第一篇：腹腔鏡膽囊切除術主膽管損傷及時處理體會

編輯。

作者：錢長春，李軍成 危少華，李偉，吳浩榮

【摘要】 目的 探討腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，lc)膽管損傷術中及時處理的方法。方法 回顧分析18例術中及時處理的lc主膽管損傷。所有患者均予手術處理。其中12例膽總管橫斷傷，行膽管端端吻合;4例肝總管并左右肝管橫斷伴缺損，2例行膽管成形端端吻合，2例行膽管空腸roux-en-y吻合;2例右肝管損傷，例行膽管端側吻合，1例行膽腸roux-en-y吻合，均放置t管支撐引流。結果 本組均痊愈出院，隨訪1～6年，無膽管狹窄發(fā)生，效果滿意。結論 lc膽管損傷術中及時發(fā)現，及時處理，效果好。膽管端端吻合是 治療 術中及時發(fā)現膽管損傷的最理想方法。

【關鍵詞】 腹腔鏡膽囊切除術;膽管損傷;外科治療

2003年6月至2008年6月我們共治療lc術中主膽管損傷患者18例。現對其處理結果進行回顧分析如下。

資料與方法

1.1 一般資料 本組18例lc主膽管損傷，其中男6例，女12例，年齡22～64歲，平均44.3歲。其中慢性膽囊炎膽囊結石和膽囊息肉占14例;急性膽囊炎1例;慢性萎縮性膽囊炎1例;膽管解剖變異2例。參照 文獻 [1]膽管損傷分類方法：ⅲ型12例，ⅳ型4例，ⅵ型2例。

1.2 診斷 18例主膽管損傷均及時發(fā)現，術中主要表現為膽漏17例;肝門部膽管開口16例;近端鈦夾位置異常16例。解剖膽囊發(fā)現異常管道18例;解剖肝十二指腸韌帶未見膽總管16例;術中膽管造影右肝不顯影2例。術中請專家及時會診診斷主膽管損傷。

1.3 治療方法 18例均及時手術處理。選用右側肋緣下切口，充分暴露肝門部，充分探查了解損傷情況。根據探查結果選擇適當的手術方式：(1)膽管端端吻合，用于ⅲ型損傷，缺損<3 cm。對兩端膽管要充分游離，通常可以游離膽管1～3 cm，可同時游離十二指腸外側腹膜，使吻合口無張力，確保吻合成功;吻合口修剪到正常組織，可預防術后膽管狹窄的發(fā)生。本組有12例。(2)膽管成形膽管端端吻合，用于ⅳ型損傷，經膽管游離、修剪、成型、十二指腸外側腹膜游離后，可以實現兩端無張力吻合。本組有2例。(3)膽管空腸roux-en-y吻合，適用于左右肝管、膽管橫斷伴缺損;右肝管損傷，右肝管斷端較短，無法完成膽膽吻合的病例。經游離膽總管遠段和十二指腸外側腹膜后張力仍大，不能行端端吻合的本組有3例。(4)膽管端側吻合，用于右肝管損傷同時右肝管較長較粗，容易吻合，而且吻合口無張力。經充分游離右肝管，殘端修剪、擴大成形后與肝管側側吻合。本組1例。

膽管端端吻合：以無損傷血管夾固定膽管，膽管端端吻合選用5-0可吸收線，間斷外翻縫合，由膽管后方縫起，對稱縫4針，一并打結，留牽引用。膽管另行縱向切開置入t管，選用和膽管內徑相近t管,既能支撐膽管又不壓迫黏膜，短臂通過吻合口，然后再行間斷縫合，針距以經t管注水不發(fā)生滲漏為準。應確保吻合口內壁光滑，無張力、無旋轉、無滲漏。溫氏孔常規(guī)置入腹腔引流管，游離足夠的大網膜經t管覆蓋吻合口，t管長臂從最近腹壁引出。膽腸吻合：將肝管稍加修整，于斷端前壁剪一口，將肝管擴大，或斷端修剪成魚口形，在腸管對系膜緣相應處切開相同大小的開口，以4-0或5-0的可吸收線間斷或連續(xù)行膽腸吻合，確保黏膜對黏膜、吻合口夠大，預防狹窄。膽腸襻長度約50 cm，預防反流，并于膽腸吻合口內放置適當t管支撐。左右肝管同時損傷：予修剪后，兩側膽管相對處剪開，縫合成形，然后與遠端膽管端端吻合或與空腸行膽腸吻合常規(guī)放置t管支撐，引流管。術中經造影排除遠端膽管梗阻因素。

結果

術后或多或少有吻合口膽汁滲漏，經腹腔引流3～14天停止。t管在術后1個月左右予間斷夾管。6～12個月經t管造影后拔除。本組18例均痊愈出院，隨訪1～6年，平均3.3年。無膽管狹窄、肝功能異常、膽管感染發(fā)生。

討論

膽管損傷有一定的發(fā)生率，美國統計約占膽囊切除的0.5%[2]，黃志強報道約在0.1%～0.5%[3]，大多是膽囊切除所致。隨著lc的推廣，臨床上必將面臨更多的lc膽管損傷。及時發(fā)現lc膽管損傷和規(guī)范化治療是膽管外科醫(yī)生面臨的重要使命。膽管損傷的修復是一項復雜精細的高難度的手術，要求術者具有精準的縫合技巧和豐富的臨床經驗，處置不當后果嚴重，可繼發(fā)膽管狹窄和復發(fā)性膽管炎，遠期可導致膽汁性肝硬化和門靜脈高壓。患者將陷于無盡的痛苦之中，常需反復進行膽管狹窄修復手術，成為膽管外科最棘手的難題之一[4]。

第二篇：腹腔鏡膽囊切除術致膽管損傷11例分析

作者：汪學倫，張慶儀，祝建勇編輯。【關鍵詞】 腹腔鏡

【摘要】 目的 探索腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,lc）致膽管損傷的防治策略。方法 回顧性 分析 1991年6月～2005年11月我科施行的138595例腹腔鏡膽囊切除術中發(fā)生11例膽管損傷的原因及處理措施。結果 本組9例小破口損傷（破損范圍在3mm以下），行可吸收線一期修補及t管引流；2例破損嚴重者行膽腸roux-en-y吻合術。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結石等并發(fā)癥發(fā)生。結論 解剖變異、病變程度、術者的責任心和技術因素是lc致膽管損傷的主要原因。膽道損傷應及時發(fā)現，根據分型正確處理，以達到滿意的預后。

