第一篇：家庭輸液協議

棗莊市婦幼保健院社區衛生服務家庭靜脈輸液治療

知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據您或者您家屬的請求，本社區擬派護士在您的家中為您進行輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有較大的風險性，因此，現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀，如果您們有任何不明白之處，敬請及時提出，您們將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有毒副作用。為了避免各種藥物對身體的損害，我們治療疾病給藥的原則是：能口服用藥者不必采用肌肉注射，能肌肉注射者不必采用靜脈輸液（打點滴）。當必須采用靜脈輸液時，由于存在輸液反應等危險的可能，原則上應在醫院內或社區衛生服務中心內進行，以確保安全。

二、在您家庭治療中，我院護士將履行以下職責：

1、嚴格執行無菌操作及查對制度。

2、保證對簽約病人的治療。

3、輸液穿刺完畢后觀察15分鐘，無異常后雙方共同在護理記錄單上簽字，護士方可離去。

4、冬季避免使用低溫液體。

5、不在病人家庭內使用需做皮試類藥物治療。

6、耐心向有關人員交代輸液過程中及輸液完畢后的注意事項（包括如何觀察輸液速度、病人的自覺癥狀，輸多瓶液體時中間換瓶的事項，完后拔針的操作方法），使其做到：聽清、記住、并能照做。

三、靜脈輸液具有較大的風險性，病人及家屬應認識到輸液治療可能會出現的問題包括：藥物反應：如藥物過敏（含遲緩反應）。藥物的副作用：引起出血，藥物對血管的刺激造成的無菌性感染等。嚴重時危及生命。在家中治療請您注意做到以下事項：

1、按預約治療時間提前做好各項準備工作。

2、嚴禁自行改變輸液滴數（滴速），防止因過快輸液引起的急性左心衰竭。

3、如病人出現心慌，憋氣，寒戰等過敏反應或皮下組織水腫，立即停止輸液并與護士聯系，或急送醫院處理。

4、認真傾聽護士對輸液注意事項的講解，對不清楚之處應及時提出詢問直到搞懂并能按照要求做。

5、輸液完畢，采用無菌敷料（棉球等）沿穿刺點上約1公分至穿刺點（針眼）順式壓迫止血5—10分鐘，避免污染穿刺點，請您不要突然起身或變化體位，以防發生以外。

6、根據操作規程，護士將在輸液完畢并觀察15分鐘后離開您家，無法在輸液過程中全程守候在您的身旁。因此，需要您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應時，及時通知社區中心進行處理。

四、請您了解辦理家庭輸液治療的相關事項：

1、要求在家庭內輸液時，您或您的家人應先到社區中心辦理手續，簽訂家庭靜脈輸液知情同意書，交納相關費用。

2、如從外院拿取藥品，需要本中心給予注射、輸液時，必須出具外院所開的加蓋印章的注射證明。否則不予以治療。

3、護士離去后，如又出現問題，需再次出診時仍要交納出診費。

4、當病人較多時應相互照顧、體諒。我們將本著“病情先重后輕，先急后慢，距離先遠后近，液體量先多后少，年齡先老后輕”的原則安排治療。

在此確認：我已仔細閱讀（或由家屬/護士向我宣讀）了上文并了解其含義，能夠達到其各項要求。對于我提出的問題，護士已進行了詳細的解答。并做了健康宣教及交待了靜脈輸液治療的注意事項。我申請并同意社區中心為我進行家庭靜脈輸液治療，愿承擔可能發生的各種風險。

病人（代理人）簽名：社區醫生簽名：

家庭住址：社區護士簽名：

聯系電話：時間：年月日時分

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第二篇：家庭輸液風險告知書

家庭輸液風險知情同意書

患者因病情需要經醫生診療建議輸液治療。由于患者行動困難，患者和家屬要求出診在家中輸液。

輸液本身存在固有的和不可抗力的風險，在家中輸液由于醫生、護士不能守在患者身旁，一旦發生不良反應不能及時救治，使得風險進一步加大并且控制能力明顯減弱，將會出現嚴重后果，甚至危及生命。

