第一篇：中醫(yī)慢病建設(shè)

××衛(wèi)生局：

為了貫徹落實(shí)縣衛(wèi)生工作會議精神和“強(qiáng)作風(fēng)、比實(shí)干、出亮點(diǎn)”主題活動安排。進(jìn)一步推進(jìn)我院衛(wèi)生工作全方面發(fā)展，經(jīng)院委會深入研究，慎重考慮，現(xiàn)將我院關(guān)于在慢病管理及中醫(yī)科建設(shè)方面有突破、出亮點(diǎn)的承諾意見匯報(bào)如下：

一、基本情況

（一）我院地處山區(qū)，轄境內(nèi)群眾居住分散，常住人口不足4500人。共有十二個(gè)行政村，人口最多的行政村也才不足千人。村衛(wèi)生室8個(gè)，其中白家村監(jiān)管柞柴溝，周家院監(jiān)管耿家村，醫(yī)院兼并草坪村。早在2008年的村衛(wèi)生室基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)中已全部達(dá)標(biāo)通過，2009年對醫(yī)院公衛(wèi)科建設(shè)驗(yàn)收中也已通過。我院公共衛(wèi)生科設(shè)有專職人員一名，兼職人員五名，硬件設(shè)施齊全本底資料較為完整，十大項(xiàng)工作的開展雖有不足，但基礎(chǔ)環(huán)節(jié)還是比較扎實(shí)，在2010年底的省市檢查中贏得好評。10年、11年還連續(xù)被衛(wèi)生局評為公共衛(wèi)生工作先進(jìn)單位。但在這兩年來由于人員的調(diào)動、變換，造成公衛(wèi)科人員不固定，在去年年底，重新補(bǔ)入兩名新人，他們由于過去從未接觸過公共衛(wèi)生工作，因而還顯生疏。在與公共衛(wèi)生科人員的座談中，醫(yī)院提出今年要在慢病管理上謀求突破，創(chuàng)出亮點(diǎn)。公衛(wèi)科的人員一致表示支持并表態(tài)在今年的公衛(wèi)工作中將會不遺余力，努力突破爭創(chuàng)亮點(diǎn)。有了人的能動性，相信在這點(diǎn)上能夠謀得突破。

（二）我院的中醫(yī)科歷年以來都是基本醫(yī)療的重點(diǎn)科室。有著運(yùn)用草藥湯劑為患者解除病痛的傳統(tǒng)。現(xiàn)在中藥房共有草藥307味，中成藥190個(gè)品規(guī)。去年1月份招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師魏××同志到我院上班以來，中醫(yī)科的工作有了很大改觀。魏大夫是玉川兩河街人，以前就作為鄉(xiāng)醫(yī)在村衛(wèi)生室工作。這些年來，他在我們山區(qū)有著很好的聲譽(yù)，群眾影響較好，尤其是在中醫(yī)的辯證施治方面很得群眾信賴和好評。同時(shí)我院在今年還將已經(jīng)退休的中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師王新莊返聘在崗。因而相信繼續(xù)努力，我院在中醫(yī)科建設(shè)方面也會取得突破。

二、主要目標(biāo)及任務(wù)

（一）公共衛(wèi)生工作與基本醫(yī)療工作應(yīng)當(dāng)是并駕齊驅(qū)。共同發(fā)展。十大公衛(wèi)項(xiàng)目也應(yīng)是不分側(cè)重，齊頭并進(jìn)，但依據(jù)實(shí)際情況，我們在處理發(fā)展問題上還是要以點(diǎn)帶面，謀求共進(jìn)，最后取得勝利。在今年的公衛(wèi)工作中，我院將把慢病管理作為一個(gè)專項(xiàng)工作來抓。高血壓、糖尿病的發(fā)現(xiàn)率要達(dá)到或超過目標(biāo)數(shù)（高血壓發(fā)病率為人口的3%，糖尿病發(fā)病率為人口的1%），對目標(biāo)人群的管理及隨訪嚴(yán)格按照要求去做，力爭在今年檢查中取得滿分。

