第一篇：愛嬰醫院制度

愛嬰醫院制度

一、愛嬰醫院管理制度

1、積極指導轄區醫療機構創建愛嬰醫院工作。

2、鞏固院內愛嬰醫院取得的成果，熱情接待縣內、外醫院參觀學習，并作好介紹。

3、建立健全醫院的鞏固愛嬰醫院組織機構；指導、支持組織機構，定期組織活動，落實醫院母乳喂養工作。

4、在愛嬰醫院領導小組的指導下，擬定出醫院鞏固愛嬰醫院的具體措施和書面的母乳喂養規定，下發到全院職工。

5、每年對醫院職工進行母乳喂養的知識和技能培訓、考核，對新上崗的醫務人員必須經過知識和技能的培訓、實習、考核合格后方能上崗。

6、醫院各科室通過各種渠道和方式把有關母乳喂養的好處及喂哺方法告訴給所有的孕產婦及她們的家屬。

7、嚴格執行WHO對愛嬰醫院的要求，實行24小時母嬰同室，鼓勵按需哺乳，幫助母親進行早吸吮和皮膚接觸。

8、嚴格執行《國際母乳代用品銷售守則》，向病人宣傳不用奶粉、奶瓶和橡膠奶頭，不給新生兒吃除母乳外的任何食物和飲料，除非有醫學指征。

9、醫院不張貼、不宣傳代乳品的廣告，不銷售任何代乳品，拒絕奶粉商的饋贈。

10、樹立母嬰安全意識，加強產科質量管理，做好產前篩查和孕產婦管理。對孕產婦進行健康宣教、心理咨詢和產后健康教育、新生兒護理知識等宣教，提高醫務人員的醫療水平和業務素質，保證母嬰安全。

11、進行產后訪視，鼓勵母親堅持4-6個月純母乳喂養。

二、愛嬰醫院工作人員崗前培訓制度

開展保護、促進和支持母乳喂養工作，積極創建愛嬰醫院，是我們產科、兒科工作者義不容辭的責任，凡在醫院工作的醫務人員均已接受了18學時的母乳知識培訓及實習，對于新分配來院工作的醫護人員，要求在半年內必須接受培訓，產科、兒科工作的醫務人員須臨床見習3小時。培訓合格者，方可上崗。

1、培訓時間：

對新來科室的同志集中用3天的時間學習，每下午6學時，共計18小時。

2、培訓教材：

以《母乳喂養教材》為主，同時將新的知識進行講解、貫徹、熟記。如：母乳喂養的好處、皮膚接觸、早吸吮、母嬰同室等產科病房管理制度。《母乳喂養成功的十點措施》和《國際母乳代用品銷售守則》。母親和嬰兒同時回病房，剖宮產婦應答后再接觸，新的含接姿勢、托奶姿勢、擠奶要求、手法。

3、考試：培訓期間必須進行3次考試，培訓前考、培訓中考、培訓后考，要求對有關知識，熟記并能對孕產婦進行正確指導。熟背三十條。

三、愛嬰醫院鞏固措施

為了提高母乳喂養率，鞏固愛嬰醫院，提高我院醫護人員的母乳喂養知識與技能，使我院的母乳喂養工作既深入又扎實，適應愛嬰院規范化要求，須做到以下措施：

1、在職的已經過18學時母乳喂養知識培訓合格的醫務人員每年進行母乳喂養知識復訓，復訓時間為3學時，對產、兒科醫護人員重點加強母乳喂養技能的訓練，提高醫護人員的臨床指導能力。

2、母乳喂養技術指導小組將隨時下病房抽查，并定期開展活動，考核和詢問產婦喂哺技能和母乳喂養知識的掌握。

3、門診對7個月以上的孕婦須加強母乳喂養知識宣教工作，將母乳喂養的好處、重要性及母乳喂養管理內容認真向孕婦宣傳和講解，使每一個孕婦樹立母乳喂養成功的信心，宣傳率達100%。

4、孕婦學校利用電視錄像和模具形象直觀的向孕婦宣傳母乳喂養知識和技能，要求講課內容通俗易懂，具有知識性和科學性。

5、對新上崗和新分配來我員工作人員，由母乳喂養技術指導小組人員在上崗前進行母乳喂養知識與技能的培訓，時間為18學時（含病房實習3學時），培訓合格后方能上崗。

6、利用健康宣傳欄、街頭咨詢、電視、電臺及散發母乳喂養宣傳資料，向全縣人民宣傳母乳喂養知識，以提高全民的健康意識，使母乳喂養工作即深入又扎實，提高母乳喂養率。

四、世界母乳喂養周宣傳制度

1、每年的8月1日至7日是“世界母乳喂養周”，醫院要組織人員進行宣傳。

2、宣傳內容：

（1）堅持給嬰兒純母乳喂養4-6個月。（2）媽媽的奶奶，媽媽的愛（3）母乳喂養好處

（4）母乳是嬰兒的最佳食品和飲料，吃母乳是嬰兒的第一權利

（5）母乳喂養對家庭來說是最為經濟、方便、同時也省時、省力的喂養方式。（6）出生后4-5個月以內的嬰兒只需要進行母乳喂養，既富有營養，又安全方便。（7）全社會都要保護、促進和支持母乳喂養。

五、母乳喂養考核制度

1、產科門診須對28周以上的孕婦進行母乳喂養宣教，指導內容為母乳喂養的好處，純母乳喂養的好處及重要性，及母乳喂養管理內容。

2、產科門診對已宣教的孕婦進行造冊登記，并介紹到孕婦學校聽課，宣教面須90%。

3、產科病房對分娩前、后的孕婦須常規進行母乳喂養指導，產后30分鐘內進行早吸吮30分鐘。

4、產婦產后早吸吮30分鐘，必須將時間清楚的告訴產婦及家屬，并將早吸吮起止時間詳細記錄。

5、對醫護人員未按時對產婦在產后6小時內進行母乳喂養指導或指導不認真，產婦完全不能掌握喂哺技巧，擠奶手法等按相關制度嚴肅處理。

6、母乳喂養領導小組將隨時下病房抽查，重點詢問，觀察產婦喂哺姿勢、擠奶手法、母乳喂養知識等。

7、孕婦學校須按時開課，要求孕婦學校工作人員須熱情接待，講課通俗易懂，具有知識性和科學性，并及時開放錄象，否則按相關制度處理。

六、母嬰同室管理制度

1、醫務人員必須接受母乳喂養知識的培訓，考試合格后方能上崗，并做到熱情服務，工作細心、耐心。

2、入院后積極向孕婦及家屬宣傳母乳喂養知識，幫助母親樹立產后喂養的信心。

3、母嬰同室實行整體護理，經常巡視病房，了解母乳喂養中母親和嬰兒的情況，準確及時的填寫各項有關母乳喂養的醫學文件。

4、實行24h母嬰同室，洗澡、醫療操作時，母嬰分開不能超過lh（除非有醫學指征）。

5、指導產婦半小時內開奶、按需哺乳，糾正為正確的喂奶體位及含接姿勢。

6、進入母嬰同室的新生兒均實行母乳喂養，禁止喂除母乳的任何食品和飲料，除非有醫學指征。

7、禁止用奶瓶及橡皮奶頭，吸吮有困難或母嬰分離的新生兒，應用小杯、湯匙、或滴管喂母乳。

8、鼓勵按需喂哺，不限制喂奶次數或時間。

9、作好配方奶的管理，并嚴格掌握指征，按醫囑執行，確保安全。

10、出院后繼續提供幫助與支持，母親可隨時電話咨詢，并告知支持組織，以保證4-6月的純母乳喂養。

七、產科門診母乳喂養工作制度

1、把母乳喂養的好處和方法告訴接受產科檢查的28周以上的孕婦，并發放宣傳資料。

2、產前檢查時，常規檢查孕婦乳房，對篩查出的平坦、凹陷乳頭及時進行糾正指導。

3、加強早、中、晚孕期健康教育工作，指導孕婦做好乳房護理。

4、作好孕期營養指導、促進胎兒發育，為分娩和哺乳作好準備。

5、宣傳動員≥28周孕婦參加孕婦學校，進行系統的母乳喂養知識和技巧的培訓。做好預約登記和轉科工作。

6、做好母乳喂養有關資料的登記、統計上報工作。

八、孕婦學校母乳喂養宣教制度

1、以本院《母乳喂養工作人員守則》為準則，認真做好宣教工作。

2、熱情接待來孕婦學校聽課的學員，耐心解答他們提出的問題，發放母乳喂養宣傳資料。

3、定期由孕婦學校老師講授孕期保健知識，并讓學員看孕期保健電視錄像片。

4、孕婦學校老師對學員進行系統的母乳喂養知識技巧的培訓。培訓方法：口頭講授和看錄像片。培訓主要內容：母乳喂養的好處，正確的喂哺和含接姿勢、乳房按摩和擠奶手法，孕期乳房保健工作，4-6個月純母乳喂養的重要性、按需哺乳及母嬰同室的重要性，怎樣保證乳汁分泌充足。

5、對所有參加學習的孕婦進行母乳喂養知識的評估。

6、組織孕婦及家屬到產科病房參觀學習，熟悉我院的環境。

7、保持孕婦學校、宣教室的環境衛生、清潔、整齊。

九、早吸吮、早開奶管理制度

1、產房工作人員應嚴格按早吸吮指征，在新生兒出生斷臍拭凈血跡羊水后30分鐘內，進行早開奶和母親皮膚接觸30分鐘。

2、新生兒吸吮前，用溫開水清洗母親雙側乳頭。

3、新生兒在進行早吸吮時，醫護人員必須對新生兒進行保暖，以防止新生兒受涼。

4、母嬰在進行早開奶、皮膚接觸時，醫護人員要嚴格觀察新生兒面部皮膚顏色、呼吸等情況，發現異常，立即停止早吸吮，并及時處理。

5、在母嬰早吸吮結束后，醫護人員應將早吸吮持續時間清楚的告知產婦和其家屬，并如實記錄在新生兒護理記錄單上。

6、剖宮產術后的母親在嬰兒出生后即予母親進行目光交流和面部皮膚接觸。回病房有應答反應后按早吸吮指征，行母嬰皮膚接觸和早開奶，并進行母乳喂養知識與技能的指導。

7、轉入母嬰同室時與責任護士做好交接。

十、產科、兒科母乳喂養管理制度

1、產、兒科病室必須保持整潔、衛生、安靜。室內須有保護、促進、支持母乳喂養宣傳畫和氣氛。

2、兒科醫生定時或不定時的到產房、病房對新生兒進行體格檢查，協助開展早吸吮和母乳喂養指導。

3、保證按需哺乳及24小時母嬰同室，廢除“三奶”，嚴禁給剛出生的嬰兒吸橡皮奶頭或用橡皮奶頭作安慰物。

4、產、兒科醫務人員須熟練掌握母乳喂養知識和技能，對產后6小時的產婦進行母乳喂養指導。

5、產、兒科醫務人員是母乳喂養咨詢的主要責任人，必須熟練掌握母嬰特殊情況下的母乳喂養指導。

6、產、兒科醫務人員每年必須參加醫院舉辦的母乳喂養復訓和母乳喂養知識與技能的考試考核。

十一、母嬰同室消毒隔離制度

1、工作人員感冒時接觸母嬰帶口罩，患傳染病者及時調整離。

2、護理嬰兒前洗手，預防交叉感染。

3、病區每日掃地二次，并應開窗通風，空氣噴霧消毒每日兩次。每日小清潔、每周小掃除、每月大掃除。

4、床頭柜每日用含氯制劑1：1000的濃度擦洗。

5、病區盥洗室，廁所掃帚分別固定專用。

6、如發現嬰兒產婦有傳染病癥象時，及時隔離治療或院外會診轉傳染科治療，并及時填報疫情卡片。

7、浴嬰室應每日用三氧機消毒一次，并作好監測登記。嬰兒毛巾病區單獨處理，煮沸消毒后使用。

8、其它按醫院隔離消毒制度執行。

十二、母嬰同室探視陪伴管理制度

1、探視者應聽從護理人員指導盡量少接觸新生兒。

2、家屬不得擅自穿脫嬰兒衣服，不得給嬰兒吃任何食物和飲料，不得將奶瓶、橡皮乳頭、代乳品帶入病區。

3、家屬應積極支持母乳喂養工作，遵守病區和醫院各項制度。

4、不在病區吸煙，大聲談笑，不接觸其他新生兒。

5、探視期間，如遇診療護理，應主動回避，待診療護理結束方可入室。

6、探視陪伴家屬不得坐躺在產婦床上。

十三、新生兒配方奶室管理制度

1、提供質量安全的配方奶。

2、做好配方奶粉的管理，放置于陰涼干燥地方密閉保存，專室、專柜存放，保證有效期內使用，放奶室專人管理。每日用500mg/ml含氯制劑拖地、擦洗，用三氧機消毒一次，每周大清潔一次，防止奶粉的污染。

3、嚴格掌握新生兒添加配方奶的指征，遵守醫囑執行。

4、根據新生兒需要量，使用無菌注射器及膠線，遵守無菌原則，按配方奶使用說明現配現用，避免浪費，保證不被污染。

5、奶室內不得放置其任何物品。

十四、母乳喂養隨訪制度

1、我院分娩的產婦和嬰兒，在出院的7天內由鄉鎮婦幼保健人員進行家庭訪視，第14天左右進行第二次家庭訪視。異常情況應增加訪視次數或及時轉上級醫院診治。

2、了解產婦恢復情況，進行產褥保健指導及哺乳期產婦營養指導以保證喂養。

3、了解嬰兒母乳喂養情況，觀察產婦喂哺姿勢、擠奶手法是否正確，給予現場指導，讓產婦樹立純母乳喂養4-6個月的信心，讓產婦熟練掌握正確的母乳喂養技巧。

4、測量嬰兒體重，了解嬰兒體重情況，評估乳母乳汁是否充足，對不足者應分析原因，針對存在問題及時調整喂養方法、指導新生兒護理以預防感染。

5、動員產婦分娩42天后到醫院進行產后健康檢查，嬰兒出生后30天到兒保科體檢。

6、認真填寫產后訪視記錄。

第二篇：愛嬰醫院相關制度

愛嬰醫院管理制度 愛嬰醫院知識培訓制度

1、對全院職工進行“愛嬰醫院”基本知識首次培訓4-6小時，鞏固培訓，每年一次，每次1-2學時。

2、產科兒科專業人員首次培訓18小時加3小時實習鞏固培訓，每年一次新知識培訓每次2小時，每晨交班后復習母乳喂養知識10-15分鐘。

3、新上崗人員進行崗前培訓時，參加18個學時“愛嬰醫院”知識學習。（根據不同聽課對象，決定開課時間及內容）

4、防保科負責社區“愛嬰醫院”知識學習。

5、以WHO/UNICEF共同制定的18學時母乳喂養培訓教材為藍本，對產科，兒科全體醫護人員培訓，考試合格方可上崗。

孕婦學校制度

1、凡經過產前檢查的孕婦在產前至少接受一次有關母乳喂養的健康教育，家屬同時參加培訓，同時進行妊早期、妊中期、妊晚期產褥期相關知識培訓。

2、宣教人員要有一定業務水平，接受過母乳喂養培訓，服務熱情周到，有一定表達能力，能讓群眾了解宣教內容，并能解答提出的各項問題。

3、宣教的基本內容，包括：愛嬰醫院相關知識和妊期保健、產褥期護理及科學育兒。

(1)母乳喂養的好處及意義；(2)母乳喂養的技巧，正確的喂奶體位及含接姿勢，擠奶方法等；(3)早吸吮按需哺乳的重要性；

(4)母嬰同室的好處，如何保證充足的母乳；(5)嬰兒扶觸的好處與技巧；(6)嬰兒沐浴程序及技巧；

(7)若孕婦未受過相關培訓應在產后由責任護士進行母乳喂養系列宣教指導。

4、宣教的形式應多樣化，產婦易接受：如講課、錄音、錄像、宣傳畫、小冊子、示教、角色扮演、咨詢等。

5、在產前門診、產前病房、產房、母嬰同室及產后隨訪各階段應進行有關母乳喂養的健康教育，讓產婦及家屬了解有關母乳喂養的知識及技巧，提高4—6個月嬰兒的純母乳喂養率。

6、所有工作人員均有進行宣教的義務。

7、孕產婦爭取完整地接受系統宣教，達到4次以上。

母嬰同室管理制度

1、母嬰同室醫護人員必須經過18學時的系統母乳喂養知識的學習培訓，考試合格者方可上崗，并在工作中不斷學習強化母乳喂養的新知識。

2、母嬰同室要保持空氣清新、安靜、舒適、溫度、適度適宜，為母嬰創造一個良好的修養環境。

3、每日紫外線照射2次，每次1小時，每月做細菌培養一次。

4、醫護人員要熱情接待孕產婦，介紹愛嬰醫院基本知識，對孕 產婦進行細致的心理護理，強化宣教，禁止產婦及家屬使用代乳品及奶瓶、奶嘴。

5、產婦產后入母嬰同室2小時內要協助并教會產婦哺乳的姿勢、體位、方法及嬰兒含接姿勢，做到充分有效地吸吮，接需哺乳。

6、護理人員定時巡視母嬰同室，密切觀察母嬰情況，發現異常及時報告醫師處理。

7、對母嬰同室的嬰兒進行晨護及預防接種等工作時，母嬰分離不能超過1小時。

8、非本室工作人員不得隨便進入母嬰同室，要嚴格執行探視制度，在規定時間內探視，每次不能超過1人。

9、母嬰出院前，醫護人員要向產婦及家屬進行母乳喂養、計劃生育、產褥期保健知識的宣教，安排產婦出院后的隨診工作并進行登記。

10、母嬰出院時，主班護士應清點室內和床上用物是否丟失并將污物送往洗衣房，同時進行必要的室內清潔消毒。

母嬰同室消毒隔離制度

1、醫護人員上班時要衣帽整潔，下班就餐、開會時脫去工作服。

2、診治、換藥、處置前后均洗手，嚴格遵守無菌技術操作規程。

3、病室通風，每日兩次，每次30分鐘。

4、病室空氣消毒，紫外線每日照射兩次，每次1小時，保持母嬰同室環境整潔，舒適。

5、晨間護理，一床一套，濕掃床。

6、保證被服的清潔。臟衣服、臟被服裝入污衣袋內，不得隨意亂丟亂放。

7、清潔床頭桌，要求一桌一布，每日兩次，用后用300mg/1含氯消毒液消毒備用。

8、各種治療器械用后清洗、浸泡、消毒滅菌。

9、產婦所用餐具、藥杯必須嚴格消毒。

10、病室定期空氣培養，每月一次。

11、如需隔離者，嚴格按消毒隔離措施進行。

12、產婦出院后病室床單元終末消毒。

母乳喂養管理制度

1、響應世界衛生組織、聯合國兒童基金會及我國衛生部的號召，全體工作人員認真學習并宣傳雙“十條”。

2、成立“愛嬰醫院”領導組，由科主任掛帥制訂母乳喂養管理制度，并監督職工嚴格執行。

3、為保護、促進和支持母乳喂養，產科實行母嬰同室，兒科建立母嬰同室的新生兒病房。

4、產科及兒科工作人員必須接受18學時的培訓，并考試及格方能上崗。

5、在全院范圍內不得張貼任何代乳品、奶瓶及橡皮奶嘴的宣傳廣告、宣傳畫、掛歷等，不得以任何形式宣傳人工喂養。

6、任何科室和個人不得接受代乳品商的饋贈，不得推銷和使用代乳品及奶瓶、橡皮奶嘴等。

7、開辦孕婦學校，向所有孕產婦宣傳母乳喂養的好處及方法。

8、促進早吸吮、嬰兒出生半小時內開始皮膚早接觸及早吸吮，24小時母嬰同室及按需哺乳。禁止給新生兒吃任何代乳品和飲料（除非有醫學指證）。

9、產后幫助和指導母親實行正確的母乳喂養，以及因醫學指征暫時母嬰分離情況下如何保持泌乳。

10、建立熱線電話：指導母乳喂養，并詳細做好登記。

11、與母乳喂養支持組織做好交接工作以便順利進行家訪，使純母乳喂養4-6個月。

母乳喂養護理常規

1、產后2小時母嬰同時進入母嬰同室、病房護士與助產士認真交接班。

2、宣傳母乳喂養的好處與方法：

（1）播放錄音及錄像宣傳；

（2）個別談心、解除心理障礙。

3、幫助母親正確的母乳喂養

（1）剖宮產的母親在有應答反應后，護士需幫助嬰兒早吸吮及母嬰皮膚接觸不少于30分鐘；

（2）護士每2小時巡視一次，幫助母親掌握正確的母乳喂養姿勢及含接方法；

（3）鼓勵產婦按需哺乳；

（4）告訴產婦每次哺乳后，將少量乳汁涂在乳頭上；

（5）指導因醫學指征暫時母嬰分離的母親保持泌乳，使母親掌握正確的擠奶方法。

4、實行24小時母嬰同室，每日嬰兒洗澡及醫學處理時間不能超過1小時。

5、廢棄奶瓶、奶嘴及代乳品。

6、做產后體操，每日一次。

7、提供營養豐富之產婦飯，一日五餐。

8、產婦出院時，要將母乳喂養狀況介紹給地段保健，并交地段隨訪、產后訪視，熱線電話0476-4263735 指導母親正確母乳喂養。

9、護士每2小時填寫母乳喂養情況記錄表，醫生記錄母嬰情況一次，出院時做住院期間母乳喂養評價。

一般護理常規

一、產前護理常規：(待產孕婦護理常規)

