第一篇：工商行政調解書

調解書

蓬消聯調字[]第號

申請人：

法定代表人：

委托代理人：

被申請人：

委托代理人：

第三人：

委托代理人糾紛，經我局于年月日組織調解，雙方自愿達成如下協議：

上述協議是雙方當事人自愿達成的，符合有關法律法規規定，本機關予以確認。本調解協議經雙方簽字或者蓋章后即生效。（本調解內容當即兌現，聯動調解成功，就不出司法調解文書）。

年月日

(調解單位印章)

申請人：(簽字)

被申請人：(簽字)

第三人：(簽字)此調解書一式三聯，申請人、被申請人、調解機關各執一份

調解記錄

矛盾糾紛名稱：

時間：年月日時分至時分

地點：

調解員：調解員：記錄員：申請人(當事人)：工作單位:聯系電話當事人:工作單位:聯系電話其他參加人:

工作單位:聯系電話調解情況:

本筆錄雙方當事人閱后屬實請簽字。調解員：申請人：當事人：

其他參加人員：

第二篇：醫療糾紛調解書

醫療糾紛調解協議書

甲方： 醫院

地址： 聯系電話： 郵政編碼： 乙方： 性別： 年齡： 身份證號碼： 住址： 聯系電話： 郵政編碼： 與患者關系：□患者本人、□法定監護人、□委托代理人、□其他直系親屬(若非患者本人，必須附授權文件、身份關系證明材料；如患者已經死亡，乙方必須為死者的合法第一順序繼承人或其委托代理人，并出具相關身份證明材料或委托授權文件。)甲、乙雙方就患者(身份證號碼：)于 年 月 日至 年 月 日因診治 在甲方住院/門診治療(住院/門診病案號)期間發生的醫療爭議，經雙方友好協商一致，甲乙雙方依據所及醫療糾紛的事實，為妥善處理好所及醫患糾紛，甲方本著為患者負責的態度，和盡量減少本起醫療糾紛的負面影響，甲乙雙方同意不通過鑒定明確爭議的原因和責任的情況下，經雙方在平等、自愿的基礎上，就相關醫療糾紛達成如下處理協議，雙方共同遵守執行。

1.（疾病診斷）。

2.（治療結果）。

3.如患者已經死亡，乙方是否同意做尸檢：□同意；□不同意。4.甲方已經告知乙方發生醫療糾紛后其享有的各項權利和解決糾紛的所有合法途徑，如：共同委托本地醫學會進行醫療事故技術鑒定、向衛生行政部門申請調解、向人民法院提起民事訴訟等，但乙方自愿放棄就本醫療糾紛其所享有的上述權利。甲乙雙方放棄基于該糾紛而產生的一切訴訟權利和其它權利。5.補償數額和給付方式：

甲方就本次醫療糾紛向乙方支付醫療費、住院伙食補助費、陪護費、被撫養人生活費、繼續治療費、精神損害撫慰金等共計人民幣

。并全免乙方在我院

年 月 日至

年 月 日之間行相應治療費用共計人民幣。

6.甲方承諾在本協議生效后十日內，根據本協議向乙方一次性支付解決本糾紛的全部補償費用，乙方承諾本協議生效后，收到甲方給付補償費用后必須向甲方出具書面收款憑證，此醫療糾紛即告終結。乙方承諾不會再以任何理由向甲方提出任何要求，或要求任何第三方追究甲方的責任，并承諾不會從事或者散布任何可能影響甲方名譽的行為。

7.協議所及醫療糾紛的處理方式，是在未確定甲方醫療責任的情況下為妥善處理醫患糾紛而形成的。因此，在甲方向乙方按時支付本協議所及補償款項后，乙方不得以本協議所及醫療糾紛情形損害甲方的社會名譽，如乙方違反本協議約定，首先必須退還其依據本協議所取得的補償款項，還應向甲方支付該費用的十倍人民幣的違約金。甲方如果違反本協議的約定，應向乙方支付上訴補償款項的十倍人民幣的違約金；

