學生校外住宿保證書

學生校外住宿保證書1

學生：XX

性別：XX

班級：XX

家長：XX

聯(lián)系電話：XX

詳細住址：XX

因XX原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1、早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2、保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的`一切行為及其后果（包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等）均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3、保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：XX

學生（簽名）：XX

家長（簽名蓋章）：XX

時間：XX年XX月XX日

學生校外住宿保證書2

根據(jù)學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面:

一、本人因《所述原因自愿申請在校外住宿，住宿地址:__，戶主姓名:__ ，聯(lián)系方式:__

二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負。

三、在校外住宿時保證定期向所在系部及輔導員匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時__及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應(yīng)紀律處分。

1、在校外住宿期間有違紀、違法行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的'。

六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔由此引起的損失。

學生簽名: ___________家長簽名:___________

___________年 ___________月___________ 日

學生校外住宿保證書3

學生：xxxxxxxxx

性別：xxxxxxxxx

班級：xxxxxxxxx

家長：xxxxxxxxx

聯(lián)系電話：xxxxxxxxxxxxxxxxxx詳細住址：xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1、早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2、保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的`一切行為及其后果（包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等）均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3、保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人簽字：xx

xx年xx月xx日

學生校外住宿保證書4

學生：_________

性別：_________

班級：_________

家長：_________

聯(lián)系電話：__________________

詳細住址：___________________________

因________________________________________________原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1、早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2、保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的.一切行為及其后果（包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等）均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3、保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：

學生（簽名）：_________

家長（簽名蓋章）：_________

時間：

學生校外住宿保證書5

學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

一、本人因《XXX在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點：，戶主姓名： ，聯(lián)系方式： 。

二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關(guān)。

三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學

校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的'教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應(yīng)紀律處分。

1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的；

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔由此引起一切經(jīng)濟損失。

學生本人簽字： 年月日

學生校外住宿保證書6

學生：_________性別：_________班級：_________

家長：_________聯(lián)系電話：__________________

詳細住址：___________________________

因________________________________________________原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1、早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2、保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3、保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的`相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：

學生(簽名)：_________

家長(簽名蓋章)：_________

__年__月__日

學生校外住宿保證書7

學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

一、本人因《XXX在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿

地點：xx，戶主姓名：xx，聯(lián)系方式：xx。

二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自身的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關(guān)。

三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學校聲譽的`事。保證加強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應(yīng)紀律處分。

1.在校外住宿期間有違法、違紀行為的；

2.提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔由此引起一切經(jīng)濟損失。

學生本人簽字：

x年xx月xx日

學生校外住宿保證書8

(編號：)

姓名：

性別：

班級：

學號：

家長姓名：

工作：

單位：

聯(lián)系：

電話：

申請：

外宿：

原因：

(必須附縣級及以上醫(yī)院證明)

學生本人簽字：

年 月 日

安全責任承諾

1、遵守法紀法規(guī)，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

2、遵守校規(guī)校紀，按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務(wù)，積極參加學校、系和班級組織的'文體活動。

3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的義務(wù)。

4、外宿期間的人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應(yīng)定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

6、學校有權(quán)對外宿學生不定期進行抽查。如發(fā)現(xiàn)有違反保證書有關(guān)規(guī)定的，學校可根據(jù)情況責令外宿學生回校住宿，情節(jié)嚴重的，將酌情給予校紀處分。

注：上述程序辦完后復印四份，分別由申請人(或家長)、輔導員、系、學生處留存。

學生家長意見及保證：

學生家長簽字：

年 月 日

輔導員意見：

輔導員簽章：

年 月 日

系(院、部)意見：

系(院、部)簽章：

年 月 日

學生處意見：

學生處簽章：

年 月 日

院領(lǐng)導意見：

院領(lǐng)導簽章：

年 月 日

學生校外住宿保證書9

根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進一步做好高校學生住宿管理的通知》(教思政廳〔XX〕4號)精神和《武漢工程大學在校學生校外住宿管理規(guī)定》(學生處XX-7號文)要求，學生因特殊情況特向本學校申請在校外住宿。為明確學生本人的責任，有利于學校對學生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：

一、本人因《武漢工程學在校學生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點： ，戶主姓名： ，聯(lián)系方式： 。

二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學校無關(guān)。

三、在校外住宿時保證定期向所在學院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學院及輔導員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責任。

四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學活動及學校各項活動安排。

五、本人如有下列情況之一，愿意接受學校給予的相應(yīng)紀律處分。

1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;

2、提供虛假證明騙取校外住宿的。

六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔由此引起的一切經(jīng)濟損失。

學生姓名簽名(指摸)：

家長姓名簽名(指摸)：

年 月 日

(編號： )

姓名

性別

班級

學號

家長

姓名

工作

單位

聯(lián)系

電話

申請

外宿

原因

(必須附縣級及以上醫(yī)院證明)

