第一篇：肝癌誤診致使治療延誤引發的醫療糾紛1例分析

【關鍵詞】肝癌；誤診；醫療糾紛；因果關系

【中圖分類號】d919．

4【文獻標識碼】b

【文章編號】1007-9297(2007)02-0083-0

3因醫院在診斷過程中的失誤，患者的肝癌被一

而再再而三地誤診，最終患者因肝癌死亡，隨后醫患

之間發生糾紛，并就此訴諸于法院。該事件中，由于

肝

癌目前并無絕對有效的徹底根治方法，而醫院的誤診又的確客觀存在，這給責任的認定帶來一定困

難。本案經兩審歷時兩年，法院最終明確雙方責任并

予以判決。這對于類似案件訴訟和鑒定類型的選擇

以及因果關系的認定等方面都有所借鑒和啟發。

案情介紹

2001年2月17日。吳某某因“上感”前往某區

級醫院就診，接診的醫生建議其進行b超檢查，結

論為：肝內見3．5 cm×3．3 cm低回聲區，ct檢查印

象為：肝臟內占位不排除，并建議增強掃描以排除

“肝占位”。為了明確診斷，2月20日吳某某又在該

醫院行增強ct掃描。診斷結論：肝質內無明顯占位

征象，印象為脂肪肝。同年7月1日，吳某某又去該

醫院體檢．b超顯示肝右葉見4．7 cm×4．3 cm稍低

回聲。7月12日再次行增強ct掃描顯示肝右葉前

部局限性密度更低影像，診斷結論仍然是脂肪肝。同

年12月12日，吳某某在該醫院b超檢查，示肝右

葉見6．2 cm×5．3 cm低回聲區。邊界清。提示肝右

葉占位。12月14日。吳某某前往省腫瘤醫院做ct

檢查。檢查結論為肝內占位，考慮原發性肝癌。12月

17日。吳某某人住該區級醫院治療。診斷為肝右葉

癌。并于同月21日行肝癌衛星灶切除手術。20o2年

1月15日。吳某某出院。后前往上海某肝膽外科醫

院治療。前后總計花費103 694．9元。2002年7月9日。吳某某因肝癌死亡。

2002年7月22日。吳某某家屬向某區人民法

院起訴。認為由于該區醫院醫務人員一再的診斷失

誤，致使其親人吳某某未能及時查明患有肝癌，喪失

了最佳的治療時機，最終導致了吳某某的死亡，要求

被告醫院賠償經濟損失2o萬元，并向其賠禮道歉。

司法鑒定

經法院委托市某司法鑒定機構進行鑒定。鑒定

意見：患者吳某某2001年2月17日的b超肝內見

3．5 cm×3．3 cm低回聲區；ct檢查。印象為：肝臟內

占位不排除；2月20日增強ct掃描，結論：肝質內

無明顯占位征象。印象為脂肪肝。根據以上的檢查，客觀上不能提示肝臟惡性腫瘤。醫院在此次的診療

過程中不存在醫療過失行為。7月1日吳某某體檢

b超顯示肝右葉見4．7 cm×4．3 cm稍低回聲，與

2月17日b超檢查比較肝內低回聲區增大。7月12

日增強ct掃描顯示肝右葉前部局限性密度更低，印象為脂肪肝。而客觀上ct片提示肝右葉內似見

4．0 cm×3．0 cm×3．0 cm的低密度區，邊界欠清，肝

右葉有病灶。但性質待定。雖然根據本次檢查仍然不

能確診肝右葉惡性腫瘤，但結合2月份檢查情況有

需要進一步檢查確診的必要。若建議行確診肝右葉

病灶性質的檢查。就有可能及早確診疾病的性質。因

此，該醫院在此次醫療行為中存在一定過失，此過失

行為與患者吳某某肝右葉癌的發生與發展無因果關

系。而與治療預后有可能存在因果關系。

法院判決

2004年6月，一審法院開庭審理后認為，被告

醫院在吳某某診療過程中雖存在一定的醫療過失行

為，但此醫療過失行為與吳某某肝癌的發生與發展

無因果關系。而與治療預后有可能存在的因果關系。

因此被告醫院的醫療過失行為并沒有增加患者治療

肝癌的相關費用。故對于原告要求被告醫院賠償醫

療費等經濟損失的訴訟請求不予支持．公民的姓名

權、肖像權、名譽權、榮譽權受到侵害的，有權要求侵

害人賠禮道歉。但原告的上述權利并未受到被告醫

院的侵害。所以要求被告醫院賠禮道歉的訴訟請求

不予支持。考慮到此醫療過失行為與治療預后有可

能存在的因果關系。有可能對吳某某的治療效果產

生不良影響，進而給原告精神上造成一定損害，為此

被告醫院應承擔相應的民事責任。因此法院判決：被

告醫院于本判決發生法律效力之日起10日內向原

法律與醫學雜志2007年第14卷(第2期)

