第一篇：2012年醫療質量管理委員會總結

2012年醫療質量管理委員會工作總結

醫療服務和醫療質量是現代化醫院建設的主題，也是醫院生存的根本。更新的服務理念，全方位加強質量管理。三甲評審標準的落實在我院質量管理方面發揮了重要的作用。2012年年初以來，根據醫院2012年醫療質量管理委員會工作計劃，擬定了各項工作指標，并逐步落實完成。但仍存在許多不足之處，在今后工作中不斷改進和完善，現將2012年全年醫療質量管理委員會工作總結如下：

一、工作回顧

1、今年1-12月，門診量達58178人次，較去年增長38.23%，全年入院病人數為4982人次，同比增長23.5%；全院實際占用總床日數為286876天；平均住院天數57.79天。各種輔助檢查和很多指標都有不同程度的提高：其中：X光檢查5770人次；CT檢查971人次；血常規檢查47998人次；免疫學檢查4720人次；生化檢查24024人次；心電圖檢查31720人次，B超檢查4830人次；TCD1792人次，腦電圖6119人次心理測驗13833人次；生物反饋1209人次，音樂治療165813人次。

2、為進一步加強依法執業的執行與落實，保障醫療安全，醫務科加強對全院的依法執業進行檢查、督導、落實、反饋、組織學習與落實，要求全年組織2-4次全院性法律法規學習，科室每月學習1次，全年組織二次全院性考試，每半年一次。學習內容以《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫療機構管理條例》、《執業醫師法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫療事故處理條例》、《藥品

管理辦法》及《抗生素使用管理辦法》等，要求每次學習有記錄。通過學習，提高了全院職工依法行醫的意識，保障了醫療安全，減少了醫療糾紛的發生，至目前為止，今年全年全院醫療糾紛發生2件，無醫療事故發生。

3、定期質量檢查：醫務科對全院各臨床科室進行質量檢查，把醫療質量管理的核心制度納入質量檢查內容：（1）首診醫師負責制的管理：檢查接診醫師處理病人及時全面、疑難危重病人請示上級醫師，他科問題邀請相關會診情況，三級醫師查房、交接班記錄、疑難、死亡病例討論記錄本的內容，了解各項制度執行情況。（2）病區科主任早交班實行“三必講”活動，內容涵蓋生活監管、醫療質量、醫療安全。（3）為進一步確保醫療安全，今年擬定了醫療風險評估機制和3種疾病的臨床診斷路徑下發。（4）病歷書寫和病案管理：嚴格執行《病歷書寫規范》，把運行病歷的檢查作為重中之重來檢查，對住院病歷、病案首頁、醫囑單、首次病程記錄、上級醫師查房記錄、MECT治療知情同意書、入院知情同意書、高額診療知情同意書、出院記錄等內容作了相應的規定，把嚴重影響醫療質量，可能造成醫療糾紛的隱患問題如病歷書寫及時性，上級醫師查房記錄、知情同意書上病人或病人家屬的簽名、搶救記錄及涂改等作為重點檢查項目，從醫療環節上堵漏防錯，提高甲級病歷率，不合格病歷按規定處罰。

4、質量目標考核的完成情況.今年，我們根據《三級精神病醫院評審標準》實施細則中質量目標控制要求，制定了各科室的考核標準，嚴格按照評價標準中三甲醫院的要求對質量目標進行控制，將這

一工作與爭創三甲醫院和醫療質量萬里行、三好一滿意活動的開展緊密結合，本年度質量目標運行情況良好。完成全年12個月質量目標及考核收集、匯總，并進行分析，提出措施，監督改進。認真做好各月份質量考核工作的匯總，刊發工作。今年各項質量考核工作結合各季度內部審核要點以及上級衛生行政部門各項檢查重點，考核工作重點突出，措施有力。質控科及時匯總各項考核結果，并每月以簡報形式在全院公布反饋。全年共發質量考核結果通報12份，各科室考核分均合格。為提高我院的醫療技術水平，根據我院實際情況，年初擬定了三基培訓計劃，從外派人員進修，科室組織學習和全院性業務學習相結合，盡量提高醫療技術水平；醫務科每年組織2-4次培訓學習，進行三基操作、病歷書寫、院感知識方面的考試。

5、落實衛生部下發的知情同意書。隨著患者知情權被越來越多的患者及家屬所重視，知情同意書越來越為我們所重視。今年醫務科陸續完善了MECT治療同意書、門診用藥知情書、入院知情同意書、高額診療知情同意書等，并納入科室考核項目確保知情同意書的使用取得應有的效果。近半年來，加強醫患溝通建設,把醫患溝通納入質量管理范疇，要求醫務人員在病人入院后即正式向患者或家屬介紹病情，所作檢查及治療手段及本科、本院情況，使病人了解自己的病情及所住醫院的醫療技術水平，認真聽取病人或家屬意見，把可取的意見或建議納入今后的管理中。醫院狠抓服務缺陷管理，從病人滿意度中查找不足，對每條缺陷認真調查，落實及反饋，隨時改進服務態度，以實際行動提高病人的滿意度。