1、為新入院產婦（孕婦）辦理入院手續，入院指導，并通知主管醫師。

2、了解孕婦的胎次、產次、有無宮縮、陰道出血、流水等，有產兆者隨同病歷送往產房（分娩室）并向助產士交接孕婦情況。

3、每日測T、P、BP一次，T37、5°C以上者每日測4次，住院一周未分娩者每周測體重一次。

4、注意營養，多吃新鮮水果蔬菜。

5、向孕婦宣教母乳喂養的好處，正確的哺乳姿勢，早吸吮，按

母嬰同室護理常規 需哺乳及母嬰同室的重要性，人工喂養的缺點。

6、注意外陰清潔，督促孕婦每日清洗外陰，禁止坐浴。

7、待產孕婦注意觀察胎兒、宮縮、陰道流血、流水情況。二 產后護理常規

1、產婦送回母嬰同室時，要交接分娩情況，出血量、血壓、小便等排泄情況，分娩方式，有無產軟道損傷，是否進行早吸吮等。

2、24h以內注意觀察宮縮、出血量。24h以后注意觀察惡露性質、量，有異常及時報告醫師處理。

3、協助指導鼓勵產婦按需哺乳、喂養姿勢，早吸吮，純母乳喂養。

4、產后6小時以內未小便或排便困難者，用各種方法誘導排便仍無效者，可在無菌操作下導尿。

5、每日測T、P、BP一次，T37、5°C以上每日測4次，T38°C以上停止哺乳，報告醫師處理。

6、嬰兒每日晨沐浴，臍部護理，行預防接種，每日測體溫二次，嚴密觀察嬰兒情況。

7、每次接觸嬰兒時工作人員要按洗手程序洗手。

8、乳房護理：哺乳前要用溫水洗手，并用清水毛巾或潔凈毛巾擦拭乳頭。

9、正常產婦產后2h可下床活動，促進子宮復舊，利于按需哺乳。

10、產后多吃水果蔬菜，防止便秘，三天無大便者通知醫師處理。

11、會陰處理：正常產婦每日用潔爾陰液沖洗一次，有會陰裂傷或側切者，每日用潔爾陰沖洗二次，并用75%酒精濕敷，外陰水腫者可用50%硫酸鎂濕熱敷每日二次。

12、作好母乳喂養的宣教，產褥期衛生，嬰兒保健計劃生育宣教及出院后純母乳喂養4-6個月指導工作。

13、指導好新生兒撫觸工作。

母嬰同室責任護士崗位責任制

1、母嬰同室護理人員必須經18學時母乳喂養知識培訓，考試合格者方可上崗。

2、分娩室送產婦回母嬰同室時，值班護士要認真交接清楚分娩情況，并主動向產婦作自我介紹，態度和藹，語言親切。

3、產婦入母嬰同室后，責任護士（夜班由值班護士）應對其進行母乳喂養知識宣教，指導喂哺姿勢，鼓勵按需哺乳，教會母親正確的擠奶手法。

4、剖腹產術后作出反應時，立即進行早吸吮，早接觸，幫助母親喂養。

5、責任護士每2小時巡視一次，鼓勵產婦早活動，按照護理程序對母嬰進行整體的護理、密切觀察情況，發現異常及時報告值班醫生處理，鼓勵產婦夜間哺乳。

6、認真給產婦宣教母乳喂養知識，作好健康教育，指導產婦及家屬學會嬰兒撫觸，沐浴技巧。

7、每日晨護為嬰兒洗澡，臍部護理，按時接種疫苗。

8、禁止家屬向院內攜奶瓶、奶嘴、奶粉等，巡視病房時要認真檢查，發現有以上物品應向產婦及家屬說明危害，并令其立即拿走。

9、鼓勵產婦進行早吸吮、勤吸吮、促進乳汁的分泌。

10、作好出院指導，告知熱線電話。

待產室、產房崗位責任制

待產室：

1、參加集體交班

2、共同打掃衛生后，整理敷料，負責消毒物品的準備

3、責任班負責接待新入院產婦，做好各種檢查，如B超、心電圖、胎兒電子監護等

4、潛伏期內負責待產婦的心理、生理護理

5、要求工作認真，主動熱情，面帶微笑，服務周到 產房：

1、當待產婦進入活躍期后，由責任班送入產房，由主班負責觀察產程，并做各種表格記錄，責任班始終陪伴在待產婦身邊，充當導樂陪伴人員，持續地給產婦精神上的鼓舞和支持，讓她對分娩充滿自信心，適時地給予待產婦喂飯，喂水，指導其用力，鼓勵排空膀胱，使其盡快結束分娩。

2、嬰兒娩出30分鐘后，由責任班負責皮膚早接觸，早吸吮，使其早開奶，提高母乳喂養率。

3、產后2小時內，由主班負責觀察產婦的子宮收縮情況及陰道出血量，待產婦生命體征平穩后送入母嬰同室修養。待產室及產房管理

1、產婦臨產住院，工作人員介紹愛嬰醫院常規，并進行有關母乳喂養好處及管理的強化教育。

2、對無母乳喂養禁忌者，不允許攜帶嬰兒奶粉、奶瓶、奶頭入院。

3、產程中鼓勵產婦吃高營養食物及補充足夠水分，以增強體力，準備產后哺乳。

4、新生兒娩出后，擦干皮膚，清理呼吸道，處理臍帶后，正常新生兒在生后30分鐘內即抑放在產婦胸前行皮膚接觸，時間不得少于30分鐘，并繼續協助新生兒吸吮，觀察覓食、吸吮、吞咽情況，有異常情況未能進行早接觸、早吸吮的新生兒，應在分娩記錄中注明原因，實施皮膚接觸中要注意保暖。

5、剖宮產術后可行母、嬰面頰皮膚接觸。進入母嬰同室，產婦有應答反應者30分鐘內正規進行皮膚接觸、早吸吮，皮膚接觸至少持續30分鐘。

6、對早產、輕度窒息新生兒，由兒科醫師決定早接觸和早開奶時間。

7、不宜早接觸、早吸吮的指征：

（1）新生兒重度窒息、產傷或其他合并癥，經新生兒復蘇搶救后需送高危新生兒病房繼續搶救或觀察者。

（2）高危母親搶救者。

（3）剖宮產母親，麻醉未清醒者。

（4）有母乳喂養禁忌癥者。

（5）34周及以下的早產兒，吸吮、吞咽不協調者。

母嬰同室管理

1、收住對象

（1）凡住院分娩（陰道或剖宮產）的產婦及新生兒，除不宜母乳喂養者外，均應收住母嬰同室。

（2）有嚴重并發癥或合并癥，暫不宜母乳喂養，待病情好轉后酌情轉入母嬰同室。

（3）高危新生兒的母親，如兒科無條件提供母嬰同室，可繼續留住母嬰同室。如新生兒，則轉入新生兒重癥監護病房。有條件的醫院應盡量將母親共同轉入兒科母嬰同室。

（4）母嬰同室期間，母親或新生兒患傳染病需隔離時，應將母嬰共同進行隔離治療。

2、工作人員職責

產兒科醫師工作職責：

（1）產、兒科醫師分工合作，負責產婦及新生兒的醫療、保健、健康咨詢等全面工作，24小時有人負責。

（2）產、兒科醫師與護士密切配合，指導母乳喂養。

（3）每日查房至少2次，做好相應診治工作。

（4）認真書寫病歷，包括有關母乳喂養記錄。

護理人員工作職責：

（1）實行母嬰責任制護理，認真執行母嬰同室護理常規。

（2）醫護配合共同做好母乳喂養工作。

（3）產房及待產室護士協助產婦做好早接觸及早吸吮工作，并同時指導產婦母乳喂養。

（4）產房護士或助產士與產后母嬰同室護士認真交接母嬰情況。

3、護理常規

產后6小時內母嬰觀察及護理：

（1）觀察產婦生命體征及傷口、宮縮、陰道出血和排尿情況。

（2）核對新生兒姓名、性別、住院號。

（3）觀察新生兒呼吸及皮膚、臍帶有無滲血、嬰兒有無嘔吐并注意保暖。

（4）協助剖宮產的母親進行早接觸，早吸吮，并指導正確哺乳姿勢及按需哺乳。

（5）協助并指導全部母親生后6小時內再次喂奶，按需哺乳。

產褥期的觀察及護理：

（1）每日檢查惡露、傷口愈合、子宮復舊情況，保持外陰清潔。

（2）每日檢查乳房情況（脹度、乳量、乳頭形狀），指導母親正確的哺乳體位、含接姿勢及擠奶手法。發現異常情況（如奶脹、乳頭皸裂、副乳等）及時加強指導和咨詢。

（3）加強心理護理，針對產婦的問題進行耐心細致的解答，使母親樹立母乳喂養的信心。

（4）指導并提供母親科學膳食，保證充分營養。

新生兒及患兒的觀察及護理：

（1）記錄新生兒及患兒的一般情況，每日測體溫、體重、大小便次數及性質、黃疸情況并做好記錄。

（2）了解新生兒的吸吮次數及吸吮情況。

（3）每日洗澡一次，做好新生兒皮膚護理、臍帶護理、預防接種工作。

（4）嚴格執行消毒、隔離制度。

（5）加強巡視，了解母親及新生兒情況，做好護理記錄，發現異常及時報告醫師。

5、探視制度

（1）嚴格執行醫院探視制度，以確保母嬰得到充分的休息和治療。

（2）為防止交叉感染，有感染性疾病者禁止探視。

（3）嚴格控制探視人數，每次不超過2人。

7、基本設施

房屋環境應舒適、清潔、明亮、安靜，溫濕度適宜，每一母嬰床單位的面積應不少于6平方米。

室內設備：

（1）每個母嬰床單位應設有產婦床、新生兒床各一張，床頭柜1個，靠背椅1把（方便產婦哺乳）。嬰兒床應在產婦床旁，以便產婦隨時可以觀察新生兒及哺乳。

（2）室內有通風、保暖裝置，室溫應保持在22-24℃。

病區內設備：

（1）有治療室。

（2）嬰兒洗澡室。

（3）流動水洗手池及盥洗室。

（4）熱水供應設備。

（5）宣教室或必要的宣教設施，如電視機、錄像機、示教實物、宣傳畫、板報等。

（6）廁所及污物間。

（7）其他產科、兒科病房必備醫療、保健、搶救藥品及設施。

每個醫院應設有隔離的母嬰同室。母乳喂養隨訪制度

1、醫院應設立母乳喂養咨詢門診、咨詢熱線電話，提供母乳喂養咨詢服務。

2、產婦出院前，主管醫生應告知產婦如何與醫院保健科或社區隨訪組織聯系，并填好圍產保健手冊。

3、產婦出院后，圍產保健手冊交戶口所在地或休養地的社區保健組織，由保健人員進行訪視，并詳細了解記錄母乳喂養情況，指導繼續堅持純母乳喂養至4-6個月，按時添加輔食的同時繼續堅持母乳喂養2年。

4、產后6周復查時應了解母乳喂養情況及嬰兒生長發育情況，并給予咨詢和指導。

5、醫院、保健組織、母乳喂養支持組織共同做好母乳喂養隨訪工作，將母乳喂養隨訪作為一個重要工作內容，了解出院后母親的母乳喂養問題，及時進行咨詢服務。

第三篇：(愛嬰醫院)制度

第一章

醫療管理制度

一、醫療質量管理制度

（一）醫療質量是醫院管理的核心內容和永恒的主題，醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理是不斷完善、持續改進的過程，要納入醫院的各項工作。

（二）醫院要建立健全醫療質量保證體系，即建立院、科二級質量管理組織，職責明確，配備專（兼）職人員，負責質量管理工作。

1.醫院設臵的質量管理與改進組織（例如醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會）要與醫院功能任務相適應，人員組成合理，職責與權限范圍清晰，能定期召開工作會議，為醫院質量管理提供決策依據。

2.院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，應認真履行質量管理與改進的領導與決策職能；其它醫院領導干部應切實參與制定、監控質量管理與改進過程。

3.醫療、護理、醫技職能管理部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能。

4.臨床、醫技等科室部門主任全面負責本科室醫療質量管理工作。

5.各級責任人應明確自己的職權和崗位職責，并應具備相應的質量管理與分析技能。

（三）院、科二級質量管理組織要根據上級有關要求和自身醫療 工作的實際，建立切實可行的質量管理方案。

1.醫療質量管理與持續改進方案是全面、系統的書面計劃，能夠監督各部門，重點是醫療、護理、醫技科室的日常質量管理與質量的危機管理。

2.質量管理方案的主要內容包括：建立質量管理目標、指標、計劃、措施、效果評價及信息反饋等，加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理。

（四）健全醫院規章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實醫療質量和醫療安全的核心制度：

1.核心制度包括首診負責制度、三級醫師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交接班制度、技術準入制度等。

2.對病歷質量管理要重點加強運行病歷的實時監控與管理

（五）加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規；醫務人員“基礎理論、基本知識、基本技能”必須人人達標。

（六）質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告，定期、逐級上報。通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量，將質量與安全的評價結果納入對醫院、科室、員工的績效評價評估。

（七）建立與完善醫療質量管理實行責任追究的制度、形成醫療質量管可追溯與質量危機預警管理的運行機制。

（八）加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，要用《診療常規》指導對患者診療工作，逐步用《臨床路徑》規范對患者診療行為。

（九）逐步建立不以處罰為目標的，針對醫院質量管理系統持續改進為對象的不良事件報告系統，能夠把發現的缺陷，用于對醫療質量管理制度、運行機制與程序的改進工作。

（十）建立與完善目前質量管理常用的結果性指標體系基礎上，逐步形成結果性指標、結構性指標、過程性指標的監控與評價體系。

二、醫療事故預防及管理工作制度

（一）醫療事故預防措施

1.各級醫護人員要加強醫德修養和責任感，熱愛本職工作，改善服務態度，不斷提高業務技術水平。嚴格遵守各項規章制度，嚴格執行各種操作規程，特別是查對制度。

2.臨床科室必須加強對危、重、急、難、高齡、術后醫療的管理，認真查房，及時處理醫囑。對于手術病人應術前討論，執行重大手術審批制度。

3.門診和急診工作堅持首診負責制。首診科室必須嚴格遵循臨床病員處理規定，妥善處理危重、急診、復合傷及疑難病員，不允許科室之間相互推諉。若因此造成后果必將嚴肅查處。

4.積極提倡和組織醫護人員學習業務知識，練好基本功；遇危急 病人不致于手忙腳亂；加強急救藥品管理，搶救藥品應放在固定位臵，便于應用。

5.醫技科室必須樹立為病人服務的思想，尤其是危急病人的檢查，應快、準，為臨床提供優質服務，贏得搶救時間。切勿麻痹大意，造成導向錯誤。

6.各行政職能科室、后勤部門要做好為第一線服務工作。護理部要負責做好各項醫療搶救任務的調度和協調工作。遇有矛盾，分管院長要及時解決，各部門立即執行。

（二）醫療事故管理制度

1.科室發生醫療事故以后，應立即報告院長，由院長立即上報上級主管部門領導，并會同護理部、科主任馬上查清經過、保存有關的物證、病案。未經批準，不得接受任何人“采訪”或借閱病歷，更不允許復印。

2.發生醫療事故的當事人應將事故發生的經過如實書面報告。若患者已死亡，科室及時組織討論。討論結果及其它情況書面報告院長和相關主管部門領導。組織人員對醫患雙方反映的問題作全面的調查分析，書面材料及時上報醫院和相關主管部門領導。未有結論前，院內任何職工必須遵守醫療保護性制度，不得散布任何信息，否則，造成不良后果，將嚴肅追究責任。

3.根據調查結果由醫院決定是否請院外專家和上級醫療部門鑒定。

4.根據實際情況和鑒定結果由醫院確定對科室、當事人的處理 或處罰。

三、首診負責制度

（一）第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

（二）首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥治療的同時，及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

（三）首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

（四）對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送；如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

（五）首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。四、三級醫師查房制度

（一）醫療機構應建立三級醫師治療體系，實行主任醫師（或副 主任醫師）、主治醫師和住院醫師三級醫師查房制度。

（二）主任醫師（副主任醫師）或主治醫師查房，應有住院醫師和相關人員參加。主任醫師（副主任醫師）查房每周至少2次；主治醫師查房每日至少1次。住院醫師對所管患者實行24小時負責制，實行早晚查房。

（三）病危、病重患者入院當日必須有上級醫師（主治醫師或副主任以上醫師）查房記錄。節假日及雙休日可由值班主治醫師代查房。

（四）對新入院患者，住院醫師應在入院8小時內查看患者，主治醫師應在48小時內查看患者并提出處理意見，主任醫師（副主任醫師）應在72小時內查看患者并對患者的診斷、治療、處理提出指導意見。

（五）查房前要做好充分的準備工作，如病歷、X光片、各項有關檢查報告及所需要的檢查器材等。查房時，住院醫師要報告病歷摘要、目前病情、檢查化驗結果及提出需要解決的問題。上級醫師可根據情況做必要的檢查，提出診治意見，并做出明確的指示。

（六）查房內容：

1．住院醫師查房，要求重點巡視急危重、疑難、待診斷、新入院、手術后的患者，同時巡視一般患者；檢查化驗報告單，分析檢查結果，提出進一步檢查或治療意見；核查當天醫囑執行情況；給予必要的臨時醫囑、次晨特殊檢查的醫囑；詢問、檢查患者飲食情況；主動征求患者對醫療、飲食等方面的意見。

2．主治醫師查房，要求對所管患者進行系統查房。尤其對新入 院、急危重、診斷未明及治療效果不佳的患者進行重點檢查與討論；聽取住院醫師和護士的意見；傾聽患者的陳述；檢查病歷；了解患者病情變化并征求對醫療、護理、飲食等的意見；核查醫囑執行情況及治療效果。

3．主任醫師（副主任醫師）查房，要解決疑難病例及問題；審查對新入院、重危患者的診斷、診療計劃；決定重大手術及特殊檢查治療；抽查醫囑、病歷、醫療、護理質量；聽取醫師、護士對診療護理的意見；進行必要的教學工作；決定患者出院、轉院等。

