第一篇：衛生院就診患者身份識別制度

***院患者身份識別制度

為了確保醫療安全，同時使患者權益及生命安全得到最大限度的保障，特制定本制度。

門診患者身份識別

一、患方帶社保卡就診掛號的，以掛號票據上顯示的社保卡的卡號作為患者的唯一標識進行相關的診療活動。

二、患方帶身份證就診掛號的，以掛號票據上顯示的身份證號作為患者的唯一標識進行相關的診療活動。

三、患方就診掛號時未能出示以上任何一種證件的，門診部掛號人員按患方自己填寫的姓名、年齡、出生日期、住址、電話號碼等作為患方的就診卡信息出具就診卡和掛號票據，當使用姓名、年齡識別患者身份有困難時，可選擇出生日期、住址、電話號碼等這些補充信息來確認病人。

四、當醫師發現患方使用別人的身份信息為患者就診或使用成人身份信息為未成年就診的，應勸說患方使用患者本人信息重新掛號，但如果患者病情屬于急危重癥，則不得影響患者的及時診治。

五、對無法確認身份的無名患者，接診醫務人員根據當時患者的有關情況制作“腕帶”牌，上面記載患者信息包括：科別、性別、診斷等，并在門診病歷上注明，待明確身份后再按病歷書寫規范補寫。

住院患者身份識別

一.住院患者必須建立床頭卡、住院病人一卡。

二.醫護人員在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用2種（姓名、性別、床號等）方法（禁止僅以房間或床號作為識別依據）確認患者身份，確認識別無誤后方可進行操作。

三.標本采集、給藥、發放特殊飲食及其他診療活動前，醫護人員除應采取以上方法確認患者身份外，還應讓患者或家屬陳述患者姓名，確認患者身份。

四.對病情危重、意識不清、急救、輸血、鎮靜期間患者；對不同語種語言交流障礙、身份無法識別患者；對成批救治的傷員（≥2人時）；對傳染病、藥物過敏等患者必須使用“腕帶”標識，作為患者身份識別信息的載體。

五、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。必須經兩名醫務人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

六、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

七、護士長加強對患者腕帶使用情況的檢查并有記錄。

第二篇：HLZD021門診就診患者身份識別制度

HLZD021門診就診患者身份識別制度

簽發：護理質量與安全管理委員會

門診患者就診須建立就診卡，須注冊患者身份證信息，確保門診患者身份識別的準確性。在門診診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少使用姓名、年齡、性別等進行核對患者身份，核對時應讓患者或其親屬陳述患者姓名，確保對正確的患者實施正確的操作。

對小兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名、年齡等相關信息的患者，由患者親屬或陪同人員陳述患者姓名、年齡等相關信息，確保核對患者身份無誤后執行相關診療活動。

在核對患者身份過程中出現任何不確定信息均不可執行相關診療活動，須待確認清楚后方可執行。

2012年6月12日制定 2012年7月12日第一次修訂

HLZD022住院患者身份識別制度

簽發：護理質量與安全管理委員會

1、對搶救留觀患者及病人入住病房時，佩戴“腕帶”，詳細填寫腕帶中的信息，包括姓名、科室、性別、住院號、床號、年齡、過敏史，對藥物過敏等特殊患者應在“腕帶”與“床頭卡”中標識，特殊科室根據科室特點及病人情況如心理衛生科增加科室電話號碼等信息。小兒科、新生兒科可制作卡通式手腕帶，保證查對的有效性。

2、規范使用新式床頭卡，患者的信息如姓名、年齡、民族、住院號、醫保類型、住院日期、護理級別、飲食、輸血病人血型、按要求填寫、標識，予以警示提醒。方便醫護人員更好的識別患者身份及相關信息。

3、在標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食或提供任何其他治療和操作時患者身份確認的制度、方法和核對程序，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用兩種患者身份識別方法，如姓名、住院號等，禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據，并核對處置單信息與腕帶、床頭卡信息是否一致。

（1）對清醒的病人進行查對時，由病人自己報姓名，護理人員查對處置單、診療卡、腕帶、床頭卡等信息識別患者身份。

（2）對昏迷的病人進行查對時，由陪護報病人姓名，護理人員查對處置單、診療卡、腕帶、床頭卡等信息識別患者身份。

（3）患兒輸液或各種處置等，由家長報患兒姓名、年齡等信息。

4、輸血病人，認真核對輸血單信息，并履行誰執行誰簽名制度。輸血前、輸血時必須兩人核對簽字，完后24小時內護士長/護士長助理核實并簽字。配血一次一人一管，輸血一次一人一份。