6、臨床路徑工作。今年1月份，醫院開始啟動臨床路徑工作，此次將精神分裂癥、抑郁癥、躁狂癥三個病種作為試點，今后將總結經驗，擴大病種范圍。

二、本年度主要存在的缺陷

1、依法執業：部分科室給自己所帶教人員簽字不及時，在每月一次的督查或多或少均出現執業準入管理不嚴格情況。

2、醫療質量：（1）部分科室的醫療文書質量較差：主要表現在上級醫師查房記錄（與首次病程記錄雷同者多），MECT術前討論記錄不規范，打印病歷常有出錯現象。（2）抗菌素應用，部分科室未嚴格掌握指征存在濫用抗菌素情況。（3）門診病歷書寫不規范，甚至有個別醫師未書寫。

三、持續改進措施

1、加強法律法規的學習，加強督查力度，嚴格把好執業準入關，使各級醫務人員自覺依法行醫，依法執業。

2、加強各類質量管理制度的學習，提高醫療質量，做到診斷有標準，治療有依據，從而達到減少病人住院時間和費用之目的。

3、加強各類文書的書寫訓練工作，以提高病案質量，規范門診病歷書寫工作。

5、改善服務態度，提高服務質量，構建和諧的新型醫患關系

質量管理委員會

2012年12月30日

第二篇：醫療質量管理委員會

醫療質量管理委員會

根據國家衛生計生委《醫療質量管理辦法》的要求及我院的醫療質量與安全工作的實際需要，成立本中心的醫療質量管理委員會。

委員會的構成：

主任

院長

副主任

副院長

成員

醫務管理部

院感

護理部

護士長

主治醫師

門診護士

院感專職護士

藥師

檢驗

醫療質量管理委員會的主要職責

一、在委員會主任（院長）領導下，按照國家醫療質量管理的有關要求，組織制定本機構的醫療質量管理制度，編制醫療質量與安全管理計劃，并組織督導管理制度的落實與管理計劃實施及執行。

二、進行日常的醫療質量與安全管理工作，組織開展本機構醫療質量檢查、評價、考核以及反饋工作，定期發布本機構醫療質量管理信息，并為醫院在醫療質量與安全管理方面的決策提供依據。

三、針對日常檢查、評價、考核中發現的問題，制訂本機構醫療質量持續改進計劃、實施方案并組織實施。

四、掌控本機構的診療科目及醫療技術目錄，制訂本機構臨床新技術引進和醫療技術臨床應用管理相關工作制度并組織實施。

五、組織疑難及危重癥病例、醫療護理康復差錯、糾紛病案的討論。

六、建立本機構醫務人員醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范的培訓制度，制訂培訓計劃并監督實施；

七、落實北京市朝陽區及以上衛生計生行政部門關于醫療護理質量管理與控制的相關規定。季度質量與安全，八、每季度開例會一次，通報管理信息并研究管理工作。召開總結會議，總結當年工作并制定次年工作計劃。及工作計劃提交院長辦公會討論決定后生效。

每年年終

會議決議 醫療質量管理工作小組及職責

組長：樓層（科室）主要負責人 成員：各科室醫療護理醫技負責人 醫療質量管理工作小組主要職責：

一、貫徹執行醫療質量管理工作相關的法律、法規、規章、規范性文件和本科室醫療質量管理制度。

二、制訂本科室質量控制實施方案，組織開展科室醫療質量管理與控制工作。

三、制訂本科室醫療質量持續改進計劃和具體落實措施。

四、定期對科室醫療質量進行分析和評估，對醫療質量薄弱環節提出整改措施并組織實施；

五、對本科室醫務人員進行醫療質量管理相關法律、法規、規章制度、技術規范、標準、診療常規及指南的培訓和宣傳教育；

六、按照有關要求報送本科室醫療質量管理相關信息。

醫療質量管理委員會 2017年工作計劃

一、目標

通過科學全面的質量管理與控制，建立協調、促進與嚴謹的工作秩序與體系，確保心臟康復及醫療護理的質量與安全，杜絕醫療護理心臟康復過程中出現差錯及事故，促進本機構心臟康復技術水平、醫療護理質量、管理水平有效持續地提升。

二、健全醫療質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

設立院級醫療質量管理委員會，由院長負責，醫務、護理及主要臨床、醫技、藥劑科室骨干組成。負責制定醫療質量管理委員會的職責及督導落實，制定、修改全院的心臟康復、醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度、心臟康復和診療護理技術操作規程，對心臟康復、醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。

