第一篇：2011年營利性醫療機構換發醫療機構執業許可證現場審查記錄

2011年營利性醫療機構換發醫療機構執業許可證現場審查

記錄

2011年11月1日--3日，由衛生局醫政科、衛生監督所工作人員，對縣城所有營利性醫療機構進行了現場審核。醫政科柳琛霞現場審核人員資質，衛生監督所買買提吐遜、李祥現場審核醫療機構設置、規范，現把情況匯報如下：

（一）、一級醫院

1、康復醫院：

1、醫院面積不達標、2、口腔科、皮膚病科無醫生（開設科目有口腔科、皮膚科）

2、博愛醫院：

1、醫院面積不達標、2、放射科、皮膚科無醫生

3、百姓醫院：

1、醫院面積不達標、2、醫院正在科室設置裝修中

4、新世紀百姓中西醫結合醫院：

1、口腔科不規范（無消毒間，清洗間）、2、內科、兒科未分科。

共同存在的問題：

1、設置的科室沒有醫生

2、一人持有兩到三個執業證書，一人干多家醫院的不同診療科目

（二）診所

達到要求的診所：共計15家分別是：張勝虎診所、楊杰診所、佟玉舟診所、托合提尼亞孜診所、汪德剛診所、阿依古麗診所、楊守榮診所、田淑云診所、劉奎診所、季永軍診所、宋麗診所、李宗倫診所、汪學寬診所、鄭公安診所、周勤診所、16、張海亞診所

6、買買提賣土地診所共用一個護士

17、沙熱姑診所：護士茹仙古麗喀吾孜在3鄉醫院工作（1962年生）

18、艾海提阿不力孜診所：牌匾和注冊字號名稱不符

19、余富存診所：負責人無執業醫師資格證

20、高崇文診所：無護士

21、王云起口腔診所：無護士

22、李占國口腔診所：

1、無消毒間和清洗間、2、無電子消毒滅菌柜（口腔科必備）

23、鐘全珍中醫診所：超診療科目開展西醫

24、楊子風診所：護士生小孩去了不在25、托合提庫爾班護理站：

1、托合提沒有主管護師職稱

2、其他護士無執業證書

26、吐遜古玉素英診所：無執業醫師資格證

27、阿扎提姑診所：

1、無執業醫師資格證、2、封條撕毀、28、阿米娜熱合曼診所：無執業醫師資格證

29、陳云霞診所：無執業醫師資格證

30、汗尼克孜診所：無執業醫師資格證

31肉先姑診所：醫師執業證書是外科、但是醫療機構執業許可證許可項目是內兒科

32、陳國欣診所：負責人年齡偏大

33布阿吉診所：負責人年齡偏大

（三）門診部

35、尹剛口腔門診：

1、門診部面積不達標、2、無電子消毒滅菌柜（口腔科必備）

36、益康綜合門診部：除中醫科和內科有醫生外，其他科室無醫生，有輔助科室科目但無輔助科室的設備儀器。

37、仁和門診部：

1、門診部面積不達標、2、兒科無醫生、3、無輔助科室

38、陽光門診部：只有一名醫生和一名護士看所有科室的病 39為民門診部：無西醫內科、兒科醫生（診療科目有內科、兒科）

40仁德門診部：

1、封條已撕毀、2、門診部面積不達標

3、皮膚科張宏亮、中醫裴秀霞、張剛在內地，皮膚科、兒科有診療科目、但無醫生。

41、益康門診：

1、門診部面積不達標

2、有五官科但無醫生

42、速康門診部：正在裝修中

43、愛民門診部、44、肉孜門診部

醫政科檢查人：衛生監督所檢查人：

2011年11月3日

第二篇：醫療機構換發執業許可證申請書

醫療機構換發執業許可證申請書 設置單位（人）：（章）組建負責人：（章）登記號：（醫療機構代碼）申請日期： 年 月 日 批準文號：雷衛機構字（）第號 中華人民共和國衛生部制

