第一篇：土建工程檢查表評語填寫(隱蔽)

連云港善德化工有限公司 葉國群強銀山顧岳生何文昌王子安高十全王守成±0.00～5.0米一層框架柱、梁

浙江中企建設集團有限公司

連云港市云瑞監理公司

辦公樓車間一倉庫一輔房冷凍機房機修車間

混凝土分項工程（原材料、配合比設計）檢驗批質量驗收記錄

混凝土分項工程（混凝土施工）檢驗批質量驗收記錄

現澆結構分項工程（結構施工）檢驗批質量驗收記錄

模板拆除分項工程檢驗批質量驗收記錄

一層框架柱、梁（±0.00～3.8米）～＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁 一層框架柱（＋3.8米～＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

一層框架柱（±0.00～5.00米＋一層框架柱（＋7.60米～＋11.0米）及＋11.0米框架梁

1、避雷引下線暗敷設的有關規定:

（1）利用主筋作暗敷設引下線時,每條引下線不得少于兩根主筋,每根主筋直徑不能小于φ

212mm。每棟建筑物至少有兩根引下線(投影面積小于50m的建筑物例外)。防雷引下線最

好為對稱位置,例如兩根引下線要做成“一”字形或“乙”字形,四根引下線要做成“I”字形,引下線間距離不應大于20m,當大于20m時應在中間多引一根引下線。

（2）現澆混凝土內敷設引下線不做防腐處理。

（3）主筋搭接處按接地線要求焊接,當主筋連接采用壓力埋弧焊、對焊、冷擠壓、絲接時其接

頭處可不焊跨接線及其他的焊接處理。

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建筑地基與基礎工程施工質量驗收規范 GB 50202-2002

砌體工程施工質量驗收規范 GB 50203-2002

混凝土工程施工質量驗收規范 GB 50204-2002

屋面工程施工質量驗收規范 GB 50207-2002

地下防水工程施工質量驗收規范 GB 50208-2002

建筑裝飾裝修工程施工質量驗收規范GB 50210-2001

建筑地面工程施工質量驗收規范GB 50209-2002

木結構工程施工質量驗收規范 GB 50206-2002

預檢工程（技術復核）記錄

1．各軸線的位置正確，最大偏差1。5mm。

2．門窗洞口尺寸正確，最大偏差1mm。

3．經對皮數桿、灰縫厚度、過梁和圈梁尺寸與標高的復檢，劃法正確。

預檢工程（技術復核）記錄

內容：模板的軸線；檢查模板剛度的穩定性、模板接縫寬度、軸線、標高等。

磚砌體施工記錄：

1．施工依據：（1）按《建筑分項工程施工工藝標準》（502-90）施工；

（2）砂漿配合比采用1：6.3：1.30，砂漿試塊均達到M5。0強度要求。

2．材質：（1）多磚規格為240mm×115mm×90mm，經見證取樣試驗，滿足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5級礦渣硅酸鹽水泥，試驗結果滿足標準要求。

（3）砂：采用天然細砂，試驗結果滿足標準要求。

（4）摻合料：采用石灰膏。

自檢、互檢記錄

1．砌體用磚、砂漿。

2．工具與設備運行。

3．執行工藝標準和操作規程情況。

4．檢驗的砌體質量等級。

土建工程檢查表評語填寫

隱蔽工程填寫要點

土方工程：

1.基礎基底標高為－2.500m,槽底土質為粘土、水位與地質勘探報告相符

2.基槽土層已挖至－2.500m,基底已清理干凈,浮土、松土清理到持力層,無磚塊、石頭等雜物。

3.基底輪廊清晰、尺寸符合設計要求.基底土質和地質報告相一致，承載力符合設計要求。基底標高在地下水以上，未見地下水。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