五、疑難病例討論制度

（一）、凡遇疑難病例、入院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診討論。

（二）會診由科主任或主任醫師（副主任醫師）主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

（三）主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

（四）主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

六、會診制度

（一）醫療會診包括：急診會診、科內會診、科間會診、全院會診、院外會診等。

（二）急診會診可以電話或書面形式通知相關科室，相關科室在接到會診通知后，應在10分鐘內到位。會診醫師在簽署會診意見時應注明時間（具體到分鐘）。

（三）科內會診原則上應每周舉行一次，全科人員參加。主要對本科的疑難病例、危重病例、手術病例、出現嚴重并發癥病例或具有科研教學價值的病例等進行全科會診。會診由科主任或總住院醫師負責組織和召集。會診時由主管醫師報告病歷、診治情況以及要求會診的目的。通過廣泛討論，明確診斷治療意見，提高科室人員的業務水平。

（四）科間會診：患者病情超出本科專業范圍，需要其他專科協助診療者，需行科間會診。科間會診由主管醫師提出，填寫會診單，寫明會診要求和目的，送交被邀請科室。應邀科室應在24小時內派主治醫師以上人員進行會診。會診時主管醫師應在場陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填寫會診記錄。

（五）全院會診：病情疑難復雜且需要多科共同協作者、突發公共衛生事件、重大醫療糾紛或某些特殊患者等應進行全院會診。全院會診由科室主任提出，報醫政（務）科同意或由醫政（務）科指定并決定會診日期。會診科室應提前將會診病例的病情摘要、會診目的和擬邀請人員報醫政（務）科，由其通知有關科室人員參加。會診時由醫政（務）科或申請會診科室主任主持召開，業務副院長和醫政（務）科長原則上應該參加并作總結歸納，應力求統一明確診治意見。主管醫師認真做好會診記錄，并將會診意見摘要記入病程記錄。

醫療機構應有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進行學術性、回顧性、借鑒性的總結分析和討論，原則一年舉行≥2次，由醫政（務）科主持，參加人員為醫院醫療質量控制與管理委員會成員和相關科室人員。

（六）院外會診。邀請外院醫師會診或派本院醫師到外院會診，須按照衛生部《醫師外出會診管理暫行規定》（衛生部42號令）有關規定執行。

七、危重患者搶救制度

（一）制定醫院突發公共衛生事件應急預案和各專業常見危重患者搶救技術規范，并建立定期培訓考核制度。

（二）對危重患者應積極進行救治，正常上班時間由主管患者的三級醫師醫療組負責，非正常上班時間或特殊情況（如主管醫師手術、門診值班或請假等）由值班醫師負責，重大搶救事件應由科主任、醫政（務）科或院領導參加組織。

（三）主管醫師應根據患者病情適時與患者家屬（或隨從人員）進行溝通，口頭（搶救時）或書面告知病危并簽字。

（四）在搶救危重癥時，必須嚴格執行搶救規程和預案，確保搶救工作及時、快速、準確、無誤。醫護人員要密切配合，口頭醫囑要求準確、清楚，護士在執行口頭醫囑時必須復述一遍。在搶救過程中 要作到邊搶救邊記錄，記錄時間應具體到分鐘。未能及時記錄的，有關醫務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記，并加以說明。

（五）搶救室應制度完善，設備齊全，性能良好。急救用品必須實行“五定”，即定數量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修。

八、手術分級管理制度

（一）手術分類

根據手術過程的復雜性和手術技術的要求，把手術分為四類：

1．一類手術：手術過程簡單，手術技術難度低的普通常見小手術。

2．二類手術：手術過程不復雜，手術技術難度不大的各種中等手術；

3．三類手術：手術過程較復雜，手術技術有一定難度的各種重大手術；

4．四類手術：手術過程復雜，手術技術難度大的各種手術。

（二）手術醫師分級

所有手術醫師均應依法取得執業醫師資格，且執業地點在本院。根據其取得的衛生技術資格及其相應受聘職務，規定手術醫師的分級。

1．住院醫師

2．主治醫師

3．副主任醫師：（1）低年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以內。（2）高年資副主任醫師：擔任副主任醫師3年以上。

4．主任醫師

（三）各級醫師手術范圍

1.低年資住院醫師：在上級醫師指導下，可主持一級手術。2.高年資住院醫師：在熟練掌握一級手術的基礎上，在上級醫師臨場指導下可逐步開展二級手術。3.低年資主治醫師：可主持二級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展三級手術。4.高年資主治醫師：可主持三級手術。5.低年資副主任醫師：可主持三級手術，在上級醫師臨場指導下，逐步開展四級手術。6.高年資副主任醫師：可主持四級手術，在上級醫師臨場指導下或根據實際情況可主持新技術、新項目手術及科研項目手術。7.主任醫師：可主持四級手術以及一般新技術、新項目手術或經主管部門批準的高風險科研項目手術。8.對資格準入手術，除必須符合上述規定外，手術主持人還必須是已獲得相應專項手術的準入資格者。

（四）手術審批權限

1.正常手術：原則上經科室術前討論，由科主任或科主任授權的科副主任審批。

2.特殊手術：凡屬下列之一的可視作特殊手術，須經科室認真進行術前討論，經科主任簽字后，報醫政（務）科備案，必要時經院內會診或報主管院領導審批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主管醫師應當機立斷，爭分奪秒，積極搶救，并及時向上級醫師和總 值班匯報，不得延誤搶救時機。

（1）手術可能導致毀容或致殘的；

（2）同一患者因并發癥需再次手術的；

（3）高風險手術；

（4）本單位新開展的手術；

（5）無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的手術；

（6）被手術者系外賓，華僑，港、澳、臺同胞，特殊人士等；

（7）外院醫師來院參加手術者、異地行醫必須按《中華人民共和國執業醫師法》有關規定辦理相關手續。

九、術前討論制度

（一）對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

（二）術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

（三）討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續（需本院主管醫師負責談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記入病歷。

（四）對于疑難、復雜、重大手術，病情復雜需相關科室配合者，應提前2-3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術 前準備。

十、死亡病例討論制度

1.凡住院死亡病例，必須在死亡后1周內進行討論；特殊病例應及時組織討論。

2.討論由科主任或具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的醫師主持，醫、護及有關人員參加（主管醫師、上級醫師必須參加），如遇疑難問題，可請醫務科派人參加。

3.主要討論內容：

（1）診斷是否正確、有無延誤診斷或漏診；（2）檢查及治療是否及時和適當；（3）死亡原因或性質；

（4）從中應吸取的經驗教訓和今后工作中應注意的問題；（5）總結意見。

4.主管醫師做好討論記錄，內容包括討論日期、主持人及參加人員姓名、專業技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、記錄者的簽名等。

十一、查對制度

（一）臨床科室

（1）開醫囑、處方或進行治療時，應查對病員姓名、性別、床號、住院號（門診號）。（2）執行醫囑時要進行“三查七對”：擺好藥后查；服藥、注射、處臵前查；服藥、注射、處臵后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期。

（3）清點藥品時和使用藥品前，要檢查質量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。

（4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、精神藥品時要經過反復核對；靜脈給藥要注意有無變質，瓶口有無松動，裂縫；給多種藥物時，要注意配伍禁忌。

（5）輸血前，需經兩人查對無誤后，方可輸入；輸血時須注意觀察，保證安全。

（二）手術室病人查對制度

（1）接病員時，要查對科別、床號、住院號、姓名、性別、診斷、手術名稱及部位（左右）及其標志、術前用藥等情況。

（2）手術人員手術前再次核對科別、住院號、姓名、性別、診斷、手術部位、麻醉方法及用藥。

（3）有關人員要查無菌包內滅菌指標、手術器械是否齊全，各種用品類別、規格、質量是否符合要求。

（4）凡體腔或深部組織手術，要在縫合前由器械護士和巡回護士嚴格核對大紗墊、紗布、紗卷、器械數目是否與術前數目相符，核對無誤后，方可通知手術醫師關閉手術切口，嚴防將異物遺漏體腔內。

（三）藥房查對制度

（1）配方前，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、處方日期。

（2）配方時，查對處方的內容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。（3）發藥時，實行“四查一交代”：①查對藥名、規格、劑量、含量用法與處方內容是否相符；②查對標簽（藥袋）與處方內容是否相符；③查藥品包裝是否完好、有無變質。安瓿針劑有無裂痕、各種標志是否清楚、是否超過有效期；④查對姓名、年齡；⑤交代用法及注意事項。

（四）輸血科查對制度

（1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”，一人工作時要重做一次。

（2）發血時，要與取血人共同查對科別、病房、床號、住院號、姓名、性別、血型、交叉試驗結果、血瓶號、采血日期、血液質量。

（3）發血后，受血者血液標本保留24小時，以備必要時查對。

（五）檢驗科查對制度

（1）采取標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、年齡、檢查目的。

（2）收集標本時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、標本數量和質量。

（3）檢驗時，查對檢驗項目、化驗單與標本是否相符。（4）檢驗后，復核結果。（5）發報告，查對科別、病房。

（六）放射（CT）科查對制度（1）檢查時，查對科別、病房、姓名、年齡、片號、部位、目的。

（2）治療時，查對科別、病房、姓名、部位、條件、時間、角度、劑量。

（3）發報告時，查對檢查項目診斷、姓名、科別、病房。

（七）針灸科及理療科查對制度

（1）各種治療時，查對科別、病房、住院號、姓名、性別、年齡、部位、種類、劑量、時間。

（2）低頻治療時，查對極性、電流量、次數。（3）高頻治療時，檢查體表體內有金屬異物。

（4）針刺治療前，檢查針的數量和質量，取針時，檢查針數和有無斷針。

（八）供應室查對制度

（1）準備器械包時，查對品名、數量、質量、清潔度。（2）發器械包時，查對名稱、消毒日期。

（3）收器械包時，查對數量、質量、清潔處理情況。

（九）特檢科室（心電圖、腦電圖、超聲波）查對制度（1）檢查時，查對科別、床號、住院號、姓名、性別、檢查目的。

（2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷、檢查結果。（3）發報告時，復核科別、病房、住院號、床號、姓名、性別、年齡、檢查項目、結果。其他科室應根據上述要求精神，制定本科室工作查對制度。

十二、醫生交接班制度

一、病區值班需有一、二線和三線值班人員。一線值班人員為取得執業醫師資格的住院醫師，二線值班人員為主治醫師或副主任醫師，三線值班人員為主任醫師或副主任醫師。進修醫師值班時應在本院醫師指導下進行醫療工作。

二、病區均實行24小時值班制。值班醫師應按時接班，聽取交班醫師關于值班情況的介紹，接受交班醫師交辦的醫療工作。

三、對于急、危、重病患者，必須做好床前交接班。值班醫師應將急、危、重患者的病情和所有應處理事項，向接班醫師交待清楚，雙方進行責任交接班簽字，并注明日期和時間。

四、值班醫師負責病區各項臨時性醫療工作和患者臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫療措施的記錄。一線值班人員在診療活動中遇到困難或疑問時應及時請示二線值班醫師，二線值班醫師應及時指導處理。二線班醫師不能解決的困難，應請三線班醫師指導處理。遇有需經主管醫師協同處理的特殊問題時，主管醫師必須積極配合。遇有需要行政領導解決的問題時，應及時報告醫院總值班或醫政（務）科。五、一、二線值班醫師夜間必須在值班室留宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處理的情況時應立即前往診治。如有急診搶救、會診等需要離開病區時，必須向值班護士說明去向及聯系方法。三線值 班醫師可住家中，但須留聯系方式，接到請求電話時應立即前往。

六、值班醫師不能“一崗雙責”，如即值班又坐門診、做手術等，急診手術除外，但在病區有急診處理事項時，應由備班進行及時處理。

七、每日晨會，值班醫師應將重點患者情況向病區醫護人員報告，并向主管醫師告知危重患者情況及尚待處理的問題。

十三、新技術準入制度

一、新醫療技術分為以下三類：

1.探索使用技術，指醫療機構引進或自主開發的在國內尚未使用的新技術。

2.限制度使用技術（高難、高新技術），指需要在限定范圍和具備一定條件方可使用的技術難度大、技術要求高的醫療技術。

3.一般診療技術，指除國家或省衛生行政部門規定限制度使用外的常用診療項目，具體是指在國內已開展且基本成熟或完全成熟的醫療技術。

二、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。審核準入部門：根據相關法律法規規定，對醫院的醫療技術實行三類管理，二類新技術、三類新技術（具體目錄附后）必須按照相關規定經過衛生部或衛生廳規定的有關部門審核準入，一類新技術由醫院醫務處組織審核準入。

三、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱 并簽字同意后報醫政（務）科。

四、醫政（務）科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

五、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

六、新業務、新技術實施過程中由醫政（務）科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

七、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政（務）科提交總結報告，醫政（務）科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

八、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

十四、手術安全核查制度

一、手術安全核查是由具有執業資質的手術醫師、麻醉醫師和手術室護士三方（以下簡稱三方），分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查的工作。

二、本制度適用于各級各類手術，其他有創操作可參照執行。

三、手術患者均應配戴標示有患者身份識別信息的標識以便核查。

四、手術安全核查由手術醫師或麻醉醫師主持，三方共同執行并逐項填寫《手術安全核查表》。

五、實施手術安全核查的內容及流程。

（一）麻醉實施前：三方按《手術安全核查表》依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病案號）、手術方式、知情同意情況、手術部位與標識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結果、術前備血情況、假體、體內植入物、影像學資料等內容。

（二）手術開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術方式、手術部位與標識，并確認風險預警等內容。手術物品準備情況的核查由手術 室護士執行并向手術醫師和麻醉醫師報告。

（三）患者離開手術室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術方式，術中用藥、輸血的核查，清點手術用物，確認手術標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內容。

（四）三方確認后分別在《手術安全核查表》上簽名。

六、手術安全核查必須按照上述步驟依次進行，每一步核查無誤后方可進行 下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術中用藥、輸血的核查：由麻醉醫師或手術醫師根據情況需要下達醫囑 并做好相應記錄，由手術室護士與麻醉醫師共同核查。

八、住院患者《手術安全核查表》應歸入病歷中保管，非住院患者《手術安全核查表》由手術室負責保存一年。

九、手術科室、麻醉科與手術室的負責人是本科室實施手術安全核查制度的第一責任人。

十、醫療機構相關職能部門應加強對本機構手術安全核查制度實施情況的監督與管理，提出持續改進的措施并加以落實。

十五、臨床用血審核制度

一、血液資源必須加以保護、合理應用，避免浪費，杜絕不必要的輸血。

二、臨床醫師和輸血醫技人員應嚴格掌握輸血適應證，正確應用成熟的臨床輸血技術和血液保護技術，包括成分輸血和自體輸血等。

三、輸血科負責臨床用血的技術指導和技術實施，確保血液貯存、配血和其他科學、合理用血措施的執行。

四、輸血申請應由經治醫師逐項填寫《臨床輸血申請單》，由主治醫師核準簽字，連同受血者血樣于預定輸血日期前由醫護人員送交檢驗科備血。

五、決定輸血治療前，經治醫師應向患者或其家屬說明輸血的不良反應和經血傳播疾病的可能性，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字。《輸血治療同意書》入病歷。無家屬簽字的無自主意識患者的緊急輸血，應報醫務科或分管院長同意備案并記入 病歷。危重搶救患者緊急情況下需要用血時，第一時間內報醫務科審批，同時報總值班，必須由當班醫生及醫務科或總值班簽名，醫務科及總值班備案。

六、根據病情需要，同一患者一天申請備血量達到或超過1600毫升時要履行審批手續，經治醫師必須填寫《大量用血審批表》，由科主任審核簽字，醫務科審批，檢驗科應及時聯系備血，《大量用血審批表》必須由檢驗科保存備案。

七、配血合格后，由醫護人員到檢驗科（血庫）取血。取血與發血的雙方必須共同查對患者姓名、性別、病案號、門急診/病室、床號、血型、血液有效期及配血試驗結果，以及保存血的外觀等，準確無誤時，雙方共同簽字后方可發出。

八、輸血前由兩名醫護人員核對交叉配血報告單及血袋標簽各項內容，檢查血袋有無破損滲漏，血液顏色是否正常。準確無誤方可輸血。輸血時，由兩名醫護人員帶病歷共同到患者床旁核對患者姓名、性別、年齡、病案號、門急診/病室、床號、血型等，確認與配血報告相符，再次核對血液后，用符合標準的輸血器進行輸血。取回的血應盡快輸用，不得自行貯血。輸用前將血袋內的成分輕輕混勻，避免劇烈震蕩。血液內不得加入其他藥物，如需稀釋只能用靜脈注射生理鹽水，前一袋血輸盡后，用靜脈注射生理鹽水沖洗輸血器，再接下一袋血繼續輸注。血液發出后不準退回。

九、疑為溶血性或細菌污染性輸血反應，應立即停止輸血，用靜脈注射生理鹽水維護靜脈通路，及時報告上級醫師，在積極治療搶救的同時，做以下核對檢查：

1、核對用血申請單、血袋標簽、交叉配血試驗記錄；

2、核對受血者及供血者A B O血型、Rh（D）血型。用保存于冰箱中的受血者與供血者血樣、新采集的受血者血樣、血袋中血樣，重測A B O血型、Rh（D）血型、不規則抗體篩選及交叉配血試驗（包括鹽水相和非鹽水相試驗）；

3、立即抽取受血者血液加肝素抗凝劑，分離血漿，觀察血漿顏色，測定血漿游離血紅蛋白含量；

4、立即抽取受血者血液，檢測血清膽紅素含量、血液游離血紅蛋白含量、血漿結合珠蛋白測定、直接抗人球蛋白試驗并相關抗體效價，如發現特殊抗體，應作進一步鑒定；

5、如懷疑細菌污染性輸血反應，抽取血袋中血液做細菌學檢驗；

6、盡早檢測血常規、尿常規及尿血紅蛋白；

7、必要時，溶血反應發生后5-7小時測血清膽紅素含量；

十、輸血完畢，醫護人員對有輸血反應的應立即通知輸血科，并逐項填寫患者輸血不良反應回報單，并返還輸血科保存。輸血科每月統計上報醫務科備案。

十一、凡血袋有下列情形之一者，一律不得發出：

1、標簽破損、漏血；

2、血袋有破損、漏血；

3、血液中有明顯凝塊；

4、血漿呈乳糜狀或暗灰色；

5、血漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；

6、未搖動時血漿層與紅細胞的界面不清或交界面上出現溶血；

7、紅細胞層呈紫紅色；

8、過期或其他須查證的情況。

十六、患者知情同意告知制度

一、患者知情同意即是患者對病情、診療（手術）方案、風險益處、費用開支、臨床試驗等真實情況有了解與被告知的權利，患者在知情的情況下有選擇、接受與拒絕的權利。

二、履行患者知情同意可根據操作難易程度、可能發生并發癥的風險與后果等情況，決定是口頭告知或是同時履行書面同意手續。

三、由患者本人或其監護人、委托代理人行使知情同意權，對不能完全具備自主行為能力的患者，應由符合相關法律規定的人代為行使知情同意權。

四、告知內容由主管醫師用以患者易懂的方式和語言充分告知患者，并履行簽字同意手續。

五、對急診、危重患者，需實施搶救性手術、有創診療、輸血、血液制品、麻醉時，在患者無法履行知情同意手續又無法與家屬聯系或無法在短時間內到達，病情可能危及患者生命安全時，應緊急請示報告科主任、醫務部，院總值班批準。

六、臨床醫師在對病人初步診斷后要向病人進行告知疾病特點及檢查、治療方法、治療的后果、可能出現的不良反應等，對于特殊檢查、特殊治療應在取得病人的理解同意后，方可實施。特殊檢查、特殊治療指具有一定創傷和風險的檢查、治療，如各種內鏡檢查、各種造影檢查、各種穿刺(胸穿、腰穿、骨穿、腎臟穿刺、甲狀腺穿刺、深靜脈穿刺、淋巴結穿刺、上頜竇穿刺等等)、有創性的治療、淋巴結活檢、治療方案的更改、椎間盤吸切、各種封閉、關節腔內注射、切開引流、靜脈切開等。