（二）中醫(yī)科的建設(shè)在當(dāng)前要作為我院基本醫(yī)療服務(wù)的龍頭科室來抓，結(jié)合天時(shí)、地利、人和，謀求更大的發(fā)展，具體是要把草藥湯劑的運(yùn)用普及到每個(gè)患者，尤其是在對慢性病患者的治療上。把中醫(yī)藥技術(shù)的推廣深入到村到戶。通過大夫的辯證施治，最大程度提高治愈率，提高知曉率，提高處方量。

三、保障措施

（一）成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)，統(tǒng)一協(xié)調(diào)，統(tǒng)籌安排，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)。

（二）在公衛(wèi)工作上，要總結(jié)過去，汲取經(jīng)驗(yàn)，發(fā)揮好的工作方法，摒棄不良的工作作風(fēng)。首先醫(yī)院會在人力、物力等方面最大程度予以支持，使人員、經(jīng)費(fèi)有保證。其次要制定出針對性的制度，合全院之力，特別是臨床一線嚴(yán)格按照制度、要求去做，對每例初診患者做到量血壓、測血糖，并將資料每半月向主管人員匯報(bào)一次。同時(shí)每季度免費(fèi)為轄區(qū)人群量血壓、測血糖，以發(fā)現(xiàn)未曾就診過的目標(biāo)人群，做到不漏一村，不遺一人。慢病專管人員要依照考核細(xì)則，做好資料的整理、歸檔和對目標(biāo)人群的隨訪，并保證做到對已確診的患者每年一次健康檢查。

（三）中醫(yī)科建設(shè)方面，要繼續(xù)發(fā)揚(yáng)優(yōu)良傳統(tǒng)，發(fā)揮中草藥優(yōu)勢。

1、整合人才隊(duì)伍，提高素質(zhì)，狠抓醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，保證醫(yī)療安全。我們將以××、××、××組成中醫(yī)科骨干隊(duì)伍。由高年資中醫(yī)主治王新莊主抓醫(yī)療安全，審查處方，保證方劑的配伍嚴(yán)謹(jǐn)，反佐合理。不定期對病歷、處方進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題，及時(shí)糾正。

2、加大中藥湯劑在門診處方量中的占比，根據(jù)患者病情中西并重。慢慢改變中藥湯劑只運(yùn)用于門診病例的做法，在對住院患者的治療上，逐步推廣湯劑。這主要在于醫(yī)生的治療施治上，要鼓勵(lì)醫(yī)生在這方面進(jìn)行探索。

3、為了更好發(fā)揮中醫(yī)科優(yōu)勢，我院擬在今年開設(shè)中醫(yī)理療科，由中醫(yī)理療師謝益正負(fù)責(zé)，針對山嶺地區(qū)肩、頸、腿病多的特點(diǎn)進(jìn)行輔助治療。現(xiàn)在很多患者在煎服草藥上不方便，尤其是住院患者，因此我院計(jì)劃購買一臺中藥煎藥機(jī)，以方便患者。

4、在對藥房的建設(shè)上，會加強(qiáng)制度建設(shè)，加大管理力度，培養(yǎng)一名中藥調(diào)劑人員，專門負(fù)責(zé)對中草藥的選購，炮制、炒灸等工作，嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，求得讓患者用上質(zhì)好價(jià)廉的草藥。

5、為了讓更多的群眾接受傳統(tǒng)的中醫(yī)藥技術(shù)，計(jì)劃在今年組織幾次義診活動，由魏瑞琪主診，更大程度推廣中醫(yī)藥適宣技術(shù)。

在今年，我院將在全面完成各項(xiàng)工作任務(wù)的同時(shí)，集中一切力量，確保把“謀突破、出亮點(diǎn)”項(xiàng)目落實(shí)到實(shí)處，接受上級的督導(dǎo)和檢查。

第二篇：建設(shè)慢病示范區(qū)工作總結(jié)