鋼筋安裝工程：

1.鋼筋的品種、級別、規格、檢測符合要求；

2.鋼筋平直、無損傷、無裂紋、及片狀老銹

3.鋼筋加工、尺寸安裝位置、數量、質量牢固、無漏扣、墊塊設置、保護層厚度符合設計要求

4.鋼筋的連接、焊接、符合設計及規范要求

隱檢內容已做完，請預以檢查。

鋼筋電渣壓力焊：

1.柱主筋采用電渣壓力焊進行焊接，焊接接頭相互錯開，同一截面焊接的接頭為50%。焊接位置見圖。

2.焊接接頭無環向裂縫，無嚴重燒傷，焊包均勻凸起部分平緩圓滑，出臺不小于4mm。

3.鐓粗區的最大直徑≦1.4d（1.4×20）=28mm、長度≦1.2d（1.2×20=24mm），鐓粗區的最大直徑處與焊面相重合，接頭彎折小于40（70mm/m）。

4.軸心偏移小于2mm。

5.焊渣已清理干凈。

6.附焊接接頭試驗報告。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

預檢工程（技術復核）記錄

1．各軸線的位置正確，最大偏差1。5mm。

2．門窗洞口尺寸正確，最大偏差1mm。

3．經對皮數桿、灰縫厚度、過梁和圈梁尺寸與標高的復檢，劃法正確。

預檢工程（技術復核）記錄

內容：模板的軸線；檢查模板剛度的穩定性、模板接縫寬度、軸線、標高等。

磚砌體施工記錄：

1．施工依據：（1）按《建筑分項工程施工工藝標準》（502-90）施工；

（2）砂漿配合比采用1：6。3：1。30，砂漿試塊均達到M5。0強度要求。

2．材質：（1）多孔磚規格為240mm×115mm×90mm，經見證取樣試驗，滿足MU10要求：

（2）水泥：采用32。5級礦渣硅酸鹽水泥，試驗結果滿足標準要求。

（3）砂：采用天然細砂，試驗結果滿足標準要求。

（4）摻合料：采用石灰膏。

自檢、互檢記錄

1．砌體用磚、砂漿。

2．工具與設備運行。

3．執行工藝標準和操作規程情況。

4．檢驗的砌體質量等級。

地基與基礎結構中間驗收記錄

地基與基礎結構1-21軸

1.圖紙會審、2.施工測量、3.各種材料的合格證及試驗報告、4.水泥檢測報告、5.配合比報告、6.砼施工記錄、7.隱蔽工程驗收記錄、8.技術復核記錄、9.地基驗槽記錄、10.施工組織設計、11.施工現場管理檢查記錄、12.砼試壓報告、13.砂漿試壓報告、14.分部、子分部、分項工程質量驗收記錄。

門窗工程：

1.窗洞水平基準線和洞口水平中心線；洞口垂直基準線和洞口垂直中心線均用墨斗彈出。

2.窗洞口需留預埋件數量、規格符合施工規范要求，且位置正確，安裝牢固。

3.鋪框已固定，其對角線的誤差在允許范圍內。

4.塑鋼窗有合格證、性能檢測報告，質量證明文件齊全，合格。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

吊頂工程：

1.采用30mm×50mm木龍骨吊頂，龍骨呈方格狀布置，間距300mm×300mm。

2.木龍骨材料干燥，已全部涂刷防火涂料。

3.木龍骨用啟口連接，座釘，刷膠固定；與頂棚用膨脹螺栓和射釘連接固定。

4.吊頂內各種電線管已穿完，噴淋頭、煙感器已安裝完畢，請予以封板。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

屋面防水工程：

1.采用氯化聚乙烯防水卷材，有出廠合格證、檢測報告、產品性能和使用說明書，復試合格。

2.卷材采用熱熔法滿粘滿鋪貼施工，厚度為1.5mm，卷材長邊搭接100mm，短邊搭接150mm并輥壓粘結牢固。

3.屋面細部的排水孔、通風孔、陰陽角、轉角處均鋪設附加層。

4.防水卷材在立面收頭。將卷材壓入檐口槽內，并壓緊壓實。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

