第一篇：慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共衛(wèi)生管理的推薦意見

慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共衛(wèi)生管理的推薦意見

人感染HBV后，病毒持續(xù)6個(gè)月仍未被清除者稱為慢性HBV感染。早期識(shí)別慢性乙肝病毒感染，可以使被感染者盡早采取必要的干預(yù)措施，來防止或推遲肝病發(fā)生。并使家庭接觸易感者和性伴侶得以識(shí)別感染者并進(jìn)行疫苗接種，從而中斷HBV的傳播。對(duì)于出生在乙型肝炎表面抗原（HBsAg）流行率大于8％以上的國家的人，建議對(duì)緊密接觸HBV感染者的懷孕婦女、家庭接觸者和性伴侶進(jìn)行檢測以達(dá)到初級(jí)預(yù)防的目的。并對(duì)暴露于血液或體液風(fēng)險(xiǎn)的人進(jìn)行暴露后預(yù)防（如醫(yī)務(wù)人員的針刺傷或性侵犯），對(duì)母親乙肝病毒表面抗原為陽性的嬰兒和感染了HIV的人進(jìn)行適當(dāng)?shù)闹委煛?/p>

最近，隨著對(duì)乙型肝炎治療的有效性的不斷提高，疾病預(yù)防控制中心針對(duì)乙型肝炎慢性感染者及其接觸者的公共衛(wèi)生評(píng)價(jià)和管理發(fā)布了新的建議，并且建議擴(kuò)大檢測范圍，即包括對(duì)出生在乙肝病毒表面抗原流行大于2％的地理區(qū)域的人、男同性戀者、注射毒品者進(jìn)行檢測。對(duì)新確診的乙型肝炎表面抗原陽性者，患者和提供教育者發(fā)展衛(wèi)生部門與社區(qū)組織之間的伙伴關(guān)系，還需要提供其他資源來保證相應(yīng)的人群被檢測并能夠提供相應(yīng)的照顧。（2009年肝病：49：S35-S44）導(dǎo)言

據(jù)世界衛(wèi)生組織報(bào)道，全球約20億人曾感染過HBV，其中3.5億人為慢性HBV感染者，每年約有100萬人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和原發(fā)性肝細(xì)胞癌（HCC）。美國居民有80萬至140萬（0.27％-0.47％）是慢性乙型肝炎病毒（HBV）的感染者，其中的 47％-70％出生于其他國家。我國屬HBV感染高流行區(qū)，一般人群的HBsAg陽性率為9.09%。早期識(shí)別慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者，能夠使被感染者得到必要的照顧措施以防止或推遲肝臟疾病的發(fā)生，并使家庭密切接觸易感者和性伴侶得以識(shí)別感染者并進(jìn)行疫苗接種，從而中斷HBV的傳播。慢性HBV感染者可以保持多年無癥狀，感染者可能未認(rèn)識(shí)到病毒傳播的風(fēng)險(xiǎn)、對(duì)他人的感染性及在以后的生活中會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的肝臟疾病。提高慢性乙型肝炎病毒感染者界定和公共衛(wèi)生管理可有助于預(yù)防慢性肝臟疾病嚴(yán)重的并發(fā)癥，有助于完善免疫策略，從而消除乙肝病毒的傳播。

乙型肝炎表面抗原（HBsAg）的血清學(xué)檢測是確定慢性HBV感染者的主要方式。1964年，澳大利亞抗原的識(shí)別使檢測慢性乙肝病毒感染有了可能，1975年，已確定在接受輸血者之間、殘障機(jī)構(gòu)的居民、出生于中亞和地中海的人、靜脈吸毒者（注射毒品者），男同性戀者（男男性接觸者）的HBsAg存在著高患病率。美國在1972年，建議并制定規(guī)章制度開始為捐獻(xiàn)的血液和血漿進(jìn)行強(qiáng)制性的乙肝表面抗原檢測。

此后，更多的關(guān)于乙肝病毒表面抗原檢測的指導(dǎo)方針和建議使得預(yù)防乙型肝炎院內(nèi)感染的初級(jí)預(yù)防成為可能，其通過對(duì)感染性血液透析患者的隔離，及對(duì)血液、器官、組織的捐贈(zèng)者的檢驗(yàn)篩查來預(yù)防院內(nèi)感染。為了進(jìn)一步加強(qiáng)暴露后的管理，隨后建議對(duì)孕婦、乙型肝炎病毒感染的母親所生下的嬰兒、感染HBV的家庭接觸者及性伴侶、暴露于具有感染性的血液或體液的人進(jìn)行乙肝病毒表面抗原檢測。在 免疫方面指導(dǎo)下，也有建議對(duì)某些高發(fā)病率的人進(jìn)行檢驗(yàn)，這些人包括在乙肝高流行的國家出生的人、HIV同時(shí)陽性者，因?yàn)槎咄瑫r(shí)感染可增加乙肝病毒相關(guān)疾病的發(fā)病率和死亡率。

現(xiàn)有抗病毒藥物的安全性，及其對(duì)乙肝病毒的有效性是患者可能從藥物治療中獲益的必要前提。現(xiàn)在治療乙型肝炎的大多數(shù)藥物是經(jīng)過美國食品和藥物管理局（FDA）批準(zhǔn)的，自2002年以來，兩種形式的α-干擾素和五種口服的核苷類似物已被審批，其他藥物也在進(jìn)行臨床試驗(yàn)。

乙型肝炎病毒感染的發(fā)病率

1985年至2006年期間，在美國，通過國家法定疾病監(jiān)測系統(tǒng)的報(bào)告：急性乙型肝炎的發(fā)病率大幅度下降，從1985年每10萬人中11.5人下降到2006年的每10萬人中1.6人，通過調(diào)整漏報(bào)和無癥狀感染，估計(jì)在2006年有4.6萬人新感染乙肝病毒。急性乙型肝炎的發(fā)病率下降最大的人群為接種了疫苗的兒童和青少年。15歲以下的兒童，乙型肝炎的發(fā)病率下降了98％，從1990年的每10萬人的1.2人到2006年的每10萬人的0.02人，自2001年以來，每年在1991年或之后出生的人中急性乙型肝炎的報(bào)告不到30例，其中大多數(shù)是國際領(lǐng)養(yǎng)的或在美國以外出生的沒有完全接種疫苗的孩子。2006年，20歲以上的成人的急性HBV感染的發(fā)病率最高，大致反映在成年人的乙型肝炎疫苗接種覆蓋率，這些成年人具有感染乙型肝炎病毒風(fēng)險(xiǎn)的行為：（例如，男同性戀者、注射毒品者、多個(gè)性伴侶者和性伴侶是HBV感染者）。乙型肝炎病毒感染的流行及其并發(fā)癥

美國2000-2003年的死亡率數(shù)據(jù)顯示HBV感染的每年有2000-4000人死亡。其中大多數(shù)是由于肝硬化和肝癌死亡的。([CDC]，未公布的數(shù)據(jù)，2000年至2003年）。

由于較小年齡的感染、免疫抑制或更高水平的循環(huán)感染，在美國慢性HBV感染的負(fù)擔(dān)更大。這些人包括出生在慢性HBV高流行（8％或以上）或中流行（2％-7％）的地理區(qū)域的人，艾滋病病毒抗體陽性者（這種人可能有額外的風(fēng)險(xiǎn)因素），以及那些已經(jīng)建議其接種疫苗的有危險(xiǎn)行為（例如男同性戀者和注射毒品者）的成年人。準(zhǔn)確估計(jì)美國慢性HBV感染的流行情況必須充分考慮來自國外的不成比例的出生者和具有高危行為的人的因素。據(jù)估計(jì)，0.3％和0.5％的美國居民長期感染乙肝病毒，47％-70％的人出生在其他國家。全球HBV感染流行病學(xué)的變化

雖然HBV傳播方式不斷發(fā)生變化，慢性HBV感染的血清陽性率研究在許多國家還很有限，但可以肯定的是HBV傳播方式和慢性HBV感染的血清陽性率在世界各地顯著不同。在世界范圍內(nèi)大約45％的人生活HBV高度流行的地區(qū)（即成年人中慢性HBV流行感染率為8％或以上，已治療或慢性感染者（即乙型肝炎核心抗原[抗-HBc]）大于60％）。HBV高度流行的地區(qū)90％以上的新感染病例發(fā)生于圍產(chǎn)期的母嬰傳播或嬰幼兒的家庭傳輸。嬰兒免疫計(jì)劃和兒童接種疫苗在許多國家已使發(fā)病率明顯下降。HBV中流行水平的國家（即HBsAg流行率2％-8％）大約占世界人口的43％;在這些國家中，多 種傳播方式（即，圍產(chǎn)期傳播，家庭傳播，性傳播，靜脈注射毒品傳播，醫(yī)源性傳播）加重感染負(fù)擔(dān)。HBsAg在世界高或中流行的區(qū)域包括許多東歐，亞洲，非洲，中東和太平洋群島。在低流行國家（即HBsAg流行率不到2％），大多數(shù)新的感染發(fā)生在青少年和成人的原因主要是性傳播和注射毒品傳播。

