第一篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度（試行）

1、為了執(zhí)行各種查對制度的準(zhǔn)確性，在執(zhí)行各種診療操作前應(yīng)至少使用兩種以上的識別方法，不得僅以床號作為識別依據(jù)。

2、對手術(shù)、昏迷、神志不清、“三無病人”、無自主能力的重癥患者在診療活動中應(yīng)使用“腕帶”作為各種診療操作前辨識病人的一種手段。對語言交流障礙、輸血、傳染病、藥物過敏、進(jìn)入ICU搶救的危重患者、新生兒和6歲以下的兒童、手術(shù)前后患者、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者實施腕帶標(biāo)識。轉(zhuǎn)科時、操作前對以上患者要進(jìn)行腕帶查對，包括：科室、床號、住院號、姓名、年齡、性別、診斷。三無病人，以門診或住院號及腕帶進(jìn)行識別。

3、護(hù)士在執(zhí)行各種護(hù)理操作前應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，為患者實施操作前（如執(zhí)行抽血、口服給藥、靜脈注射給藥、輸血等治療性操作及氧氣吸入、吸痰、口腔護(hù)理、導(dǎo)尿、灌腸等各項護(hù)理操作）必須同時使用床號、姓名對患者進(jìn)行識別，確認(rèn)無誤后才能實施操作。

4、為患者抽血時，護(hù)士必須攜帶標(biāo)有條碼、患者床號、姓名的采血管到患者床旁查對無誤后方可采血。

5、查血型和血的病人必須執(zhí)行“一人一次一管”的原則，嚴(yán)禁多人多采。輸血時必須嚴(yán)格執(zhí)行三查八對及雙人查對制度。

6、為患者實施高危有創(chuàng)護(hù)理操作前、麻醉前、手術(shù)前，執(zhí)行者要主動與患者溝通，護(hù)患雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

7、對于手術(shù)病，在手術(shù)前一天，護(hù)士除了給患者做好其他術(shù)前準(zhǔn)備外，必須為患者佩戴腕帶，與主管醫(yī)生一同對患者的手術(shù)部位進(jìn)行確認(rèn)。手術(shù)當(dāng)日，病房護(hù)士與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行患者交接時，不但應(yīng)查對患者腕帶標(biāo)識的各項內(nèi)容，還應(yīng)交接手術(shù)部位的標(biāo)識情況，對不符合要求的手術(shù)室護(hù)士有權(quán)拒絕患者。

第二篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度

1、醫(yī)護(hù)人員在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認(rèn)患者身份。

2、病情危重、意識障礙、新生兒、圍手術(shù)期患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識。

3、護(hù)士在為患者使用“腕帶”標(biāo)識時，實行雙核對。“腕帶”記載信息包括：患者姓名、性別、年齡、住院號、床號、科別、診斷、過敏史等。由病房責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)填寫。

4、護(hù)士在給使用“腕帶”作為識別標(biāo)示時，必須雙人核對后方可使用，若損壞需更新時同樣需要經(jīng)兩人核對。佩戴“腕帶”標(biāo)識應(yīng)準(zhǔn)確無誤，注意觀察佩戴部位皮膚無擦傷、血運良好。

5、介入治療或有創(chuàng)治療活動、標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)讓患者或家屬陳述患者姓名，并至少同時使用兩種患者身份識別方法，核對床頭卡和腕帶，確認(rèn)患者身份。

6、在診療活動前，實施者必須親自與患者或其家屬進(jìn)行溝通，嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，保證對患者實施正確的操作。

7、手術(shù)患者在轉(zhuǎn)運交接過程中，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）手術(shù)患者進(jìn)入手術(shù)室前，由病房護(hù)士給患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫清患者床號、姓名、性別、住院號、科別、血型后，與手術(shù)室護(hù)士交接并填寫病房與手術(shù)室對接單，無誤后方可進(jìn)入手術(shù)室。

（2）圍手術(shù)期患者“腕帶”使用時間必須依據(jù)護(hù)理部規(guī)定，即手術(shù)前一日開始使用，手術(shù)

后病情危重期間使用（直至改為二級護(hù)理），手術(shù)后病情穩(wěn)定使用三日，結(jié)束后由病房負(fù)責(zé)護(hù)士核對后取下。

8、急診、病房、產(chǎn)房、手術(shù)室、ICU之間患者識別，必須有患者身份識別的如下具體措施：

（1）急診科危重患者轉(zhuǎn)科：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運安全；出示患者在急診就診的復(fù)寫