告支付死亡賠償金30 000元；駁回原告要求被告醫

院賠禮道歉的訴訟請求。

隨后。原告不服一審判決向某市中級人民法院

提出上訴，請求二審法院重新委托司法

鑒定，以明確

被告醫院的過錯程度．并改判被告醫院承擔患者死

亡的全部民事責任和全部訴訟費用。二審法院審理

后認為患者吳某某的死亡與被上訴醫院的醫療過失

行為存在必然的因果關系依據不足，要求被上訴醫

院承擔全部醫療、交通、護理、營養、喪葬等費用的上

訴請求不予支持。

討論

一、本案定性問題

根據《醫療事故處理條例》第2條規定：“醫療事

故是指醫療機構及其醫務人員在醫療活動中，違反

醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理

規范、常規，過失造成患者人身損害的事故。”這就決

定了構成醫療事故的前提必然是醫療過失行為和患

者的損害后果之間有必然直接的因果關系。而這種

“直接必然”體現在過失行為和損害后果之間存在的因果關聯是判定醫療事故成立的重要因素。在某些

時候。雖然醫務人員存在過失行為，甚至也的確存在損害結果，但該損害結果與過失行為之間并不存在直接必然的因果關系。醫療事故因而也就不能成立。

【 】本案中，醫務人員的誤診誤治客觀存在，但患者的死亡卻并非是死于誤診誤治，而是死于其原有疾病

肝癌。考慮到肝癌目前并無有效的根治措施，被告醫

院的誤診誤治只是可能對患者的最終死亡起到加速

作用。且這種“可能”也只是一種并非絕對肯定的推

測。所以本例不屬于醫療事故。

二、誤診的責任確定

在醫療活動中造成誤診的因素是多方面的，可

能是儀器的許可誤差、儀器未及時維修造成的誤差、醫務人員經驗的欠缺造成的判斷失誤、醫務人員未

依診斷常規作出的錯誤判斷或醫務人員疏于職守造

成的失誤等等。所以對于確定其相應的責任范圍時，應全面審核各種致害因素以及各種事實因果關系，并在此基礎上確認責任范圍。而只要認定在原因事

實中存在與民事主體有法律聯系的事實，就由其承

擔全部損害后果。起碼是不符合民法的公平原則的。

司法實踐中。誤診的責任確定應更多地考慮醫

務人員在醫療活動中是否盡到應盡的注意義務。醫

務人員有責任運用所掌握的醫學知識和技能及醫院

法律與醫學雜志2007年第14卷(第2期)

所提供的條件，對患者進行診斷和治療，但在誤診行

為中醫方所承擔的法律責任不應超過其注意義務，而對醫務人員職業行為過失提起的訴訟中，其注意

義務則應以專業標準來衡量。囟由于在醫療行業中

存在許多分工，就醫師而言，他們的注意標準應依據

其所屬專業、經驗、擁有的技術條件等而加以判斷，專科醫師對其專業領域內的注意義務標準要高于一

般醫師的注意義務，高級醫師的注意義務就比初級

醫師的注意義務要高，誤診的判定也應以一個熟悉

掌握該醫療技術的人為標準，而不應以掌握該項技

術最好的人為標準。[3】此類標準在實踐中可將國家

衛生部、教育部在全國通用的“醫學院校統編教材”

中規定的診療標準、用藥原則和中華醫學會提出的且已被臨床廣泛運用的診療技術規范作為參考依

據。所以，如果患者所患疾病屬于醫務人員在一般情

況下應當可以做出正確診斷并治療的病情，醫務人

員卻做出誤診，即使不構成醫療事故，也應根據《民

法通則》的規定，由醫院承擔相應的民事責任。

臨床實踐中，ct檢查對肝癌有著較高的分辨

率，診斷符合率達90％以上，可以檢出直徑1．0 em

左右的微小肝癌，嗍因此當本案中患者ct片提示肝

右葉內似見4．0 em×3．0 em×3．0 em的低密度區，邊界欠清，肝右葉有病灶，性質待定時，作為一般診

療常規醫務人員有進一步檢查確診的必要，被告醫

院作為綜合性二級甲等醫院，其醫務人員的醫療水

平不應做出此類延誤診療行為，且因肝癌的預后取

決于能否早期治療，早期根治性切除是改善肝癌預

后的關鍵因素，而肝癌切除術后5年生存率也達到

了30％一50％。嘲所以該誤診行為可能已對患者的治

療效果造成了不良影響，與患者的治療預后可能存

在因果關系，被告醫院就此理應承擔相應的民事責

任。

鑒于疾病(特別是嚴重疾病)發現及時，確實可

能減少患者的人身傷害程度甚至挽回患者的生命，如單純或過度強調誤診誤治與患者損害結果的直接

必然關系，這在一定程度上可能損害患者利益，引發

醫患矛盾的激化。因此筆者建議相關部門在今后立

· 85 ·

法或司法實踐中能予以考慮，對不同的誤診誤治行

為區別對待(也應考慮到誤診誤治的發生原因以及

誤診誤治導致患者生存幾率降低中的比例)，以使責

任分擔更趨合理，從而提高醫務人員的責任意識和

醫療服務質量。

三、訴訟類型和鑒定類別的選擇

在醫療糾紛訴訟中，存在司法鑒定和醫療事故

技術鑒定，兩種鑒定結論如果都是合法有效的，都可

能被法院所采信。但由于兩種鑒定在鑒定內容、鑒定

方式等方面存在一定的差別，鑒定結論很有可能存

在差異甚至完全相反，從而影響到最終的訴訟結果，因為根據醫療事故的定義，只有醫療過失行為和醫

療損害結果之間存在必然直接的因果關系，才可能

將該事件定性為“醫療事故”，尤其是根據《醫療事故

處理條例》的規定：不是醫療事故醫療機構不承擔賠

償責任。所以對于案件訴訟類型和鑒定類別的選擇

就顯得更為關鍵。

鑒于本事件誤診行為的特殊性，本案原告向法

院以人身侵權提起訴訟而非醫療事故訴訟，并在法

院受理案件后，申請了司法鑒定而非醫療事故技術

鑒定，以明確醫患雙方的過錯程度，這樣做能夠最大

限度保護患者的合法權益。因此筆者認為法院在審

理類似案件時，可以考慮如果作為原告的患方提出

醫療事故損害賠償要求時，法院應允許進行醫療事

故技術鑒定，如果作為原告的患方提出醫療糾紛人

身損害賠償時，人民法院應支持其要求司法鑒定的申請，這也是因為作為原告的患方對于采取何種訴

訟具有選擇權，有利于維護法律的公平、公正。

參考文獻

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[4] 陳孝平．外科學【m】．figs．．人民衛生出版社，2005．655-656

[5】王吉耀．內科學【m】．北京．人民衛生出版社，2005．519-520

(收稿：2006—10-31；修回：2007—04—06)

第二篇：罕見異位甲狀腺腺瘤誤診切除引發醫療糾紛的思考

【關鍵詞】異位甲狀腺；誤診；醫療糾紛

【中圖分類號】d922．16

【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(20o6)02—0088—0

2本文報告1例罕見的異位甲狀腺腺瘤術前診斷

為甲狀舌管囊腫，手術切除后病理組織確診為異位甲

狀腺腺瘤，1年后由于患兒甲狀腺功能低下．從而引發

長

達5年之久的醫療糾紛案例。?