在美國，年輕人及已經(jīng)實(shí)行接種的外國出生的美國居民感染率明顯下降，主要是由于嬰兒免疫計(jì)劃在全球范圍的開展。然而，在美國肝癌死亡率最高的仍然是亞裔/太平洋島民，這就反映了慢性乙型肝炎在這些人群中的高流行。

在全球范圍內(nèi)，其他地區(qū)的HBsAg流行率為2％或更高，HBV感染是HCC的重要相關(guān)因素。

慢性HBV感染者的家庭接觸者和性伴侶

自1982年以來，已建議慢性HBV感染者的家庭接觸者和性伙伴進(jìn)行血清學(xué)檢測和乙型肝炎疫苗接種。因?yàn)檠芯堪l(fā)現(xiàn)，與慢性HBV感染者生活的家庭中，14％-60％的人證明已有HBV血清學(xué)感染，并且3％-20％為慢性感染。未接受疫苗接種的兒童生活在慢性HBV感染者的家庭中感染的風(fēng)險(xiǎn)最高。男同性戀者

在1994-2000年研究中顯示，年齡在30以下男同性戀者（MSM），年齡在18-24歲有1.1％的MSM確定為慢性HBV感染者（95％置信區(qū)間[CI]=0％-2.2％），年齡在15-21歲有2.1％（95％CI=1.6％-2.6％）的MSM確定為慢性HBV感染者，年齡在22-29歲有2.3﹪（95％ CI=1.7％-2.8％）的MSM確定為慢性HBV感染者。在這些研究中，患病率較高（7.4％;95％CI=5.3％-9.6％）者是HIV抗體陽性的年輕MSM，HIV抗體陰性（1.5％;95％CI=1.2％-1.9％）者患病率低（CDC，未公布的數(shù)據(jù)，2007年）。在1982年乙型肝炎疫苗采用前，慢性HBV感染在MSM中的發(fā)病率為4.6％-6.1％。最近的研究表明，隨著年齡的增加而已被感染的發(fā)病率也增加，慢性感染在年齡較大的MSM中仍然比較普遍。注射毒品者

2.7％-11％的注射毒品者（IDUs）為慢性HBV感染者;已被描述同時(shí)感染HIV的 IDUs中，HBsAg流行率為7.1％（95％CI=6.3％-7.8％）。在美國，從慢性HBV感染者的登記情況得知，4％-12％的人有注射毒品史。在IDUs中隨著毒品注射年數(shù)的增加，慢性HBV感染率也隨之增高，除了共用注射器以外，還與頻繁注射和共用毒品準(zhǔn)備設(shè)備（如棉花，炊具，以及沖洗水）有關(guān)。HIV陽性者

隨著HIV感染者使用高效抗逆轉(zhuǎn)錄病毒治療來延長其預(yù)期壽命，與HBV感染相關(guān)的肝病和肝癌的死亡率也相應(yīng)增加。西歐和美國的研究表明，慢性HBV感染者中HIV陽性者占6％-15％，其中包括9％-17％的MSM，7％-10％的IDUs，4％-6％的異性戀者，和1.5％的孕婦。這種高水平的慢性感染率反映了HIV和HBV擁有共同的傳播途徑，HBV感染免疫功能低下的宿主后發(fā)生慢性疾病的幾率較高。檢測和確定HBV慢性感染的理論基礎(chǔ) 在美國，雖然關(guān)于不了解自己的感染狀況的慢性HBV感染者的相關(guān)數(shù)據(jù)有限，但從有關(guān)HBsAg檢測的出版報(bào)告得知，在不知道其被感染的生活在美國的感染者中，有三分之一到三分之二的人出生在亞洲。為確保被感染者得到必要的保健措施，從而防止或推遲肝臟疾病發(fā)病，并防止將疾病傳播給他人，迅速識(shí)別慢性HBV感染是非常必要的。《慢性乙型肝炎防治指南》的出版，及用于治療成人慢性HBV感染的多種藥物的批準(zhǔn)使用，有益于慢性HBV感染者的醫(yī)療評(píng)價(jià)和照顧也相應(yīng)增加。隨著乙型肝炎治療的最新進(jìn)展和HCC的檢測，確定HBV感染，并對(duì)HBV感染者實(shí)施重要干預(yù)措施，可減少慢性乙型肝炎發(fā)病率和死亡率。具體措施包括：

①對(duì)乙型肝炎病毒有關(guān)肝臟疾病的發(fā)病和進(jìn)展進(jìn)行臨床評(píng)價(jià)檢測;②對(duì)慢性乙型肝炎病毒感染者進(jìn)行抗病毒治療，可以延緩或扭轉(zhuǎn)處于有失代償危險(xiǎn)的肝病患者的病情;③基線甲胎蛋白的檢測和定期超聲監(jiān)測可以對(duì)有肝癌風(fēng)險(xiǎn)的患者進(jìn)行篩查，因?yàn)樵缙诟深A(yù)，切除或局部切除小腫瘤或進(jìn)行肝移植可以使患者長期處于無瘤生存狀態(tài);④實(shí)施干預(yù)措施，旨在減少肝損傷的進(jìn)展，這些干預(yù)措施包括甲型肝炎疫苗的使用及避免過量飲酒。因?yàn)榧仔透窝资孤愿尾〉陌l(fā)病率和死亡率增加，每天飲酒25-30毫升以上與乙型肝炎的進(jìn)展相關(guān)。

確定HBV感染，并對(duì)已經(jīng)感染乙肝病毒者進(jìn)行初級(jí)預(yù)防，對(duì)其緊密接觸者進(jìn)行檢測，隨后進(jìn)行疫苗免疫（如果確定為易感者）或醫(yī)療管理（如果確定為慢性HBV感染），以減少慢性HBsAg攜帶者的持續(xù)傳播，降低傳染給他人的幾率。適當(dāng)?shù)囊腋尾《颈砻婵乖瓩z測和 咨詢也有助于防止透析過程中HBV的醫(yī)源性傳播。對(duì)捐贈(zèng)者捐獻(xiàn)的血液和器官進(jìn)行檢測，能夠防止具有傳染性材料的使用，使暴露于感染HBV的針刺意外的未接種疫苗者獲得更多的暴露后預(yù)防措施。

檢測慢性HBV感染需要建立公共衛(wèi)生篩查標(biāo)準(zhǔn)。篩查是一個(gè)基本的用來識(shí)別無法識(shí)別的健康狀況的公共健康工具，以便在傳染性疾病癥狀出現(xiàn)前進(jìn)行治療，因此干預(yù)能夠得到執(zhí)行，以減少慢性乙型肝炎的繼續(xù)傳播的可能。慢性HBV感染普遍接受的主要公共健康篩查標(biāo)準(zhǔn)：（1）慢性乙型肝炎是一種嚴(yán)重的健康失調(diào)疾病，其可以在癥狀出現(xiàn)前診斷;（2）其檢測可靠、價(jià)格便宜，是微創(chuàng)篩檢;（3）慢性感染患者如果通過獲得醫(yī)療評(píng)價(jià)，監(jiān)測，或在癥狀出現(xiàn)前進(jìn)行早期治療可以終生獲益;（4）檢查的費(fèi)用與預(yù)期效益之間是合理的。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，界定慢性HBV感染的成本效益在低流行水平是劃算的，雖然治療方法不斷增加患者無病生活狀態(tài)的年數(shù)，以及各種治療方法有多種相關(guān)的費(fèi)用使成本效益很難確定。如果人群中HBV的慢性感染率為2％，那么為界定每個(gè)人的慢性感染情況而檢測HBsAg的費(fèi)用將達(dá)到750到3752美元，每個(gè)人的實(shí)驗(yàn)室檢查費(fèi)用15.01美元;在更高的流行率的地方，與其他篩查費(fèi)用相比界定每個(gè)HBV感染者的費(fèi)用將降低。例如，艾滋病毒檢測在1％的感染率的地方每個(gè)人的費(fèi)用為2133美元（1733-3733美元），（醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)?成本數(shù)據(jù)，$16[$13-$28]每次測試）。另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，在美國明尼蘇達(dá)州三個(gè)志愿診所使用兩步葡萄糖為基礎(chǔ)的篩選程序以確定每一個(gè)糖尿病新病例的費(fèi)用是4064美元。在2％或更高的流行人群中乙肝表面抗原檢測的成本大大 低于為確定胎兒和新生兒篩查的干預(yù)費(fèi)用，例如新生兒篩查聽力障礙（每例鑒定要花費(fèi)16000美元）、代謝疾病（每例鑒定要花費(fèi)68000美元）或唐氏綜合征（每例690000美元）。

在美國，由于慢性HBV感染者是新的乙型肝炎病毒感染的傳播源，鑒定HBV慢性感染者，并對(duì)這些人進(jìn)行疫苗接種戰(zhàn)略將降低乙肝病毒的傳播。由于對(duì)慢性乙型肝炎已有有效的治療方法，所以被感染者一旦確定，就可以說從篩查中受益了。由于這些原因，疾病預(yù)防控制中心已建議在其他人群擴(kuò)大慢性HBV感染的檢測，以便于公共衛(wèi)生管理。實(shí)施

最有可能被感染乙肝病毒的人應(yīng)進(jìn)行測試以確定是否感染慢性HBV。HBsAg的血清學(xué)檢測應(yīng)作為日常護(hù)理內(nèi)容進(jìn)行檢測，并輔之以適當(dāng)?shù)淖稍兎?wù)、臨床評(píng)價(jià)和護(hù)理。實(shí)驗(yàn)室提供的乙肝表面抗原的檢測應(yīng)使用美國食品藥物管理局許可的或批準(zhǔn)的乙肝表面抗原檢測方法，并根據(jù)制造商的說明進(jìn)行檢測，使用經(jīng)許可的測試初始反應(yīng)標(biāo)本和失效驗(yàn)證標(biāo)本。乙肝病毒表面抗原陽性表明乙肝病毒活躍，可能是急性也可能是慢性的;慢性感染被定義為缺乏抗-HBc IgM，或持續(xù)的乙肝病毒表面抗原或HBV DNA陽性至少6個(gè)月。所有乙肝表面抗原陽性的人應(yīng)被視為具有傳染性。

為確定具有感染風(fēng)險(xiǎn)人員的易感性，建議進(jìn)行抗-HBc或乙肝病毒表面抗原抗體（抗-HBs）的血清學(xué)檢測，并接種疫苗。已被建議接受乙肝疫苗接種的人，包括那些某些環(huán)境下的特殊人群，（即性傳播 疾病/艾滋病毒檢測和治療機(jī)構(gòu)，預(yù)防和治療藥物濫用的機(jī)構(gòu)，靜脈吸毒者服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)男性同性戀者服務(wù)或糾正不良行為的醫(yī)療機(jī)構(gòu)）在檢測的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行第一劑疫苗的注射，除非可以確保患者能夠得到測試結(jié)果并且在患者出現(xiàn)易感時(shí)能夠第一時(shí)間注射乙肝疫苗。在那些被建議進(jìn)行疫苗接種而又無法進(jìn)行乙肝病毒檢測的地方，應(yīng)該為所有的人進(jìn)行疫苗接種。

按照國家要求，所有乙肝表面抗原呈陽性的化驗(yàn)結(jié)果應(yīng)當(dāng)上報(bào)國家或當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門，并且上報(bào)是急性還是慢性乙型肝炎。醫(yī)療服務(wù)提供者應(yīng)告知那些乙型肝炎表面抗原陽性的人有關(guān)他們可以采取的防止傳染給其他人的措施，包括使家庭和親密接觸者認(rèn)識(shí)到進(jìn)行檢測和疫苗接種的必要性，并確保感染者的血液和/或體液不與其他人接觸;通過限制酒精的攝入和尋求持續(xù)的疾病監(jiān)測來保護(hù)他們的健康。應(yīng)確定HBV感染者的性伴侶和家庭成員、共用針頭者，并進(jìn)行HBsAg及抗-HBc和/或抗-HBs的檢測，如果易感，應(yīng)該接受第一劑的乙肝疫苗。

許多國家和地方衛(wèi)生部門已制定相應(yīng)的信息系統(tǒng)，或登記冊(cè)，以便對(duì)慢性HBV感染者進(jìn)行通知、咨詢服務(wù)和醫(yī)療管理。這些登記冊(cè)可以用來區(qū)分新舊報(bào)告乙型肝炎病毒感染病例，方便進(jìn)行隨訪，使患者和醫(yī)療服務(wù)者有很好的溝通，并能夠提供當(dāng)?shù)氐摹⒅莸摹业囊呀?jīng)確診的慢性乙型肝炎患者所占的比例。結(jié)論和需要進(jìn)一步進(jìn)行的研究

多個(gè)醫(yī)療保健機(jī)構(gòu)在確診慢性HBV感染中發(fā)揮作用，并應(yīng)尋求 在臨床機(jī)構(gòu)如何執(zhí)行慢性乙型肝炎的檢測：初級(jí)保健，產(chǎn)科和其他醫(yī)生診所;難民診所;結(jié)核病檢查和治療診所;藥物濫用的治療方案;透析診所;員工健康診所;大學(xué)健康診所和其他地點(diǎn)。衛(wèi)生部門還對(duì)需要進(jìn)行乙肝表面抗原檢測的人員提供各種臨床服務(wù)，其中包括許多外國出生者，男性同性戀者和靜脈吸毒者。社區(qū)宣傳和教育，通過發(fā)展衛(wèi)生部門和社會(huì)組織之間的伙伴關(guān)系，鼓勵(lì)社區(qū)成員參與乙肝表面抗原的檢測是必要的。

對(duì)感染者的確診和管理缺乏足夠的資源，是執(zhí)行篩選程序的一個(gè)障礙。所有的HBV 感染者，包括那些沒有保險(xiǎn)和財(cái)力匱乏者，將需要持續(xù)的醫(yī)療管理和一些必要治療。這種醫(yī)療需求隨著篩查數(shù)量的增加也會(huì)相應(yīng)增加，在迅速發(fā)展的乙型肝炎監(jiān)測和治療領(lǐng)域，也需要提供其他專業(yè)性的服務(wù)。隨著檢測和治療模式的改變，對(duì)HBV感染者的衛(wèi)生保健執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)測，對(duì)于指導(dǎo)決策者尋求達(dá)到相應(yīng)人群的檢測目標(biāo)是必要的。

第二篇：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常或輕度異常乙型肝炎病毒感染者肝病理與臨床關(guān)系研究

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丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶正常或輕度異常乙型肝炎病毒感染者肝病理與臨床關(guān)系研究

作者：馬俊驥 馮麗英 馮志杰等

來源：《中國全科醫(yī)學(xué)·學(xué)術(shù)版B》2013年第05期

流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，全球1/3的人群曾經(jīng)感染過乙型肝炎病毒（HBV），其中3.5-4.0億人為慢性HBV感染者。慢性HBV感染表現(xiàn)多樣，可以為攜帶者也可以為慢性乙型肝炎患者，HBV感染還可以發(fā)展為肝硬化，甚至肝癌（HCC）。據(jù)估計(jì)我國現(xiàn)有慢性HBV感染者9300萬人，其中慢性肝炎患者約2000萬人。

第三篇：慢性阻塞性肺疾病的綜合管理-農(nóng)村公共衛(wèi)生與慢病管理

第三章 慢性阻塞性肺疾病的綜合管理

第一節(jié) 慢性阻塞性肺疾病的診斷和治療

一、概述

慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一種具有氣流受限特征的可以預(yù)防和治療的疾病，氣流受限不完全可逆，呈進(jìn)行性發(fā)展，伴有氣道和肺對(duì)有害顆粒或氣體所致慢性炎癥反應(yīng)的增加。急性加重和合并癥影響患者整體疾病的嚴(yán)重程度。COPD主要累及肺臟，但也可引起全身的不良效應(yīng)。COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)。當(dāng)慢性支氣管炎、肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限，并且不能完全可逆時(shí)，則能診斷為COPD。

二、診斷要點(diǎn)

1．癥狀慢性咳嗽、咳痰為首發(fā)癥狀；氣短或呼吸困難，進(jìn)行性加重；全身性癥狀，體重下降、食欲減退、外周肌肉萎縮和功能障礙、精神抑郁和（或）焦慮等。

2．體征COPD早期體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展可有桶狀胸、發(fā)紺，伴右心衰竭者可見下肢水腫、肝臟增大，兩肺底或其他肺野可聞濕啰音。

3．診斷應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)、危險(xiǎn)因素接觸史、體征及實(shí)驗(yàn)室檢查等資料綜合分析確定。考慮COPD的主要癥狀為慢性咳嗽、咳痰和（或）呼吸困難及危險(xiǎn)因素接觸史；