幕墻工程：

1.預埋件與角鋼碼焊接牢固，焊縫飽滿，表面均涂刷防銹漆。

2.立挺與鋼角碼之間采用絕緣墊隔離，用螺栓緊固。

3.幕墻伸縮縫、防震縫及轉角節點符合設計要求。

5.預埋件與結構主筋相連形成回路。

6.立挺與槽梁安裝均在同一平面，符合施工及設計要求。

隱檢內容已做完，請預以檢查。

第二篇：隱蔽工程驗收記錄填寫范例

隱蔽工程驗收記錄填寫范例

一、地基基礎工程與主體結構工程

1、土方工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、地質勘察報告、有關施工驗收規范要求底標高，基底輪廓尺寸等情況；檢查基底清理情況，基底標高，基底輪廓尺寸等情況；（2）填寫要點：土方工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，地質勘測報告編號，將檢查內容描述清楚。

2、支護工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和基坑支護方案、技術交底、檢查錨桿、土釘的品種規格、數量、插入長度、鉆孔直徑、深度和角度；檢查地下連續墻成槽寬度、深度、傾斜度、鋼筋籠規格、位置、槽底清理、沉渣厚度情況；（2）填寫要點：支護工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，地質勘測報告編號，錨桿、土釘的品種規格、數量、插入長度、鉆孔直徑等主要數據描述清楚。

3、樁基工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和樁基施工方案、技術交底，檢查鋼筋籠規格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情況；

（2）填寫要點：樁基工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，地質勘測報告編號，將檢查的鋼筋規格、尺寸、沉渣厚度、清孔等情況描述清楚。

4、地下防水工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和防水施工方案、技術交底、檢查混凝土的變形縫、施工縫、后澆帶、穿墻套管、預埋件等設置的形式和構造等情況；檢查防水層的基層處理，防水材料的規格、厚度、鋪設方式、陰陽角處理、搭接密封處理等情況；（2）填寫要點：地下防水工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號、剛性防水混凝土的強度等級、抗滲等級，柔性防水材料的編號、規格、防水材料的復試報告編號、施工鋪設方法、搭接長度、寬度尺寸等情況，還應將陰陽角處理、附加層情況等描述清楚，必要時可附簡圖加以說明。

5、結構鋼筋綁扎

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和鋼筋施工方案、技術交底、檢查鋼筋的品種、規格、數量、位置、錨固和接頭位置、搭接長度、保護層厚度，鋼筋及墊塊綁扎和鋼筋除銹等情況；

（2）填寫要點：鋼筋工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，主要鋼筋原材復試報告編號，鋼筋豎向水平各自的型號、排距、保護層尺寸，箍筋的型號，間距尺寸，鋼筋綁扎接頭長度尺寸，墊塊規格尺寸等，若鋼筋規格與圖紙不相符，還應將鋼筋代用變更的洽商編號填寫清楚，檢查內容應盡量描述清楚。

6、結構鋼筋連接

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和鋼筋施工方案、技術交底，檢查連接形式、連接種類、接頭位置、數量和連接質量，若是焊接，還要檢查焊條、焊劑的產品質量，檢查焊口形式、焊縫長度、厚度、表面清渣等情況；

（2）填寫要點：鋼筋連接隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，鋼筋連接試驗報告編號，鋼筋連接的種類（焊接、機械連接），連接形式（錐螺紋連接、滾壓直螺紋連接、鋼套筒連接、剝肋直螺紋連接、電渣壓力焊、閃光對焊等），焊（連）接的具體規格尺寸、數量、接頭位置應描述清楚，對不同連接形式分別填寫隱檢記錄。

7、預應力工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和預應力施工方案、技術交底，檢查預應力筋的品種、規格、數量、位置，預留孔道的規格、數量、位置、形狀及灌漿孔、排氣兼泌水管的情況等，預應力筋的下料長度、切斷方法、豎向位置偏差、固定、護套的完整性，錨具、夾具和連接器的組裝等情況，錨固區中加強構造情況。（2）填寫要點：預應力工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，預應力的種類（有粘結或無粘接），預應力的方法（先張法、后張法），錨具的規格型號，預應力筋的長度尺寸，預埋墊板的尺寸等，將檢查內容描述清楚。

8、鋼結構（網架）工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查地腳螺栓規格、位置、埋設方法、緊固情況等；防火涂料涂裝基層的涂料遍數及涂層厚度；網架焊接球節點的連接方式、質量情況；網架支座錨栓的位置、支撐墊塊的種類及錨栓的緊固情況等；