慢性病防治干預(yù)管理工作計(jì)劃

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，生活方式的改變和老齡化的加速，高血壓、糖尿病、冠心病、惡性腫瘤等慢性疾病發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康并給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治干預(yù)顯得尤為重要，而慢性病的防治的重心則在社區(qū)，慢性病的社區(qū)預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，社區(qū)慢性病的防治工作的好壞直接關(guān)系到慢性病防治的效果。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要充分認(rèn)識慢性病防治的重要性，將慢性病防治工作納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的考核目標(biāo)，創(chuàng)造支持性的環(huán)境，走“防治結(jié)合，預(yù)防為主”的道路。根據(jù)山陽區(qū)慢性病防治相關(guān)文件的要求，特制定今年慢性病防治工作計(jì)劃。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對冠心病、腦卒中、糖尿病和惡性腫瘤的新發(fā)的首診病例進(jìn)行網(wǎng)路直報(bào)工作，制定慢病網(wǎng)絡(luò)直報(bào)工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)社區(qū)高血壓、糖尿病、精神病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病、精神病的規(guī)范管理率和控制率，提高

高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，依靠區(qū)疾病控制中心技術(shù)支持，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制,成立慢性病管理組織。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病等慢性病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高 人群的健康意識。

6、利用居民健康檔案系統(tǒng)對高血壓、糖尿病、精神病等慢性病進(jìn)行動態(tài)管理。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立社區(qū)居民健康檔案，至2012年底全民建檔達(dá)到85%以上。

2、建立高血壓、糖尿病等慢五病及精神病患者的健康檔案，完善應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、高血壓工作目標(biāo) 1、35歲以上首診測血壓率達(dá)到90%及以上；

2、每2年1次為機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位職工提供體檢單位覆蓋率達(dá)到50及%。

3、建立健康指標(biāo)自助檢測點(diǎn)，實(shí)施社區(qū)主動篩查高危

人群，干預(yù)人群重點(diǎn)癌癥早診率達(dá)到50%及以上。

4、高危人群標(biāo)準(zhǔn)知曉率逐年遞增30%，體重知曉率達(dá)到70%及以上，腰圍知曉率達(dá)到70及%以上，血壓知曉率達(dá)到30%以上。

5、高血壓患者登記率達(dá)到當(dāng)?shù)卣{(diào)查患病率或全國平均患病率的60%及以上，糖尿病登記率達(dá)到60%及以上。

6、高血壓患者規(guī)范化管理率達(dá)到35%以上，糖尿病患者規(guī)范化管理率達(dá)到30%及以上。

7、高血壓患者血壓控制率達(dá)到30%及以上，糖尿病患者血糖控制率達(dá)到25%及以上。

五、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病報(bào)告系統(tǒng)和工作制度；對社區(qū)一般人群、高血壓糖尿病和精神病患者開展預(yù)防控制工作，在社區(qū)建立高血壓、糖尿病、精神病等慢性病綜合防治機(jī)制。

（一）、利用現(xiàn)有的網(wǎng)絡(luò)系

統(tǒng)，對新發(fā)的冠心病、糖尿病、腦卒中、惡性腫瘤、精神病病例進(jìn)行規(guī)范建檔。建立慢性病報(bào)告工作制度，責(zé)任落實(shí)到人。

（二）、高血壓、糖尿病的管理 １、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立社區(qū)居民健康檔案、健康體檢、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的診療、社區(qū)免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血

壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

２、高血壓、糖尿病、精神病患者的登記 將檢出的高血壓、糖尿病、精神病等慢性病患者所有信息錄入健康檔案系統(tǒng)，進(jìn)行規(guī)范隨訪、微機(jī)化管

第三篇：慢病工作總結(jié)

慢病工作總結(jié)

（2012上半年）

斷灘村衛(wèi)生室2012年6月10日

慢病工作總結(jié)

2012年，斷灘村衛(wèi)生室在衛(wèi)生局及鎮(zhèn)衛(wèi)生院的正確領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格執(zhí)行《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2011年版）》認(rèn)真貫徹落實(shí)《欒川縣2012年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目工作方案》以及衛(wèi)生局各類文件精神，加強(qiáng)管理，嚴(yán)抓慢病項(xiàng)目工作，取得了較好效果，現(xiàn)斷灘村衛(wèi)生室慢病工作總結(jié)匯報(bào)：一：高血壓管理

為有效預(yù)防和控制高血壓，建立健康檔案,開展高血壓,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村高血壓病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