病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者一般資料、病情、置管情況、特殊情況等，并填寫急診科危重患者轉(zhuǎn)接記錄單，無誤后方可離開。

（2）門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，確保搬運安全；出

示患者在急診就診的復(fù)寫病例、入院病例；認(rèn)真與科室護(hù)士交接，內(nèi)容包括患者自然情況、生命體征、意識狀況、皮膚完整情況、出血情況、引流情況等，填寫門診急診患者與ICU、手術(shù)室、病房對接記錄單，無誤后方可離開。

（3）病房與手術(shù)室轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真查對，做好手術(shù)前準(zhǔn)備；認(rèn)真與手術(shù)室護(hù)士進(jìn)行交接，內(nèi)容包括：床號、姓名、手術(shù)名稱、生命體征、手術(shù)前準(zhǔn)備、藥物情況等，并填寫病房與手術(shù)室患者對接記錄單。

（4）手術(shù)室與病房轉(zhuǎn)接患者：手術(shù)后，手術(shù)室護(hù)士仍應(yīng)按識別卡與病區(qū)做好病情、藥品及物品的交接，填寫手術(shù)室與病房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

（5）病房與ICU轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)送，保證搬運安全；病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：意識、瞳孔、生命體征、輸液、各種引流、皮膚完整情況等，填寫病房患者與ICU

對接記錄單，無誤后方可離開。

（6）病房與產(chǎn)房轉(zhuǎn)接患者：病房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者一般資料、子宮收縮情況、會陰準(zhǔn)備情況、胎心音、藥品、并發(fā)癥等，填寫病房與產(chǎn)房患者對接記錄單，無誤后方可離開。

（7）產(chǎn)房與病房轉(zhuǎn)接患者：產(chǎn)房護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：分娩情況、會陰情況、子宮收縮情況、藥品應(yīng)用情況、新生兒情況等，填寫產(chǎn)房與病房患者對接記錄單。

（8）導(dǎo)管室與病房轉(zhuǎn)接患者：由醫(yī)務(wù)人員護(hù)送，保證搬運安全；導(dǎo)管室護(hù)士認(rèn)真交接，內(nèi)容包括：患者自然情況、術(shù)式、穿刺部位、鞘管、止血方式、意識等，填寫導(dǎo)管室與病房患者對接記錄單。

患者身份識別制度和程序

一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，應(yīng)同時使用床

頭卡、治療卡、腕帶等方法確認(rèn)患者身份；對能有效溝通的患者，實行雙向核對法即要求患

者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

二、完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、監(jiān)護(hù)室、產(chǎn)房之間流程）的患者識

別措施、交接程序與記錄。

三、對住院患者使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識：普通病人使用綠色腕帶，病危、病重、一級

護(hù)理、手術(shù)病人使用紅色腕帶，新生兒使用粉紅色腕帶。在進(jìn)行各項診療操作前認(rèn)真核對患

者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。

四、腕帶識別信息填好后必須經(jīng)兩名護(hù)理人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。

五、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

六、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損；護(hù)士在給病人使用“腕帶”標(biāo)識時，實行雙核對；加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查。

七、護(hù)士在抽血、給藥或輸血時，必須嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度，至少同時使用二種患者識別的方法，不得僅以床號作為識別的依據(jù)。

八、在手術(shù)病人轉(zhuǎn)運交接中有識別患者身份的具體措施如：手術(shù)病人進(jìn)手術(shù)室前，由病房護(hù)

士對患者使用“腕帶”標(biāo)識，寫清病人床號、姓名、性別、住院號、科別、血型，手術(shù)室護(hù)士

核對后方可接入手術(shù)間。

九、在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應(yīng)至少使用兩種

身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。

十、在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

腕帶標(biāo)識管理制度規(guī)定如下：

1、當(dāng)病人被收治住院時，使用醫(yī)用腕帶標(biāo)識對病人身份進(jìn)行24?小時隨身標(biāo)識。腕帶標(biāo)識上應(yīng)標(biāo)明：病人姓名、病區(qū)、床號、住院號、性別、年齡、診斷等，以保證對病人身份進(jìn)行準(zhǔn)確快速識別；