七、如果病人對檢查、治療有疑慮，拒絕接受醫囑或處理，主管醫師應在病程錄中作詳細記錄，向病人做出進一步的解釋，病人仍拒絕接受處理等情況，也應在病程記錄中說明，并向上級醫師或科主任報告。

八、如果病人執意不同意接受應該施行的檢查或治療，則不可實行，但應告知可能產生的后果，由病人或委托人在知情同意書上簽字。

九、手術、麻醉前必須簽署手術、麻醉知情同意書。主管醫師應告知病人擬施手術、麻醉的相關情況，由病人或家屬簽署同意手術、麻醉的意見。

十、進行臨床試驗、藥品試驗、醫療器械試驗、輸血以及其他特殊檢查或治療前必須簽署特殊檢查、特殊治療知情同意書。主管醫師應向病人及家屬告知特殊檢查、特殊治療的相關情況，由病人及家屬簽署同意檢查、治療的意見。

十一、施行器官移植手術必須遵循國家法律法規及衛生行政部門 的規定執行。

十二、死亡病人進行尸體解剖病理檢查前，必須有病人直系親屬的簽字同意；國家有法規規定需行尸檢（如傳染病）及因司法工作需要進行尸檢者除外。

十七、醫患溝通制度

一、醫患溝通的內容

1.醫療、護理、急救、門診、后勤等各個部門在醫患溝通過程中，醫護人員主要應向病人及家屬介紹所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，病情的轉歸及其預后，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術的并發癥及防范措施，醫藥費用清單等內容。并聽取病人及其家屬的意見和建議，回答其所要了解的問題。

2.“醫患溝通”的三個層面

（1）是普通疾病患者，由主管醫生在床旁查房時就將病情、預后、治療方案、詳細地與患者或家屬進行溝通。

（2）是疑難、危重病人，由病人的主管醫生、主治醫師（包括科主任）和責任護士（包括護士長）直接與患者和家屬進行正式溝通。

（3）是帶有共性的多發病、常見病，由護士長及相關醫生、護士一起召集病人或家屬開會，集中進行溝通。

二、醫患溝通的主要形式和要求

1.床旁首次溝通：一般疾病，要求主管醫師查房結束時，及時 將病情、初步診斷、治療方案，以及進一步診治檢查方案等與患者進行溝通交流；護士在病人入院12小時內要介紹醫院及科室概況、住院須知，并安慰病人臥床休息，并把溝通內容記在護理記錄上。

2.住院期間溝通：在病人住院期間，要求：主管醫生和分管護士必須對病人所患疾病的診斷情況、主要治療手段、重要檢查目的及結果，某些治療可能引起的嚴重后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施及費用等內容進行經常性的溝通，并將溝通內容記載在病程記錄、護理記錄上。

3.集中溝通：對帶有共性的常見病、多發病、季節性疾病等，由科主任、護士長、主管醫師、護士等一起召集病區病人及家屬，集中進行該病發生、發展、療程、預后、預防及診治過程中可能出現的情況等進行溝通，回答病人及家屬的提問。至少每月一次，并記錄在工休座談記錄本上。

4.出院防視溝通：對已出院的病人，醫護人員采取電話訪視或登門拜訪的方式進行溝通，并作好記錄在出院訪視記錄中。

三、醫患溝通的技巧與方法

1.基本要求 尊重、誠信、同情、耐心

（1）一個技巧 傾聽——請多聽病人或家屬說幾句，介紹（解釋）——請多向病人或家屬說幾句，（2）二個掌握 掌握病情、治療情況和檢查結果；掌握醫療費用的使用情況。

（3）三個留意 留意對方的情緒狀態、教育程度及對溝通的感 受；留意對方對病情的認知程度和對交流的期望值；留意自身的情緒反應，學會自我控制。

（4）四個避免 避免強求對方及時接受事實；避免使用易剌激對方情緒的詞語和語氣；避免過多使用對方不易聽懂的專業詞匯；避免刻意改變和壓抑對方情緒，適時舒緩。2.溝通方法

（1）預防為主的溝通：在醫療活動過程中，只要發現可能出現問題的苗頭，并把此類作為重點溝通對象，針對性的進行溝通。在晨會交班中，除交醫療問題外，可把當天值班中發現的不滿意苗頭作為常規內容進行交班，使下一班醫護人員有的放矢的作好溝通工作。并記錄在晨會記錄本中。

（2）交換溝通對象：在某醫生與病人或家屬溝通困難時，可另換一位醫生或主任與其溝通。

（3）書面溝通：對喪失語言能力或某些特殊檢查、治療的患者可用書面溝通。

（4）先請示后溝通：當下級醫生對某種疾病的解釋不肯定時，先請示上級醫生，然后再溝通。

（5）協調統一溝通：論斷不明或疾病惡化時，在溝通前，醫—醫之間，醫—護之間，護—護之間要相互討論，統一認識后，由上級醫師對家屬進行解釋，以避免各自的解釋矛盾對家屬產生不信任和疑慮的心理。

四、“醫患溝通制”的制度保障 “醫患溝通制”納入醫院質量管理體系，醫務部、護理部、質量考核辦將定期每月抽查一次，查病歷了解“醫患溝通”記錄情況，還將不定期進行督查，了解醫患溝通的實施情況，聽取病人意見。并由考核辦通報實施效果，并加以評價，提出改進措施或意見，向全院通報。對拒不執行“醫患溝通制”和在執行過程中仍有病人投訴，病人不滿的，則按相關規定給予處理。

十八、轉院、轉科制度

一、轉科制度

1.凡病人在診療過程中，發生合并癥或非本科病種，經會診認為需要轉科治療者，征得轉入科同意后，方可辦理轉科手續。如屬邊緣性疾病，亦可進行共管治療。

2.確定轉科后，由經管醫生開具轉科醫囑，值班護士通知住院部及轉入科的值班人員，然后按約定的時間，由轉出科派人陪送病人到轉入科，填寫轉科病人交接記錄單。轉科前經管醫生應事先向患者告知理由，取得患者理解同意。

3.轉科時，轉出科應負責書寫轉出記錄，連同病歷送交轉入科，危重病員必須做好口頭交班。轉入科接受病人后，應及時詳細檢查病人，書寫轉入記錄，擬訂診療措施，及時治療。

4.轉出科原有醫囑，在轉出時一律停止。轉入科重新確定治療方案，另開醫囑，做好一切轉入的處理。

5.轉科患者的終末消毒同出院患者。

二、轉院制度

1.遇有疑難或危重病人，由于本院設備及技術水平所限，診療困難，需要轉其他醫院診療者，由科內討論或由科主任提出，報請主管院長批準，征得同意后方可轉院。并向患者說明情況，并填寫病情知情同意書，做好解釋取得同意。

2.危重病員轉院須慎重，一般要待病情相對穩定后方可轉出，或采取必要的措施，隨車護送搶救，保證途中安全，嚴防發生意外。或聯系120來院接受病人。

3.病人轉院時，應書寫病歷摘要，介紹病史、病情及有關檢查資料，以供轉入醫院診治參考。

4.因各種原因主動要求轉院的患者，應由患者本人或家屬簽寫“要求自動出院”等字樣并簽名及按手印。轉院手續由其本人、家屬自行聯系解決，按自動出院處理。

5.醫保患者的轉院或轉外地診治問題按醫保相關規定辦理相關手續。

6.轉院患者的終末消毒同出院患者。

十九、護理交接班制度

1.病房護士實行24小時三班輪流值班制，值班人員履行各班職責護理患者。

2.每天晨會集體交接班，全體醫護人員參加，一般不超過15分鐘。由夜班護士詳細報告重危及新入院患者的病情、診斷及護理等有 關事項。護士長根據報告作必要的總結，扼要的布臵當天的工作。

3.交班后，由護士長帶領接班者共同巡視病房，對危重患者、手術后患者、待產婦、分娩后、小兒患者以及有特殊情況的患者進行床頭交接班。

4.對規定交接班的毒、麻、劇、限藥及醫療器械、被服等當面交接清楚并簽字。

5.除每天集體交接班外，各班均需按時交接。接班者應提前10—15分鐘到科室，清點應接物品，閱讀交接班報告和護理記錄單。交班者向接班者交清患者病情，并對危重、手術、小兒患者以及新入院患者進行床頭交接。未交接清楚前，交班者不得離開崗位。凡因交接不清所出現的問題由接班者負責。

6.值班者在交班前除完成本班各項工作外，需整理好所用物品，保持治療室、護士站清潔，并為下一班做好必要的準備。

7.交班內容 患者的心理情況、病情變化、當天或次日手術患者及特殊檢查患者的準備工作及注意事項。當天患者的總數、新入院、出院、手術、分娩、病危、死亡、轉科(院)等及急救藥品器械、特殊治療和特殊標本的留取等。

8.交班方法(1)文字交接：每班書寫護理記錄單，進行交班。(2)床頭交接：與接班者共同巡視病房，重點交接危重及大手術患者、老年患者、小兒患者及特殊心理狀況的患者。(3)口頭交接：一般患者采取口頭交接。

二十、手術管理工作制度

1.手術室護士長是本科護理質量與安全管理第一責任者。2.凡在手術室工作人員，必須嚴格遵守無菌原則，嚴格執行手術室各級各類人員職責、無菌操作、消毒常規、急救搶救制度、查對制度、防止交叉感染處理原則、特種感染處理原則、防止差錯事故制度、安全制度、藥品、物品器械管理制度、值班制度等。

3.進手術室時必須穿戴手術室的拖鞋、隔離衣、一次性口罩、帽子。有皮膚感染灶或呼吸道感染者，不得進入手術室，特殊情況呼吸道感染者需戴雙層口罩。手術室工作服不能在手術室以外的區域穿著。

4.進入手術室人員未取得院級管理部門的特許，任何個人、科室及媒體不得攜帶各種攝影器材進行手術拍照、錄像。任何人員不能將移動通訊工具帶入手術間內使用。

5.除參加手術的醫護人員外，其他人員不得進入手術室。見習學生和參觀者，需由老師帶領或經醫務處或護理部批準，并通知手術室護士長和有關科室的科主任。見習或參觀者，須在指定的手術間內參觀，并接受手術室工作人員的管理和指導，不得任意游走及進入其它的手術間。任何違規者，手術室負責人有權拒絕其進入手術室，并通知有關部門。

6.手術室在夜間及假日應設專人值班，以便隨時進行各種緊急手術。

7.保持室內肅靜和整潔，嚴禁吸煙和喧嘩，值班人員須就餐應

在指定地點。

（一）、手術前管理

1.凡需手術治療的病人，各級醫生應嚴格手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查。準備輸血的病人必須檢查血型及感染篩查（肝功、乙肝五項、HCV、HIV、梅毒抗體）。

2.手術前手術者及麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務，包括：病人病情、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，征得其同意并由病人或病人授權代理人簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，報告上級主管部門，在病歷詳細記錄。

3.主管醫師應做好術前小結記錄。中等以上手術均需行術前討論。重大手術、特殊病員手術及新開展的手術等術前討論須由科主任主持討論制訂手術方案，討論內容須寫在術前討論記錄單上，并上報醫務處備案。

4.手術醫師確定應按手術分級管理制度執行。重大手術及各類探查性質的手術須由有經驗的副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者，必要時須上報醫務處備案。

5.手術時間安排提前通知手術室，檢查術前護理工作實施情況及特殊器械準備情況。所有醫療行為應在病歷上有記錄。如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

6.手術前患者應固定好識別用的腕帶，所標的信息準確無誤；

同時完成手術部位的標記。

（二、）手術當日管理

1.手術人員要在接診時及手術開始前認真核對病人姓名、性別、病案號、床號、診斷、手術部位、手術房間等。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品由家屬保管。

2.當日參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、臺上與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外的對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

3.手術過程中術者對病人負有完全責任，助手須按照術者要求協助手術。手術中發現疑難問題，必要時須請示上級醫師。

4.手術過程中麻醉醫師應始終監護病人，不得擅自離崗。5.手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬同意并簽字后實施。

6.核查術中植入的假體材料、器材標示上的信息及效期，條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

7.術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由手術室專人及時送病理科，專人取回病理報告。

8.凡參加手術的工作人員，要嚴肅認真地執行各項醫療技術操

作常規，注意執行保護性醫療制度，術中不談論與手術無關的事情。術中實施自體血回輸時，嚴格執行《臨床輸血技術規范》。

（三）手術后管理

1.手術結束后，術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處臵（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

2.麻醉科醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，麻醉科醫師應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（術后恢復室或病房或外科監護室）。并對重點病人實行術后24 小時隨訪且有記錄。病人送至病房后，接送雙方必須有書面交接，以病歷中簽字為準。

3.凡實施中等以上手術或接受手術病情復雜的高危患者時，手術者應在病人術后24 小時內查看病人。如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

（四）、圍手術期醫囑管理

1.手術前后醫囑必須由手術醫師/或由術者授權委托的醫師開具。

2.對特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮痛藥品按國家有關規定執行。

二

十一、入、出院管理制度

（一）、入院管理

1.門(急)診醫師應嚴格掌握住院指征，加強與病區的溝通和聯

系，了解床位收住狀況，盡可能避免患者辦好住院手續到病區后無床、候床等情況的發生。

2.病人住院須持本院門診或急診醫師簽發的住院證辦理入院手續，如病情危重者應通知病區做好準備，并派醫護人員護送入病區，病區不得無故拒收任何患者。急危重病人可先收治、后補辦手續。

3.病區護士應主動熱情迎接病人，做好自我和主管醫生介紹。向病人介紹住院規則和有關病房制度，協助病人熟悉環境。護士須主動評估病人身心狀況，及時測量體溫，脈搏，呼吸，血壓和體重，及時記錄。

4.通知主管或值班醫師進行診治，搶救及時執行醫囑。5.結合護理程序制定健康教育計劃，并組織實施。

（二）、出院管理

1.患者出院需經主治以上醫師同意，由主管醫師開具出院醫囑并通知患者及家屬。護士執行出院醫囑，指導住院費用結算流程；協助患者領取出院帶藥，并向出院患者解釋服藥注意事項及出院指導。患者或家屬接到出院通知后，到住院處辦理出院手續。

2.病情不允許出院而患者或家屬要求出院的，主管醫師應加以勸阻。如說服無效，按自動出院處理。病程記錄上必須如實記載，并由患者或家屬在知情同意書上簽字。

3.應該出院而不愿出院的，主管醫師應耐心勸導，促使其出院。必要時應報告醫務科、醫保辦。

4.患者出院帶藥和診斷證明書的出具應由主管醫師嚴格把關，36 按有關規章制度執行。

5.患者出院時，主管醫師和責任護士應做好健康教育和出院指導工作，將回家后有關注意事項向患者及家屬解釋說明，囑其門診隨訪。

6.病區護士認真檢查和整理出院病人病歷，注銷各種卡片，做好患者出院后的終末消毒工作。

二

十二、住院處工作制度

1.住院處負責辦理入、出院手續。

2.病員持有本院門診或急診醫師開具的住院證到住院處辦理入院手續方可住院。

3.病員憑身份證辦理入院手續，詳細填寫病歷首頁住址、工作單位、職務、聯系人電話。十二歲以下病員除填寫住址外，還要寫明父母工作單位、姓名。鄉村病人要寫明鄉、村，聯系人的工作單位、地址、以備聯系。

4.按照規定收取病員住院預交金。

5.隨時掌握病員住院費用情況，并及時向臨床科室發出催款通知，催促欠款病員補交預交金。不補交者暫停記賬(危重搶救病員例外)。

6.辦理出院手續時，病房須提前將病人賬單全部送交住院處。住院處將賬目結清后，病人持結算收據和出院證回病房，病房驗證并在出院證加蓋科室章，方可出院。

7.嚴格遵守國家有關財政規定，對住院收費進行監督，嚴格按標準收費，結算時要認真仔細逐項結算，防止多收或漏收。

8.每天下午，須將當日所收現金送交院收款員。

9.對出入院病員的各項費用，要及時結賬，做到日清月結按時匯總上報財務科。

10.保管好各種公用圖章和會計檔案及資料。由于使用不當或保管不善出現問題，要追查有關人員的責任。

二十三、探視、陪伴管理制度

（一）、探視制度

1.探視人員按醫院規定時間探視，上午10：00—12：00，下午15:00—21:00。

2.每日8:00后為醫務人員為患者進行查房、診療、護理的集中時間，家屬及探視人員按照規定暫時離開病房。

3.探視人員每次不超過2人，請勿將學齡前兒童帶入病房。4.探視人員要自覺保持病區內環境清潔、安靜，不得在病區內大聲喧嘩，禁止吸煙、飲酒、娛樂、隨地吐痰、扔垃圾等有損住院環境行為。

5.探視人員應該遵守醫院對陪伴人員的其他相關規定。6.監護病房、隔離病房定時開放。

7.有傳染性疾病、流感等人員不得探視及陪伴患者。

（二）、陪伴管理制度

1.住院患者陪伴人員應嚴格遵守醫院陪伴管理制度。由病區護士長根據患者病情及自理能力簽發陪伴證。

2.陪伴人員需憑證進出病房，辦理出院手續時需同時上交陪伴證。

3.陪伴人員必須具備完全自我照護能力和協助他人的能力。4.陪伴人員應保持病房整齊、安靜、不得吸煙、高聲談笑，不得在病房蒸煮自帶食品等。

5.陪伴人員必須愛護公物、節約水電，如有損壞公物，須按原價賠償。

6.陪伴人員應認真履行照護病人職責和義務，如外出須提前告知醫護人員，不得私自將住院患者帶出病區。

7.陪伴人員應聽從醫護人員管理，不得擅自翻閱病例和其他醫療記錄，不得隨機進入診療場所。

8.陪伴人員如違反醫院規定或影響醫院診療秩序，經說服教育無效者，可停止陪伴，造成后果者可追究其相關責任。

9.醫院內禁止吸煙，不允許將易燃、易爆物品及家用電器，如酒精爐、電飯煲等帶入病房。

二

十四、醫院病歷管理制度

1.門(急)診病歷由病員自行保管。

2.病員住院期間，其住院病歷由所在病區負責整理、統一保管。病區應將收到的住院病員的檢查報告等結果于24小時內歸入住院病

歷。病員出院后的住院病歷由病案室負責保管，年限不少于30年。

3.科室必須嚴格保管病歷，嚴禁病員翻閱病歷。嚴禁隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。

4.病歷在科室、住院處（醫保辦）和病案室的流通過程中，應嚴格簽收制度。

5.住院病歷因醫療活動或復印、復制等需要帶離病區時，應由科室指定專人負責攜帶和保管。

6.除涉及病員實施醫療活動的醫務人員及醫務科相關人員外，其它任何機構和個人不得擅自借閱病員的住院病歷。病案借閱實行登記本及微機化管理制度，院內人員借閱病案需把患者姓名、病案號、借閱人科室、借閱人姓名及日期、借閱份數、用途、歸還人姓名及日期填寫在登記本上，最后管理人員輸入微機，進行雙重管理。

7.本院正式醫務人員一次借閱不得超過20份；進修生須經上級醫生簽字同意或委托書后方可借閱，一次不得超過2份。借閱病歷應盡快歸還，借閱最長時限不超過5天。

8.借閱者須持正式印章前往病案室借閱，不得他人代借、轉借。借閱者應愛護病案，要嚴格保存，病案中的一切資料嚴禁涂改、損壞、拆散、丟失、帶離院外、復制或復印，要確保病案完好無損的歸還病案室。丟失病案者將視情給予經濟和行政處罰。

9.病歷復印受理申請時，申請人按照要求應提供有關證明材料：（1）申請人為病員本人的，應當提供其有效身份證明。（2）申請人為病員代理人的，應當提供病員及其代理人的有效身