一、案情簡介

患兒，女，7歲。于1998年3月9日因頸前區無痛

性包塊半月余收入院。人院查體：發育正常，營養良

好；頸部甲狀軟骨上緣表面可觸及一直徑約1．5 cm大

小圓形包塊，質軟，捫之呈囊性感，界限清楚．與表面

組織無粘連，基部有一蒂，活動度尚可，包塊隨吞咽運

動而活動，無壓痛，未聞及血管雜音。人院診斷：甲狀

舌管囊腫。經過常規術前檢查(肝功能、表面抗原、心

電圖、x線胸部透視、大小便常規、4項傳染病檢測及

出凝血時間)后，于3月12日進行“頸部包塊切除

術”。手術暴露腫物，剪除與腫物相粘連的部分舌骨，長約0．8 cm，完整摘除包塊，術中出血50 ml，切除組織

呈豎長條形，色暗紅，大小約3 cm×1 cm×1 cm，標本

送病檢．切口甲級一期愈合。病理報告：異位甲狀腺腺

瘤(囊性)。出院數月之后，患兒出現咳嗽，伴低熱，對

癥治療效果不佳，繼而出現乏力、嗜睡、畏寒、食欲不

振及面部皮膚水腫等癥狀。次年即術后13個月，患兒

在當地醫院診斷為“甲狀腺功能低下”。隨后，其父母

陪同患兒來到醫院復診，以“甲狀腺功能低下”收住

院。入院查體：面部輕度非凹陷性水腫，上下唇增厚，頸粗短，甲狀軟骨上方皮膚有一長約2．5 cm橫行瘢

痕，甲狀腺未觸及，腹部及四肢皮膚干燥、發涼，唇紅，指端輕度發紺。查甲狀腺功能：t3<0．5 ngjml，t4<20 ng／

ml，tsh>68 mui，l。eet示：(1)甲狀腺不顯影；(2)未見

明顯異位甲狀腺影像。右碗部x線片示：僅見三角骨、小多角骨、頭狀骨、鉤狀骨、月骨共5塊，提示：骨齡較

正常兒童發育遲緩。

住院期間經治醫師擅自將病理切片借給患方到

外院會診．原告得知切除正常甲狀腺組織，而引發醫

療糾紛，起訴至醫院(被告)所在地某市中級人民法

院，索賠金額達百萬元之多。

二、鑒定及判決

(一)鑒定

1．市中級人民法院因醫院的申請．委托省級醫療

事故技術鑒定委員會進行鑒定。專家分析認為：該患

兒診斷為異位甲狀腺腺瘤。由于該病在臨床上極為罕

見．故發生誤診誤治的情況實屬在所難免。但醫院在術后病檢報告明確診斷的情況下，應進一步完善相關

檢查．并將術后可能發生的情況如實告知患兒親屬。

【作者簡介】張云宏(1970一)，男，漢族，陜西澄城人，大學本科學歷，副主任醫師，醫務部醫療科科長。te】：+86-991-499202

3法律與醫學雜志2006年第13卷(第2期)

鑒定結論：未構成醫療事故，屬嚴重差錯。

2．市中級人民法院委托法醫對患兒進行法醫學鑒

定．被鑒定人的身體損害情況屬四級傷殘。

(二)兩審終結

1．一審法院審理認為：(1)被告在切除甲狀腺腺

瘤時一并將甲狀腺切除，出院時未將甲狀腺切除的事

實及術后注意事項告知患方，致使患兒出現不良后果

而再次住院，雖不構成醫療事故，但屬于醫療差錯，過

錯行為與患兒目前的病情之間存在因果關系，應當承

擔賠償責任；(2)因患兒終生服藥并接受治療，故保留

今后診療及相關費用繼續起訴的權利；(3)應當支付

患兒精神損失費，對其父母主張，無法律依據，不予支

持；(4)殘疾生活補助費按四級傷殘計算給付。共計

19．8萬元。

被告不服．上訴至高級人民法院。上訴人(被告)

