醫院住院病人請假條

醫院住院病人請假條1

x醫師：

您好!

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請

電話：

同意醫生：

患者本人(簽名+指模)：

時間：20xx年xx月xx日時

醫院住院病人請假條2

住院部：

患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的'一切后果責任自負，與醫院無關。

與患者關系：

聯系電話：

請假人：

20xx年xx月xx日

醫院住院病人請假條3

住院部：

患者(住床)因個人原因，需要臨時請假外出(請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他)，請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

與患者關系：

聯系電話：

請假人：

20xx年xx月xx日

醫院住院病人請假條4

*醫院泌尿外科住院部：

我是泌尿外科住院病人，以病收住入院接受治療，今天因外出，時間至，請假外出離院或未按時回病區，所發生的一切意外事故和病情變化或加重，概由患者本人負責，于貴院無關，特申請請假外出。

值班醫生：

值班護士：

請假人：

20xx年X月X日

醫院住院病人請假條5

您好!

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請.(公司收購合同)

患者本人(簽名+指模)：

電話：

同意醫生：

時間：xx年xx月xx日時

醫院住院病人請假條6

尊敬的：

我是xx科，xx患者，xx住院號，因個人原因要求請假，離院后發生一切意外與院方無關，后果自負。

患者家屬簽名：

醫護人員簽名：

患者簽名：

返院時間：20xx年xx月xx日xx時xx分

離院時間：20xx年xx月xx日xx時xx分

醫院住院病人請假條7

x醫師：

您好！

鑒于我本人目前病情穩定，日常生活可以完全自理。今因事急需暫時請假外出處理事務住院病人請假條4篇住院病人請假條4篇。請假時間自今日時至x月x日時返回。不在科室期間，如遇上級檢查，發現本人不在病床，被予以“掛空床”處罰，則本人愿意自費承擔所有住院費用，不再享受醫保或新農合任何政策，包括承擔與其相關的醫保農合政策處罰責任。不在科室期間，本人發生任何意外情況均與駐馬店骨科醫院無關，一切責任由我本人及家屬自行承擔。

特此申請。

xxx

20xx年x月x日

醫院住院病人請假條8

住院部：

患者xxx因個人原因，需要臨時請假外出（請假原因：回家、工作、吃飯、購物、及其他），請假時間為：xx年xx月xx日點分至xx年xx月xx日點分。當班醫生或當班護士強烈要求我留院，并向我說明疾病本身的不可預知性及外出可能的意外風險，院方已完善告知義務，本人保證住院期間每天上午8：00前到醫院配合醫生查房，患者外出期間造成的一切后果責任自負，與醫院無關。

xxx

20xx年x月x日

醫院住院病人請假條9

尊敬的xx：

我是xx科，患者xxx，住院xx號，因個人原因要求請假，離院后發生一切意外與院方無關，后果自負。

離院時間：xx年x月xx日x時xx分

患者簽名：

患者家屬簽名：

醫護人員簽名：

返院時間：xx年x月xx日x時xx分

住院病人外出請假申單

患者姓名： 病區 床號 病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時

住院病人外出請假申請單

患者姓名：

病區：

床號：

病案號：

本人因

一事，特申請外出，外出時間

****年**月**日

時

分，外出走向

，聯系電話，預計回院時間

****年**月**日

時

分。

本人明白住院期間，宜安心治療，原則上不得任意離院外出。本人理解此申請與醫務人員的意見相悖。本人已經被告知本人病情，以及此外出對本人健康甚至生命的危害。

本人明白外出的危險包括醫療風險及其他不可預知的風險，本人自愿承擔外出 的一切風險和后果。如外出期間發生不良后果本人在此免除醫務人員和醫療機構的一

切責任。

本人也被告知外出期間如有意外時應立即與所住病區取得聯系，以及可以當場

采取的各項緊急措施。聯系帶電話

申請人簽字

時間

****年**月**日

時

值班醫生簽字

值班護士簽字

時間

****年**月**日

時 科主任簽字

魏建英

時間

****年**月**日

時