附表5-1-1 填 表 說 明

1、此表為醫療機構向登記機關申請《醫療機構執業許可證》時專用。

2、醫療機構代碼按照衛統發（1991）第6號文件《衛生單位名稱代碼及數據庫管理辦法（暫行）》和補充規定的有關規定填寫。

3、附表5-2隸屬關系：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

4、附表5-2所有制形式：在后面的括號中填寫應選項目的號碼，只能填一個。

5、附表5-2服務對象：填寫要求同4。

6、附表5-2法定代理人：醫療機構擁有法人地位者；只填定其法定代理人的姓名；醫療機構若無法人地位，則填寫具有法人地位的主管單位的法定代理人姓名及本醫療機構主要負責人情況。

7、附表5-3在診療科目代碼前的口內用劃“∨”方式填報。

8、附表5-3醫療機構凡在某一級科目下設置二級學科（專業組）的，應填報到所列二級科目；未劃分二級學科（專業組）的，只填報到一級診療科目。在某科目下只開展門診服務的，應在備注欄注明“門診”字樣。

9、附表5-3只展專科病診療的機構，應填報專科病診療所屬的科目，并在備注欄注明專科病名稱，如頸椎

病專科診療機構填寫“骨科”并于備注欄注明“頸椎病專科”。

10、附表5-4在每項空格中填寫相應項目的人數。

11、附表5-4-1職工總數：按支付工資的職工（固定工、合同工）統計。包括醫院等衛生機構中的幼兒園、托兒所、藥廠等附屬機構的職工。不包括臨時工，計劃外用工，離退休人員；也不包括獨立核算、自負盈虧的服務公司的職工。“職工總數”應為“衛生技術人員數”，“其他技術人員數”和“行政后勤人員數”之和。

12、附表5-4-1人員分類：醫療機構的人員按現任職務劃分（通過考核及晉升，技術職稱與職務應一致，如有不一致的情況應以職務為準），不按所學的專業劃分。醫療機構的負責人和主要從事管理工作的衛生技術人員計入“行政后勤人員”中。

13、附表5-4-1第一行衛生技術人員數應為“中醫醫生”，“西醫醫生”，“中藥人員”，“西藥人員”，“檢驗人員”，“護理人員”，“放射技術人員”，“口腔技術人員”及“其他衛技人員”之和。附表5-4-1第一行“其他技術人員”與“行政后勤人員”之和應大于等于附表5-4-2“管理人員”、“工程技術人員”、“財會人員”及“其他人員”之和。14.附表5-4-1 具有醫療、教學或科研多職稱的衛生技術人員還應填寫“研究人員”、“教學人員”中相應項目。“其他中醫”指尚未評定技術職稱的中醫。“其他初級衛生技術人員”包括防疫員、檢疫員、消毒員、牙科技術員、理療、放射線技術員、營養員、婦幼保健員、接生員等初級衛生技術人員和中醫學徒。15.附表5-4-2 管理人員；醫療機構的負責人和職能科室的各級管理人員按職稱分類計入“管理人員”的各項中，財會人員除外。16.附表5-4 其他人員；指原在大專院校，中專學過數學、物理、化學等非衛生專業、現從事科研、教學、醫療器械修配、衛生宣傳等技術工作人員，不包括原學這些專業，現從事管理工作的人員。17.附表5-4 康復治療人員指從事運動治療、作業治療、言語治療、物理因子治療和傳統康復治療的人員。18.附表5-5 普通設備按醫療機構基本標準中的醫療設備標準逐項填寫。19.附表5-6 凡是在1994年9月1日以前開業的醫療機構要填寫此項，在1994年9月1日以后申請新開業的醫療機構可不填寫。20.附表5-6 出院人數；指所有住院后出院的人數。包括正常分娩及未產出院的產婦、住院經檢查無病出院、未治出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院等非病人數。21.附表5-6平均開放病床數，以及實際開放總床日數“被本年日歷日數（365天或366天）除所得的商數。22.附表5-6 實際占用的總床日數；指各院各科每日夜晚12點鐘實際占用病床數（即每日夜晚12點鐘的 住院人數）的總和。包括實際占用的臨時床在內。病人入院后于當晚12點鐘以前死亡或因故出院的病人，亦應作為”實際占用總床日數“一天進行統計，同時亦應統計”出元者占用總床日數“一天，入院及出院人數各一人。23.附表5-6 實際開放總床日數；指本年內各科每日夜晚12點鐘開放病床數總和，不論該床是否被病人占用，都應計算在內。包括因故（如消毒、小修理等）暫時停用的病床，不包括因醫院病房擴建、大修理或粉刷而停用的病床，以及臨時增設的病床。24.附表5-6 出院者占用總床日數；指出院者（包括正常分娩、未產出院，住院檢查無病出院、未治療出院及健康人進行人工流產或絕育手術后正常出院者）住院日數的總和。25.附表5-6 出院者平均住院日計算公式：出院者占用總床日數 / 出院人數 26.附表5-6 床位周轉次數計算公式：出院人數 /平均開放病床數 27.附表5-6 床位使用率計算公式：實際占用總床日數 /實際開放總床日數 28.附表5-6平均每一門診診療人次醫療費（元）計算公式： 上一年全年門診醫療費用總數（元）/ 上一年全年門診診療人次總數 門診醫療費用包括：掛號費、藥費、檢查治療費等門診收入。29.附表5-6平均每一出院者住院醫療費（元）計算公式： 上一年全年出院者住院醫療費用總數（元）/ 上一年全年出院總人數 住院醫療費用包括：床位費、藥費、手術費、檢查費等費用。30.附表5-6 出院者平均每天住院醫療費（元）計算公式：平均每一出院者住院醫療費（元）/ 住院者平均住院日