認為一審判決適用法律不當，認定事實有誤，判決無

相關事實依據和法律依據，其內容部分與現行法律、法規不符，超審限審理，程序違法。

高級人民法院認為一審判決認定事實不清，證據

不足，裁定撤銷原判，發回重審。

2．一審法院依法重新組成合議庭，公開開庭審理

后認為：(1)被告在診治過程中缺少必要的檢查和鑒

別診斷．從而造成診斷錯誤，誤診為“甲狀舌管囊腫”，并施行手術切除，被告應對誤診過錯行為造成的后果

承擔民事責任；(2)原告終身替代治療，按人均7o周歲計算，給付繼續治療費；(3)賠償原告已支付的醫療

費(不含治

第三篇：外傷后誤診誤治死亡5例醫療糾紛分析

【關鍵詞】外傷；誤診；誤治；醫療糾紛

【中圖分類號】d919．4；r6

41【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2004)02—0087—0

2外傷后又有診治失誤的醫療糾紛案例是法醫學鑒定、醫療

事故鑒定及審判或調處的一大難點和重點。現報告5例，并就

其誤診誤治的原因、事故責任等進

行簡要分析。

案 例

【案例1】 某男，31歲，農民。某日下午2時30分橫穿馬路

時被微型面包車撞傷，當時無昏迷，訴左胸部疼痛，送某醫院就

診，透視未見異常，被給活血化瘀藥物治療；5時17分，仍覺不

適，左腹疼痛，再次就診，拍胸片未見異常。開藥后讓其回家休

息。當晚睡覺時反復翻動，并發出哼聲。5日晨5時許，同房間

民工發現其死亡。尸檢見左肘關節有4 cm×2 cm創口；左第10、11肋腋前線處肋間肌有3 cm×3 cm 出血；腹腔積血及凝血

塊共2 500 ml。脾重150 g，脾被膜稍皺縮，臟面有5處破裂口，大者4 cm×2．3 cm，其間有一2．9 cm ×1．6 cm×1．3cm 的凝血

塊，小者1．3 cm×1．7 cm。鏡檢見脾重度貧血，多發性小血腫形

成，周圍有較多的中性粒細胞反應性浸潤；未見細小動脈硬化、血管畸形、寄生蟲病等病變。病理診斷：左肘關節皮膚裂創；左

第10、11肋腋前線處肋間肌出血：腹腔積血及凝血塊2 500 ml；

脾破裂出血并多發性小血腫形成。鑒定結論為外傷性脾破裂致

急性失血性休克而死亡。

【案例2】 某男，40歲，個體屠夫。某日晨3時騎自行車摔

倒時被車把頂傷左上腹部，當時感腹痛，到某市醫院就診，經對

癥處理后囑回家休息，不適隨診。因癥狀無好轉，于當天上午復

診，b超示脾破裂、腹腔積液。即被收入院，并于下午1時行剖腹

探查術，術中見腹腔積血2 000 ml、脾破裂，行脾切除術。手術經

過順利。但術后血壓逐漸下降，搶救無效于晚上9時死亡。尸

檢見尸體呈貧血貌，腹腔內有血性液體2 500 ml，脾窩處有凝血

塊500 ml，各器官貧血。鑒定為急性失血性休克死亡。

【案例3】 某男，53歲，保衛干部。某月9日在辦公室上班

時被人刺傷右手和右上腹部。急送某醫院，診斷為右前臂貫通

創、右上腹部刺創、急性失血性休克，給予清創縫合，保守治療6

天后，于14日再行剖腹探查術。術中見肝右葉、結腸肝曲破裂。

并有腹膜炎，行結腸修補術。但術后持續昏迷，病情日漸惡化，搶救無效于24日死亡。尸檢見腹膜、腸系膜、腹腔器官之被膜

有較多的炎性滲出物和膿苔樣物附著，并有急性脾炎、支氣管肺

炎、肺曲菌病和肺小膿腫形成。鑒定為外傷致腹壁貫通創、肝右

葉、結腸肝曲破裂后。發生急性彌漫性腹膜炎，致膿毒血癥和多

器官感染，終因多器官功能衰竭而死亡。

【案例4】 某男，36歲，小學教師。某月23日晚11時許在街道天橋行走時被人誤刺前額及胸背部，被急送某醫院，檢查見

前額有一2．5 cm皮膚創口，深達顱骨；右肩胛部有5 em創口，與

右胸腔相通；血壓50／30 mmhg。經清創縫合后急行開胸探查

術、右上肺葉修補術，并以“右上肺裂傷、開放性血氣胸、失血性

休克、頭皮裂傷”收入院。手術順利，但術后病情不穩。24日出現

癲癇樣大發作一次，時訴頭痛、胸悶，被診斷為外傷性癲癇。28

日開始出現精神癥狀，29日神志不清，四肢持續抽動，搶救無效

于30日凌晨3時40分死亡。尸檢見前額部創口穿破顱骨、硬腦

膜至右額極，其腦組織創口長1．4 cm，深1．6 citi，創內有小凝血

塊，周邊腦組織點狀出血；腦底有較多黃白色粘稠的膿液約20

ml；鏡檢見蛛網膜下腔有大量以中性粒細胞為主的炎性滲出物

聚積，亦見纖維素滲出，腦實質淤血、水腫，圍血管性浸潤多見。

右肺表面有少量黃白色滲出物附著。下葉后側面有一長1．6 cm、深1．4 cm的創口。病理診斷：開放性顱腦損傷，前額部顱骨貫通

創，右額極腦組織刺創，并發急性化膿性腦膜炎，腦淤血水腫；右

背部胸壁貫通創，右肺下葉刺創并發化膿性纖維素性胸膜炎，融

合性支氣管肺炎，肺淤血、水腫；右心室及室間隔心內膜下條紋

狀出血；門脈性肝硬變，肝細胞灶性壞死；腎淤血；脾淤血。鑒定

為開放性顱腦損傷(刺創)致嚴重顱內感染，又并發全身感染而

死于中樞性呼吸循環衰竭。

【案例5】 某女，42歲，下崗工人。某年10月29日不慎在家中從2樓摔下，當即感腰痛、雙下肢

無力，但活動尚可，在當地

醫院被對癥處理后，于11月1日到某市醫院就診，ct檢查示ll

粉碎性骨折，椎管占位近2／3。入院后術前檢查見腰痛，雙下肢

無力，活動障礙，大小便功能障礙。13日上午在全麻下行ll椎

板減壓、脊髓探查、骨折復位及椎弓根螺釘內固定術。術中見u

水平硬脊膜破裂，神經纖維外露，椎體后

下緣壓迫明顯。術后行

常規抗炎、康復治療。24日出現腹瀉、大小便失禁，經內科會診

為腸炎，予對癥治療。26日下午5時許，患者突發精神差，口唇

發紺，血壓未測及。急請內、外科會診，考慮為休克，原因待查，給以吸氧、心電監護及對癥治療；晚6時10分嘔吐胃內容物一

次；8時40分在行右下肢靜脈切開術中，突然神志不清，心跳停

· 88 ·

止，搶救無效，于9時死亡。11月7日血常規：wbc 6．6×10。／

l；11月24日大便常規無特殊。11月26日血常規：wbc 48．9×

10。／l，n 0． 75，l 0．06，m 0．19；血生化檢查：k 5．2 mmol／l，na 20 mmol／l，ca¨ 1 mmol／l。尸檢見雙上肢有8處注射針