（2）填寫要點：鋼結構（網架）工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，主要材料的型號規格，主要原材料的復試報告編號，將檢查內容描述清楚。

9、外墻內（外）保溫構造節點做法

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查構造節點的連接方法等情況；

（2）填寫要點：隱檢記錄中要注明施工圖紙編號、保溫材料的種類規格、厚度，可附與外墻板連接的節點簡圖等。將檢查內容描述清楚。

二、建筑裝飾裝修工程

1、地面工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查各基層（墊層、找平層、隔離層、填充層）的材料品種、規格、鋪設厚度、鋪設方式、坡度、標高、表面情況、節點密封處理等情況；

（2）填寫要點：地面工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，地面鋪設的類型（石材地面、木材地面、水泥地面、板材地面），材料的品種規格等，將檢查內容描述清楚。

2、廁浴防水

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查基層表面含水率、地漏、套管、衛生器具根部、陰陽角等部位的處理情況，防水層墻面的涂刷情況。（2）填寫要點：廁浴防水隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，防水材料的復試報告編號，防水材料的品種、涂刷厚度，玻釬布的搭接寬度，地漏、套管、衛生器具根部附加層的情況，防水層從地面延伸到墻面的高度尺寸等，將檢查內容描述清楚。

3、抹灰工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查具有加強措施的材料規格、固定方法、搭接情況等；

（2）填寫要點：抹灰工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，水泥復試報告編號，應將不同材料交接處表面的抹灰采取防止開裂的加強措施描述清楚。

4、門窗工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查預埋件和錨固件、螺栓等數量、位置、間距、埋設方式，與框的連接方式、防腐處理、縫隙的嵌填、密封材料的粘結等情況；

（2）填寫要點：門窗工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，門窗的類型（木門窗、鋁合金門窗、塑料門窗、玻璃門、金屬門、防火門），預埋件和錨固件的位置，木門窗預埋木磚的防腐處理、與墻體間縫隙的填嵌材料、保溫材料等；金屬門窗的預埋件位置、埋設方式、密封處理等情況；塑料門窗內襯型鋼的壁厚尺寸，門窗框、副框和扇和安裝固定片活膨脹螺栓的數量等情況要描述清楚；特種門窗的防火防腐處理，與框的連接方式等。

5、吊頂工程

（1）檢查內容：依據二次設計施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查吊頂龍骨材質、規格、間距、連接固定方式、表面防火防腐處理、吊頂材料外觀質量情況、接縫和角縫情況等；

（2）填寫要點：吊頂工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，洽商記錄編號，吊頂類型（明龍骨吊頂、暗龍骨吊頂），采用骨架類型（輕鋼龍骨、鋁合金龍骨、木龍骨等），吊頂材料的種類（石膏板、金屬板、礦棉板、塑料板、玻璃板），材料的規格，吊桿、龍骨的材質、規格、安裝間距及連接方式，金屬吊桿、龍骨表面的防腐處理，木龍骨的防腐、防火處理等情況描述清楚，吊頂內的各種管道設備的檢查及水管試壓等情況也應描述清楚。

6、輕質隔墻工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查預埋件、連接件、拉結筋的位置、數量、連接方法、與周邊墻體及頂棚的連接、龍骨連接、間距、防火防腐處理，填充材料設置等情況；

（2）填寫要點：輕質隔墻工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，輕質隔墻的類型（板材隔墻、骨架隔墻、活動隔墻、玻璃隔墻），板材種類（復合輕質隔墻板、石膏空心板、預制或現制鋼絲網水泥板等），規格型號，預埋件、連接件的位置及連接方法應描述清楚。

7、飾面板（磚）工程

（1）檢查內容：依據二次設計施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查預埋件（后置埋件）、連接件規格、數量、位置、連接方法、防腐處理、防火處理等情況，有防水構造要求的應檢查防水層、找平層的構造做法；（2）填寫要點：飾面板（磚）工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，飾面工程材料的種類（石材、木裝飾墻、軟包墻、金屬板墻），板材的規格、龍骨間距等，將檢查內容描述清楚。