存在不完全可逆性氣流受限是診斷COPD的必備條件。肺功能測定指標(biāo)是診斷COPD的金標(biāo)準(zhǔn)。用支氣管舒張劑后FEV1/FVC<70%可確定為不完全可逆性氣流受限。

4．分期

(1）急性加重期：是指患者出現(xiàn)超越日常狀況的持續(xù)惡化，并需改變基礎(chǔ)C0PD的常規(guī)用藥者。患者出現(xiàn)短期內(nèi)咳嗽、氣急加重，痰量增多呈膿性或黏膿性。

(2）穩(wěn)定期：指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀穩(wěn)定或癥狀輕微。

三、藥物治療

（一）支氣管舒張劑可松弛支氣管平滑肌、擴(kuò)張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應(yīng)用可緩解癥狀，長期規(guī)則應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐力，但不能使所有患者的FEV1都得到改善。主要的支氣管舒張劑有沙丁胺醇和氨茶堿。

1．沙丁胺醇：

（1）作用機(jī)制：選擇性β2受體激動(dòng)劑，能選擇性激動(dòng)支氣管平滑肌的β2受體，有較強(qiáng)的支氣管擴(kuò)張作用。氣霧吸入時(shí)對(duì)心臟的興奮作用比異丙腎上腺素小。

（2）用法用量：為短效定量霧化吸入劑，數(shù)分鐘內(nèi)開始起效，15—30分鐘達(dá)到峰值，持續(xù)療效4—5小時(shí)。一般作為臨時(shí)用藥，有哮喘發(fā)作預(yù)兆或哮喘發(fā)作時(shí)，噴霧吸入。每次吸入100—200μg(每噴100μg），即1—2噴，必要時(shí)可每隔4—8小時(shí)吸入一次，但24小時(shí)內(nèi)最多不宜超過8噴。主要用于緩解癥狀，按需使用。

（3）不良反應(yīng)：少數(shù)病例可見肌肉震顫，外周血管舒張及代償性心率加速，頭痛，不安，過敏反應(yīng)。

2．氨茶堿：

（1）作用機(jī)制：對(duì)呼吸道平滑肌有直接松弛作用。其作用機(jī)理比較復(fù)雜，過去認(rèn)為通過抑制磷酸二酯酶，使細(xì)胞內(nèi)cAMP含量提高所致。近來實(shí)驗(yàn)認(rèn)為茶堿的支氣管擴(kuò)張作用部分是由于內(nèi)源性腎上腺素與去甲腎上腺素釋放的結(jié)果，此外，茶堿是嘌呤受體阻滯劑，能對(duì)抗腺嘌呤等對(duì)呼吸道的收縮作用。茶堿能增強(qiáng)膈肌收縮力，尤其在膈肌收縮無力時(shí)作用更顯著，因此有益于改善呼吸功能。

（2）用法用量：成人常用量口服，一次0.1—0.2g，一日0.3—0.6g；極量：一次0.5g，一日1g。小兒常用量口服，每次按體重3—5mg/kg，一日3次。

（3）不良反應(yīng)：茶堿的毒性常出現(xiàn)在血清濃度為15—20 μg/ml，特別是在治療開始，早期多見的有惡心、嘔吐、易激動(dòng)、失眠等，當(dāng)血清濃度超過20 μg/ml，可出現(xiàn)心動(dòng)過速、心律失常，血清中茶堿超過40 μg/ml，可發(fā)生發(fā)熱、失水、驚厥等癥狀，嚴(yán)重的甚至呼吸、心跳停止致死。

（二）糖皮質(zhì)激素對(duì)COPD患者不推薦長期口服糖皮質(zhì)激素治療。對(duì)加重期患者，全身使用糖皮質(zhì)激素可促進(jìn)病情緩解和肺功能的恢復(fù)，可考慮口服糖皮質(zhì)激素。

1．潑尼松：

（1）作用機(jī)制：腎上腺皮質(zhì)激素類藥，具有抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕、免疫抑制作用。（2）用法用量：口服。20mg，一日2次，用5—7天后逐漸減量。

（3）不良反應(yīng)：本品較大劑量易引起糖尿病、消化道潰瘍和類庫欣綜合征癥狀，對(duì)下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制作用較強(qiáng)。并發(fā)感染為主要的不良反應(yīng)。

（三）祛痰藥應(yīng)用祛痰藥有利于氣道引流通暢，改善通氣。常用藥物有溴己新或氨溴索。

（四）抗菌藥物COPD癥狀加重，特別是咳嗽痰量增多并呈膿性時(shí)應(yīng)積極給予抗菌藥物治療。急性加重期常見病原體以呼吸道病毒、流感嗜血桿菌及銅綠假單胞菌等革蘭陰性桿菌為主。如考慮革蘭陽性球菌感染，可選擇大劑量青霉素靜滴或頭孢呋辛靜滴；革蘭陰性桿菌感染，可使用頭孢曲松、阿米卡星靜滴。療程5～7天。臨床癥狀改善3天后可改用口服抗菌藥物序貫治療。

1．青霉素：

（1）作用機(jī)制：青霉素通過抑制細(xì)菌細(xì)胞壁合成而發(fā)揮殺菌作用。（2）用法用量：靜脈滴注，400萬單位，每8小時(shí)一次。

（3）不良反應(yīng)：過敏反應(yīng)較常見，包括蕁麻疹等各類皮疹、白細(xì)胞減少、間質(zhì)性腎炎、哮喘發(fā)作等和血清病型反應(yīng)。毒性反應(yīng)：少見，但靜脈滴注大劑量本品或鞘內(nèi)給藥時(shí)，可因腦脊液藥物濃度過高導(dǎo)致抽搐、肌肉陣攣、昏迷及嚴(yán)重精神癥狀等(青霉素腦病）。可出現(xiàn)耐青霉素金葡菌、革蘭陰性桿菌或念珠菌等二重感染。應(yīng)用大劑量青霉素鈉可因攝入大量鈉鹽而導(dǎo)致心力衰竭。

2．頭孢呋辛：

（1）作用機(jī)制：與細(xì)菌細(xì)胞膜上的青霉素結(jié)合蛋白（PBPs）結(jié)合，使轉(zhuǎn)肽酶酰化，抑制細(xì)菌中隔和細(xì)胞壁的合成，影響細(xì)胞壁粘肽成分的交叉連結(jié)，使細(xì)胞分裂和生長受到抑制，細(xì)菌形態(tài)變長，最后溶解和死亡。

（2）用法用量：靜脈滴注，2.25g，一日2次。

（3）不良反應(yīng)：偶見皮疹及血清氨基轉(zhuǎn)移酶升高，停藥后癥狀消失；與青霉素有交叉過敏反應(yīng)；據(jù)文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，長期使用本品可導(dǎo)致非敏感菌的增殖，胃腸失調(diào)，包括治療中、后期甚少出現(xiàn)的假膜性結(jié)腸炎。罕見短暫性的血紅蛋白濃度降低，嗜酸性粒細(xì)胞增多，白細(xì)胞和嗜中性粒細(xì)胞減少，停藥后癥狀消失。

3．頭孢曲松：

（1）作用機(jī)制：為第三代頭孢菌素類抗生素。對(duì)腸桿菌科細(xì)菌有強(qiáng)大活性。（2）用法用量：靜脈滴注，2.0g，一日1次。

（3）不良反應(yīng)：注射部位局部反應(yīng)。皮疹、瘙癢、發(fā)熱、支氣管痙攣和血清病等過敏反應(yīng)。頭痛或頭暈。腹瀉、惡心、嘔吐、腹痛、結(jié)腸炎、脹氣、味覺障礙和消化不良。4．阿米卡星：

（1）作用機(jī)制：作用于細(xì)菌核糖體的30S亞單位，抑制細(xì)菌合成蛋白質(zhì)。阿米卡星與半合成青霉素類或頭孢菌素類合用常可獲協(xié)同抗菌作用。

（2）用法用量：靜脈滴注，0.4g，一日1次。

（3）不良反應(yīng)：患者可發(fā)生聽力減退、耳鳴或耳部飽滿感；少數(shù)患者亦可發(fā)生眩暈、步履不穩(wěn)等癥狀。聽力減退一般于停藥后癥狀不再加重，但個(gè)別在停藥后可能繼續(xù)發(fā)展至耳聾。本品有一定腎毒性，患者可出現(xiàn)血尿，排尿次數(shù)減少或尿量減少、血尿素氮、血肌酐值增高等。大多系可逆性，停藥后即見減輕，但亦有個(gè)別出現(xiàn)腎功能衰竭的報(bào)道。軟弱無力、嗜睡、呼吸困難等神經(jīng)肌肉阻滯作用少見。其他不良反應(yīng)有頭痛、麻木、針剌感染、震顫、抽搐、關(guān)節(jié)痛、藥物熱、嗜酸性粒細(xì)胞增多、肝功能異常、視力模糊等。

