第一篇：藥學監(jiān)護（醫(yī)學論文）（大全）

摘要　藥學監(jiān)護(pharmaceutical Care，簡稱pC)是近年來國內(nèi)外醫(yī)院藥學領(lǐng)域的熱門話題。是醫(yī)院實施醫(yī)療防治工作的重要一環(huán)，也是21世紀藥劑科工作模式改革的一個重要方面。現(xiàn)代醫(yī)院藥學將從藥品供應管理向藥學監(jiān)護轉(zhuǎn)化。pC自美國學者首次提出至今只有10余a時間，已得到世界范圍同行者普遍認可。隨著社會發(fā)展，健康需要pC，pC也是中國傳統(tǒng)藥師的出路。分析了在我國推行pC是可行的、必然的，并介紹了pC的定義及包含的內(nèi)容；著重敘述施行pC要克服的障礙;開展pC對在職藥師要更新觀念,主動適應。

在過去，醫(yī)院藥師往往被看作是“幕后英雄”，因為藥師很少與病人直接接觸。他們默默地工作,為醫(yī)院準備各類藥品或者為醫(yī)生調(diào)配某些臨時使用的藥劑，一句話,藥師的任務就是調(diào)劑和供藥。

隨著醫(yī)院藥學的發(fā)展，特別是臨床藥學的興起，這種狀況正在發(fā)生根本的轉(zhuǎn)變。醫(yī)院藥學的發(fā)展在歷史上經(jīng)歷了3個時期。①以調(diào)配為主的傳統(tǒng)時期;②以藥學服務為主的臨床藥學時期；③以改善病人生活質(zhì)量為目標的藥學監(jiān)護時期。臨床藥學的3個主要內(nèi)容是：藥師參與臨床、治療藥物監(jiān)測和藥物信息咨詢。作為藥師，其中心任務是保證病人用藥的合理、安全和有效。藥師參與臨床，將使藥師直接與病人建立聯(lián)系，直接參與制定藥物治療方案，這是藥師職能的一個根本性轉(zhuǎn)變，意味著藥師要承擔起對病人治療全過程用藥的監(jiān)護責任。藥師的藥學監(jiān)護與醫(yī)生的治療監(jiān)護、護士的護理監(jiān)護共同組成了全方位的“病人監(jiān)護”過程(即藥物從采購到使用的全過程管理)。

藥物治療給許多病人解除病痛，帶來幸福，但同樣也會給許多人造成藥害，引起后遺癥，甚至死亡(藥學美學)。事實上多數(shù)問題不在于藥物本身，而是開處方、配藥或給藥過程中的不當引起的。因此藥師從道德上講有責任保護病人免于藥害之憂(藥學倫理學的要求,著重強調(diào)藥師的真正價值在于為廣大患者的健康和生命負責, 而不是純粹的商品關(guān)系。藥學倫理教育內(nèi)容,義務教育、責任心教育、保密教育、法制教育)。另外，隨著人們要求健康的水平提高，已不再滿足有藥可用，要求提高治療質(zhì)量甚至生存質(zhì)量，提供優(yōu)質(zhì)、高效、低消耗的藥學服務。pC應運而生則是一種必然趨勢了［1］。

1　pC的定義

藥學監(jiān)護(pharmaceutical Care簡稱pC)，也有稱為藥學保健或藥療保健。1987年由美國的Hepler和Strand提出pC，很快得到世界許多國家學者一致認可，在1988年新德里世界藥學大會加以明確并特別作了推薦。

1987年，Hepler在“藥學正經(jīng)歷著第三次浪潮”報告中提出，在未來20 a中，藥師應該在整個衛(wèi)生保健體系中表明自己在藥物使用控制方面的能力，特別應該表明由于藥師的參與可以減少整個服務費用，如縮短住院期和減少其他昂貴的服務等。1990年Hpler等提出了pC定義：“pC是提供負責的藥物治療，目的在于實現(xiàn)改善病人生活質(zhì)量的既定結(jié)果。這些結(jié)果包括①治愈疾病；②消除或減輕癥狀；③阻止或延緩疾病進程；④防止疾病或癥狀發(fā)生。pC是一種過程，藥師通過與病人和其他專業(yè)人員合作，設計治療計劃，其執(zhí)行和監(jiān)測將會對病人產(chǎn)生特殊的治療效果。它包括3種功能，①發(fā)現(xiàn)潛在的或?qū)嶋H存在的用藥問題；②解決實際發(fā)生的用藥問題；③防止?jié)撛诘挠盟巻栴}發(fā)生。pC是衛(wèi)生保健的必要部分，應當與其他部分結(jié)合起來。但是，提供pC的目的是藥師的工作要直接面向病人，藥師直接對病人負責，以保證pC的質(zhì)量。pC藥師與病人的基本關(guān)系是：病人把自己托付給藥師，藥師接受委托并承擔責任。pC的基本目標、過程和相互關(guān)系存在于所有的醫(yī)療機構(gòu)中”。

對pC的統(tǒng)一定義是：“藥師的使命是提供pC。pC是提供直接的、負責的與藥物有關(guān)的監(jiān)護，目的是改善病人生活質(zhì)量”［3］。這一定義把醫(yī)院藥學的全部活動建立在以病人監(jiān)護為中心的基礎上，以最大限度地改善病人身心健康為目標，藥師要承擔起監(jiān)督、執(zhí)行、保護病人用藥安全、有效的社會責任(社會藥學的要求,社會藥學是一門運用社會學、管理學、心理學、倫理學等人文社會科學的理論與方法，來研究藥學問題，研究社會因素與藥學系統(tǒng)諸因素之間相互作用關(guān)系的交叉學科。社會藥學的內(nèi)容1藥學與社會的相互作用2藥學系統(tǒng)內(nèi)部的社會關(guān)系3藥學工作者在藥學系統(tǒng)中的作用4社會用藥的特點、規(guī)律及其所帶來社會問題)。藥學監(jiān)護的主要內(nèi)容

2.1　把醫(yī)療、藥學、護理有機地結(jié)合在一起，讓醫(yī)生、藥師、護士齊心協(xié)力，共同承擔醫(yī)療責任。

2.2　既為病人個人服務，又為整個社會國民健康教育服務。

2.3　積極參與疾病的預防、檢測、治療和保健。

2.4　指導、幫助病人和醫(yī)護人員安全、有效、合理地使用藥物。

2.5　定期對藥物的使用和管理進行科學評估。

根據(jù)藥學監(jiān)護的上述內(nèi)容，醫(yī)院藥師的工作方式將發(fā)生改變，他們不僅僅是調(diào)制藥品，而是要與醫(yī)生、護士一起直接面向病人，參與治療，指導用藥,工作在臨床第一線。藥學監(jiān)護中藥師的職責

根據(jù)病人病情的輕重，藥學監(jiān)護可分為一級、二級、三級監(jiān)護。概括起來，藥師在藥學監(jiān)護實踐中的主要職責是：

3.1　與醫(yī)生一起決定病人是否需要進行藥物治療，明確治療目標，為這一目標設計藥物治療方案(即個體化用藥)，監(jiān)測病人用藥全過程，對藥物治療做出綜合評價，發(fā)現(xiàn)和報告藥物過敏反應及副作用，最大限度地降低藥物不良反應及有害的藥物相互作用的發(fā)生。

pC不僅涉及藥物治療(實際提供藥品)，而且涉及每個病人的藥物治療決策。不光決定是否用藥，而且判斷藥物的選擇、劑量、給藥途徑、給藥方法、藥物治療監(jiān)測和向病人提供與用藥有關(guān)的情報和咨詢服務。藥師必須綜合、分析信息，根據(jù)與其他服務人員交談所獲得的信息、病人情況、疾病類型和醫(yī)生提出的治療觀點拿出用藥方案。

3.2　綜合管理所有的pC所必需的資源(包括人和藥品)。藥物使用管理包括采購、儲存、供應及藥物使用評價。對醫(yī)生、護士進行藥學指導，提供有關(guān)藥物的信息咨詢服務。對病人采取直接服務，包括用藥教育、臨床治療會診等。

3.3　保證合理用藥，即安全、有效、經(jīng)濟的用藥，根據(jù)病人的疾病種類、性質(zhì)、發(fā)病時間、以往用藥史、有無藥物過敏等情況，選擇安全有效的藥物、適當?shù)膭┬汀⒔o藥途徑和給藥方法。

藥師提供pC的具體任務是發(fā)現(xiàn)、防止和解決與用藥有關(guān)的問題。如①藥物正確無誤；②用藥指征適宜；③療效安全，使用價格適宜；④劑量、用法、療程妥當（依據(jù)藥動學和藥效學知識決定劑量及療程）；⑤用藥對象適宜(無禁忌證、不良反應小)；⑥調(diào)配無誤；⑦病人遵從性良好［4］。

3.4　建立病人用藥檔案，對病人生活質(zhì)量的評價。

根據(jù)WHO對健康的定義，采用通用量表和特殊量表，健康問卷和健康效用測量方法，健康效用指數(shù)等，對病人生活質(zhì)量作出客觀和主觀的評價［5］。

4　醫(yī)院藥師在pC中的地位

4.1　藥師的委托人是病人。

作為病人的委托人，藥師必須與病人建立“一對一”的業(yè)務關(guān)系。

4.2　建立“處方者、藥師、病人”新型伙伴關(guān)系。

pC要求打破藥學內(nèi)部的分工，如“普通藥師”、“臨床藥師”、“供應藥師”、“藥房藥師”和“制劑藥師”。要求所有藥師承擔為病人保健的職責，認為藥學部全體工作人員都是病人保健的提供者。其他醫(yī)務人員及病人可與藥師進行直接對話，起到醫(yī)師延伸者功能，成為治療隊伍的一員［6］。(與國際接軌監(jiān)管藥師將從衛(wèi)生系統(tǒng)分離,專門從事藥品的檢驗和有關(guān)藥品法規(guī)的檢查與執(zhí)法)

5　開展藥學監(jiān)護的重要性

藥學監(jiān)護在發(fā)達國家受到高度重視，從實踐情況看，效果是很明顯的。

首先，它促進了藥物的合理使用，提高了藥物的治療效果；

其次，減少了藥物的不良反應，能夠預防某些藥源性疾病的發(fā)生；

第三，病人的疾病得以治愈，病癥得到消除或減輕，從而達到改善病人生活質(zhì)量和延長壽命的根本目的；

第四，由于大幅度減少或杜絕了不合理用藥,節(jié)約了藥物資源，因而降低了醫(yī)療費用； 第五，提高了藥師在醫(yī)院乃至全社會的地位和形象，同時也增加了藥師的收入。