【關鍵詞】 腹腔鏡；膽囊切除術；膽管損傷

analysis of 11 cases of bile duct injury in laparoscopic cholecystectomy

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy,lc）已經成為臨床 治療 膽囊良性病變的首選術式，但出血、膽漏、膽管損傷等并發(fā)癥仍然是 影響 lc療效和安全性的重要因素。其中膽管損傷是最嚴重的并發(fā)癥，文獻 報道其發(fā)生率為0.32%［1］。我科自1991年6月在國內率先開展lc，至2005年11月已施行138595例，發(fā)生肝外膽管損傷11例（0.008%），明顯低于國內平均水平，現就其發(fā)生原因及處理措施進行回顧性分析，總結 經驗教訓，探討防治的策略。

資料與方法

1.1 一般資料 本組11例患者，男10例，女1例，年齡27～68歲，平均41.6歲。術前診斷除1例為膽囊多發(fā)性息肉外，其余10例均為膽囊結石伴膽囊炎，其中急性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例，萎縮性膽囊炎2例。11例均有反復發(fā)作的右上腹部疼痛、發(fā)熱等病史，病程6個月～15年。上腹部b超提示膽囊壁毛糙、增厚、邊緣不清，膽囊腔內可見結石或息肉，后伴減弱回聲。

1.2 手術方法 本組患者均在氣管插管全麻下進行，采用的手術方法有四戳孔法和三戳孔法。四戳孔法于臍部做第一孔，造氣腹后插入10mm套管，直視下在劍突下、右鎖骨中線肋緣下及右腋前線肋緣下分別插入10mm和5mm套管。三戳孔法則省棄右腋前線肋緣下的戳孔。細心解剖calot三角及膽囊頸部淋巴結，牽拉膽囊用力適度，防治膽管撕裂及鉗夾時損傷膽管。避免過多的向肝外膽管方向解剖，精心處理膽囊管和膽囊動脈，取出膽囊后細致辨認有無其他膽管開口。

1.3 損傷類型及原因 按損傷機制分機械傷9例，熱灼傷2例。按損傷部位分右肝管5例，右副肝管2例，均為小破裂口，致傷原因為右肝管在肝外游離段較長，膽囊因反復炎癥與右肝管粘連致密，分離時撕裂。肝總管2例，其中1例因急性膽囊炎術中滲血嚴重，勉強解剖三角，電凝傳導熱灼破肝總管側壁；另1例損傷左右肝管匯合部，破裂口較大，其損傷原因為膽囊萎縮、結石嵌頓于膽囊管與肝總管之間（mirizzi綜合征），calot三角粘連嚴重，呈“冰凍化”，分離時電灼致傷。膽總管2例，其中橫斷傷1例，損傷原因為膽囊管低位匯合，分離位置偏低，把游離過長的膽總管當作膽囊管處理。

1.4 膽管損傷的處理 本組病例均在術中及時發(fā)現，中轉剖腹手術。對于膽管小破裂傷者以5-0 vicry線橫向整形縫合，在膽總管上另行戳口放置t管支撐3個月。對于左右肝管匯合部較大破口損傷者，分別行左右肝管切開整形及肝管空腸內引流術。對于膽總管橫斷傷者，行膽總管空腸roux-en-y吻合術并置t管支撐引流，t管放置時間不少于3個月。

結果

手術均獲成功，11例均放置t管減壓支撐引流，小破口傷者放置3個月，膽腸吻合后放置t管者，放置3～6個月，經造影證實膽道通暢、無膽管狹窄后拔管。隨訪6個月～12年，無膽管狹窄、繼發(fā)性結石等并發(fā)癥發(fā)生，優(yōu)秀率（無任何癥狀）81.8%，良好率（偶有膽管炎癥狀）18.2%。

討論

腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹膽囊切除術相比具有創(chuàng)傷小、對腹內臟器干擾少、恢復快及住院時間短等優(yōu)點，但出血、膽漏、膽管損傷（撕裂、橫斷、夾閉、電灼傷）仍然是lc術后常見的并發(fā)癥，亦是lc中轉開腹（包括延期開腹）的主要原因。

3.1 膽管損傷的原因

3.1.1 解剖變異 如膽囊管過短或缺如，特別是在病變情況下膽囊頸部與膽總管粘連時，術中誤將膽總管作為膽囊管而切斷，或在分離頸部和壺腹部時易損傷粘連的膽管前壁或側壁；與膽總管并行低位開口于膽總管下段的膽囊管，未解剖清晰即行鉗夾切斷會造成膽總管的損傷；或膽囊管匯入走行位置低的右肝管，在分離膽囊與肝門的結締組織時可將右肝管切斷；而在結扎膽囊管過于靠近膽總管時，可結扎部分膽總管側壁而致狹窄。本組中最嚴重的1例膽總管橫斷傷就是因為膽囊管與膽總管并行并低位開口，未解剖清楚即上鈦夾橫斷，不得以行膽腸吻合，增加了患者的痛苦，教訓深刻。

3.1.2 病變程度 急性膽囊炎：漿膜充血、滲出、壁水腫、組織脆弱，膽囊三角解剖欠清。萎縮性膽囊炎：壺腹與肝總管粘連，壁纖維組織增多、增厚、硬化，腔內充滿結石，膽囊三角封閉。肝硬化并膽囊結石：肝門區(qū)及膽管周圍往往被曲張的靜脈所包繞覆蓋，術中止血困難。我院1例急性膽囊炎行急診lc，術中滲血多，勉強解剖calot三角，電凝傳導熱灼破肝總管側壁，被迫行修補+t管引流。另1例膽囊萎縮伴mirizzi綜合征，calot三角纖維化瘢痕形成，電灼傷及左右肝管匯合部，術中即見大量膽汁流出，經肝門部膽管整形+膽腸吻合后治愈。

