第一篇：放射檢查質(zhì)量保證方案和管理制度

放射檢查質(zhì)量保證方案和管理制度

對(duì)于接受放射性檢查的患者，依據(jù)衛(wèi)生主管部門有關(guān)規(guī)定和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，制定萬眾醫(yī)院放射診療項(xiàng)目相適應(yīng)的質(zhì)量保證方案和管理制度。遵守質(zhì)量保證監(jiān)測(cè)規(guī)范，按照醫(yī)療放射正當(dāng)化和輻射防護(hù)最小化的原則，避免一切不必要的照射，并事先告知患者和受檢者輻射對(duì)健康的潛在影響。根據(jù)實(shí)際情況，對(duì)現(xiàn)有的放射檢查質(zhì)量保證方案和管理制度，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)充和完善。

一、放射科影像質(zhì)量保證，管理組織和人員職責(zé)分工

1、影像質(zhì)量保證工作小組，成員包括影像診斷醫(yī)師、放射技師組成。

2、科主任負(fù)責(zé)制定質(zhì)量保證工作管理制度和實(shí)施細(xì)節(jié)，定期檢查影像質(zhì)量保證方案的全面實(shí)施。

3、影像技術(shù)人員負(fù)責(zé)影像設(shè)備正常運(yùn)行，保證設(shè)備運(yùn)行穩(wěn)定，參數(shù)準(zhǔn)確，發(fā)生設(shè)備故障及時(shí)報(bào)修。技術(shù)人員負(fù)責(zé)X線檢查攝片及掃描過程的質(zhì)量控制。

二、放射科工作人員要求

1、從事影像診斷醫(yī)師和放射技師人員應(yīng)上崗培訓(xùn)，放射防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)合格后，需取得放射人員工作證，建立個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)和健康檔案。

2、從事放射診斷應(yīng)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格。放射技術(shù)人員應(yīng)有中專及以上學(xué)歷或取得技師資格職稱。

三、影像質(zhì)量保證管理制度

1、放射診斷人員、技術(shù)人員各負(fù)其職責(zé)，做好影像質(zhì)量管理。

2、X線機(jī)器日常保養(yǎng)責(zé)任落實(shí)到人，定期對(duì)設(shè)備進(jìn)行檢查、維 護(hù)和故障維修。

3、制定放射科符合口腔影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)。

4、定期組織放射科診斷醫(yī)師和放射技師人員學(xué)習(xí)新專業(yè)知識(shí)和相關(guān)專業(yè)知識(shí)。

四、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)制度

1、對(duì)X線片的影像質(zhì)量等級(jí)進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)。對(duì)放射技術(shù)操作人員進(jìn)行技能質(zhì)控，核查X線牙片攝片患者體位，X線投照垂直角度與水平角度，投照技術(shù)是否符合標(biāo)準(zhǔn)。牙片影像放大失真比例，不同時(shí)期檢查，圖像放大比例前后一致。評(píng)價(jià)影像質(zhì)量，提高甲級(jí)片率，分析不合格片和差級(jí)片原因，提出改進(jìn)方法。

2、放射診斷醫(yī)師負(fù)責(zé)影像診斷報(bào)告，組織閱片，從診斷角度發(fā)現(xiàn)問題，解決問題。由影像質(zhì)量保證工作小組監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)圖像質(zhì)量不能滿足影像診斷，與技術(shù)人員共同分析原因，研究解決，提高影像診斷正確性。

五、影像質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1、攝片前要做到：

①查患者申請(qǐng)單，核對(duì)姓名、性別、出生年

月、醫(yī)生，及攝片部位。

②查患者，核對(duì)檢查部位。

③查攝片曝光條件，如：KV、mA、mAS等，核對(duì)機(jī)器檢查模式設(shè)定程序。

2、攝片患者的體位標(biāo)準(zhǔn)、X線球管中心線投照垂直角度與水平角度，投照技術(shù)符合標(biāo)準(zhǔn)，牙片、全景片、TMJ張閉口位、頭影測(cè)量正側(cè)位片的影像，放大失真比例在不同時(shí)期檢查，圖像放大比例前后一致。

A、甲級(jí)（優(yōu)質(zhì)）片標(biāo)準(zhǔn)

①X線甲級(jí)片影像密度合適，層次分明清晰。

②數(shù)字化成像與CBCT，患者體位頭位端正，要求檢查的部位全部顯示于成像。牙片的檢查部位應(yīng)包括相鄰的牙位及相鄰的解剖結(jié)構(gòu)，傳感器邊緣應(yīng)高于牙合平面5-7mm，牙根尖顯示清晰完整，下頜埋伏阻生牙應(yīng)顯示下頜神經(jīng)管。全景成像定位規(guī)范。需牙列清晰對(duì)稱顯示，上下頜骨，關(guān)節(jié)頭清晰。頭影測(cè)量牙咬牙合對(duì)位，眶耳平面呈水平線，眼睛平視前方，瞼部肌肉放松，嘴唇自然。

③無技術(shù)操作缺陷，無體外偽影，無污片、漏光、靜電等陰影。B、乙級(jí)（良級(jí)）片標(biāo)準(zhǔn)

乙級(jí)片中有1項(xiàng)不足，但對(duì)影像影響不大。C、丙級(jí)（差級(jí)）片標(biāo)準(zhǔn)

差級(jí)片中有2項(xiàng)以上不足，尚能用于診斷。D、廢片標(biāo)準(zhǔn)

不能用于診斷，由于各種原因?qū)е掠绊憻o法診斷則定為廢片。產(chǎn)生廢片現(xiàn)象，及時(shí)分析產(chǎn)生的原因，并及時(shí)整改。

六、放射檢查過程的質(zhì)量控制

1、核對(duì)患者姓名、性別、出生年月、醫(yī)生，檢查目的和要求，正確登記數(shù)字化攝片及CT的患者信息，并將所有的資料輸入電腦保存。

2、按順序開機(jī)，檢查設(shè)備是否正常運(yùn)行，仔細(xì)核對(duì)申請(qǐng)單、檢查部位和要求，準(zhǔn)確無誤后進(jìn)行檢查。完成攝片后觀察影像質(zhì)量是否符合臨床要求和診斷要求。

3、攝片操作流程。依據(jù)X線檢查單，核對(duì)攝片部位，確定投照條件，患者擺位，囑不動(dòng)，曝光。

七、資料的記錄、保存

1、使用日志。記錄患者攝片信息，保存攝片電子文檔、數(shù)字影像資料，做好備份。

2、記錄設(shè)備的日常運(yùn)行，維修等情況。

八、醫(yī)療安全保證

1、控制影像質(zhì)量，提高準(zhǔn)確率。

2、對(duì)育齡婦女及兒童的X線檢查，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，做好周密的防護(hù)措施并行知情告知。減少受檢者受照劑量，對(duì)鄰近照射野的敏感器官和部位進(jìn)行屏蔽防護(hù)。

3、加強(qiáng)應(yīng)急能力：機(jī)器發(fā)生故障時(shí)，立即切斷電源，及時(shí)向上級(jí)和主管部門匯報(bào)情況，通知廠家，到場(chǎng)對(duì)事故原因進(jìn)行排查，分析原因。機(jī)器故障排除，恢復(fù)正常運(yùn)行后，將處理情況記錄，并書面上報(bào)相關(guān)管理部門。

4、信息安全保證，實(shí)施數(shù)字化，信息化的影像資料的管理、查閱、修改、打印、刻盤的設(shè)置，做好資料備份。

九、影像檢查設(shè)備的質(zhì)量控制

1、日常維護(hù)：X線檢查設(shè)備，每日開機(jī)后先檢查機(jī)器是否正常運(yùn)行，如有提示錯(cuò)誤等，應(yīng)先排除。

2、定期維護(hù)：（每月進(jìn)行一次）對(duì)設(shè)備性能、各種運(yùn)轉(zhuǎn)檢查，操作完整性檢查，各種應(yīng)急開關(guān)有效性檢查，曝光參數(shù)檢查。

狀態(tài)監(jiān)測(cè)：每年一次，由具備相關(guān)資質(zhì)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)。

十、X線機(jī)房嚴(yán)格遵守操作規(guī)范

1、工作人員應(yīng)佩戴個(gè)人劑量片監(jiān)測(cè)輻射劑量，定期進(jìn)行健康檢查。

2、備有患者防護(hù)用品，鉛衣，鉛圍脖，鉛帽等。

3、執(zhí)行各種防護(hù)規(guī)程，做好醫(yī)患防護(hù)工作。

4、機(jī)房門外安裝醒目的防輻射警示標(biāo)志及工作指示燈，提醒周圍人員，不得隨意進(jìn)入機(jī)房?jī)?nèi)，盡可能遠(yuǎn)離輻射源。