醫 療 機 構 簡 況 附表5-2 醫療機構名稱 開業日期 登記號（醫療機構代碼）所有制形式（1）全民（2）集體（3）私人（4）中外合資合作（5）其他（6）股份制（7）股份合作制（）隸屬關系

（1）中央屬（2）省、自治區、直轄市屬（3）直轄市區、省轄市、地區（盟）屬（4）省轄市區、地轄市區、地轄市屬（5）縣（旗）屬（6）街道辦事處屬（7）鄉鎮屬（8）村屬（9）其他（）主管單位名稱 服務對象（1）社會（2）內部（3）境外人員（4）社會+境外人員（）醫療機構地址 電話 傳真 郵政編碼 姓名 性別 姓名 性別 法主出生年月

專業 出生年月 專業 定要代負表責職務 職稱 職務 職稱 人 人 最高學歷 最高學歷 建筑 建筑面積中 占地 面積平方米 業務用房面積平方米 面積平方米 固定資金 萬元 流動資金 萬元 資金總計 萬元 服務方式 □門診

□急診 □住院 □家庭 □巡診 □其他 床位數 牙科診椅數 備注

診療機構診療科目申報表 附表5-3-1 請在代碼前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注

01

預防保健科

06

婦女保健科 06.01 青春期保健專業 02 全科醫療科 06.02 圍產期保健專業 06.03 更年期保健專業 03 內科 06.04 婦女心理衛生專業 03.01 呼吸內科專業 06.05 婦女營養專業 03.02 消化內科專業 03.03 神經內科專業 03.04 心血管內科專業 07 兒科 03.05 血液內科專業 07.01 新生兒專業 03.06 腎病學專業 07.02 小兒傳染病專業 03.07 內分泌專業 07.03 小兒消化專業 03.08 免疫學專業 07.04 小兒呼吸專業 03.09 變態反應專業 07.05 小兒心臟病專業 03.10 老年病專業 07.06 小兒腎病專業 03.12 重癥監護(內科)07.07 小兒血液病專業 07.08 小兒神經病專業 04 外科 07.09 小兒內分泌專業 04.01 普通外科專業 07.10 小兒遺傳病專業 04.02 神經外科專業 07.11 小兒免疫專業 04.03 骨科專業 04.04 泌尿外科專業 04.05 胸外科專業 08 小兒外科 04.06 心臟大血管外科專業 08.01 小兒普通外科專業 04.07 燒傷科專業 08.02 小兒骨科專業 04.08 整形外科專業 08.03 小兒泌尿外科專業