我國臨床藥學工作起步較晚，有些醫(yī)院雖然也開展了臨床藥學工作，但仍停留在實驗室或信息資料收集階段，至于藥學監(jiān)護工作則處于宣傳時期。但是，我國不合理用藥現(xiàn)象比較普遍，某些基層醫(yī)院不合格處方高達60%以上，問題十分嚴重。藥學監(jiān)護是21世紀醫(yī)院藥學發(fā)展的必然趨勢。隨著我國醫(yī)藥、衛(wèi)生事業(yè)改革的深入發(fā)展，人民保健意識的不斷增強，對藥學監(jiān)護的社會需求將日益增加，可以預見，藥學監(jiān)護必將在我國逐步開展并形成蓬勃發(fā)展的新局面。

6　我國實施pC的障礙［4～6］

6.1　觀念上的障礙

6.1.1　超越藥師的傳統(tǒng)工作 實現(xiàn)由“對保障藥品質(zhì)量和供應負責”向“對病人用藥結(jié)果負責的轉(zhuǎn)變”這一重大轉(zhuǎn)變藥師難以適應，特別是目前藥物治療決策是由醫(yī)生制定的，藥師不必承擔責任。實施pC，藥師授權(quán)參與用藥決策，負責監(jiān)控給藥過程，觀測病人用藥反應并實行必要調(diào)整，追蹤藥物使用的最后結(jié)果，進行必要的評價。藥師傳統(tǒng)工作是面對藥物，一下改為面對有感情的病人，本身也得到施展專業(yè)才能，樹立嶄新職業(yè)形象的機會，在實踐中鍛煉提高。

6.1.2　超越以治愈疾病為目標的觀念　pC提供的服務不光是要把病人現(xiàn)有的疾病治愈，而且要恢復病人的健康，使病人保持良好的身體機能和精神狀態(tài)，生活得健康幸福。

6.1.3　超越生物學指標評價治療結(jié)果的觀念　現(xiàn)在評價藥物治療結(jié)果的指標只是一些觀測到的數(shù)據(jù)，例如，對癌癥病人使用抗癌藥物時，以病人生命延長多少年為評價治療好壞的指標。但是，在抗癌藥物發(fā)生藥理作用的背后，病人因藥物嚴重的毒副作用遭受多少痛苦(生存質(zhì)量惡化)并未考慮在內(nèi)。開展pC工作，就要綜合評價藥物對病人整體功能、生存質(zhì)量的影響等指標。

6.1.4　超越具體醫(yī)療機構(gòu)狹小的地域觀念　實施pC，藥師應關(guān)心照顧各種醫(yī)療機構(gòu)中病人的藥物治療，不光是對本單位住院病人，進行藥學服務，而是在整個疾病治療過程中持續(xù)不斷，甚至對已出院的病人也應負有關(guān)心的責任。

6.1.5　超越現(xiàn)行的藥學業(yè)務分工　醫(yī)院所有藥學人員，雖分工不同，總體目標都是通過藥品和藥學手段向病人提供改善生存質(zhì)量的服務。

6.2　藥學資源方面障礙

6.2.1　時間不足　目前我國藥師要花大量時間在常規(guī)的藥物供應上，即使是與臨床接觸最多的藥房藥師，也難把主要精力放在查房、參加會議、查閱病歷、提供藥物咨詢、開展藥物監(jiān)測、建議調(diào)整和監(jiān)察藥物不良反應等工作上，另外，藥師也沒有足夠的時間，保證在給藥后24 h內(nèi)看完所有病人的病歷及時發(fā)現(xiàn)用藥方面的問題。

6.2.2　人員編制限制　我國醫(yī)院的藥劑人員編制大多低于國家規(guī)定的8%，這樣原本人手就少，更無力進行費時費力的pC工作了。另外在有限的人員中，缺少提供pC必備的臨床知識、交際能力、工作熱情、自信心和業(yè)務素質(zhì)。目前主要是藥劑科主任和骨干必須首先轉(zhuǎn)變觀念，提高認識，培養(yǎng)人才，積極組織力量，克服困難，穩(wěn)步開展pC工作。

6.2.3　工作場所有限　pC工作，登記病人病歷，向醫(yī)護人員和病人提供用藥咨詢服務，收集用藥信息等活動都需要在治療病人現(xiàn)場，這就必須在各病區(qū)都要設有pC藥師的工作場所。

6.2.4　技術(shù)條件有限　雖然許多自動化的醫(yī)療檔案管理系統(tǒng)已經(jīng)啟用，但嚴格地講，還沒有完全適合開展pC計算機軟件系統(tǒng)可供使用，此外,目前，醫(yī)院的經(jīng)濟狀況普遍無條件引進昂貴的新技術(shù)設備。

6.2.5　勞動報酬得不到補償和回報　藥師向病人提供pC付出了比常規(guī)工作更多精力和時間，但這種付出往往得不到經(jīng)濟上的補償和回報，長此以往，必然會影響藥師工作積極性和醫(yī)院的投資無法收回，難保此項工作的長久堅持下去。

6.3　醫(yī)療體系方面的障礙

現(xiàn)有的醫(yī)療體系高度分工，門診病人和住院病人的醫(yī)療分屬不同部門，藥劑科也將藥師分為制劑、調(diào)劑、臨床，各司其責，互不相干，而pC的連貫性要求醫(yī)療系統(tǒng)是個完整的體系，必須改變這種分工。

6.4　信息資源方面的障礙

6.4.1　醫(yī)療信息不足　向病人提供pC的藥師不僅要能及時獲得藥物的知識和最新信息，更重要的是要能夠取得病人的醫(yī)療文件(既往病史、病程記錄、治療單等)，但藥師往往不易得到這方面的信息，因此，開展pC工作要解決醫(yī)療信息的共享問題(簡述電腦無紙化管理及局域網(wǎng)加以實現(xiàn))。

6.4.2　藥師缺乏編寫醫(yī)療文件的經(jīng)驗　藥師應當為每位病人建立正規(guī)的藥歷，詳細記錄病人的藥物治療情況(用藥時間等)和用藥前后化驗的結(jié)果(療效與反應等)，但藥師一般缺乏編寫常規(guī)醫(yī)療文件的訓練和經(jīng)驗。

6.5　法規(guī)方面障礙

醫(yī)院藥師的傳統(tǒng)任務主要是，采購供應藥品和收方發(fā)藥，藥師只能在法規(guī)許可條件下，開展職權(quán)范圍內(nèi)的業(yè)務活動(如藥品管理法、醫(yī)院藥劑科管理條例)。推行pC業(yè)務必須制定《藥師法》和在有關(guān)法規(guī)中增加相應條文(簡單介紹國外有關(guān)法規(guī)如醫(yī)院藥師拿出用藥方案錯誤使病人殘廢要負法律責任,把藥師的職責、任務，地位用法律形式確定下來,)。pC工作在我國還處于宣傳階段，沒有制度，尤其缺少一套客觀的、科學的、能為醫(yī)生、病人接受的評價標準，用來衡量藥物應當產(chǎn)生的結(jié)果,以及對病人生存質(zhì)量的影響，即考察開展pC的真正價值，藥師應當參與制訂臨床藥物治療標準，明確規(guī)定合理用藥適應證、劑量和應該達到的治療效果。

6.6　行政領(lǐng)導方面障礙

開展業(yè)務活動必然會增加基礎設施，人員、場所、儀器設備、活動經(jīng)費的投入，pC的開展增大醫(yī)院財力投入，且無法收回。當然隨著法規(guī)、制度等的出臺，相信這些問題會得到妥善的解決。

開展pC絕不是藥師或藥劑科人員單槍匹馬能完成的，必須是：藥師與醫(yī)生、護士以及其他健康保健提供者建立良好的協(xié)作關(guān)系，整體配合，首要的關(guān)鍵是藥師下臨床要取得醫(yī)護人員的理解和認同。醫(yī)生的傳統(tǒng)觀念認為，他們才是治療結(jié)果的主要責任者，藥師經(jīng)常提出給藥醫(yī)囑或處方中的不合理用藥問題，可能會引起醫(yī)生的反感和抵觸，這樣醫(yī)生可能是反對藥師直接干預病人治療的最大阻力。另外，護士也會對藥師出現(xiàn)在治療現(xiàn)場不適應。一個單位臨床藥學開展成功的，這方面障礙會大為減少。但如果一個醫(yī)院的領(lǐng)導能充分肯定藥師在藥物治療方面的責任，重視pC活動，對醫(yī)院其它醫(yī)務人員改變觀念有潛移默化的影響。還有一點必須指出，藥師開展pC并不是重復醫(yī)生、護士的臨床業(yè)務，而是對其工作的補充，不了解這一點就免不了會與醫(yī)護人員發(fā)生職權(quán)范圍的爭執(zhí)。pC勢在必行［1，4］

pC在我國雖還處于宣傳介紹階段，實施的難度很大，雖然目前尚無實施的條件，但pC已得到藥學界和醫(yī)院藥學人員的普遍關(guān)注。理由(1)開展pC的客觀條件逐漸形成 ,隨著人民生活的日益提高，對健康保健特別是對用藥的要求上升到提高治療質(zhì)量，甚至生存質(zhì)量的高度,因此開展pC的客觀條件逐漸形成；(2)醫(yī)院傳統(tǒng)供藥模式改變；我國制藥工業(yè)的大規(guī)模高質(zhì)量的發(fā)展，醫(yī)院制劑將會逐漸減少、萎縮； 加之醫(yī)院藥劑科現(xiàn)代化管理,根本改變醫(yī)院傳統(tǒng)供藥模式；（3）電腦的使用，藥劑人員剩余。因此,如果我們不思改革進取，固步自封，“下崗”的命運將會落到傳統(tǒng)的藥師頭上，人們需要pC，pC也是醫(yī)院藥學人員的下一步出路。我們應當從更新自己的觀念做起，正確宣傳pC，理解pC，自覺主動加強自身學習，適應pC，為在我國施行pC掃清前進道路上的各種障礙，努力營造讓pC逐漸深入人心、健康發(fā)展的大環(huán)境。

8　未來醫(yī)院藥學的展望

21世紀藥師的基本任務就是實施pC。許多藥學領(lǐng)域的領(lǐng)導者已經(jīng)接受了pC的概念，并且正在計劃和實施使藥房從單純的調(diào)配功能向臨床專業(yè)的轉(zhuǎn)化［7］。未來的醫(yī)院藥師應該既懂藥又了解臨床，其基本工作內(nèi)容有：血藥濃度監(jiān)測與解釋、臨床治療咨詢與會診、單劑量作業(yè)、病人出院后藥物使用教育、門診病員藥物咨詢、藥物不良反應監(jiān)察與鑒定、新型科研制劑開發(fā)、參與新藥臨床評價方案的制定等。通過發(fā)揮藥師的專業(yè)特長，保證理想的用藥結(jié)果，降低因藥物有關(guān)的醫(yī)療費用。盡可能使每一位病人在接受藥物治療后能夠保持正常的機體功能和精神狀態(tài)，生活得健康幸福［9］。

