第一篇：病案管理科病案管理制度

病案管理科病案管理制度

病案管理科負責回收、保存與管理醫院全部出院病歷；受理復印或者復制病歷資料的申請；按規定復印有關病歷資料；負責對發生醫療爭議病歷的封存和保管。

一、回收制度: 患者出院3天內，病案管理科負責將住院病歷回收到病案科，并及時對病案進行質量檢查、整理、登記、編碼(包括疾病、手術、病理等)、首頁信息錄入等。

二、借閱制度:

1、門診復查借用住院病案者，接診醫師負責填寫病案借條，和當日掛號票一起交病人，到病案科借閱，病案科工作人員負責送、收病案。

2、再入院病人參閱原病案者，由本院醫師攜帶再入院病案首頁及本人簽字蓋章的借條到病案科辦理借閱手續，三日內歸還。如需進修醫師等來借取病案，請攜帶再入院病案首頁及本院醫師簽字蓋章的借條和本人進修證到病案科辦理借閱手續，三日內歸還。

3、科研病案借閱時，科主任或導師到病案科填寫借閱登記并簽字，研究生帶科主任或導師簽字借條方可借閱。大批量借閱者分批提供，每日保證20份；20份以內隨到隨閱。一律在病案科閱覽使用，嚴禁帶出。

4、下列情況可提供病案，必須憑科主任簽字借條，并三日內送還:(1)醫療事故、糾紛病案討論。(2)示教、尸解病案。(3)教學、會診病歷討論。

5、未歸檔病案，概不外借。庫存病案資料為本院臨床醫教研工作服務，非本院臨床人員不得借閱。借閱者不得修改病案內容。

三、質量控制制度:病案科人員有控制病歷質量的責任，在工作中發現病歷缺陷，應向病歷質量檢查人員或主管醫師及時提出。病案科質量檢查人員負責檢查出院病歷的終末質量。如發現有缺陷者，及時通知相關醫師到病案科檢查病案。每月將檢查結果匯總報醫務部。

四、復印制度:依照《醫療機構病歷管理規定》中的規定受理、復印有關病案資料；驗查申請人有關證明材料；登記備案。復印的病歷資料經申請人核對無誤后加蓋證明印記。(詳見《病案對外開放服務規定?)

五、封存拆封制度: 當患方要求封存病歷時，由主管醫師報科主任、醫務部和病案科，并有醫護人員帶病歷原件和患者或近親屬同時到病案管理科，在醫患雙方共同在場的情況下，按以下程序進行封存。

1、封存前，復制一份完整病歷。若患方要求復印者，復印其病歷中的客觀病歷，并按規定收費。

2、用醫院大號信封，封存原始病歷。病案管理人員在信封正頁寫清住院號、病人姓名、科室、封存日期，在封口處蓋章，病房醫護人員在下面簽字認可封存內容。病人或近親屬在封口處簽字或做標記。

3、封存病歷交病案科科長保管。

4、非正常工作時間封存病歷時，需行政值班人員在場并簽字。封存病歷行政值班人員暫時保管，過后交病案科保管。

5、封存病歷任何人不得私自拆封，需要時在醫患雙方同時在場的情況下拆封。

五、保管制度:

1、病人出院兩個月后的病歷，先按住院號排列次序，認真核對病人姓名、住院號，確保無誤后加皮、上架、入庫、歸檔。

2、借閱抽調病案時，必須做到借閱登記、返還簽字。病案歸檔時要認真核對病人姓名、住院號，確保病案皮、病案和借閱登記三者準確無誤后歸檔。

3、定期對病案進行清查，仔細核對，發現問題及時解決。

4、入庫病案概不外借，借閱者在閱讀區內閱讀，愛護病案，不得拆散、涂改、撕毀和私自帶出病案庫房。

5、保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。嚴守病案資料保密制度。

第二篇：病案管理科工作計劃

病案管理科工作計劃

病案管理是一門邊緣學科，有其自身的理論和規律，建立健全病案管理的各項規章制度，明確科室人員崗位職責，加強科室人員職業道德，不斷提高自身素質，用規范化、標準化、現代化的手段管理病案，病案管理科必將開創新局面。

一、病案管理規范化、透明化

建立病案管理規章制度手冊，并將《病案借閱制度》、《病案借閱流程》、《病案復印制度》、《病案復印工作流程》、《病案管理工作制度》、《病案管理工作流程》《病案室崗位職責》《病案安全管理制度》等做成公示牌掛上墻，方便借閱病案的醫生和來訪要求復印病案的人員了解和配合病案管理工作，也方便工作人員日常工作參照。