十一、監(jiān)測(cè)計(jì)劃

1、委托有資質(zhì)部門每2個(gè)月對(duì)放射技術(shù)人員個(gè)人劑量進(jìn)行檢測(cè)，簡(jiǎn)歷完整的個(gè)人劑量檔案。

2、備有一臺(tái)便攜式的x-r劑量率測(cè)量?jī)x，定期（每周一次）對(duì)X線機(jī)機(jī)房周圍環(huán)境進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

3、監(jiān)測(cè)記錄應(yīng)清晰準(zhǔn)確，完整并納入檔案進(jìn)行保存，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每年年底向當(dāng)?shù)丨h(huán)境保護(hù)局上報(bào)備案。

十二、污染防治措施

1、射線裝置機(jī)房的輻射防護(hù)能力應(yīng)滿足《醫(yī)用X射線診斷放射防護(hù)要求》（GBZ130-2013）中的防護(hù)要求。

2、機(jī)房的防護(hù)門上的上方設(shè)置工作警示信號(hào)燈，并注明X射線裝置開機(jī)時(shí)嚴(yán)禁人員進(jìn)入。

3、機(jī)房外有規(guī)范的電離輻射警示標(biāo)志，并加中文說明。

十三、輻射環(huán)境管理

1、設(shè)立輻射安全和防護(hù)管理小組，有輻射防護(hù)監(jiān)督員，負(fù)責(zé)機(jī)房的輻射防護(hù)與安全工作，并制定事故狀態(tài)下的應(yīng)急處理措施。內(nèi)容包括：事故的報(bào)告，調(diào)查和處理，以及工作人員的受照劑量估算等。

2、定期開展輻射環(huán)境監(jiān)測(cè)。每年至少進(jìn)行一次對(duì)射線裝置機(jī)房周圍環(huán)境進(jìn)行輻射監(jiān)測(cè)和評(píng)估；每周一次監(jiān)測(cè)并記錄。發(fā)現(xiàn)安全隱患的，應(yīng)當(dāng)立即整改，并建立監(jiān)測(cè)技術(shù)檔案，監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)每年底上報(bào)當(dāng)?shù)丨h(huán)保局備案。

3、建立并執(zhí)行輻射環(huán)境管理規(guī)章制度。制定各項(xiàng)規(guī)章制度、操 5 作規(guī)程、應(yīng)急處理措施，并加以嚴(yán)格執(zhí)行。遇到情況變化須及時(shí)修訂。

4、做好放射人員上崗培訓(xùn)，體檢和劑量檢測(cè)。從事放射性檢查的工作人員應(yīng)持放射工作人員資格證上崗，每4年參加復(fù)訓(xùn)輻射防護(hù)知識(shí)的培訓(xùn)和安全教育，檢查和評(píng)估工作人員的個(gè)人劑量，建立個(gè)人劑量檔案。對(duì)放射工作人員每2年進(jìn)行身體健康體檢，并形成制度。

第二篇：放射診療質(zhì)量保證方案

放射診療質(zhì)量保證方案

根據(jù)國(guó)家《職業(yè)病防治法》《放射診療管理規(guī)定》要求，為加強(qiáng)對(duì)射線裝置放射防護(hù)管理，結(jié)合我院的實(shí)際情況，制定以下X線放射影像診斷質(zhì)量保證方案:

一、放射科的工作質(zhì)量及技術(shù)質(zhì)量保證

1、進(jìn)一步提高醫(yī)技人員的自身素質(zhì):具體到放射科診斷，合理安排放射科的人員及時(shí)、合理、快速、盡早地完成檢查。

2、要求臨床醫(yī)生出具項(xiàng)目齊全，描述清晰準(zhǔn)確，檢査要求明確的合格規(guī)范的檢查申請(qǐng)單，檢査科室堅(jiān)持預(yù)約登記制度及有受檢查的同意簽字制度，視病情及順序安排檢查治療等。

3、每天了解自己的自檢程序，檢查機(jī)器設(shè)備運(yùn)作是否正常，保障機(jī)器的正常運(yùn)行。定期檢查X線設(shè)備和輔助設(shè)備保障膠片圖像的清晰。熟悉每臺(tái)設(shè)備的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進(jìn)行放射實(shí)踐活動(dòng)。

4、檢查病人必須遵守放射診療實(shí)踐正當(dāng)化，輻射防護(hù)最優(yōu)化和患者的劑量約束及工作人員的劑量限值。

5、對(duì)每位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知放射輻射的危害，防止不正當(dāng)?shù)姆派鋵?shí)踐發(fā)生。

6、對(duì)每一位患者的檢查，要做好“三查七對(duì)”，降低廢片率，避免不必要的重復(fù)檢查。

7、每周對(duì)圖像的質(zhì)量進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)，促進(jìn)圖像質(zhì)量的進(jìn)一步優(yōu)化。定期對(duì)激光相機(jī)進(jìn)行校正，保證照片質(zhì)量。

二、放射科的診斷質(zhì)量:

1、嚴(yán)格掌握診斷人員的準(zhǔn)入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆派浞雷o(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

2、合理安排適當(dāng)?shù)尼t(yī)師進(jìn)行診斷工作。

3、書寫診斷報(bào)告格式，必須符合《放射管理與技術(shù)規(guī)范》的要求。

4、必須有主治以上醫(yī)師的簽字才可簽發(fā)診斷報(bào)告。

5、定期組織質(zhì)控小組成員，抽查診斷報(bào)告，進(jìn)行診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6、定期組織科室內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病例討論，促進(jìn)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

總之，我院要著眼于放射科的工作質(zhì)量、技術(shù)質(zhì)量、診斷質(zhì)量，落實(shí)各項(xiàng)措施，只有這樣，才能確保放射科的診斷工作質(zhì)量的不斷提高。

**縣沿問鎮(zhèn)衛(wèi)生院

第三篇：放射診療質(zhì)量保證方案

放射診療質(zhì)量保證方案

一、配備專（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療工作的質(zhì)量保證和安全防護(hù)。

二、放射診療設(shè)備和檢測(cè)儀表應(yīng)當(dāng)符合要求。

三、定期對(duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射性同位素儲(chǔ)存場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。

四、放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定配戴個(gè)人劑量計(jì)。

五、按照有關(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)放射診療工作人員進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的健康檢查，定期進(jìn)行專業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，并分別建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。

六、制定與本單位從事的放射診療項(xiàng)目相適應(yīng)的質(zhì)量保證方案，遵守質(zhì)量保證監(jiān)測(cè)規(guī)范。

七、放射診療工作人員對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者和受挫者輻射對(duì)健康的影響。

八、在實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對(duì)不同檢查方法進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對(duì)人體健康影響較小的診斷技術(shù)。實(shí)施檢查應(yīng)當(dāng)遵守下列規(guī)定：

（一）嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射；

（二）不得將X射線胸部檢查列入對(duì)嬰幼兒及少年兒童體檢的常規(guī)檢查項(xiàng)目；

（三）對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X射線檢查前，應(yīng)問明是否懷孕；非特殊需要，對(duì)受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查；

（四）實(shí)施X射線照射操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)禁止非受檢者進(jìn)入操作現(xiàn)場(chǎng)；因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采取防護(hù)措施。

九、使用放射影像技術(shù)進(jìn)行健康普查的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過充分論證，制定周密的普查方案，采取嚴(yán)格的質(zhì)量控制措施。

十、X線診斷具體質(zhì)量保證方案

具體職責(zé)：定期檢查X光片，考核放射工作人員的影像診斷操作技能以及各項(xiàng)影像質(zhì)量保證制度的執(zhí)行情況。對(duì)各級(jí)別放射工作人員明確各自職責(zé)做好影像質(zhì)量管理。制定符合影像診斷的標(biāo)準(zhǔn)，并嚴(yán)格督查。定期檢查X線機(jī)器檢測(cè)和維修、維護(hù)情況。對(duì)設(shè)備的性能、照片的質(zhì)量進(jìn)行定期的評(píng)價(jià)。定期組織集體閱片，并且解決從中發(fā)現(xiàn)的問題。制定符合當(dāng)前質(zhì)量保證及控制的手冊(cè)，以便及時(shí)查閱與修正。對(duì)各級(jí)人員進(jìn)行新知識(shí)新技能的培訓(xùn)，提高放射人員業(yè)務(wù)素質(zhì)。