眼；右內踝有1 cm×0．5 cm切口；腰部正中有一長16．5 cm 條狀

手術切口，縫合20針。右大腿根部有兩處疤痕，大者2．5 cm×

2cm。頸胸段脊柱未見異常。第一腰椎上下有兩對螺釘鋼條固

定，周圍無出血或血腫；骨折相應處硬脊膜有一條2．3 cm 長裂

口，脊髓被膜破裂，脊髓外露，但肉眼及鏡檢未見損傷。胃和小

腸肉眼觀及鏡檢未見明顯異常。結腸重度水腫．腸壁增厚，粘膜

面可見大小不等的小潰瘍和出血點，以乙狀結腸和橫結腸為重。

鏡檢見乙狀結腸部分粘膜壞死脫落，潰瘍形成，部分粘膜面有較

多的纖維素和炎性細胞滲出，粘膜下層重度水腫，腸壁各層均見

較多以中性粒細胞為主的炎細胞浸潤，以粘膜下層為重；其他結

腸均有類似病變，但程度較輕。病理診斷：l1椎板減壓、脊髓探

查、骨折復位及椎弓根螺釘內固定術后；急性重癥潰瘍性結腸

炎，并發輕度腹膜炎；腹腔積液900 ml、胸腔積液500 ml；肝細胞

輕度水變性、脂肪變性并輕度出血壞死；急性脾炎；腎淤血，近曲

小管上皮細胞輕度水變性；腦輕度淤血，水腫；二尖瓣輕度狹窄，心肌間質輕度淤血；腎上腺皮質細胞脂質重度缺失，散在小灶性

出血壞死。鑒定排除手術失誤致死的可能，為患急性重癥潰瘍

性結腸炎，并發感染中毒性休克而死亡。

討 論

一、外傷后誤診的原因

外傷在臨床上和日常生活中很常見，但由于外傷發生的原

因、地點和受傷的部位、數目及其程度不同，因而對傷者的影響

和危害性明顯不同。作為臨床醫生，既要掌握外傷的一般知識

和規律，又要對每例外傷的特殊性有所認識和重視。因此檢查

外傷既要全面，又必須有重點。外傷后誤診的主要原因，一是檢

查不全面而漏診。檢查時只注意某一部位或某一方面而忽視了

另一(些)部位或方面。如例1是因車禍受傷，本應考慮到損傷的嚴重性。但醫生根據傷者胸痛的自訴，僅對胸部作胸透檢查；

當再次就診時又只作胸部拍片，而未對腹部做進一步的檢查。

使脾破裂、腹腔積血這樣常見而重要的損傷沒有及時被發現而

貽誤救治時機。二是檢查不全面徹底而誤診。只對傷者做一般

檢查，而未認真深入檢查，直至明確診斷。如例3的右上腹被刺

傷后只作一般的外表檢查，雖然試探了創腔，但不準確，沒有探

明是貫通創，更未發現肝右葉和結腸肝曲破裂，故未手術治療。

例4在治療了胸部損傷，出現頭疼、抽搐后，未對頭部進行詳細

檢查而誤診為外傷性癲癇，因而未能對癥治療。

二、外傷后誤治的原因

一是因誤診而誤治，如上述例1因未發現脾破裂、腹腔積血

而沒有對其進行手術處理；例3因沒有查明貫通創并有肝、結腸

破裂而誤認為僅是一般的外表損傷，故未及時手術處理肝和結

腸破裂。

二是只治療某一方面而忽視了其他方面，或者說只治療其

一而不及其他。如例4的頭、胸部均被刺傷，雖然當時必須緊急

處理胸部，但理應繼續對頭部損傷進行檢查和處理，但從入院至

出現明顯神經系統癥狀、體征時，甚至到死亡前均未進一步檢查

和治療頭部損傷及顱內感染，而誤診為外傷性癲癇，失去了最后的搶救良機。本例兩處創傷僅注意其一，而忽視了對另一創傷

法律與醫學雜志2004年第11卷(第2期)的檢查處理，是其發生誤診誤治的主要原因。例5腰椎骨折的診斷和手術無誤，但卻忽視了疾病因素，特別是出現了與其損傷

無關的腸道癥狀后，也未及時檢查，進行相應處理，從而錯過了

治療、搶救時機。本例進一步說明，外科醫生不僅僅要做好外科的本職工作，還應時刻注意非外科疾病的檢查、診斷和治療。

三是外科手術本身的失誤，此或是手術時損傷有關器官、組

織和血管，抑或對手術應該進行處理而未作及時有效的處理。

如例2在明確脾破裂、腹腔積血行剖腹探查、脾切除術后，當天

發生腹腔內急性失血性休克死亡。特別是當該病人術后血壓持

續下降、未能有效控制時，沒有對腹部及手術情況及時檢查和處

理，僅靠輸血、輸液無力挽救其生命。因此，外科醫生對病人術

后的觀察、處理極為重要。

四是手術時機選擇不當，有時可能無須手術，有時可能因手

術過晚而錯失搶救時機。如例3在開始尚未發現腹壁有貫通

創，暫時保守治療尚可。但后來出現明顯的腹膜刺激癥。本應及

時手術而未行手術治療，從而錯過了最后搶救時機。到傷后第6

天再行剖腹探查則為時已晚，故手術后持續昏迷直至死亡。如

果在受傷當天發現肝和結腸破裂并進行手術修補，完全有可能

治愈。這說明臨床醫生把握手術時機的重要性。

三、事故責任分析

本文5例均是外傷后住院期間發生死亡，且5例均進行了手

術治療。雖然都有外傷在前，每例情況又各不相同，但綜合分析

醫療機構都應負不同程度的責任。

例1雖然是車禍在先，但主要損傷是脾破裂出血。由于醫

務人員未檢查、發現并及時處理較易救治的損傷，終因急性失血

性休克而死亡。應負部分責任。

例2在騎自行車摔倒時被車把頂傷右上腹部致脾破裂出

血，在行剖腹探查、脾切除術后，仍因腹腔內持續出血致急性失

血性休克死亡。應負大部分責任。

例3在辦公室被他人刺傷右上腹部入院后未檢查出是腹壁

貫通創、肝和結腸破裂，給予保守治療，甚至在出現手術指征后

也未進行手術處理，而發生急性彌漫性腹膜炎，進一步發展為膿

毒血癥和全身多器官感染而死亡。應負部分責任。

例4被人誤刺頭和胸部，醫院僅對胸部做了處理而未對頭

部損傷做進一步的檢查、處理，最后因開放性顱腦損傷致嚴重顱

內感染，又并發全身感染而死于中樞性呼吸循環衰竭。可見院

方也應負部分責任。

例5的發病雖然與醫院的診治無直接關系，但作為急性腸

炎這樣的疾病最后因未發現和及時有效治療而死于中毒性休

克，也與院方治療失誤有一定的關系，故應負小部分責任。

四、檢驗鑒定時的注意事項

外傷后發生的死亡，雖然外傷是因，但并非傷后必然死亡。

由于醫院誤診誤治，使本可得到及時有效的救治而失去或延誤

了搶救時機，最終發生死亡。因此，要查明死因和相關責任，首

先必須全面系統地進行尸檢，查清損傷和疾病情況及其因果關

系。鑒定時，不能因外傷在先而開脫院方的責任，也不能因有一

定的診治失誤而將責任全部推向醫院。要判明診療措施是否得

當，認真仔細地分析損傷和誤診誤治對機體的影響及其在死亡

中所起的作用，保護醫患雙方的合法權益，從而為正確調處和審

判這類案件提供客觀、公正、實事求是的科學依據。

(收稿：2003一o9—12)