四、注意事項(xiàng)

1．停止吸煙、控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止粉塵、煙霧、刺激及有害氣體的吸入是防治慢阻肺發(fā)生、發(fā)展的重要措施。

2．因冬季易受涼感冒使慢阻肺病人病情加重，故秋冬季防病尤其重要。

3．步行、登樓、踏車等力所能及的運(yùn)動(dòng)可增強(qiáng)病人的體質(zhì)，腹式呼吸鍛煉、營養(yǎng)有利于患者病情的恢復(fù)；幫助患者咳嗽、正確排痰可促進(jìn)分泌物清除、通暢呼吸道，進(jìn)行縮唇呼吸可在一定程度上減輕呼吸困難；有條件的利用BiPAP呼吸機(jī)進(jìn)行夜間無創(chuàng)機(jī)械通氣能明顯改善慢性呼吸衰竭。對(duì)于慢支患者進(jìn)行肺功能監(jiān)測有利于及時(shí)采取措施、盡早防治。

4．沙丁胺醇使用的常見不良反應(yīng)主要是肌肉震顫、心悸等，過量可致心律失常，24小時(shí)內(nèi)不超過8—12噴。

5．氨茶堿過量會(huì)引起中毒，吸煙、飲酒、服用抗驚厥藥、利福平等可縮短茶堿半衰期；老人、持續(xù)發(fā)熱、心力衰竭和肝功能明顯障礙者，同時(shí)應(yīng)用西咪替丁、大環(huán)內(nèi)酯類藥物（紅霉素等）、氟喹諾酮類藥物（環(huán)丙沙星等）和口服避孕藥等都可能使茶堿血藥濃度增加。

6．大劑量使用糖皮質(zhì)激素容易并發(fā)高血糖、骨質(zhì)疏松、高血壓病、腎上腺皮質(zhì)功能減退等。口服劑量較大或療程長達(dá)2周以上者，易出現(xiàn)反跳現(xiàn)象，建議逐步減少劑量。需長期口服糖皮質(zhì)激素者，潑尼松用量每日少于10mg。

7．轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)：

（1）癥狀顯著加劇，如突然出現(xiàn)的靜息狀況下呼吸困難；（2）出現(xiàn)新的體征或原有體征加重（如發(fā)紺、外周水腫）；（3）新近發(fā)生的心律失常；（4）有嚴(yán)重的伴隨疾病；（5）初始治療方案失敗；（6）高齡COPD患者的急性加重；（7）診斷不明確；

（8）院外治療條件欠佳或治療不力。

第二節(jié) 慢性阻塞性肺疾病的教育和管理

COPD患者到醫(yī)院進(jìn)行診治(包括門診、住院治療)對(duì)其一生來說只是一個(gè)短暫的片段。其生命中的大部分時(shí)間是在家庭和社會(huì)中度過的，因而我們對(duì)于COPD的防控不能只停留或局限于醫(yī)院，應(yīng)當(dāng)盡可能拓展到患者的家庭乃至整個(gè)社會(huì)。實(shí)踐表明，廣大患者熱切地渴望學(xué)習(xí)與其所患疾病及健康息息相關(guān)的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技能，從長遠(yuǎn)觀點(diǎn)來講，只有當(dāng)COPD患者真正掌握了醫(yī)療知識(shí)和防治技術(shù)，他們從以往的消極被動(dòng)地接受治療變?yōu)榉啦　⒅尾〉闹黧w時(shí)，才算是實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)的最終目的和最高目標(biāo)。國內(nèi)外許多實(shí)踐都顯示，COPD患者的教育管理是COPD防控工作中不可缺少的重要部分，系統(tǒng)的教育和嚴(yán)格的管理可以提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)水平，更好地配合醫(yī)生的防治工作，提高防控COPD的依從性，達(dá)到減少急性發(fā)作、盡可能維持病情穩(wěn)定、提高生活質(zhì)量和減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支的目的。

一、宣傳教育方式

1．通過開辦COPD患者學(xué)習(xí)班、俱樂部、聯(lián)誼會(huì)等多種生動(dòng)活潑的形式集中進(jìn)行系統(tǒng)的教育，這樣做效率比較高，講授比較系統(tǒng)全面，醫(yī)患雙方可以面對(duì)面進(jìn)行交流、討論。

2．組織患者觀看電視、錄像、VCD或聽錄音帶。

3．組織患者閱讀有關(guān)COPD防治的科普?qǐng)D書，報(bào)紙、雜志上刊登的有關(guān)科普文章。4．利用網(wǎng)絡(luò)媒體技術(shù)可以更迅速地傳播防治COPD的知識(shí)。

5．組織COPD患者召開防治疾病討論會(huì)、交流會(huì)，患者可以在會(huì)上介紹其防控疾病的心得體會(huì)，充分發(fā)揮某些患者在防控疾病中的示范和輻射作用。

6．充分利用患者每一次就診或住院，把宣傳教育工作貫穿于日常醫(yī)療工作中，每位COPD患者初診時(shí)，主管醫(yī)生應(yīng)當(dāng)向其介紹一些有關(guān)COPD的基本知識(shí)，教會(huì)其基本的防控技術(shù)，以后還需要不斷重復(fù)和強(qiáng)化。

另外，有條件的地區(qū)可以開展COPD患者一條龍服務(wù)，即首診診斷→治療→咨詢→建立防治COPD檔案→定期隨訪。具體做法是，凡被確診為COPD的患者，根據(jù)其病情每半個(gè)月或1個(gè)月在慢性支氣管炎門診隨訪，隨訪內(nèi)容包括了解病情變化、體檢、指導(dǎo)治療。對(duì)所有確診COPD的患者建立完整的疾病檔案，評(píng)估生活質(zhì)量，與患者建立長期的聯(lián)系。每年對(duì)建立檔案的COPD患者進(jìn)行1次全面復(fù)查和評(píng)估。讓患者了解1年來肺功能的變化，包括第一秒用力呼氣容積(FEV1），分析引起肺功能變化的各種因素，以采取相應(yīng)對(duì)策，調(diào)整治療方案。

二、教育管理具體內(nèi)容

1．讓患者了解COPD的概況，包括COPD的定義，氣流受限特點(diǎn)，防控COPD的社會(huì)經(jīng)濟(jì)意義。

2．使患者相信通過長期規(guī)范的治療能夠有效控制其癥狀，不同程度地減緩病情進(jìn)展速度。

3．了解COPD的病因，特別是吸煙的危害以及大氣污染、反復(fù)發(fā)生上呼吸道感染等因素的作用。

4．了解COPD的主要臨床表現(xiàn)。

5．了解COPD的診斷手段，以及如何評(píng)價(jià)相關(guān)檢查結(jié)果，包括X線胸片和肺功能測定結(jié)果。

6．知道COPD的主要治療原則，了解常用藥物的作用、用法和不良反應(yīng)，包括掌握吸入用藥技術(shù)。

7．根據(jù)我國制定的COPD防治指南，結(jié)合患者的病程和病情，醫(yī)患雙方制定出初步的治療方案，包括應(yīng)用抗膽堿能藥物、茶堿和β2受體激動(dòng)劑、必要時(shí)吸人糖皮質(zhì)激素甚至短期口服激素，以后根據(jù)病情變化及治療反應(yīng)(包括肺功能測定指標(biāo)）不斷調(diào)整和完善，并制定出相應(yīng)的隨訪計(jì)劃。

8．了解COPD急性加重的原因，臨床表現(xiàn)及預(yù)防措施。發(fā)生急性加重時(shí)能進(jìn)行緊急自我處理。

9．知道在什么情況下應(yīng)去醫(yī)院就診或急診。10．學(xué)會(huì)最基本的、切實(shí)可行的判斷病情輕重的方法，如6min步行、登樓梯或峰流速測定。

11．幫助至今仍吸煙者盡快戒煙并堅(jiān)持下去，包括介紹戒煙方法，必要時(shí)推薦相關(guān)藥品。12．介紹并演示一些切實(shí)可行的康復(fù)鍛煉方法，如腹式呼吸、深呼吸、縮唇呼吸。13．對(duì)于符合指征且具備條件者，指導(dǎo)其開展長期家庭氧療及家庭無創(chuàng)機(jī)械通氣治療。14．設(shè)法增強(qiáng)或調(diào)整患者的機(jī)體免疫力，減少COPD的急性加重。如接種肺炎疫苗和每年接種1次流感疫苗。

三、教育管理中的注意事項(xiàng)