參　考　文　獻

高世嘉.藥學發(fā)展的新階段——藥師監(jiān)護.中國藥學雜志，1995，30(2)：97

唐鏡波.藥學監(jiān)護的發(fā)展與策略.中國藥房，1995，6(1)：7

張新萍，郭海平，楊智敏.藥學監(jiān)護與臨床.中國醫(yī)院藥學雜志，1996，16(10)：469(本文權(quán)屬文秘之音所有，更多文章請登陸www.tmdps.cn查看)

陳秋潮.藥學監(jiān)護是臨床藥學的重要內(nèi)容.中國醫(yī)院藥學雜志，1996，16(9)：393

胡晉紅，蔡溱.美國的藥學服務.中國藥房，1998，9(6)：283～285

唐鏡波.藥品管供用的監(jiān)督指導一體化.中國藥房，1998，9(5)：198～201

楊樟衛(wèi)，張均.健康相關(guān)生活質(zhì)量的評價和藥物經(jīng)濟學.藥學實踐雜志,1998,16(1)：5～9

黃仲義.醫(yī)院藥學的變革與未來.中國藥房，1998，9(5)：213

張鈞，魏水易.醫(yī)院藥學工作模式與藥學保健.藥學實踐雜志，1995，13(2)：114～118

第二篇：藥品的調(diào)劑管理及藥學監(jiān)護

藥品的調(diào)劑管理及藥學監(jiān)護

[摘要] 隨著經(jīng)濟發(fā)展和改革開放的不斷深入，我國在計劃經(jīng)濟時期確立的醫(yī)療保障制度和藥品管理體系已經(jīng)不適應市場經(jīng)濟發(fā)展的需要,更談不上與國際接軌，因此建立適合我國國情的社會保障體系成為一項重要的任務。1978年以來,國家對勞保、公費醫(yī)療實行了多項改革，取得了一定的成效。隨著社會醫(yī)療保障體制的確立，處方藥和非處方藥(OTC)分類管理和《國家基本藥物目錄》(第1批)的頒布，醫(yī)藥分開核算、分別管理、總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整等一系列配套政策和措施的推行，扼制了醫(yī)療費用的過快增長，減少了中間環(huán)節(jié)，提高了效率，節(jié)約了醫(yī)療費用，規(guī)范了服務行為。醫(yī)療改革給醫(yī)院帶來了新的生機。

[關(guān)鍵詞] 門診藥房、藥學服務、調(diào)劑、合理用藥

藥學服務是醫(yī)院藥學工作的重要組成部分，近年來在許多國家發(fā)展較快，且日益受到醫(yī)、護、藥工作者的普遍重視，成為醫(yī)院醫(yī)療活動中必不可少的內(nèi)容。在我國，隨著醫(yī)療機構(gòu)改革的啟動，藥師在醫(yī)療隊伍中的傳統(tǒng)地位面臨著挑戰(zhàn)。醫(yī)院藥學事業(yè)的生存與發(fā)展迫切要求藥師必須在專業(yè)上有所創(chuàng)新。藥學服務正是醫(yī)院藥師大有作為的廣闊天地。醫(yī)療改革和藥劑科的改革

藥品是防病治病、實現(xiàn)基本醫(yī)療的物質(zhì)基礎，在醫(yī)療改革中，藥品管理制度的改革是一個重點。醫(yī)藥分開核算和分別管理，處方藥與 1 OTC分別管理，打破了醫(yī)藥壟斷體制，引入了競爭機制。對醫(yī)院藥費實施監(jiān)控，杜絕了大處方，降低了醫(yī)療收入中藥品收入的比例，徹底改變過去的管理模式，使藥品供應和管理的職能部門——藥劑科傳統(tǒng)的工作模式受到挑戰(zhàn)。藥劑科面臨的挑戰(zhàn)和機遇

改革開放以來,醫(yī)院藥劑科作為藥品供應管理的職能部門，為醫(yī)院帶來了豐厚的利潤，是醫(yī)院的經(jīng)濟支柱之一。在經(jīng)濟上，藥劑科是醫(yī)院的支柱；在業(yè)務技術(shù)上，藥劑科卻是輔助部門，其任務是保證藥品的供應。隨著醫(yī)療改革的進行，要求徹底改變以藥養(yǎng)醫(yī)的局面，藥品管理趨于規(guī)范化，藥劑科也面臨如何生存的問題。醫(yī)療改革弱化了醫(yī)院或者說藥劑科與藥品的經(jīng)濟關(guān)系，但也給藥劑科的生存和發(fā)展提供了契機。

在發(fā)達國家，醫(yī)院藥學與醫(yī)療、護理一樣，被作為臨床學科，是醫(yī)院醫(yī)療工作的三者缺一不可。我國醫(yī)院藥學的現(xiàn)狀與國外相比差距很大，除了傳統(tǒng)的觀念外，藥學教育的模式也制約了醫(yī)院藥學的發(fā)展。隨著我國經(jīng)濟的發(fā)展，生產(chǎn)機械化程度的不斷提高，計算機的普及，使醫(yī)院的硬件水平大大提高；醫(yī)學發(fā)展日新月異，新的疑難疾病的出現(xiàn)，要求醫(yī)師掌握新技術(shù)、新方法、新理論、新的藥物信息和知識。目前，世界上的結(jié)構(gòu)藥物已達5萬多個，用藥復雜性越來越高，用藥引起的社會問題也越來越多，隨著全社會文化程度的提高和醫(yī)學知識的普及，患者的自我保護意識也不斷增強。如何保證藥物在應用過程 2 中的合理、經(jīng)濟、安全、有效，藥師面臨著是由醫(yī)師還是由自己來為患者提供涉及藥物方面服務的問題。如果藥師不能夠為社會提供用藥方面的指導，藥學這塊陣地就會被其他專業(yè)人員所占領(lǐng)。

醫(yī)藥分開核算、分別管理，為醫(yī)院藥學的發(fā)展提出了挑戰(zhàn)，也提供了新的機遇，醫(yī)院藥學應該向臨床專業(yè)轉(zhuǎn)化，藥師必須利用自己的專業(yè)特長，保證患者安全、有效地應用藥品。

新形式下藥劑科的責任

藥劑科作為醫(yī)院不可缺少的組成部分，在醫(yī)療改革的大潮中如果繼續(xù)被當作搖錢樹，或仍作為商品流通市場，或還是作為輔助部門，其職能和形式就會在醫(yī)院中消失，只有拓展服務思路，滿足不同層次的醫(yī)療需求，努力與國際接軌，醫(yī)院藥學才能充分發(fā)揮作用。

311 開展藥學服務(Pharmaceutical Care)，占領(lǐng)藥學陣地

藥學服務是通過提供直接的和有責任的與藥物有關(guān)的服務，來達到提高患者生活質(zhì)量這一既定的目標。

醫(yī)療體制的變化促使藥學服務意識增強，新的醫(yī)療制度的實施，使患者有更多的機會選擇就醫(yī)的醫(yī)院，對醫(yī)療機構(gòu)來講，必須通過提高醫(yī)療水平、服務質(zhì)量來體現(xiàn)水平，只有增強服務內(nèi)涵，提高服務檔次，才能吸引患者。社會經(jīng)濟水平的提高，使公眾的衛(wèi)生服務需求在內(nèi)容和質(zhì)量上都發(fā)生重大改變，醫(yī)院藥房傳統(tǒng)的單一供應式模型已不再適應這種形勢，只有提供全程化藥學服務才能真正體現(xiàn)藥學服務的最終目的。

31111 血液濃度監(jiān)測 開展氨茶堿、地戈辛、苯巴比妥、苯妥英的TDM工作，實現(xiàn)了個體化給藥，提高臨床藥物治療水平。

31112 藥物不良反應的監(jiān)測 對全國統(tǒng)一的藥物不良反應表，在院刊介紹，通過醫(yī)師呈報，下臨床與醫(yī)師一起分析原因，例如：對輸液反應進行具體分析，檢查輸液是否破裂及澄明度。分析原因包括醫(yī)生處方的配伍錯誤，藥物及輸液瓶的污染及質(zhì)量問題，護士的操作及患者的體質(zhì)等，因而起到用藥安全，減輕患者的痛苦，保證醫(yī)療的質(zhì)量，提高監(jiān)測水平的作用。

例1 對輸液瓶中的碎屑及抗生素瓶蓋的松蓋問題：某些科室在配制輸液時，輸液瓶中會出現(xiàn)碎屑，抗生素瓶蓋的松蓋等現(xiàn)象。經(jīng)連續(xù)數(shù)十天對全院各大科室進行追蹤調(diào)查詢問。

分析：①輸液瓶橡皮塞質(zhì)量不好；②護士配藥時操作不當，用針頭反復插入輸液瓶，導致瓶中碎屑過多；③松蓋：主要為兒科所用某一批次頭孢噻肟鈉。建議：①與公司聯(lián)系，要求退或換藥處理； ②護士配液時注意操作方法，一瓶兩針。

例2

輸液中的藥物配伍問題：某病房護士在配制輸液時，產(chǎn)生沉淀，放置后越來越多。處方: 5% GS500 ml、頭孢哌酮鈉2 g、沐舒坦15 mg, 靜脈滴注。

分析: 沐舒坦(PH510)不能與PH大于613的其他液體混合，因為PH值增加會導致產(chǎn)生沐舒坦游離堿沉淀，頭孢哌酮鈉顯堿性，PH >613而導致沉淀發(fā)生，所以應分別靜脈滴注。

例3

護士操作不當引起的問題：喹諾酮類藥物因其結(jié)構(gòu)特性，遇光不穩(wěn)定，所以應避光保存。某科護士在為患者輸液時，不懂得此藥物的性質(zhì)，在靜脈滴注時沒有給患者的輸液瓶套上避光袋，導致此患者輸液后期輸液瓶內(nèi)出現(xiàn)白色混濁。

312 大力培養(yǎng)臨床藥師，提高臨床服務水平

臨床藥學是醫(yī)院藥學的重要組成部分，其核心就是研究和指導合理用藥，醫(yī)療改革使得藥師的工作不再局限于藥房本身，而是要求深入臨床。通過藥師下臨床，可以改變以往醫(yī)師憑經(jīng)驗選藥、用藥的習慣，減少資源浪費。臨床藥師是藥學人員加入健康監(jiān)護體系的代表，臨床藥師應加強與醫(yī)師、護士及其他醫(yī)務人員的學術(shù)交流。

31211 開設咨詢窗口。為患者提供藥學服務

在門診藥房開設咨詢窗口,為患者提供藥學服務。與其直接溝通,提高咨詢質(zhì)量。例如:有一次接到一個電話。說吃了硫酸亞鐵片后。大便呈黑色。是否正常? 在耐心詢問及排除了其他因素后。告訴患者是正常的。因為硫酸亞鐵片中的鐵,與腸道內(nèi)的硫化氫結(jié)合。生成硫化鐵。使硫化氫減少。減少了對腸蠕動的刺激作用。可致便秘并排黑便；又因其對胃腸道黏膜有刺激性，可致惡心、嘔吐、上腹痛等；宜飯后服用。