2、在采取各種治療操作前，包括發(fā)送藥品、輸液、輸血、樣本采集、手術(shù)、轉(zhuǎn)送病人到其它科室、進(jìn)行尸體解剖等，必須核對腕帶標(biāo)識以確定病人身份。除特殊情況外，對標(biāo)識信息無法辨別或標(biāo)識丟失的病人不能進(jìn)行任何處理，必須首先確定病人身份并更換腕帶標(biāo)識；

3、在病人住院治療期間，值班、護(hù)理和工作人員應(yīng)經(jīng)常檢查病人腕帶標(biāo)識，確保病人隨身佩帶，確保病人腕帶標(biāo)識上記載的信息足夠清晰并可以辨認(rèn)；

4、當(dāng)且僅當(dāng)病人出院時，醫(yī)護(hù)人員才能將病人佩帶的腕帶標(biāo)識除去。如果病人在醫(yī)院死亡，應(yīng)讓腕帶標(biāo)識保留在尸體。

第三篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度

（一）嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理活動中，至少同時使用二種患者身份識別方法，禁止僅以床號作為識別的唯一依據(jù)。

（二）在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段。

（三）完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。

（四）重癥醫(yī)學(xué)科、手術(shù)室、急診搶救室的手術(shù)患者、以及意識不清、搶救、輸血、不同語言交流障礙等患者使用“腕帶”識別患者身份。在進(jìn)行各項診療操作前認(rèn)真核對患者“腕帶”信息，準(zhǔn)確確信患者的身份。

（五）填入“腕帶”的識別信息必須經(jīng)兩人核對后方可使用，若損壞需更新時，需要重新核對。

（六）“腕帶”填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤碼。項目包括：病房、床號、姓名、性別、年齡、住院號等信息。

（七）患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

（八）加強(qiáng)對患者腕帶使用情況的檢查，各級護(hù)理質(zhì)量控制組每月進(jìn)行督導(dǎo)并有記錄。

護(hù)理風(fēng)險管理制度

（一）建立健全安全管理制度，重點環(huán)節(jié)的應(yīng)急預(yù)案和護(hù)理告知制度，實施監(jiān)督、監(jiān)察、檢查、評價和整改。

（二）認(rèn)真落實各級護(hù)理人員的崗位職責(zé)，工作分工明確，團(tuán)結(jié)協(xié)作，結(jié)合科室具體情況，制定切實可行的防范措施。

（三）將風(fēng)險管理納入三級質(zhì)量管理中，加強(qiáng)關(guān)鍵環(huán)節(jié)、薄弱環(huán)節(jié)和重點環(huán)節(jié)的管理，確保患者的安全。

（四）加強(qiáng)對因非醫(yī)療因素引起的損傷的管理，對危重、昏迷、癱瘓、精神異常及小兒等特殊患者加強(qiáng)防護(hù)；對極度躁動的患者，條件允許應(yīng)安置于單人病房，用約束帶、床欄保護(hù)，并專人守護(hù)或家屬陪護(hù)，預(yù)防墜床、跌傷發(fā)生。

（五）對新入患者要作全身皮膚檢查，發(fā)現(xiàn)壓瘡要及時做好詳細(xì)記錄并向護(hù)士長匯報和交班，并做好處理措施，及時報告護(hù)理部。

（六）對臥床、危重、低蛋白水腫及手術(shù)時間超過4小時的患者，進(jìn)行壓瘡風(fēng)險評估，及時發(fā)現(xiàn)壓瘡高危患者，采取有效措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

（七）嚴(yán)格執(zhí)行藥品管理制度，毒、麻、劇、限藥品應(yīng)專人、專柜雙鎖管理，保持一定基數(shù)，嚴(yán)格交接班有記錄。

（八）急救器材、藥品齊備完好，做到“四定、三無、二及時、一專”。

（九）組織護(hù)理人員進(jìn)行安全知識和技能的培訓(xùn)，制定護(hù)理人員職業(yè)安全防范措施，督促落實，定期總結(jié)。

（十）落實“四防”措施，定期檢查非醫(yī)療護(hù)理的不安全因素，采取防范措施。

第四篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度 目的

全院所有參與患者服務(wù)的人員，在為患者提供服務(wù)時均應(yīng)采用本制度規(guī)定的2種身份識別方式核對患者身份,保證患者身份識別的準(zhǔn)確性，杜絕因身份識別而導(dǎo)致的異常事件。2 范圍

全院所有參與患者服務(wù)的人員，包括但不限于醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥劑及財務(wù)、后勤、餐飲等為患者提供醫(yī)療、護(hù)理及其他服務(wù)的人員。3 定義