8、細部工程

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查預埋件或后置埋件的數量、規格、位置等情況；用方木制成的擱柵骨架和防腐處理，螺釘防銹處理等情況；

（2）填寫要點：細部工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，材料的種類，有無特殊要求；護欄扶手、櫥柜、窗簾盒、窗臺板等安裝的預埋件的數量、規格、位置及連接方法，將檢查內容描述清楚。

9、幕墻工程

（1）檢查內容：依據二次設計施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查構件與主體結構的連接節點的安裝；幕墻四周、幕墻表面與主體結構之間間隙節點的安裝；幕墻伸縮縫、沉降縫、防震縫及墻面轉角節點的安裝；幕墻防雷接地節點的安裝等情況；（2）填寫要點：幕墻工程隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，幕墻類型（玻璃幕墻、金屬幕墻、石材幕墻），主要材料的規格型號，預埋件具體位置，主體結構與立柱、立柱與橫梁連接節點安裝及防腐處理；防雷節點的位置，防火、防水、保溫情況等，將檢查內容描述清楚。

三、建筑屋面工程

1、屋面細部

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查屋面基層、找平層、保溫層的情況，材料的品種、規格、厚度、鋪貼方式、附加層、天溝、泛水和變形縫處細部做法、密封部位的處理等情況；

（2）填寫要點：屋面細部隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，屋面基層情況，找平層坡度，保溫材料的厚度、規格尺寸，將檢查內容描述清楚。

2、屋面防水

（1）檢查內容：依據施工圖紙、有關施工驗收規范要求和施工方案、技術交底，檢查基層含水率、防水層的材料品種、規格、厚度、鋪貼方式等情況；

（2）填寫要點：屋面防水隱檢記錄中要注明施工圖紙編號，防水材料復試編號，防水材料的品種、規格型號，防水卷材搭接長度、上下層錯開搭接尺寸等，附加層、細部及密封部位處理等描述清楚。

四、部分范例

第三篇：安全檢查表的填寫要求

、安全檢查表的填寫要求

1.依據檢查表進行檢查，各項內容（根據標準或公司安全生產管理制度要求）經檢查若“符合”在相關欄內填寫“符合”，不符合注明主要問題及原因；

2.檢查與責任制掛鉤記錄：檢查結果與公司安全考核細則及安全 生產責任制掛鉤的相關記錄；檢查結果若無安全事故隱患或問題就填寫“無”，檢查結果若存在安全隱患或問題就根據公司安全考核細則及安全生產責任制的具體內容（要求）填寫“相關記錄”，如檢查無記錄扣一分/次；

3.糾正預防措施：檢查結果若無安全事故隱患或問題填寫“無”, 檢查結果若存在安全隱患或問題就填寫“整改安全事故隱患或問題的具體措施及以后預防此類事故隱患的措施”；