第四篇：2-03放射診療質(zhì)量保證方案

放射診療質(zhì)量保證方案 說明頁(yè) 1.前言

為提高放射診療質(zhì)量，確保受檢者和患者在放射診療過程中的安全，結(jié)合國(guó)家相關(guān)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定本。本適用于X射線影像診斷、介入放射學(xué)、核醫(yī)學(xué)（包括核素敷貼治療和放射免疫分析）和放射治療（包括遠(yuǎn)距離和近距離治療）過程中的質(zhì)量保證方案制定。各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以參考本，并根據(jù)本單位實(shí)際情況進(jìn)行修訂。本中出現(xiàn)的科室名稱等為示例，也請(qǐng)根據(jù)實(shí)際進(jìn)行調(diào)整。2.編制依據(jù)

本主要依據(jù)以下法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)和本市相關(guān)規(guī)定制訂，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在參考本時(shí)應(yīng)根據(jù)法律法規(guī)和標(biāo)準(zhǔn)的制（修）訂情況做相應(yīng)的調(diào)整。

GB 18871 電離輻射防護(hù)與輻射源安全基本標(biāo)準(zhǔn)

GB 9706.5 醫(yī)用電氣設(shè)備

放射診療質(zhì)量保證方案總則

一、本機(jī)構(gòu)放射診療質(zhì)量管理目標(biāo)：通過質(zhì)量保證和質(zhì)量控制措施，提高放射影像診斷和治療專業(yè)技術(shù)和管理水平，獲得最佳影像質(zhì)量和治療效果，減少醫(yī)療照射劑量，達(dá)到醫(yī)療照射防護(hù)的最優(yōu)化。

二、本機(jī)構(gòu)院醫(yī)務(wù)科為放射診療質(zhì)量管理部門，全面負(fù)責(zé)放射診療質(zhì)量管理工作。定期組織對(duì)各放射診療工作部門的檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患。制定執(zhí)業(yè)醫(yī)師、專業(yè)物理人員及其他醫(yī)技人員的培訓(xùn)準(zhǔn)則和計(jì)劃，并對(duì)他們的醫(yī)療照射正當(dāng)性判斷水平進(jìn)行考核和檔案記錄。

三、各放射診療工作部門成立質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)制定相應(yīng)的放射診斷和治療質(zhì)量保證管理方案和實(shí)施細(xì)則，實(shí)施科室質(zhì)量控制和日常的質(zhì)量管理工作。開展放射診療工作人員日常培訓(xùn)教育工作，檢查質(zhì)量保證方案執(zhí)行情況。

四、放射診療工作人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量保證方案、實(shí)施細(xì)則和放射診療操作規(guī)程，減少差錯(cuò)，提高影像診斷和治療質(zhì)量。

五、醫(yī)療照射的檢查申請(qǐng)單和治療處方需由具備相應(yīng)資格的執(zhí)業(yè)醫(yī)師開具；并需嚴(yán)格按照檢查申請(qǐng)單和治療處方對(duì)受檢者與患者實(shí)施診斷性或治療性醫(yī)療照射。

六、執(zhí)業(yè)醫(yī)師在開具醫(yī)療照射診治處方時(shí)，應(yīng)與其他醫(yī)技人員一起對(duì)受檢者與患者個(gè)人的醫(yī)療照射進(jìn)行正當(dāng)性判斷、最優(yōu)化和結(jié)果的臨床評(píng)價(jià)；從其他專家或工作人員獲取與該醫(yī)療照射實(shí)踐有關(guān)的信息（例如先前檢查的，特別是放射學(xué)的信息或記錄）；還應(yīng)為受檢者與患者提供電離輻射的風(fēng)險(xiǎn)信息。

七、相關(guān)的核醫(yī)學(xué)醫(yī)師、放射學(xué)家或腫瘤學(xué)家應(yīng)對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師診療處方進(jìn)行復(fù)核，對(duì)執(zhí)行診療處方中涉及電離輻射的診斷或治療過程負(fù)有責(zé)任。

八、在兒童檢查、群體檢查、CT診斷、介入診療或放射治療等可能引起患者高劑量的醫(yī)療照射，應(yīng)確保有設(shè)當(dāng)?shù)脑O(shè)備、技術(shù)和輔助設(shè)備；還應(yīng)重視包括質(zhì)量控制措施、患者劑量或放射性施用量估計(jì)在內(nèi)的質(zhì)量保證。

九、對(duì)于新型醫(yī)療照射的技術(shù)和方法，使用前都應(yīng)通過正當(dāng)性判斷，已判斷為正當(dāng)?shù)尼t(yī)療照射類型，當(dāng)取得新的或重要的證據(jù)并需要重新判斷時(shí)，應(yīng)當(dāng)重新進(jìn)行正當(dāng)性判斷。

十、通過正當(dāng)性判斷的所有新型的醫(yī)療照射技術(shù)和方法，使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制在其適應(yīng)證范圍內(nèi)，要用到新的適應(yīng)證時(shí)必需另行進(jìn)行正當(dāng)性判斷。

十一、本機(jī)構(gòu)對(duì)放射診療質(zhì)量保證方案的執(zhí)行情況實(shí)行考核制度。各級(jí)各類人員（包括執(zhí)業(yè)醫(yī)師、物理師、技術(shù)員）均按其崗位職責(zé)進(jìn)行考核。每月定期和不定期進(jìn)行考勤、質(zhì)量抽查、業(yè)務(wù)考核、滿意度考核。對(duì)違反醫(yī)院或科室規(guī)定者，視情節(jié)輕重予以相應(yīng)處理。對(duì)優(yōu)秀工作者年終集中評(píng)優(yōu)并予以獎(jiǎng)勵(lì)，做到獎(jiǎng)懲結(jié)合。

放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準(zhǔn)日期：2016-05-26 文件編號(hào) 塘醫(yī)放-010

X射線影像診斷質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、正確合理地使用診斷性醫(yī)療照射，掌握好適應(yīng)證，避免不必要的重復(fù)檢查。認(rèn)真對(duì)哺乳婦女、孕婦和育齡婦女的診斷性醫(yī)療照射進(jìn)行正當(dāng)性判斷，特別是腹部和骨盆檢查，也應(yīng)注意兒童的診斷性醫(yī)療照射的正當(dāng)性判斷。

2、參照國(guó)家《電離輻射與輻射源安全防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)》（GB18871）中有關(guān)放射診斷的醫(yī)療照射指導(dǎo)水平，建立放射學(xué)診斷程序的運(yùn)行參數(shù)規(guī)程，確定并認(rèn)真選擇各種操作參數(shù)（例如管電壓、管電流與時(shí)間或它們的乘積），力求受檢者所受到的照射是達(dá)到預(yù)期診斷所需的最低劑量。

3、建立X射線影像診斷綜合讀片制度，及時(shí)對(duì)漏診、誤診病例進(jìn)行修正，分析、查找原因，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

4、建立疑難病例集體讀片和討論制度，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床科室或其他醫(yī)技科室人員參加，廣泛聽取各種意見，相互參考，以求做出更準(zhǔn)確的診斷。

5、建立影像診斷隨訪制度，對(duì)放射檢查的所有手術(shù)病人進(jìn)行手術(shù)病理隨訪，對(duì)放射診斷的定位和定性診斷情況進(jìn)行分析，聽取臨床醫(yī)生的意見和建議，及時(shí)整改。

6、針對(duì)不同種類的病人檢查前制定周密的檢查計(jì)劃，對(duì)疑難危重病例及時(shí)組織會(huì)診。

7、除了臨床必需的透視檢查外，盡量采用攝影檢查，減少受照劑量。

8、幫助和安慰患者的陪護(hù)人員所受的照射按照劑量約束值的要求控制在5mSV以內(nèi)。

9、應(yīng)盡量避免使用直接熒光透視檢查。

二、操作中的質(zhì)量控制

1、按照本機(jī)構(gòu)建立的放射學(xué)診斷程序的運(yùn)行參數(shù)規(guī)程進(jìn)行操作。

2、參照衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)學(xué)X線檢查操作規(guī)程（WS/T389）、CT檢查操作規(guī)定（WS/T391）等標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查前準(zhǔn)備、確定檢查程序、采用相應(yīng)的技術(shù)方法。