第三篇：2016050醫(yī)方腹腔鏡下膽囊切除術損傷膽管承擔主要責任

醫(yī)方腹腔鏡下膽囊切除術損傷膽管承擔主

要責任

盈科律師事務所

醫(yī)療律師劉東冬 ***

【本文主旨】

腹腔鏡下膽囊切除術是急性結石性膽囊炎的首選治療方法，一個受過良好訓練且經驗豐富的普外科醫(yī)師能出色的完成該手術，但是膽管（膽囊除外，下同）損傷仍舊是該術最常見的并發(fā)癥，且最主要原因是由于醫(yī)方經驗不足或者過于自信所致，醫(yī)方應當為此承擔相應的法律責任。

【案情簡介】

2012年9月25日，張甲以“反復右上腹脹痛伴背部酸痛1.5年余”為主訴住入乙醫(yī)院。查體：腹平軟，肝脾肋下未觸及，墨菲氏征陽性。超聲診斷意見：脂肪肝、膽囊結石、膽囊壁欠光滑。初步診斷：膽囊結石、膽囊炎。2012年9月26日乙醫(yī)院為其行腹腔鏡膽囊切除中轉膽總管切開探查T管引流術，術后診斷：慢性結石性膽囊炎、mirizz綜合癥，術后給予補液、抗炎等治療，2012年10月13日張甲出院。

2012年10月24日張甲以“膽囊切除術后膽汁漏28天”為主訴住入丙醫(yī)院，診斷：膽囊切除術后膽汁漏，給予抗炎、補液等治療，2012年11月5日出院。

此后，張甲因“膽道術后膽汁漏，梗阻性黃疸，十二指腸內瘺”，分別于2013年6月3日行膽道鏡探查術，2013年8月2日行肝門膽管成形、膽腸Roux-en-Y吻合術治療，及此后的多次就醫(yī)。

張甲于2014年1月8日申請進行醫(yī)療事故鑒定。鑒定結論：

1、根據患者病史、癥狀、體征及輔助檢查，醫(yī)方診斷膽囊結石，膽囊炎正確，具備腹腔鏡手術指征，醫(yī)方已履行書面告知義務。

2、術中所見膽囊大小與術前超聲不一致屬于臨床常見現象，可能與測量方法、膽囊自身收縮、測量時間不同等因素有關。

3、醫(yī)方存在以下醫(yī)療過失：腹腔鏡膽囊切除術中操作不當，導致患者肝總管損傷；損傷后未行膽腸吻合術，而行膽總管切開探查T管引流術；術中出現肝總管損傷，更改術式，醫(yī)方未履行書面告知義務；術前患者無膽管炎、梗阻性黃疸等癥狀，超聲及CT未見明顯膽管狹窄或擴張，醫(yī)方術后僅依據術中所見“該肝總管處狹窄、僵硬”，診斷Mirizzi綜合征依據不充分。

4、患者現后果與醫(yī)方醫(yī)療過失存在因果關系，患者長期慢性炎癥、局部粘連、解剖關系改變，一定程度上增加手術操作難度。綜上所述，張甲與乙醫(yī)院醫(yī)療爭議屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。根據醫(yī)療事故鑒定結論，一審法院認定乙醫(yī)院應承擔主要責任。

【法院裁判】

一審法院認為，《侵權責任法》第五十七條規(guī)定：醫(yī)務人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應的診療義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。《醫(yī)療事故技術鑒定書》認定：張甲與乙醫(yī)院醫(yī)療爭議屬于三級丙等醫(yī)療事故，醫(yī)方承擔主要責任。一審法院采信醫(yī)療事故鑒定結論，判決乙醫(yī)院應承擔70%賠償責任。

乙醫(yī)院不服一審判決而上訴。二審法院駁回上訴維持原判。【律師說法】

腹腔鏡手術技術的進步、器械的改進，使腹腔鏡下膽囊、闌尾手術得到了廣泛普及。但是鑒于患者的個體病情和解剖差異，并不是任何急性結石性膽囊炎都適合腹腔鏡手術，而醫(yī)務人員在挑戰(zhàn)欲望的支配下顯得過于自信，即便經驗不足也期望嘗試，故雖然不斷減少但總是存在膽管損傷的案例。

雖然膽管損傷是腹腔鏡下膽囊切除術最常見的并發(fā)癥，但本律師認為醫(yī)方不能據此免責，因為現今該手術技術非常成熟，對于一個合格的外科醫(yī)師來說施行該手術不應當損傷膽管，若由于患者病情或者解剖因素等原因無法在腹腔鏡下成功切除膽囊應當及時中轉開腹，而不應致患者安全于不顧冒險僥幸繼續(xù)手術。個案中，患者的安全是第一位的，是優(yōu)于治療有效性的原則要求。

當然，醫(yī)學的進步需要不斷的突破，即便在普及的過程中也需要無數普通的挑戰(zhàn)，成功則全社會獲益，但失敗不應由患者獨自承擔后果，現階段由醫(yī)方承擔法律責任有法律基礎，任何科學技術進步普及皆是如此。

第四篇：如何減少腹腔鏡膽囊切除術手術風險解讀[模版]

如何減少腹腔鏡膽囊切除術手術風險及并發(fā)癥發(fā)生

腹腔鏡膽囊切除術(LC)是開展最早最廣泛的微創(chuàng)手術，與開腹膽囊切除所遵循的外科治療規(guī)范基本是一致的。由于腹腔鏡本身的特殊性和術者的成長性，其適應證暫時受到一定局限。