31212 開設處方分析

每年都要進行處方分析，對藥師及實習同學開展一些藥物進展及處方事例方面的知識講座。例如：某類藥物配伍禁忌，處方案例分析、藥物的發(fā)展現(xiàn)狀及各工作點開展每日5 min藥物介紹。

3121

3提供藥物信息

充分利用傳統(tǒng)與現(xiàn)代傳媒手段，即可使藥學人員掌握各種現(xiàn)代衛(wèi)生醫(yī)學知識，反過來也可促使藥學人員為患者及醫(yī)護人員提高更多的藥學方面信息與知識，為此，開辟季刊《藥訊》內(nèi)容涉及藥政管理、醫(yī)藥信息、新藥介紹等。

31藥品發(fā)生差錯的原因及對策

藥房是醫(yī)院面對患者的重要窗口之一，其服務質(zhì)量的好壞直接影響醫(yī)院的形象和聲譽，這也是做好藥學服務最基本的任務之一。在發(fā)藥時，應盡量避免差錯的發(fā)生，出現(xiàn)差錯及時糾正。

3131藥品差錯的類型 ①書寫差錯：多發(fā)生于處方醫(yī)生，是將藥物的濃度、劑量、劑型、用量、給藥途徑，給藥次數(shù)寫錯；例如：曾發(fā)生過將靜脈點滴10%氯化鉀510 ml錯寫為50ml； 10%氯化鉀稀釋靜脈滴注錯寫為直接注射；地巴唑錯寫為他巴唑。②藥名相似的藥品發(fā)錯：例如：心痛定錯發(fā)為消心痛；諾和靈30R筆芯錯發(fā)為諾和靈R筆芯；伊可新(< 1歲)錯發(fā)為伊可新(> 1歲)。③取藥時疏忽而發(fā)生差錯：例如：肝太樂錯發(fā)為異煙肼；甲狀腺片錯發(fā)為地巴唑片。④標簽或外包裝相似的藥品發(fā)錯：例如：裕寧錯發(fā)為氟羅沙星。⑤劑量差錯：患者的病情不同，藥物用量不同，即使病情相同、藥物相同，但給藥時間不同往往產(chǎn)生不同的效果。例如：腎病綜合征患者用潑尼松隔日突擊療法，而錯發(fā)為常規(guī)用法，常規(guī)用量，致使患者病情延誤。⑥劑型差錯：由于制藥工業(yè)快速發(fā)展，同一藥物有多種劑型用于臨床。6 例如：泰利必妥滴眼液錯發(fā)為泰利必妥滴耳液；硝苯地平緩釋片錯發(fā)為硝苯地平片。

31312 發(fā)生藥品差錯的原因

發(fā)生藥品差錯與多個環(huán)節(jié)有關(guān)，因藥物都是經(jīng)藥師發(fā)出的，因此筆者認為藥品差錯的根源在于藥師，藥師在防止藥品差錯中起著關(guān)鍵性的作用。

31313 防止藥品差錯的對策(1)嚴格按照衛(wèi)生部頒發(fā)的操作規(guī)范條例，建立健全規(guī)章制度和規(guī)范服務的條例，并將差錯與獎金分配掛鉤。(2)提高藥劑人員自身的學術(shù)水平，只有自身學術(shù)水平提高了，才可能提高對藥物治療的理解。因此，對不同年齡段的藥劑人員進行形式各異的繼續(xù)教育，年青人參加本科或大專學歷的夜大學習，中年人則以參加醫(yī)院和科室的職業(yè)繼續(xù)教育為主。這對于識別處方中的書寫錯誤、聯(lián)合用藥錯誤有很大的幫助。(3)切實做好查對工作：①查對處方書寫是否規(guī)范，對不規(guī)范的處方要退回，不能講人情，留面子；②查對處方中的配方是否合理，及時與處方醫(yī)師聯(lián)系，提出合理化建議。例如：兒科有一位2歲幼兒，處方：10%葡萄糖注射液100 ml、病毒唑115 g，10%葡萄糖注射液100 ml、頭孢噻肟鈉1 g,靜脈滴注。審方時發(fā)現(xiàn)病毒唑用量過大，及時與醫(yī)生聯(lián)系，改正處方；③發(fā)藥時必須做到有他人核對，對發(fā)出的藥品必須確認無誤； ④給患者打印一日清單，方便患者再次核對藥名、價格等。(4)專人負責藥品的領(lǐng)取和整理工作，每月定期盤點，認真清查數(shù)量、批號、有效期，失效期前4個月的藥品作退藥處理，切實做到先進先出，整齊有序，保證藥品在 7 有效期內(nèi)使用，確保患者的用藥安全。(5)差錯事故，一旦發(fā)生，當事人應本著藥師的職業(yè)道德，不隱瞞事實真相，立即向上一級領(lǐng)導匯報，及時查找、追回。例如：有一位5歲男孩，眼睛紅腫到眼科就醫(yī)，處方：硼酸洗眼液，外用洗眼，由于藥師疏忽錯發(fā)為復方硼沙溶液。兩者的區(qū)別在于：第一、成份不同，前者含硼酸，呈弱酸性，抗菌作用弱，無刺激性；后者含硼砂、碳酸氫鈉，呈堿性；液化苯酚，具有一定的腐蝕性及毒性；第二、用途不同：前者用于皮膚、黏膜、傷口消毒；后者用于口腔炎，咽喉炎，扁桃體炎。

總之，防止藥品差錯的發(fā)生，這是一項重要長期的工作，藥房的藥劑人員要從自我做起，重視自身素質(zhì)的提高，同時要取得醫(yī)院的重視，改善藥房的工作環(huán)境和設備，這對藥品的保存以及減少差錯的發(fā)生，都是非常必要的。

結(jié)論：作為醫(yī)院醫(yī)療重要組成部分的藥學工作，應該順應醫(yī)療制度改革的發(fā)展，實現(xiàn)功能轉(zhuǎn)變，通過藥品和藥學技術(shù)手段向患者提供更加周到的藥學保健服務。

第三篇：醫(yī)學論文

醫(yī)學論文:統(tǒng)計專業(yè)本科生基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學的探

索與實踐

發(fā)表時間：2013年12月18日14:33:59 對統(tǒng)計專業(yè)本科生基礎醫(yī)學統(tǒng)計學理論教學方式、教學內(nèi)容等進行進一步的調(diào)整和改革,實現(xiàn)數(shù)理統(tǒng)計思維轉(zhuǎn)向醫(yī)學統(tǒng)計學思維,降低課程學習難度,促進學生學習的積極性。灌注專業(yè)英語知識,加強軟件教學力度,以培養(yǎng)學生借助統(tǒng)計軟件解決實際問題的能力。從實際效果來看,教學改革和調(diào)整的作用明顯,值得進一步深入和推廣。

醫(yī)學統(tǒng)計學是應用概率論和數(shù)理統(tǒng)計的基本原理和方法,研究醫(yī)學領(lǐng)域中數(shù)據(jù)的收集、整理和分析的一門科學。基礎醫(yī)學統(tǒng)計學是統(tǒng)計專業(yè)本科生最早接觸的一門醫(yī)用統(tǒng)計學。基礎醫(yī)學統(tǒng)計學不但引入了高等數(shù)學和線性代數(shù)的原理和方法,還主要采用醫(yī)學實例進行各方法的介紹。這門課程是統(tǒng)計本科生必修課程,也促使統(tǒng)計本科生從數(shù)理統(tǒng)計理論學習轉(zhuǎn)向醫(yī)學應用統(tǒng)計學習。即使其從相對抽象、較強的邏輯思維的數(shù)理統(tǒng)計到數(shù)理統(tǒng)計在醫(yī)學中的應用。是后續(xù)課程如醫(yī)用多元統(tǒng)計分析方法、生存分析、統(tǒng)計決策及預測等的基礎課程。

第四軍醫(yī)大學衛(wèi)生統(tǒng)計教研室自2000年開始招收統(tǒng)計學專業(yè)本科生,到目前為止,已有四批本科生畢業(yè)走向工作崗位。對于統(tǒng)計專業(yè)的基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學一直在探討和嘗試,取得了一些成效,現(xiàn)總結(jié)如下,供大家商討。課程內(nèi)容、選用教材與授課方式基礎醫(yī)學統(tǒng)計學授課內(nèi)容分為四部分:基本統(tǒng)計方法、高級統(tǒng)計方法(不含多元統(tǒng)計分析、生存分析等)、醫(yī)學科學研究設計和數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計軟件應用、抽樣調(diào)查。理論90學時,實驗10學時。基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的授課時間安排在大學二年級的第二學期,剛好本科生在一年級已經(jīng)完成了線性代數(shù)和數(shù)理統(tǒng)計等相關(guān)課程,且接觸了臨床概論,對于臨床知識有初步的了解。

對于醫(yī)學生,醫(yī)學統(tǒng)計學教材常采用的是本科生用的教材。而對于統(tǒng)計專業(yè)學生,由于已經(jīng)學習了數(shù)理統(tǒng)計,普通的本科教材對于專業(yè)學生而言有點淺。所以教研室采用醫(yī)學碩士生的醫(yī)學統(tǒng)計學教材。通過實踐發(fā)現(xiàn),醫(yī)學碩士生的統(tǒng)計教材難度剛好適合專業(yè)本科生,受到了廣大專業(yè)學生的好評。

考慮到基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的教學不同于數(shù)理統(tǒng)計,所以教材中的例題和實驗中的習題盡量選擇與醫(yī)學相關(guān)(如基礎醫(yī)學、臨床、預防、藥學等)或與學生生活相關(guān)的數(shù)據(jù)。這樣學生對同一個問題可以將臨床所學內(nèi)容與應用統(tǒng)計學知識結(jié)合,便于理解。在對概念和基本原理的講解中,以應用實例為引導,使學生以形象思維方式實現(xiàn)對抽象的統(tǒng)計學原理和概念的掌握,將教學的基本目標從讓學生掌握統(tǒng)計學方法、理解統(tǒng)計學分析過程和機理轉(zhuǎn)變到讓學生理解統(tǒng)計學基本概念和原理,正確實施實驗方案上來。