4.跟蹤驗證：填寫是否按檢查組（或安全事故隱患整改通知）的要求進行整改，如“已按要求整改或注明未按要求整改的具體原因”；

5.檢查頻次：

1）管理人員安全檢查表

a.生產現場：每天一次；b.檢修作業現場：每天一次。

2）班組安全檢查表

a)生產現場：每個班組長每天填寫一份安全檢查表；

b)檢修作業現場：每個班組長每天填寫一份安全檢查表。

3）崗位人員安全檢查表：每個崗位每班填寫一份安全檢查表。

6.從2011年 月 日開始補起。

第四篇：婚前醫學檢查表填寫說明

“婚前醫學檢查表”填寫說明

填寫日期：受檢者婚檢日期。

身份證號：受檢者身份證號碼，如為現役軍人請填寫士兵證或軍官證號，并在號碼前注明證件名稱。身份證遺失的，應由當地公安部門出具證明。

職業：受檢者現從事的職業，如工人、農民、教師、會計、學生、個體等。如系無業或待業填“無”。

文化程度：受檢者受教育程度，如小學、大學、研究生等。民族：受檢者所屬民族，如漢族、回族等。

戶口所在地屬：受檢者戶口所在地。

現 住 址：現住址與身份證地址不一致時，填寫現在居住地址。郵編：現居住地的郵政編碼。

工作單位：受檢者工作的單位，如系待業或無業人員填“無”。聯系電話：單位或家庭電話均可。

對方姓名：對方的姓名。

編號：與受檢者本人《婚前醫學檢查證明》編號一致。對方編號：與對方的《婚前醫學檢查證明》編號一致。檢查日期：受檢者實際檢查的日期。

病史部分：

采用選項劃圈和填寫具體情況的方法。既往病史指以往曾經患過，但現在已治愈的疾病。現在病史指目前患的疾病，包括病程很長，仍在治療中的疾病。

1、血緣關系、既往病史和現病史：如乙肝,在肝臟病周圍劃圈后在其他欄劃線上填寫“乙肝”。如選擇先天性疾患應在劃線上填寫具體疾病名稱。表中未注明的疾病亦填寫在其他欄內。

2、月經史：如為原發性閉經在初潮年齡劃線上填寫原發閉經，如為絕經或已手術切除子宮的對象，在末次月經欄填寫絕經或手術日期并在后面注明絕經或子宮切除。

3、既往婚育史：流產次數包括自然流產、人工流產、藥物流產及引產次數。

4、與遺傳有關的家族史：有家族史的應注明患者與婚檢對象的關系。

5、病史詢問完成后，由受檢人知情簽名，若受檢人無書寫能力，由監護人簽名。

體格檢查部分：

1、體格檢查中未發現異常，應在“無”、“正常”或相應的情況周圍劃圈；數字部分應根據檢查結果如實填寫，如血壓、心率等。

2、有身高和體重異常的請在特殊體態“有”欄內注明。

3、如有異常應在空格內詳細描述；但不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

4、有聽力、視力、語言障礙的在五官異常欄內注明。

5、在檢查中發現的特殊情況，若體檢表中無相應欄目，請在其他欄內描述。

第二性征、生殖器檢查：

應根據檢查結果在相應的情況周圍劃圈或在相應的劃線上填寫檢查結果，不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

檢查醫師簽名：綜合體檢醫師及男女婚檢醫師檢查后在各自檢查項目后的簽名欄內簽全名，不能用蓋章代替。

實驗室檢查：

1、將婚前醫學檢查綜合檢驗報告單粘貼在“檢驗報告粘貼處”，其他特殊檢查報告同綜合檢驗報告單一起貼附在“婚前醫學檢查表上”。

2、檢驗報告上的檢驗結果應使用數據及文字按正規要求填寫，不得使用“－”“+”或其他符號，可手寫“陰性”、“陽性”等字樣或蓋章。檢驗者簽全名，填寫報告日期。

檢查結果：

1、未見異常：檢查結果未見異常應在未見異常上打“√”。

2、異常情況：對醫學檢查中發現的異常體征和化驗結果，不能作為疾病診斷者，在異常情況欄內注明，如“肝腫大”。對“已確診”、“已治愈”但對婚育有影響的疾病，如因子宮肌瘤做全子宮切除術，仍應在異常情況欄內注明“全子宮切除術后”。

3、疾病診斷：對醫學檢查中檢出的疾病符合“已確診”、“未治愈”者，按規范的疾病診斷名稱，在疾病診斷欄內按疾病對婚育影響程度逐個填寫。凡屬遺傳性疾病，雖“已治愈”者，因其僅限于表型治愈，遺傳因素并未消除，雖不符合“未治愈”標準，仍應列入“疾病診斷”欄，如先天性心臟病術后。

醫學意見：

醫學意見根據檢查結果選定并在相應的結果上打“√。

1、發現雙方為直系血親或三代以內旁系血親關系以及醫學上認為不宜結婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結婚”。并由受檢者知情簽名。

2、發現醫學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發現指定傳染病在傳染期內，有關精神病在發病期內，或其他醫學上認為應暫緩結婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結婚”。對于婚檢發現的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫學意見時，應向受檢者說明情況，提出預防、治療及采取其他醫學措施的意見。若受檢者堅持結婚，應充分尊

重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發現影響婚育的異常情況或疾病，選擇“未發現醫學上不宜結婚的情形”。