份證明及代理關系的法定證明材料。

（3）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，由公安、司法機關向醫務科出具采集證明的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后方可給予協助辦理。

（4）可以為申請人復印或者復制的病歷資料包括：住院病歷的入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄。

10.發生醫療問題爭議時，由醫務科在病員或其有關人員在場的情況下封存病歷。封存的病歷由病案室負責保管。

二十五、分級護理制度

1.分級護理是指患者在住院期間，醫護人員根據患者病情、身體狀況和生活自理能力，確定并實施不同級別的護理。分級護理分為四個級別：特級護理、一級護理、二級護理和三級護理。

2.確定患者的護理級別，應當以患者病情、身體狀況和生活自理能力為依據，并根據患者的情況變化進行動態調整。

3.臨床護士根據患者的護理級別和醫師制訂的診療計劃，為患者提供基礎護理服務和護理專業技術服務。4.護士實施的護理工作包括：

4.1密切觀察患者的生命體征和病情變化；

4.2正確實施治療、用藥和護理措施，并觀察、了解患者的反應；

4.3根據患者病情和生活自理能力提供照顧和幫助； 4.4提供康復和健康指導。5.分級護理原則： 5.1特級護理：

5.1.1具備以下情況的患者，可以確定為特級護理： 5.1.1.1病情危重，隨時發生病情變化需要進行搶救的患者； 5.1.1.2重癥監護患者；

5.1.1.3各種復雜或者大手術后的患者； 5.1.1.4嚴重外傷和大面積燒傷的患者；

5.1.1.5使用呼吸機輔助呼吸，需要嚴密監護病情的患者； 5.1.1.6實施連續性腎臟替代治療(CRRT)，需要嚴密監護生命體征的患者；

5.1.1.7其他有生命危險，需要嚴密監護生命體征的患者。5.1.2護理包括以下要點：

5.1.2.1嚴密觀察病情變化和生命體征，監測患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓；

5.1.2.2根據醫囑，正確實施治療、用藥； 5.1.2.3準確測量24小時出入量；

5.1.2.4正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；

5.1.2.5保持患者的舒適和功能體位； 5.1.2.6實施床旁交接班。

5.2一級護理：

5.2.1具備以下情況的患者，可以確定為一級護理： 5.2.1.1病情趨向穩定的重癥患者；

5.2.1.2手術后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； 5.2.1.3生活完全不能自理的患者；

5.2.1.4生活部分自理，病情隨時可能發生變化的患者。5.2.2護理包括以下要點：

5.2.2.1每小時巡視患者，觀察患者病情變化；

5.2.2.2根據患者病情，每日測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

5.2.2.3根據醫囑，正確實施治療、用藥；

5.2.2.4正確實施口腔護理、壓瘡預防和護理、管路護理等護理措施，實施安全措施；

5.2.2.5對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。5.3二級護理：

5.3.1具備以下情況的患者，可以確定為二級護理： 5.3.1.1病情穩定，仍需臥床的患者； 5.3.1.2生活部分自理的患者； 5.3.1.3行動不便的老年患者。5.3.2護理包括以下要點：

5.3.2.1每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；

5.3.2.2根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征；

5.3.2.3根據醫囑，正確實施治療、用藥；

5.3.2.4根據患者身體狀況，實施護理措施和安全措施； 5.3.2.5對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。5.4三級護理：

5.4.1具備以下情況的患者，可以確定為三級護理： 5.4.1.1生活完全自理，病情穩定的患者； 5.4.1.2生活完全自理，處于康復期的患者。5.4.2護理包括以下要點：

5.4.2.1每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；

5.4.2.2根據患者病情，測量患者體溫、脈搏、呼吸等生命體征； 5.4.2.3根據醫囑，正確實施治療、用藥； 5.4.2.4對患者提供適宜的照顧和康復、健康指導。

二十六、護理查房制度

一、護理部主任查房

1.護理部主任每日隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，無菌技術操作，崗位責任制的執行情況，以重病護理、消毒隔離、服務態度等為主要內容，并記錄查房結果。

2.每月進行專科護理大查房一次，有詳細查房結果。3.選擇好疑難病例、危重患者或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完

畢進行討論，并及時修訂護理計劃。

4.每月按護理工作要求，進行分項查房，嚴格考核、評價，促使護理質量達標。

二、科護士長查房

1.每日上午巡視病房，查病房秩序和護士崗位責任制執行情況。2.每兩周進行一次專科護理業務查房，方法同護理部主任查房的要求。

3.定期抽查護理表格書寫情況和各種表格登記情況。

三、參加醫生查房

病區護士長或責任護士每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質量。

二十七、消毒隔離管理制度

1.醫務人員工作期間應嚴格遵循標準預防的原則，遵守無菌操作規程。嚴格執行《醫務人員手衛生規范》及醫務人員防護用品的使用規范。

2.醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體無菌組織、器官，脈管系統，或有體液從中流過的物品或接觸人破損皮膚、破損黏膜的診療器械、器具和物品應進行滅菌。接觸完整皮膚、完整粘膜的診療器械、器具和物品應進行消毒。

3.重復使用的診療器械、器具和物品應先清潔，再進行消毒或滅菌。其中被朊病毒、氣性壞疽及突發不明原因的傳染病病原體污染的

診療器械、器具和物品，應先消毒，徹底清洗干凈，再消毒與滅菌。所有醫療器械在檢修前應先經清潔消毒或滅菌處理。

4.滅菌物品應注明滅菌日期及失效日期，各科室、病區按照日期先后存放，遵循“先進先出”的原則使用，并做好標識。并按滅菌日期排放，有效期不超過7天，超過7天應重新滅菌方能使用。

5.化學滅菌或消毒，可根據不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。使用化學消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按要求進行監測。

6.感染性疾病科門診按照《醫院隔離技術規范（2009版）》和《醫療機構傳染病預檢分診管理辦法》要求，與普通門診要做到掛號、候診、收費、取藥、檢驗、注射、廁所等分開。

7.醫院在實施標準預防的基礎上，根據不同情況，對感染病人采取相應的隔離措施并有明顯的隔離標志。黃色為空氣隔離標志，粉色為飛沫傳播隔離標志，藍色為接觸隔離標志。

8.病人用的一次性吸氧裝臵、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面罩、管路等要嚴格一次性使用，用后按醫療廢物處臵，復用的應一人一用，送供應室集中消毒。呼吸機螺旋管、濕化器、接頭、活瓣通氣閥等可拆除部分應定期更換消毒。濕化液應為無菌水，每日更換。

9.吸痰操作執行一人一次一管，一次性吸痰管使用后按醫療廢物處理；盛放吸痰管的容器每日更換滅菌；吸痰器的吸引瓶使用時，應先放入有效氯1000mg/L的消毒液再吸痰，緊急情況可先吸痰再放消

毒液；使用中的吸引瓶，應每班傾倒吸引物，使用完成后進行終末消毒，干燥保存。

10.病人使用體溫表先清洗再放入含有效氯500mg/L消毒液或75%乙醇中浸泡30分鐘，撈出沖洗擦干備用，盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌兩次；含氯消毒劑現用現配，用時監測，每日更換。

11.紫外線燈、空氣消毒機每日空氣消毒2-3次，有記錄；紫外線燈管有累計照射時間、更換日期及強度監測記錄，使用中紫外線燈管低于70uw / cm2 應更換燈管，燈管每周用70％～80％酒精棉球擦拭一次并記錄。發現燈管表面有灰塵、油污時，應及時擦拭；空氣消毒機過濾網每月清洗一次，有記錄。

12.地面與物體表面應濕式清掃，保持清潔；地面無明顯污染時，采用濕式清潔。當地面受到患者血液、體液等明顯污染時(＞10ml)，先用吸濕材料去除可見的污染物，再清潔和消毒。（用后抹布或拖把需浸泡于含有效氯500mg/L消毒液30分鐘后,再清洗晾干備用。被肝炎病毒污染時用2000mg/L含氯消毒劑擦洗。拖把要分室使用，標識明確，使用后清洗、消毒、懸掛晾干備用。）

13.感染高風險的部門地面和物體表面的清潔與消毒，如手術部（室）、產房、導管室、潔凈病房、重癥監護病房、新生兒室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、檢驗科、急診等病房與部門的地面與物體表面，應保持清潔、干燥，每日用消毒液擦拭物體表面與地面2次（采用400mg/L~700mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭作

用30min），有污染隨時清潔消毒。

14.含氯消毒劑應現配現用，須保持有效濃度監測并記錄，每日更換。

15.各科室消毒工作質量由護理部和醫院感染管理科共同負責監管。

二十八、醫療不良事件報告制度

1.醫療不良事件是指在臨床診療活動中以及醫院運行過程中，任何可能影響病人的診療結果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發醫療糾紛或醫療事故，以及影響醫療工作的正常運行和醫務人員人身安全的因素和事件。

2.各科室應嚴格遵守醫療不良事件報告制度。臨床科室由科主任、護士長或指派專人登記發生醫療不良事件的經過、原因及后果，務必做到及時、準確,并及時組織討論總結。

3.各科室每月定時向醫務科上交自查報告外，凡發生醫療不良事件或可能是醫療不良事件，當事人應立即向本科室負責人報告。科室負責人根據具體情況處臵后或立即向職能部門報告。發生嚴重醫療不良事件后，應立即組織搶救，并報告醫務科、院領導。對重大事故，應做好善后工作。當事人及所在科室應主動填寫醫療缺陷登記表（醫療不良事件）。

4.醫療不良事件報告的內容包括： 4.1科室名稱；

4.2當事醫務人員的姓名、性別、職務和/或專業技術職務任職資格；

4.3患者姓名、性別、年齡、國籍、就診或入院時間、簡要診療經過、目前狀況；

4.4重大醫療不良事件發生的時間、經過； 4.5采取的醫療救治措施； 4.6患方的要求；

5.醫療不良事件發生后，如不及時（當即）匯報，或有意隱瞞，事后發現，根據醫院規定予以嚴肅處理。

6.醫療不良事件發生后，醫務科、護理部及其他有關部門，要認真調查事發的詳細經過，并必須于當班或當時完成調查經過（含討論），盡快做出準確的科學結論。由醫院依照有關規定進行處理，并上報上級衛生行政部門。

7.醫務科、護理部在組織調查處理醫療不良事件過程中，應有專人保管有關病案和資料，任何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按相關規定予以嚴肅處理。

8.醫療不良事件導致患者死亡的，為查明醫療不良事件的原因，醫務人員須向死者家屬及時提出尸檢要求，并簽署相關告知書。

9.醫院鼓勵醫務人員主動報告醫療安全（不良）事件。

二

十九、醫師外出會診管理制度

1.醫務科負責本制度在全院的管理實施，并定期檢查本制度的落實情況，促進《醫師外出會診管理制度》的貫徹執行，并持續改進；各臨床及醫技科室負責在本科室內貫徹落實本制度；各級臨床醫師、技師須嚴格遵守本制度。

2.醫院或科室接到會診邀請后，在不影響醫院正常業務工作和醫療安全的前提下，由醫務科與相關科主任協商及時安排醫師外出會診。對于外出會診可能影響醫院正常業務工作，但確因特殊需要的情況下，由主管院長或院長批準。

3.有下列情形之一的，醫院不派出醫師外出會診： 3.1會診邀請超出醫院診療科目或者是不具備相應資質的。3.2會診邀請超出被邀請醫師執業范圍的。3.3邀請醫療機構不具備相應醫療救治條件的。3.4衛生行政部門規定的其他情形。

4.不接受會診邀請或不能派出醫師會診時，醫務科應及時通知邀請醫療機構。

5.醫務科決定派出會診醫師后，應及時填寫“外出會診回執單”，會診醫師攜此單前往執行會診任務，存根由醫務部留存。

6.會診醫師應當詳細了解患者的病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，并按照規定書寫醫療文書。

7.醫師外出會診要嚴格執行有關的衛生管理法律、法規、規章和診療規范、常規，不得接收邀請醫療機構報酬，不得收受或索要患者及其家屬的錢物，不得牟取其他不正當利益。

第四篇：愛嬰醫院科室制度

產科門診崗位職責

1、醫護人員必須經母乳喂養知識達標考核合格，方可上崗。

2、認真做好產前及孕期保健指導和登記工作，教會孕婦乳房按摩方法，對凹陷扁平、短小乳頭予以矯治。

3、通過講課、錄象等方式，認真做好產前宣教，使孕婦掌握。

（1）母乳喂養的好處。（2）早開奶的重要性。（3）如何保證有足夠的乳汁。（4）母親喂奶體位和嬰兒含接姿勢。（5）母乳同室的重要性。（6）按需喂乳的重要性。（7）純母乳喂養的重要性。

4、對有關母乳喂養咨詢要認真、耐心地解答。

待產室崗位職責

1、提前十分鐘進崗，清點物品。

2、床頭交接產婦、測血壓、胎心。

3、正常產婦30分鐘測胎心一次，過期及胎心異常者15-30分鐘測胎心一次。

4、及時給產婦用溫熱清水擦洗乳頭，做好母乳喂養宣教工作，鼓勵產婦多進食，及時排空膀胱。

5、執行臨時醫囑。

6、有乳頭凹陷的要指導孕婦做十字操。

7、嚴格觀察產程進展，認真填寫產程圖，發現問題及時匯報醫生。

分娩室工作制度

1、凡是進入分娩室的醫生、助產士和其他人員，必須遵守分娩室工作制度，一律服從護士長的指導。

2、嚴格執行消毒、隔離制度，凡進入分娩室的人員一律穿戴分娩室衣帽、鞋、口罩。

3、保證產科急診設備、藥物、物品齊全，保持性能良好，做到專人保管，定期檢查。

4、嚴格觀察產程進展，胎心、血壓情況，并做好產程記錄。

5、保持室內溫度在22--28℃，相對濕度50--65﹪。

6、對出生后，體重在2500克，阿氏評分在7分以上的新生兒，產后30分鐘內由醫護人員協助嬰兒進行母嬰皮膚接觸，新生兒與母親應有目光交流，并做好登記，幫助嬰兒吸吮，要注意嬰兒安全及保溫。

7、產后產婦和新生兒在分娩室觀察2小時后，無產后出血及其他特殊情況送回病房，并負責向病房護士交待在產房早開奶情況。

分娩室消毒隔離制度

1、嚴格執行消毒隔離制度。

2、非本科工作人員不得隨意進入產房

3、凡進入分娩室的工作人員，應按要求更換分娩室專用的工作服、帽子和鞋，拖鞋每周浸泡消毒二次。

4、分娩室保持清潔整齊，每天進行一次空氣消毒并作好記錄，每月進行空氣培養一次，細菌總數不超過200CFU/M。

5、每日2次進行濕式清掃，應用500/L有效氯消毒液擦洗地面及室內用物。定時開窗通風，每周衛生大掃除一次。

6、接生人員嚴格按無菌操作規程進行刷手，每月進行手細菌監測，并做好記錄。

7、接生器械物品使用高壓蒸汽滅菌，必須一用一滅菌，無菌容器每周高壓滅菌二次。

8、無菌物品與非無菌物品分開放臵。

9、凡疑有傳染病的產婦如梅毒、肝炎或表面抗原陽性的產婦一律到隔離待產室、待產產床分娩并實行床邊隔離，傳染產婦所用的器械必須分開浸泡消毒后再送有關科室。

1、產婦推車、輸液架、產房的轉椅、手術臺等每日用1：2000優氯凈消毒液擦洗。

2、氧氣濕化瓶、吸引皮管、吸引瓶清洗干凈后用1：2000優氯凈浸泡0.5小時后涼干備用。

3、垃圾應嚴格分類，臵入塑料袋內，密閉運送，按要求進行無公害處理。

4、分娩后產房嚴格進行終末消毒處理。

5、分娩室抹布、拖布應專用。

產房崗位職責

1、提前十五分鐘進崗清點物品，清點各種器械包、產包、藥品、，要有記錄，有簽字。

2、床頭交接產婦、測血壓、胎心。

3、密切觀察產程及胎心變化，每10—15分鐘測胎心一次。

4、用溫熱清水擦洗產婦乳頭。

5、產后30分鐘內實行早接觸、早吸吮。

6、準確,規范,及時做好分娩記錄。

7、密切觀察產婦的出血情況及嬰兒變化。保證母嬰皮膚接觸30分鐘以上。

8、胎兒娩出后及時測量產婦BP、宮底高度。

9、產婦分娩后，在產房觀察2小時后，母嬰一起送入母嬰同室。

10、填寫產后首次護理記錄。

11、處理醫囑，補充費用錄入。

12、補充各種敷料及消毒液，整理環境為下班做好物品準備工作。

13、認真執行消毒隔離制度。

14、護士長定時檢查以上工作執行情況。

母嬰同室工作制度

1、母嬰24小時在一起，每日新生兒進行洗澡或其他治療，母嬰分離不得超過1小時。

2、嚴格執行消毒隔離制度，防止產婦和新生兒交叉感染。

3、對剖宮產術后的產婦在母親能做出應答反應后，與嬰兒皮膚接觸30分鐘以上，并協助嬰兒早吸吮，使其得到初乳。

4、醫護人員幫助指導正常產和剖宮產的母親正確哺乳體位和嬰兒含接姿勢及如何保持泌乳。

5、指導產婦如何觀察和護理嬰兒的技術，發現情況及時匯報，并做好產婦的心理護理，增強產婦對母乳喂養的認識和信心，針對問題耐心解釋。

6、護理人員隨時巡視病房，（夜間每兩小時一次），觀察護理嬰兒臍部有無出血，母乳喂養情況，并及時更換尿布和填寫嬰兒記錄。

7、嚴格執行探視制度，探視時間內一次只進一人。

8、實行母乳喂養及按需哺乳，嬰兒入睡不超過3小時要叫醒喂哺不準奶瓶、奶嘴進入母嬰同室及家庭化休養區，除醫學指征外，一律不得給嬰兒吃任何飲料及母乳代用品。

9、出院前醫護人員向產婦介紹母乳喂養的熱線電話，咨詢門診及隨訪組織。

母嬰同室消毒隔離制度

1、保持室內空氣新鮮、無異味，每日通風2次，一次10分鐘，避免對流風直吹產婦與嬰兒。

2、室內溫度應保持18--26℃，相對濕度60--65％，嚴禁吸煙，室內地面每日兩次清水濕拖，污物拖后再掃。

3、注意室內清潔整齊，及時更換床單。

4、室內用500/L有效氯消毒液擦拭桌面、地面、小桌、床欄等用物一次，每日空氣消毒一次并做好記錄，每月空氣培養一次，含菌量不超過500CFU/m，室內物體表面培養一次，細菌總數不超過8個/CM。