5、完善關鍵流程（急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，嚴格執行轉科交接登記制度。

（1）患者轉科交接時執行身份識別制度和流程，尤其急診、病房、手術室、ICU、產房、新生兒室之間轉接。

（2）對重點患者，如產婦、新生兒、手術、ICU、急診、無名、兒童、意識不清、語言交流障礙、鎮靜期間患者的身份識別，必須嚴格執行交接流程。

（3）對無法進行身份確認的無名患者，必須嚴格執行身份標識的方法和核對流程。

（4）對新生兒、意識不清、語言交流障礙等原因無法向醫務人員陳述自己姓名者，由陪同人員陳述患者姓名。

6、護理部組織護理質量與安全管理委員會，落實督導，定期召開會議并有記錄。

2010年3月制定

2012年12月第2次修訂

HLZD023住院患者身份識別腕帶管理規定

簽發：護理質量與安全管理委員會

1、為提高醫務人員對患者身份識別的準確性，營造一個安全的醫療環境，患者在住院期間需佩戴身份識別腕帶。

2、身份識別腕帶信息包括患者姓名、科室、病歷號、性別、年齡、床號、過敏史。

4、病房護士接待新患者時，認真填寫腕帶的信息確認無誤后佩戴，一般戴于患者右手腕部，對腕帶過敏者佩戴于右足踝部。

5、醫護人員應充分告知患者佩戴腕帶的重要性及注意事項，保證腕帶的完好。

6、一人一腕帶唯一對應是保障正確識別患者身份最重要條件。

7、患者出院時，病房護士為患者安全剪斷腕帶，按生活垃圾處理。

2010年3月制定

2012年12月第2次修訂

第三篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度

1、醫護人員在各類診療活動中，必須嚴格執行查對制度，應至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術期患者必須按規定使用“腕帶”標識。

3、護士在為患者使用“腕帶”標識時，實行雙核對。“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等。由病房責任護士負責填寫。

4、護士在給使用“腕帶”作為識別標示時，必須雙人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經兩人核對。佩戴“腕帶”標識應準確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、血運良好。

5、介入治療或有創治療活動、標本采集、給藥、輸血或血制品、發放特殊飲食前，醫護人員應讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶，確認患者身份。

6、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進行溝通，嚴格執行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

7、手術患者在轉運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）手術患者進入手術室前，由病房護士給患者使用“腕帶”標識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術室護士交接并填寫病房與手術室對接單，無誤后方可進入手術室。

（2）圍手術期患者“腕帶”使用時間必須依據護理部規定，即手術前一日開始使用，手術

后病情危重期間使用（直至改為二級護理），手術后病情穩定使用三日，結束后由病房負責護士核對后取下。

8、急診、病房、產房、手術室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）急診科危重患者轉科：由醫務人員護送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的復寫

病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉接記錄單，無誤后方可離開。

（2）門診急診患者與ICU、手術室、病房轉接患者：由醫務人員護送，確保搬運安全；出

示患者在急診就診的復寫病例、入院病例；認真與科室護士交接，內容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。

（3）病房與手術室轉接患者：病房護士認真查對，做好手術前準備；認真與手術室護士進行交接，內容包括：床號、姓名、手術名稱、生命體征、手術前準備、藥物情況等，并填寫病房與手術室患者對接記錄單。

（4）手術室與病房轉接患者：手術后，手術室護士仍應按識別卡與病區做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

（5）病房與ICU轉接患者：由醫務人員負責轉送，保證搬運安全；病房護士認真交接，內容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房患者與ICU

對接記錄單，無誤后方可離開。

（6）病房與產房轉接患者：病房護士認真交接，內容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準備情況、胎心音、藥品、并發癥等，填寫病房與產房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

（7）產房與病房轉接患者：產房護士認真交接，內容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應用情況、新生兒情況等，填寫產房與病房患者對接記錄單。

（8）導管室與病房轉接患者：由醫務人員護送，保證搬運安全；導管室護士認真交接，內容包括：患者自然情況、術式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導管室與病房患者對接記錄單。

患者身份識別制度和程序

一、嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，應同時使用床

頭卡、治療卡、腕帶等方法確認患者身份；對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患

者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執行。

二、完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、監護室、產房之間流程）的患者識

別措施、交接程序與記錄。

三、對住院患者使用“腕帶”作為患者識別標識：普通病人使用綠色腕帶，病危、病重、一級

護理、手術病人使用紅色腕帶，新生兒使用粉紅色腕帶。在進行各項診療操作前認真核對患

者腕帶信息，準確確認患者的身份。

四、腕帶識別信息填好后必須經兩名護理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經兩人重新核對。

五、腕帶填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤。項目包括：病區、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