一、適應癥與禁忌證

一)適應癥

l、有癥狀慢性結石性膽囊炎

2、無癥狀結石性慢性膽囊炎但結石大、多或膽囊壁增厚且薄厚不一

3、無癥狀膽囊息肉>10mm

4、有癥狀的膽囊息肉及其他良性隆起樣病變

5、萎縮性膽囊炎

6、急性膽囊炎，發(fā)作時間≤72者。

7、膽囊穿孔＜8小時，腹腔感染相對較輕 二)禁忌證：

1、合并急性梗阻性化膿性膽管炎，生命體征不穩(wěn)定者。

2、結石性急性膽囊炎有嚴重腹內感染者。

3、合并急性壞死胰腺炎。

4、Mirrzzi綜合征Ⅱ型。

5、疑有膽囊癌者。

6、合并嚴重高危內科疾病。

7、伴嚴重肝硬化，門脈高壓癥。

8、伴有嚴重出血性疾病。

9、妊娠期膽囊結石手術可能引起流產、早產等。

10、麻醉禁忌證。

二、腹腔鏡膽囊切除圍手術期準備 腹腔鏡膽囊切除術術前準備包括如下方面。

1、全面細致的采集病史，了解病人的全身情況，尤其是影響手術的潛在危險因素更應重視。

1)心、肺、肝、腎功能情況

2)有無黃疸史

3)近期有無胰腺炎發(fā)作史

4)近期有無排石治療史

5)有無血液性疾病史

6)有無傳染性疾病史

7)既往腹部手術史

8)有無體內金屬異物植入史

9)有無長期服用抗凝藥物史，如阿司匹林

10)其他相關病史

2、術前常規(guī)實驗檢查，如三大常規(guī)、肝腎功能、凝血功能測定等。

3、術前常規(guī)胸片、心電圖檢查。

4、影像學檢查

1)B超

2)肝膽胰CT(必要時)3）ERCP(必要時)4）MRCP(必要時)

5、對70歲以上高齡患者，或有心肺疾患者，術前宜作心肺功能檢查，6、有內分泌、血液性等疾病有必要作相關檢查，必要時應及時請有關專科會診。各項生理指標盡可能在正常范圍內。

總之，全面的病史收集、完善的術前檢查，為術前正確診斷、手術難易評估、術中處理及術后治療提供充分的依據，有助提高LC安全性。

7、術前預防性抗感染及對癥支持治療。

8、術前談話

9、術前清潔皮膚及臍孔、必要時應灌腸、留置胃管;復雜LC手術時間較長，應置導尿管。

10、全麻術前用藥 一般術前肌注阿托品和鎮(zhèn)靜藥，但對老年病人、高血壓病、冠心病等慎用阿托品，改用海俄辛等。

三、手術醫(yī)生資質要求

（1）取得《醫(yī)師資格證書》和《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》；

（2）具有普外主治醫(yī)師專業(yè)技術職務以上專業(yè)技術職務任職資格，有5年以上的膽道外科手術經驗，能獨立完成各種常規(guī)膽道外科手術

（3）在經過省級衛(wèi)生部門認可的三甲醫(yī)院腹腔鏡（膽道外科）治療相關專業(yè)不少于6個月的系統培訓并考試、考核合格；

（4）在三甲醫(yī)院腹腔鏡（膽道外科）治療相關專業(yè)完成培訓后半年內，在上級醫(yī)師指導下繼續(xù)在符合開展腹腔鏡（膽道外科）治療條件的醫(yī)療機構，作為術者至少完成與培訓期間要求相同的病例數；

（5）經2名具有腹腔鏡膽道外科手術治療技術資質、具有副主任醫(yī)師專業(yè)技術職務以上任職資格的醫(yī)師推薦；

（6）在境外接受腹腔鏡（膽道外科）治療系統培訓3個月或3個月以上的醫(yī)師，具有培訓機構出具的證明，并經相關考試、考核，可從事腹腔鏡（膽道外科）治療工作。

四、基本腹腔鏡手術器械要求

必備的腔鏡器械：10mm穿刺套管，5mm穿刺套管，5mm轉換器，5mm剪刀，5-10mm腹腔鏡分離鉗，5-10mm抓鉗，5-10mm鈦夾鉗，吸引沖洗器，標本袋等。

五、腹腔鏡膽囊切除術基本操作

(一)麻醉與體位 全身麻醉、氣管插管

體位: 仰臥位/截石位 頭高足低右傾斜

(二)手術步驟

l、消毒和鋪巾

2、建立CO2氣腹

3、Trocar穿刺(1)A點穿刺點(11mm)：

該穿刺點為盲穿刺點，臍緣或臍孔內切口。

(2)B點穿刺(Ф5.5-llmm)：術者主操作孔。一般在劍突下3—4cm上腹下正中線右旁2cm作為穿刺點，最佳穿刺點應該是經此套管進入的器械能在肝下緣垂直或接近垂直達到膽囊三角平面。

(3)C點穿刺(Ф5.5mm)：術者左手協助操作孔。一般在右鎖中線肋下2—3cm處，特殊病例應根據膽囊位置調整。

(4)D點穿刺(Ф5.5mm)：助手操作孔。若術者采用三孔法LC，此孔無需穿刺。一般在右腋前線動肋下2—3cm置入。

4、牽拉膽囊

助手鉗夾膽囊底向右外上方牽拉

術者左手協助鉗，牽拉膽囊壺腹部向右下方牽拉

要求：膽囊蒂與膽總管主軸垂直，充分展開膽囊三角平面，不能牽拉過度使膽總管成角，以免肝外膽管損傷。

5、解剖膽囊三角 在LC手術中是關鍵環(huán)節(jié)。

顯露、確認膽總管、肝總管與膽囊管關系 分離、鈦夾閉/結扎膽囊管 : 膽囊管殘端〈5mm，分離、鈦夾閉/結扎膽囊動脈: 在膽囊頸淋巴結附近靠近膽囊小心分離膽囊動脈最安全，可避免損傷變異之右肝動脈和變異膽管。

在膽囊勁管結石嵌頓時，膽囊腫大，張力高，可在膽囊底切一小孔吸出部分膽汁減壓以利手術操作。

在急性談癥、慢性膽囊結石嵌頓、慢性萎縮性膽囊炎或Mirrzzi綜合征I型等情況，先直接解剖膽囊三角往往較困難，需將膽囊自膽囊床剝離下，解剖顯露膽總管、肝總管后，再解剖膽囊三角更安全。