5、凡是接觸嬰兒的布類一律高壓消毒滅菌。使用一次尿布用后放污物袋。

6、母嬰出院更換床單位，做好終末消毒。

7、母嬰同室工作人員每年體檢一次，工作服每周更換二次。

8、入室操作衣帽整齊，戴口罩，流動水洗手1—2分鐘。

9、產婦哺乳前洗凈雙手，用溫水擦拭乳頭，產婦患感冒時戴口罩。

10、嚴格探視制度，限制人員流動，嚴禁傳染病人探視。

保健及免疫接種常規

1、正常新生兒生后即刻肌注維生素K1。

2、新生兒出生后即刻按要求注射乙肝疫苗，并記錄簽字。

3、常規接種卡介苗：新生兒出生24小時后接種卡介苗，并告知病人注意事項。

4、出院前告知病人滿月后到所屬地方婦幼保健部門建立兒童預防接種卡接受免疫接種。

母嬰同室住院須知

1、產婦入院后必須接受母乳喂養知識宣教及母乳喂養技術指導，產后要主動配合醫護人員對嬰兒進行母乳喂養。

2、住院期間，不得向院內攜帶奶瓶、奶嘴、奶粉等。

3、不得擅自給嬰兒喂哺牛奶、奶粉等代用品及其他飲料。

4、產婦應遵守住院規定及作息時間安排，保持室內清潔、安靜、愛護公物，如有損壞須照價賠償。

5、陪伴或探視的家屬，應嚴格遵守探視及陪伴制度并接受母乳喂養宣教，積極支持母乳喂養。

6、院內禁止吸煙，違者按醫院規定罰款。

母嬰同室探視陪伴制度

1、為了您寶寶的健康，對患有消化、呼吸系統傳染病的家屬謝絕探視，家屬接觸嬰兒時應先洗手，不要親吻嬰兒。

2、家庭化休養室只允許一人陪伴，其它家屬一律在探視時間探視，每次不得超過一人。

3、母嬰同室產婦需陪伴時，須由護士長簽發陪伴證，方可留人陪伴。

4、嚴禁吸煙。

5、嚴禁帶兒童進母嬰同室、家庭化產婦休養區。

6、家庭化休養室內物品如有損壞，照價賠償，由押金中扣除。

NICU室崗位職責

1、早產兒體重不足2300克，胎齡不滿35周，阿氏評分4分以下或嬰兒有其他嚴重合并癥的方可進入NICU室.2、監護室新生兒一律實行母乳喂養、按需哺乳,不能直接吮吸的應由護士用小勺、量杯或滴管哺喂母乳。

3、監護室內禁止使用奶瓶、奶嘴或給嬰兒吃母乳以外的任何食物及飲料。

4、嬰兒服藥時一律用白開水送服。

5、嚴密觀察測量體溫、脈搏、呼吸、血壓及瞳孔變化，意識、神態、精神反應、嘔吐物、尿量、大便性質、量、皮膚黃染的程度，并做好記錄。

6、做好各種搶救器械和急救藥品的準備，每15—30分鐘巡視病嬰一次，隨時發現病情變化及時處理。

7、認真執行醫囑，做好一切治療和生活護理，并做好嬰兒記錄。

8、認真執行無菌操作，嚴格三查七對制度，防止差錯事故發生。

9、嚴格執行消毒隔離制度，防止醫源性疾病發生。

新生兒窒息復蘇常規

1、ABCDE復蘇方案 A、盡量吸凈呼吸道黏液 B、建立呼吸、增加通氣

C、維持正常循環，保證足夠的心搏出量。

D、藥物治療，包括1：10000腎上腺素，并根據病情酌用糾酸、擴容等。

E、評價 根據呼吸、心率及皮色三項體征進行評價。

2、初步復蘇步驟

a)保溫：防止失熱，生后立即放臵于遠紅外或其他方法預熱的保暖臺上處理。

b)揩干最佳復蘇體位，肩部及全身皮膚，減少散熱。c)擺好最佳復蘇體位，肩部以布尖墊高2—3厘米呈輕微頸伸仰為宜。

d)擺好體位立即用一次性吸管或球吸凈口、鼻、咽黏液，吸引時間不宜超過10秒鐘。

e)觸覺刺激：如新生兒經上述處理后仍無呼吸，可采用拍打足底2次和摩擦兒背來促使呼吸出現。以上5個步驟要求在生后20秒鐘內完成。

如重復窒息仍無好轉，心率仍<80次/分，則應考慮氣管插管及用藥。

圍產兒病區兒科醫師職責

1、兒科醫師進病房或手術室負責高危兒的搶救工作。

2、負責收治母嬰同室、家庭化休養室圍產兒的診治工作

f)首診醫師及時對入室嬰兒進行詳細查體，填寫嬰兒入室記錄，書寫首次病程及醫囑。

g)每天上午必須查房，根據病情需要更改醫囑，完成病程記錄。

h)每天巡視病房不少于3次，隨時發現病情變化及時處理并記錄。

i)發現嬰兒有其他科情況時，應及時填寫會診單，邀請有關科室醫師會診，需轉科治療時需填寫好轉科記錄及時轉科治療。

3、負責NICU病房的高危兒的搶救治療工作

（1）首診醫師對入室嬰兒應全面系統查體，并書寫住院病歷，首次病程，并寫治療搶救醫囑。（2）每天上午查房，根據病情需要更改記錄病程。（3）每天巡視病房不少于4次，對病情危重者隨時巡視及時發現病情變化及時處理并記錄病程。（4）對病情已穩定不需要治療者，可轉出NICU與母親同室。

4、醫師實行床頭交接班制度并有交班記錄。

5、鼓勵支持按需哺乳，隨時向母親宣傳母乳喂養知識，指導正確哺乳姿勢，解答產婦提出的有關問題。

6、一律實行母乳喂養，杜絕使用奶瓶、奶頭，不準嬰兒吃母乳以外的任何食物或飲料，不能直接哺乳者，由護士用滴管或小勺喂哺母乳。

7、值班醫師在搶救中遇到困難時，應及時邀請有關科室的醫師或上級醫師協助搶救和處理，并詳細記錄。

8、按規定完成新生兒的預防注射及保健常規。

母嬰同室護士崗位職責

1、做好基礎護理和晨晚間護理，為母嬰提供一個清潔舒適、安靜的休息環境，熱情接待母嬰，掌握分娩情況，并進行自我介紹，做好母嬰一體護理和身心護理。

2、負責嬰兒洗澡、臀、臍護理，預防注射等治療，母嬰分開不超過一小時。

3、協助按需哺乳。

4、負責會陰沖洗，觀察母嬰情況，觀察產婦生命體征、宮縮、惡露、排尿、及傷口情況，每2小時護理嬰兒一次，幫助換尿布，觀察嬰兒大小便、嘔吐、面色、呼吸等情況，認真填寫病歷和記錄，發現異常及時向醫生匯報。

5、及時幫助和指導嬰兒哺乳，剖腹產術后有應答反應后，半小時內進行皮膚接觸30分鐘以上，并早吸吮。

6、做好母乳喂養知識宣教和操作技巧（正確體位、含接姿勢、擠奶方法），指導產婦喂養過程中常見問題的處理方法。幫助奶脹的產婦擠奶母嬰分離情況下如何保持泌乳及出院后如何與隨訪組織保持聯系

7、認真做好交接班，重點是分娩后24小時以內的母嬰情況，除產、兒科情況外還應包括：首次哺乳時間、嬰兒吸吮次數、吞咽及泌乳情況和注意事項。

8、護理常規 產后6小時內母嬰觀察及護理：

（1）觀察產婦生命體征及傷口、宮縮、陰道出血和排尿情況。

（2）核對新生兒姓名、性別、住院號。

（3）觀察新生兒呼吸及皮膚、臍帶有無滲血、嬰兒有無嘔吐并注意保暖。

（4）協助剖宮產的母親進行早接觸，早吸吮，并指導正確哺乳姿勢及按需哺乳。

（5）協助并指導全部母親生后6小時內再次喂奶，按需哺乳。

產褥期的觀察及護理：

（1）每日檢查惡露、傷口愈合、子宮復舊情況，保持外陰清潔。

（2）每日檢查乳房情況（脹度、乳量、乳頭形狀），指導母親正確的哺乳體位、含接姿勢及擠奶手法。發現異常情況（如奶脹、乳頭皸裂、副乳等）及時加強指導和咨詢。（3）加強心理護理，針對產婦的問題進行耐心細致的解答，使母親樹立母乳喂養的信心。

（4）觀察一次新生兒全程哺乳過程，及時糾正錯誤行為。（5）指導并提供母親科學膳食，保證充分營養。新生兒及患兒的觀察及護理：

（1）記錄新生兒及患兒的一般情況，每日測體溫、體重、大小便次數及性質、黃疸情況并做好記錄。（2）了解新生兒的吸吮次數及吸吮情況。

（3）每日洗澡一次，做好新生兒皮膚護理、臍帶護理、預防接種工作。

（4）嚴格執行消毒、隔離制度。

（5）加強巡視，了解母親及新生兒情況，做好護理記錄，發現異常及時報告醫師。

母嬰同室、產科醫師崗位職責

1、值班醫生進產婦休養區，必須著裝整齊，必要時戴口罩，檢查前要洗手。

2、產科醫生必須經過母乳喂養知識18小時培訓，并通過母乳喂養知識達標考試方可上崗。

3、住院醫師每日查房4次，夜班早6：30、白班8：00、下午2：00—3：00、晚班晚8：00。主治醫師除查房外，每日上午11：00巡視病房一次，主任每周查房一次，檢查要認真仔細，態度和藹，在全面檢查的基礎上，重點檢查乳房乳頭，詢問喂乳情況，并認真在病歷上做好記錄，對乳汁少的產婦要給予催乳藥物治療，糾正不正確的哺乳姿勢，并予以母乳喂養技術的指導。

4、分娩后新入室產婦，在入室6小時內進行母乳喂養知識宣教及正確姿勢示范指導。

5、下班前值班醫生向夜班醫生做好產婦情況交班。

6、值班醫生負責指導特殊情況的母乳喂養。

7、指導護理解決母乳喂養的問題。

8、產婦因病理情況暫不能哺乳時，產科醫生要耐心指導產婦人工擠奶，以保證正常泌乳。

9、嚴格監督各科室，杜絕使用奶瓶、奶嘴或給嬰兒母乳以外的任何代乳品或飲料。

10、產婦出院前常規發給母乳喂養隨訪卡，并指導產婦出院后如何與母乳喂養隨訪組織取得聯系，以保證出院后母乳喂養的實施。

采集人奶的方法與儲存制度

1、備好消毒儲奶容器。

2、由護理人員或產婦本人親自采奶，采奶前洗凈雙手。

3、擦洗被采奶的乳房及乳頭。

4、人工擠奶法：母親身體略向前傾，用手將乳房托起，將大小拇指和食指對應放在距乳頭根部2cm處向胸壁方向輕輕向下壓，反復一壓一放，手指不要在皮膚上滑動，沿著乳頭依次擠空所有的乳竇，擠奶時間一般為10—20分鐘，最多不超過30分鐘。

5、將收集好的人奶立即封蓋，注明床號、姓名、日期、時間后，再放入62.5℃的水浴鍋進行巴氏消毒30分鐘，取出后貼上標簽，注明消毒時間，冷卻后儲入冷藏室可保存24小時，儲如冷凍室可保存7天。

6、使用前，先將儲存的奶從冷凍室內移入冷藏室12—24小時，逐漸溶化，冷藏室的奶可直接出室溫中使用。

7、使用時，按擠出乳汁的時間先后喂養嬰兒，喂養前將儲奶容器臵于溫水中升溫，切忌火焰或微波爐加熱。

8、人乳庫供應范圍，因醫學指征不能直接哺乳的母親和嬰兒。

簡易人乳庫管理制度

設立簡易人乳庫，收集人乳的對象應為無傳染病身體健康的母親。人乳庫供奶范圍：

（1）產婦不能用自己的乳汁哺喂的新生兒及患兒。（2）有醫療適應癥的新生兒及患兒。人乳收集：

（1）備好消毒奶杯，以有蓋的透明廣口杯為宜。（2）清潔產婦的乳房，采奶前洗手。

（3）擠乳方法：手法擠乳為主，消毒器具（吸奶器或奶泵）擠奶為輔。

（4）將收集好的人乳汁貼上瓶簽，準確記錄供乳者姓名、收集日期、時間、分娩孕周。

（5）采奶后入乳庫前消毒。消毒條件為恒溫水箱62.5℃30分鐘，待自然冷卻至室溫后放入冰箱待用。冰箱內保持4℃，儲存應在24-48小時內使用，-20℃儲存，可在3個月內使用。庫奶使用時需復溫。

（6）若乳母擠出的奶用于哺喂自己的新生兒，則不需要消毒，但容器外應標明姓名、日期、床位號，臵于4℃冰箱內保存，24小時內使用。人乳庫應由專人管理：

（1）對各病室收集的人乳進行檢查。（2）管理人員對乳庫的人乳做好時間標記，儲存及使用時應作記錄。

（3）每日檢查乳庫，應保證先入庫的先供應，并及時清理過期的乳汁。

（4）設專用冰箱儲奶，冰箱應每周清潔一次，每月對庫存奶檢菌一次，并有記錄。

母嬰皮膚接觸及早吸吮常規

1.新入室產婦，各級醫護人員做好母乳喂養的宣教，發放宣教材料，并協助產婦作好乳頭的清潔護理。

2.正常產婦皮膚接觸是在新生兒斷臍、清理呼吸道、擦干血跡后30分鐘內，將新生兒覓食、吸吮乳頭，并注意保暖。3.剖宮產母嬰皮膚接觸在母嬰回病房，產婦有應答反應30分鐘內，母嬰情況良好，即可皮膚接觸，在手術室只做母嬰局部（面部）皮膚接觸。

4.生后在母嬰皮膚接觸的同時開始吸吮母親乳頭。醫護人員應注意觀察嬰兒覓食、吸吮情況。

5.將嬰兒床放臵在產床旁邊，使產婦隨時可看到自己的小寶寶。

6.做好母嬰皮膚接觸和早吸吮的記錄。

7.對早產、輕度窒息新生兒，由兒科醫師決定早接觸和早開奶時間。

8.不宜早接觸、早吸吮的指征：

（1）新生兒重度窒息、產傷或其他合并癥，經新生兒復蘇搶救后需送高危新生兒病房繼續搶救或觀察者。（2）高危母親搶救者。

（3）剖宮產母親，麻醉未清醒者。（4）有母乳喂養禁忌癥者。

（5）34周及以下的早產兒，吸吮、吞咽不協調者。

新生兒沐浴常規

1、每日上午8：00—10：00，沐浴室溫26—28℃，水溫38—40℃。

2、物品準備 ：干凈嬰兒衣、包被、尿布、嬰兒沐浴液、爽身粉、潤膚油、75％酒精、2%碘酒、棉簽、0.25％氯霉素眼藥水紅霉素軟膏等。

3、用流動水由頭向下洗，即面—頭發—耳后—頸—兩上肢—腋下—軀干—臀部—雙下肢。

4、沐浴時用手擋住嬰兒耳孔，防止水流入。

5、嬰兒沐浴用品全部一人一換一消毒，被服要高壓滅菌。

6、洗畢揩干全身，于皮膚皺褶處撒少許嬰兒粉。

7、用0.25％氯霉素眼藥水滴雙眼，發現異常要及時報告醫生，進一步檢查處理。

8、用2%碘酒、75％酒精擦臍輪處及臍周皮膚。

9、注意觀察嬰兒全身情況，并記錄。

10、仔細查對嬰兒手圈，腰牌，無誤后包好嬰兒送還母親。

母乳喂養隨訪組織及其職責

1.產婦出院前有產婦主管醫師詳細填寫孕產婦保健手冊，（母子保健手冊）中分娩記錄和母乳喂養隨訪卡，交給產婦并告之將手冊及卡交產婦所轄地段（鄉院或村婦幼醫生）。負責隨訪人員。

2.按照《廈門市母乳喂養隨訪工作實施辦法》要求，醫院醫務科確定專人，除做好全市各婦幼保健機構每月5日送到的在本院分娩產婦的“母乳喂養隨訪卡”的回收工作。對填寫合格者由醫院付給各婦幼機構負責此項工作的同志，“母乳喂養隨訪卡”檢查指導費。以提高內在工作質量。

產后隨訪制度

1、產后母親出院前將產科填寫好的“母乳喂養隨訪卡”，交給產婦及家屬。

2、醫院地段婦幼保健人員按常規進行隨訪，時間為母嬰回家后2-3天、2周、4周、42天、4個月。

3、訪問內容包括：（1）了解母乳喂養情況 ? 是否堅持按需哺乳； ? 是否堅持夜間哺乳；

? 是否給嬰兒添加了水和代乳品； ? 是否給嬰兒用奶瓶或奶嘴；

（2）觀察一次全程哺乳過程,注意哺乳姿勢和吸吮動作是否正確。

（3）了解嬰兒臍帶、體重、睡眠和吃奶情況，并指導母親的膳食營養。

（4）檢查產婦乳房、傷口和子宮復舊情況，并指導母親的膳食營養。

4、地段婦幼保健人員認真填寫母乳喂養隨訪卡，并于4-6個月后將卡片收回。

5、按照要求，作好本院分娩產婦的“母乳喂養隨訪卡”的回收工作。對填寫合格者付給有關婦幼保健機構負責此項工作的同志“母乳喂養隨訪卡”檢查指導費。

6、.醫院應設立母乳喂養咨詢門診、咨詢熱線電話，提供母乳喂養咨詢服務。

新生兒安全管理制度

加強新生兒安全管理，防止丟失、錯抱等不良事件發生，關系千家萬戶的幸福平安，關系醫療安全和醫院社會形象，必須從制度上、根本上切實加以解決。現根據有關法律法規和國家衛生計生委要求，結合我科實際，特制定本制度。

一、實行科主任、護士長負責制，科主任、護士長同為本科室新生兒安全管理第一責任人，負責本科室新生兒安全工作，建立健全本科室新生兒安全管理應急預案。

二、科室要加強新生兒安全知識教育，在病房醒目位置張貼安全防盜宣傳資料，向產婦及家屬告知新生兒安全相關知識，增強安全防范意識。

三、嚴格執行探視制度，減少探視人員隨意進入；控制產婦的陪床人員，每床只許一人陪床，避免人員流動過多。

四、產婦入院后，安排床位，建立病歷，確定生產方式和時間。如進行自然分娩，所在科室要與產房確定生產時間；如進行剖宮產，所在科室要與手術室確定手術時間。

五、臨產時，由病房護士核實無誤后，攜帶產婦病歷，陪同產婦一起進入產房或手術室，并與產房或手術室護士進行交接，準備待產或手術。

六、新生兒出生后，應讓產婦或家屬看清新生兒的性別，并立即進行產婦和新生兒的標識工作，在病歷上按好新生兒腳印，待產婦確認后按其本人手印，同時將附有產婦全名、腕帶編號、新生兒性別、出生時間、住院號、科室、床號等一致信息的兩條不可轉移的腕帶，分別戴于產婦及新生兒手腕。

七、在其他病人被送入產房或手術室之前，產婦及新生兒均應被轉移出產房或手術室，送入病房，對照科室、床號入住。產房或手術室人員與病房護士一起核對母嬰腕帶信息，核對無誤后進行交接班并簽字。

八、住院期間，嚴格實行母嬰同室，嬰兒車與病床標簽配對，保證新生兒時時刻刻在產婦及家屬視野范圍內。護士要在產婦床旁交接班，清點新生兒數目，并做好記錄。要經常巡視，認真盤查接觸新生兒的人員，發現可疑人員立即通知保衛科。

九、如新生兒患病轉入兒科，必須在家屬在場的情況下，產科責任護士與兒科責任護士雙向核對患兒母親姓名、性別、年齡、診斷、住院號、床號，核對正確后，兒科責任護士方可接收患兒。

十、患兒需外出檢查時，必須通過搖籃床、嬰兒床進行轉運。責任護士應明確患兒檢查的項目及時間，核對患兒身份識別腕帶和床頭卡。核對后，必須與其家人一起將患兒抱至診室檢查，檢查結束回病房時，再次由護士雙人核對患兒身份識別腕帶無誤后，將患兒放至其床位上，繼續治療。

十一、新生兒在院期間必須配戴身份識別腕帶，如在沐浴、檢查、治療時損壞，應及時補戴，新的身份識別腕帶要護士雙人核對確認無誤后制作。

十二、新生兒出院時，應由護士雙人核對戶口本、身份證、指紋、腕帶和床頭卡等內容，讓產婦說出新生兒姓名、性別，必要時讓產婦出具身份證明，核對準確無誤后將新生兒交給產婦或家屬，并在護理記錄單上簽名。

十三、醫院工作人員不得私自將新生兒抱出科室，如新生兒確需離開原病區，必須有家屬陪同，并征得新生兒母親同意和簽字，詳細記錄帶出人姓名、時間、原因等出入記錄信息。保衛科要提高警惕，增強嬰兒防盜意識，嚴格出入口管理，24小時監控產科、產房、手術室和兒科通道，嚴禁嬰兒被非法帶出。