8.本協議一式 份，甲乙雙方各執一份，附件一份，為乙方與患者的身份關系證明材料或授權文件。貳份協議書具有同等法律效力。

9.本協議自雙方簽字、蓋章之日起生效。

甲方：(蓋章)乙方：(簽字)(患者本人)(患者父母)(患者配偶)(患者所有子女)(委托代理人)年 月 日 年 月 日

第三篇：交通事故調解書

交通事故調解書

當事人：（肇事方）男，年出生，民族： 身份證號： 住址： 聯系方式：（以下簡稱甲方）當事人：（受害方）女，年出生，民族： 身份證號： 住址： 聯系方式：（以下簡稱乙方）委托代理人： 聯系方式：

年 月 日，在 交通事故造成 受傷，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到 醫院治療，經診斷：。在此期間乙方共花費醫療費： 元，乙方在 醫院住院已 天進行康復休養．目前傷勢已經基本痊愈，根據 醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養。乙方找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理．甲方在乙方的要求下，同意乙方的請求．為此甲、乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費 元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方 元人民幣整。（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，應當立即給付乙方 元人民幣。

七、乙方應當將住院期間的醫療票據全部給付甲方。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、本協議一式兩份，甲、乙雙方各執一份。

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由 人民法院裁決。協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

雙方聲明：我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲 方：

乙 方：

見 證 人：

年 月 日

第四篇：調解書1

調解書

甲方：

乙方：

2010年月日，在發生后，雙方均多次要求對方調解解決，乙方請求給予一次性處理，甲方在乙方的一再要求下，同意乙方的請求，為此甲乙雙方本著公平，自愿的原則，就這次打架一事，經過雙方充分的協商，達成如下協議：

一、甲方一次性支付給乙方元，該款包括乙方的醫療費及汽車修理費。

二、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利，并協助甲方到公安機關撤銷之前的報案（公安機關已立案）。

三、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次打架有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

四、甲方與乙方簽訂此協議后，(并且公證書下達后)應當立即給付乙方萬元人民幣。

五、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此打架的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

六、本協議一式叁份，甲乙雙方各執一份，商會存檔一份。

上述協議完全真實、合法，甲乙雙方自愿達成，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲方：乙方：

見證人：

主持調解單位：

2010年月日

第五篇：交通事故調解書

交通事故賠償調解協議

當事人：（肇事方），年出生

身份證號： 住址： 聯系方式：（以下簡稱甲方）當事人：（受害方），年出生

身份證號： 住址： 聯系方式：（以下簡稱乙方）委托代理人： 聯系方式：

年 月 日，在 交通事故造成 受傷，交通事故發生后，甲方立即采取超常規和積極搶救措施將乙方送到 醫院治療。在此期間乙方共花費醫療費： 元，乙方在 醫院住院已 天進行康復休養．目前傷勢已經基本痊愈，根據 醫院的主治醫師的意見可以回家進行調養 天/月。乙方找到甲方請求調解，并請求給予一次性處理．甲方在乙方的要求下，同意乙方的請求．為此甲、乙雙方本著公平，自愿的原則，就交通肇事損害賠償一事，經過雙方充分的協商，協商一致的情況下，達成如下協議：

一、乙方的傷情傷殘程度及乙方病情需要恢復的時間等基本情況，甲、乙雙方均已了解和認可。

二、甲方已替乙方支付的醫療費 元，由甲方承擔。

三、甲方同意乙方的要求，一次性付給乙方 元人民幣整。（其中包括護理費用，誤工費，傷殘補償金，財物損失補償金等費用）。

四、乙方在簽訂此協議書后，自愿放棄追究甲方的一切責任的權利。

五、乙方一經簽訂此協議，甲方給付的賠償款為乙方現在或將來、直接或間接與此次事故有關的索賠的費用最終和全部賠償數額。

六、甲方與乙方簽訂此協議后，應當立即給付乙方 元人民幣。

七、乙方應當將住院期間的醫療病歷以及票據原件全部給付甲方，并向甲方提供誤工費工資證明。

八、乙方收到上述賠償金后，甲、乙雙方就此次交通事故的賠償問題已解決完畢，今后雙方互不追究由此引起的一切責任。

九、本協議一式三份，甲、乙雙方各執一份，交警部門備案一份。

雙方對未盡事宜協商解決，協商解決不成時，交由 人民法院裁決。協議是自愿達成調解憑證，一經簽定后不得反悔。

雙方聲明：我們上述協議完全真實、合法，如果有虛假愿意承擔法律責任。

甲 方：

乙 方：

見 證 人：

年 月 日