婚前衛生咨詢：

應簡明扼要地填寫咨詢內容；咨詢內容應為針對檢查結果所進行的預防、治療或其他醫學措施建議以及針對受檢者所提出的問題的解答。

咨詢結果：

根據受檢雙方對咨詢指導意見的態度，在相應情況上打“√”，并由婚檢雙方簽名。需轉診的填寫轉診醫院及轉診日期，以及預約復診日期。主檢醫師在復核體檢結果、進行衛生咨詢后簽發《婚前醫學檢查證明》，填寫發證日期后簽全名。

注：“婚前醫學檢查表”必須完整填寫，不能用“+”、“－”等符號代替檢查結果，不能使用杜撰字或同音字，不能用蓋章代替。

“婚前醫學檢查證明”填寫說明

《婚前醫學檢查證明》必須完整填寫。各項欄目如編號、姓名、性別、出生日期、民族、單位、國籍等應與居民身份證、護照及“婚前醫學檢查表”一致。

直系血親和三代以內旁系血親關系，應在“無”或“有”的周圍劃圈。

婚前醫學檢查結果：根據檢查結果填寫

1、未發現醫學上不宜結婚的異常情況和疾病。

2、患有在傳染期內的指定傳染病。

3、患有在發病期內的有關精神病。

4、患有不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病。

5、患有醫學上認為不宜結婚的其他疾病。

醫學意見：

醫學意見根據檢查結果選定并在相應的結果上打“√。

1、發現雙方為直系血親或三代以內旁系血親關系以及醫學上認為不宜結婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結婚”。

2、發現醫學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發現指定傳染病在傳染期內，有關精神病在發病期內，或其他醫學上認為應暫緩結婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結婚”。對于婚檢發現的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫學意見時，應向受檢者說明情況，提出預防、治療及采取其他醫學措施的意見。若受檢者堅持結婚，應充分尊重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發現影響婚育的異常或疾病，選擇“未發現醫學上不宜結婚的情形”。

主檢醫師應簽全名，加蓋婚前醫學檢查專用章。

《婚前醫學檢查證明存根》應與《婚前醫學檢查證明》同樣填寫，不能漏填。

《婚前醫學檢查證明》填寫應用鋼筆、水筆認真填寫，不能用蓋章代替。

第五篇：“婚前醫學檢查表”填寫說明

“婚前醫學檢查表”填寫說明

填寫日期：受檢者婚檢日期。

身份證號：受檢者身份證號碼，如為現役軍人請填寫士兵證或軍官證號，并在號碼前注明證件名稱。身份證遺失的，應由當地公安部門出具證明。

職業：受檢者現從事的職業，如工人、農民、教師、會計、學生、個體等。如系無業或待業填“無”。

文化程度：受檢者受教育程度，如小學、大學、研究生等。民族：受檢者所屬民族，如漢族、回族等。

戶口所在地屬：受檢者戶口所在地。

現 住 址：現住址與身份證地址不一致時，填寫現在居住地址。郵編：現居住地的郵政編碼。

工作單位：受檢者工作的單位，如系待業或無業人員填“無”。聯系電話：單位或家庭電話均可。

對方姓名：對方的姓名。

編號：與受檢者本人《婚前醫學檢查證明》編號一致。對方編號：與對方的《婚前醫學檢查證明》編號一致。檢查日期：受檢者實際檢查的日期。

病史部分：

采用選項劃圈和填寫具體情況的方法。既往病史指以往曾經患過，但現在已治愈的疾病。現在病史指目前患的疾病，包括病程很長，仍在治療中的疾病。

1、血緣關系、既往病史和現病史：如乙肝,在肝臟病周圍劃圈后在其他欄劃線上填寫“乙肝”。如選擇先天性疾患應在劃線上填寫具體疾病名稱。表中未注明的疾病亦填寫在其他欄內。

