第一篇：病案管理制度

遵義市骨科醫院 病案管理制度

一、日常管理

（一）病案管理員負責集中管理全院病案。

（二）病房凡出院病案，應于病人出院后三日內、死亡病案七日內全部回收病案室。

（三）病案管理員負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登記處由交接雙方簽字。

（四）病案管理員認真進行病案錄入及核對工作。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理院際病案摘錄和經過醫務科同意的外調接待工作。

3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質量的初查關，促進病案書寫質量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

7、醫療統計工作的原始資料應以病案為主，只有病案內容所反映的情況才是最真實、最確切的，所以在醫院中統計工作與病案管理工作應密切配合。

8、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

9、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。

10、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

11、提高科研分析用的病案，應在病案室內閱畢歸檔，必須借出時，須經醫政處批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到病案室續期，但不得超過一個月。

12、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修醫生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

13、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫政處或醫患辦簽字。

14、復印歸檔病歷，按衛生部《醫療機構病歷管理規定》要求可以復印2002年9月1日后歸檔病歷。復印時，病案室工作人員根據復印證患者或家屬到指定地點，按規定復印相關內容，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

15、任何科室及個人在病案室內討論、查閱病案必須辦理手續。

16、病人及其陪護人員不得翻閱病案。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不要讓病人或其陪護人員攜帶。

附1： 病案借閱管理制度

為保證病歷資料客觀性、公正性和做好保護性醫療措施，進一步做好病案管理工作，根據《醫療機構病歷管理條例》等有關法規，特制定如下規定：

一、除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員、醫療服務質量監控人員及因科研教學需要外，其他任何機構和個人不得擅自查閱患者的病歷。

二、借閱病歷前，必須辦理借閱手續，并報請醫教科同意后方能查閱。

三、除再次入院患者的舊病歷外，其他病歷一律不得外借。借閱者只準在病案閱覽室查閱，閱后立即歸還，不準泄露患者隱私。

四、愛護病歷，人人有責。查閱時嚴禁在病案上劃線，涂改、污損，更不能抽折，撕下和缺損。

五．如有違反上述規定者，依情節輕重給予不同程度的處罰。六．公安司法機關，保險公司以及患者及其檢查代理人來查閱或復印病歷者，必須出示相關證件并經本院醫教科同意蓋章后，才準予。否則一律拒絕。

附2： 病案復印管理制度

一、只受理下列人員和機構復印或者復制病歷資料的申請： 1． 患者本人及其代理人； 2.死亡患者近親屬及其代理人； 3.保險機構及公檢法部門。

二、申請人按照下列要求提供有關證明材料： 1.申請人為患者本人的，應當提供其有效身份證明；

2．申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；

3.申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明,死亡患者與其近親屬關系的法定證明材料； 4.申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者及其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料；

5.申請人為保險機構的，應當提供保險機構與患者簽定的保險合同復印件，患者本人或者其代理人的授權同意書，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料。6．公安、司法機關因辦案需要復印病案資料的，應出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明。

三、可以復印病案資料內容包括：門（急）病歷、住院志（入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理報告、護理記錄、出院記錄,以上內容屬于客觀部分。死亡病歷討論和病程記錄等主觀病歷不能復印。

四、復印病案應在申請人在場的情況下進行,復制后申請人核對無誤，醫療機構加蓋證明印記。醫療機構可按規定對申請者收取工本費。

五、正在住院患者病歷資料原則上不予復印，如遇特殊情況經管上級醫師應請示醫務科同意后指定病區醫務人員攜帶病歷到病案室按規定復印。

第二篇：病案管理制度

病案管理制度

一、病理歸檔制度

出院病歷應在病人出院后3個工作日內，書寫規范完整，由科主任審閱簽名后，送病案室歸檔。

二、病歷復印制度

1、入院宣教時告知患者，出院10個工作日后攜帶出院發票及相關證件到病案室復印病歷資料。

2、病歷未歸檔不得復印（運行病歷不得復印）。

3、嚴禁將病歷交給患者或家屬到病案室或他處復印。

4、需急轉院等特殊情況，應及時完善病歷歸檔后方可復印。

5、省外病人需要郵寄病歷復印件者，出院時到病案室辦理相關手續，病案室負責郵寄。

6、醫院病案室受理下列人員和機構復印病歷資料的申請： ⑴、患者本人或其代理人； ⑵、死亡患者近親屬或其代理人； ⑶、保險機構； ⑷、公安、司法機關。

7、申請人應該按照下列要求提供有關證明材料

⑴、申請人為患者本人的，應當提高其有效身份證明；申請人為患者代理人的，應當提供患者及其代理人的有效身份證明、申請人與患者代理關系的法定證明材料；新農合患者須同時提供“合作醫療申請單”及“住院押金條”。