第四篇：踝關節骨折術引發的1例醫療糾紛分析

【關鍵詞】 骨折；醫療糾紛；處理

【中圖分類號】d919、4：r0

5【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2005)03—0173—0

31例因麻醉方法和手術術式選擇欠妥的踝關節手

術導致的醫療糾紛，經最初醫患雙方協商到法院終審

判決，這其中有不少地方為今后醫療糾紛的防范和處

理

提供了學習和借鑒的方法。

案情簡介

患者李某，5l歲。因“車禍傷后多發性骨折：骨盆

骨折(右髂骨翼、雙骨上下肢骨折)、左外踝開放性粉

碎性骨折伴脛距關節脫位”于1998年5月5日晚ll

時急診人某醫院骨傷科治療。人院后急診局麻下行左

踝關節清創、復位，克氏釘內固定術，術后予以石膏外

固定、抗感染、臥床、保留導尿等治療措施。術后復攝

片示內固定可靠，踝關節脫位基本達到復位。踝穴稍

寬。術后第8周予以拔除克氏釘，復查骨盆平片，提示

骨盆骨折已愈合，于1998年9月22日出院。1999年

2月，患者門診復診，訴“左踝關節腫痛，不能行走”．x

線片示“左踝關節骨質疏松明顯。左外踝骨不連”囑其

補鈣、加強功能鍛煉。患者癥狀未見明顯好轉，于2000

年5月9日至6月3日期間．在另一醫院行“左踝關

節融合術”。

鑒定情況

一、醫療事故技術鑒定

患者第一次出院后，認為術后骨不連，x線片示骨

[作者簡介]張鐵銘，男，安徽中醫學院第一附屬醫院(又名安徽省中醫院)醫務處副主任。

tel：+86—551—2838592，+86—551-3219408；e-mailzhangtm922@sohu．com．ztmahhf@yahoo．c'om．ca

· 174 ·

折對位位置不好，醫院有過錯且已構成醫療事故，于

1999年7月向某市醫療事故技術鑒定委員會申請鑒

定．鑒定專家分析認為：本例骨盆骨折、左踝關節開放

性脛距關節脫位伴外踝粉碎骨折，診斷明確，急診處

理及時．符合醫療原則。術后2周x線片踝穴稍大，其

位置尚好。至于患者現存在的左踝關節較僵、伸屈范

圍受限．直立、行走痛等癥狀，這是踝關節開放性損傷

后可能發生的并發癥(創傷性關節炎)。鑒定結論：不

屬醫療事故。

二、司法鑒定

在一審中，經患者申請，法院于2001年10月2

4i；t委托某司法鑒定中心行醫療過錯損害鑒定，鑒定中

心認為：患者李某，因車禍導致左下肢損傷等(還有骨

盆多發性骨折等)，損傷當時臨床體檢發現并其后的手術證實：左踝關節前內側有一開放性創口，關節囊

及距骨周圍韌帶廣泛撕裂．距骨關節面廣泛暴露，脛

距關節全脫位，脛腓骨向內移位，外踝骨折，左足明顯

下垂畸形等。上述原發性損傷的程度較為嚴重，經治

療后．有可能因關節囊的嚴重損傷以及內固定對關節

面不可避免的損傷造成關節僵硬和關節強直，嚴重影

響關節活動功能。李某的上述損傷，臨床上可在硬膜

外麻醉或腰麻下行腓骨管型鋼板內固定，再用一枚拉

力螺釘將脫位的脛腓骨拉向腓側固定即可。醫院對上

述損傷在局麻下行克氏針內固定尚難以解決骨折及

脫位的問題，手術不規范。綜述，被鑒定人李某因車禍

造成左下肢受到嚴重外傷．經治療最終被行踝關節融

合術。肢體損傷是導致左踝關節功能喪失的主要原

因，二者之間為直接因果關系。醫院在對其實施的診

療過程中，存在著一定的不足之處(手術方案選擇欠

妥)，該不足與被鑒定人的左踝關節喪失功能之間存

在著一定的(間接)因果關系。

處理情況

一、醫患雙方和解

在市醫療技術鑒定結論出來后．患者不服從鑒定

結論，采用非法侵占醫院病床、圍攻醫務人員等方式

干擾醫院醫療秩序，為妥善解決糾紛，醫患雙方于

2000年4月24 i；t協商達成協議，雙方均同意某市醫

療事故技術鑒定結論基礎上，醫院一次性給予患者扶

助款55 000元，患方今后不得以任何形式向院方提m

其他任何要求，該糾紛一次性最終處理完畢。患者在協議簽訂并公證后的第二天離院返家。

二、一審情況

2001年7月，患者李某以醫患雙方協議顯失公平

為由將醫院訴諸到屬地法院，要求醫院給與原告繼續

法律與醫學雜志2005年第12卷(第3期)

恢復治療，賠償損失費用ll萬元等。法院受理后，于

2001年10月24 i；t委托某司法鑒定中心進行了醫療

過錯鑒定，根據上述鑒定結論，法院審理認為醫院在給李某的診療行為存在一定的不足之處，該不足與李

某的左踝關節功能喪失存在一定的(間接)因果關系，故醫院應適當承擔民事賠償責任。且2000年4月2

4i；t，李某與醫院就此醫療糾紛處理達成了和解協議，簽約行為經市公證處公證且已履行．并無相反證據足

以推翻公證證明，該公證書具有證據效力，是法院認

定事實的依據．故本院認定該協議系雙

方真實意思表

示。醫院依協議給付了患者李某扶助款55 000元，但

該款的給付實際具有賠償的性質，且該款已足以賠償

醫院在醫療過程中因手術方案選擇欠妥而給患者造

成的損失。故法院判決駁回患者李某的訴訟請求。

三、二審情況

患者李某不服一審判決，上訴至市中級人民法

院，二審法院認為，醫患雙方多次協商，在市醫療事故

技術鑒定結論的基礎上就此糾紛的了結形成了合意。

雙方由此達成的和解協議，并不違反法律強制性規

定，合法有效。該和解協議的履行標志著雙方意思表

示的實現，即通過和解的方式終結了這一醫療糾紛。

鑒此，原判確定駁回李某的訴訟請求并無不當。但一

審法院在闡述判決理由過程中．沒能依法審視當事人

依意思自治原則解決糾紛所達成的協議效力，忽略了

當事人的在先意思表示，以重新界定過錯，確定責任

范圍的方式，論證判案的理由，有失偏頗，適用法律亦

不夠貼切，均應據實依法予以補正。最終法院判決：駁

回上訴，維持原判。

討論分析

1．在對患者李某的診療過程中，司法鑒定中心認

為，醫院在手術過程中采用的麻醉方式及手術術式的選擇上存在一定的不足，該不足于患者最終踝關節功

能的喪失有一定的因果關系。在醫學上．對同一種病的診療有可能存在多種不同的診療方案．具體到每一

患者身上，如何選擇更合適的診療方案．不但取決于

醫務人員的學術水平、經驗閱歷．還要受到患者的自

身狀況、目前的醫療條件等多種因素影響。這也就說

明本案中在治療原則正確的前提條件下，選擇合適的麻醉方法和手術術式對減少并發癥的發生有重要的意義。此糾紛的發生一方面暴露了醫務人員對選擇該

方案可能出現的后果及并發癥缺乏足夠的認識．另一

方面，也表明了患者對醫務人員提出了較高的診療期

望。兩方面的差距往往就是糾紛發生的根源。因此，醫

務人員在盡可能的提供高醫療質量服務的同時．還要

法律與醫學雜志2005年第12卷(第3期)