3、進(jìn)行X射線檢查時(shí)，對(duì)兒童等特殊受檢者采取相應(yīng)固定體位措施和防護(hù)措施。

4、對(duì)有正當(dāng)理由需要進(jìn)行X射線檢查的孕婦，應(yīng)注意盡可能保護(hù)好胚胎和胎兒。

5、在進(jìn)行X射線檢查時(shí)，工作人員應(yīng)注意合理選擇膠片以及膠片與增感屏的組合，并重視暗室操作技術(shù)的質(zhì)量保證。

6、在進(jìn)行X射線檢查時(shí)，工作人員應(yīng)嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)照射野，使有用線束限制在臨床實(shí)際需要的范圍內(nèi)并與成像器件相匹配。

7、在實(shí)施Ｘ射線檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)患者（受檢者）進(jìn)行全程監(jiān)控，防止發(fā)生意外情況。

8、CT檢查時(shí)，工作人員應(yīng)檢查控制臺(tái)上所顯示出的患者劑量指示值（CTDIw、CTDIvol和DLP），發(fā)現(xiàn)異常，應(yīng)找出原因并加以糾正。

三、Ｘ射線影像診斷設(shè)備的質(zhì)量控制

1、Ｘ射線影像診斷設(shè)備性能應(yīng)滿足GB17589、GBZ130、GBZ186、GBZ187、ｗs76等標(biāo)準(zhǔn)的要求。

2、Ｘ射線影像診斷設(shè)備的技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性能應(yīng)在訂購(gòu)、安裝調(diào)試、驗(yàn)收檢測(cè)、定期檢測(cè)、常規(guī)維護(hù)和校正性維修中予以保證。

3、機(jī)房應(yīng)監(jiān)測(cè)其濕度、溫度并控制在允許范圍內(nèi)。

4、建立Ｘ射線影像診斷設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。

5、新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備，委托衛(wèi)生計(jì)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，合格后方啟用。

6、每年委托經(jīng)衛(wèi)生計(jì)生行政部門資質(zhì)認(rèn)證的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次狀態(tài)檢測(cè)，每季度自行進(jìn)行一次穩(wěn)定性檢測(cè)、校正和維護(hù)保養(yǎng)，檢測(cè)參數(shù)不符合要求的應(yīng)及時(shí)請(qǐng)廠家進(jìn)行維修，合格后方啟用。

7、不購(gòu)置和使用國(guó)家和有關(guān)部門規(guī)定淘汰的放射診療設(shè)備。

附件（具體內(nèi)容略）

1、各類X射線影檢查操作參數(shù)

2、X射線影像診斷綜合讀片制度

3、疑難病例集體讀片、討論制度

4、X射線影像診斷隨訪制度

放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準(zhǔn)日期：2016-05-26 文件編號(hào) 塘醫(yī)放-011

介入放射學(xué)質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、嚴(yán)格選擇適應(yīng)證，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格介入放射人員資質(zhì)管理。介入放射醫(yī)生要做好術(shù)前會(huì)診、各項(xiàng)談話及知情同意書簽署，術(shù)后要對(duì)介入病人進(jìn)行嚴(yán)密觀察，定時(shí)、定期回訪，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理并與相關(guān)主管醫(yī)師聯(lián)系、溝通。

2、患者所在科室主任應(yīng)對(duì)術(shù)前討論、介入指征、術(shù)前談話、術(shù)者安排及人員資質(zhì)等工作負(fù)責(zé)，遇疑難、復(fù)雜的介入技術(shù)問題必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)摻M介入組長(zhǎng)參加術(shù)前病例討論；介入組長(zhǎng)應(yīng)對(duì)上臺(tái)參加手術(shù)人員資質(zhì)把關(guān)，有權(quán)制止無資質(zhì)醫(yī)師上臺(tái)手術(shù)，并負(fù)責(zé)進(jìn)行手術(shù)指導(dǎo)和處理術(shù)中疑難、復(fù)雜的技術(shù)問題。

3、手術(shù)前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行患者身份確認(rèn)。應(yīng)認(rèn)真閱讀治療單，核對(duì)患者姓名、年齡、性別、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。

4、介入放射學(xué)工作流程見附圖。

二、介入操作中的質(zhì)量控制

1、根據(jù)對(duì)典型技術(shù)估計(jì)或?qū)崪y(cè)的劑量率或者根據(jù)使用熱釋光劑量計(jì)或其他類型劑量計(jì)對(duì)各種“典型”或者直接得到的患者劑量測(cè)定結(jié)果進(jìn)行患者入射體表劑量計(jì)算，并參照國(guó)家電離輻射與輻射源安全防護(hù)基本標(biāo)準(zhǔn)（GB18871）中入射體表劑量率指導(dǎo)水平。

2、認(rèn)真選擇并綜合考慮總透視時(shí)間、圖像總數(shù)、透視劑量率和每一幀圖像在患者入射點(diǎn)的劑量、劑量與面積之積等參數(shù)，以使患者所受到的劑量為達(dá)到臨床診療目的下的最低照射量。

3、開展介入放射的執(zhí)業(yè)醫(yī)師要具備扎實(shí)的影像學(xué)知識(shí)基本功，嫻熟的介入操作技術(shù)，豐富的臨床知識(shí)，盡量縮短操作時(shí)間。

4、介入手術(shù)后由手術(shù)者或者更高一級(jí)醫(yī)師結(jié)合手術(shù)病理結(jié)果做出結(jié)論，并簽發(fā)報(bào)告單，保證報(bào)告的準(zhǔn)確性。為保證造影檢查診斷質(zhì)量，所有造影診斷報(bào)告均須主治醫(yī)師以上級(jí)別醫(yī)師審核后方能發(fā)出，疑難病例須經(jīng)科室討論。

5、隨訪要有書面記錄，資料要齊全。隨訪項(xiàng)目包括病人姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病室、病床、門診號(hào)、X線號(hào)/DSA號(hào)、病理號(hào)、手術(shù)日期，影像檢查名稱和診斷、手術(shù)記錄、病理表現(xiàn)與診斷、書寫報(bào)告醫(yī)師及審核醫(yī)師和隨訪者。

三、介入放射學(xué)設(shè)備的質(zhì)量控制

同Ｘ射線影像診斷設(shè)備的質(zhì)量控制要求。

附圖介入放射工作流程圖

放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準(zhǔn)日期：2016-05-26 文件編號(hào) 塘醫(yī)放-012 核醫(yī)學(xué)質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、核醫(yī)學(xué)工作場(chǎng)所的設(shè)置應(yīng)與開展的診治項(xiàng)目相適應(yīng)，實(shí)驗(yàn)室、檢查室、注射室、治療病房和候診區(qū)等各工作場(chǎng)所及其相應(yīng)防護(hù)設(shè)施符合GB120的要求。

2、建立質(zhì)量控制程序，內(nèi)容至少包括：處方程序，包括患者的病史和體征、診斷摘要、適應(yīng)證和禁忌證等內(nèi)容；放射藥物施用程序，包括可靠的施藥程序、患者信息及身份識(shí)別和患者準(zhǔn)備等內(nèi)容；臨床工作程序，包括核準(zhǔn)的供方和材料、儲(chǔ)存、放射性藥物制備、臨床環(huán)境、患者的運(yùn)送和準(zhǔn)備、設(shè)備性能、采購(gòu)規(guī)程和廢物處理等內(nèi)容；技術(shù)培訓(xùn)及經(jīng)驗(yàn)收集程序，包括核醫(yī)學(xué)專家、物理學(xué)家、技師和所涉及的其他人員的培訓(xùn)和經(jīng)驗(yàn)收集等內(nèi)容；數(shù)據(jù)分析和處理程序，包括處理規(guī)程、設(shè)備性能、數(shù)據(jù)精確度和完整性等內(nèi)容；結(jié)果報(bào)告程序，包括數(shù)據(jù)、圖像審讀、結(jié)果和進(jìn)一步的建議等內(nèi)容。

3、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技術(shù)人員及其他影像工作人員，除應(yīng)具備相應(yīng)專業(yè)技能外，還應(yīng)接受核醫(yī)學(xué)診療的質(zhì)量控制要求和防護(hù)知識(shí)等的技術(shù)培訓(xùn)。

