采購、審批工作，科學管理藥品和合理用藥，藥劑科具體負責藥品調配、藥品質量管理工作，各崗位建立有明確的崗位職責并認真執行。

二、加強管理，建立健全藥品質量管理制度和藥劑工作制度。

醫院建立健全了《抗菌藥物分級管理制度》、《藥劑科工作制度》、《藥房配方查對制度》、《藥品采購管理制度》、《藥品養護工作制度》、《藥劑人員崗位職責》等一批管理制度，通過制度的建設，醫院對藥品質量管理工作和藥劑工作的管理有了較好的提升。

三、加強業務知識培訓學習，提高人員專業素質。

醫院每月都組織職工進行業務學習，學習藥事法規和藥學專業知識，并進行相關的考核測試，并建立培訓檔案，進一步提高了職工的專業技能和專業知識。

四、加強藥品的管理 工作，注重藥品質量。

嚴格執行上級管理部門關于藥品采購的管理規定， 我院的藥品采購是通過廣西壯族自治區藥械集中采購平臺采購藥品，藥品采購目錄根據《國家基本藥物目錄》、《城鎮醫療保險目錄》、《新農合醫療基本藥物目錄》及結合臨床實際使用確定，并經醫院藥事管理小組與藥物治療學管理小組審核通過，院領導批準，由藥劑科按照采購目錄在廣西壯族自治區藥械集中采購平臺按中標價采購中標藥品。 建立供貨單位檔案，嚴格審核供貨單位及銷售人員的資質，確保從有合法資

格的企業采購合格藥品。我院嚴格按照上級衛生管理部門和藥監部門的管理規定，從具有藥品經營資格的企業中標藥品經營企業廣西健一藥業采購購進藥械。備案了藥品經營企業的《營業執照》、《藥品經營許可證 》、《GSP認證證書 》、銷售人員的授權書原件和身份證復印件，簽訂了藥品質量保證合同。 根據《藥品管理法》及相關藥品法律法規并結合我院實際制定了相關的藥品質量管理制度：包括藥品的購進、驗收、養護制度、處方的調配及處方管理制度、近效期藥品管理制度、特殊藥品管理制度、藥品不良反應報告制度等。 購進的特殊管理藥品按規定管理，專庫存放，設有防盜、監控設施，實行雙人雙鎖管理。專賬記錄，賬物相符。 購進的藥品有供貨單位的合法稅票及詳細清單，清單上載明藥品通用名稱、生產廠商、批號、規格、數量、價格等內容，執行進貨驗收制度，購進藥品雙人驗收，并建立真實、完整的藥品驗收記錄。藥品驗收記錄包括藥品通用名稱、生產廠商、規格、劑型、批號、有效期、供貨單位、數量、價格、購進日期、驗收日期、驗收結論等內容。藥品、器械購進驗收記錄，領用記錄完整，發放人、領用人雙簽名負責，記錄在案可查。實行藥品效期儲存管理，對效期不足6個月的藥品在管理系統示警，報各使用科室進行促用。 藥房、藥庫每日對藥品進行巡查與養護，每月進行一次藥品、藥械的過期報損、霉壞變質報損工作，辦理好報損報批手續和銷毀報批手續，作好銷毀記錄，銷毀人、監督人雙簽名，全年共報損過期藥品11批次。藥房、藥庫都安裝了空調設備進行溫濕度調控、有冰箱貯藏相關藥品，藥品都能按照貯藏要求貯存。

五、加強藥房的管理工作。

按照藥房規范化建設要求擺放藥品，區域定位標志明顯、內服藥與外用藥分開存放、易串味單獨存放、每日對陳列的藥品進行養護，監測溫濕度，如超出規定范圍，及時采取調控措施。 由依法經資格認定的藥學技術人員負責處方的審核、調配工作。藥學專業技術人員對處方進行審核、調配、發藥 以及安全用藥指導。 調配處方時嚴格執行“四查十對”制度，確保發出藥品的準確無誤。不得擅自更改處方，對有疑問、配伍禁忌、超劑量處方應拒絕調配，必要時經處方醫師更正或重新簽字后方可調配。審核與調配人員均在處方上簽字。 嚴格執行處方管理的相關規定，處方開具當日有效，處方藥品劑量一般不超過7日用量；急診處方一般不超過3日用量；特殊藥品應嚴格使用專用處方，藥品處方保存2年。 每年對直接接觸藥品的人員進行了健康檢查，并建立健康檔案。直接接觸藥品的工作人員未患有傳染病或者其他可能污染藥品的疾病，身體健康。

六、認真執行藥品不良反應監測報告制度。

20xx年我院共向藥監部門報告藥品不良反應8例、藥械不良反應1例、藥物濫用50例。

醫療質量自查報告14

隨著以“提高醫療質量、保障醫療安全、改善服務態度、維護群眾利益”為主題的各項活動深入開展，全省、全縣的“醫療質量專項整治活動”將醫療安全活動推向了高潮，作為承擔高風險麻醉工作的我，醫療安全這根弦始終不敢卸下，它是麻醉工作的核心，因為：人的生命只有一次，決不能因為我們工作的疏忽大意而讓生命變得那么微不足道!借助我院“醫療質量專項整治活動”，本人就如何保障麻醉安全談一點體會：

麻醉工作是高風險工作，術中安全的保障與麻醉技術、急救藥品、急救設備和病人的自身情況密切相關。基層醫院存在以下特點：手術少，麻醉人員少，鍛煉的機會也少，麻醉技術提高慢;急救設備少，參與搶救人員有限;急救藥品使用率低;交通不便，患者病情卻瞬息萬變，出現意外情況難以得到上級醫院的救助等等。