做好病人的解釋說明工作。

2．目前處理醫療損害賠償案件中．對醫療責任的認定多通過醫療鑒定的方式來明確，主要包括醫學會

組織的醫療事故技術鑒定和司法鑒定機構的醫療過

錯責任鑒定。在案件審理中，具體選擇何種鑒定方式

來明確醫療責任，目前法律上尚無統一定論。目前主

要依靠醫患雙方的協商意見。筆者認為，在醫患糾紛

中．患者相對來說是弱者，保護弱者的利益是當代處

理醫療事故糾紛的最正確價值取向。選擇司法過錯鑒

定有利于充分保護患者的利益，只要醫院有過錯行為

并與損害后果有因果關系，根據民法通則相關條款．

即使夠不上醫療事故也必須承擔過錯責任。本案前后

做了醫療事故技術鑒定和司法過錯鑒定．盡管鑒定不

屬醫療事故，但司法鑒定醫院有過錯責任．一審法院判

決醫院承擔過錯責任的思路是正確的，也是合乎法律

· 醫療糾紛與訴訟·

· 175 ·的規定。

3．本案二審中采納了醫患雙方簽訂的協議書．并

確立了此協議書的法律效力，最終依靠此協議書駁回

患者的訴訟請求，是遵照《合同法》相關規定的。這也

就表明醫患之間醫療糾紛只要不違反國家法律和顯

失公平，也可以通過“私了”來處理。《醫療事故處理條

例》第43條以法律的形式肯定了協商解決的可能性

和必要性，為協商解決醫療事故爭議奠定了法律基

礎。醫患雙方平等、自愿協商、自行解決爭議這一途徑

比較常用，在醫療糾紛處理實踐中．大量的醫療糾紛

通過醫患雙方協商形式獲得解決．它可以快捷有效地

化解醫患矛盾，緩解社會矛盾，節約了訴訟資源。醫患

雙方協商解決爭議，體現了醫患雙方依法處分民事權

利、確認民事義務的自主權。

(收稿：2004—09—16：修回：2004—12—28)