4、應(yīng)給接受核醫(yī)學(xué)診治的患者提供指導(dǎo)和說明，使其明白怎樣做才可能使接觸人員所受到的劑量保持在盡可能低的水平。

二、診療計(jì)劃

1、執(zhí)業(yè)醫(yī)師應(yīng)逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷，以確保按臨床需要得到的診療預(yù)期利益將超過該診療可能帶來的潛在危險(xiǎn)，只有符合正當(dāng)性要求的才能開具放射性藥物診療處方。對(duì)核醫(yī)學(xué)診療敏感的患者使用放射性藥物時(shí)更應(yīng)嚴(yán)格控制。申請(qǐng)醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的病史、體格檢查及實(shí)驗(yàn)室化驗(yàn)結(jié)果等進(jìn)行正確的臨床判斷。

2、所有新型核醫(yī)學(xué)診療技術(shù)和方法，使用前都應(yīng)通過正當(dāng)性判斷；已判斷為正當(dāng)?shù)募夹g(shù)和方法，當(dāng)取得新的或重要的證據(jù)并需要重新判斷時(shí)，應(yīng)對(duì)其重新進(jìn)行正當(dāng)性判斷。

3、用放射性藥物診斷時(shí)，應(yīng)參考有關(guān)醫(yī)療照射指導(dǎo)水平（GB16361），采用能達(dá)到預(yù)期診斷目的所需要的最低放射性核素施用量。注意查閱以往的患者檢查資料，以避免不必要的重復(fù)檢查。有核醫(yī)學(xué)實(shí)際醫(yī)療照射與放射性藥物診療處方相一致的驗(yàn)證程序。

4、僅具有相應(yīng)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師才能對(duì)患者開具放射性藥物治療的處方，并應(yīng)憑此處方給患者使用治療性放射性藥物。

5、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、技術(shù)人員及其他影像工作人員，在能達(dá)到可接受的圖像質(zhì)量的情況下，應(yīng)使患者接受的劑量盡可能低。為此，應(yīng)根據(jù)不同患者的特點(diǎn)選用適當(dāng)?shù)姆派湫运幬锛捌涫┯没疃龋貏e是對(duì)兒童與器官功能損害的患者；對(duì)非檢查器官可使用阻斷放射性藥物吸收的方法，并加速排除。

6、在核醫(yī)學(xué)診療實(shí)施前，執(zhí)業(yè)醫(yī)師及相關(guān)人員有責(zé)任將可能的風(fēng)險(xiǎn)以口頭或書面形式告知患者或其家屬。

7、在給婦女施用放射性藥物前，要判斷患者是否懷孕或哺乳。在提請(qǐng)檢查時(shí)如果月經(jīng)已經(jīng)過期或停止，一般應(yīng)作懷孕看待。必要時(shí)可根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定。

8、為了避免對(duì)胎兒和胚胎造成意外輻射照射，應(yīng)對(duì)患者是否懷孕進(jìn)行詢問、檢查和評(píng)估。并將有關(guān)咨詢說明張貼在核醫(yī)學(xué)相關(guān)場(chǎng)所，特別是入口處和候診區(qū)。

9、對(duì)哺乳和懷孕婦女施用診斷性放射性藥物，應(yīng)特別注意進(jìn)行正當(dāng)性判斷。因特別需要對(duì)懷孕婦女進(jìn)行影像檢查時(shí)，應(yīng)對(duì)其胎兒所受吸收劑量進(jìn)行評(píng)估；除非是挽救生命的情況，孕婦不應(yīng)接受放射性藥物的治療，特別是含131I和32P的放射性藥物。

10、僅當(dāng)有明顯的臨床指征時(shí)才可以對(duì)兒童實(shí)施放射性核素顯像檢查，并應(yīng)根據(jù)患兒的體重、身體表面積或其他適用的準(zhǔn)則盡可能減少放射性藥物施用量，還應(yīng)選擇半衰期盡可能短的放射性核素。

三、核醫(yī)學(xué)診斷操作中的質(zhì)量控制

1、應(yīng)按技術(shù)說明書和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)要求建立核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的運(yùn)行條件，以便在取得最佳影像時(shí)，患者吸收劑量最小。

2、使用放射診斷藥物之前，應(yīng)有程序確定患者身份、施藥前患者的準(zhǔn)備和施藥程序等有關(guān)信息；應(yīng)正確、詳細(xì)記錄患者的相關(guān)信息。

3、對(duì)使用的放射性藥物須進(jìn)行活度測(cè)定。給患者注射放射性藥物時(shí)必須小心謹(jǐn)慎，注意檢查注射放射性藥物的靜脈周圍有無泄漏，規(guī)定的活度是否已全部注入。如果出現(xiàn)意外，必須立即報(bào)告科室負(fù)責(zé)人。

4、采用99mTc及其放射性藥物進(jìn)行核醫(yī)學(xué)診斷時(shí)，可直接采用較小的施用藥量和延長(zhǎng)成像時(shí)間來進(jìn)行優(yōu)化。若使用其他放射性核素（例如I或Ga），宜進(jìn)行胎兒劑量計(jì)算和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估；鼓勵(lì)孕婦多喝水和多排尿，以便通過孕婦腎臟迅速清除放射性藥物。對(duì)易于穿過胎盤屏障被胎兒攝入的放射性藥物，例如放射性I，要避免對(duì)胎兒引起的事故性照射。

5、必須記錄每一次給予放射性藥物的全部情況（包括患者反應(yīng)和副作用等）。如給予情況不滿意，應(yīng)同時(shí)記錄失敗的原因。

6、完成核素顯像后必須請(qǐng)核醫(yī)學(xué)醫(yī)師進(jìn)行復(fù)查。

11、應(yīng)按照GB18871附錄B中所規(guī)定的要求，向探視者和家庭成員提供有關(guān)的輻射防護(hù)措施（例如限定接觸或接近患者的時(shí)間等）及其相應(yīng)的書面指導(dǎo)，并對(duì)其所受劑量加以約束，使其在患者的診斷或治療期間所受的劑量不超過5mSv。探視已食入放射性藥物的患者的嬰兒和兒童、所受劑量應(yīng)不超過1mSv。

四、核醫(yī)學(xué)治療操作中的質(zhì)量控制

1、在施用放射治療藥物之前，應(yīng)按程序確定患者身份、施藥前患者的準(zhǔn)備和施藥程序等。

2、在給婦女施用放射性藥物前，要判斷患者是否懷孕或哺乳。在提請(qǐng)檢查時(shí)如果月經(jīng)已經(jīng)過期或停止，一般應(yīng)作懷孕看待。必要時(shí)可根據(jù)超聲檢查結(jié)果確定。

3、給患者口頭或書面指導(dǎo)，以減少對(duì)其家庭成員和公眾所造成的照射。

4、對(duì)所用放射性藥物必須進(jìn)行活度測(cè)定。給患者口服放射性藥物前應(yīng)檢查其是否能正常吞咽，服藥時(shí)觀察這些藥物是否已被吞下，并注視患者是否有出現(xiàn)嘔吐的任何指征。要特別注意防止由于患者的嘔吐物和排泄物造成的放射性污染。

5、按治療劑量接受放射性藥物后的住院患者，其出院時(shí)間應(yīng)符合GB18871和GBZ179的要求。

6、接受放射性藥物治療的哺乳婦女，應(yīng)按GB16361附錄B的建議終止一段時(shí)間的哺乳。

7、治療過程中，應(yīng)由有專門知識(shí)的人員對(duì)每次治療劑量進(jìn)行計(jì)算并予以記錄，治療劑量必須經(jīng)兩人計(jì)算及核對(duì)。相關(guān)記錄至少包括下列內(nèi)容：每個(gè)患者所服用的放射性藥物及其類型、給藥途徑、分次給予的方式及其使用活度；醫(yī)學(xué)研究中志愿者所服用的放射性藥物及其類型、給藥途徑、分次給予的方式及其施用活度。

8、對(duì)接受放射性藥物治療的患者，應(yīng)對(duì)其家庭成員提供輻射防護(hù)的書面指導(dǎo)。對(duì)接受放射性藥物治療的住院患者，僅當(dāng)其家庭成員中的成人所受劑量不可能超過5mSv、其家庭成員中的兒童和嬰兒以及其他公眾所受劑量不可能超過1mSv時(shí)，才能允許患者出院。探視者和家庭成員所受劑量的估算方法以及劑量約束相對(duì)應(yīng)的放射性藥物施用量可參考GB16361附錄E。