04.10 重癥監護(外科)08.04 小兒胸外科專業 08.05 小兒神經外科專業 05 婦科 05.01 婦科專業 05.02 產科專業 09 兒童保健科 05.03 計劃生育專業

09.01

兒童生長發育專業

05.04

優生學專業 09.02

兒童營養專業

05.05

生殖健康與不孕癥專業 09.03 兒童心理衛生專業 09.04 兒童五官保健專業

診療機構診療科目申報表 附表5-3-2 請在代碼前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注

09.05

兒童康復專業

傳染病科 16.01 腸道傳染病專業 16.02 呼吸道傳染病專業 10 眼科 16.03 肝炎專業 16.04 蟲媒傳染病專業 11 耳鼻喉科 16.05 動物源性傳染病專業 11.01 耳科專業 16.06 蠕蟲病專業

11.02

鼻科專業

11.03

咽喉科專業 17 結核病科 12 口腔科 18 地方病科 12.01 口腔內科專業 12.02 口腔額面外科專業 19 腫瘤科 12.03 正畸專業 12.04 口腔修復專業 20 急診醫學科

12.05

口腔預防保健專業

康復醫學科

皮膚科

13.01

皮膚病專業

運動醫學科

13.02

性傳播疾病專業 23 職業病科 14 醫療美容科 23.01 職業中毒專業 14.01 美容外科 23.02 塵肺專業 14.02 美容牙科 23.03 放射病專業 14.03 美容皮膚科 23.04 物理因素損傷專業 14.04 美容中醫科 23.05 職業健康監護專業 15 精神科 15.01 精神病專業 15.02 精神衛生專業 24 臨終關懷科 15.03 藥物依賴專業 15.04 精神康復專業 25 特種醫學與軍事醫學科 15.05 社區防治專業 15.06 臨床心理專業 26 麻醉科 15.07 司法精神專業

診療機構診療科目申報表 附表5-3-3 請在代碼前劃“√” 代碼 診療科目 備注 代碼 診療科目 備注 30 醫學檢驗科 50.04 兒科專業 30.01 臨床體液、血液專業 50.05 皮膚科專業 30.02 臨床微生物學專業 50.06 眼科專業 30.03 臨床生化檢驗專業 50.07

耳鼻喉科專業

30.04

臨床免疫、血清學專業 50.08 口腔科專業 50.09 腫瘤科專業 50.10 骨傷科專業 31 病理科 50.11 肛腸科專業 50.12 老年病科專業 32 醫學影像科 50.13 針炙科專業 32.01 X 線診斷專業 50.14 推拿科專業 32.02 C T 診斷專業 50.15 康復醫學專業 32.03 磁共振成像診斷專業

50.16

急診科專業 32.04

核醫學專業

50.17

預防保健科專業

32.05

超聲診斷專業 32.06

心電診斷專業

32.07

腦電及腦血流圖診斷專業 51 民族醫學科 32.08 神經肌肉電圖專業 51.01 維吾爾醫學 32.09 介入放射學專業 51.02 藏醫學

32.10

放射治療專業

51.03

蒙醫學 51.04 彝醫學 51.05 傣醫學 50 中醫科 52 中西醫結合科 50.01 內科專業 50.02 外科專業 61 重癥監護室(綜合)50.03 婦產科專業 99 管理科室 99.01 感染(管理)科 新增診療科目(無編碼已核定):

