第一篇：某縣藥品安全公眾滿意度調查問卷

xx縣藥品安全公眾滿意度調查問卷

1、您的所在地屬于哪個鄉鎮？（）

A.xxB.xxC.xxD.xxE.xxF.xx

G.xxxH.xxJ.xxx K.xxxL.xxxxS.xxx2、您的文化程度是：（）

A.高中及以下B.大中專學歷C.研究生及以上

3、您的職業是：（）

A.黨政機關/社會團體、事業單位工作人員B.企業員工

C.自由職業者和個體商戶D.其它（請說明）

藥品安全調查：

1、現藥品供應渠道較多，您通過何渠道購買藥品？（可多選）（）

A.大中型醫院B.社區衛生服務站/鄉鎮衛生院、村衛生室

C.個體診所D.零售藥店E.其他

2、您及您的家人選購藥品時，判斷藥品安全的依據是什么？（可多選）（）

A.醫生指導B.廣告宣傳C.藥店服務人員推薦

D.藥品使用說明書E.品牌知名度F.其他

3、您知道市場上銷售的正規藥品必須是國藥準字號嗎？（單選）（）

A.知道B.不知道

C.不清楚

4、您對目前本地的藥品質量狀況放心嗎？（單選）（）

A.放心B.一般

C.不放心D.不關心

5、您對當地政府的藥品安全監管工作滿意嗎？（單選）（）

A.滿意B.基本滿意

D.不太滿意E.不滿意

6、您認為當地政府打擊藥品制假售假的力度如何？（單選）（）

A.很有力度B.一般

C.沒有力度F.不了解

7.您認為目前媒體發布的藥品廣告虛假現象是否普遍？（單選）（）

A．比較普遍B.一般

C.比較少D.極少

8.您認為您的安全用藥、合理用藥知識的掌握程度屬于以下哪種情況？（單選）（）

A．比較豐富B.一般

C.掌握極少D.不掌握

9、您對藥品安全問題的認識主要來源是什么？（可多選）（）

A.親身經歷B.雜志、報刊的報道C.電視、廣播的報道

D.互聯網E.聽別人說的F.查閱專業書籍G.其他

10、政府部門加強藥品安全管理，您認為最需要加強哪些方面的工作？（限選3項）（A.加強藥品質量監管，加大對制售假劣藥品行為的查處力度

B.企業規范生產經營行為，提高誠信意識，強化企業社會責任

C.提高違法企業、違法行為的曝光度

D.提高監管技術、檢測手段（從源頭把好藥品安全關）

E.完善藥品安全應急反應管理體系

E.加強藥品安全宣傳教育，提高全社會藥品法律法規意識

非常感謝您對我們調查的配合！祝您生活愉快！

1）

第二篇：藥品“三統一”公眾滿意度調查問卷

藥品“三統一”公眾滿意度調查問卷

姓名：

1．在日常生活中，您關注藥品“三統一”的相關政策嗎？非常關注（）關注（）不關注（）

2．您對目前國家批準的藥品信任程度如何？

非常信任（）信任（）不信任（）

3．您及您的家人在選購藥品時，依據是什么？（可多選）醫生或執業藥師指導（）電視廣播廣告（）

網絡、報刊、雜志介紹（）藥店服務人員介紹（）

自己看說明書（）別人推薦（）其他方式（）

4．您是否知道本地藥品“三統一”的投訴電話或部門或其他方式？

知道（）不知道（）

5．本地電臺、電視臺、報紙等媒體是否經常有關于藥品“三統一”的宣傳報道？

有（）沒有（）不知道（）

6．您在本市（縣）買到過期或失效的藥品？

經常（）偶爾（）從未（）

7．您對目前本地的藥品“三統一”狀況滿意嗎？

滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

8．您認為藥品實行三統一以來較往年有明顯的改觀嗎？

明顯改善（）有所改善（）差不多（）有點變差（）差的多（）不了解（）

9．您對當地政府的藥品“三統一”安全監管工作滿意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

10．您認為當地政府打擊藥品違法犯罪行為的力度如何？很有力度（）力度較大（）一般（）力度較小（）沒有力度（）不了解（）

11．您對當地政府在藥品安全方面的宣傳教育工作滿意嗎？滿意（）較滿意（）基本滿意（）不太滿意（）

不滿意（）不了解（）

12．您是否知道零售藥店應該設置非藥品專售區？

知道（）不知道（）

13．您或親人朋友是否有過被藥品、醫療器械、保健用品、保健食品等產品的違法宣傳誤導消費？

有（）沒有（）不知道（）

14．您是否知道藥品與保健用品、保健食品、消毒產品等之間的差別嗎？

知道（）知道不多（）不知道（）

15．您對政府進一步加強藥品“三統一”管理提高藥品安全感是否有信心？

有信心（）較有信心（）信心不大（）沒有信心（）

第三篇：生態環保公眾滿意度調查問卷

生態環保公眾滿意度調查問卷

為了保證問卷信息的真實性，請提供以下基本信息（打“√”），以便對問卷的發放工作進行抽樣核實：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學歷：□初中□高中（中專）□大專□本科及本科以上