1．防治COPD是一個(gè)艱苦的漫長過程，醫(yī)護(hù)人員必須充分耐心、細(xì)心、熱心、并取得患者的信任，爭取與其建立良好的伙伴和朋友關(guān)系。

2．在整個(gè)過程中盡可能取得患者、家屬、朋友、相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)的支持。

3．教育應(yīng)當(dāng)形式多樣、生動(dòng)活潑，為大家樂于接受，要講求實(shí)效，切忌走形式，尤其應(yīng)注意將教育管理貫穿于各種醫(yī)療活動(dòng)中，與各項(xiàng)醫(yī)療工作結(jié)合在一起，這樣符合患者的需求，效果會(huì)更好。

4．對(duì)患者的教育管理一定要注意個(gè)體化，循序漸進(jìn)，不斷強(qiáng)化，逐漸深入和提高，不可操之過急，對(duì)于老年COPD患者這一點(diǎn)尤為重要。

5．建立健全定期預(yù)防和評(píng)估制度，自我管理和評(píng)估是一個(gè)有機(jī)整體，COPD患者每人每年至少應(yīng)測定1次全套肺功能，包括FEV1、肺活量、深吸氣量、殘氣量、功能殘氣量、肺總量和彌散功能，以便了解肺功能下降的規(guī)律，預(yù)測預(yù)后和制定長期治療方案。

四、COPD教育管理的長期目標(biāo)

1．使COPD患者樹立戰(zhàn)勝疾病的充分信心和樂觀精神。2．COPD患者對(duì)醫(yī)生提供的各項(xiàng)防控措施有良好的依從性。

3．盡可能控制和減少咳嗽、咳痰及呼吸困難等影響工作和生活的癥狀。

4．盡可能減少COPD急性加重的次數(shù)，使患者到醫(yī)院就診和住院的次數(shù)降低到最低限度，減輕家庭負(fù)擔(dān)和社會(huì)負(fù)擔(dān)。

5．使患者FEV，每年下降幅度減少（≤50ml／年）。

6．改善患者的生存質(zhì)量，生活能自理。減少呼吸功，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力，如有可能應(yīng)參加一些力所能及的社會(huì)活動(dòng)，承擔(dān)一些家務(wù)勞動(dòng)。

7．所用藥物不良反應(yīng)最少或無。8．盡可能減少醫(yī)療經(jīng)費(fèi)開支。9．延長有效壽命。

總之，對(duì)COPD患者進(jìn)行系統(tǒng)的教育、管理和規(guī)范治療，輔以必要的康復(fù)鍛煉，可以有效地減輕其癥狀，改善肺功能，減少門診就診次數(shù)，提高生活質(zhì)量，如能長期堅(jiān)持下去，有望延緩其病情進(jìn)展。

第四篇：毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

毛集實(shí)驗(yàn)區(qū)2010年基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病患者健康管理項(xiàng)目實(shí)施方案

索 取 號(hào)： DH***006 內(nèi)容分類： 專項(xiàng)規(guī)劃 發(fā)布文號(hào)：發(fā)文日期： 2010-12-21

為建立健全符合我區(qū)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的全區(qū)慢性病管理系統(tǒng)，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素暴露，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病，根據(jù)《衛(wèi)生部、財(cái)政部、國家人口和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》(衛(wèi)婦社發(fā)[2009]70號(hào))和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2009年版)》中關(guān)于高血壓患者和2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范的要求，結(jié)合我區(qū)實(shí)際情況，制定本實(shí)施方案。

一、項(xiàng)目目標(biāo)

(一)通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，對(duì)城鄉(xiāng)居民的慢性病及相關(guān)危險(xiǎn)因素實(shí)施干預(yù)措施，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制高血壓、糖尿病等慢性病。

(二)到2011年，高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病防治工作得以加強(qiáng)，以上兩類人群登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到90%和50%。

(三)在2010年項(xiàng)目實(shí)施期內(nèi)高血壓患者和糖尿病患者登記管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到60%和30%。

二、項(xiàng)目范圍和內(nèi)容

(一)項(xiàng)目范圍

全區(qū)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)和焦崗湖景區(qū)管理處。

(二)項(xiàng)目內(nèi)容

1、高血壓患者管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行規(guī)范管理。

(1)高血壓篩查

對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年首診測量血壓。對(duì)發(fā)現(xiàn)的高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，每半年至少測量1次血壓;對(duì)確診的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行登記管理。

(2)對(duì)原發(fā)性高血壓患者，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面的隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行血壓測量等檢查和評(píng)估，對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

(3)高血壓患者每年應(yīng)至少進(jìn)行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力的一般檢查。有條件的地區(qū)建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規(guī)、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

2、2型糖尿病患者管理

根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，對(duì)轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者進(jìn)行規(guī)范管理。

(1)2型糖尿病篩查

對(duì)工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進(jìn)行健康指導(dǎo)，建議其每年至少測量1次空腹血糖和1次餐后2小時(shí)血糖;對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理。

(2)對(duì)確診的2型糖尿病患者進(jìn)行登記管理，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每年要提供至少4次面對(duì)面隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行空腹血糖和血壓測量等檢查和評(píng)估、對(duì)用藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、心理等健康指導(dǎo)。

(3)2型糖尿病患者每年至少應(yīng)進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動(dòng)能力、足背動(dòng)脈搏動(dòng)檢查，有條件的地區(qū)建議增加糖化血紅蛋白、尿常規(guī)(或尿微量白蛋白)、血脂、眼底、心電圖、胸部X線片、B超等檢查，老年患者建議進(jìn)行認(rèn)知功能和情感狀態(tài)初篩檢查。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

三、項(xiàng)目組織與實(shí)施

(一)組織形式

1、區(qū)衛(wèi)生局全面負(fù)責(zé)項(xiàng)目的組織實(shí)施工作，財(cái)政部門核撥經(jīng)費(fèi)和資金管理。

2、區(qū)衛(wèi)生局成立項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)組和技術(shù)指導(dǎo)組，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的領(lǐng)導(dǎo)與協(xié)調(diào);區(qū)防疫保健站為項(xiàng)目執(zhí)行管理單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目日常管理和技術(shù)指導(dǎo)。

3、原則上項(xiàng)目由轄區(qū)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)具體執(zhí)行，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院負(fù)責(zé)對(duì)其技術(shù)指導(dǎo)。

(二)職責(zé)與任務(wù)

區(qū)衛(wèi)生局負(fù)責(zé)工作的組織和協(xié)調(diào)，負(fù)責(zé)項(xiàng)目實(shí)施方案的制定，組織培訓(xùn)、督導(dǎo)和宣傳等;區(qū)防疫保健站為項(xiàng)目管理單位，具體負(fù)責(zé)項(xiàng)目督導(dǎo)和培訓(xùn)，并實(shí)施技術(shù)指導(dǎo)、考核驗(yàn)收和相關(guān)材料印制等。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為項(xiàng)目實(shí)施單位，負(fù)責(zé)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制等工作，指導(dǎo)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站或村衛(wèi)生室(站)開展高血壓患者和糖尿病患者管理(患者發(fā)現(xiàn)、建檔、隨訪管理、健康體檢、健康教育、信息收集等)。

(三)技術(shù)保障

依據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：高血壓患者健康管理服務(wù)規(guī)范》和《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)服務(wù)規(guī)范(2009年版)：2型糖尿病患者健康管理服務(wù)規(guī)范》，各項(xiàng)目管理單位應(yīng)制定詳細(xì)的實(shí)施計(jì)劃及質(zhì)控措施，并組織各項(xiàng)目相關(guān)單位嚴(yán)格執(zhí)行。

四、項(xiàng)目執(zhí)行時(shí)間

2010年7月1日至2011年3月31日。

五、項(xiàng)目督導(dǎo)與評(píng)估

(一)監(jiān)督與考核頻次

區(qū)衛(wèi)生局組織項(xiàng)目專家組針對(duì)方案實(shí)施的計(jì)劃，定期開展檢查工作，對(duì)各項(xiàng)具體實(shí)施措施的進(jìn)度和貫徹執(zhí)行情況進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)，并形成書面報(bào)告，將結(jié)果報(bào)省衛(wèi)生廳，并接受省衛(wèi)生廳組織的檢查。區(qū)衛(wèi)生局組織開展自查，進(jìn)行項(xiàng)目總結(jié)，并將檢查結(jié)果報(bào)市衛(wèi)生局、市財(cái)政局，并準(zhǔn)備接受省級(jí)專家組對(duì)項(xiàng)目工作實(shí)施情況、經(jīng)費(fèi)使用和取得效果進(jìn)行的考核評(píng)估。