板書結(jié)合多媒體教學手段,提高教學效率常用的教學方式有兩種。一種是傳統(tǒng)的,就是教師利用黑板、粉筆、教案進行授課;另一種是多媒體教學方式,是在教室采用幻燈片放映的方式進行授課。隨著計算機技術(shù)的發(fā)展,各教室均配備了計算機,多媒體教學很容易實現(xiàn)。多媒體輔助教學具有培養(yǎng)和激發(fā)學生學習醫(yī)學統(tǒng)計學的興趣,能節(jié)約傳統(tǒng)的板書時間,開闊知識面,增加信息量,提高教學效果等優(yōu)點。但是,多媒體輔助教學不能完全取代板書等教學方式。因為基礎醫(yī)學統(tǒng)計學不同于一般的文科課程,有理論推導過程,如果只采用幻燈片放映無疑增加了學生的理解難度。所以采用多媒體與板書結(jié)合的方式來教學,以多媒體輔助教學為主,其它教學方式為輔,兩者相互結(jié)合,最大限度地提高教學效果。一般授課內(nèi)容介紹采用幻燈片放映。當需要進行理論推導,如介紹兩樣本方差齊性檢驗可采用F檢驗時,可在黑板上板書方差齊性檢驗公式證明。

加強統(tǒng)計軟件的教學,優(yōu)化教學過程傳統(tǒng)的醫(yī)學統(tǒng)計學教學和應用存在許多困難,比如統(tǒng)計學的基本概念、基本原理抽象難懂,統(tǒng)計分析思路難以形成;統(tǒng)計學的公式難以理解、難以記憶,計算過程比較繁瑣復雜。所以為了培養(yǎng)統(tǒng)計本科生對于醫(yī)學統(tǒng)計學的學習興趣,使統(tǒng)計圖形、圖表的教學過程變得簡單、直觀、形象;課堂短時間內(nèi)處理大量的數(shù)據(jù),我們加強了統(tǒng)計軟件的教學。對于統(tǒng)計專業(yè)生,要求其掌握國際知名統(tǒng)計軟件SAS(StatisticalAnalysis Software,統(tǒng)計分析系統(tǒng)),在三年級會專門開設SAS軟件課程。為避免重復教學,在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的教學中,課堂和實驗課教學選擇Excel和SPSS軟件。由于課本中的u、t、F等界值表都只能粗略得出P值范圍,而統(tǒng)計軟件卻能給出具體的P值。所以學生對統(tǒng)計軟件在分析問題時所表現(xiàn)的快捷、精確表示了極大的驚訝,從而對統(tǒng)計軟件和醫(yī)學統(tǒng)計學的學習產(chǎn)生較強烈的興趣。用計算機代替手工計算后,教師可以把授課的重點轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計學概念和方法的理解,轉(zhuǎn)向?qū)y(tǒng)計結(jié)果實際意義的理解,通過大量實例的比較分析,使學生深入理解和掌握各種統(tǒng)計方法的應用條件和統(tǒng)計分析思路的形成。

采用了9B1的理論與實驗的教學比例,原因在于對于統(tǒng)計專業(yè)生有專門的軟件課程。如果在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學課程中開設過多的實驗課,勢必減少了理論課的學習。如果不開設,學生的理解不深刻。幾年的摸索和實踐證明對于基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學的理論與實驗比例設置合理。在實驗課的教學中重點講授各種統(tǒng)計方法的SPSS軟件操作步驟以及對結(jié)果的正確解釋。將學生從以往大量的數(shù)學運算操作中解放出來,以考察學生對基本理論和概念的掌握程度為主要目標,兼顧考察學生使用統(tǒng)計學軟件進行實際數(shù)據(jù)處理的能力。

加強實驗設計的教學統(tǒng)計學的用處不單單是數(shù)據(jù)處理,更重要的是實驗設計。很多學生不能很好地把握兩者之間的關(guān)系,認為統(tǒng)計學的目的就是在實驗完成之后進行數(shù)據(jù)處理,對于設計不合理的實驗,想通過統(tǒng)計學方法來彌補,其實這是一種非常錯誤的想法。很多問題必須在實驗設計時考慮充分,一個錯誤設計的實驗,統(tǒng)計學方法是無法彌補的。實驗設計是醫(yī)學統(tǒng)計學的一個非常重要的部分,也是教學中比較薄弱的環(huán)節(jié)。為了加強該部分的教學,提高學生的科研設計能力和論文寫作的水平,鼓勵并要求教師將個人的科研經(jīng)驗引入教學內(nèi)容。由于統(tǒng)計本科生基礎醫(yī)學統(tǒng)計學的授課時間安排在二年級,對于科研設計沒有太多的理解。所以鼓勵教師從實際問題出發(fā),一步步引導。比如介紹新型降壓藥的臨床試驗,誘導學生考慮以下問題:?設計研究的確切內(nèi)容,研究目的是什么?需要設立對

照嗎?怎樣進行隨機化分組?若不采取隨機化研究,分組有無偏性?應采用哪種類型的盲法?倫理學能接受這樣的臨床試驗嗎??研究的對象是誰?納入標準和排除標準有特殊的規(guī)定嗎??處理因素和實驗結(jié)果是什么?試驗過程中脫落的病例怎么處理??針對設計方式應選用什么統(tǒng)計分析方法?檢驗水準取多少??結(jié)論怎么樣?該藥到底有無降壓療效?本研究結(jié)果能否推廣到其他病人?

實驗設計是統(tǒng)計工作步驟的第一步。只有進行了正確的實驗設計,才能采用客觀的統(tǒng)計分析方法來獲得正確的統(tǒng)計結(jié)論。所以實驗設計的教學內(nèi)容是教學改革中的重中之重。課堂灌注專業(yè)英語知識對于統(tǒng)計專業(yè)生,不僅要求其掌握各種統(tǒng)計學方法,還要求其掌握一定的專業(yè)英語知識。統(tǒng)計專業(yè)生在大三會接觸一門全英文專業(yè)課程生存分析。所以有必要在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學課程中灌注相應的專業(yè)英語知識,要求學生掌握統(tǒng)計學專業(yè)漢英名詞對照,如算術(shù)均數(shù)(mean)、中位數(shù)(median)、參數(shù)估計(estimation of parameter)、假設檢驗(hypothesis test)、非參數(shù)檢驗(nonparametric test)等。掌握了基本的統(tǒng)計專業(yè)英語知識,能更好地運用SPSS和SAS國際知名統(tǒng)計軟件(英文版),提高學生統(tǒng)計學習的積極性。另外大二學生的公共英語課程也正在開展,學生還準備參加國家英語四六級考試,對英語學習的熱情很高,此時在基礎醫(yī)學統(tǒng)計學教學中灌注專業(yè)英語知識,無疑是一個比較好的專業(yè)英語教學時機。通過實踐發(fā)現(xiàn),結(jié)合中文教材和中文實例講授專業(yè)英語比單獨開展專業(yè)外語課程有更好的教學效果。

小班教學,靈活性強統(tǒng)計學專業(yè)本科生學員人數(shù)根據(jù)招生情況,每年有所波動。但人數(shù)基本控制在20人左右。授課方式采用的是小班教學。由于人數(shù)較少所以上課靈活性較強,可采用豐富多樣的教學方式。在進行統(tǒng)計學知識的講授時,可以詢問學生的理解情況。學生在未聽懂的情況下,可舉手提問。答疑的方式有教師回答或其他學生代答,增強學生間的交流,也可及時發(fā)現(xiàn)其他學生理解的正確與否。課堂上及時糾正學生理解偏差會更好地使學生接受后續(xù)知識,并啟發(fā)思維。

教學體會統(tǒng)計本科生是將來從事醫(yī)學統(tǒng)計研究的主力,培養(yǎng)其科學思維方式和正確應用統(tǒng)計學知識解決醫(yī)學科研實際問題的能力至關(guān)重要,從而使得醫(yī)學統(tǒng)計學基礎課程的教學任務顯得尤為重要和關(guān)鍵。對此課程的進一步改革嘗試,取得了較好的教學效果。板書與多媒體教學相結(jié)合、統(tǒng)計軟件實驗與理論知識相結(jié)合的教學模式,一定程度上降低了醫(yī)學統(tǒng)計學課程的教學難度,增強了學生的自信心,提高了學生的學習積極性和理論教學的效果。教學內(nèi)容的調(diào)整和擴充,實驗設計內(nèi)容的加強更有助于學生處理實際統(tǒng)計問題。有必要對其進一步地深入和擴展,以期取得更加理想的教學效果。

第四篇：醫(yī)學論文

護理本科畢業(yè)論文

論文題目學生姓名學 號專業(yè)年級指導教師完成日期

氣管插管患者非計劃性拔

管的原因與防范管理

ICU

摘要：目的 探討ICU氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的原因和干預措施。方法 綜合國內(nèi)外期刊文獻的研究成果，進行總結(jié)歸納。結(jié)果 醫(yī)護人員的操作技術(shù)不過硬，干預措施不全面以及巡視、處理不及時是造成ICU氣管插管患者非計劃性拔管的主要原因。結(jié)論 氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。護理人員要綜合考慮其發(fā)生的原因，從而采取針對性的預防措施。

關(guān)鍵詞：ICU；氣管插管；非計劃性拔管；防范管理

Key words：ICU；Tracheal intubation；Unplanned extubation； Prevention management

氣管插管非計劃性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEE)是指在無拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除或其他原因造成的氣管插管脫出，包括意外拔管和自我拔管，其發(fā)生率在0.3%～14%。在危重患者救治過程中，氣管插管是維系患者通換氣功能的“救命管”，一旦發(fā)生UEE，對患者生命構(gòu)成巨大威脅，可以導致循環(huán)、呼吸、內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂，延長患者在ICU停留時間以及住院天數(shù)，甚至改變治療結(jié)局。UEE是ICU內(nèi)較常發(fā)生的問題之一。在分析發(fā)生原因基礎上探討應對策略對降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。為科學有效地管理氣管導管，降低 UEE的發(fā)生率，保障患者安全，提升護理質(zhì)量，本文就ICU內(nèi)氣管插管非計劃性拔管的原因與干預措施綜述如下。

1.原因分析 1.1患者原因

1.1.1舒適度的改變 舒適度的改變是患者發(fā)生意外拔管的最主要原因。經(jīng)口氣管插管對咽喉部的刺激相對較大，可導致患者出現(xiàn)惡心、嘔吐等不適；由于吞咽、咳嗽時有異物感，加上導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍而拔管。疼痛、躁動、緊張等舒適改變是發(fā)生UEE的主要原因，占自行拔管的38.1%。

1.1.2 譫妄 范河谷等

[10]

[9]

[8]

[7]

[6][5][4]

[3]

[2]

[1]

指出，譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，在ICU通過氣管插管行呼吸機支持的都是急危重癥患者，其意識大多處于模糊、譫妄或者麻醉未完全蘇醒狀態(tài)，患者容易出現(xiàn)不同程度的躁動，一般難以接受醫(yī)護人員的宣教勸告，而且由于躁動氣管導管難免出現(xiàn)移位，刺激增大，此時患者對導管又缺乏忍受力與自控力，因此患者會不可控制地自發(fā)拔管。