3.1 患者服務(wù):指任何涉及患者干預(yù)的情形。包括但不限于：治療（如給藥、各種穿刺等）、有創(chuàng)操作（手術(shù)、腔鏡等）、任何診斷性操作（各種激發(fā)試驗等）、輔助檢查、問診等。

3.2 腕帶：一種方便醫(yī)務(wù)人員核對患者身份的含有多種信息的識別帶，住院患者腕帶上有便于移動設(shè)備識別的二維碼，記錄病人的基本信息(如：姓名、年齡、、住院日期、各種醫(yī)療信息等)。3.3 操作物：指操作時患者的藥物及治療單、血制品、飲食單、輸血申請單、輸血記錄單、檢驗申請單、檢查申請單、手術(shù)通知單等。所有操作物上均有兩種身份識別信息。

3.4 住院號：患者在本院辦理住院手續(xù)時，系統(tǒng)自動生成的編號，為本次住院特有，又稱病案號。4 內(nèi)容

4.1 所有工作人員在采集患者身份信息時都要嚴(yán)格核對患者的有效證件，確保信息準(zhǔn)確無誤。4.2 身份識別信息及方式：同時使用兩種方式識別患者身份，但不包括患者房間號和醫(yī)院特定位置。4.2.1 門診患者使用“姓名”和“出生年月日”兩種身份識別信息，出生年月日各采用yymmdd編碼（如2001年1月1日編碼為20010101）；

4.2.2 住院患者使用“姓名”和“住院號”兩種身份識別信息，病室號和床號不能作為患者的身份識別信息。

4.3 患者身份識別時機(jī)：在進(jìn)行診斷性操作、提供治療和其他操作前識別患者身份。4.3.1 為患者問診、給藥、輸血或使用血制品及采集血液和其他標(biāo)本前。4.3.2 為患者實施各種輔助檢查前，發(fā)放患者檢查報告前。

4.3.3 臨床進(jìn)行的所有治療和操作前、侵入性操作前、手術(shù)前均要對患者進(jìn)行身份識別。4.3.4 患者轉(zhuǎn)科交接時。

4.3.5 服務(wù)中心工作人員接送陪檢患者前，膳食科工作人員發(fā)放膳食前。

4.3.6 無陪護(hù)新生兒出入院身份識別按《無陪護(hù)新生兒出入院身份識別流程》執(zhí)行。

4.3.7 NICU接受患兒母親母乳前。4.4 身份識別方法：

4.4.1 有移動系統(tǒng)支持：讓患者或家屬自報姓名，同時應(yīng)用PDA掃描患者腕帶和相應(yīng)操作物，核對姓名、或姓名、出生日期，進(jìn)行患者識別。4.4.2 無移動系統(tǒng)支持或當(dāng)移動系統(tǒng)出現(xiàn)故障時：

4.4.2.1 門急診患者：讓患者或家屬自報姓名和出生日期，采用刷卡的方式核對診療卡上的患者信息；不能刷卡時，核對門診病歷或治療單上打印的患者姓名及出生日期。

4.4.2.2 住院患者：

4.4.2.2.1 當(dāng)患者意識清楚、語言表達(dá)清晰時：患者或家屬自報姓名，核對腕帶與操作物上的姓名和。

4.4.2.2.2 患者意識不清或語言表達(dá)障礙時，存在兩種情況：

4.4.2.2.2.1 有家屬陪伴時，由患者家屬報患者姓名，核對腕帶與操作物上的姓名及。4.4.2.2.2.2 無家屬陪伴時，由操作的醫(yī)護(hù)人員自行核對腕帶與操作物上的姓名和。4.4.2.2.3 新生兒：母嬰同室新生兒(普通病房的新生兒)身份識別方法同普通住院患者。母嬰分離情況下（包括NICU、PICU、CICU）新生兒出入院應(yīng)嚴(yán)格核對新生兒父母信息，避免抱錯。參照《無陪護(hù)新生兒出入院身份識別流程》。

4.4.3 特殊患者身份識別標(biāo)識方法：確保特殊情形下正確識別患者。

4.4.3.1 身份不明的患者：由接診的醫(yī)護(hù)人員臨時命名，使用“接診年月日+無名氏+當(dāng)日逐人順序編號（如20170910無名氏01、20170910無名氏02；20171108無名氏01、20171108無名氏02））”和ID號（住院患者住院號；門診患者門診號）。