⑵、申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明、申請人是死亡患者近親屬的法定證明材料。

⑶、申請人為死亡患者近親屬代理人的，應當提供患者死亡證明、死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近金屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

⑷、申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員有效身份證明，患者本人或其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明，死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料（合同或法律另有規定除外）。

⑸、公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或者復制病歷資料的，應當提供公安、司法機關出具的采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明，并經主管院長、質控科長審核同意簽字方可復印。

7、以上條件的申請人，在下列情況下可以復印： ⑴、患者在本醫療機構診療活動終結者； ⑵、患者死亡的； ⑶、發生醫療事故爭議時；

⑷、省級以上行政部門規定的其他情形；

8、可以復印的病歷內容：

⑴、病案首頁；⑵、入院記錄；⑶、住院證；⑷、化驗單（檢驗報告）；⑸、醫學影像檢查資料；⑹、病理報告；⑺、醫囑單；⑻、體溫單；⑼、特殊檢查同意書、手術同意書；⑽、手術及麻醉記錄單；⑾、出院記錄；⑿門（急）診病歷。

9、發生醫療事故爭議時，醫務科、質控科負責人員應當在患者其代理人在場情況下封存死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄意見、病程記錄等。封存病歷由病案室專（兼）職人員保管。封存的病歷可以是復印件。

10、病案室建立《病歷復印登記本》、《醫保病案首頁復印登記本》、《病歷復印郵寄登記本》，認真登記相關資料，根據患者需要，復印核對無誤后加蓋“病歷復印章”方可有效。申請人充分查對病歷復印件，無誤后簽字留檔。

11、醫院復印或者復制病歷資料，可以按照衛生部及相關物件部門核準標準予以收費。

12、申請人復印或復制的病歷應妥善保管，無特殊情況不予重復復印或復制。

三、病案借閱制度

1、病案室建立《病案借閱登記本》，對借出的并按要詳細登記并勤于檢查，防止病案泄密或流失。每月催還逾期病案一次。

2、病案原則上不得借出病案室，凡必須借出的病案（如：病人再次入院、教學示教、死亡病案討論、病案質量評審等）一律要由借閱者親自到病案室辦理節約手續，使用后按期歸還。

3、本院醫務人員借閱病案需親自辦理借閱登記手續，不得由他人代借。護士借閱病案需由護士長簽字。本院非醫務人員借閱病案需經質控科長批準。

4、本院醫務人員所需醫療、教學、科研用病案，須經科主任簽字同意后，由病案室統一安排提調，每人累計病案不應超過10份。

5、借閱者必須愛護病歷，妥善保管，不得自行拆卸、涂改、添頁、更換、損壞、遺失，不能轉借他人使用。

6、病案借閱的時間期限：

單份病案的借閱時間不超過一周；科研和教學用病案時間最長不超過二周。有特殊情況需延長借閱時間者，須在借閱期滿之前到病案室辦理續借手續。

借閱者在接到病案室的病案催還通知后，應及時主動到病案室歸還病案。逾期既不還、也不辦理續借手續者，將暫停其借閱權。

7、院外單位一律不能借閱住院病案。遇特殊情況，應持單位介紹信經主管院長及質控科長批準后方可在病案室查閱或摘錄病案。

質 控 科 二〇一二年四月二十四日

第三篇：病案管理制度

細柳中心衛生院病案管理制度

一、病案室負責全院病案（門診、住院）收集，保管工作。

二、住院病歷應有完整的格式、順序、時間整理好到月末由護理部送交病案室，進行登記編號、裝訂存檔。不合格病歷，病案室有權退回原科室，重新整理后交回。

三、本院醫生借閱病案，要辦理借閱手續，按期歸還，任何個人不得將住院病人病案外借。

四、凡對借用的病案，應妥善保管和愛護、不得涂改、轉借、拆散或丟失。

五、住院病案原則上永久保存，特殊病案特殊保管。

六、涉及醫療糾紛的病案一定要注意保密性，沒有司法部門的介紹信不得借閱或外傳。

七、病案室不得私自外借病案，必要時須經醫務科批準方可借閱。

長安區細柳中心衛生院

2011年

會診委托協議書(表樣)