1.1.3 高齡 UEE多見于高齡患者，由于高齡患者一般對氣管插管認識不足，缺乏對 導管的自我保護意識，同時對導管的適應性較差，對不適的敏感性高，是發(fā)生自行拔管的高危人群。同時，老年患者由于腦組織功能呈進行性退變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)含量改變，其中乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、γ-氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易誘發(fā)譫妄據(jù)報道，老年患者外科全麻手術(shù)后譫妄的發(fā)生率為20.7%～50%1.2 醫(yī)護原因

1.2.1知識宣教不夠 醫(yī)護人員對患者行氣管插管前與神志清醒的患者缺乏有效地護患溝通和知識宣教，進而導致患者沒有心理準備，對插管導致的舒適度降低，帶管耐受明顯不足。楊蟬兒等[13]

[12]

[11]。

一項研究資料顯示，23.1%的患者因?qū)艿赖牧私獠蛔愣l(fā)生拔管，20%的老年人因語言不通，無法和護理人員進行溝通而發(fā)生拔管，可能是護患溝通不足造成的，與語言、溝通方式、護士宣教不到位有關(guān)，或與患者講解管道作用后未及時評價患者對管道的了解程度，從而造成的非計劃性拔管。

1.2.2保護措施不當 由于危重及高齡患者在行氣管插管前，醫(yī)護人員無法與其進行有效地溝通及教育，加之其本身疾病導致的譫妄，使其不能有效地配合，因此對其進行適當?shù)丶s束等保護措施是必要的。有研究表明

[14],約束帶聯(lián)合約束手套對防止UEE效果較好。進行腕部約束時，約束帶應松緊適當，過緊并不利于有效約束，反而會加重患者不適而導致自行拔管。約束帶松緊以能伸進1～2指為宜，內(nèi)側(cè)應附軟墊，防止皮膚因受壓發(fā)生壓瘡或影響肢體末梢循環(huán)而導致組織壞死；另外約束帶應每2h松解1次，護理人員協(xié)助患者作被動運動[15]。

1.2.3 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足 疼痛和術(shù)后認知功能障礙或譫妄是危重病人，尤其是老年病人術(shù)后高發(fā)的感覺與意識特征。對疼痛不已、譫妄的患者適當?shù)剡M行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以有效地減少UEE的發(fā)生率。

1.2.4呼吸機使用不當 在ICU，由于醫(yī)護人員對呼吸機的性能不甚了解，不當調(diào)整呼吸機參數(shù)或者機械通氣模式不正確等，患者出現(xiàn)憋喘或者人機對抗等現(xiàn)象，使其發(fā)生躁動，進而發(fā)生非計劃性地拔除氣管插管

[16]。

1.2.5護士缺乏專科護理知識和技能 調(diào)查顯示ICU工作時間小于一年的護理人員監(jiān)護患者時發(fā)生UEE的可能性大

[17]

。年輕護士缺乏專科護理知識和技能，操作技術(shù)欠熟練，觀察不及時，對存在脫落的危險因素不能及時正確評估和采取相應干預措施，造成導管意外脫落。

1.2.6氣管導管方法與途徑不當 插管時選擇的氣管導管型號不合適、插入深度不合適、氣囊充氣不足或過足以及插管后固定不當?shù)纫踩菀讓е耈EE發(fā)生。許多資料顯示，ICU病房住院患者中經(jīng)口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率比經(jīng)鼻氣管插管多，原因是經(jīng)口氣管 插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導管拔除，而經(jīng)鼻氣管插管的氣管壓迫感較輕，但經(jīng)鼻氣管插管操作技術(shù)要求較經(jīng)口插管高1.3 其他原因

1.3.1 患者不良心理狀態(tài) ICU實行的限制性探視制度，使得患者與親人、朋友見面機會減少，與家人的分離會增加患者的心理壓力，容易出現(xiàn)緊張、焦慮、抑郁、煩躁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態(tài)和消極情緒，從而導致不配合治療而自行拔管。ICU護患溝通不良，儀器與照明設備等造成的噪聲污染、光污染等，增加了患者的焦慮情緒，容易導致患者睡眠障礙，對疼痛的耐受不足，引起患者躁動，最終導致UEE

[19]

[18]。

。

1.3.2 夜間 夜間拔管率明顯高于白天，由于夜間迷走神經(jīng)興奮，大腦皮層對呼吸中樞調(diào)節(jié)功能相對下降，促使呼衰發(fā)生或加重，易出現(xiàn)頭痛、煩躁等不適，隨后又可出現(xiàn)幻聽、幻視現(xiàn)象，這種狀態(tài)下的患者容易發(fā)生UEE

[20]。

1.3.3 護理人員配備不足 目前國家衛(wèi)計委規(guī)定ICU護士編制人數(shù)與床位數(shù)標準比為2.5～3:1以上，而臨床上ICU護理人員配備不足現(xiàn)象普遍。據(jù)報道，護士同時護理2名以上機械通氣患者、治療繁忙時段、護士夜間換班以及換班前后1小時均易發(fā)生UEE2.干預措施 2.1 專業(yè)知識培訓

2.1.1資料顯示，非計劃性拔管事件大都發(fā)生在3年以內(nèi)的低年資護士當班時，年輕護士知識經(jīng)驗不足，意識不到發(fā)生意外的可能性

[22]

[21]。

；評估拔管指征能力差，往往導致延遲拔管

[23]或者未能及時行氣管切開，也是導致發(fā)生意外拔管的因素之一。通過晨會學習與集中培訓相結(jié)合的方法，定期組織護士培訓，促使護士準確掌握UEE的相關(guān)概念、常見原因以及危害性，能準確評估患者的意識狀態(tài)、配合能力并識別UEE的風險，預知可能存在的護理問題等。尤其是對新入臨床工作的、年資低的護士應重點培訓，強化培訓目標和內(nèi)容，重視考核提高培訓效果。

2.1.2 建立預防制度建立氣管插管患者交接班流程，規(guī)范交接內(nèi)容。加強護理質(zhì)控管理，提高護士責任心，共同討論發(fā)生UEE的原因并商討對策，落實防范措施，從而確保護理質(zhì)量。要建立完善現(xiàn)場處理、復查、事故隱患報告流程，UEE發(fā)生后必須按程序及時向逐級報告，并填寫意外損傷事故報告單。通過開展持續(xù)質(zhì)量改善活動(CQI)，分析討論發(fā)生UEE的原因，制訂針對性護理對策，也能有效地降低UEE的發(fā)生2.2 健康宣教，加強溝通

ICU患者因病情重，護士容易忽視對清醒患者的健康指導，導致其對各種管道的用途缺

[24]

。乏認識性，因為不適造成自我拔管

[25]

。需要在ICU接受治療的清醒患者，醫(yī)護人員應耐心向患者及家屬講解相關(guān)疾病情況、目前的治療方案、科室環(huán)境、入院須知內(nèi)容、床上活動的注意事項、各種管道的意義及脫落的危害等問題。加強心理護理，對有語言障礙的患者應多溝通，通過點頭、肢體語言、寫字等方式進行交流，允許對方表達情感交流。昏迷或煩躁的患者應在意識轉(zhuǎn)為清醒的第一時間及時與之溝通，消除患者的緊張情緒，提高對管道的耐受性。

2.3規(guī)范醫(yī)療護理操作程序

在各項醫(yī)療護理操作中嚴格遵守操作規(guī)程，制定有關(guān)導管管理的操作流程、注意事項及UEE防范處理預案，加強氣道護理。

2.3.1選擇合適的導管 氣管插管大多采用無刺激、無毒的聚氯乙烯薄壁材料。導管的選擇應根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇適宜的型號。成年男性一般選用7.5～8.0mm,女性選用7.0～7.5mm。小兒氣管插管沒有固定的型號，一般采用公式計算[導管直徑(mm)=年齡／4+4] [26]。因此，導管的選擇應根據(jù)患者的年齡、性別等綜合因素選擇個性化的氣管插管。臨床上建議選擇材質(zhì)柔軟、管徑合適的導管。

2.3.2選擇合理的插管途徑 經(jīng)口氣管插管具有管腔相對較大、便于吸痰、操作成功率高等優(yōu)點，為臨床建立人工氣道時的首選途徑，適用于急危重癥搶救及短期置管者，但是導管移動空間大、不易固定，口腔護理操作困難，患者長時間張口會感到不適，煩躁時會不斷吞吐導管，易導致膠布松脫、導管移位滑脫。Happ

[27]

通過文獻分析指出，經(jīng)口氣管插管是UEE的危險因素之一。經(jīng)鼻氣管插管管徑細，對咽喉部刺激小，不影響進食進水，保證了患者的營養(yǎng)攝入和口腔衛(wèi)生。因此，臨床上應衡量其利弊，選擇合適的插管途徑。

2.3.3確保正確的插管位置 氣管插管位置不當是發(fā)生UEE的高危因素

[28]

。氣管插管位置過深可能會使導管進入支氣管，導致單肺通氣，造成缺氧窒息；過淺則可能使導管滑脫，引起嚴重后果。《2005國際心肺復蘇指南》建議氣管內(nèi)導管在氣管內(nèi)的最佳位置為導管尖端位于隆突上2～4cm。楊麗華等

[30]

[29]

研究指出，插管后可行胸片檢查，氣管插管的頭端在第[31]三胸椎水平較為合適。目前臨床公認最可靠的氣管插管方法是纖維支氣管鏡插管，護理人員應加強臨床觀察，氣管插管確定深度后用膠布在氣管導管外部的刻度上作標記，每班測量記錄氣管導管的外留長度并做好標識。以減少插管進一步移位和意外拔管的發(fā)生。若外留長度變長說明導管滑出，變短說明下滑要及時復位。

2.3.4確保正確的導管固定 應對患者的意識、皮膚、配合程度、經(jīng)濟條件等進行綜合評估，根據(jù)不同患者選擇不同的固定材料，以確保妥善固定。氣管插管膠布長短合適、粘貼牢靠、不可粘住嘴唇。建議選擇粘性和透氣性較好的膠布固定，膠布要每天更換，發(fā)現(xiàn)松脫 或潮濕后隨時更換。每班檢查氣管插管的刻度有無變化、膠布帶有無失去粘性。固定方法可采用蝶形膠布固定法，吳潔華

[32]

認為此法克服了普通固定的不足，不會因各種原因造成脫管，操作簡單，便于更換及口腔護理，造價便宜，利于推廣。定期檢查氣囊情況，每班用導管氣囊檢測儀測量氣囊壓力，以確保處于有效低壓固定的狀態(tài)。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會機械通氣指南[33]建議每天監(jiān)測氣囊壓力3次，將壓力保持在25～30cm H2O，充氣不宜過多或過少，以免壓迫氣道和膜形成潰瘍或套囊破裂。

2.3.5合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 美國重癥醫(yī)學會頒布的《重癥患者鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛臨床應用指南》