六、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損；護士在給病人使用“腕帶”標識時，實行雙核對；加強對患者腕帶使用情況的檢查。

七、護士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴格執行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據。

八、在手術病人轉運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術病人進手術室前，由病房護

士對患者使用“腕帶”標識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術室護士

核對后方可接入手術間。

九、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種

身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。

十、在實施任何介入或有創診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

腕帶標識管理制度規定如下：

1、當病人被收治住院時，使用醫用腕帶標識對病人身份進行24?小時隨身標識。腕帶標識上應標明：病人姓名、病區、床號、住院號、性別、年齡、診斷等，以保證對病人身份進行準確快速識別；

2、在采取各種治療操作前，包括發送藥品、輸液、輸血、樣本采集、手術、轉送病人到其它科室、進行尸體解剖等，必須核對腕帶標識以確定病人身份。除特殊情況外，對標識信息無法辨別或標識丟失的病人不能進行任何處理，必須首先確定病人身份并更換腕帶標識；

3、在病人住院治療期間，值班、護理和工作人員應經常檢查病人腕帶標識，確保病人隨身佩帶，確保病人腕帶標識上記載的信息足夠清晰并可以辨認；

4、當且僅當病人出院時，醫護人員才能將病人佩帶的腕帶標識除去。如果病人在醫院死亡，應讓腕帶標識保留在尸體。

第四篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度

（一）嚴格執行查對制度，準確識別患者身份。在進行各項治療、護理活動中，至少同時使用二種患者身份識別方法，禁止僅以床號作為識別的唯一依據。

（二）在實施任何介入或有創診療活動前，實施者應親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段。

（三）完善并落實護理各關鍵流程（急診、病房、手術室、重癥醫學科、產房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

（四）重癥醫學科、手術室、急診搶救室的手術患者、以及意識不清、搶救、輸血、不同語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別患者身份。在進行各項診療操作前認真核對患者“腕帶”信息，準確確信患者的身份。

（五）填入“腕帶”的識別信息必須經兩人核對后方可使用，若損壞需更新時，需要重新核對。

（六）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規范，準確無誤碼。項目包括：病房、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

（七）患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

（八）加強對患者腕帶使用情況的檢查，各級護理質量控制組每月進行督導并有記錄。

護理風險管理制度

（一）建立健全安全管理制度，重點環節的應急預案和護理告知制度，實施監督、監察、檢查、評價和整改。

（二）認真落實各級護理人員的崗位職責，工作分工明確，團結協作，結合科室具體情況，制定切實可行的防范措施。

（三）將風險管理納入三級質量管理中，加強關鍵環節、薄弱環節和重點環節的管理，確保患者的安全。

（四）加強對因非醫療因素引起的損傷的管理，對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊患者加強防護；對極度躁動的患者，條件允許應安置于單人病房，用約束帶、床欄保護，并專人守護或家屬陪護，預防墜床、跌傷發生。

（五）對新入患者要作全身皮膚檢查，發現壓瘡要及時做好詳細記錄并向護士長匯報和交班，并做好處理措施，及時報告護理部。

（六）對臥床、危重、低蛋白水腫及手術時間超過4小時的患者，進行壓瘡風險評估，及時發現壓瘡高危患者，采取有效措施，預防壓瘡的發生。

（七）嚴格執行藥品管理制度，毒、麻、劇、限藥品應專人、專柜雙鎖管理，保持一定基數，嚴格交接班有記錄。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定、三無、二及時、一專”。

（九）組織護理人員進行安全知識和技能的培訓，制定護理人員職業安全防范措施，督促落實，定期總結。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫療護理的不安全因素，采取防范措施。

第五篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度 目的

全院所有參與患者服務的人員，在為患者提供服務時均應采用本制度規定的2種身份識別方式核對患者身份,保證患者身份識別的準確性，杜絕因身份識別而導致的異常事件。2 范圍

全院所有參與患者服務的人員，包括但不限于醫療、護理、醫技、藥劑及財務、后勤、餐飲等為患者提供醫療、護理及其他服務的人員。3 定義

3.1 患者服務:指任何涉及患者干預的情形。包括但不限于：治療（如給藥、各種穿刺等）、有創操作（手術、腔鏡等）、任何診斷性操作（各種激發試驗等）、輔助檢查、問診等。

3.2 腕帶：一種方便醫務人員核對患者身份的含有多種信息的識別帶，住院患者腕帶上有便于移動設備識別的二維碼，記錄病人的基本信息(如：姓名、年齡、、住院日期、各種醫療信息等)。3.3 操作物：指操作時患者的藥物及治療單、血制品、飲食單、輸血申請單、輸血記錄單、檢驗申請單、檢查申請單、手術通知單等。所有操作物上均有兩種身份識別信息。