4.4.3.2 急診入手術(shù)室或急診入ICU患者，因急需搶救不能當(dāng)時辦理住院手續(xù)時，讓患者或家屬自報姓名和出生年月日，由接診護(hù)士用備用腕帶書寫臨時腕帶（姓名、性別、出生年月日），與患者或家屬核對后固定于患者手腕，用于走綠色通道時的身份識別。事后，督促家屬及時補(bǔ)辦住院手續(xù)，打印正式腕帶以更換臨時腕帶。

4.4.3.3 人工輔助生殖患者身份識別

4.4.3.3.1 使用指紋識別系統(tǒng)：開啟指紋識別系統(tǒng)，驗證患者夫妻雙方指紋，驗證成功后，驗證患者夫妻雙方結(jié)婚證原件，護(hù)士對照患者信息書寫腕帶（夫妻雙方姓名、病歷號），與患者核對無誤后給女方佩戴腕帶。

4.4.3.3.2 指紋識別系統(tǒng)故障時，醫(yī)護(hù)獨立雙核對患者夫妻雙方身份證原件，雙方結(jié)婚證原件，核實身份無誤后，護(hù)士對照患者信息書寫腕帶（夫妻雙方姓名、病歷號），與患者核對無誤后給女方佩戴腕帶。

4.4.3.4 新生兒：

4.4.3.4.1 姓名：有出生證明且已取名的新生兒，用自己姓名。尚未辦理出生證明的新生兒用其“母親姓名之子或女”命名。例如，母親姓名為“李思”，新生兒則命名為“李思之子或女”。多胎者用數(shù)字排序區(qū)別，編碼規(guī)則舉例如下：“李思之長子或女”、“李思之次子或女”、“李思之三子或女”，以此類推。

4.4.3.4.2 ：產(chǎn)科的新生兒出生后立即建立，此與母親相關(guān)聯(lián)，產(chǎn)科以外的新生兒按普通住院患者管理。

4.4.3.5 外國人：其名字按照護(hù)照上的英文姓名作為患者姓名。4.5 腕帶管理：

4.5.1 腕帶信息：普通住院患者的腕帶信息包括患者姓名、性別、年齡、住院號、住院日期、二維碼等。產(chǎn)科新生兒腕帶的信息包括姓名、性別、住院號。急診留觀、急診搶救、門診手術(shù)患者的腕帶信息包括姓名、性別、出生年月日等。4.5.2 腕帶佩戴對象及時機(jī)：

4.5.2.1 急診搶救患者：由預(yù)檢分診護(hù)士與患者或患者家屬核對無誤后予以佩戴在手腕上。4.5.2.2 急診留觀患者：由留觀室護(hù)士與患者或患者家屬核對無誤后予以佩戴在手腕上。4.5.2.3 門診手術(shù)患者：由門診手術(shù)室護(hù)士與患者或患者委托人核對無誤后，予以佩戴在手腕上。4.5.2.4 住院患者：由責(zé)任護(hù)士與患者或患者家屬核對無誤后予以佩戴在手腕上。

4.5.2.5 產(chǎn)科新生兒：新生兒娩出后由助產(chǎn)士與新生兒母親共同確認(rèn)新生兒的性別后，打印新

生兒腕帶，經(jīng)雙人核對后，立即為新生兒佩戴在右側(cè)腳踝上。剖宮產(chǎn)新生兒娩出后，由助產(chǎn)士填寫并打印腕帶，經(jīng)助產(chǎn)士和巡回護(hù)士雙人共同核對無誤后即刻為新生兒佩戴。

4.5.3 腕帶管理要求：

4.5.3.1 打印：住院患者辦理住院時由住院處工作人員正確核對患者身份信息后打印腕帶并交予患者，告知防止丟失。急救、急診留觀、門診手術(shù)患者和網(wǎng)絡(luò)癱瘓時：由護(hù)士用黑色記號筆（細(xì)端）填寫患者腕帶信息，如患者姓名、性別、出生年月日/住院號，字跡端正，嚴(yán)禁涂改。

4.5.3.2 佩戴：由護(hù)士與患者/家屬或醫(yī)護(hù)人員核對患者信息無誤后佩戴在手腕或腳踝上，松緊適宜（以容一指為宜），水腫患者觀察腕帶松緊度，發(fā)現(xiàn)不適及時更換。特殊情況患者（如嚴(yán)重?zé)齻⑦^敏患者）：把腕帶系在與患者體腔相連的管道上，無管道者固定于患