6、剝離膽囊床

距肝O.5cm切開膽囊漿膜層 按照“由淺到深，避免挖洞”原則

膽囊炎癥重、膽囊床結構層次不清，宜緊貼膽囊壁電凝剝離，寧可分破膽囊也不可傷肝，必要時膽囊床殘留部分膽囊組織再電灼處理膽囊粘膜。

三孔法LC，缺乏助手協助，最主要需解決顯露和切割平面張力問題，在有限空間，利用“一器二用”即自行顯露又獨立操作，利用自然對抗力制造切割面張力而方便操作。

在分離膽囊時難免意外分破膽囊使膽汁或結石溢出，可用鈦夾將破口鉗閉

7、取出膽囊

臍部或劍突下戳孔是取出膽囊和結石的出口。

拉出困難，紗布隔離下切開膽囊放出膽汁，將大結石咬碎再取出結石及膽囊。

8、腹腔沖洗、腹腔引流

術中膽囊分破或膽囊三角炎癥重，充分吸盡滲漏液，鹽水反復沖洗至沖洗液清亮。術野污染嚴重或疑有膽囊床滲血、膽瘺、積液，應在肝下間隙安放引流管。

9、解除氣腹

全面檢查腹腔有無活動性出血、膽漏及付損傷。直視下逐個退出各器械及套管，最后退出腹腔鏡及其套管。

10、穿刺孔處理

污染重者LC，“煙筒”效應難以避免穿刺孔污染、取膽囊時膽囊意外破裂或標本袋破裂，污染穿刺孔，處理：污染標本裝入標本袋可預防穿刺孔感染 穿刺孔消毒殺菌

縫合腹膜后不予縫合皮下放置引流條，防止脂肪液化和切口感染。

六、術后觀察及處理

1、麻醉完全清醒后回病房

2、生命體征觀察

3、引流管管理

一般術后引流量不超過50ml，為淡紅色；

引出新鮮血液，要高度警惕創(chuàng)面滲血、細小血管出血或膽囊動脈鈦夾滑脫，超過300ml/h，宜再手術止血； 引流管引出膽汁應考慮膽漏或十二指腸漏發(fā)生。除迷走膽管漏、膽囊管殘端漏經通暢引流，數目可自行消失，其余原因一般需立即手術治療。

4、腹部情況觀察 對非放置腹腔引流管LC，尤為重要。出現膽漏、出血及胃腸損傷，一般會24h內出現腹膜炎，少數病人出現膽漏，由于抗菌藥物應用，不出現腹膜炎體征，僅表現腹脹，胃腸功能數日不恢復，極易延誤診治。及時診斷性腹腔穿刺，抽出膽汁是診斷膽漏最直接、最可靠的依據。

5、術后有無黃膽

一周內或數周內出現尿深黃、皮膚鞏膜黃染，應高度懷疑肝外膽管損傷和膽道殘石的可能，有必要作B超、CT、ERCP或MRCP檢查以便早期診斷，早期處理。

6、胃腸功能恢復和飲食要求 多在術后24h內恢復。術后第一天可進流質，4周內宜食低脂易消化的食物。

7、CO2氣腹不良反應觀察

病人呼吸慢，PCO2升高等，應考慮高碳酸血癥可能

肩部酸痛、嘔吐多是殘存CO2刺激膈神經所致，對癥治療，一般24-48h即可自行消失。

8、鼓勵病人半臥位，早期下床活動

七、腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥及防治

(一)、膽總管殘余結石 LC較為常見并發(fā)癥，常發(fā)生以下情況：

①采集病史不全面忽略過去黃疸史或膽源性胰脈炎或近期排石史。②B超檢查不準確。

③術中處理粗暴或處理程序欠妥，將結石擠入膽總管。

術前術中若發(fā)現膽總管結石可疑征象者，應術前行CT、MRCF，或ERCPE或術中造影以明確診斷，明確診斷膽總管結石者，應行腹腔鏡經膽囊管取石或膽總管切開取石術或EST。

(二)膽道損傷

膽道損傷是LC最常見并發(fā)癥之一，其后果往往是災難性的。膽道損傷類型，有橫斷、撕裂、穿通、鉗閉及電熱傳導灼傷等類型。

1、常見發(fā)生原因如下：

①操作粗暴，分離鉗分破或撕裂膽管。

②分離膽囊三角，電鉤誤傷或熱傳導損傷膽管。

③膽囊管短粗或缺如將較細的膽總管誤作膽囊管切斷。

④膽道變異術中未辨清意外損傷，主要是膽囊管與膽管、肝管的關系異常及出現變異膽管引起的損傷。

⑤過分牽拉膽囊頸引起膽管成角被部分夾閉。

⑥膽囊剝離過深，傷及右肝前葉膽管，迷走膽管。

⑦盲目操作，如出血時盲目鉗夾止血，對重度粘連引起膽管移位，變形估計不足。

2、防治措施：

①嚴格按照膽囊三角解剖原則，“三管一壺腹”解剖結構辨清無誤，才能處理膽囊管。

②不滿足“三管一壺腹”解剖關系，對預防變異膽管損傷尤為重要。

③動作輕巧，忌大塊分離。

④貼近膽管時慎用電切電凝，膽囊三角電凝電切時，小心“鉤背” 電傳導損傷膽管。

⑤膽囊動脈及分支處理妥當，避免出血；萬一出血，不要忙亂止血而損傷膽管，腹腔鏡下止血有困難應及時中轉開腹止血。

⑥急性炎癥，膽囊減壓后可改善膽囊三角暴露，有利解剖。

⑦避免牽拉膽囊過度，以免膽囊管，膽總管成一直線。

⑧平行型膽囊管匯入膽總管者，避免電器分離，盡可能精細推扒鈍性分離和銳性分離

⑨遇到粘連嚴重，膽囊三角結構不清者，手術經驗少應及時請經驗豐富者上臺，可能會避免膽道損傷和不必要的中轉開腹。條件不具備者應及時開腹。

⑩LC后應常規(guī)仔細檢查膽囊三角及膽囊床是必不可少的步驟。膽道損傷術中及時發(fā)現及時處理是爭取良好預后的最好機會。

發(fā)現膽管損傷，應根據損傷部位、類型、程度選擇最佳處理方式盡可能使對病人的傷害除低到最低程度。

(三)術后膽漏 指因膽囊管殘端處理欠妥、迷走膽管未夾閉、術中未發(fā)現膽管損傷或者術中已發(fā)現而處理不當所致術后漏膽現象。一般情況少許膽漏病人，只有通暢引流可自愈，部分病人需鼻膽管或膽道支架引流，不少病人需再次手術治療。