學生本人簽字： 年 月 日

安全

責任

承諾

1、遵守法紀法規(guī)，做文明公民，自覺維護學院和大學生形象。

2、遵守校規(guī)校紀，按時完成教學計劃規(guī)定的學習任務(wù)，積極參加學校、系和班級組織的文體活動。

3、自覺服從學校管理，主動配合班級工作，自覺履行學生的`義務(wù)。

4、外宿期間的人身、財產(chǎn)安全全部由其本人負責，學校概不承擔任何責任。

5、在外宿期間，由學生家長負責對其學習和生活的監(jiān)督;學生本人應(yīng)定期向輔導員匯報思想和學習方面的情況。

學生校外住宿保證書10

本人系xxxxxxxxx學院xxxxxxxxx專業(yè)xxxxxxxxx班學生，學號：xxxxxxxxx自愿申請校外住宿，作出以下保證：

一、在校外住宿期間，自覺遵守國家的有關(guān)法律法規(guī)，自覺遵守社會公德，不參與黃、賭、毒、傳銷等違法活動。

二、自覺遵守《高等學校學生行為準則》和《湖北三峽職業(yè)技術(shù)學院學生手冊》中的有關(guān)規(guī)定。自覺遵守學院作息時間，按時上課，積極參加學院和所在系組織的.各項活動，不從事有損于學院和班集體形象的活動。

三、在對校外住址周邊情況全面了解的基礎(chǔ)上，如實、準確地填寫《xxxxxxxxx學院學生校外住宿申請表》。

四、定期向所在系學生科、輔導員老師匯報校外住宿情況，愿意接受學院保衛(wèi)處、學工處等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查。若變更校外住宿地址，須及時告知所在系學生科并提交新的聯(lián)系方法。

五、校外住宿期間，在校外或往返學校途中發(fā)生的一切安全事故責任完全由本人承擔，如違反法律法規(guī)，由司法機關(guān)處理;如違反校規(guī)校紀，按《xxxxxxxxx學院學生手冊》的有關(guān)規(guī)定接受處理。

保證人簽字：xx

xx年xx月xx日

學生校外住宿保證書11

學生：xx性別：xx班級：xxx

家長：xx聯(lián)系電話：xxxx

詳細住址：

因xxx原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2.保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3.保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的.相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：

學生(簽名)：

家長(簽名蓋章)：

9月1日

學生校外住宿保證書12

為加強學生宿舍管理，創(chuàng)造良好的學習生活環(huán)境，培養(yǎng)學生文明的生活習慣，創(chuàng)建文明和諧的大學生生活環(huán)境。學校決定，凡入住學生在入住前，要認真閱讀《廣西師范大學漓江學院學生手冊》并簽字認可，以表明其對學生手冊中內(nèi)容的知曉、認可、遵守。此項措施旨在保障學生公寓正常的生活秩序，預防事故的發(fā)生。

做文明學生，創(chuàng)文明寢室。同時，鄭重承諾以下事項：

1、服從學院統(tǒng)一安排，不將床位和鑰匙轉(zhuǎn)給他人使用，不擅自帶異性和校外人員到訪宿舍或留宿，積極配合宿管部門的管理，對宿舍檢查主動配合。

2、尊重管理人員，對到訪的領(lǐng)導、老師和管理人員等起立迎送；尊重他人權(quán)益，維護學生公寓和諧的生活秩序，不大聲喧嘩、吵鬧、起哄、打架斗毆等。

3、維護和保持學生公寓干凈整潔的衛(wèi)生環(huán)境，堅持每天做好本寢室（含衛(wèi)生間、洗漱間）的衛(wèi)生清潔工作，主動將垃圾送至垃圾桶；不在寢室門窗上張貼物品。

4、保證用電安全，不使用或存放“熱得快”、電飯煲、電炒鍋、取暖器、電爐等違規(guī)電器，不私搭亂接電源，不在宿舍內(nèi)做飯，不在宿舍內(nèi)使用蠟燭和其他明火。若有違章使用或存放以上器具，公寓管理部門有權(quán)沒收銷毀。

5、做好個人財物（現(xiàn)金、手提電腦、手機、飯卡、證件等貴重物品）的`妥善保管，不亂丟亂放。

6、自覺愛護公共財物，保護公共設(shè)施、水電和消防設(shè)施的完好無損。

7、不在宿舍內(nèi)存放公安部門管制的刀具、易燃、易爆、有毒等危險品。不亂丟瓜皮、果殼、紙屑和亂倒污水，不在宿舍及公共場所墻面亂貼亂畫。

8、寢室內(nèi)禁止養(yǎng)（玩）寵物，禁止酗酒和賭博等違紀違法行為，禁止傳播非法刊物和黃色音像制品，禁止任何形式的商業(yè)活動。

9、珍惜生命，注意安全，不攀爬圍墻、門窗、樹木、欄桿、陽臺的護欄等。（本承諾書一式兩份，宿管辦留存一份，班級（或宿舍）留存一份。）____學生公寓_____寢室承諾人（簽名）：