二、完善崗位設計、與職責管理

建立病案科工作崗位描述手冊，明確崗位職責是確保工作有序進行的重要前提，同時也是管理規范化的重要內容。非規范的和模糊的職責范圍，嚴重制約了工作效率的提高及員工潛能的充分發揮。按照科室工作崗位實際，兼顧個人的工作能力，規定每個崗位的任務、責任、權力及與其它崗位關系。

三、做好病案回收、借閱、上架工作

病案是否及時回收、及時上架和首頁是否準確錄入，都是直接影響查詢、復印病案的工作，所以必須嚴格執行回收、借閱和歸檔制度。每天堅持核對已回收病歷與病房日志，按月、季、年排查出院病歷未

歸檔情況，清查、催還借出未歸還病案，到臨床科室查詢未歸病歷下落，向上級書面報告病案歸檔及管理情況，做到病案無泄密、無丟失、及時歸檔上架。

四、加強電子病歷質量管理

隨著《醫療事故處理條例》、《侵權責任法》、《廣東省病歷書寫規范》的逐步實施，人們的法律意識的不斷加強，病歷的質量事關醫院的“生死存亡”。我院明年起將全部實施電子病歷，按目前試行科室病歷質量情況，我院電子病歷的質量監控管理工作十分嚴峻。我們可以充分利用電子病歷數字化的特點，引進電子病歷質量監控軟件，按《陜西省病歷書寫規范》 工作計劃工作計劃格式工作計劃寫作周工作計劃月工作計劃季度工作計劃要求，對各項質量監控指標實行實施動態過程監控，自動記錄各種病歷書寫項目完成的內容和時間、質量是否符合要求，進行評分評級。更為重要的是，軟件系統根據動態監控結果，自動提示醫務人員，讓醫務人員及時改進，提高病歷書寫質量和醫療質量；使醫院領導、醫療質量管理部門、科主任、醫務人員通過軟件系統及時檢查、追蹤病歷和醫療質量問題，進行實時動態管理，達到傳統人工管理無法達到的管理效果。

五、提高病案信息的有效利用

在病案規范化整理與信息收集的基礎上，可以根據使用者的需要，對病案管理系統數據庫中檢索主題相關的信息進行邏輯編排。提供經過有序整合的高溶度的所需信息。開展以專題檢索、綜合查詢、數據統計分析等為內容的病案信息服務。增強服務效果,構建靈活的檢索方式,多角度建立檢索點，提高查全、查準率，盡量滿足其個性化的需求。如為各類科研課題和本、專科生的教學實習的培養,提供資料與數據,為他們撰寫論文提供良好服務。整合、迅速、準確、有針對性提供多樣化的病案資料，幫助醫師減少盲目檢索，節省查閱時間。

六、加強病案庫安全管理

加強病案庫房管理，保持庫房清潔、整齊、通風，做好防曬、防爛、防蟲、防盜和防火工作。

七、做好衛生統計工作

嚴格按照衛生廳報表制度，準確、及時、全面完成各項規定報表，健立職能科及臨床科室反饋信息制度，編纂《統計資料匯編》，匯編收集內容豐富，有重點、有對比、有分析，同時運用文字、表格、圖形形式表現。健全統計臺賬，住院死亡病人一覽表、住院搶救危重病人一覽表、住院手術病人一覽表為必備臺賬。

八、做好死亡證明直報工作

按照《縣及縣以上醫療機構死亡病例監測實施方案（試行）》認真做好《死亡證明》上報工作。開展《死亡證明》填寫學習培訓班，著力提高醫生填寫《死亡證明》的準確性和完整性。嚴格按照ICD－10(國際疾病分類標準第十版)要求統一進行死因編碼，7天內完成網絡直報工作。

九、做好迎接醫院等級復評工作

今年各省級中醫醫院參加等級評審工作，我院是不可避免的，醫院等級評審中對病案管理的考核方法有：查閱資料、檢查病案、實際操作考核、現場問答等方式，因此這需要全科人員的共同努力，認真對照《醫院等級評審標準與細則》提前做好醫院評審工作。