（一）是通過開展35歲以上居民首診測血壓，居民診療過程測血壓,健康體檢測血壓,和建檔過程中詢問等方式發(fā)現(xiàn)高血壓患者。

（二）是對確診確高血壓患者行登記管理,并提供面對面隨訪,詢問病情,測量血壓對用藥,飲食,運(yùn)動,心理等提供健康指導(dǎo)。

（三）是對已經(jīng)登記管理的高血壓患者進(jìn)行隨訪。截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪高血壓患者為38人。隨訪76人次。并按要求錄入電子檔案糸統(tǒng)。二：糖尿病管理

為有效預(yù)防和控制糖尿病，建立健康檔案,開展糖尿病,康復(fù)指導(dǎo)工作,掌握我村糖尿病的發(fā)病，死亡和現(xiàn)患病情況。

2型糖尿病管理;.（一）是通過健康體檢和高危人群篩查檢測血糖,建檔過程詢問發(fā)現(xiàn)患者。

（二）是對確診患者進(jìn)行登記,管理隨訪,空腹血糖測量,對用藥.飲食,運(yùn)動,心理等提供健康指導(dǎo)。

截止2012年5月底,斷灘村衛(wèi)生室共登記管理并提供隨訪的糖尿病患者為5人,隨訪10人次。并按要求錄入電子檔案。三：重性精神疾病患者管理

依據(jù)相關(guān)政策對轄區(qū)所有重性精神病人,進(jìn)行登記,建檔,隨訪管理,并協(xié)同政府,家庭監(jiān)護(hù)人一起管理,以防病人無端滋事,造成傷害個(gè)人,他人,社會等不良因素的現(xiàn)象發(fā)生。

截止2012年5月底斷灘村衛(wèi)生室共登記并在檔管理重癥精神病患者為1人。并對其隨訪2人次。

2012年6月10日

第四篇：關(guān)于慢病工作計(jì)劃

關(guān)于慢病工作計(jì)劃四篇

時(shí)光飛逝，時(shí)間在慢慢推演，我們的工作又進(jìn)入新的階段，為了在工作中有更好的成長，是時(shí)候抽出時(shí)間寫寫計(jì)劃了。好的計(jì)劃都具備一些什么特點(diǎn)呢？下面是小編幫大家整理的慢病工作計(jì)劃4篇，歡迎大家借鑒與參考，希望對大家有所幫助。

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，利用現(xiàn)有網(wǎng)絡(luò)對糖尿病和高血壓的新發(fā)的首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理工作制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到人。

2、利用居民健康檔案和組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)基層高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

4、以我院為核心，村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)，從群體防治著眼，個(gè)體防治入手，探索建立縣疾控中心管理、評價(jià)我院協(xié)助診斷、個(gè)體化治療、提供技術(shù)支持，各村衛(wèi)生室隨訪管理高血壓、糖尿病管理模式和機(jī)制。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔工作目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，基層服務(wù)人口基線調(diào)查率達(dá)到90%以上;

2、建立高血壓、糖尿病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病工作制度;對基層一般人群、高血壓和糖尿病患者開展預(yù)防控制工作，在基層建立高血壓、糖尿病綜合防治機(jī)制。

1、高血壓、糖尿病的檢出

利用建立基層居民健康檔案、健康體檢、基層衛(wèi)生院的診療、基層免費(fèi)測血壓、血糖、主動檢測、首次測血壓等方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

2、高血壓、糖尿病患者的登記

將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

3、高血壓患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的高血壓患者收集詳細(xì)的病史，進(jìn)行必要的體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，根據(jù)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》的要求進(jìn)行臨床評估，實(shí)行分級管理和隨訪，并填寫《基層高血壓患者管理卡》。對高血壓患者采用藥物治療方案和非藥物治療方案。當(dāng)患者出現(xiàn)《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》中規(guī)定的情形時(shí)及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合性醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療、隨訪。幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

4、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診

對檢出的糖尿病患者，根據(jù)患者的臨床情況和綜合治療方案，判斷患者需要的管理類別進(jìn)行隨訪和管理，并填寫《基層糖尿病患者管理卡》。對糖尿病患者實(shí)行藥物和非藥物治療。當(dāng)患者出現(xiàn)符合轉(zhuǎn)診情況的病情時(shí)，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級綜合醫(yī)院，待病情穩(wěn)定后再轉(zhuǎn)回村衛(wèi)生室(站)繼續(xù)治療和隨訪。幫助糖尿病患者制定自我管理計(jì)劃，對糖尿病患者進(jìn)行自我管理支持。