(二)監(jiān)督與考核內(nèi)容

主要監(jiān)督與考核以下方面：人員落實(shí)及培訓(xùn)、工作進(jìn)度、數(shù)據(jù)質(zhì)控、經(jīng)費(fèi)使用情況等，項(xiàng)目執(zhí)行期末,具體考核指標(biāo)為：

1、高血壓患者管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到60%和30%;

2、高血壓患者規(guī)范管理率達(dá)到50%;

3、糖尿病患者管理率城鄉(xiāng)分別達(dá)到60%和30%;

4、糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到50%;

(三)獎(jiǎng)懲措施

對(duì)完成目標(biāo)工作任務(wù)并取得顯著成績的項(xiàng)目單位予以表彰，并作為今后優(yōu)先考慮的項(xiàng)目承擔(dān)單位;未按要求完成工作量和工作目標(biāo)的項(xiàng)目單位要追究相關(guān)責(zé)任，并限期完成任務(wù)。

第五篇：基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢病項(xiàng)目綜合管理指導(dǎo)意見

仙桃市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治

相關(guān)項(xiàng)目綜合管理指導(dǎo)意見

為深入貫徹落實(shí)國家和省衛(wèi)生廳關(guān)于基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作的有關(guān)政策與文件精神，進(jìn)一步規(guī)范和促進(jìn)我市慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目科學(xué)、有效、及時(shí)地實(shí)施，結(jié)合我市在通海口鎮(zhèn)的專題調(diào)研結(jié)果和市級(jí)專題座談會(huì)議的結(jié)論及各地具體工作實(shí)際，特制定本指導(dǎo)意見。

一、項(xiàng)目內(nèi)容

本指導(dǎo)意見包含的基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目包括：老年人健康管理服務(wù)、高血壓患者健康管理服務(wù)、糖尿病患者健康管理服務(wù)、重性精神疾病患者管理服務(wù)共4個(gè)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目。

二、目的依據(jù)

加強(qiáng)項(xiàng)目的綜合管理，其目的是為了進(jìn)一步搞好項(xiàng)目間的協(xié)作，建立統(tǒng)一的常態(tài)化服務(wù)模式，以保障項(xiàng)目工作科學(xué)、規(guī)范、持續(xù)、有效地實(shí)施。綜合管理的依據(jù)來源于上級(jí)相關(guān)文件及上述四個(gè)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目的具體實(shí)施方案。

三、適用范圍

本指導(dǎo)意見主要適用于鎮(zhèn)村兩級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目工作，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心可參照?qǐng)?zhí)行。

四、管理內(nèi)容

（一）服務(wù)對(duì)象的發(fā)現(xiàn)

通過為轄區(qū)居民統(tǒng)一建立健康檔案的方式來發(fā)現(xiàn)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象較為緩慢，難以按期完成上級(jí)下達(dá)的任務(wù)指標(biāo)。根據(jù)上級(jí)要求，慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象應(yīng)予以優(yōu)先建檔，對(duì)其檔案以村組為單位進(jìn)行分類存放，并建立信息索引，便于查找和管理。但在實(shí)際工作中，考慮到各地在健康檔案建檔過程中的具體問題，為全面發(fā)現(xiàn)并登記管理服務(wù)對(duì)象，各地要在落實(shí)建檔任務(wù)的同時(shí)，及時(shí)組織服務(wù)對(duì)象的信息普查工作。

第一步：要以村為單位，充分發(fā)揮村醫(yī)的力量，全面組織調(diào)查本地居民基本信息、65歲及以上老年人信息、高血壓與糖尿病既患信息（患者主訴）、重性精

神疾病既患信息（家屬主訴）等。

第二步：鎮(zhèn)村統(tǒng)一組織高血壓與糖尿病患者篩查和重性精神疾病患者信息排查，主動(dòng)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)患服務(wù)對(duì)象以全面掌握服務(wù)對(duì)象的信息。高血壓的篩查采取對(duì)轄區(qū)35歲及以上居民進(jìn)行免費(fèi)血壓普查，對(duì)超標(biāo)者進(jìn)行登記，非同日三次測量超標(biāo)者納入高血壓患者管理；糖尿病的篩查采取高危人群采血免費(fèi)檢測（通過健康教育設(shè)立義診點(diǎn)），對(duì)35歲及以上血糖超標(biāo)的2型糖尿病患者納入糖尿病患者管理。

第三步：通過建檔體檢、日常診療活動(dòng)中的機(jī)會(huì)性篩查、從業(yè)人員與職工健康體檢，以及通過建立門診35歲以上居民首診測血壓制度和專科醫(yī)院重性精神疾病患者信息流轉(zhuǎn)等途徑，進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)并補(bǔ)充轄區(qū)慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象信息。

（二）服務(wù)臺(tái)賬的建立

為清楚地掌握本地服務(wù)對(duì)象基本信息以及健康管理工作信息，便于鎮(zhèn)村兩級(jí)項(xiàng)目服務(wù)協(xié)調(diào)有序地進(jìn)行，各地應(yīng)以村為單位規(guī)范建立慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目信息臺(tái)賬，一式兩套，鎮(zhèn)村各一套，并實(shí)行“卡、冊(cè)、表”管理模式。具體為：

1、卡：建立村基本情況信息卡。內(nèi)容包括：村人口數(shù)、男性人數(shù)、女性人數(shù)、村民小組數(shù)、總戶數(shù)、建檔人數(shù)、65歲及以上老年人數(shù)、高血壓患者數(shù)、糖尿病患者數(shù)、重性精神疾病患者數(shù)（另外可一并建立孕產(chǎn)婦數(shù)、0-3歲、0-6歲、0-15歲兒童數(shù)等）、村領(lǐng)導(dǎo)姓名與聯(lián)系電話、村醫(yī)姓名與聯(lián)系電話等。

2、冊(cè)：建立服務(wù)對(duì)象基本信息登記冊(cè)（各4種，全市標(biāo)準(zhǔn)格式，分為老年人、高血壓、糖尿病、重性精神疾病，下同）和健康管理信息登記冊(cè)（僅村級(jí)保存1份），內(nèi)容包括服務(wù)對(duì)象的姓名、建檔編號(hào)、聯(lián)系電話、隨訪及體檢記錄等，具體內(nèi)容詳見各項(xiàng)目服務(wù)實(shí)施方案附表。

3、表：建立服務(wù)對(duì)象基本信息統(tǒng)計(jì)表、健康管理工作計(jì)劃表、健康管理信息統(tǒng)計(jì)表、隨訪表、體檢表（僅鎮(zhèn)級(jí)保存1份）、應(yīng)急處理工作記錄表（僅村級(jí)保存1份）、專題宣傳教育工作記錄表（僅村級(jí)保存1份）等。

（三）服務(wù)內(nèi)容的實(shí)施

慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)采取鎮(zhèn)村兩級(jí)分級(jí)服務(wù)模式：即鎮(zhèn)級(jí)負(fù)責(zé)體檢，村級(jí)負(fù)責(zé)季度隨訪。另外，鎮(zhèn)級(jí)對(duì)村級(jí)隨訪工作進(jìn)行督導(dǎo)考核，村級(jí)對(duì)鎮(zhèn)級(jí)

體檢予以配合。具體服務(wù)實(shí)施方法為：

1、體檢：各種對(duì)象每年一次，鎮(zhèn)級(jí)按計(jì)劃分月逐村組織體檢專班深入各村組擺攤設(shè)點(diǎn)，同時(shí)開展4種慢性防防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)對(duì)象的現(xiàn)場體檢活動(dòng)，對(duì)行動(dòng)不便或臥床的服務(wù)對(duì)象進(jìn)行上門服務(wù)（重性精神疾病患者實(shí)行上門服務(wù)）。村級(jí)負(fù)責(zé)事先通知相關(guān)服務(wù)對(duì)象到指定地點(diǎn)參加體檢。對(duì)不能在現(xiàn)場開展的體檢項(xiàng)目，應(yīng)將相關(guān)標(biāo)本采集后及時(shí)帶回實(shí)驗(yàn)室檢測，并將結(jié)果及時(shí)反饋至村級(jí)，由村醫(yī)負(fù)責(zé)體檢表的進(jìn)一步完善，在進(jìn)行健康管理信息登記后，將體檢表報(bào)鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)一存檔。對(duì)集中體檢時(shí)沒有參加的對(duì)象，由村醫(yī)負(fù)責(zé)落實(shí)其體檢服務(wù)。對(duì)拒絕參加體檢的，由其本人或家屬在體檢表上注明原因并簽字。