學生校外住宿保證書13

___學院___班學生因___，特申請校外住宿，為維護本人正當權(quán)益和學校正常的教學、工作秩序，現(xiàn)鄭重保證如下：

一、本人申請理由及所提供的相關(guān)材料客觀真實，沒有弄虛作假，沒有任何申請理由以外的其他企圖。

二、自覺遵守國家法律法規(guī)和社會公德、遵守學校的.各項規(guī)章制度，不做危害社會、損害他人的事情，不從事任何損害學校形象的活動，自覺維護大學生良好形象。

三、按時到校上課和參加學校、學院、班級的各項活動，服從學校安排，聽從組織指揮。已經(jīng)明確知道學校規(guī)定，在進行綜合素質(zhì)測評時，外宿學生作息規(guī)范得分和早讀、早鍛煉成績最高標準只能按良好記。

四、自覺服從所在轄區(qū)的管理，加強人身和財產(chǎn)安全的自我保護，因校外住宿而引發(fā)的一切人身傷害、財產(chǎn)損失及由此引發(fā)的一切責任完全由學生本人及家長承擔，學校不承擔任何責任。

五、每月定期向所在學院學生政治輔導員匯報學習、生活等有關(guān)情況，愿意接受學校保衛(wèi)處、學生處、學院等部門有關(guān)校外住宿情況的檢查，若更改租住地點，將在三天內(nèi)主動把新的租住住房協(xié)議交學院學工辦、校學生處備案。

六、在批準外宿時間期滿之前1個月內(nèi)將主動向所在學院和校學生處申請期滿之后的續(xù)住或返校住宿安排，及時向相關(guān)部門辦理手續(xù)，延期不辦理，愿意接受學校根據(jù)《浙江傳媒學院學生違紀處分辦法》給予的相應(yīng)處分。

七、本保證書一式6份，學生、學生家長、學生所在學院、后勤管理處、校保衛(wèi)處、校學生處各執(zhí)1份。

學生本人(簽名)：

年__月__日

學生家長(簽名)：

年__月__日

學生校外住宿保證書14

為了加強學生安全管理，保障學生人身和財物安全，促進學生身心健康，維護學校正常的教育教學秩序，營造良好育人環(huán)境，根據(jù)學校管理規(guī)定，我校不允許學生私自到校外住宿。針對個別因特殊情況并經(jīng)家長及輔導員同意在校外住宿的學生，經(jīng)協(xié)商，校方允許其居住校外，但學生本人及其家長需就有關(guān)問題簽署安全保證書，內(nèi)容如下：

1、外宿生保證遵守國家的各項法律法規(guī)，遵守《學生手冊》的各項要求，遵守學校制定的`各項校紀校規(guī)。

2、外宿生必須保證按時參加學校統(tǒng)一安排的教學與各項集體活動，不能無故曠課，遲到，早退。必須嚴格遵守學校紀律，否則將按學生違紀處罰條款進行處理。

3、外宿生保證要經(jīng)常認真學習安全自救知識，提高自我防范、自我保護、自我解救能力。

4、外宿生保證要自覺維護校外宿舍安全。不打架斗毆，不聚眾鬧事，不吸煙，不喝酒，不賭博，確保自身在校外的人身安全。

5、外宿生要加強防盜意識，要妥善保管自己的物品，嚴防丟失。

6、外宿生保證服從學校、房東、家長的管理，遵守法規(guī)校紀，嚴格遵守作息時間，按時到校，按時返回住點。

7、外宿生保證遵守社會公德，不沾染“黃、賭、毒”，不進入電子游戲廳、網(wǎng)吧及其它娛樂場所。

8、外宿生保證在來回學校路上要注意交通安全，遵守交通規(guī)則，不準在路上、街道逗留玩耍，不準下河塘洗澡;在校外不準亂吃零食亂用餐、飲生水，注意防水、防火、防電、防人身傷害。

9、外宿生在校外期間的所有安全，由外宿生本人和家長負全責。外宿生在校外發(fā)生的任何安全事故、財產(chǎn)問題，與學校無關(guān)，學校不承擔任何責任。

10、校外居住學生保證如出現(xiàn)考試不及格現(xiàn)象、受到處分或平均學分績點低于2.0，必須立即返回學校集體宿舍，集中學習生活。

11、本《安全保證書》簽訂后需經(jīng)南京市公證處公證后生效，公證所涉費用由學生本人及家長承擔。

本人已經(jīng)認真閱讀并理解本保證書各項內(nèi)容，對保證書的執(zhí)行無任何意見。

學生本人簽字：

年月日

學生家長簽字：

年月日

學生校外住宿保證書15

學生：xxx性別：x班級：xxx

家長：xxx聯(lián)系電話：xxxxxxxxx

詳細住址：xxxxxxx

因xxxxx原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2.保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3.保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的.相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：

學生(簽名)：

家長(簽名蓋章)：

月 日

學生：_________ 性別：_________ 班級：_________

家長：_________ 聯(lián)系電話：__________________

詳細住址：___________________________

因________________________________________________ 原因，學生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：

1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學生和家長本人承擔，校方概不負責。

2.保證在外食宿期間，嚴格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負責，學校不承擔任何責任。

3.保證在外食宿期間，嚴格遵守學校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。

保證人：

學生(簽名)：_________

家長(簽名蓋章)：_________

___年___月___日