您是：□本地居民 □外地戶籍在本鎮工作 □外地人臨時來本鎮

您的職業：□機關、事業單位工作人員□企業職員□軍人或警察□進城務工人員□自由職業者□其它

1、您知道我鎮在開展生態鎮、生態村等創建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關心

2、您是從哪種途徑知道我鎮在開展生態鎮創建的？（）

A、報紙B、電視、廣播C、網絡D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對本地的生態環境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對本地的環境污染（工業、農業、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對當地黨委、政府在生態環境保護方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對鎮委、鎮政府進一步加強生態建設和環境保護工作，建設生態鎮是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對當地環保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務態度B、辦事效率 C、政務公開 D、執法行為 E、廉政建設 F、其他

10、您對黨委、政府或環保部門進一步加強生態建設和環境保護工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第四篇：生態環保公眾滿意度調查問卷

生態環保公眾滿意度調查問卷

簽名：

【注意事項】該問卷須由學生家長填寫，家長簽名后由學生帶回學校，由學校統一收齊后上交活動組委會辦公室。

為了保證問卷信息的真實性，請提供以下基本信息（打“√”），以便對問卷的發放工作進行抽樣核實：

您的性別：□男□女

您的年齡：□25－30歲□31－35歲□36-40歲□40歲以上

您的學歷：□初中□高中（中專）□大專□本科及本科以上

您是：□本地居民 □外地戶籍在本市工作 □外地人臨時來本市

您的職業：□機關、事業單位工作人員□企業職員□軍人或警察□進城務工人員□自由職業者□其它

1、您知道我市在開展生態市、生態鎮、生態村等創建嗎？（）

A、知道的，非常清楚B、知道的，但不是很清楚C、不知道D、不關心

2、您是從哪種途徑知道我市在開展生態市創建的？（）

A、報紙B、電視、廣播C、網絡D、自己或周圍的人有參與E、不知道

3、總體來說，您對本地的生態環境狀況（空氣、水、噪聲）滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

4、如有污染，請問您身邊危害最大的污染是？（）

A、噪聲B、空氣C、水源 D、垃圾E、輻射F、說不清

5、您對本地的環境污染（工業、農業、生活污染）整治成效滿意嗎？（）

A、非常滿意B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

6、您對當地黨委、政府在生態環境保護方面開展的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意 C、一般D、不太滿意 E、很不滿意 F、說不清

7、您對市委、市政府進一步加強生態建設和環境保護工作，建設生態市是否有信心？（）

A、很有信心 B、較有信心C、一般 D、信心不大E、沒有信心F、說不清

8、您對當地環保部門的工作滿意嗎？（）

A、非常滿意 B、比較滿意C、一般D、不太滿意E、很不滿意F、說不清

9、如不滿意，主要是哪方面原因？（多選）（）

A、服務態度B、辦事效率 C、政務公開 D、執法行為 E、廉政建設 F、其他

10、您對黨委、政府或環保部門進一步加強生態建設和環境保護工作有什么好的意見和建議？（寫在該題下方的空白處）

第五篇：義務教育均衡發展公眾滿意度調查問卷

甘肅省義務教育均衡發展公眾滿意度調查問卷

(每問只能選一個答案，多選則問卷無效，選“不了解”就等于“不滿意”；在你認為最正確的答案序號上打“√”)

一、您居住在城鎮還是農村是：

1．□縣城2．□鄉鎮3．□農村

二、您的身份類別是：

（一）請問您屬于哪類群體？

1．□學生家長2．□人大代表政協委員3．□校長教師4．□其他群眾

（二）您的職業是：

1．□企業單位職工2．□事業單位工作人員3．□機關單位工作人員

4．□個體工商戶及其雇員5．□自由職業6．□無業（失業）人員

7．□離退休人員8．□ 農民9．□其他（注明）

三、您家現在是否有小孩在上小學或初中：

1．□有（小學或初中）2．□沒有

四、整體印象：

（一）您對本地區的小學教育均衡發展情況是否滿意？

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（二）您對本地區的初中教育均衡發展情況是否滿意？

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（三）您認為本地區政府對義務教育的均衡發展是否重視？

A．□重視B．□還可以C．□不重視D．□不了解

五、專題問答

（四）您認為本地區小學與小學之間的辦學條件是否大體相當？

A．□相當B．□差不多C．□ 差距大D．□不了解

（五）您認為本地區初中與初中之間的辦學條件是否大體相當？

A．□相當B．□差不多C．□ 差距大D．□不了解

（六）本地區小學好學校、差學校之間是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（七）本地區初中好學校、差學校之間是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（八）本地區小學學校之間教師隊伍整體水平是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（九）本地區初中學校之間教師隊伍整體水平是否差距很大？

A．□沒什么差別B．□差不多C．□差距很大D．□不了解

（十）根據您知道的情況，本地區貧困家庭子女、殘疾人、外來工子女、留守兒童有沒有不能上學的？

A．□沒有B．□有個別的C．□有好多個D．□不了解

（十一）您對本地區義務教育適齡兒童少年就近入學制度落實情況的評價是：

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解

（十二）您對本地區解決義務教育階段擇校問題，規范辦學行為方面的評價是：

A．□滿意B．□基本滿意C．□不滿意D．□不了解