3.4 住院號：患者在本院辦理住院手續時，系統自動生成的編號，為本次住院特有，又稱病案號。4 內容

4.1 所有工作人員在采集患者身份信息時都要嚴格核對患者的有效證件，確保信息準確無誤。4.2 身份識別信息及方式：同時使用兩種方式識別患者身份，但不包括患者房間號和醫院特定位置。4.2.1 門診患者使用“姓名”和“出生年月日”兩種身份識別信息，出生年月日各采用yymmdd編碼（如2001年1月1日編碼為20010101）；

4.2.2 住院患者使用“姓名”和“住院號”兩種身份識別信息，病室號和床號不能作為患者的身份識別信息。

4.3 患者身份識別時機：在進行診斷性操作、提供治療和其他操作前識別患者身份。4.3.1 為患者問診、給藥、輸血或使用血制品及采集血液和其他標本前。4.3.2 為患者實施各種輔助檢查前，發放患者檢查報告前。

4.3.3 臨床進行的所有治療和操作前、侵入性操作前、手術前均要對患者進行身份識別。4.3.4 患者轉科交接時。

4.3.5 服務中心工作人員接送陪檢患者前，膳食科工作人員發放膳食前。

4.3.6 無陪護新生兒出入院身份識別按《無陪護新生兒出入院身份識別流程》執行。

4.3.7 NICU接受患兒母親母乳前。4.4 身份識別方法：

4.4.1 有移動系統支持：讓患者或家屬自報姓名，同時應用PDA掃描患者腕帶和相應操作物，核對姓名、或姓名、出生日期，進行患者識別。4.4.2 無移動系統支持或當移動系統出現故障時：

4.4.2.1 門急診患者：讓患者或家屬自報姓名和出生日期，采用刷卡的方式核對診療卡上的患者信息；不能刷卡時，核對門診病歷或治療單上打印的患者姓名及出生日期。

4.4.2.2 住院患者：

4.4.2.2.1 當患者意識清楚、語言表達清晰時：患者或家屬自報姓名，核對腕帶與操作物上的姓名和。

4.4.2.2.2 患者意識不清或語言表達障礙時，存在兩種情況：

4.4.2.2.2.1 有家屬陪伴時，由患者家屬報患者姓名，核對腕帶與操作物上的姓名及。4.4.2.2.2.2 無家屬陪伴時，由操作的醫護人員自行核對腕帶與操作物上的姓名和。4.4.2.2.3 新生兒：母嬰同室新生兒(普通病房的新生兒)身份識別方法同普通住院患者。母嬰分離情況下（包括NICU、PICU、CICU）新生兒出入院應嚴格核對新生兒父母信息，避免抱錯。參照《無陪護新生兒出入院身份識別流程》。

4.4.3 特殊患者身份識別標識方法：確保特殊情形下正確識別患者。

4.4.3.1 身份不明的患者：由接診的醫護人員臨時命名，使用“接診年月日+無名氏+當日逐人順序編號（如20170910無名氏01、20170910無名氏02；20171108無名氏01、20171108無名氏02））”和ID號（住院患者住院號；門診患者門診號）。

4.4.3.2 急診入手術室或急診入ICU患者，因急需搶救不能當時辦理住院手續時，讓患者或家屬自報姓名和出生年月日，由接診護士用備用腕帶書寫臨時腕帶（姓名、性別、出生年月日），與患者或家屬核對后固定于患者手腕，用于走綠色通道時的身份識別。事后，督促家屬及時補辦住院手續，打印正式腕帶以更換臨時腕帶。

4.4.3.3 人工輔助生殖患者身份識別

4.4.3.3.1 使用指紋識別系統：開啟指紋識別系統，驗證患者夫妻雙方指紋，驗證成功后，驗證患者夫妻雙方結婚證原件，護士對照患者信息書寫腕帶（夫妻雙方姓名、病歷號），與患者核對無誤后給女方佩戴腕帶。

4.4.3.3.2 指紋識別系統故障時，醫護獨立雙核對患者夫妻雙方身份證原件，雙方結婚證原件，核實身份無誤后，護士對照患者信息書寫腕帶（夫妻雙方姓名、病歷號），與患者核對無誤后給女方佩戴腕帶。