以上這些情況都是客觀存在的事實。而面對這些問題我們不能去抱怨，而是應該積極主動地想辦法，讓患者平安地度過麻醉期：提高麻醉技術水平：麻醉技術在不斷更新，要想提高麻醉水平必須制定專業雜志多學習他人經驗、了解新技術;每3-5年短期進修學習一次;至少每兩年參加一次學術會議，借此機會多與同行們交流和探討，多向專家教授請教;

對存在的問題和取得的成績要及時總結。

預防在先：認真對待術前檢查、術前訪視和醫患溝通，全面掌握病人情況，術中病人意外情況的預知及相關設備和藥物的準備要充分，對于我院使用率非常低但又不得不準備的急救藥品和物品利用一切機會向上一級醫院求助：如小兒面罩、各種型號的氣管導管;預防芬太尼導致胸腹肌肉強直的肌肉松弛劑琥珀膽堿針，維持時間短的降壓藥烏拉地爾針，升壓作用較強而又能減慢心率的甲氧明和去氧腎上腺素針，升壓作用較強維持時間較長的間羥胺針，治療心臟傳到阻滯的異丙腎上腺素針等藥物。后兩種藥物(間羥胺針和異丙腎上腺素針)已經納入新型農村合作醫療基本用藥目錄，我已和藥劑科溝通增加這兩種藥物的儲備。

把握適應癥及操作規范：患者的安全第一，不能讓患者為了節約費用使自己處于被動地位;需轉院者應及時轉院，與手術醫生及患者做好溝通與交流。

尋求幫助：巡回護士掌握搶救藥物使用方法，以便快速準確的進行搶救;有預見性地請內科醫生參與麻醉;出現問題，及時通知相關人員協助搶救。

“開刀治病，麻醉保命”，一念之差、一點疏忽可能造成不可挽回的損失甚至是終身的遺憾。“不依規矩不成方圓”，每一次的麻醉順利不能成為我沾沾自喜的理由而疏忽大意，對于麻醉過程中每一點點的異常都要認真對待，都要多問幾個為什么，從而追根求源，正確判斷，正確處理;每一次的化險為夷不能成為我自以為是的砝碼而不引起警醒，應該正確估價自己的能力，不能抱有任何僥幸心理，及時溝通，及時引導患者轉診以確保安全。

醫療質量自查報告15

為提高醫療衛生質量，縣中醫院根據有關規定對各方面工作的開展進行了醫療質量督導檢查。醫院辦公室主要負責協調全院工作，是院領導班長和職工之間的橋梁，工作服務對象既面對領導，又面向科室，還直接接觸群眾，工作任務繁雜而艱巨。辦公室的工作作風、精神面貌和隊伍素質，都直接關系到醫院形象。通過本次檢查實踐活動，我們對醫院辦公室工作中的問題有所全面認識。

一、辦公室督導檢查已完成工作匯報如下：

1、醫院已開展雙休日及節假日門診。

2、鼓勵、支持醫務人員到基層醫療機構開展執業活動。

3、制定縮短患者等待檢查結果時間的措施并組織實施。

4、建立起醫院院務公開制度并組織實施。

5、院務公開的內容符合有關規定，有效的建立醫院院務公開工作的開展和反饋。

二、目前存在的問題及整改措施：

1、醫院院務公開的各種途徑，如宣傳欄、網絡、文件、職工代表大會都具備，院務公開信息的更新需要及時跟上。醫院院務公開要根據實際情況運用多種途徑相互協調開展。

2、醫院未設立專門的檢查結果查詢電話，只有科室電話提供檢查結果查詢，面向患者提供的檢查查詢方式有限。要本著便民利民的服務理念開展多種渠道的檢查查詢，方便不同人群及時了解檢查結果。

貴州20xx年醫療質量督導檢查的開展讓我們更好的反省到工作中需要完善的地方，相信通過大家的積極努力能夠通過醫療衛生質量督導檢查的要求，圓滿完成院領導交辦的各項任務，使醫院辦公室工作良性發展，取得新的突破，為醫院的發展貢獻一份力量。

第五篇：醫療質量承諾書

石家莊糖尿病醫院

醫療質量承諾書

為提高我院醫療質量，服務好糖尿病患者，本人做出如下承諾：

一、按《河北省病歷書寫規范》的要求，認真、規范書寫住院患者病歷，并做到“三個一致”：診斷與檢查結果相一致；治療用藥與診斷相一致；病情變化及處理與病程記錄相一致。

二、使用抗菌藥物時，必須遵循《抗菌藥物臨床應用指導原則》中抗菌藥物臨床應用的基本原則。

三、嚴格控制患者住院標準，嚴禁將能夠門診治療的參保人員收住院。二級及以上護理病人應全天在院，三級護理的病人至少上午在院接受治療。

四、住院患者入院時主診醫生必須要與患者認真交待病情，并填寫“入院談話記錄”。

五、不分解參保人員住院人次，不重復住院，不滯留住院。

六、不為他人冒名使用醫療保險卡提供結算醫療費服務；不采取使用參保人員的醫療保險卡辦假住院，不偽造病歷，診治與實際相符。

七、嚴格控制參保人員的住院費用中藥品費，比例不超過76%。

八、嚴格落實三級醫師查房制度，初級醫師應在患者入院后兩小時內查房，并提出初步診斷及治療建議；上級醫師查房按規定執行。

九、所有入院患者必須入院四小時內做心電圖檢查。

十、體現“六位一體”特色，如：生糖指數測定、疏糖操、足浴、科普知道講座等。

承諾人：

日期：年月日