根據(jù)現(xiàn)中心轄區(qū)人口數(shù)62408人(其中中心55093人，利民路服務(wù)站7315人)的基本情況，結(jié)合《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（20xx年版）》的要求，為圓滿完成《四川省基本公共衛(wèi)生服務(wù)基本項(xiàng)目績效考核辦法》中慢病管理的目標(biāo)任務(wù)，特?cái)M定工作計(jì)劃如下：

一、服務(wù)對象：

轄區(qū)內(nèi)35歲及以上原發(fā)性高血壓患者；2型糖尿病患者。

二、慢病管理服務(wù)流程：

（全科4、5診室）

三、服務(wù)內(nèi)容：

（一）、高血壓患者管理

對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）就診時(shí)為其測量血壓。建議高危人群（本人注：直系親屬有原發(fā)性高血壓）每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成高血壓管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*18.8%*50%≈5045人（中心4454人；服務(wù)站591人）。

（二）、隨訪評估

對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。

（1）測量血壓并評估是否存在危急情況，如出現(xiàn)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時(shí)血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時(shí)，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）應(yīng)在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

（3）測量體重、心率，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運(yùn)動、攝鹽情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預(yù)

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪時(shí)間。

（2）對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪。

（3）對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。

（4）對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診。

（四）健康體檢

對原發(fā)性高血壓患者，每年進(jìn)行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結(jié)合。內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷。具體內(nèi)容參照《城鄉(xiāng)居民健康健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》健康體檢表。

（一）、糖尿病患者管理

對工作中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群（本人注：直系親屬有2型糖尿病）進(jìn)行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫(yī)務(wù)人員的健康指導(dǎo)（在門診登記中反映）。

按什邡市20xx年各鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)，20xx年全年應(yīng)完成糖尿病管理人數(shù)按所管轄人口比例分解，62408*86%*9.7%*40% ≈20xx人（中心1838人；服務(wù)站244人）

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。

隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們生活方式的改變及老齡化的加速，高血壓、糖尿病及各種慢性疾病的發(fā)病率和患病率呈快速上升趨勢，嚴(yán)重影響患者的身心健康，并且給個(gè)人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。因此，慢性病的防治顯得尤為重要，而慢性病的防治重心則在基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)，慢性病的基層預(yù)防是慢性病防治最有效的手段，基層慢病的防治工作好壞直接關(guān)系到慢病的防治效果。為此我院創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)，并創(chuàng)建慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作領(lǐng)導(dǎo)小組暨技術(shù)指導(dǎo)小組，以及將慢病防治工作納入基層衛(wèi)生考核目標(biāo)，確保慢病綜合防控示范區(qū)創(chuàng)建工作順利完成和慢病管理進(jìn)一步完善，走“預(yù)防為主、防治結(jié)合”的道路。根據(jù)上級慢病防治相關(guān)文件及主管部門的要求，特制定瓦店衛(wèi)生院院20xx年慢病管理工作計(jì)劃：

一、工作目標(biāo)

1、建立慢病基礎(chǔ)信息系統(tǒng)。利用計(jì)算機(jī)管理，對我院慢病示范區(qū)對應(yīng)服務(wù)人群的高血壓、糖尿病的病人及新發(fā)病人首診病例進(jìn)行登記建檔工作，制定慢病管理制度，由領(lǐng)導(dǎo)分管此項(xiàng)工作，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人。

2、利用居民健康檔案、組織居民進(jìn)行健康體檢等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者，提高高血壓、糖尿病的早診率和早治率。

3、加強(qiáng)村級高血壓、糖尿病患者的隨訪管理，提高高血壓、糖尿病的規(guī)范管理率和控制率，提高高血壓和糖尿病患者的自我管理知識和技能，減少或延緩高血壓、糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生。

4、以我院為基礎(chǔ)，從群體防治出發(fā)，個(gè)人防治入手，建立慢病隨訪管理模式。

5、加強(qiáng)健康教育和健康促進(jìn)，定期開展高血壓、糖尿病專題知識講座及大眾宣傳，普及基層居民高血壓、糖尿病的防治知識，控制各種危險(xiǎn)因素，提高人群的'健康意識。

6、建立規(guī)范化的高血壓、糖尿病檔案管理系統(tǒng)。

二、建檔目標(biāo)

1、建立基層居民健康檔案，服務(wù)人民。

2、建立慢病患者的健康檔案，應(yīng)有隨訪記錄、治療記錄及健康教育記錄。

三、實(shí)施計(jì)劃

建立慢病各種制度；對一般人群、慢病患者開展預(yù)防控制工作，建立建全慢病管理綜合防治機(jī)制。

1、對各村各組進(jìn)行健康檔案建立及體檢。

2、高血壓及糖尿病的檢出：利用建立居民健康檔案、健康體檢、本院門診35歲以上首診血壓測量制度及化驗(yàn)室血糖檢測記錄等多種方式發(fā)現(xiàn)高血壓、糖尿病患者。

3、高血壓、糖尿病患者的登記：將檢出的高血壓、糖尿病患者進(jìn)行登記建檔并規(guī)范化管理。

4、高血壓、糖尿病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診：對檢出高血壓、糖尿病患者收集詳細(xì)的病史，幫助患者制定自我管理計(jì)劃，對高血壓患者進(jìn)行自我管理的技術(shù)支持。

5、高血壓、糖尿病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)：對檢出高血壓、糖尿病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)、篩查出高血壓、糖尿病高危人群采取群體或個(gè)體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對高血壓、糖尿病相關(guān)知識及危險(xiǎn)因素的了解，給以健康方式的指導(dǎo)，定期測血壓、血糖。

6、一般人群的健康促進(jìn)：根據(jù)基層人群的健康需求，在基層廣泛開展高血壓、糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵(lì)基層人群改變不良的生活方式，減少危險(xiǎn)因素，預(yù)防和減少高血壓、糖尿病的發(fā)生。

（1）在我院及村衛(wèi)生室建立慢病防治知識宣傳刊欄，每個(gè)季度更換一次內(nèi)容。

（2）在我院慢病示范區(qū)域內(nèi)每季度舉辦一次慢病知識講座，健康生活方式講座及義診等活動。

（3）院內(nèi)開展免費(fèi)測量血壓。

四、培訓(xùn)及評估

按照《高血壓防治基層實(shí)用規(guī)范》、《中國高血壓、糖尿病防治指南》全院職工進(jìn)行培訓(xùn)。以提高對高血壓、糖尿病的管理質(zhì)量。

評估時(shí)按照慢病建檔動態(tài)管理情況、隨訪管理開展情況、雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況、35歲首診血壓開展情況、就診者的滿意度等，慢病知識知曉率、相關(guān)危險(xiǎn)行為的改變率及慢性病的藥物規(guī)范治療情況，綜合評估。

為認(rèn)真貫徹落實(shí)慢性病防治工作總體要求，積極參與創(chuàng)建“慢性非傳染性疾病綜合防控示范區(qū)”工作，結(jié)合學(xué)校教育的特點(diǎn)，落實(shí)與加強(qiáng)慢性病防治知識的普及，幫助師生樹立正確的健康觀，采取健康的生活方式，從群體防治著眼，個(gè)體服務(wù)入手，認(rèn)真組織實(shí)施慢性病干預(yù)項(xiàng)目，特制定20xx年工作計(jì)劃。

一、建立組織、完善網(wǎng)絡(luò)、落實(shí)責(zé)任

為加強(qiáng)對慢性病綜合防治工作的領(lǐng)導(dǎo)，我校專門成立了慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全校慢性病綜合防治工作的組織領(lǐng)導(dǎo)、工作協(xié)調(diào)；責(zé)成專門科室負(fù)責(zé)項(xiàng)目工作的組織落實(shí)。開展綜合防治工作具體安排、業(yè)務(wù)指導(dǎo)、人員培訓(xùn)、質(zhì)量控制、檢查考核等。將慢性病防治、健康教育等工作納入學(xué)校工作計(jì)劃，明確了各處室在慢性病防治工作中的職責(zé)與任務(wù)，從而建立起了上下貫通、各司其職、協(xié)調(diào)聯(lián)動的慢性病防治網(wǎng)絡(luò)和工作隊(duì)伍。

二、摸清底數(shù)、建檔建卡、實(shí)施干預(yù)管理。

為了實(shí)現(xiàn)對慢性病患者的干預(yù)與管理，采取多種途徑發(fā)現(xiàn)慢病患者。通過每年一次的師生體檢，及時(shí)統(tǒng)

統(tǒng)計(jì)，對確診高血壓、糖尿病患者，進(jìn)行登記，然后報(bào)鎮(zhèn)人民醫(yī)院及時(shí)建檔管理。之后，配合鎮(zhèn)人民醫(yī)院醫(yī)生嚴(yán)格按照防治方案相關(guān)要求及患者的臨床評估級別、類別制定個(gè)體化隨訪管理方案，實(shí)行分類、分級、動態(tài)管理與干預(yù)，填寫慢病管理卡（冊）。

我校對高血壓、糖尿病等慢性病患者干預(yù)慢病管理小組工作計(jì)劃-工作計(jì)劃措施主要有以下方面：

一是發(fā)放健康教育處方；

二是要求患者定期隨訪指導(dǎo)，了解患者病情變化及用藥情況，復(fù)查或了解患者血壓或血糖控制水平，督促其堅(jiān)持用藥，并根據(jù)治療效果給予相應(yīng)指導(dǎo)，同時(shí)填寫慢病管理手冊和管理卡；

三是實(shí)施面對面干預(yù)，針對每名患者的病情及其主要病因進(jìn)行面對面、個(gè)體化干預(yù)，如指導(dǎo)其戒煙限酒、低脂低鹽飲食、適量運(yùn)動、心理平衡以及鹽勺、油壺的具體使用方法等；四是開展防治知識講座，定期邀請專業(yè)人士為師生進(jìn)行慢性病防治知識講座，講解相關(guān)防治知識并接受咨詢。

三、廣泛宣傳，開展教育活動，提高自我防病意識。

為提高廣大師生特別是慢病高危人群的自我防病能力，根據(jù)校內(nèi)慢性病高危人群特點(diǎn)，利用各種形式如廣播、講座、健康專欄等，有針對性的開展健康教育，普及慢性病防治知識，倡導(dǎo)合理膳食、適量運(yùn)動、戒煙限酒、心理平衡等健康生活方式，減少危險(xiǎn)因素。全面落實(shí)健康教育課，保證每學(xué)期8-9學(xué)時(shí)，結(jié)合地方及學(xué)校特點(diǎn)，保證有2課時(shí)的慢性病防治健康內(nèi)容。有統(tǒng)一教案、有教師、有考核。

四、積極爭創(chuàng)示范食堂、示范單位活動。

對照《江蘇省全民健康生活方式行動示范創(chuàng)建工作實(shí)施方案（試行）》，積極爭創(chuàng)示范單位和示范食堂，試行在食品加工中推行“食品營養(yǎng)成分標(biāo)簽”。按照職責(zé)分工加大食品安全監(jiān)管力度，普及食品安全知識，提高大眾自我防范和保健能力。

五、開展“小手拉大手”慢性病防控知識宣傳活動。

以“走家庭、走社區(qū)”宣傳教育活動為載體，以校園網(wǎng)、宣傳展板、家長會等為宣傳平臺，讓學(xué)生及家長在學(xué)習(xí)生活中更便捷、更自覺地提高對慢性病的認(rèn)識，形成學(xué)校、家長、社區(qū)的三方全力，建立持久、和諧的健康互動關(guān)系。

六、改善師生教學(xué)、學(xué)習(xí)條件，經(jīng)常督促學(xué)生學(xué)習(xí)習(xí)慣。

努力改善學(xué)生學(xué)習(xí)，教師教學(xué)的硬件條件，保證空氣清新，無噪音，光線充足，學(xué)具合格，課桌椅可調(diào)，教室微小氣候定期監(jiān)測。要求教師經(jīng)常性督促學(xué)生良好學(xué)習(xí)習(xí)慣的養(yǎng)成。如注意書寫要求，坐姿正確等。

七、深入開展全民健身運(yùn)動。

認(rèn)真組織好陽光體育一小時(shí)活動，保證時(shí)間，保證項(xiàng)目，要有檢查，要有成效。實(shí)施體育、藝術(shù)2 1項(xiàng)目。重視學(xué)校體育工作，上好體育課、組織好大課間及體育活動，冬季長跑等。

八、做好學(xué)生常見病、多發(fā)病的防治工作。

對學(xué)生中常見病、多發(fā)病，如近視、齲齒、肥胖、營養(yǎng)不良等，加強(qiáng)監(jiān)測，努力實(shí)施矯治計(jì)劃。

第五篇：慢病管理制度

櫟城衛(wèi)生院慢病管理制度

慢性非傳染性疾病是目前嚴(yán)重危害人民健康的主要疾病，為預(yù)防和控制高血壓和Ⅱ型糖尿病等非傳染性疾病的發(fā)生和流行，為了加強(qiáng)我鄉(xiāng)慢性病登記報(bào)告管理工作，結(jié)合我鄉(xiāng)實(shí)際情況，特制定本制度。

一、管理組織成立以院長、預(yù)防保健組長和醫(yī)療服務(wù)組人員組成的慢性

病管理小組，負(fù)責(zé)慢性病管理工作。

組長：李森

副組長：徐華東

成員：陶潔 田效森徐華麗展啟梅田斌吳峰

二、報(bào)告對象

轄區(qū)內(nèi)有常住戶口的居民

三、報(bào)告單位

各村衛(wèi)生室、衛(wèi)生院各科室

四、報(bào)告內(nèi)容1、2、糖尿病 確診為糖尿病的病例 高血壓病例（單指原發(fā)性高血壓）。

五、病例個(gè)案收集方法

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)告

衛(wèi)生院、各村衛(wèi)生室確診新發(fā)Ⅱ型糖尿病病例、高血壓病例。

2、漏報(bào)調(diào)查

通過醫(yī)院漏報(bào)調(diào)查發(fā)現(xiàn)的漏報(bào)病例應(yīng)及時(shí)填寫報(bào)告卡補(bǔ)報(bào)。

3、主動搜索與體檢發(fā)現(xiàn)

給35歲以上的居民測量血壓，接合居民健康檔案的建立，發(fā)現(xiàn)病例及可疑病例，應(yīng)做好報(bào)告登記或勸其及時(shí)診治。

六、報(bào)告程序和報(bào)告要求

1、門診醫(yī)生發(fā)現(xiàn)糖尿病病例、高血壓病例，由接診醫(yī)生填寫相應(yīng) 的發(fā)病報(bào)告卡，并在門診日志上簽上相應(yīng)的慢性病已報(bào)簽章，在24小時(shí)內(nèi)登記到高血壓、糖尿病發(fā)病登記冊，由疾病防制科收集發(fā)病登記冊，檢查填寫質(zhì)量，每月5日前輸入到高血壓電子管理錄入表。

2、醫(yī)院漏報(bào)病例由醫(yī)院防保人員負(fù)責(zé)查漏，由接診醫(yī)生補(bǔ)填發(fā)病 報(bào)告卡和高血壓發(fā)病登記冊。補(bǔ)卡后及時(shí)輸入到相應(yīng)的慢性病電子管理錄入表，及時(shí)報(bào)送區(qū)疾病控制中心。

3、疾病防治于每月28日前向區(qū)疾病控制中心上報(bào)本轄區(qū)內(nèi)上 述慢性病的發(fā)病報(bào)告統(tǒng)計(jì)表。

七、獎(jiǎng)懲辦法

1、對認(rèn)真學(xué)習(xí)執(zhí)行慢性病管理制度，正確診治和報(bào)告慢性病，全 年成績優(yōu)良者除給予精神表彰外，年底作為考核評比先進(jìn)條件。若違反慢性病管理制度可一票否定之。

2、對慢性病報(bào)告不認(rèn)真執(zhí)行，查出遲報(bào)1例扣10元，漏報(bào)一例 罰30元，新蔡縣櫟城鄉(xiāng)衛(wèi)生院

2011年5月1日