[34]指出，在給予充分鎮(zhèn)痛和去除可逆誘因的前提下，煩躁患者給予鎮(zhèn)靜治療，鎮(zhèn)靜需有明確的目標，鎮(zhèn)靜過程中要使用有效的鎮(zhèn)靜評估工具定期評估并記錄患者鎮(zhèn)靜水平。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會的《中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)》亦推薦在充分去除可逆誘因的前提下，躁動的患者應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療；為提高機械通氣患者的舒適度和人—機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療；為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。因此，對于較為躁動的患者，遵醫(yī)囑合理使用有效的鎮(zhèn)靜劑，減少人機對抗，減輕患者的不適感，減少呼吸肌功的消耗。對于術(shù)后疼痛、對氣管插管耐受程度差的患者，應及時報告醫(yī)生，必要時使用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛或肌松劑，以減少患者不適感和人機對抗的發(fā)生，使患者的鎮(zhèn)靜—躁動評分維持在3～4分

[36,37]

[35]。

2.3.6合理有效地約束 越來越多的國外研究提出：使用肢體約束會增加UEE的發(fā)生，但對清醒不能耐受氣管插管或出現(xiàn)煩躁的患者應用適當和有效的約束可以阻止UEE的發(fā)生[38]。美國重癥監(jiān)護學會發(fā)布的《身體約束實踐指南》

[39]

亦強調(diào)，身體約束不能作為ICU常規(guī)治療手段，應是最后手段，只用于利大于弊時。護士應充分評估插管患者的耐受程度及配合程度，對有拔管傾向的患者，如術(shù)后麻醉未清醒、言語表達不清的高齡患者、對留置導管極不耐受者，應采取適當有效的肢體約束。對于一般的患者，單純的約束會起到負面的效果，因為單純的約束在患者不適的基礎上會更加激怒患者及增加患者的恐懼、絕望心理，約束很難保證患者完全喪失拔管能力。黃明春

[40]

研究發(fā)現(xiàn)，改良雙手約束固定方法比傳統(tǒng)方法更能有效減少意外拔管的發(fā)生。約束患者時，要保證患者雙手距離導管至少20cm，松緊適宜，以能放入1指為宜，每2小時放松約束帶1次。對躁動的患者，必要時使用約束背心，避免頭抬高，能有效預防UEE。此外，清醒的患者會主動將頭部抬起，如果不注意約束帶的位置及患者胳膊的屈伸狀態(tài)，很容易出現(xiàn)拔管

[41]。

2.3.7規(guī)范護理操作 操作時嚴格遵守操作規(guī)程，經(jīng)常巡視患者，觀察氣管插管深度，如出現(xiàn)滑脫，應立即采取相應的補救措施。在進行口腔護理和翻身轉(zhuǎn)運時要求至少兩人配合，確保一人固定導管，一人進行操作

[42]

。更換體位時先擺正頭位再轉(zhuǎn)動軀體，翻身時將氣管插管與頭部一起轉(zhuǎn)動，動作不可過猛。四肢約束的患者更換體位時注意防止患者雙手自行拔管。

2.3.8提高舒適度 為機械通氣患者準備氣墊床，充氣要適當，每2 h協(xié)助患者更換體位1次，更換體位后要注意患者的舒適度，可根據(jù)患者病情指導患者家屬助其按摩肌肉，活動肢體，并妥善放置呼吸機管道，保持床單位清潔、干燥、平整。護士應經(jīng)常巡視患者，及時處理大便并清潔患者肛周皮膚，確保患者皮膚及床單位干燥。

2.3.9有效利用護理人力資源、合理排班 ICU是個高風險，高技術(shù)的科室，應按照患者的總數(shù)及病情采取合理的彈性排版方式，同時采用APN連續(xù)性排班模式

[13]

。彭小貝等

[43]對APN排班模式的研究得出的結(jié)論是ICU病房實行APN連續(xù)性排班使晚夜班護士人力資源得到合理配置，患者非計劃性拔管發(fā)生率明顯下降，減少安全隱患，是一種有效的排班方式。另外，應加強巡視管理護士長在管理上實行層級排班，使每個班次都有高年資護士在班，減輕低年資護士的壓力，可以隨時指導低年資護士工作。對易發(fā)生UEE的高危患者和高危時段提高警惕，采取相應的防護措施，如遇搶救其他患者或治療時，要留一個人在床旁。增加中午和夜間的護理人員數(shù)，在拔管多發(fā)時間增加巡視次數(shù)，錯開交接時間段，減少單次交接人次。

2.3.10及時拔管 國外的最佳證據(jù)推薦及時拔管是預防UEE的證據(jù)之一

[44]

。臨床上部分患者可能已經(jīng)不需要依賴導管，但是由于治療上的疏忽延遲了拔管時間。對于有拔管指征的患者應及時拔管，避免拔管延遲引起患者煩躁，導致UEE的發(fā)生。但對于困難插管者，應謹慎拔管[45]。護理人員應掌握拔管指征，及時反映病情動向，為醫(yī)師拔管提供有力的信息。

2.4其他

由于插管患者不能用語言進行溝通，護士應重視非語言性溝通，教會患者用眼神、手勢、書寫等方式進行交流，對不識字或無書寫能力者采用畫板或詞組卡片法，與患者建立有效的溝通，及時識別和滿足患者的需求，提供相關(guān)的健康宣教，使患者認識氣管插管的重要性和必要性，減少患者的恐懼、焦慮心理和煩躁情緒，從而提高患者對導管的順應性。

3小結(jié)

保證經(jīng)口氣管插管的在位通暢是保證患者有效救治的構(gòu)建。如果氣管插管意外脫出，不但會威脅患者生命，再次置管還會對患者造成二次傷害。UEE的發(fā)生與多方面的因素有關(guān)。經(jīng)過綜述，筆者認為，在引進先進技術(shù)的同時，要從各醫(yī)院實際出發(fā)，綜合考慮UEE發(fā)生的原因，從而采取針對性的預防措施。在充分評估基礎上，落實嚴密觀察，隨時檢查氣管插管距門齒的距離，通過妥善固定、合理鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、加強宣教以及詳細交接班等綜合防范措施； 尤其是對于有拔管傾向的高危患者，更應加強巡視與管理，力爭將UEE的發(fā)生率降到最低，最終提高患者的生存質(zhì)量。

參考文獻

1.Jarachovic M，Mason M，Kerber K，et a1．The role of standardized protocols in unplanned extubations in a medical intensive care unit[J]．AmericanJoural of Critical Care，2011，20(4):304-305．

2.張悅，夏玲．有效導管管理預防氣管插管非計劃性拔管的研究進展．中國全科醫(yī)學，2012，15(12B):4107-4109．

3.桂文芳．ICU患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策．實用醫(yī)學雜志，2009，(2):18-19.4.Epstein S K，Nevins M L，Chung J．Effect of unplanned extubation on outcome of mechanical ventilation EJJ．Am J Respir Crit Care Med，2000，161(6):1912-6． 5.梁萍．ICU患者氣管插管非計劃性拔管原因分析及護理對策．中國醫(yī)藥指南，2013，11(8):355-356．

6.王軍，邵越英，丹金秀，等．30例使用呼吸機病人需要的調(diào)查分析．護理學雜志，2001，16(10):586-58．

7.桂文芳.ICU患者氣管插管非計劃性拔管的原因分析及護理對策.實用醫(yī)學雜志，2009,25（19）：3322-3323.8.羅德生，王慧，方敏.ICU經(jīng)口氣管插管患者兩種口腔護理方法的效果比較.實用臨床醫(yī)藥雜志，2011,15（10）：10-11.9.張妙音，高明榕，方子茹，等.綜合護理干預對氣管插管患者非計劃性拔管的效果觀察.護士進修雜志，2009,24（21）：1950-1951.10.范河谷，關(guān)月娥，許智紅．ICU老年患者夜間非計劃性拔管原因分析與對策．南方護理學報，2002，9(6):34-36．

11.李文娟.非計劃性拔管的護理研究現(xiàn)狀.護理實踐與研究，2014，11（2）17-18.12.徐國勤.老年患者全麻術(shù)后譫妄的護理.重慶醫(yī)學，2006,35（21）：2013-2014.13.楊蟬兒，陳澤筠，肖麗群.ICU非計劃性拔管患者的特征分析及預防對策.醫(yī)學信息，2014,27（5）：505-506.14.鄭桃花，許巍，李蘇荷，等.約束手套聯(lián)合約束帶在預防氣管插管非計劃性拔管中的效果.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010,14（20）：70-71.15.李俊花.ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因分析與護理對策.護士進修雜志，2014,29（9）：816-818.16.尹麗麗，卓智.PICU機械通氣患者非計劃性拔管的原因分析及護理對策.護理實踐與研究，2014,11（5）：47-48.17.張愛陽．ICU非計劃性拔管原因及對策分析．醫(yī)學信息，2013，26(4):173．

18.李快春，張旭彤，徐旭仲，等．三種氣管插管方式對頸椎伸屈度的影響.實用醫(yī)學雜志，2009，25(6):920-921．

19.李靜.ICU氣管插管患者插管期間心理問題分析及護理干預.當代護士，2010，6（2）：156-157.20.胡艷波．非計劃性拔管相關(guān)因素分析及護理對策．中國誤診學雜志，2012，12(10):2472． 21.張林，饒榮，任文烈，李燕均．ICU氣管插管患者非計劃性拔管的原因和前瞻性護理．當代護理，2013，1:133-134．

22.蒲萍，馬麗萍.降低ICU患者非計劃性拔管率的實踐與效果分析.中國護理管理，2013,13（8）：50-52.23.鄭漢陽，袁艷，胡萍芬.ICU病房氣管插管非計劃性拔管的原因分析與對策.護理與康復，2014,13（6）：571-573.24.田麗．氣管內(nèi)插管非計劃性拔管的分析及護理對策．天津護 理，2004，12(4):246.25.張娟.ICU氣管插管患者非計劃性拔管原因分析及護理干預.齊魯護理雜志，2014,20（16）：116-117.26.邢桂枚，黃玉紅.危重患者氣管插管術(shù)應用進展.護理學報，2009，16（7B）：22-24.27.Happ MB.Treatment interference in acutely and critically ill adults [J]．Am J Crit Care，1998，7(3):224-35.28.Thille A W，Harrois A，Schotgen F，et a1．Outcomes of extubation failure in medical intensive care unit patients[J]．Critical Care Medicine，2011，39(12):2612-2618.29.2005 American Heart Association Guide lines for Cardiopulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care[J]．Circulation，2005，112(24 Supp1):IV1-203． 30.楊麗華，于紅菊，法聯(lián)青．ICU常見的護理風險事件原因分析及對策．中國當代醫(yī)藥，2009，16(21):84-85.31.楊磊，李春燕，姜超美，等．不同方法確認成人經(jīng)口氣管插管合適深度的臨床對比研究．中 華護理雜志，2009，44(12):l137-l138．