2、月經史：如為原發性閉經在初潮年齡劃線上填寫原發閉經，如為絕經或已手術切除子宮的對象，在末次月經欄填寫絕經或手術日期并在后面注明絕經或子宮切除。

3、既往婚育史：流產次數包括自然流產、人工流產、藥物流產及引產次數。

4、與遺傳有關的家族史：有家族史的應注明患者與婚檢對象的關系。

5、病史詢問完成后，由受檢人知情簽名，若受檢人無書寫能力，由監護人簽名。

體格檢查部分：

1、體格檢查中未發現異常，應在“無”、“正常”或相應的情況周圍劃圈；數字部分應根據檢查結果如實填寫，如血壓、心率等。

2、有身高和體重異常的請在特殊體態“有”欄內注明。

3、如有異常應在空格內詳細描述；但不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

4、有聽力、視力、語言障礙的在五官異常欄內注明。

5、在檢查中發現的特殊情況，若體檢表中無相應欄目，請在其他欄內描述。

第二性征、生殖器檢查：

應根據檢查結果在相應的情況周圍劃圈或在相應的劃線上填寫檢查結果，不能將疾病名稱作為檢查結果填寫。

檢查醫師簽名：綜合體檢醫師及男女婚檢醫師檢查后在各自檢查項目后的簽名欄內簽全名，不能用蓋章代替。

實驗室檢查：

1、將婚前醫學檢查綜合檢驗報告單粘貼在“檢驗報告粘貼處”，其他特殊檢查報告同綜合檢驗報告單一起貼附在“婚前醫學檢查表上”。

2、檢驗報告上的檢驗結果應使用數據及文字按正規要求填寫，不得使用“－”“+”或其他符號，可手寫“陰性”、“陽性”等字樣或蓋章。檢驗者簽全名，填寫報告日期。

檢查結果：

1、未見異常：檢查結果未見異常應在未見異常上打“√”。

2、異常情況：對醫學檢查中發現的異常體征和化驗結果，不能作為疾病診斷者，在異常情況欄內注明，如“肝腫大”。對“已確診”、“已治愈”但對婚育有影響的疾病，如因子宮肌瘤做全子宮切除術，仍應在異常情況欄內注明“全子宮切除術后”。

3、疾病診斷：對醫學檢查中檢出的疾病符合“已確診”、“未治愈”者，按規范的疾病診斷名稱，在疾病診斷欄內按疾病對婚育影響程度逐個填寫。凡屬遺傳性疾病，雖“已治愈”者，因其僅限于表型治愈，遺傳因素并未消除，雖不符合“未治愈”標準，仍應列入“疾病診斷”欄，如先天性心臟病術后。

醫學意見：

醫學意見根據檢查結果選定并在相應的結果上打“√。

1、發現雙方為直系血親或三代以內旁系血親關系以及醫學上認為不宜結婚的疾病，如一方或雙方患有重度、極重度智力低下、不具

有婚姻意識能力的，或重型精神病、在病情發作期有攻擊危害行為的，選擇“建議不宜結婚”。并由受檢者知情簽名。

2、發現醫學上認為不宜生育的嚴重遺傳性疾病或其他重要臟器疾病時，選擇“建議不宜生育”。

3、發現指定傳染病在傳染期內，有關精神病在發病期內，或其他醫學上認為應暫緩結婚的重要臟器疾病時，選擇“建議暫緩結婚”。對于婚檢發現的可能會終生傳染的傳染病患者或病原體攜帶者，在出具婚前檢查醫學意見時，應向受檢者說明情況，提出預防、治療及采取其他醫學措施的意見。若受檢者堅持結婚，應充分尊重受檢雙方的意愿，注明“建議采取醫學措施，尊重受檢者意愿”。

4、未發現影響婚育的異常情況或疾病，選擇“未發現醫學上不宜結婚的情形”。

婚前衛生咨詢：

應簡明扼要地填寫咨詢內容；咨詢內容應為針對檢查結果所進行的預防、治療或其他醫學措施建議以及針對受檢者所提出的問題的解答。

咨詢結果：

根據受檢雙方對咨詢指導意見的態度，在相應情況上打“√”，并由婚檢雙方簽名。需轉診的填寫轉診醫院及轉診日期，以及預約復診日期。主檢醫師在復核體檢結果、進行衛生咨詢后簽發《婚前醫學檢查證明》，填寫發證日期后簽全名。

注：“婚前醫學檢查表”必須完整填寫，不能用“+”、“－”等符號代替檢查結果，不能使用杜撰字或同音字，不能用蓋章代替。