甲方：西安市長安區細柳中心衛生院 乙方：

為解決甲方長期聘請醫療會診的問題，本著互惠互利雙向轉診的原則，根據衛生行政部門的相關管理規定，并結合甲、乙雙方醫療水平的實際情況，甲方委托乙方協助完成甲方內科、外科、婦產科、麻醉科的臨床會診工作，經雙方友好協商，制定本協議。甲方的權利和義務

第一條：甲方提供乙方醫務人員開展工作所需的藥品、相關的設備以及與患者有關的病案材料。

第二條：如有意外發生，甲方全力協助乙方做好意外的搶救工作，并承擔相應法律責任。

第三條：會診結束后，甲方向乙方支付會診費。乙方的權力和義務

第四條：乙方須向甲方提供具有合法醫療資質的專業技術人員及表明其醫療資質的相關證件。

第五條：在不影響乙方正常工作的前提下，乙方盡可能地給甲方提供臨床會診工作。第六條：如發生意外，乙方應積極協助甲方進行處理。補充說明

第七條：如果雙方因履行本協議產生爭議，由雙方協商解決。

第八條：該協議自雙方簽訂之日起生效，長期有效。第九條：該協議一式兩份，雙方各執一份。第十條：未盡事宜由雙方協商解決。

甲方簽字（印章）： 時間：

乙方簽字（印章）： 時間：

第四篇：病案管理制度

病案管理制度

1、病案室負責全院病案的收集、整理和保管工作。

2、患者住院期間病歷由各臨床科室負責保管，病歷應保持整潔、排列有序、符合要求，科室應對住院病歷嚴格管理，嚴防丟失、損毀，未經批準住院病歷不允許查詢或者復印、復制。

3、各臨床科室設立病歷質量管理小組，由住院總醫師、主治醫師、科主任組成。住院總醫師每周檢查一次管轄病區現住院病歷，并有檢查結果詳細記錄，平時由各臨床治療小組主治醫師重點把關，出院時治療小組負責人（副主任以上醫師），最后把關。

4、患者出院時科室質控醫師、質控護士應對病歷質量進行評價，按照規定格式、次序、時間整理病案，由科室制定專人送住院處。

5、出院病歷在辦理出院結算手續后由病案室及時收回，死亡病歷在7天內收回（科室完成死亡討論，并按照規定記錄死亡病例討論），病案室對病歷及時審查并通知相關人員根據規范及時改正后入室存檔，原則上永久保存，至少不低于30年。教學需要、特殊情況、特殊保健對象病歷和涉及重大醫療過失或醫療事故處理終結后病歷單列保存。

6、病案室回收病案時對病案內容進行核對，黨患者出院時尚未發出檢查報告的，其報告單要做登記，待取得報告結果后應及時歸檔。由病案室按規定對號粘貼到患者病歷中。

7、病案實行個人唯一編碼制，每個住院患者每次住院使用同一編碼，如辦理入院手續是出現兩個編碼，病案歸檔時應合并為一個編碼。

8、病案室應檢查首頁各欄填寫是否完整，同時填寫完成卡片、病案號碼，按照國際疾病分類法做好手術和疾病分類，并將病案整理裝訂成冊，登記存檔。

9、符合相關法律、法規和規章規定需要查詢復印病歷和復制病歷材料時，按照并按復印管理制度辦理。

10、病案借閱按照病案借閱制度執行。

11、病案室應保持清潔整齊，病案室內禁止吸煙。病案借閱制度

1、病案室應清潔衛生，嚴禁煙火，嚴禁喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環境。

2、病案一律在病案室內閱讀、摘錄、病案帶出病案室需由醫務部批準，病案室備案后方可帶出病案室。

3、患者本人或其代理人、院外醫療單位、保險機構、司法機關燈單位人員須持有效證件，經醫務部批準，方可閱讀、摘錄或復印病案的客觀部分，包括：住院病例或入院記錄、體溫單、醫囑單、化驗單、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理檢查報告、護理記錄、出院記錄。

4、病案資料只限相關科室臨床醫技人員查詢、借閱，實習、進修醫師借閱病案時須經帶教老師簽字同意后，報請醫務部批準，經病案室核準后，方可借閱。

5、為了保證病案的有序供應，大批量或多部門集中借閱時需事先預約，病案室按優先原則，時間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。