32.吳潔華，鄭春燕，何亮，等．蝶形膠布固定法在經(jīng)口氣管插管中的應用價值．廣東醫(yī)學，2010，31(24):3280.33.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．臨床診療指南[M]．北京人民衛(wèi)生出版社，2009，129-160． 34.Judith J，Gilles L，Douglas B．Clinical practice guidelines for the sustained Use of sedatives and analgesics in the critically ill adult．AM J Health Syst Pharm，2002，59:150-178.35.中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會．中國重癥加強治療病房患者鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指導意見(2006)．中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166．

36.Jacobi J，F(xiàn)raser GL，Coursin DB，et a1．Clinical Practice Guidelines for the Sustained Use of Sedatives and Analgesics in the critically ill Adult[J]．Crit Care Med，2002，30(1):119-141．

37.隗穎，張文敏，趙炳朕．鎮(zhèn)靜—躁動評分在預防ICU機械通氣患者非計劃性拔管中的應用．護理學報，2013，20(8B):44-45.38.Yeh SH，Lee LN，He TH，et a1．Implications of nursing care in the occurrence and consequences of unplanned extubation in adult intensive care units．Int J Nuts Stud，2004，41(3).39.Maccioli GA，Dorman T，Brown BR，et al．Clinical practice guide for the maintenance of patient physical safety in the intensive care unit：use of restraining therapies.Ameri Crit Care Med，2003，31(11):2665-2.40.黃明春．兩種固定方法對計劃外拔管的影響．護理研究，2007，2l(2):158.41.賀曉芬，丁美幸，張艷麗．清醒病人氣管插管意外拔管原因分析及護理．河南外科學雜志，2009，15(2):105-107．

42.李瑞艷，祁麗梅，王麗娟．預見性護理在預防氣管插管患者非計劃性拔管中的應用．醫(yī)學信息，2012，25(1):233.43.彭小貝，李思，唐春炫.APN連續(xù)性排班減少晚夜班ICU患者非計劃性拔管的探討.中華現(xiàn)代護理雜志，2010,16（21）：2566-2568.44.Lueas da Silva PS，De Carval ho WB．Unplanned extubation in pediatric critically ill patients：a systematic review and best practive recommendations [J]．Pediatric Critical Care Med，2010，11(2):287-294． 45.Oliver M，Stacey M．Failed intubation in obstetrics[J]．Anesthesia and Intensive Care Medicine，2010，11(8):297-301.

第五篇：婦科醫(yī)學論文

婦科急腹癥誤診急性闌尾炎89例分析

【摘要】 目的探討誤診為急性闌尾炎的婦科急腹癥的臨床特征。方法連續(xù)收集首診被誤診的婦科急腹癥患者資料89例,分析全組患者的年齡分布、婦科疾病分布及闌尾炎類似癥狀的出現(xiàn)頻率。結(jié)果全組30~40歲的患者51例(57.3%),所占比例最大。被誤診頻率最高的前3個婦科疾病是盆腔炎(37例)、右側(cè)輸卵管炎(26例)、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(19例)。盆腔炎中轉(zhuǎn)移性右下腹痛和腹膜刺激體征的出現(xiàn)頻率明顯高于右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(P <0.05)。結(jié)論女患者尤其是30~40歲的女患者右下腹痛,應首先與婦科疾病如盆腔炎、右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別,要多借助現(xiàn)代超聲技術(shù)進行鑒別診斷。

【關(guān)鍵詞】

婦科急腹癥;急性闌尾炎;誤診

婦科急腹癥癥狀位于下腹部,尤其是位于右下腹部或癥狀不典型時,其與闌尾炎表現(xiàn)類似,容易誤診為急性闌尾炎[1]。為了進一步研究、鑒別二者,以利于臨床診斷和治療,我們收集了我院及眉山市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,1996年1月至2009年12月期間收治并被誤診的89例婦科急腹癥患者資料,進行了回顧性研究。資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者共89例,年齡15~58歲,平均33.1歲。已婚44例,未婚35例,離異10例,未婚及離異中有18例患者有明確的性生活史。全組均有右下腹痛表現(xiàn),均納差、惡心、嘔吐25例,腹瀉29例,發(fā)熱46例,寒戰(zhàn)27例,腰骶部疼痛23例,輕度休克6例。有停經(jīng)史43例,20例伴有頭暈目眩癥狀。緩慢起病48例,突發(fā)起病41例;24例既往有類似腹痛發(fā)作史。有17例伴有輕度貧血貌,13例脈細速,6例出現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速,3例竇性心動過緩,1例偶發(fā)室性早搏。有67例出現(xiàn)白細胞總數(shù)或中性粒細胞增高,19例輕度貧血,7例中度貧血。71例有B超檢查結(jié)果。11例合并高血壓,17例合并糖尿病,1例合并腎病綜合征。既往腹部手術(shù)史6例,1例為左股骨骨折術(shù)后住院期間出現(xiàn)右下腹疼痛;6例有婦科手術(shù)史。

1.2 治療 89例患者首診均被誤診為急性闌尾炎,有52例經(jīng)婦科會診后確診婦科病轉(zhuǎn)科治療,最終手術(shù)證實為婦科病;其余37例由普外科剖腹探查,術(shù)中婦科會診并確診婦科病。共有32例患者術(shù)中同時行了闌尾切除術(shù)。術(shù)后經(jīng)過抗炎、引流等治療,有1例貧血患者給予輸血治療。最終全組順利恢復。

1.3 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件處理,計數(shù)資料采用 χ2 檢驗, P <0.05有統(tǒng)計學意義。結(jié)果

2.1 年齡分布 全組30~40歲的患者51例(57.3%),所占比例最大;依次是40~50歲的患者17例(19.1%),20~30歲的患者15例(16.9%),<20歲的患者4例(4.5%),≥50歲的患者2例(2.2%)。(圖1所示)



2.2 疾病分布 被誤診病例數(shù)最多的前3個婦科疾病是盆腔炎37例(41.6%)、右側(cè)輸卵管炎26例(29.2%)、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)19例(21.3%)。(表1所示)。

表

12.3 闌尾炎癥狀的出現(xiàn)率 被誤診頻率較高的盆腔炎、右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn),3個婦科疾病中闌尾炎癥狀的出現(xiàn)頻率如表2,其中盆腔炎中轉(zhuǎn)移性右下腹痛和腹膜刺激體征的出現(xiàn)頻率明顯高于右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(P <0.05)。表2

注:*表示盆腔炎同右輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)比較,該癥狀的出現(xiàn)率差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)討論

由于解剖比鄰關(guān)系,婦科急腹癥的表現(xiàn)常與急性闌尾炎相似,誤診時有發(fā)生[2]。通過對本組誤診患者進行分析,我們發(fā)現(xiàn)從年齡分布來看,被誤診的患者主要分布在30~40歲(57.3%)。這一年齡段也是婦科病的好發(fā)年齡段,如盆腔炎、輸卵管炎、輸卵管妊娠、卵巢黃體破裂等。所以,對于這一年齡段的女性患者出現(xiàn)下腹疼痛,應高度注意婦科病。臨床上會遇到一些特殊的患者,比如未婚少女、離異或喪偶女性、特殊職業(yè)的女性等,缺乏經(jīng)驗的醫(yī)生常常會不自主地便排除了患者性生活的可能,從而導致誤診,因此對于此類患者仍要詢問性生活史。

本組中誤診率最高的3個疾病分別是盆腔炎、右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。雖然盆腔炎包含輸卵管炎,但有時術(shù)中發(fā)現(xiàn)病變的主要部位不同而予以單獨診斷。急性盆腔炎多見于已婚青、中年女性,腹痛同時體溫升高,且腹痛位于盆腔,為雙側(cè)疼痛;若病情嚴重可有寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、食欲不振;月經(jīng)期發(fā)病可出現(xiàn)經(jīng)量增多、經(jīng)期延長,非月經(jīng)期發(fā)病可有白帶增多;有的患者可形成膿腫或包塊,位于前方可出現(xiàn)膀胱刺激癥狀,位于后方可有直腸刺激癥狀,若在腹膜外可致腹瀉、里急后重感和排便困難。而急性闌尾炎見于不同人群,癥狀多為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,多在腹痛數(shù)小時候后體溫開始升高,對月經(jīng)、白帶影響不明顯,膀胱、直腸刺激癥狀也較為少見。右側(cè)輸卵管炎與急性闌尾炎癥狀較相似,但如前所述右側(cè)輸卵管炎常伴有婦科表現(xiàn),如陰道不規(guī)則出血,白帶為膿性或血性,陰道有灼熱感,宮頸有上舉痛,子宮一側(cè)或兩側(cè)有觸痛,有時可能觸到腫大的輸卵管等。卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)多在活動中突然一側(cè)劇烈腹痛,初期體溫無變化,當扭轉(zhuǎn)時間過長、腫瘤缺血壞死,血相、體溫升高。查體一側(cè)腹部可捫及有壓痛的腫塊,病變累及腹膜,可有局部反跳痛、肌緊張。借助B超可以與急性闌尾炎鑒別[3]。

我們進一步分析了本組中誤診率最高的3個疾病,即盆腔炎、右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)中類似闌尾炎癥狀的出現(xiàn)頻率,發(fā)現(xiàn)在盆腔炎中轉(zhuǎn)移性右下腹痛和腹膜刺激征的出現(xiàn)頻率明顯高于右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)(P <0.05)。轉(zhuǎn)移性右下腹痛和局部腹膜刺激征是急性闌尾炎診斷很具價值的表現(xiàn),這與本組盆腔炎高誤診率有關(guān)。盆腔炎有可能累及闌尾,同時并發(fā)急性闌尾炎,從而出現(xiàn)闌尾炎的臨床表現(xiàn)。但從術(shù)中發(fā)現(xiàn)來看,有的并無急性闌尾炎表現(xiàn),所以不排除首診醫(yī)生尤其是外科醫(yī)生受經(jīng)驗影響而導致誤診的可能[4]。婦科疾病有時也伴有消化道癥狀[5],首診醫(yī)生如不仔細詢問、辨別,很有可能會判斷為轉(zhuǎn)移性右下腹痛,至于婦科病出現(xiàn)麥氏點腹膜刺激征就更為常見了。

所以,對于女性患者尤其是30~40歲的女性患者右下腹痛,應首先與婦科疾病如盆腔炎、右側(cè)輸卵管炎、右卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)等鑒別,外科醫(yī)生應增加對婦科急腹癥的認識,對此類患者思維不能僅限于外科范圍[6]。同時要多借助輔助檢查,尤其是現(xiàn)代超聲技術(shù)[7,8]的發(fā)展對于此類疾病的鑒別診斷有很大幫助。