2、季度隨訪：除老年人無隨訪外，高血壓、糖尿病和重性精神疾病患者每年均需實(shí)施至少4次面對(duì)面隨訪，即每季至少1次（安排在每年的元月、4月、7月和10月進(jìn)行較好）。其中1次隨訪可與體檢結(jié)合進(jìn)行，但相關(guān)信息應(yīng)單獨(dú)記錄在隨訪表上，其余3次隨訪村醫(yī)負(fù)責(zé)單獨(dú)實(shí)施。按照計(jì)劃，村醫(yī)定期對(duì)3種服務(wù)對(duì)象實(shí)施隨訪服務(wù)，隨訪方式可采取預(yù)約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等。

（四）服務(wù)信息的管理

1、信息記錄：項(xiàng)目服務(wù)信息包括：服務(wù)對(duì)象基本信息登記和統(tǒng)計(jì)、健康管理信息登記和統(tǒng)計(jì)以及原始體檢表、隨訪表的記錄等。按照上述項(xiàng)目信息臺(tái)賬管理的要求，相關(guān)信息記錄一式兩套（特別說明的除外），一份報(bào)鎮(zhèn)級(jí)錄入電腦并實(shí)施綜合管理，一份留存村級(jí)備用。體檢表與隨訪表統(tǒng)一采用國家統(tǒng)一印發(fā)的表樣，其余國家無統(tǒng)一表樣的均采用我市制定的實(shí)施方案中的附表表樣。

2、資料管理：按照檔案管理的要求，鎮(zhèn)村兩級(jí)項(xiàng)目服務(wù)資料應(yīng)實(shí)行檔案化管理，要求用檔案盒分門別類收集擺放整齊，做到項(xiàng)目齊全，內(nèi)容清晰，數(shù)據(jù)能找到出處，無邏輯錯(cuò)誤等。鎮(zhèn)級(jí)資料應(yīng)以村為單位分盒擺放，各項(xiàng)目根據(jù)資料數(shù)量多少，可裝入一個(gè)檔案盒，也可按項(xiàng)目類別進(jìn)行分開放置，確保項(xiàng)目資料分類清晰，便于檢索即可。另外，首次體檢表裝入健康檔案，后續(xù)體檢表以村為單位建立文件盒單獨(dú)存放，待錄入電腦后，于次年根據(jù)需要裝入健康檔案；隨訪表以村為單位建立文件盒單獨(dú)存放，待全年隨訪完成并錄入電腦后，于次年根據(jù)需要裝入健康檔案。

3、信息報(bào)送：各村基本信息登記表與統(tǒng)計(jì)表每年一次性報(bào)送，如有變化，及時(shí)進(jìn)行動(dòng)態(tài)更新并與鎮(zhèn)級(jí)對(duì)應(yīng)；健康管理信息登記表村級(jí)留存，健康管理信息統(tǒng)計(jì)表實(shí)行月報(bào)，于月底前報(bào)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)部，鎮(zhèn)級(jí)匯總健康管理信息后，于次月3日前按市級(jí)報(bào)表要求報(bào)送項(xiàng)目信息報(bào)表。

（五）服務(wù)效果的保障

1、建立組織保障體系

（1）辦公場所：各單位需及時(shí)建立獨(dú)立的公共衛(wèi)生部（總面積300-400平方米，分上下兩層，共8房2廳），按要求落實(shí)“五室一門診”的專業(yè)科室設(shè)置，即健康教育室（另設(shè)服務(wù)大廳）、預(yù)防接種管理室、傳染病管理室（衛(wèi)生應(yīng)急室）、慢性病防治室（健康咨詢室）、婦幼保健室及預(yù)防接種門診。另外，設(shè)置主任辦公室、信息資料室、倉庫保管室等輔助科室。

（2）人員配置：公衛(wèi)部人員編制按照本地人口數(shù)的1.5-2.0/萬進(jìn)行配置，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)占80%以上。設(shè)公衛(wèi)部主任、副主任，并明確項(xiàng)目責(zé)任人。

（3）日常管理：成立公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組，院長任組長，各分管院長任副組長，各項(xiàng)目負(fù)責(zé)人為成員。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室和2個(gè)工作組，由公衛(wèi)部主任兼任辦公室主任，負(fù)責(zé)綜合協(xié)調(diào)管理并承擔(dān)具體日常事務(wù)性工作。2個(gè)工作組分別為：日常業(yè)務(wù)管理組，以公衛(wèi)部人員為主，負(fù)責(zé)日常項(xiàng)目服務(wù)業(yè)務(wù)組織管理；體檢與義診工作組，以臨床醫(yī)務(wù)人員為主，負(fù)責(zé)按項(xiàng)目計(jì)劃分工及公衛(wèi)部統(tǒng)一組織開展定期下鄉(xiāng)體檢及義診活動(dòng)。另外，制定公衛(wèi)部人員崗位工作職責(zé)（上墻），實(shí)行崗位績效工資考核；制作項(xiàng)目相關(guān)工作制度、工作流程和工作進(jìn)度展示牌（上墻）；制定項(xiàng)目實(shí)施工作計(jì)劃、方案，并定期組織培訓(xùn)、督導(dǎo)、考核，并對(duì)村級(jí)項(xiàng)目參與人員實(shí)行經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。

2、健全監(jiān)督制約機(jī)制：鎮(zhèn)級(jí)除對(duì)本單位人員實(shí)行績效考核外，對(duì)村級(jí)項(xiàng)目落實(shí)情況應(yīng)建立日常監(jiān)督檢查制度和獎(jiǎng)懲制度，并實(shí)行定期考核，對(duì)體檢表與隨訪表填寫的真實(shí)性要每季度進(jìn)行抽樣復(fù)核，復(fù)核結(jié)果直接與補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)掛鉤，對(duì)存在弄虛作假行為的要予以嚴(yán)肅處理。

3、落實(shí)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助政策：對(duì)村級(jí)承擔(dān)項(xiàng)目任務(wù)的工作人員，要明確經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，并定期按工作質(zhì)量與數(shù)量補(bǔ)助到位，以確保工作進(jìn)度。建議各單位參照通

海口鎮(zhèn)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)如下：

健康檔案建檔：每人2元；傳染病報(bào)告：每例5元；結(jié)核病管理：每例20元；老年人管理：每人每年2元；高血壓糖尿病患者管理：每人每次2元（即每人每年8元）；重性精神病患者管理：每人每年15元；健康主題宣傳咨詢：每村2次每次100元；健康知識(shí)講座：每村4次每次100元。另外，鎮(zhèn)級(jí)人員健康檔案錄入：每戶1.5元；醫(yī)護(hù)人員參與下鄉(xiāng)：每人每天20元（另安排中餐）。

五、工作要求

1、目前我市基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)工作進(jìn)度較為緩慢，各地應(yīng)引起高度重視，要切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)工作，在統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好各項(xiàng)目服務(wù)的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步加快慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)工作進(jìn)度。

2、上述綜合管理模式在實(shí)行計(jì)算機(jī)信息化之前，建議按本指導(dǎo)意見統(tǒng)一執(zhí)行。待所有居民完成健康檔案建檔，并有效實(shí)行計(jì)算機(jī)數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)后，再研究簡化操作辦法。

3、本指導(dǎo)意見主要針對(duì)各項(xiàng)目服務(wù)的基礎(chǔ)管理，各服務(wù)對(duì)象的分級(jí)管理要求請(qǐng)參照各個(gè)項(xiàng)目具體的實(shí)施方案執(zhí)行。

六、其他

城鎮(zhèn)社區(qū)的慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)模式可參照上述意見進(jìn)行。根據(jù)外市部分地區(qū)的成功經(jīng)驗(yàn)，城鎮(zhèn)社區(qū)的項(xiàng)目服務(wù)工作主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站承擔(dān)（比照村醫(yī)進(jìn)行管理）；沒有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的，可考慮向社區(qū)內(nèi)私人門診進(jìn)行購買服務(wù)（比照村醫(yī)進(jìn)行管理）；或?qū)⒊擎?zhèn)社區(qū)劃分為若干片區(qū)，從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）聘請(qǐng)醫(yī)師承擔(dān)片區(qū)服務(wù)任務(wù)，公衛(wèi)部負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織、片區(qū)責(zé)任醫(yī)師負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)（爭取社區(qū)黨政干部）配合共同完成服務(wù)內(nèi)容，相關(guān)資料臺(tái)賬則由鎮(zhèn)級(jí)統(tǒng)一建立。

綜上所述，基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目慢性病防治相關(guān)項(xiàng)目服務(wù)應(yīng)以村級(jí)（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）落實(shí)為主，鎮(zhèn)級(jí)主要負(fù)責(zé)：一是體檢、二是綜合管理（村級(jí)培訓(xùn)、督查、考核與信息管理等）、三是城鎮(zhèn)社區(qū)項(xiàng)目的實(shí)施。

二0一一年五月二十二日