1、膽漏常見原因

①未及時發(fā)現的膽道損傷。

②術中發(fā)現膽管損傷但處理欠妥。

③分離粘連誤將細小膽囊管當作纖維粘連帶或血管電凝切斷。

④膽囊管夾閉不全、不緊或滑脫。

⑤迷走膽管未夾閉。

⑥膽總管殘石，LC術后膽道蛔蟲癥，膽總管下端狹窄等引起膽道壓力增高誘發(fā)膽漏。

3、膽漏防治措施

①膽囊管剪斷前，必須確認膽囊管無誤。

②膽囊管殘端最好上雙鈦夾或雙重結扎。

③膽囊管粗應絲線結扎再上夾或雙重結扎，必要時縫扎關閉。

④入膽囊管狀結構均應上夾。

⑤膽囊三角解剖，遇到膽總管與膽囊間條索管狀結構，不要輕易切斷，最好上鈦夾。

⑥避免膽管損傷。

⑦術中及時發(fā)現膽管損傷及時正確處理。

⑧術后仔細檢查，有疑問應放引流。

對膽囊管殘端漏、迷走膽管漏，多可經通暢引流保守治愈，若較大膽管損傷引起的膽漏均需再手術治療。

(四)血管損傷

血管損傷是LC術中常見并發(fā)癥，其發(fā)生率國內外均缺乏全面準確的統計。主要原因在于大多數血管損傷后術中及時處理未發(fā)生嚴重后果，未予客觀報告，但在臨床實踐中，每位外科醫(yī)師都應有客觀正確認識，血管損傷在臨床并不少見，其引起的后果有時是十分嚴重的，如穿刺損傷腹主動脈、腔靜脈，粗暴操作損傷門靜脈等，若來不及止血、輸血可造成病人死亡。

1、血管損傷常見原因 ①穿刺位置選擇不當

②操作不當

③解剖結構關系不清

④血管處理不當

腹腔鏡膽囊切除術中血管損傷部位多在膽囊動脈、右肝動脈、門靜脈以及腹膜后大血管，其他血管如腸系膜血管，網膜血管等。

2、血管損傷預防

①腹腔鏡醫(yī)師“上崗”前應嚴格培訓。

②加強LC術前對手術適應癥及難度的評估。

③充分了解手術器械性能，掌握正確使用方法。

④重視腹腔鏡下膽囊三角的應用解剖，充分認識解剖結構可能存在變異。

⑤重視LC結束前對手術創(chuàng)面的認真檢查。

3、血管損傷的處理

①一旦發(fā)生大血管損傷，會導致大出血，迅速出現失血性休克危及病人生命，必須緊急剖腹止血和積極休克治療。

②膽囊動脈損傷，先以紗布或膽囊壓迫止血，迅速找到出血處上鈦夾止血，若血管回縮肝總管、膽總管后方腹腔鏡下處理困難，應立即剖腹止血。

③對網膜、腸系膜血管損傷，根據具體情況選擇電凝、結扎或縫扎。

④腹壁上動脈出血，位置深、暴露不佳，必要時延長切口直視下鉗夾結扎或縫扎。

⑤術后出血少量出血，多為創(chuàng)面出血，經止血、引流一般可自止，若出血量多，超過300ml/h，應及時再手術止血。

(五)內腔損傷

腹腔鏡膽囊切除中內腔損傷，僅次于肝處膽管損傷和血管損傷。及時發(fā)現及時處理一般不會產生嚴重后果，不少病例由于術中未能發(fā)現，術后出現腹膜炎而又未正確認識，往往延誤診治，造成嚴重后果，內腔損傷多為空腔臟器損傷，少數為實質性臟器損傷，如肝、脾。一旦發(fā)現內臟損傷，應及時處理，若腔鏡下處理有困難應立即中轉開腹處理。

空腔臟器損傷以胃小腸為多見，其次為結腸，發(fā)生原因： ①盲目穿刺或暴力穿刺。

②術者或助手操作用力過大或方法不當，戳傷胃腸。

③電傳導損傷。

十二指腸損傷是一種嚴重空腔臟器損傷，術中及時發(fā)現及時開腹處理，一般預后較好。若術后出現腹腔炎才發(fā)現，剖腹手術修補成功率遠低于LC術中及時發(fā)現及時處理，一旦十二指腸再漏，處理極為棘手，而且要付出昂貴的經濟代價，甚至生命。

空、回腸、結腸損傷愈后比十二指腸損傷要好，及時發(fā)現及時修補一般不會產生腸漏，如術后出現腹膜炎剖腹才發(fā)現處理，發(fā)生腸漏的機會增大。

肝損傷主要發(fā)生在穿刺戳傷、器械戳傷以及分離膽囊床，層次過深等情況。發(fā)現后及時電凝止血，必要時噴涂創(chuàng)面封閉膠或生物蛋白膠，很少需開腹手術。

脾損傷較罕見，主要發(fā)生器械意外用力過度或脾周粘連氣腹后引起腹壓增高，脾撕裂，術中很容易忽視，術后因出血剖腹才得以發(fā)現，大多數脾修補即可，少數需切脾控制出血。

(六)其他并發(fā)癥

如腹腔感染、切口感染、切口疝、殘株膽囊以及某些傳染病在LC中傳播等。臨床中也時有所見，同樣要引起高度重視。嚴格按照外科治療原則和傳染病防治原則，早預防、早發(fā)現、早處理，是防治L

讀書的好處

1、行萬里路，讀萬卷書。

2、書山有路勤為徑，學海無涯苦作舟。

3、讀書破萬卷，下筆如有神。

4、我所學到的任何有價值的知識都是由自學中得來的。——達爾文

5、少壯不努力，老大徒悲傷。

6、黑發(fā)不知勤學早，白首方悔讀書遲。——顏真卿

7、寶劍鋒從磨礪出，梅花香自苦寒來。

8、讀書要三到：心到、眼到、口到

9、玉不琢、不成器，人不學、不知義。

10、一日無書，百事荒廢。——陳壽

11、書是人類進步的階梯。

12、一日不讀口生，一日不寫手生。

13、我撲在書上，就像饑餓的人撲在面包上。——高爾基

14、書到用時方恨少、事非經過不知難。——陸游

15、讀一本好書，就如同和一個高尚的人在交談——歌德

16、讀一切好書，就是和許多高尚的人談話。——笛卡兒

17、學習永遠不晚。——高爾基

18、少而好學，如日出之陽；壯而好學，如日中之光；志而好學，如炳燭之光。——劉向

19、學而不思則惘，思而不學則殆。——孔子

20、讀書給人以快樂、給人以光彩、給人以才干。——培根

第五篇：腹腔鏡膽囊切除術患者的護理

腹腔鏡膽囊切除術患者的護理

【摘要】 目的：分析腹腔鏡膽囊切除術的優(yōu)點及術后患者的護理措施。方法：對筆者所在醫(yī)院2009年8月-2013年6月共實施腹腔鏡膽囊切除術78例患者通過積極的術前、術中及術后護理，觀察護理效果。結果：經治療與護理所有患者均取得了較好的療效，患者無術后并發(fā)癥的發(fā)生，治愈出院。結論：選擇合適的適應證及術后積極的護理可降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 腹腔鏡； 膽囊切除術； 護理