各樓層的臨床、護理、康復、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科室骨干組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全兩級醫療康復護理質量監督考核體系 成立醫院醫療護理質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務、護理主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。研究探索并建立適合本機構的醫療護理心臟康復質量管理組織、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、不良事件預防及投訴管理委員會，分別負責相關事務和管理工作。

三、建立并健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理以及心臟康復技術操作規程常規。

2、重點對十四項核心制度等關鍵性制度的執行進行監督檢查。

3、逐步建立心臟康復、藥劑與醫療護理聯合查房討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，對醫院感染的各環節實行嚴格消毒滅菌及預防監測

四、加強醫療質量質量管理教育，增強法律意識及醫療護理康復質量意識

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照醫師、護理、康復、醫技等執業規定進行規范執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行專業知識和制度的強化培訓并考核，消滅不合格。全員掌握徒手心肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

五、建立完整的醫療護理心臟康復質量管理監測體系

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、心臟康復、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行定期監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、院級部門要定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度、規范的執行情況。（3）、分管院長應組織相關負責人，進行日常檢查、節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查管理工作的落實情況。

（4）、各樓層醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、院級部門及各醫療、護理、康復、醫技、藥劑科室質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。建立健全各種醫療護理康復質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月向院級部門上報業務工作月報表。

（2）、醫務、護理、院感辦等部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關部門。

（3）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

六、逐步建立醫療質量管理激勵體系。醫療護理康復醫技的質量檢查和考核結果與個人提升掛鉤，重大的醫療護理康復醫技質量實行單項否決。

第三篇：醫療質量管理委員會成員個人總結

轉眼間又是新的一年，非常感謝醫院給我這個成長的平臺，讓我在工作中不斷的學習，不斷的進步，慢慢的提升自身的素質與才能，以便使我在今后的發展上更上一個臺階。

在過去的一年中，我在完成繁重的臨床醫療等工作的同時，在院長領導下，作為醫院醫療質量管理委員會的一員，參與醫院的醫療質量的監督和管理工作。

1.參與制定，修改醫院有關醫療質量管理的各項規章制度及質量考核標準。并參與制定我院醫療風險基金制度，為臨床醫療風險提供一定保障措施。

2按時完成醫院每季度依次的醫療質量檢查工作，檢查全院醫療活動和各醫療科室、醫技科室的工作效果，針對病歷文書的書寫，核心制定的熟悉及執行情況，危急值的登記及處理措施，醫療操作的規范程度，抗生素的合理應用及與醫療室質量控制管理相關記錄本的等內容進行重點檢查，以了解臨床醫療各個環節的運轉情況，并將檢查成績記錄分析上交質控辦。

3.積極參加醫務部組織的病案討論，為協調解決有關醫療質量與醫療風險方面的重要問題提供幫助。

4.在科主任的領導下，參與制定本科室常見疾病的診療，操作規程，單病種質量控制方法標準（臨床路徑），與科室質控員密切配合，協助科室質控員組織實施，監督，檢查本科室的醫療質量管理制度的貫徹執行情況。

5.在日常的臨床工作中，注意觀察醫療環節的質量問題，以及醫療設施與醫療服務活動、中存在的不安全因素，在質量工作會議上及時匯報，以進一步優化我院醫療流程，提高工作效率和工作質量。

6.積極參加醫院組織的醫療質量活動和監督檢查，迎接衛生廳對我院的“三好一滿意及荊楚質量萬里行“檢查活動

7.作為抗生素處方點評小組成員之一，認真學習抗生素合理應用的相關知識，每月利用休息時間對抗生素處方進行仔細的檢查與點評，積極配合門辦工作規范我院的抗生素合理應用。

總體來說，一年中，我較好地履行了作為一名醫療質量管理委員會成員職責，同時也較好地完成醫院交辦的醫療質量管理工作。今后，要加強對醫療質量管理相關知識的學習，加強對各種規章制度、流程的熟悉程度，更好的服務于臨床。

第四篇：醫療質量管理委員會工作總結

昌江醫院醫院2017年醫療質量管理委員會工作總結

2017年醫院工作的重點是加強醫療質量管理，強化服務意識，創造群眾滿意醫院。安照以上活動方案的要求，醫療質量管理委員會對醫療質量的管理實施全程質量管理和持續改進，取得良好成效，先總結如下：