6、病案室管理人員應將有關借閱資料登記清楚，完整，核對所借病案頁碼、頁數，規定借出時間。

7、借閱病案過程中，借管雙方都應子啊提交與歸還過程中核對病案號與數量是否相符，并簽字。

8、借閱者應妥善保管和愛護病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、注標或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復印，不得超越借閱的目的，不得進行與醫療無關的商業行為，并按時歸還。

9、病案室應做好病案借閱、登記、催交工作，借閱后的病案歸還時由病案人員審核后放在指定位置，由病案管理人員歸檔上架。病案室管理人員應核清歸還病案的完整性，方可銷毀借條。

病案復印管理制度

1、如有需要，下列人員和機構可以申請復印或者復制《醫療事故處理條例》規定的病歷資料：

（1）患者本人或代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險機構、律師事務所；（4）職稱評定機構；（5）本院醫務人員用于醫療、教學、科研時；（6）公檢法部門。

2、受理申請時，申請人應當按照下列要求提供有關證明材料：（1）申請人為患者本人的，應提供其有效身體證明。

（2）申請人為患者代理人的，應提供患者及其代理人的有效身份證明，申請人與患者代理關系的法定證明材料。

（3）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明及其近親屬的有效證明。申請人事死亡患者近親屬的法定證明材料。

（4）申請人為死亡患者近親屬的，應當提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者于其近親屬關系的法定證明材料，申請人與死亡患者近親屬代理關系的法定證明材料。

（5）申請人為保險機構的，應當提供保險合同復印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應當提供保險合同復印件，承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規定的除外。

（6）公安、司法機關因辦理案件，需要查閱、復印或復制病歷資料的，醫療機構應當在公安、司法機關出具采集證據的法定證明及執行公務人員的有效身份證明后予以協助。

3、醫務部受理申請后按照規定進行審批，給予同意復印或復制的病案的相關手續。

4、病案室依據醫務部審批同意書，提供相關的病案資料，復印或復制內容必須嚴格按照《醫療事故處理條例》中的相關規定執行。

5、病案復印或復制必須由病案室工作人員將所需復印或復制的病案資料在規定時間內送至指定地點，并在申請人，醫務部工作人員共同在場的情況下復印或復制，經核對無誤后，加蓋病歷復印專用章。

6、當發生醫療糾紛時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診記錄、病程記錄等應在醫患雙方代表共同在場時進行封存，封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。

第五篇：病案管理制度

病案管理制度

一、日常管理

（一）負責集中管理全院病案。

（二）凡出院病案，應于病人出院24小時內（死亡病歷一周內）全部回收病案室。

（三）負責出院病人病案的整理、查核、登記、索引編目、裝訂以及保管工作，在與病房交接病歷時，逐一登記住院號、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接按規定簽字。

二、病案保管與供應

1、負責臨床、教學和科研以及個別調閱病案的供應和回收工作。

2、負責辦理經過醫務科同意的外調接待工作。

3、配合統計人員做好有關統計資料的整理、分析。

4、把好病案書寫質量的終末關，促進病案書寫質量的不斷提高。

5、切實做好病案儲藏室的安全和對病案內容的適當保密工作。

6、住院病案一律由病案室長期統一保管，負責各種資料收集、整理、分類、統計、登記、順號上架，不得丟失和破損，要保持清潔，妥善保管。并準確及時的供應醫療、教學、科研所需要的資料，以及接待外來查訪和持有批準手續的借閱、抄錄病歷等。

7、病案室工作人員必須嚴格保守病案中一切秘密，不得隨意泄露。

8、病案室工作人員應認真檢查病歷質量和內容是否系統、完整，從中提出存在問題，不斷提出改進辦法。

9、患者門診須要參閱住院病案時，由門診醫師到病案室查閱。

10、晉升職稱等因醫務人員個人需要的病案，原則應在病案室復印后及時歸檔，必須借出時，須經醫務科批準，辦理借閱手續，方可借出，兩周內歸還。逾期不能歸還者，應到分管院長審批續期，但原則不得超過一個月。

11、院外和本院非醫務人員，不得查閱病案，進修、實習醫生查閱病案，須經科主任批準，但不得借出病案室。

12、本院醫生不允許查閱與本專業無關的病歷。特殊原因需要，須經醫務科或質管辦審批。

13、復印時，病案室工作人員按相關規定提供復印件，按規定復印相關內容，其他任何機構和個人不得擅自查閱和復印病歷。

14、病人及其陪護人員不得翻閱病案原件。病案在院內各部門間的流動，應由有關工作人員傳遞，不得讓病人或其陪護人員攜帶。