者上臂衣袖上。母嬰同室的新生兒執(zhí)行單腕帶，無陪護(hù)新生兒執(zhí)行雙腕帶管理。

4.5.3.3 腕帶遺失或污損時：由發(fā)現(xiàn)護(hù)士立即手工填寫臨時腕帶與家屬或醫(yī)護(hù)人員核對無誤后佩戴，后憑入院押金單到住院處重新打印腕帶。

4.5.3.4 腕帶信息錯誤時：如果護(hù)理人員在佩戴之前發(fā)現(xiàn)腕帶信息錯誤，需要聯(lián)系住院處說明錯誤信息，同時讓家屬攜帶有效身份證件返回住院處修訂信息，重新打印腕帶。

4.5.3.5 出院、轉(zhuǎn)院、死亡：由責(zé)任護(hù)士為患者摘去腕帶并毀型處理，確保患者信息不泄露。4.5.4 患者及家屬教育：

4.5.4.1 告知患者及家屬腕帶佩戴的必要性，不得隨意移除。

4.5.4.2 告知患者及其家屬，醫(yī)務(wù)人員詢問姓名時，務(wù)必清楚應(yīng)答患者全名。4.6 監(jiān)管及改進(jìn)：

4.6.1 科室監(jiān)管：各科室負(fù)責(zé)人要把員工對患者進(jìn)行有效身份識別作為長期監(jiān)管的質(zhì)量項目，使用《患者身份識別規(guī)范執(zhí)行率查檢表》，每月進(jìn)行常規(guī)檢查和個別抽查，并納入科室人員的績效考核。

4.6.2 職能部門監(jiān)管：醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、質(zhì)控部等相關(guān)部門對各科室有效身份識別制度的落實,使用《患者身份識別規(guī)范執(zhí)行率查檢表》進(jìn)行常規(guī)監(jiān)管，每季度對落實情況進(jìn)行數(shù)據(jù)的收集，并做好數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，持續(xù)改進(jìn)工作人員正確識別患者身份的效果，保障患者安全。4.6.3 培訓(xùn)及改進(jìn)：護(hù)理部根據(jù)監(jiān)管結(jié)果對所有員工進(jìn)行培訓(xùn)和案例教育，發(fā)現(xiàn)不符合要求的行為要及時糾正，必要時給予強(qiáng)化培訓(xùn)或處罰。相關(guān)文件

5.1 《美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)評審國際聯(lián)合委員會醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)（第六版）》 5.2 《三級婦幼保健院評審標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則（2016年版）》 6 表單及附件：

6.1 [無陪護(hù)新生兒出入院身份識別流程] 6.2 [住院患者身份識別流程] 6.3 [患者身份識別規(guī)范執(zhí)行率查檢表]

第五篇：患者身份識別制度

患者身份識別制度（護(hù)理核心制度）(1)嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。護(hù)士在采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、給藥、輸血發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度,應(yīng)至少同時使用2種患者身份識別方法。

(2)能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即要求患者自行說出本人姓名，確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。

(3)對新生兒、意識不清、語言溝通障礙等原因無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，由患者陪同人員陳述患者姓名。(4)所有住院和急診留觀患者均佩戴腕帶。“腕帶”填寫的信息字跡清晰規(guī)范、準(zhǔn)確無誤。項目包括科室、床號、姓名、性別、年齡、住院號、診斷等信息。(5)“腕帶”原則上佩戴在患者左手，患者使用腕帶應(yīng)舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損。

(6)填入“腕帶”的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重新核對。

(7)對手術(shù)、病危、昏迷、神志不清、新生兒及不同語種或語言交流障礙、無名、急診搶救患者、輸血患者、藥物過敏患者、傳染病患者、兒童、鎮(zhèn)靜期間的患者必須按規(guī)定使用“腕帶”標(biāo)識作為患者身份識別標(biāo)識；在進(jìn)行各項診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者的身份。

(8)在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認(rèn)的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。

(9)完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房）患者識別措施、交接程序登記制度。

(10)在檢驗、放射、CT、MRI、超聲、放射治療等直接與患者當(dāng)面接觸的科室都應(yīng)進(jìn)行識別患者。

(11)定期檢查腕帶使用情況，護(hù)理質(zhì)量控制小組每月督導(dǎo)并有記錄。