中圖分類號 R473.6 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）23-0097-03

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.23.051

腹腔鏡手術是一種安全、療效確切的手術方式。以其具有創(chuàng)傷小、恢復快、療效確切、疼痛輕、瘢痕少、住院時間短等特點為廣大患者所接受。腹腔鏡膽囊切除術（Laparoscopic Cholecystomy，LC）是隨著腹腔鏡技術的發(fā)展而興起的一種手術方法，是治療膽囊結石、膽囊息肉等良性疾病的最佳選擇，并且已逐步取代了傳統的剖腹膽囊切除術[1]。筆者所在醫(yī)院2009年8月-2013年6月共實施腹腔鏡膽囊切除術患者78例，均通過積極的治療和護理，取得了較好的療效，現報告如下。資料與方法

1.1 一般資料

本組78例患者，男46例，女32例，年齡18～76歲，平均年齡59歲。入院診斷膽囊結石36例，膽囊息肉28例，慢性膽囊炎9例，既往有急性膽囊炎發(fā)作史5例。術前伴有高血壓病史8例，糖尿病史6例，既往有下腹部手術史7例。本組患者均經B超檢查確診，無明顯手術禁忌證，78例患者平均住院6 d，術后出現皮下氣腫2例，術中因腹腔粘連中轉開腹4例，術后放置腹腔引流管3例，78例術后均預后良好，無手術并發(fā)癥出現。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 78例患者均采用全身麻醉，分別在患者臍上緣、右側肋緣下鎖骨中線、右側腋前線以及上腹正中近劍突處，做直徑0.5～1.0 cm的4個小孔。以CO2建立氣腹，壓力控制在9～12 mm Hg，保證足夠的操作空間，自孔內置入腹腔鏡及操作器械后，在顯示屏下進行操作。

1.2.2 護理方法

1.2.2.1 術前護理 因腹腔鏡治療疾病是一種全新的治療手段，在我國開展的較晚，因此，患者對腹腔鏡手術的治療方法，治療的疾病，及疾病的預后了解不多。術前患者常常伴有緊張與焦慮等，因此，需要護理人員向家屬及患者講解腹腔鏡手術的治療方法、措施及腹腔鏡手術治療的可靠性、安全性，在心理護理過程中態(tài)度要誠懇，語言通俗易懂，對患者及家屬要不厭其煩，或者結合圖片、宣傳欄、錄像等形式向患者及家屬講解LC的特點及治療的意義。對患者所提出的問題應當給予明確、積極的信息，必要時介紹其他腹腔鏡手術后患者的感受，消除患者及家屬的恐懼心理，使患者放松心情，積極配合治療。

術前給予備皮，腹腔鏡膽囊切除手術與普通的腹部外傷手術不同，因需要行右側肋緣下及臍周圍多部位戳孔，需清潔皮膚的范圍較大，尤其對臍內的污垢必須清洗干凈，以減少術后感染的幾率。提高患者的預后，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生[2]。

術前行腸道準備，清潔腸道。囑患者按時口服腸道準備藥物3 d，常規(guī)給予慶大霉素8萬單位/次，口服，2次/d；甲硝唑0.4 g/次，口服，2次/d；減少腸道內細菌，防止腸道內細菌移位。術前3 d給予番瀉葉代茶飲，術前晚上給予溫肥皂水800 ml灌腸，排空腸道內的大便及氣體，減輕腸脹氣、減少腸道內糞便，增加氣腹的空間。

準備行LC的患者對身體狀況有一定的要求，尤其是心肺功能的情況，做好術前檢查及準備工作，是保證手術成功的必要條件，術前對重要臟器進行檢查，如心肝腎肺等重要臟器的檢查，除外合并癥，如糖尿病，心臟病，高血壓病，肺部感染等，本組患者合并有糖尿病的占9.6%，合并有高血壓病的占10.2%，有老慢支肺部感染的占3.4%，術前均給予降糖藥物控制血糖在9.0 mmol/L，給予降壓藥物控制血壓在140/90 mmHg，給予抗生素控制肺部感染，上述疾病穩(wěn)定3 d后實施手術，降低了手術的風險。

做好患者術前備血、皮試等各項準備工作，術前30 min置入胃管接負壓吸引器，吸出胃內容物，即增加氣腹的空間，又避免了手術穿刺時的副損傷；置入尿管接無菌引流，排空膀胱內的尿液。減少穿刺時膀胱的損傷，同時增加氣腹的空間。術前2 d忌食豆類、奶類等易產氣的食物，術前12 h禁食，4 h禁飲。術前1 h給予靜點抗生素，減少腹腔及戳孔的感染幾率。

1.2.2.2 術中護理 LC手術需要建立CO2氣腹，作為介質輔助手術操作。氣腹機的壓力一般為11～13 mm Hg，年老體弱、心腎功能不良的氣腹壓力應降到8～10 mm Hg，減少由于氣腹建立后膈肌升高對心臟的壓迫。在建立氣腹過程中，護理人員應密切觀察氣腹機顯示的各項指標，有異常情況及時報告醫(yī)生。術前應充分理解患者的一般狀況，評估對手術的耐受性。手術結束后要觸摸患者的胸腹部皮膚，觀察有無皮下氣腫的發(fā)生。