人 員 情 況

（一）附表5-4-1 職工 其 中 衛

生 其他技術 行政后勤 ： ： ： ： 總數 技術人員數 人 員 數 人 員 數 中醫 主任中醫師 副主任中醫師 主治中醫師 住院中醫師 助理醫師 醫生 西醫 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 住院西醫師 助理醫師 醫生 中藥 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥劑師 中藥劑士 人員 西藥 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥劑師 西藥劑士 人員 檢驗 主任檢驗師 副主任檢驗師 主管檢驗師 檢 驗 師 檢驗士 人員 護理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 護理員 人員 放射 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 口腔 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 技術 人員 中西醫結合醫師 其他技師 其中：營養師 助產士 其他技士 其中： 其他 營養士 衛技 人員 其他中醫 其他初級衛技人員 其中： 一技之長 中醫學徒 研究 研 究 員 副研究員 助理研究員 實習研究員 人員 教學 教 授 副 教 授 講 師 助 教 人員

人 員 情 況

（二）附表5-4-2 主任中醫師 副主

任中醫師 主治中醫師 住院中醫師 助理醫師 主任西醫師 副主任西醫師 主治西醫師 住院西醫師 助理醫師 主任中藥師 副主任中藥師 主管中藥師 中藥師 中藥士 主任西藥師 副主任西藥師 主管西藥師 西藥師 西藥士 管 理 主任護師 副主任護師 主管護師 護 師 護 士 人 主任技師 副主任技師 主管技師 技 師 技 士 員 其他技術人員 其中：高級 中級 初級 無職稱人員 工程高級工程師 工 程 師 助理工程師 技術員 技術人員 高級會計師 會 計 師 主力會計師 會計員 財會 人員 高級職稱： 中 級 職 稱： 其他人員 工 人： 康復治療人員： 鄉村醫生： 村衛生員：

儀 器 設 備 情 況 附表5-5 數量 名 稱 名 稱 數量（1）伽瑪刀（12）腹腔鏡（手術用）（13）碎石機（2）核磁共振成像儀（MRI）（14）彩色多普勒成像儀（3）全身CT 大

（15）自動生化分析儀（10萬元以上）（4）頭部CT 型

（16）血液透析機（5）鈷-60治療機 儀（17）環氧乙烷消毒設備（6）加速器 器（18）PET（7）500mA X光機 設（19）X到（8）800mA X光機 備（20）超高速CT（UFCT）（9）1000mA 以上X光機

（21）眼科準分子激光治療儀（10）r 照相機

（11）體外循環機

普 通 設 備 注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。

普 通 設 備 附 頁 普通設備名稱 數量

普通設備名稱 數量

上一業務工作概況 附表5—6

門診治療 入 院 出 院平均開放 實際占用總床急診診療 實際開放總床日數 人 次 人 次 人 數 床位數 日數 人 次 服 務 出院者占用床位周轉 出院者平家庭病床 床位使 出診人次 用率（%）總床日數 次 數

均住院日（張）量 國家撥款 業務 業務 專項 集 捐 貸 款 其它 收入 收入 補助 補助資款 經常性撥款 專款 來源（萬元）藥品費 檢查費 手術費 掛號費 診療費 其 他 門診 收入分類（萬元）藥品費 檢查費 手術費 床位費 診療費 其 他 住院 收入分類（萬元）人 員 開 支 消耗 大型 藥品 設備 維支 出 品 儀器 其他 離退休人購置 購置 修 基本工資 資金補貼 購置 折舊 員經費（萬元）平均每一門診診療人次醫療費（元）平均每一出院者住院醫療費（元）出院者平均每天住院醫療費（元）□ 門診病人管理 □ 住院病人管理 □ 病案首頁管理 □ 醫療統計 計算機 □ 病房醫囑管理 □ 藥品管理 □ 營養膳食管理 □ 科研項目管理 應 用 □ 后勤管理 □ 財務管理 □ 人事管理 □ 其他

提交文件、證件和上級主管部門意見 附表5—7 □醫療機構換發執業許可證申請書（）份 □醫療機構執業人員花名冊（）份 □原《醫療機構執業許可證》正、副本原件及復印件（）份 □原《廣東省醫療機構科目核定表》原件及復印件