一、完善制度，規范管理

醫院在原有《……醫院規章制度匯編》和《核心制度》的基礎上，我們于今年5月份通過了《住院病歷質控獎懲細則》，該《細則》源于《核心制度》，就醫務人員住院病歷的書寫作出了細致的要求，并增加了獎勵規定，激勵臨床醫師按照《廣東省病歷書寫規范》的要求書寫病歷，使之前一直難于糾正的問題迎刃而解，使我院的病歷質量再次上升一個臺階。繼續完善應急制度的建設，如《……醫院應急響應方案及救援流程》，明確了在突發事件中醫護人員的任務和職責，制定了一系列的匯報、處置流程；規范了全院職工特別是臨床一線醫護人員的診療行為，提高了對突發事件的處置能力，對突發事件的處置流程提供依據。同時，繼續對醫療質量安全事件實施報告制度，針對不良事件實行誡勉談話，組織相關科室對事件進行討論，查找診療服務環節中存在的醫療隱患，加強整改，從而有效規避醫療風險，保障了醫療安全。一年以來無醫療事件發生。

面對今年婦幼專線的嚴峻形勢，我院組織了全院職工進行定時、不定時的專線培訓，并組織質控人員進行專項檢查，由業務院長帶隊，對高危患者按照規定進行嚴密的監控，必要時聯合鎮相關部門聯合勸

導配合治療，有效避免了孕產婦死亡事件。

二、加強三基培訓、崗前培訓，提高基礎理論知識水平和診療技能

今年我們繼續對全院醫技人員進行急救技能培訓，重點培訓了心肺復蘇、脊柱搬運、氣管插管，并實行視頻錄像評分，對不合格的人員進行再次培訓。繼續加強醫務人員的基礎理論知識培訓，如四大穿刺技術、四項急救技術、體格檢查、病史詢問規范等，制定了業務培訓計劃。同時，對新畢業、新入職的醫護人員進行崗前培訓，注重法律法規及診療規范的教育，加強服務意識和處理醫患矛盾的思維訓練。有效提高了本院醫療服務質量水平。

三、繼續加強法制教育，提高風險防范意識，保障醫療安全

對醫務人員在診療過程中風險意識薄弱，我們組織全院學習《廣東省病歷書寫規范與管理》、《侵權責任法》等，專門以PPT的形式培訓了《醫療文書與法律訴訟》，使醫務人員明確了在診療過程中應盡的法律義務，病歷是醫療訴訟過程中的有力證據。要求各科醫務人員嚴格落實病情告知和知情同意制度、知情選擇制度。通過學習，全員醫務人員的風險意識有了很大提高，有效規避了醫療投訴、糾紛。

四、實行院科兩級監控，實施全程醫療質量管理與持續改進

醫療質量管理委員會每季度一次組織檢查，針對科室管理、病歷書寫質量、安全合理用藥、醫院感染管理、合理輸血等方面的常見缺陷進行分析并組織學習；根據各科職責任務要求，制定各科科室管理質量檢評標準和醫療技術質量檢評標準，要求科室每月一次進行質量檢評，了解各科工作落實情況，對存在問題提出指導意見，在規范科

室管理的同時，有效提高了各科醫療質量。

五、落實國家抗菌素用藥制度，開展抗菌藥物專項整治

（一）繼續落實陽光用藥監控，每季度一次進行用藥金額、數量前十位的統計排位，針對用藥量較多，金額大的藥品進行處方或住院病歷抽查點評，防止濫用藥物發生。

（二）我院在之前制定的抗菌藥物使用管理細則的基礎上，根據各科用藥特點制定科室抗菌藥物使用率控制標準，與各科負責人簽訂抗菌藥物專項整治責任書，每月一次對各科室、個人實行抗菌藥物使用率統計排名，對排名前十位個人進行處方抽查，點評合理用藥情況。同時，對手術一級切口使用抗菌藥物進行嚴格的監控，督查臨床醫生用藥違規行為，保障本院抗菌藥物的合理使用。

昌江醫院醫院質控科、醫務科 昌江醫院醫院醫療質量管理委員會

2017年11月30日

第五篇：醫療質量管理委員會工作計劃

醫療質量管理委員會工作計劃

一、目標 通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織;設立醫療質量管理組織，由分管院負責，辦公室、護理部主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定、修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理組織、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、逐步建立和完善病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查： ⑴病歷書寫制度及規范 ⑵危急重癥搶救制度及首診責任制 ⑶三級醫師負責制及查房制度 ⑷醫囑制度 ⑸會診制度 ⑹值班及交班制度 ⑺危重、疑難病例及死亡病例討論制度 ⑻醫療糾紛、事故報告制度 ⑼傳染病登記及報告制度 ⑽首診負責負責制

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例討論制度。逐步建立影像、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《執業醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理組織定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫務科上報業務工作月報表。

（2）、辦公室、護理部、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反饋?？剖屹|控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。（3）、醫療質量管理組織應定期召開全體會議，評價質量管理措施及效果分析，討論存在的問題，交流質量管理經驗，討論、制定整改計劃及措施。

七、逐步建立醫療質量管理獎勵基金。制訂醫療質量管理獎懲辦法，獎優罰劣。醫療質量的檢查考核的結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與干部選拔及任用結合，實行醫療質量單項否決。