9、接受了131I治療的患者，其體內(nèi)放射性活度降低至低于400MBq之前不得出院。

五、核醫(yī)學(xué)使用放射性同位素的校準(zhǔn)要求

1、核醫(yī)學(xué)使用的密封放射性同位素，應(yīng)通過校準(zhǔn)使之可追溯到標(biāo)準(zhǔn)劑量實(shí)驗(yàn)室。

2、核醫(yī)學(xué)使用的非密封放射性同位素，應(yīng)使用活度計(jì)測(cè)量其活度，并通過對(duì)活度計(jì)的定期校準(zhǔn)使之可溯源到次級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

3、應(yīng)通過規(guī)范性的質(zhì)量控制來評(píng)價(jià)活度計(jì)等測(cè)量設(shè)備的有效性，并積極參加國(guó)家組織的相關(guān)比對(duì)。

4、對(duì)放射性藥物的質(zhì)量控制，應(yīng)以質(zhì)量控制的過程和程序控制為重點(diǎn)，應(yīng)要求所有作業(yè)程序都有書面形式且得到嚴(yán)格遵守，并按質(zhì)量體系的要求準(zhǔn)確記錄和保存。

5、應(yīng)對(duì)相關(guān)的作業(yè)環(huán)境的微生物、藥物顆粒和放射性污染進(jìn)行定期監(jiān)測(cè)，對(duì)放射性核素純度進(jìn)行驗(yàn)收檢測(cè)；按計(jì)劃對(duì)所有相關(guān)設(shè)備進(jìn)行日常預(yù)防性保養(yǎng)，并對(duì)其定期校準(zhǔn)。

6、應(yīng)建立放射性藥物使用檔案，內(nèi)容包括原始材料、驗(yàn)收檢測(cè)、日常檢測(cè)、放射性藥物的儲(chǔ)存、生產(chǎn)過程和放射性廢物處置等的記錄。

7、應(yīng)使用氣體井型電離室型放射性核素活度計(jì)測(cè)量放射性藥物放射性，以確保注射器或瓶中放射性藥物所給活度的準(zhǔn)確度。

六、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的質(zhì)量控制

1、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備性能應(yīng)滿足GB/T18988.1、GB/T18988.2、GB/T18988.3、GB/T18989、GB17589和NEMA等標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)設(shè)備性能的要求。

2、核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備正常運(yùn)行中，應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市質(zhì)控管理的要求開展質(zhì)量控制穩(wěn)定性檢測(cè)。

3、建立核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。

4、對(duì)新的或維修過的顯像器件或輻照裝置，使用前應(yīng)測(cè)量其相關(guān)的物理參數(shù)，并且以后對(duì)其進(jìn)行定期測(cè)量。

5、應(yīng)對(duì)核醫(yī)學(xué)操作設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)和維修。當(dāng)設(shè)備工作不正常時(shí)，應(yīng)立即停機(jī)檢查。

6、核醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制和防護(hù)檢測(cè)用的儀器設(shè)備應(yīng)定期進(jìn)行檢定或校準(zhǔn)。

放射診療工作安全防護(hù)制度 起草人：蔡嫣 審核人：安美娟 批準(zhǔn)人：陳黎

起草日期：2016-05-15 審核日期：2016-05-18 批準(zhǔn)日期：2016-05-26 文件編號(hào) 塘醫(yī)放-013

放射治療質(zhì)量保證方案

一、基本要求

1、放射治療的放射防護(hù)和質(zhì)量控制管理由放射治療科主任負(fù)責(zé)，參與放射治療的放射腫瘤醫(yī)師、醫(yī)學(xué)物理人員、放射治療技師及護(hù)士等都應(yīng)按照各自的崗位職責(zé)開展工作。

2、應(yīng)建立質(zhì)量控制工作規(guī)程，包括對(duì)放射治療裝置、模擬定位裝置、放射治療計(jì)劃系統(tǒng)、放射治療劑量?jī)x等的質(zhì)量控制工作。

3、對(duì)于每一種放射治療類型，都應(yīng)制定實(shí)施輻射照射的書面程序。

二、治療計(jì)劃

1、嚴(yán)格掌握放射治療適應(yīng)癥，病人應(yīng)先經(jīng)病理學(xué)或細(xì)胞學(xué)明確診斷，并經(jīng)醫(yī)生確診屬于需放射治療疾病。工作年限不滿三年的住院醫(yī)師開具放射治療單必須經(jīng)中級(jí)職稱以上醫(yī)師簽字。

2、應(yīng)注意逐例進(jìn)行正當(dāng)性判斷。當(dāng)確定為放射治療的適應(yīng)癥并不大可能引起明顯并發(fā)癥的情況下方可開展放射治療。

3、除有明顯的臨床指征外，避免對(duì)懷孕或可能懷孕的婦女施行腹部或骨盆部位的放射治療；若確需要治療，應(yīng)周密計(jì)劃以使胚胎或胎兒所受到的照射劑量較小。

4、對(duì)于所有接受放射治療的患者，必須在治療前獲得放射治療醫(yī)師簽字并注明日期的處方。遠(yuǎn)距離治療的處方應(yīng)該包含以下信息：治療點(diǎn)的位置、總劑量、每次劑量、分次和總治療周期。此外，應(yīng)該說明在照射體積內(nèi)會(huì)受到照射危險(xiǎn)的器官的最大劑量。近距離治療的處方應(yīng)包含以下信息：參考點(diǎn)和會(huì)受到危險(xiǎn)的器官的總劑量、參考劑量、體積的大小、源數(shù)目和它們的劑量分配、放射性核素在參考日期的源強(qiáng)度。

5、放射治療醫(yī)師提出治療方案后，經(jīng)醫(yī)學(xué)物理人員核定照射劑量，或由放射治療醫(yī)師會(huì)同醫(yī)學(xué)物理人員、臨床醫(yī)師共同制定有效的放射治療計(jì)劃。放射治療計(jì)劃應(yīng)當(dāng)以高效治療、減少正常組織損傷為目的，并應(yīng)準(zhǔn)確確定靶區(qū)位置與范圍、照射劑量和時(shí)間。

6、應(yīng)逐例制定對(duì)治療靶區(qū)的照射計(jì)劃，使靶區(qū)受到適當(dāng)治療照射并使靶區(qū)的器官和組織所受劑量保持在盡可能低的水平。

三、治療中的質(zhì)量控制

1、對(duì)患者實(shí)施首次放射治療前，必須由放射治療醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)擺位和實(shí)施其他有關(guān)檢查、處理。

2、每日開機(jī)前需檢查各聯(lián)鎖裝置，記錄機(jī)器的運(yùn)行狀況、機(jī)房濕度和溫度。禁止任意關(guān)閉安全聯(lián)鎖，嚴(yán)禁在去除安全聯(lián)鎖的情況下開機(jī)。

3、照射前應(yīng)嚴(yán)格進(jìn)行患者身份確認(rèn)。應(yīng)認(rèn)真閱讀治療單，核對(duì)患者姓名、年齡、性別、診斷、照射劑量、照射標(biāo)志、擺位要求(照射方式、體位)、照射要求、當(dāng)日醫(yī)囑及注意事項(xiàng)等。

4、按醫(yī)囑正確擺位，做到一人開機(jī)，至少兩人擺位，不得擅自修改治療醫(yī)囑。去治療室擺位者（不少于2人）先查看治療單、請(qǐng)患者進(jìn)入治療室，并解釋照射中注意事項(xiàng)（包括接受放療時(shí)的體位保持、呼吸調(diào)節(jié)、在身體出現(xiàn)不適時(shí)如何示意工作人員等），將床面下降至適當(dāng)高度，幫助患者上床。

5、認(rèn)真執(zhí)行放療單的醫(yī)囑，擺位時(shí)要按次序完成各項(xiàng)工作條件。放射治療醫(yī)師、醫(yī)學(xué)物理人員應(yīng)參與特殊照射野的擺位及照射。

6、擺位結(jié)束后核對(duì)距離、機(jī)架、機(jī)頭的轉(zhuǎn)角、射野面積、燈光野位置、體位的固定，必要時(shí)用室內(nèi)激光定位燈，觀察射出方向及應(yīng)照射的范圍和照射區(qū)是否正確。

7、治療期間，應(yīng)有2名操作人員協(xié)調(diào)操作，認(rèn)真做好當(dāng)班記錄，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。治療期間操作人員應(yīng)密切注視操作臺(tái)儀表及患者情況，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理，禁止操作人員擅自離開崗位。

8、治療中技術(shù)員必須在監(jiān)視器中仔細(xì)觀察病人體位是否有移動(dòng)，如果變動(dòng)要立即停止出束，進(jìn)入治療室核對(duì)有無變動(dòng)，核對(duì)后再開機(jī)繼續(xù)治療。如體位變動(dòng)較大或患者不能堅(jiān)持該體位治療，應(yīng)記錄下來并及時(shí)向主管醫(yī)師匯報(bào)，以決定是否更改治療計(jì)劃。

9、實(shí)施治療時(shí)，除接受治療的患者外，治療室內(nèi)不得停留任何人員。參與治療的工作人員在進(jìn)入機(jī)房時(shí)必須佩帶個(gè)人劑量報(bào)警儀。

10、照射結(jié)束后要檢查病人體位移動(dòng)情況，及時(shí)記錄和提醒病人注意。發(fā)現(xiàn)擺位或劑量差錯(cuò)，應(yīng)及時(shí)報(bào)告主管醫(yī)師、科主任，不得自行涂改或隱瞞不報(bào)。

11、放射治療醫(yī)師應(yīng)驗(yàn)證治療計(jì)劃的執(zhí)行情況，發(fā)現(xiàn)偏離計(jì)劃現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)及時(shí)采取補(bǔ)救措施并向主管部門報(bào)告。

12、實(shí)施后裝治療時(shí)，必須詳細(xì)記錄治療方式、治療源類型、活度、數(shù)目、通道、照射時(shí)間、單次照射劑量及總劑量和放射源在施源器內(nèi)的駐留位置及照射長(zhǎng)度，并繪示意圖存檔。

13、實(shí)施γ遠(yuǎn)距離治療的工作人員在進(jìn)入治療室前，應(yīng)首先檢查操作控制臺(tái)的源位顯示，確認(rèn)放射性同位素處于關(guān)閉位時(shí)，方可進(jìn)入治療室。

14、γ遠(yuǎn)距離治療完成后，若發(fā)現(xiàn)放射源未退回貯存位置，應(yīng)迅速將患者從治療室內(nèi)轉(zhuǎn)移出去，放射治療技師應(yīng)詳細(xì)記錄完成正常照射后患者在室內(nèi)滯留時(shí)間和所處位置等信息，為估算患者超量受照劑量保存詳細(xì)記錄。

四、放射治療設(shè)備的質(zhì)量控制

1、放射治療裝置性能應(yīng)滿足GB9706.5、GB16362、GBZ121、GBZ126、GBZ161、GBZ168等標(biāo)準(zhǔn)中對(duì)設(shè)備性能的要求。放射治療裝置的安全性能應(yīng)在訂購(gòu)、安裝調(diào)試、驗(yàn)收檢測(cè)、定期檢測(cè)、常規(guī)維護(hù)和校正性維修中予以保證。

2、用于放射治療的計(jì)劃設(shè)計(jì)軟件系統(tǒng)應(yīng)是經(jīng)過驗(yàn)證并獲得國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門許可的原版正式產(chǎn)品。軟件的使用者應(yīng)經(jīng)過廠家培訓(xùn)并全面掌握軟件的使用。軟件升級(jí)后應(yīng)重新驗(yàn)證后方可使用。

3、用于γ遠(yuǎn)距離治療的放射源應(yīng)符合GB4075給出的對(duì)密封源的要求。

4、每天機(jī)器治療前，物理師和機(jī)器維修工程師應(yīng)檢查機(jī)器及聯(lián)鎖裝置等，待試運(yùn)行正常后方可開始治療患者，每次檢測(cè)均應(yīng)記錄在案?jìng)洳椤?/p>

5、放射治療設(shè)備正常運(yùn)行中，應(yīng)按照國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合本市質(zhì)控管理的要求開展質(zhì)量控制穩(wěn)定性檢測(cè)。

6、建立放射治療設(shè)備的檔案，并記錄其保養(yǎng)、維修、年檢等內(nèi)容。

7、放射劑量測(cè)量?jī)x應(yīng)接受二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)劑量學(xué)是實(shí)驗(yàn)室的校準(zhǔn)，每?jī)赡赀M(jìn)行校準(zhǔn)一次。

8、對(duì)新安裝、換源后和維修后的設(shè)備，要及時(shí)進(jìn)行檢測(cè)，以保證治療劑量的準(zhǔn)確可靠。

9、應(yīng)對(duì)放射治療設(shè)備進(jìn)行定期檢測(cè)和維修。當(dāng)設(shè)備工作不正常時(shí)，應(yīng)立即停機(jī)檢查。

附件（具體內(nèi)容略）

1、放射治療實(shí)施程序

2、放射治療設(shè)備質(zhì)量控制穩(wěn)定性檢測(cè)項(xiàng)目、周期和檢測(cè)要求

第五篇：放射管理制度

關(guān)于成立放射安全與防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組的通知

醫(yī)院各科室：

為加強(qiáng)本院放射工作的管理，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，保障放射工作人員、患者和公眾的健康，根據(jù)《放射性同位素與射線裝置安全和防護(hù)條例》和《放射診療管理規(guī)定》等相關(guān)規(guī)定，經(jīng)XXX年XX月XX日院辦公會(huì)議研究，決定成立我院放射安全與防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組，辦事機(jī)構(gòu)設(shè)在放射科。現(xiàn)將有關(guān)決定通知如下：

一、放射安全與防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組成員： 組長(zhǎng): XXX 組員： XXX XXX XXX XXX

放射安全與防護(hù)管理領(lǐng)導(dǎo)小組全面負(fù)責(zé)本院的放射管理工作及相關(guān)工作。

二、主要職責(zé)：

（一）組織制定并落實(shí)放射防護(hù)管理制度；

（二）定期組織對(duì)放射工作場(chǎng)所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)、監(jiān)測(cè)和檢查；

（三）組織本院放射工作人員接受專業(yè)技術(shù)、放射防護(hù)知識(shí)及有關(guān)規(guī)定的培訓(xùn)和健康檢查；

（四）記錄本院發(fā)生的放射事故并及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門。

三、《放射防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)制度》等制度一并發(fā)布，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

附件：《放射防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)制度》、《放射工作人員職業(yè)健康管理制度》、《受檢者放射危害告知與防護(hù)制度》、《醫(yī)療照射質(zhì)量保證方案及監(jiān)測(cè)規(guī)范》

XXX醫(yī)院

年 月 日

放射防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)制度

為貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)職業(yè)病防治法》、《放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保證放射診療質(zhì)量和輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)，防止放射性危害，制度本制度。

1、本制度適用于本院放射性建設(shè)項(xiàng)目的評(píng)價(jià)，放射診療設(shè)備、工作場(chǎng)所及防護(hù)設(shè)施的定期監(jiān)測(cè)工作。

2、防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本院的放射防護(hù)檢測(cè)與評(píng)價(jià)工作，建立并保存檢測(cè)與評(píng)價(jià)檔案。

3、院新、擴(kuò)、改建放射診療建設(shè)項(xiàng)目，應(yīng)在建設(shè)項(xiàng)目施工期委托具有相應(yīng)資質(zhì)的放射性職業(yè)病危害評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病危害放射防護(hù)預(yù)評(píng)價(jià)，取得評(píng)價(jià)報(bào)告后及時(shí)向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查。經(jīng)審查符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求并取得認(rèn)可文件后，方可施工。

4、放射診療建設(shè)項(xiàng)目在竣工驗(yàn)收前，應(yīng)委托原預(yù)評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)進(jìn)行職業(yè)病危害控制效果評(píng)價(jià)，取得評(píng)價(jià)報(bào)告后及時(shí)向轄區(qū)衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)建設(shè)項(xiàng)目竣工驗(yàn)收。經(jīng)驗(yàn)收合格并變更《放射診療許可證》的方可投入使用，未經(jīng)竣工驗(yàn)收合格不得結(jié)清項(xiàng)目施工有關(guān)經(jīng)費(fèi)。

5、正常使用中的放射設(shè)備，應(yīng)每年委托具有相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行狀態(tài)檢測(cè)；新安裝、維修或更換重要部件后的設(shè)備也應(yīng)委托具有相應(yīng)資質(zhì)的技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)檢測(cè)合格后方可啟用。

6、本院放射工作場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施應(yīng)當(dāng)每年委托有相應(yīng)資質(zhì)的放射衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢測(cè)，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或標(biāo)準(zhǔn)。對(duì)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)有明顯輻射泄漏的，應(yīng)根據(jù)輻射防護(hù)最優(yōu)化的原則和檢測(cè)機(jī)構(gòu)的建議進(jìn)行整改，整改后應(yīng)及時(shí)進(jìn)行復(fù)測(cè)，確保整改到位。

7、檢測(cè)與評(píng)價(jià)有關(guān)報(bào)告應(yīng)向放射工作人員告知，妥善保存，并及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督部門報(bào)告。

XXX醫(yī)院

年 月 日

放射工作人員職業(yè)健康管理制度

為貫徹落實(shí)《職業(yè)病防治法》、《放射診療管理規(guī)定》、《放射工作人員職業(yè)健康管理辦法》等法律、法規(guī)、規(guī)章的要求，保障放射工作人員的健康，制定本制度。

1、本院放射工作人員的范圍為放射科等從事放射診療活動(dòng)受到電離輻射照射人員。

2、防護(hù)領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本院放射診療工作人員的職業(yè)健康管理工作，建立職業(yè)健康監(jiān)護(hù)檔案、個(gè)人劑量監(jiān)測(cè)檔案和放射防護(hù)培訓(xùn)檔案，并妥善保存。

3、放射工作人員必須是正規(guī)學(xué)校畢業(yè)的專業(yè)技術(shù)人員，新錄用或調(diào)入的擬從事放射工作的人員必須進(jìn)行上崗前職業(yè)健康檢查，符合《放射工作人員健康標(biāo)準(zhǔn)》的方可從事放射工作。

4、放射工作人員上崗前，應(yīng)為其配備個(gè)人劑量計(jì)，及時(shí)安排接受放射防護(hù)法規(guī)和防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)并取得合格證明，向衛(wèi)生行政部門申請(qǐng)辦理《放射工作人員證》。

5、放射工作人員每1-2年（不得超過2年）到有資質(zhì)的體驗(yàn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行一次職業(yè)健康檢查。收到檢查結(jié)果后要如實(shí)告知本人，并將結(jié)果記錄在《放射工作人員證》。發(fā)現(xiàn)不宜繼續(xù)從事放射工作的，根據(jù)體檢機(jī)構(gòu)的意見及時(shí)調(diào)離放射工作崗位并妥善安置；對(duì)需要復(fù)查和醫(yī)學(xué)隨訪觀察的，及時(shí)予以安排。

6、放射工作人員在工作期間必須按照規(guī)定佩戴個(gè)人劑量計(jì)每3個(gè)月檢測(cè)一次，檢測(cè)結(jié)果抄錄在《放射工作人員證》中，對(duì)于單次個(gè)人劑量高于本院確定的年管理目標(biāo)值1/4時(shí)，必須查明原因，告知本人采取相應(yīng)措施。

7、放射工作人員每2年必須接受放射防護(hù)和有關(guān)法律知識(shí)培訓(xùn)，并將培訓(xùn)情況及時(shí)記錄在《放射工作人員證》中。

8、對(duì)懷孕或在哺乳期間的婦女，不得安排應(yīng)急處理和職業(yè)性內(nèi)照射工作。

9、放射工作人員在職業(yè)健康監(jiān)護(hù)、個(gè)人劑量檢測(cè)、防護(hù)培訓(xùn)中形成的檔案以及《放射工作人員證》須統(tǒng)一保管，終生保存。放射工作人員有權(quán)查閱、復(fù)印本人的檔案，本院應(yīng)當(dāng)如實(shí)、無償提供，并在復(fù)印件上簽章。

XXX醫(yī)院

年 月 日

受檢者放射危害告知與防護(hù)制度

為貫徹放射工作實(shí)踐的正當(dāng)性和放射防護(hù)最優(yōu)化原則，落實(shí)《放射性同位素與射線裝置安全與防護(hù)條例》、《放射診療管理規(guī)定》、《醫(yī)療照射放射防護(hù)的基本要求》等法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)的要求，保證放射診斷質(zhì)量和患者(受檢者)的健康權(quán)益，制定本制度。

一、警示告知

1、在放射工作場(chǎng)所的入口和各控制區(qū)進(jìn)出口及其他適當(dāng)位置，設(shè)置電離輻射警告標(biāo)志，在各機(jī)房門口設(shè)置有效的工作指示燈。

2、在放射工作場(chǎng)所等候區(qū)域顯眼位置載明輻射對(duì)健康影響的安全提示。

3、對(duì)孕婦實(shí)施X射線檢查必須受檢查者本人同意并由本人或直屬親屬簽字才可以進(jìn)行。

二、屏蔽防護(hù)

1、放射工作場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)配備與檢查相適應(yīng)的工作人員防護(hù)用品和受檢者個(gè)人防護(hù)用品，防護(hù)用品應(yīng)符合一定的鉛當(dāng)量要求，并符合國(guó)家相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)。

2、放射工作人員實(shí)施醫(yī)療照射時(shí)，只要可行，就應(yīng)對(duì)受檢者鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)；工作人員在輻射場(chǎng)操作時(shí)必須穿戴個(gè)人防護(hù)用品。

三、放射檢查正當(dāng)性和最優(yōu)化的判斷

1、醫(yī)療照射必須有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量。嚴(yán)格執(zhí)行檢查資料的登記、保存、提取和借閱制度，不得因資料管理、受檢者轉(zhuǎn)診等原因使受檢者接受不必要的重復(fù)照射。

2、對(duì)育齡婦女腹部或骨盆進(jìn)行X射線顯像檢查，應(yīng)問明是否懷孕或有否近期懷孕計(jì)劃；非特殊需要，對(duì)受孕后八至十五周的育齡婦女，不得進(jìn)行下腹部放射影像檢查。

4、因患者病情需要其他人員陪檢時(shí)，應(yīng)當(dāng)對(duì)陪檢者采取防護(hù)措施。

5、每次檢查實(shí)施時(shí)工作人員必須檢查機(jī)房是否關(guān)閉，攝影時(shí)要特別注意控制照射條件以及輻射劑量，嚴(yán)格按所需的投照部位調(diào)節(jié)隔光器控制照射野的大小，使有用線束限制在臨床實(shí)際需要的范圍內(nèi)。

XXX 醫(yī)院

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醫(yī)療照射質(zhì)量保證方案及監(jiān)測(cè)規(guī)范

一、流程：合理安排放射科各部門的人員，放射科登記室人員及時(shí)、合理地分診病人，使病人在放射科的檢查流程合理、快速、盡早地完成檢查。

二、技術(shù)質(zhì)量：

1、每天了解自己的自檢程序，檢查機(jī)器設(shè)備運(yùn)作是否正常，保障機(jī)器的正常運(yùn)行。

2、定期檢查X線設(shè)備和輔助設(shè)備的匹配關(guān)系，保障膠片圖像的清晰。

3、熟悉設(shè)備的操作規(guī)程，按照操作規(guī)程進(jìn)行放射實(shí)踐活動(dòng)。

4、檢查病人必須遵守放射工作實(shí)踐正當(dāng)性，輻射防護(hù)最優(yōu)化和患者及工作人員的劑量限值

5、對(duì)每一位患者，尤其是特殊患者，如孕婦、小孩等事先告知輻射危害，防止不正當(dāng)?shù)姆派涔ぷ鲗?shí)踐發(fā)生。

6、對(duì)每一位患者的檢查，要保證拍片質(zhì)量，降低廢片率，避免不必要的重復(fù)檢查。

7、每周對(duì)圖像的質(zhì)量進(jìn)行抽查評(píng)價(jià)，促進(jìn)圖像質(zhì)量的進(jìn)一步優(yōu)化。

三、診斷質(zhì)量：

1、嚴(yán)格掌握診斷人員的準(zhǔn)入要求，必須具備執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格及經(jīng)過適當(dāng)?shù)姆派浞雷o(hù)知識(shí)培訓(xùn)。

2、合理安排適當(dāng)?shù)尼t(yī)師進(jìn)行診斷工作。

3、書寫診斷報(bào)告格式，必須符合要求。

4、必須有主治醫(yī)師的簽字才可發(fā)簽發(fā)診斷報(bào)告。

5、定期組織質(zhì)控小組成員，抽查診斷報(bào)告，進(jìn)行診斷質(zhì)量評(píng)價(jià)。

6、定期組織科室內(nèi)的業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和疑難病例討論，促進(jìn)業(yè)務(wù)知識(shí)的學(xué)習(xí)。

XXX 醫(yī)院

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