十四、護工、清潔工及其他無關人員不得接觸、移動新生兒。十五、一旦發現新生兒、嬰兒丟失，值班人員應立即向分管院長報告，并通知科主任、護士長和保衛科，提供新生兒、嬰兒姓名、出生日期、性別、衣著等信息，科室迅速啟動新生兒安全管理應急預案。如確認新生兒、嬰兒丟失，應立即按規定報警。

十六、對于不執行制度規定、工作疏忽導致發生新生兒安全事件的，將嚴肅追究責任，從重予以處罰；觸犯法律的，一律移交司法機關處理。汶上縣婦幼保健計劃生育服務中心

降低剖宮產率制度與措施

一、管理制度

1、嚴格手術審批制度。除急診剖宮產手術外，所有擇期剖宮產術必須經科主任批準，嚴禁開展擇時、無指征剖宮產，提高產科質量，確保母嬰安全與健康。

2、正確掌握剖宮產手術指征，剖宮產手術需由中級職稱以上的婦產科醫師決定，并將手上理由寫在病程記錄中。

3、嚴格執行高危孕婦分級管理制度，及時做好高危孕婦的轉診工作。高危孕婦剖宮產手術必須有兒科醫師在場。產科醫生實行24小時值班制，成立由業務院長、醫務科長、婦產科、兒科、麻醉科等相關人員組成的產科搶救小組和新生兒搶救小組。

4、規范產科病歷，剖宮產手術應有術前小結、手術知情同意書、麻醉知情同意書及患者授權書、輸血治療同意書，術后有手術情況知情書、麻醉記錄、手術記錄等。

5、嚴格遵守手術室管理制度，包括手術器械、物品消毒滅菌管理、消毒隔離、查對清點制度等。

二、保障措施：

1、加強產前查體的力度，早期發現妊娠合并癥并積極采取應的治療措施，及時糾正胎位不正。

2、加強孕期指導，合理指導飲食，避免巨大兒產生。

第五篇：愛嬰醫院制度與職責

谷城縣人民醫院 控制剖宮產率管理制度

1、嚴格手術審批制度。除急診剖宮產手術外，所有擇期剖宮產術必須經科主任批準，嚴禁開展擇時、無指征剖宮產，提高產科質量，確保母嬰安全與健康。

2、正確掌握剖宮產手術指征，剖宮產手術需由中級職稱以上的產科醫師組織相關專業醫師召開術前討論會，并形成書面形式備案。

3、嚴格執行高危孕婦分級管理制度，及時做好高危孕婦的轉診工作。高危孕婦剖宮產手術必須有兒科醫師在場。產科醫生實行24小時值班制，成立由業務院長、內科、外科、婦產科、兒科、麻醉科等相關人員組成的產科搶救小組和新生兒搶救小組。

4、規范產科病歷，剖宮產手術應有術前小結、手術、麻醉知情同意書及患者授權書、輸血治療同意書，術后有手術情況知情書、麻醉記錄、手術記錄等。

5、嚴格遵守手術室管理制度，包括手術器械、物品消毒滅菌管理、消毒隔離、查對清點制度等。

6、產科、孕婦學校負責向孕產婦及家屬宣傳自然分娩的好處及剖宮產的危害。孕婦住院分娩時，產科人員應加強孕產婦的健康教育和心理護理，大力宣傳自然分娩，消除孕婦的緊張心理，減少由精神因素造成的難產。

7、婦產科負責對相關專業技術人員的培訓，把自然分娩的適應范圍和剖宮產手術的臨床手術指征等納入培訓的重要內容，進一步提高婦產科工作人員的業務素質和技術水平，熟練掌握剖宮產適應癥、禁忌癥和操作技術，熟練處理剖宮產術中的異常情況，如胎兒娩出困難、術中大出血、羊

水栓塞、子宮切口撕裂等。提高產科水平和質量，科學控制和降低剖宮產率。

降低剖宮產率措施及效果

為進一步加強婦幼保健工作，控制和降低剖宮產率，我院采取了以下措施：

1、加強產前查體的力度，早期發現妊娠合并癥并積極采取應有的治療措施，及時糾正胎位不正。

2、加強孕期指導，合理指導孕期飲食，避免巨大兒產生。

3、加強產前檢查及產前健康教育，主動向孕婦及其家屬進行自然分娩知識宣傳，消除產婦的恐懼、緊張情緒。

4、在科室內張貼自然分娩好處和剖宮產風險的宣傳材料，努力營造降低剖宮產的氛圍。

5、加強各類業務技術知識培訓，定期進行科內知識講座，加強了業務素質和技術水平，提高了接產水平。

6、嚴格掌握剖宮產指征，對難產、胎兒宮內窘迫的診斷要準確，除絕對的剖宮產指征外，均給予陰道試產的機會。

7、細心觀察產程，及時糾正有可能導致剖宮產的因素。

8、產婦入院后，醫務人員熱情接待，加強醫患溝通，讓產婦對醫務人員有信任感、依賴感，建立和諧的醫患關系。

9、提高醫務人員的政治素質，樹立科學分娩的意識。堅持惠民利民，為母子兩代謀利益。

通過以上措施，我院的剖宮產率由第一季度的54%，降為半年統計的49%，七月份降為48%。雖然離衛生局的要求還有一定差距，但我們相信只要采取科學合理的措施并持之以恒，我院的剖宮產率將能達到規定的標準。

母乳代用品管理辦法

為促進母乳喂養，保護母親和嬰兒身心健康，根據《中華人民共和**嬰保健法》及其實施辦法、《中華人民共和國食品安全法》及其實施條例、《中華人民共和國廣告法》等法律法規，參照《國際母乳代用品銷售守則》和世界衛生大會相關決議，結合我國實際情況，制定本辦法。

第一條第二條第三條第四條第五條在中華人民共和國境內從事母乳代用品的生產、銷售、廣告、宣傳、應用等相關活動，應當遵守本辦法。

本辦法所稱母乳代用品，系指以6個月以內嬰兒為對象，通過市場銷售或者以其他形式提供的，部分或者全部代替母乳的乳制品、飲料和其他食品。

縣級以上衛生行政、工商行政管理、質量監督、廣播電視、新聞出版等部門依據本辦法在各自職責范圍內對母乳代用品的生產、銷售、廣告、宣傳和應用等活動實施監督管理。

國家鼓勵和支持母乳喂養宣傳教育和公益活動，為母乳喂養提供必要的條件。在突發事件應對、公益捐贈等活動中，應保護和支持母乳喂養，合理評估對母乳代用品的需求，科學管理、儲存、分發和使用。

生產者、銷售者不得實施下列行為：

（一）促銷母乳代用品，包括減價銷售、贈送產品、禮品、樣品，以及產品展示、積分回饋、發放產品宣傳資料等；

（二）以低于市場價向醫療衛生及有關機構銷售母乳代用品；

（三）以推銷母乳代用品為目的，向醫療衛生及有關機構提供設備、資金和宣傳資料等，以及資助培訓、會議等；

（四）以推銷母乳代

第六條

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第十條

用品為目的，與孕產婦、嬰兒母親及其家庭成員保持任何形式的聯系，包括電話、短信、信函、郵件、上門推銷等。

母乳代用品的標識、標簽應符合《食品標簽通用標準》、《食品標識管理規定》等相關標準和規定，并符合以下要求：

（一）用醒目的文字注明“提倡母乳喂養”或者其他說明母乳喂養優越性的忠告語。

（二）不得印有嬰兒圖片，不得使用“人乳化”、“母乳化”或者類似的表述；

（三）不得虛構、夸大產品的作用。

禁止設計、制作、代理、發布或者變相發布母乳代用品廣告。食品廣告中不得含有明示或者暗示代替母乳、營養成分接近母乳等類似表述；不得使用婦女哺乳形象；不得使用12個月以內嬰兒的名義、聲音和形象；不得出現母乳代用品的包裝、圖片和形象。

禁止以推銷產品為目的，利用廣播、電影、電視、報紙、期刊、圖書、音像制品、通訊、網絡等任何媒介向公眾進行母乳代用品的宣傳，包括播放、刊登有關母乳代用品的報道、文章和圖片等。

縣級以上地方人民政府衛生行政部門組織編制母乳喂養宣傳材料和資料。宣傳材料和資料不得含企業名稱、標志以及其他與企業及其產品有關的內容。

醫療衛生及有關機構及其人員應積極宣傳母乳喂養，為孕產婦、嬰兒母親及其家庭成員提供母乳喂養指導和幫助。嬰兒或者母親有使用母乳代用品醫學指征的,醫療衛生及有關第十一條

第十二條

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第十五條

第十六條

機構應在病歷等專業文書中記錄，并進行針對性的喂養指導。

醫療衛生及有關機構及其人員不得有以下行為：

（一）向孕產婦、嬰兒母親及其家庭成員宣傳、展示、推銷或者代售母乳代用品；

（二）接受以推銷產品為目的的饋贈和各種形式的贊助；

（三）在本機構內，開展或者允許他人開展有關母乳代用品的宣傳活動；

（四）將孕產婦、嬰兒母親及其家庭成員和嬰幼兒的個人信息提供給母乳代用品生產者和銷售者。

新聞媒體應積極宣傳倡導母乳喂養，并對違反本辦法的行為進行輿論監督。

乳制品及食品行業協會應當加強行業自律，引導母乳代用品的生產者、銷售者依法生產、銷售，推動行業誠信建設，倡導、宣傳和支持母乳喂養。消費者組織等社會團體和其他組織應積極配合本辦法的實施，加強社會監督。

任何單位和個人有權舉報違反本辦法的行為，衛生行政、工商行政管理、質量監督、廣播電視、新聞出版等部門應當依法處理。

縣級以上衛生行政、工商行政管理、質量監督、廣播電視、新聞出版等部門應組織對本辦法的實施情況進行監督檢查，并建立健全母乳代用品生產、銷售、廣告、宣傳和應用等方面的違規信息通報制度。

生產銷售者違反本辦法第六條、第七條、第八條、第九條、第十條規定的，由有關監督管理部門根據相關法律法規規定予以處罰。法律法規沒有規定的，給予警告，責令限期改正，并處以一千元以上三萬元以下的罰款。構成 犯罪的，依法追究刑事責任。

第十七條 醫療衛生及有關機構違反本辦法第十三條規定的，由縣級以上衛生行政部門給予警告，責令限期改正，并處以一千元以上三萬元以下的罰款；構成犯罪的，依法追究刑事責任。醫務人員違反十三條規定的，由縣級以上衛生行政部門給予警告，責令限期改正；情節嚴重的，依照相關法律法規進行處罰；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十八條 縣級以上衛生行政、工商行政管理、質量監督、廣播電視、新聞出版等部門未依照本辦法的規定履行監督管理職責的，由上級行政部門責令改正，通報批評；有關工作人員濫用職權、玩忽職守、徇私舞弊的，依法給予行政處分；構成犯罪的，依法追究刑事責任。

第十九條 本辦法所稱醫療衛生及有關機構，指醫療衛生機構以及提供母嬰保健、護理、咨詢、研究等服務的機構。本辦法所稱應用，指醫療衛生及有關機構對母乳代用品產品、樣品和捐贈品的使用和研究等。

第二十一條 本辦法即日起施行。1995年6月13日由衛生部、國內貿易部、廣播電影電視部、新聞出版署、國家工商行政管理局、中國輕工總會發布的《母乳代用品銷售管理辦法》同時廢止。

醫療機構新生兒安全管理制度

一、產科應當安排至少1名掌握新生兒復蘇技術的醫護人員在分娩現場。分娩室應當配備新生兒復蘇搶救的設備和藥品。

二、產科醫護人員應當接受定期培訓，具備新生兒疾病早期癥狀的識別能力。

三、新生兒病房（室）應當嚴格按照護理級別落實巡視要求，無陪護病房實行全天巡視。

四、產科實行母嬰同室，加強母嬰同室陪護和探視管理。

住院期間，產婦或家屬未經許可不得擅自抱嬰兒離開母嬰同室區。因醫療或護理工作需要，嬰兒須與其母親分離時，醫護人員必須和產婦或家屬做好嬰兒的交接工作，嚴防意外。

五、嚴格執行母乳喂養有關規定。

六、新生兒住院期間需佩戴身份識別腕帶，如有損壞、丟失，應當及時 補辦，并認真核對，確認無誤。

七、新生兒出入病房（室）時，工作人員應當對接送人員和出入時間進行登記，并對接收人身份進行有效識別。

八、規范新生兒出入院交接流程。新生兒出入院應當由醫護人員對其陪護家屬身份進行驗證后，由醫護人員和家屬簽字確認，并記錄新生兒出入院時間。

九、新生兒病房（室）應當加強醫院感染管理，降低醫院感染發生風險。

十、新生兒病房（室）應當制定消防應急預案，定期開展安全隱患排查和應急演練。

十一、對于無監護人的新生兒，要按照有關規定報告公安和民政等部門妥善安置，并記錄安置結果。

十二、對于死胎和死嬰，醫療機構應當與產婦或其他監護人溝通確認，并加強管理；嚴禁按醫療廢物處理死胎、死嬰。

對于有傳染性疾病的死胎、死嬰，經醫療機構征得產婦或其他監護人等同意后，產婦或其他監護人等應當在醫療文書上簽字并配合辦理相關手續。醫療機構應當按照《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等妥善處理，不得交由產婦或其他監護人等自行處理。

違反《傳染病防治法》、《殯葬管理條例》等有關規定的單位和個人，依法承擔相應法律責任。

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產科醫療質量管理 目 錄

一、產科醫療質量監督員職責

二、醫療質量管理制度

三、醫療質量管理方案

四、產科醫師醫療工作質量核標準

五、醫療質量經濟管理方案

六、月醫療質量自查記錄及整改措施

七、季度醫療質量管理總結

八、醫師醫療工作質量檢查及獎懲兌現

九、醫療缺點、差錯事故登記表

十、產科醫療缺陷評定標準

十一、產科醫療缺陷登記表

產科醫療質量監督員職責

1、產科醫療質量監督員負責產科各項醫療質量安全管理的監督工作。監督執行產科醫療質量管理方案，協助產科醫療質量管理小組實施醫療質量管理。

2、重點對病歷書寫、交接班記錄、上級醫師查房和疑難危重與死亡病歷討論等進行監督，采取有效措施，查漏補缺、查誤糾正，杜絕丙級病案。發現醫療隱患及時報告醫療質量管理小組并協助檢查解決。

3、定期組織產科人員進行醫療質量相關核心制度（如病歷書寫基本規范等）的學習，不斷加強醫療安全意識。

4、監督檢查產科合理用藥情況。

5、督促產科醫護人員嚴格執行各種產科規章制度

科室醫療質量控制小組職責

科室是醫療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫療質量的第一責任人，科室質控小組職責如下：

1、各科室醫療質量控制小組由科主任或副主任、護士長和 其他相關

人員3—5人組成。

2、結合本專業特點及發展趨勢，制定及修訂本科室疾病診 療常規、藥物使用規范并組織實施，責任落實到個人。

3、定期組織各級人員學習醫療、護理常規，強化質量意識。

4、參加醫院質量管理小組和醫務科的會議，反映問題。收 集與本科室有關的問題，提出整改措施。

質控員職責

1、各科室質控員在科室科主任的領導下，協助管理本科的醫療質量

工作。

2、重點負責督查和監控本科醫療文書質量及各項質量指標的落實。醫療文書考核參照《病歷書寫基本規范》、《湖北省衛生廳住院病歷質量評分標準》、《急診病歷評分標準》、《處方考核評分標準》。

3、每周有運行病歷及各項質量指標監控檢查記錄，臨床科室每份出院病歷有考核評分記錄，要求無丙級病歷，乙級病歷不出科。

4、協助科主任、護士長督促核心制度的落實，完成《科室管理手冊》中相應工作。

5、質控員應服從醫療管理委員會安排。

產科醫療質量管理制度

為了提高產科醫療質量管理水平，落實院科兩級質量管理制度，維護患者利益，保障醫療安全，促進質量持續改進，特制訂本制度，實行計

分制管理。

一、職責分工

1、主任負責科室全面工作。對科室行政、醫療、教學、護理等各方面進行統一管理及協調，領導科室質量管理小組及負責科室業務規劃

與發展。

2、副主任負責協調處理科室的行政管理及教學工作。

3、護士長全面負責護理技術、護理質量、護理安全的管理，協助科室新技術、新業務的開發應用及科室行政管理。副護士長負責

產房工作。

4、科室醫療質量管理小組由 全面負責，負責組織醫療技術、醫療安全方面的檢查督促。負責婦產科醫療文書的書寫及質量檢查，負責麻醉科醫療文件書寫，負責護理安全、護理文件的書寫及質量檢查。負責科室質量管理小組與醫院質量管理小組的聯絡。質控小組每周二不定期檢查全科各種醫療文件、技術操作及其他各項診療活動中執行技術規范的情況，并有作出違規記錄及處罰。

二、勞動紀律

1、嚴格勞動紀律，不準遲到、早退，按時交接班。遲到或早退超過30分鐘以曠工論處，30分鐘以內每次扣1.5分。

2、不準自行換崗、串崗、脫崗，臨時換崗必須經過科主任、護士長同意。

3、凡醫院、科室召開的各種會議、政治學習、業務學習、社會活動等均應按時參加，每缺席一次扣2分。

4、三年以下的住院醫師實行24小時負責制，除白天正常班次外，每晚7:00——10:00必須在病房，特殊情況向科

主任請假。

三、醫療管理 用藥，盡量減少病人醫療負擔。實行貴重藥品、自費藥品告知制度。違反者一次扣2分，出現糾紛賠付時由責任人承擔。

四、醫德醫風

1、加強醫德、醫風建設，改善服務態度，提高服務質量。接待患者及家屬要和藹、親切，不準推諉病人。如遇錯收病人，應主動與其他科室協調好后方可轉診。違者扣2分。

2、不準收受病人的紅包、禮物，違反者扣5分；索要紅包、禮物引起投訴的，按醫院的有關規定處罰。拒收紅包者，按拒收額度和醫院規定給予經濟獎勵。收到表揚信、點名表揚獎5分。

3、加強“反商業賄賂法”的學習，鞏固對醫藥購銷中的不正之風治理的成果。拒絕醫藥代表進科室，不準與醫藥代表非法接觸。

4、對病人提出的問題要及時給予解答，提倡文明用語。因醫務人員態度問題引起的糾紛，經查實問題在醫務人員者，當事人扣2分。

五、獎勵制度

1、科室鼓勵搞科研，寫論文。發表論文獎標準為：國家級獎500 元，省部級獎200元。

2、年終無扣分者，予以科內表揚并給予一定的物質獎勵。

3、全年扣分≥20分者，予以科內批評并扣發獎金200元；扣分≥50分者，予以科內批評并扣發獎金500元。

4、年終評優一票否決條件： ①有違法行為受到治安處罰或刑事處罰者； ②有重大醫療糾紛或嚴重影響醫院及科室聲譽者； ③違反醫療常規造成病人受損傷者； ④有丙級病歷者； ⑤收受紅包及藥品回扣受到投訴者； ⑥不能完成和承擔規定的醫療任務職責者； ⑦年扣分達50分以上者。

產科醫療質量管理方案

一、醫療文件質量管理： 包括病歷、交接班記錄、疑難和危重病歷討論、死亡病例討論等。重點管理運行病歷，檢查是否按時完成、是否按要求書寫病程記錄、醫囑有無涂改等，要求甲級病案率≥90%。

二、醫療查房質量管理： 嚴格執行三級醫師查房制度，入院三天有主治醫師以上人員查房，疑難、危重病例有科主任或副主任醫師以上人員查房，查房者修改并簽名其所查房的記錄內容。