第五篇：醫院維權引發的醫療糾紛1例分析

【關鍵詞】醫療欠費；維權；鑒定

【中圖分類號】d91

3【文獻標識碼】b

【文章編號】1007—9297(2007)01—0019—03

本案是醫院運用法律手段依法追討患者醫療欠

費，而患方則以醫療損害為由，規避違約責任并反訴

醫院提起高額賠償。通過法院委托鑒定及審理，最終

維護了醫院的合法權益。此案對今后類似醫療欠費

合同糾紛的處理有一定的借鑒意義。

案情簡介

患者許某某(已死亡)，女，71歲。因“帕金森氏

綜合征、肺部感染”于2003年8月27日入住某省級

醫院治療。入院前曾在外院診斷為“血管性帕金森氏

綜合征”，并給予治療(具體不詳)，療效不佳。既往有

“腔隙性腦梗死”、“股骨頸骨折”、“膽結石”病史。病

程中患者一直有咳嗽、痰不易咳出，反復尿頻、尿急、尿失禁及大便干結難解情況。入院后治療上予以抗

感染、改善腦循環、腦代謝等綜合治療措施，經積極

治療，患者神經系統病情改善穩定，但患者肺部感染

仍存在。2003年10月l1日，患者肺部感染進一步

加重，開始出現呼吸困難，經患者家屬同意，患者于

2003年l1月7日，轉入icu搶救治療。入icu診斷

為：“肺部感染”、“帕金森氏綜合征”、“腔隙性腦梗

死”、“多臟器功能障礙綜合征”，治療上繼續予以抗

感染、呼吸機持續輔助呼吸、營養支持、止咳化痰等

對癥處理，患者病情經常反復波動，心電紊亂。在搶

救期間，患者生命體征一直不穩定，無自主呼吸，依

賴呼吸機控制呼吸。而家屬以對醫療服務不滿意為

由，一直拒絕交納住院費用。在患方高額欠費近二十

萬余元的情況下，醫院仍從人道主義出發，保證了患

者的主要治療。直至2004年6月l1日患者死亡。直

接死因：感染性休克、多臟器功能衰竭。患者死亡后，家屬拒絕交納醫療欠費，欠賬離院。醫院在多次催繳

欠費未果的情況下，于2004年3月，以患方違反醫

療服務合同為由，訴諸轄地法院，追討醫療欠費。患

[作者簡介]張鐵銘，男，安徽中醫學院第一附屬醫院(又名安徽省中醫院)醫務處副主任。

tel：+86—551—2838592：e-mail：ztmahhf@yahoo．com．cn

· 2u ·

方也于同年9月以醫療損害為由，反訴醫院要求免

除醫療欠費并提出高額索賠。

鑒定情況

法院受理此案后．醫院在舉證過程中申請法院委

托市醫學會進行了醫療技術事故鑒定，隨后患方因對

某市醫學會鑒定結論不服，又直接申請法院委托某司

法部鑒定中心對該爭議進行了醫療過錯鑒定。

一、醫療事故技術鑒定

某市醫學會于2005年3月24日組織專家對該

案件進行了鑒定，鑒定專家組聽取了患方及醫方的陳述和答辯，查閱了雙方提供的全部資料，并向當事

人進行了提問，經討論后一致認為：

1．患者帕金森氏病及肺部感染診斷正確，針對

兩種疾病采取的診療措施符合常規和規范。

2．帕金森氏病系中老年神經系統進行性變化性

疾病．疾病的進展容易導致肺部感染，病情難以控

制。該患者病情變化以致最后的損害后果，是自身病

程的自然轉歸，與醫方的醫療行為不構成因果關系。

根據《醫療事故處理條例》第2條，本病例不屬

醫療事故。

二、醫療過錯鑒定

接受法院的委托，某大學司法鑒定中心于200

5年7月依法對該案件進行了鑒定。鑒定專家一致認

為，該患者系老年女性，身患多種嚴重疾病，肺部感

染及尿路感染難以控制，出現呼吸衰竭，經積極的治

療，維持生命達半年余，最終出現多器官衰竭死亡。

在整個醫療過程中，醫療方對患者的醫療措施應認

為是積極的，在患方高額欠費條件下，出于自身責

任，在多次告知未果情況下，未放棄(亦不能放棄)積

極的治療措施。由此不能認定醫療方對該患者的醫

療行為存在過錯。

結論：醫院對患者的醫療行為無過錯。

審理情況

在司法過錯鑒定結論出來后，法院于2005年9

月下達民事裁定書．同意了患方提出的撤銷醫療損

害賠償訴訟的請求。2005年12月，法院就醫院訴患

方的醫療服務合同一案進行了審理，法院認為，原告

與被告方之間存在著醫療服務合同關系，原告積極

履行了醫療服務的義務．對被告方的醫療行為無過

錯．被告方應當依約交付醫療費用，醫院本著自身的責任及對患者生命負責的態度，在被告病情危重、患

法律與醫學雜志2007年第l4卷(第1期)

方

大額欠費的情況下，仍采取了積極的治療措施。根

據《中華人民共和國民法通則》相關條款，法院依法

判決被告方在判決生效后10日內一次性付清醫院

欠款。一審判決后，患方未提起上訴。

討論分析

1．根據我國的《執業醫師法》第24條規定，“對

危急患者，醫師應當采取緊急措施進行診治，不得拒

絕急救處

置”，此條款表明醫務人員不得以任何理由

拒絕搶救危急重癥患者(含醫療欠費患者)。在本例

案件中，該患者后期生命體征一直不平穩，依賴呼吸

機輔助呼吸，病情屬于危重患者，醫務人員在患者高

額欠費的情況下，一直未放棄對對該患者積極搶救

治療措施，直至患者死亡。筆者認為，在患方違約且

不放棄搶救治療情況下，醫院對該患者的治療一直

能夠做到嚴格遵守醫療衛生法規，依法行醫，充分體

現了對患者的生命健康權及知情同意權的尊重，同

時也充分體現了醫療行業救死扶傷的人道主義精

神。當然，在這種情況下，醫療機構和醫務人員是面

臨雙重壓力而行醫．一方面醫院要保證積極有效的醫療措施，嚴格依照診療規范對患者進行診治，不得

有任何過錯發生；另一方面醫療機構承擔高額醫療

欠費無法收回的風險，將可能會直接影響醫院的正

常運轉，也不利于對患者的救治工作。因而希望患者

及家屬在就診中也要能夠積極履行自己的義務，配

合醫務人員共同做好對患者的治療工作，緩解非醫

療因素給醫務人員造成的壓力和影響，讓醫務人員

有更多的時間和精力投入到對患者的救治中去，最

終達到“雙贏”的目的。

2．“看病難、看病貴”是我國目前醫療衛生服務

行業普遍存在的現象，農村及邊遠地區缺醫少藥的矛盾比較突出。我國是發展中國家，要用世界上1％的衛生資源為22％的人口服務，資源極其有限，更

不能浪費。由于衛生立法的空缺，目前還不能從法律

上避免在臨床上毫無意義的“搶救”和其他一切安慰

性、儀式性的醫療活動，這些沒實際意義的醫療活動

給病人家庭帶來了沉重的財力負擔，也給我國的衛

生資源造成了巨大的浪費。據粗略估計，我國每年為

此支出的醫療費用高達數億。一項調查顯示，icu病

人的費用是普通病房病人的4倍，在icu搶救無效

而死亡的病人費用又是搶救成活病人的2倍。因此

需要國家加快衛生立法，減少不必要的衛生資源浪

費．將有限的衛生資源投放到最急切需要的地方。

3．醫療欠費是指病人接受醫療服務，即占有醫

法律與醫學雜志2007年第14卷(第1期)

護人員的勞動及消耗醫療物化勞動，而未能及時支

付相應費用所形成的一種經濟關系。據報道和有關

資料顯示，幾乎所有國有醫院都存在醫療欠費現象，在一些大型綜合性醫院每年欠費高的要達幾百萬

元，少則也有數十萬元，各地病人欠費數額像滾雪球

般越滾越大。在我國，醫院大多雖屬公益性事業單

位，醫院在提供醫療服務和藥品供應活動中，需要消

耗大量的人力、物力和財力，為保證衛生事業持續、穩定、健康發展，需要不斷獲得補償。以前，醫院有國

家財政支撐，更多體現出一種公益性，現如今國家對

醫院實行差額撥款，在國家財力有限，不能大幅度向

醫院增加投入的情況下，向患者收取費用就成為市

場經濟條件下醫院取得補償的主要渠道。高額的醫

療欠費使醫院陷入了一個十分尷尬的境地，而且嚴

重影響了醫院的正常工作，制約著醫院的發展。醫院

為了維持運作，在充當“救命恩人”的同時，不得不扮

· 21 ·

演追債人的角色。醫療欠費對病人或具有償債義務的第三者而言，它是一種應付債務；對醫院來講，它

是一種資產和應收債權，因此，醫療機構在法律賦予的權利范圍內依法追討醫療欠費，維護醫療機構及

其醫護人員的合法權益，是醫院依法管理、依法治院的重要體現。在本案中，患者與醫療單位之間，是一

方給付醫療費用另一方提供醫療服務的合同關系。

患者既然接受了醫療服務，就有付費的義務。醫院雖

然擔負著救死扶傷、治病救人的職責，但在市場經濟

條件下，醫院從法律的角度上講，并沒有為傷病員提

供無償服務的義務。因而醫院依法追討患方的惡意

欠費得到了法律的支持，這為醫療機構成功追討惡

意欠費提供一個范例。當然通過此案，我們也要提醒

患方要采取理性維權方式，避免產生不必要的人力、財力的浪費。

(收稿：2006—06—2o)