十、加強和改變科員的工作熱情和工作態度

病案工作的價值是通過服務來實現的，隨著病案利用的范圍不斷擴大，利用量越多，使用的對象不僅僅是醫務工作者，而是擴展到社會各階層。自從實施《醫療事故處理條例》以來，病案室已成為醫院的一個重要服務窗口，它從另一個方面反映了醫院的服務形象。病案管理人員要不斷提高自己的業務水平和個人素質，具有崇高的職業道德，改變工作熱情和態度。不論是什么樣的服務對象，始終做到笑臉相迎，在語言和行動上，應做到客觀真實，不隨意評價，為患者負責，為自己負責，為醫院負責。

十一、加強人才培養，提高病案人員整體素質 病案管理人員的素質和專業水平會直接影響至病案管理工作，因此做好病案管理工作，必須建立一支高水平、高素質的病案管理人員隊伍。首先，要加強職業道德教育，樹立以人為本的人文理念，增強服務意識，努力提高服務質量。其次，進行相關專業的培訓，病案管理涉及基礎醫學、臨床醫學、管理學、醫學統計學、病案學、計算機、法律法規等學科，要求工作人員具有多元化的知識結構，這樣才能適應現代化病案管理的新需要。鼓勵大家積極參加院內外的知識講座，加強業務交流，使病案管理人員隊伍的整體素質盡快得到提高。

第三篇：病案管理制度

細柳中心衛生院病案管理制度

一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫生借閱病案，要辦理借閱手續，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經醫務科批準方可借閱。

長安區細柳中心衛生院

2011年

會診委托協議書(表樣)

甲方：西安市長安區細柳中心衛生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫療會診的問題，本著互惠互利雙向轉診的原則，根據衛生行政部門的相關管理規定，并結合甲、乙雙方醫療水平的實際情況，甲方委托乙方協助完成甲方內科、外科、婦產科、麻醉科的臨床會診工作，經雙方友好協商，制定本協議。甲方的權利和義務

第一條：甲方提供乙方醫務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。

第二條：如有意外發生，甲方全力協助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。

第三條：會診結束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權力和義務

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫療資質的專業技術人員及表明其醫療資質的相關證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發生意外，乙方應積極協助甲方進行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協議產生爭議，由雙方協商解決。

第八條：該協議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協議一式兩份，雙方各執一份。第十條：未盡事宜由雙方協商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、損毀，未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。

3、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院總醫師、主治醫師、科主任組成。住院總醫師每周檢查一次管轄病區現住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師），最后把關。

4、患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結算手續后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論，并按照規定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關人員根據規范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫療過失或醫療事故處理終結后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時對病案內容進行核對，黨患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔。由病案室按規定對號粘貼到患者病歷中。

7、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續是出現兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。

8、病案室應檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼，按照國際疾病分類法做好手術和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。

9、符合相關法律、法規和規章規定需要查詢復印病歷和復制病歷材料時，按照并按復印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執行。

11、病案室應保持清潔整齊，病案室內禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

2、病案一律在病案室內閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫務部批準，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、司法機關燈單位人員須持有效證件，經醫務部批準，方可閱讀、摘錄或復印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理檢查報告、護理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，報請醫務部批準，經病案室核準后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱時需事先預約，病案室按優先原則，時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數，規定借出時間。

7、借閱病案過程中，借管雙方都應子啊提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

8、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫療無關的商業行為，并按時歸還。

9、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復印管理制度

1、如有需要，下列人員和機構可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險機構、律師事務所；（4）職稱評定機構；（5）本院醫務人員用于醫療、教學、科研時；（6）公檢法部門。

2、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應提供其有效身體證明。

（2）申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

3、醫務部受理申請后按照規定進行審批，給予同意復印或復制的病案的相關手續。

4、病案室依據醫務部審批同意書，提供相關的病案資料，復印或復制內容必須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關規定執行。

5、病案復印或復制必須由病案室工作人員將所需復印或復制的病案資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人，醫務部工作人員共同在場的情況下復印或復制，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

6、當發生醫療糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）負責集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。

（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按規定簽字。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理經過醫務科同意的外調接待工作。

3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質量的終末關，促進病案書寫質量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

7、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

8、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。

9、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

10、晉升職稱等因醫務人員個人需要的病案，原則應在病案室復印后及時歸檔，必須借出時，須經醫務科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到分管院長審批續期，但原則不得超過一個月。

11、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修、實習醫生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

12、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫務科或質管辦審批。

13、復印時，病案室工作人員按相關規定提供復印件，按規定復印相關內容，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

14、病人及其陪護人員不得翻閱病案原件。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不得讓病人或其陪護人員攜帶。