4.4.3.4 新生兒：

4.4.3.4.1 姓名：有出生證明且已取名的新生兒，用自己姓名。尚未辦理出生證明的新生兒用其“母親姓名之子或女”命名。例如，母親姓名為“李思”，新生兒則命名為“李思之子或女”。多胎者用數字排序區別，編碼規則舉例如下：“李思之長子或女”、“李思之次子或女”、“李思之三子或女”，以此類推。

4.4.3.4.2 ：產科的新生兒出生后立即建立，此與母親相關聯，產科以外的新生兒按普通住院患者管理。

4.4.3.5 外國人：其名字按照護照上的英文姓名作為患者姓名。4.5 腕帶管理：

4.5.1 腕帶信息：普通住院患者的腕帶信息包括患者姓名、性別、年齡、住院號、住院日期、二維碼等。產科新生兒腕帶的信息包括姓名、性別、住院號。急診留觀、急診搶救、門診手術患者的腕帶信息包括姓名、性別、出生年月日等。4.5.2 腕帶佩戴對象及時機：

4.5.2.1 急診搶救患者：由預檢分診護士與患者或患者家屬核對無誤后予以佩戴在手腕上。4.5.2.2 急診留觀患者：由留觀室護士與患者或患者家屬核對無誤后予以佩戴在手腕上。4.5.2.3 門診手術患者：由門診手術室護士與患者或患者委托人核對無誤后，予以佩戴在手腕上。4.5.2.4 住院患者：由責任護士與患者或患者家屬核對無誤后予以佩戴在手腕上。

4.5.2.5 產科新生兒：新生兒娩出后由助產士與新生兒母親共同確認新生兒的性別后，打印新

生兒腕帶，經雙人核對后，立即為新生兒佩戴在右側腳踝上。剖宮產新生兒娩出后，由助產士填寫并打印腕帶，經助產士和巡回護士雙人共同核對無誤后即刻為新生兒佩戴。

4.5.3 腕帶管理要求：

4.5.3.1 打印：住院患者辦理住院時由住院處工作人員正確核對患者身份信息后打印腕帶并交予患者，告知防止丟失。急救、急診留觀、門診手術患者和網絡癱瘓時：由護士用黑色記號筆（細端）填寫患者腕帶信息，如患者姓名、性別、出生年月日/住院號，字跡端正，嚴禁涂改。

4.5.3.2 佩戴：由護士與患者/家屬或醫護人員核對患者信息無誤后佩戴在手腕或腳踝上，松緊適宜（以容一指為宜），水腫患者觀察腕帶松緊度，發現不適及時更換。特殊情況患者（如嚴重燒傷、過敏患者）：把腕帶系在與患者體腔相連的管道上，無管道者固定于患

者上臂衣袖上。母嬰同室的新生兒執行單腕帶，無陪護新生兒執行雙腕帶管理。

4.5.3.3 腕帶遺失或污損時：由發現護士立即手工填寫臨時腕帶與家屬或醫護人員核對無誤后佩戴，后憑入院押金單到住院處重新打印腕帶。

4.5.3.4 腕帶信息錯誤時：如果護理人員在佩戴之前發現腕帶信息錯誤，需要聯系住院處說明錯誤信息，同時讓家屬攜帶有效身份證件返回住院處修訂信息，重新打印腕帶。

4.5.3.5 出院、轉院、死亡：由責任護士為患者摘去腕帶并毀型處理，確保患者信息不泄露。4.5.4 患者及家屬教育：

4.5.4.1 告知患者及家屬腕帶佩戴的必要性，不得隨意移除。

4.5.4.2 告知患者及其家屬，醫務人員詢問姓名時，務必清楚應答患者全名。4.6 監管及改進：

4.6.1 科室監管：各科室負責人要把員工對患者進行有效身份識別作為長期監管的質量項目，使用《患者身份識別規范執行率查檢表》，每月進行常規檢查和個別抽查，并納入科室人員的績效考核。

4.6.2 職能部門監管：醫務部、護理部、質控部等相關部門對各科室有效身份識別制度的落實,使用《患者身份識別規范執行率查檢表》進行常規監管，每季度對落實情況進行數據的收集，并做好數據統計分析，持續改進工作人員正確識別患者身份的效果，保障患者安全。4.6.3 培訓及改進：護理部根據監管結果對所有員工進行培訓和案例教育，發現不符合要求的行為要及時糾正，必要時給予強化培訓或處罰。相關文件

5.1 《美國醫療機構評審國際聯合委員會醫院評審標準（第六版）》 5.2 《三級婦幼保健院評審標準及實施細則（2016年版）》 6 表單及附件：

6.1 [無陪護新生兒出入院身份識別流程] 6.2 [住院患者身份識別流程] 6.3 [患者身份識別規范執行率查檢表]