三、合理使用藥物的管理： 檢查有無藥物配伍不當問題，有否濫用抗生素，治療用藥與所診斷疾病是否相悖，抗生素抗生譜與臨床檢出或

分析的致病因子是否相符等。

四、護理部“三查、十對“的管理： 擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。對床號、住院號、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時間、用法

2014年第一季度醫療質量管理總結

一、勞動紀律：科室同志都能自覺遵守勞動紀律，無遲到、早 退、曠工等現象發生。

二、業務學習：每月組織一次科內業務學習，有登記，有簽到。

三、醫療文書：抽查12份病歷檢查無乙級和丙級病歷，甲級病 案率達100%。醫生交接班本完善、及時、具體。

四、疑難危重病歷討論有登記，內容詳細、具體，按月完成。

五、病區管理：患者對管床醫生知曉度為95%，病區環境整潔，擺放有序。醫護人員儀表端莊、規范、熱情。

六、護理方面：護理工作按章進行，上交質控記錄及時，質控 本完整。護理工作差錯、缺點、分析有登記。護理病歷認真完成，無刮、摖、涂、改等現象，分級護理落實到位，急救藥品處于功能狀態。基礎護理、專科護理落實良好，業務學習和技術教育有計劃、有材料、有學習考核內容。

不足之處：

一、醫療文書：一般項目填寫不全，病案首頁有空項，如：身份證號碼、質控醫生等有空項。歸檔順序不統一。上級醫師查房不夠完善，簽字不及時，主訴不夠精煉。輔助檢查存在沒有分析的現象。小的有創操作無記錄，如：診斷性刮宮術、人工破膜等。

二、用血管理：存在無主任簽字、無主任審批等現象。

三、圍手術期管理：門診小手術，尤其是外科手術無登記，手術通知單不詳細，有內科合并癥無注明。

四、麻醉藥品管理：有代簽名、背杠、處方拿藥未簽字的現象。

五、護理方面：標本送檢不規范，送檢人未簽字。床頭卡填寫不全，護理病歷有缺項、漏項，手術室氧氣濕化瓶未填寫更換卡，母乳喂養宣傳力度不夠。整改措施：

一、科主任加強科室管理，組織學習十三項醫療核心制度，提高醫療質量與安全意識。

二、進一步完善與提高病歷文書質量。

三、年輕醫生加強業務學習，提高自身素質。

四、多與患者溝通，改善醫患關系。

五、門診加強首診醫生負責制和門診病歷書寫制度的學習。

六、加強麻醉藥品、麻醉處方、計劃生育藥品及用血制度的管理。做到合理用藥，圍手術期管理認真落實到位。產科 2014.3.25

產科醫療質量經濟管理方案

一、醫療文件檢查：發現書寫不合要求，一處扣當月獎金5元。

二、醫療查房檢查：發現住院三天無主治醫師以上人員查房記錄，扣 管床者和其上級醫師當月獎金10元。

三、合理用藥檢查：發現抗生素使用不合理，一處扣當月獎金

5元。

四、護理部醫護質量檢查：未行“三查十對”，發現一次扣當時責任

人當月獎金20元。

五、其他醫療質量檢查問題：由醫療質量管理小組討論酌情處理。

六、對檢查未發現醫療質量問題者，給予當月獎勵20元。

七、醫療質量檢查情況于次日早晨全科交接班會上通報，督促改正

問題。

醫療質量責任追究細則

第一條 為進一步加強醫療質量管理，建立健全臨床、醫技工作管理的約束機制，減少醫療事故爭議，杜絕醫療事故，全面提高我院醫務人員綜合素質和醫療技術水平，增強我院在本地區的競爭力，結合醫務工作特點，制定本細則。

第二條 第二條 本細則適用于在我院工作的所有臨床人員。第三條 第三條 本細則由醫務科組織實施，報院考核辦按月、按周或當日進行獎懲兌現。

第四條 第四條 醫務科有責任對全院臨床醫技科室醫療質量進行定期和不定期抽查，檢查形式為：（1）定期組織全院醫療質量管理委員會專家進行全面醫療質量檢查；（2）配合院領導業務查房；（3）各種臨時性不定期抽查。

第五條 第五條 醫院醫療質量管理委員會成員有責任在醫務科組織下對醫院臨床、醫技各科進行醫療質量管理、監督、檢查、評價、仲裁及提出獎懲意見，凡不服從調遣，無正當理由推諉工作（正當理由由分管院長簽字認可）或工作不負責，醫務科有權根據有關規定進行處罰。

第六條 第六條 醫療質量評價采取記分制，每分折合10元，盡量兌現個人。不能確定個人的則兌現科室。科室負責人對科室工作負有連帶責任。凡科內扣罰，科室主任承擔15%，副主任承擔5%，科室無副主任的科主任承擔20%。

第七條 第七條 通過醫療質量檢查組及由醫務科組織的臨時性抽查，實際扣分在10分以下，并且考評在前三名的科室，經醫務科認可酌情獎20—30分。其中，30%獎科室主任，有副主任或專科主任的科室，每位獎10%，其余由科室自行處理。

第八條 第八條 各科室應成立科級質量管理組織，并認真開展質量管理活動。無質管組織的扣50分，無質檢扣20分，一項不完善扣1分。

第九條 第九條 科室醫療質量管理違規處罰

1、拒絕醫療質量考核一次扣20分。

2、值班醫師未按規定的排班順序值班，導致當班空崗，未造成嚴重后果的，一次扣2分；造成嚴重后果者，視情節輕重，給予5—10分扣罰，并按院其他有關規定處罰。值班醫生當班期間不履行崗位職責的，視情節輕重給予5—10分扣罰。

3、值班醫生未床頭交接班或無交接班記錄，每次扣2分；記錄不完整，敷衍了事，每次扣1分。手術結束后，病人回病房前應有手術醫生陪護，若無手術醫生陪護，每次扣主刀醫生5分。手術結束后，應按規定及時書寫手術記錄和醫囑，交待有關注意事項，不及時書寫有關醫療文書扣2分。

4、值班醫生應按規定巡視病人，并在病歷上及時書寫有關記錄。值班醫師不按規定巡視病人，對病區病人尤其危重病人、手術后病人、特殊重點病人病情不熟悉，發現一次扣1分。

5、麻醉醫師對手術病人術前不檢查或術后不隨訪，一例扣2分。

6、違規出具病情證明，扣5分。造成不良后果另行處理。

7、違規開藥或檢查，遭到患者投訴，經查明屬實，發現一次扣5分。

8、不按規定履行醫療請示報告制度，未造成不良后果扣2分；造成不良后果者，按醫院有關制度嚴肅處理。

9、遺失、損壞病歷或私自外借、復印、報道病案，未造成不良后果扣5分；造成不良后果者，視情節輕重扣10—20分。

10、科室內疑難病人、療效不佳的病人，不及時組織會診和討論，扣5分。有明顯跨科疾病，尤其心、腦、肺、肝、腎等易于突發意外的疾病，又不請相關科室會診，1次扣主管醫生5分；被請科室不在規定時間內到場，被科室舉報并查實，一次扣5分。

12、未執行專病專治：有明顯專科特征而在非專科室治療，不及時轉科，扣罰所有收入。

13、門診醫生未按專收的原則收治病人，一例扣2分，造成不良后果的扣5—10分或按醫院有關規定嚴肅處理。危重病人理應收住院而在門急診留觀時間超過24小時，一例扣5分。

第十條 第十條 醫技及手術室質量

1、醫技科室私自外借處方、報告單等醫療文書資料，按每份扣罰1分。

2、穿刺涂片、特殊樣本特檢等通知檢驗科，相關人員未及時（5分鐘內）到場者一次

扣1分；大于10分鐘，每分鐘扣1分。

3、各種化驗、特檢報告單無故不按時送達，一次每份扣1分。

4、各種化驗、特檢報告錯報、漏報、遺失、誤差懸殊或遺失標本，X光片質量差（以國內通行標準為標準）造成病人再取標本或重復檢查，由責任人承擔費用并扣罰5分。第十一條 環節病歷質量扣罰標準

1、整份病歷書寫字跡難以辨認，扣5分；住院志未按時完成（24小時），延遲一天扣1分。

2、住院記錄、醫囑中出現錯字、別字、中英不規范混寫等，一份病歷累計每五處扣1分。

3、上級醫師審簽不及時（非執業醫師書寫醫療文書應24小時內審簽），延遲簽名每處每天扣1分；簽名不規范（辨認不清、無日期、無修改次數、順序錯誤等），二處扣1分。

4、病程記錄完成不及時，延遲一天扣1分。

5、第一診斷依據不充分，扣1分。

6、重要診斷遺漏，尤其心、腦、肺、腎、肝等重要臟器疾病不下診斷，一處扣1分。

7、上級醫師未及時查房，延遲1天扣1分；無查房，按規定每少一次扣2分。

8、上級醫師查房內容空洞，經不起推敲，診斷、鑒別診斷理由不充分，前后矛盾，一處扣1分，由書寫者和上級醫師共同承擔。

9、上級醫師查房提供的治療方法與診斷不符，或對預后估計不全面，不能放映上級醫師應有的專業技術水平，每發現一次扣1分，由書寫者和上級醫師共同承擔。

10、醫療文書中重要癥狀、體征、檢驗及特檢報告、病情重要變化、診斷治療的重要更改及其理由等，未在病程中及時反映或記錄與事實明顯不符及明顯錯誤，一處扣1分。

11、重要檢查、診斷、治療措施

未做到又無充分理由，一處扣1分。

12、醫療文書及知情同意書應該有患者及家屬簽字，未落實一處扣1分；不完善扣0.5分。

13、醫囑用藥與診斷和病情明顯不符，錯開醫囑或醫囑重整（藥物品種、劑型、劑量、用法）錯誤扣1分。

14、醫囑重劃線、取消、簽名不規范或中英文混寫，每2處扣1分。

15、疑難病例討論、交接班記錄、階段小結、搶救記錄、會診記錄、術后首次病程記錄、術后上級醫生查房、死亡討論記錄、輸血同意書、術前小結、術前討論、麻醉同意書、麻醉記錄、手術記錄、重大手術審批單、會診單、知情同意書等未及時完成，延遲1天扣1分，遲三天按缺頁（項）處理，扣10分；填寫不規范（空項、錯填等）每2處扣1分。

16、病例中弄虛作假，編造虛假化驗單或化驗結果，一張扣5分。

17、模仿上級醫生或患者簽字，編造患者生命體征，或各種護理記錄與病程記錄明顯不符一處扣1分。

18、醫生開具的申請單、化驗單不合格，一張扣1分，化驗單、特檢報告單不及時歸類粘貼，每張扣0.5分。

19、出科病歷不按規定時間（限一周）送達病案室，每超過一天扣2分；每月末，科室質控人員（科室正副主任，住院老總）對本科出科病歷不及時進行質控和簽字，每份每天扣1分。20、其它不符合醫療機構病歷書寫規范的情況視情節輕重扣1—10分。

21、出現乙級、丙級病歷按《**縣婦幼保健院醫療文書管理規定》執行。

第十二條 門急診病歷質量扣罰標準

1、無正當理由不書寫門診病歷，扣2分。

2、門急診患者一般資料漏項、錯項，每一處扣0.2分。

3、過敏史未填寫扣0.5分。

4、應由患方填寫的內容由醫護代填又無正當理由，扣0.5分。

5、門急診病歷中重要癥狀、體征、檢查、診斷、診療措施等遺漏一處扣1分。

6、門急診病歷無就診時間、科別、頁碼等每處扣0.5分。

7、門急診病歷醫師未簽名或辨認不清，扣0.5分。

8、請會診無記錄，扣0.5分。

9、中英混寫每一處扣0.5分。

10、危重留觀病人無交接班記錄，值班醫生對危重病人不熟悉或病情變化未及時記載，重要輔查結果不及時在病歷上反應，一處扣2分。

11、其它不符合規范之處，比照住院病歷扣罰。

第十三條 出科病歷、門急診處方、各種申請單、報告單考核，由醫教科會同院病案管理委員會按《谷城縣人民醫院醫療文書管理規定》執行。第十四條 業務學習

1、應參加而無故不參加醫院學術活動，每發現一次，予以全院通報批評并扣2分。應參加而無故不參加“三基”訓練考試，每發現一次扣5分。

2、考試作弊，予以全院通報并扣1分。

3、“三基”訓練考試成績不及格，除予補考外，每次扣1分；補考仍不及格，必須再次補考并處全院通報和加扣2分。

4、科室無業務學習計劃，扣5分。未按計劃執行，每欠一次扣2分。第十五條 除上述情況外，違反診療操作規程，未造成不良后果的酌情扣3—5分；造成不良后果的按醫院相關制度嚴肅處理。第十六條 凡因上述情況造成嚴重后果，引起醫療事故爭議甚至醫療事故的，按《谷城縣人民醫院醫療事故預防與處理辦法》執行。第十七條 住院病歷與門診病歷的考核標準以《醫療機構病歷書寫規范》和《湖北省住院病歷書寫質控考核評分標準》的有關規定為準。第十八條 既往有關制度與本細則相沖突者，以本細則為準；本細則未涉及的內容以原有規定或其他職能管理措

施為準。

責 任 追 究 制 度

為落實《醫療事故處理條例》，規范我院診療行為，提高醫療質量，確保醫療安全，特制定本制度。

一、醫務人員在診療過程中嚴格遵守醫德規范，恪守職業道德。

二、嚴格遵守診療護理常規，要具備高度工作責任心。

三、嚴格按照《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》中的規定來規范執業行為。

四、各科室要及時完成病人的診療，做到合理檢查，合理用藥。

五、嚴格按衛生部新的《病歷書寫規范》要求，及時、規范的完成病歷書寫并歸檔。

六、尊重患者對自己病情、診斷、治療的知情權，在實施手術、特殊檢查、特殊治療時履行告知義務。

七、嚴格按衛生部《醫療機構病歷管理規定》做好病歷保存工作。

八、嚴格按要求認真做好消毒工作，減少院內感染發生。

九、做好一次性用品的使用、購進管理及消毒、毀形回收工作。

十、按照新《藥品管理法》要求，做好藥品、藥械的進購、驗收及管理工作。

十一、各科室要做好大型、精密儀器的保養和維護工作。

十二、醫務人員如違反診療、護理常規及崗位責任制，玩忽職守，造成醫療差錯事故和大型儀器損壞的，按照《醫療事故處理條例》及《醫院獎罰制度》的有關規定追究當事人責任。

產科醫療缺陷評定標準一、一級醫療缺陷：

1、錯開毒劇藥品的床號、劑量及用途，未執行或執行后及時發現 未造成后果的。

2、對有潛在性危險的藥品的藥物開錯醫囑、治療單或處方已執行。

3、院內急會診接通知后10分鐘內未去會診。

4、進行各種穿刺、封閉治療時做錯部位。

5、接診時未能詳細詢問病史和仔細體檢或臆造癥狀、體征造成誤 診、誤治。

6、手術、檢查或治療中，紗布、棉球或器械等遺留患者傷口內（不 包括遺留在顱內、胸腔、腹腔和盆腔內而再次手術者）。

7、由于工作不慎，造成病人化學性灼燒或電灼燒Ⅱ度及以上，面 積大于3平方厘米；若顏面部損傷愈合后無疤痕形成或色素沉著。

8、對危、重、急患者，首診醫師片面強調分科界限，使病人輾轉 于科與科之間，延誤治療。

9、各種技術性操作(包括)準備不妥或違反操作規程造 成漏作、重作。

10、錯開治療飲食，加劇病情經及時處理未造成后果的。

11、急危重病人入院后，已明確診斷，未及時進行處理。

12、因責任心不強、檢查不細或技術不熟練至陽性手術探查的術式 選擇不當、術野暴露不良、操作不當。

13、閉合性骨折，在復位時因注意不夠、用力不當等操作失誤，造 成開放性骨折。

14、使用某些具有一定毒副作用的藥品，應定期檢查而未檢查，如 長期使用激素、慶大霉素、氯霉素，超過規定時間（5—７天）不查小便及血象。

15、各種技術操作（含手術、麻醉、輸血）前，未按規定進行前談 話或談話有重大遺漏。

16、手術通知單開錯床號或接錯病人，已將病人推進手術室。

17、未按規定作相應的術前檢查，而草率手術；門診手術不書寫門 診病歷、不寫手術記錄。

18、夜間病人病情變化，值班醫生未看病人即下醫囑，值班醫生處 理病人后未作病程記錄。

19、術前準備失誤（如損傷皮膚等）、麻醉器械藥品準備不當，延長 手術時間或被迫停止手術。20、遺失病理標本、標本未及時送檢、送錯病理標本或其他特檢標 本，影響了對病員及時診斷和治療。

21、應送檢的病理標本丟失、錯送或保存不當而損壞變樣。

22、麻醉過程中不認真執行操作規程，致病員出現嚴重并發癥。

23、麻醉過程中，沒有密切

觀察病情或擅離職守，病員發生墜床或 其他類似意外。

24、麻醉后病人誤咽填塞物，咬斷并吞下導管或其他異物。

25、全麻插管不當，動作粗暴，造成病人牙齒脫落、組織損傷或嚴 重呼吸道并發癥。

26、硬膜外麻醉術后忘記拔管，已將病人送回病房。

27、麻醉穿刺過程中發生斷針，拔管時發生折管，尚未給病人造成 重大損害。

28、全麻和危重病人手術后無麻醉科人員護送回病房或手術后未向 病房護士、值班人員交待手術麻醉的經過及術后注意事項。

29、貴重器械設備保管、使用不當造成設備部分丟失損壞。30、因工作責任心不強，接錯病人至手術室或弄錯手術間。

31、上止血帶時間超過常規。

32、吸引器接反并已使用。

33、消毒或執行無菌操作不嚴。

34、未執行操作規程或未認真觀察產程，延誤治療，給產婦或產兒 造成一定程度損傷。

35、產前、術前對病情估計不足，術中與有困難未及時請示上級醫 師，給產婦或產兒造成一定損傷。

36、胎盤纏留或羊膜纏留超過５平方厘米，無其他并發癥。

37、會陰Ⅱ度撕裂。

38、縫合會陰裂傷時縫針穿透直腸或縫合后非患者原因傷口又裂 開。

39、新生兒登記，寫錯姓名、性別或出生時間。40、新生兒生理缺陷漏記入記錄單。

41、新生兒出院時錯抱給家屬。

42、閱錯醫囑，將治療種類、方法、部位、劑量、藥物、電極或其 他物理因子用錯，給病人帶來痛苦或不良反應。

43、對上級醫師查房的指示、醫囑不執行或執行錯誤。

44、根據病情或化驗檢查，臨床上明顯低鉀、低鈉、低鈣未能及時 補充，使病情受到影響超過４小時。

二、二級醫療缺陷： １、接受常規會診單４小時內未去會診或將會診單丟失。２、在診療中錯開醫囑、漏開醫囑或開處方時寫錯床號、藥名、劑 量、用

法等，并已執行，使病人受到較小影響者。３、在檢查和治療中，方法和部位發生錯誤，需再次檢查治療。４、化驗檢查漏項，或丟失Ｘ線照片、心電圖等檢查記錄，影響診 斷治療。５、有潛在危險藥物如氯化鈉寫為氯化鉀，未執行，已被他人發現。６、醫生開寫處方及各種文件書寫不簽全名。７、由于不慎，給病人造成化學灼傷或電灼傷Ⅱ度以內，面積為３平方厘米以下，若顏面部損傷愈合后無疤痕形成或色素沉著。８、開錯化驗單或特檢單，使病人再次抽靜脈血或再次曝光。９、由于放置病員不慎，誤傷病人。１０、一般情況下，平診手術前未檢查病人或確定麻醉方式，全 麻、危重病人２４小時內無術后隨訪，一般病人麻醉后三天內無隨訪。１１、輸液外滲在皮膚下，范圍超過１０平方厘米

２、輸血漏至血管皮膚下，范圍超過５平方厘米。