（）份 □資信證明（）份 申請執業 □身份證復印件（）份

□執業醫師資格證書復印件（）份 登記提交 □執業助理醫師資格證書復印件（）份 □執業醫師執業證書復印件（）份 的文件、□執業助理醫師執業證書復印件（）份

□鄉村醫生資格證復印件（）份 證 件□鄉村醫生執業證復印件（）份 □畢業證書復印件（）份 □護士資格證書復印件（）份 □護士執業證書復印件（）份 □藥學人員資格證書復印件（）份 上級主管

部門簽署 意 見 年 月 日（章）

審查、主管領導意見、局長核批 附表

5—8

審 查

人 員

意 見 簽字： 年 月 日

主管領

導意見 簽字：

****年**月**日

局

長

核

批 簽字： 年 月 日

核 準 登 記 事 項附表5—9 執

業許可證登記號：（醫療機構代碼）郵編： 法定代理人（主要負責人）：

醫療機構類別： 名稱： 地址： 所有制形式： 注冊資金（資本）： 職工人數： 服務對象： 服務方式： 占地面積：平方米 建筑面積：平方米 診療科目： 床位數： 牙椅數： 其他項

目： 核準藥品種類：

核發《醫療機構執業許可證》及歸檔、公告情況 附表5—10 批準文號 核準日期 領證人簽字： 領證日期： 發證人簽字：

發證日期： 登記文件、證件、資料 歸檔情況 檔案管理人員簽字： 年 月 日 醫療機構 登記公告 刊登情況 記 錄 記錄人簽字： 年 月 日 備 注

第三篇：醫療機構執業許可證英文翻譯

The People's Republic of China

The Practice License of Medical Institution of

The Organization Name: xxxxxxxxxxxxxxxxxLegal Representative: xxxxxxxxx

Address: xxxxxxxxxxxxxxxxxxThe Principal Person in Charge:xxxxxxxxxxxxxxxx

Registration Number: xxxxxxxx

Medical subjects of diagnosis and treatment: Preventive Health Care, Internal Medicine, Obstetrics and Gynecology, Pediatrics, Ophtalmology, E.N.T., Stomatology, Dermatology, Medical Cosmetology, Hepatology, Emergency Medicine, Clinical Laboratory, Radiology, Traditional Chinese Medicine, Chinese and Western Integrative Medicine.The Vadility Period: From dd/mm/yyyy to dd/mm/yyyy

After examining and verifying the application, the medical institution is approved to register and permitted to engage in medical practice activities.Ministry of Health of the People's Republic of China

Issuing Authority: xxxxxxxxxxxxxxxx

Issuing Date: dd/mm/yyyy

第四篇：醫療機構執業許可證申請報告

醫療機構執業許可證申請報告

XXXXXX衛生局：

XXXXXXXXX門診部，位于XXXXXXXXXX，注冊資金XXXX萬元，已于XXXX年XXXX月辦理了醫療機構執業許可證，此證有效期限已到，特申請換證，請辦理為謝！

XXXXXXXXXXXXX

XXXX年XXXX月XXXX日

第五篇：醫療機構執業許可證校驗申請書

上海市醫療機構執業許可證校驗申請書

1.醫療機構名稱（章）：

第二冠名：______________________________

其它冠名：______________________________

2.執業地址：

3.郵政編碼：

4.所有制形式：

5.醫療機構類別：

6.經營性質：

7.服務對象：

8.核定床位數：張，實際開放床位數：張

9.牙椅數：張

10.注冊資金：萬元

11.法定代表人：，主要負責人：__________

12.登記號：

13.電話：；傳真：

14.主管單位：

15.占地面積：______m2，建筑面積： m2，業務用房面積：_____ m2

16.資金總計：_______萬元，固定資金：______萬元，流動資金：_______萬元

17.服務方式：□ 門診服務□ 急診服務□ 住院服務

□ 家庭病床□ 巡診服務

18.診療科目及人員分布情況（請填附表1、3）

19.儀器設備情況（請填附表2）

20.上一工作概況（請填附表4）

21.受委托辦理本次校驗手續人員（即送取材料人）簽名留樣：

法定代表人（簽名或蓋章）：________________

年月日上級主管單位意見：

（章）

年月日