1.2.2.3 術后護理 手術完畢回病房，應去枕平臥6 h，頭偏向一側，防止嘔吐物吸入氣管窒息。待患者完全清醒后改半臥位。要給予吸氧，繼續(xù)吸氧2～4 h以上，氧流量2～3 L/min，以促進二氧化碳的排出，盡快恢復血氣平衡。密切觀察有無氣胸及縱隔氣腫的發(fā)生。及時監(jiān)測血壓、脈搏、血氧飽和度、呼吸等生命體征，有變化及時通知醫(yī)生。帶氣管插管的觀察呼吸道情況，呼吸道分泌物較多的及時給予吸痰，防止痰液阻塞氣道引起窒息。腹腔留置引流管的觀察引流液的多少、顏色、及性質等，有變化及時通知醫(yī)師。

術后去除胃管，留置胃管的應給予口腔護理，2～3次/d。留置尿管的應給予0.1%新潔爾滅擦洗尿道外口，2～3次/d，防止泌尿系感染的發(fā)生。

如果手術時間長，術中CO2氣腹易引起高碳酸血癥、皮下氣腫、氣體栓塞等。穿刺不慎易引起腹腔內臟器損傷及腹膜后大血管損傷等[3]。如出現血壓下降，則應考慮有腹腔內出血的可能，如果術后放置腹腔引流管要及時觀察引流量、引流液的顏色等，并保持引流通暢；如引流管引出液體為膽汁考慮是否有膽管損失的可能[4]。如尿量減少，應考慮有急性腎衰的可能。要警惕并發(fā)癥的發(fā)生，密切觀察患者有無腹膜刺激征，做好血壓、脈搏、呼吸等的監(jiān)測。

嚴密觀察切口愈合情況以及有無紅腫、滲血、滲液。防止術后出現戳孔出血流入腹腔或滲透敷料而危及生命。如果戳孔有血性液溢出，應通知醫(yī)師及時處理，必要時給予重新縫合。防止出現穿刺孔的感染、愈合不良、內臟脫出或穿刺孔疝等疾病的發(fā)生。術后常規(guī)應用抗生素，預防切口感染。本組有1例患者出現臍上穿刺口滲液，經給予切口LD-300砷燈理療，30 min/次，2次/d，后治愈出院。有2例患者出現戳孔滲血，經給予縫合皮下級加壓包扎后，治愈出院。

LC患者與開腹手術患者不同，建議早期進食，因可起到補充營養(yǎng)、維持水電解質平衡及負氮平衡的作用。術后當天禁食水，次日可進流質，少食多餐，可避免術后腹脹并能促進腸蠕動、縮短排便時間，有利于患者康復。1周后可進普食，宜進低脂易消化的食物，禁食產氣的食物，如牛奶、豆制品等。無并發(fā)癥者可于手術后3～4 d出院。做好患者的出院指導，囑其術后2周內嚴禁患者高脂飲食，如出現腹脹、腹瀉、腹痛、黃疸、惡心、嘔吐、發(fā)熱等癥狀時及時通知醫(yī)生。

LC術后提倡患者應早期活動，患者臥床休息、運動減少，因疼痛致患者呼吸淺表，易引起呼吸道分泌物淤積出現肺部感染。如果推遲下床活動時間易引起腹脹、腸粘連、下肢深靜脈血栓形成等。因此，護士應向患者講解早期活動的意義，爭取得到患者的配合。術后6 h給予半臥位，定期給予糜蛋白酶4000 U，氟霉松2 mg，慶大霉素8萬單位，霧化吸入，或給予吸入用異丙妥2 ml霧化吸入，稀釋痰液；指導患者深呼吸、排痰、給患者翻身拍背等活動防止肺部并發(fā)癥的發(fā)生。抬高下肢、筆者所在醫(yī)院常規(guī)給予淄博先鋒醫(yī)療器械廠的下肢按摩氣墊泵，按摩下肢有利于靜脈回流，防止下肢深靜脈血栓形成。

1.2.2.4 出院指導 做好患者出院的指導工作，指導患者選擇合理的飲食結構，出院2周內給予易消化的高蛋白、高維生素等食物為主，忌食高脂肪食物，避免刺激性食物，禁煙、禁酒，適當控制飲食量。指導患者養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，囑患者出現不適癥狀，及時到醫(yī)院檢查處理。并留給科內聯系電話，有情況隨時咨詢，要做好解答工作。結果

本組78例患者采用LC后，經給予治療并配合術前、術中、術后護理及健康指導，平均住院6 d左右，無一例并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。討論

LC手術是近年興起的一項技術，也是目前治療膽囊良性疾病的首選方法。具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少、住院時間短等優(yōu)點。較開腹手術具有明顯的優(yōu)勢。隨著腔鏡技術的逐漸成熟，外科手術逐漸向微創(chuàng)化、創(chuàng)傷小的方向發(fā)展，并逐漸為患者所接受，LC技術即為此項技術應用的典范，是開腹手術所無法比擬的。此項技術雖然有很多的優(yōu)點，但是亦有一定的適用證及禁忌證。因此，術前充分了解手術的適用證及禁忌證，選擇合適的患者，既可以減少術中副損傷的發(fā)生，又可減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。對患者的預后具有很大的作用。

術前對患者的健康宣教、護理及術后護理，對患者的順利恢復起到了關鍵的作用，但由于患者缺乏對LC的了解與認識，因此，從筆者所在科室開展LC以來對患者的護理中體會到：選擇合適的患者，嚴格掌握患者的適應證，做好術前檢查及準備，對患者進行合理的心理指導，穩(wěn)定患者情緒，是取得患者配合的前提；術后嚴密監(jiān)測生命體征及病情變化，防止并及時發(fā)現手術并發(fā)癥的發(fā)生，如腹腔出血、膽汁漏、切口感染、滲出等，積極預防并發(fā)癥和嚴格的飲食管理是保證療效的關鍵。做好患者的出院指導，并做好術后患者的隨訪工作，對患者的預后級康復起到很重要的作用。

參考文獻

[1]劉洪梅.187腹腔鏡膽囊切除術的護理[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2012，9（24）：113-114.[2]楊曉晴，左衛(wèi)華.腹腔鏡膽囊切除術的護理體會668[J].中外醫(yī)學研究，2010，8（2）：125-126.[3]薛新國，計景新.腹腔鏡膽囊切除術3008例臨床分析[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（6）：125-126.[4]宋峰峰，商中華.腹腔鏡膽囊切除術致膽道損傷的研究進展[J].中國醫(yī)學創(chuàng)新，2013，10（3）：148-150.（收稿日期：2015-04-06）（編輯：金燕）