因此強烈建議患者到門診來進行輸液治療。

輸液治療時可能的風險有：

1、皮疹、瘙癢等皮膚過敏反應；

2、頭暈、面色蒼白等過敏性休克；

3、發熱、寒戰等輸液反應；

4、頭暈、哆嗦，抽搐等藥物副作用反應；

5、胸悶、呼吸困難等哮喘、心衰等癥狀；

6、雖然極少見，的確曾有發生不明原因猝死；

7、各種嚴重的其他反應都可能危及患者的生命；

為了降低患者的風險，請家屬務必做到：

1、輸液前確保患者沒有飲酒或空腹；

2、告知醫生、護士，患者既往有無過敏史、哮喘史、心臟病史；

3、輸液時確保全程有家屬陪護；

4、及時更換吊瓶，當滴壺內沒有液體時，請通知護士再次出診；

5、未經醫生、護士同意千萬不要調快輸液速度；

6、當發生皮下腫脹、皮疹、寒戰、頭暈、哆嗦、抽搐、胸悶、呼吸困難、面色蒼白或其他不適時立即停止輸液（建議關閉輸液閥，盡量不拔出針頭），立即通知醫生，緊急時直接撥打120；

7、輸液完畢時，迅速拔出針頭并用棉簽壓迫止血5~10分鐘，避免引起皮下出血。

再次懇請患者或家屬仔細閱讀家庭輸液風險知情同意書，再一次建議患者到門診進行輸液治療。

如果患者或家屬仍然堅持要求在家輸液治療，必須確定知道了并且愿意承擔風險，知道并且愿意認真做好降低風險的措施，請在患者和/或陪伴家屬欄簽字確認。

家庭地址：

患者電話：門診聯系電話： 患者簽字：護士電話： 陪伴家屬：護士：

日期：年月日時

第三篇：家庭出診靜脈輸液

家庭出診靜脈輸液治療/知情同意書

患者姓名： 性別： 年齡：

住址：

電話：

診斷：

尊敬的患者及家屬：

您好！我們本著履行救死扶傷的職責，為了方便病重危難村民，根據您的請求，對年紀較大或行動不便的患者提供上門診療、輸液等服務。我院根據您的病情，安排醫護人員在您家中為您進行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液及治療，不具備較好的搶救條件具有很大的風險，現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。

二、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括有過敏反應，但不限于輸液反應（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染等病情實變，嚴重時可危及生命。護士將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫院內接受輸液治療。

三、如果您在輸液過程中出現心慌、胸悶、憋氣、發熱、寒戰、局部皮膚斑疹、血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同時與護士或醫院聯系，或及時轉送醫院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，護士將會給您一定的指導。

四、在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

五、護士將在輸液穿刺完畢留觀片刻后離開您的家。根據操作規程，護士無法在輸液過程中完全守護在您的身邊，因此，需要您有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應及時通知醫院進行處理.六、家庭輸液治療的時間由我院根據工作情況進行安排。

七、在護士操作離開之前,請您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認 日期：

日期： 醫護人員簽名： 患者(或家屬)簽字:

再次確認: 雙鳳鎮衛生院醫護人員已向本人及家屬告知病情及家庭輸液的風險。本人及家屬要求雙鳳衛生院醫護人員為我進行家庭輸液，愿承擔可能發生的各種風險。

患者（或家屬）簽名：

日期：

第四篇：家庭靜脈輸液治療知情同意書

家庭靜脈輸液治療知情同意書

尊敬的患者：

您好！根據您的請求，我中心擬派醫務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒于家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。

二、以下藥物不得在家庭病床靜脈輸注：青霉素類藥物、化療藥物、生物制品、升壓藥物、降壓藥物及其他臨床上易引起不良反應的藥物。

三、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫務人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫院內接受輸液治療。

四、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同醫務人員或醫院聯系，或及時轉送醫院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫務人員將會給您一定的指導。

五、在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

六、根據操作規程，醫務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法在輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，應有具備完全

民事行為能力的患者家屬或看護人員陪同、觀察，看護人員必須密切觀察滴速（首次滴速由醫護人員根據病情調節為準）、是否阻塞，并須自行換接與滴完拔除。同時在發生不良反應及時通知醫院進行處理.七、在醫務人員操作離開之前,請您在《家庭靜脈輸液治療知情同意書》上簽字確認.該知情同意書為一式兩份,您及醫務人員各保留一份。

在此確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫務人員已經進行了詳細的解答。我申請并同意社區服務中心為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發生的各種責任及風險，如發生意外不以任何理由追究醫務人員的責任。

患者(或代理人)簽字: 時 間 醫生/護士簽字： 時 間:

靜脈穿刺情況：

1、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

2、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

3、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

4、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

5、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字： 時 間:

6、靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間： 患者(或代理人)簽字:

醫生/護士簽字：

7、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

8、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

9、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

10、靜脈穿刺時間：

患者(或代理人)簽字: 醫生/護士簽字：

時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間： 時 間:

醫護人員離開時間：時 間: 3

第五篇：家庭輸液協議書

家庭輸液協議書

各位同行，下面是一篇“家庭輸液協議書”，看看對我們有幫助嗎？

尊敬的患者

您好！根據您的請求，我院擬派醫務人員在您的家中為您進行靜脈輸液治療。鑒與家庭靜脈輸液治療具有很大的風險，因此現將有關事項向您說明如下，請您在接受治療前務必仔細閱讀。如您有任何不明之處，敬請及時提出，您將會得到詳細的解答。

一、任何藥物都有一定的副作用。為了避免藥物對身體的損害，用藥的基本原則是盡可能采用口服或肌肉注射，盡量不采用靜脈輸液，尤其是在家中接受治療時。

二、過敏性休克大都猝然發生；約半數患者在接受病因抗原（例如青霉素G注射等）5分鐘內發生癥狀，僅10%患者癥狀起于半小時以后，極少數患者在連續用藥的過程中出現本癥。過敏性休克有兩大特點：一是有休克表現即血壓急劇下降到10.6/6.6kPa(80/50mmHg)以下，病人出現意識障礙，輕則朦朧，重則昏迷。二是在休克出現之前或同時，常有一些與過敏相關的癥狀。通常都突然發生且很劇烈，若不及時處理，常可危及生命。列述如下：

（一）皮膚粘膜表現 往往是過敏性休克最早且最常出現的征兆，包括皮膚潮紅、瘙癢，繼以廣泛的蕁麻疹和（或）血管神經性水腫；還可出現噴嚏、水樣鼻涕、音啞、甚而影響呼吸。

（二）呼吸道阻塞癥狀 是本癥最多見的表現，也是最主要的死因。由于氣道水腫、分泌物增加，加上喉和（或）支氣管痙攣，患者出現喉頭堵塞感、胸悶、氣急、喘鳴、憋氣、紫紺、以致因窒息而死亡。

（三）循環衰竭表現 病人先有心悸、出汗、面色蒼白、脈速而弱；然后發展為肢冷、發紺、血壓迅速下降，脈搏消失，乃至測不到血壓，最終導致心跳停止。少數原有冠狀動脈硬化的患者可并發心肌梗塞。

（四）意識方面的改變 往往先出現恐懼感，煩躁不安和頭暈；隨著腦缺氧和腦水腫加劇，可發生意識不清或完全喪失；還可以發五筆型抽搐、肢體強直等。

（五）其他癥狀 比較常見的有刺激性咳嗽，連續打嚏、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉，最后可出現大小便失禁。

三、如果您在輸液過程中出現心慌、憋氣、寒戰、局部皮下血腫或組織水腫等情況，請您及家屬立即停止輸液，同時與醫務人員聯系，或及時轉送醫院。為此，您或家屬需要事先掌握拔除輸液針的方法，醫務人員將會給您一定的指導。

四、在輸液過程中，您不要自行調整輸液速度（滴數），以防止因輸液速度過快而出現急性心力衰竭或其他問題。更換液體時，您還應特別注意液體穿刺部位的消毒。在輸液完成后，請您不要突然起身或變化體位，以防意外發生。

五、根據操作規程，醫務人員將在輸液穿刺完畢觀察15分鐘后離開您的家，無法輸液過程中完全守護在您的身旁，因此，需要您要有成年家屬陪伴，以便在發生不良反應及時通知醫院及門診進行處理.六、靜脈輸液治療具有較大的風險性，常見的不良反應包括但不限于輸液反應（含遲緩反應）、局部刺激、出血或感染等，嚴重時可危及生命。醫務人員將嚴格遵守操作規程，將上述風險降至最低程度，但無法承諾完全避免。因此，再次建議您在醫院及各門診內接受輸液治療。

七、在醫務人員操作離開之前,請您在<<家庭治療操作記錄單>>上簽字確認.該記錄單為一式兩份,您及醫務人員各保留一份.八、再次確認:我已仔細閱讀(或由家屬/醫務人員向我宣讀)上文并理解其含義,能夠達到其各項要求。對于我提出的問題,醫務人員已經進行了詳細的解答.我申請并同意醫院為我進行家庭輸液治療,愿承擔可能發生的各種風險.靜脈穿刺時間：

醫護人員離開時間：

患者(或代理人)簽字:醫生/護士簽字

執行時間: